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高血压脑出血术后并发症的防治体会
&&&&&&本期共收录文章20篇
　　【摘要】目的：探讨高血压脑出血术后各种并发症的防治。方法：回顾性分析86例高血压脑出血患者的出血部位、程度、并发症种类、治疗方法与术后监护。结果：治愈12例，语言障碍31例，肢体瘫54例，癫痫12例，植物状态长期生存5例，死亡26例。结论：积极防治并发症对高血压脑出血的治疗结果起到决定性作用。 中国论文网 /6/view-2598897.htm　　【关键词】高血压脑出血术后；并发症；防治 　　文章编号：（6-02 中图分类号：R5 文献标识码：A 　　 　　1 临床资料 　　 　　1.1 一般资料：本组86例，男57例，女29例，年龄29~78岁，平均63岁。发病到入院时间30 min~36 h，平均4 h。高血压病史≥3年35例，3年以上~5年33例，5年以上~10年24例。 　　1.2 临床表现及诊断：头颅CT平扫示小脑出血13例，硬膜下血肿合并皮层出血2例，脑内多发血肿2例，丘脑出血24例，基底结区出血36例，脑室内出血9例。在所有患者中脑疝79例(92%)，呕吐误吸肺内炎性反应72例(84%)，上消化道出血36例(42%)，既往肾功能不全5例。人院时GCS计分，3分以下11例，4~6分64例，7~8分11例。 　　 　　2 治疗与结果 　　 　　人院后急诊开颅颅内血肿和坏死脑组织清除及去大骨瓣（10 cm×8 ?）减压术共73例，脑室穿刺血肿引流13例。79例患者行气管切开，连续ICU监测，控制血糖维持水电解质、酸碱平衡，应用脑细胞活化剂、降低脑水肿药物，改善微循环及防止血管痉挛，加强抗炎治疗以及支持治疗。 　　我们针对重症患者感染率高，以肺部感染多的特点采取措施如下：(1)严格病房管理，杜绝探视，特别是气管切开患者，每日2次对室内空气进行消毒;(2)早期进行气管切开;(3)加强对患者的基本护理，有效翻身叩背，促进排痰;(4)抢救时动作轻柔，重视无菌操作;(5)根据药敏选用有效抗生素。应激性溃疡7例，我们采取的防治措施：(1)积极治疗原发病，纠正休克降颅压;(2)早期留置胃管，给流质饮食和制酸药物，稀释后中和胃酸常规使用止血剂和H2受体阻滞剂;(3)应用洛赛克预防;(4)尽可能少用长效激素;(5)对于出血患者大剂量应用洛赛克静脉注射，2次/天，40 mg/次，连用7~10 d， 并采取其它常规止血方法。高钠血症常见脑卒中合并肾功能不全、高热及气管切开术后的患者， 可予5% 葡萄糖液或温开水口服， 有酸中毒可酌情补碱[4]。低钾血症患者应及时补钾， 对于禁食患者除补充每日生理需要量外， 还需额外补足因应用脱水剂所丢失的钾，一般每天使用甘露醇250 ml， 钾1 g。高钾血症主要见于肾功能不全伴少尿的脑卒中患者， 可予限钾饮食， 合并使用胰岛素和葡萄糖， 利用钙剂拮抗， 必要时行透析疗法。重症患者应监测血糖，不能用尿糖代替。高渗性昏迷防治措施: 适当补液， 遵循量出为入的原则， 定期检测血浆渗透压，不能用检测尿糖代替血糖。选用普通胰岛素控制血糖，不用中效、长效胰岛素， 以及口服降糖药。可三餐前皮下注射， 亦可按1∶1～ 1∶6 的比例将胰岛素加入葡萄糖溶液中静滴， 或以静脉泵持续泵入，将血糖控制在6.7~9.1 mmol/L。防治肾功能衰竭:(1)积极纠正休克，快速补充血容量;(2)尽快治疗脑疝早期手术，恢复脑功能减少大脑继发损伤，积极治疗并发症和感染;(3)小剂量应用甘露醇并与速尿联合应用进行脱水[5]。由于心律失常所引起的猝死约占脑出血相关死亡的5%。对所有住院的脑出血患者应给予连续心电监护， 主要采取抗心律失常治疗， 如合并有瓣膜疾病或室壁瘤， 可考虑手术换瓣或切除室壁瘤。脑出血并发的心律失常多为一过性， 随着血肿的吸收和抗心律失常治疗， 可于短期内消失。患者血压升高属于反应性， 原则上不予降压。有脑水肿的患者应避免用管扩张剂如钙拮抗剂、硝普钠等降压， 以免加重脑水肿。 　　结果：26例患者死亡 (30%)，治愈12例(14%)，语言障碍31例（36%），肢体瘫54例（63%），癫痫12例（14%），植物状态长期生存5例（6%）。 　　 　　3 讨论 　　 　　3.1 感染：本组患者院内感染率为72.2%。其原因有:(1)病情危重机体抵抗力低下;(2)患者昏迷程度深，正常咳嗽、吞咽反射消失;(3)气管切开失去了呼吸道防御能力;(4)长时间保留尿管;(5)深静脉穿刺置管感染。 　　3.2 应激性溃疡：高血压脑出血术后患者应激性溃疡发生率为60%~80%。其发生机制可能由以下几方面引起:(1)颅脑损伤后机体处于应激状态，交感肾上腺系统兴奋性异常增高，体内儿茶酚胺分泌增多，胃黏膜血管强烈收缩，导致黏膜缺血性损伤；(2)下丘脑或脑干损伤时，交感神经的血管收缩纤维出现麻痹，使胃肠血管扩张，血流减慢和淤血，在胃酸作用下导致黏膜糜烂、出血；(3)合并低血压、休克、感染时，可加重胃肠黏膜损伤；（4)长期使用糖皮质激素，可诱发消化道出血[1~3]。 　　3.3 离子紊乱：脑出血患者血钠异常很常见，机制是：(1)下丘脑的视上核或周围区域有渗透压感受器，它对血浆晶体渗透压的变化非常敏感，通过抗利尿激素释放来增多或减少，调节肾脏对水的重吸收活动以及血浆晶体渗透压。脑出血时下丘脑遭到直接或间接损害，使抗利尿激素分泌异常以及应激引起肾素-血管紧张素醛固酮系统兴奋，从而出现高钠、低钠血症。(2)昏迷患者由于摄水不足，呕吐及过度换气，气管切开时从呼吸道丢失大量水分，高热、出汗，治疗中应用甘露醇、速尿而造成机体大量失水，引起血钠升高。低钠血症引起脑细胞肿胀以及动脉血压降低，高钠血症细胞外液渗透压增高使脑细胞脱水，脑体积缩小，脑表面与硬膜之间的桥形血管被撕断而发生硬膜下出血，患者嗜睡，肌肉抽搐，昏迷甚至死亡。 　　3.4 糖代谢紊乱：脑出血后常出现高血糖现象，目前较公认的看法是此现象能加重脑组织的损伤，加重脑水肿，使病死率增加，致残程度高，康复过程延迟。其发生机制主要是脑出血后应激使儿茶酚胺、胰高血糖素、生长激素、肾上腺皮激素等增多，使糖异生增加,而胰岛素相对不足,糖利用障碍。高血糖通过以下机制产生危害:（1）乳酸酸中毒,高血糖使脑组织内葡萄糖浓度明显升高,在缺血缺氧状态以无氧酵解供能,产生大量乳酸,造成乳酸酸中毒,是高血糖加重脑组织损害的直接原因。（2）能量代谢障碍,前述的乳酸酸中毒脑组织水肿加重,血粘度高,脑血流量下降导致ATP供应严重不足,膜Na+-K+-ATP 酶活性进一步下降,Na+内流增加,造成进一步抑制线粒体能量产生,引起细胞能源耗竭。（3）高血糖使细胞内水钠潴留,同时由于ATP 不足使Ca2+泵超载，一方面线粒体水肿和钙超载严重影响线粒体ATP 的产生，另一方面Ca2+作为自由基反应的中心环节,触发自由基连锁反应,加速了膜结构的破坏从而加速神经细胞的坏死过程。 　　3.5 肾功能衰竭：本组2例为肾功能衰竭，发生原因:(1) 血容量不足，重度颅损伤患者由于合并休克而致肾血流灌注不足，尿量明显减少；(2)高血压脑出血可累及丘脑下部、垂体和肾上腺皮质，可引起肾素-血管紧张素及凝血活酶增高，使肾小球滤过减少，导致神经源性肾功能障碍或急性肾功能衰竭；(3)严重创伤、休克、感染引发的多器官功能衰竭；(4)甘露醇是脑水肿患者脱水时必用药物，对肾脏有轻微损害。而甘露醇又可引起“渗透性肾病”（血容量不足情况下更容易发生肾功能衰竭）。 　　 　　参考文献： 　　[1] 曾胜田，余玉银，陈善固.重型颅脑损伤后消化道出血防治体会[J].中国临床神经外科杂志，)：封三. 　　[2] 华积德，马永江.外科基础[M].上海:上海科技出版社，. 　　[3] 朱洪飞.自发性脑出血胃肠道出血的分析[J].中国综合临床,):512. 　　[4] 张建军,顾水均. 重症脑损伤急性期患者钠代谢失衡特点与其预后关系[J].中国危重病急救医学,):158. 　　[5] 米景龙,王玉凤. 甘露醇致急性脑卒中患者急性肾损伤36 例分析[J].脑与神经疾病杂志，)：184. 　　收稿日期：
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第一章 无菌术
本章考纲未做要求。
「历年考题点津」
1.在1.05kg/cm2蒸气压力下，灭菌的标准时间通常是
A. 1～5分钟
B. 6～10分钟
C. 11～14分钟
D. 15～20分钟
E. 21～25分钟
2.手术区皮肤消毒范围要包括手术切口周围
A. 10cm的区域
B. 15cm的区域
C. 20cm的区域
D. 25cm的区域
E. 30cm的区域
第二章 水、电解质代谢和酸碱平衡失调
「考纲要求」
1.水和钠的代谢紊乱：①病因；②临床表现；③诊断；④治疗。
2.钾的异常：①低钾血症的病因；②低钾血症的临床表现和治疗；③高钾血症的诊断和治疗。
3.代谢性酸中毒：①临床表现及诊断；②治疗。
4.代谢性碱中毒：①临床表现及诊断；②治疗。
5.水、电解质代谢和酸碱平衡失调的防治原则：①外科病人生理需要量；②平衡失调时的纠正方法。
「考点纵览」
1.细胞外液中主要阳离子是Na+，荫离子是C1-、HCO-3和蛋白质。细胞内液主要阳离子是K+和mg2+，主要的荫离子是HPO42-和蛋白质。
2.血液中HCO-3和H2CO3是最重要的缓冲对。
3.生理情况下每日需水量ml，需氯化钠4～5g，需氯化钾3～4g.
4.等渗性缺水的主要病因和诊断要点。
5.等渗性脱水：失水=失钠，因急性体液丢失，主要丢失细胞外液。
6.低渗性脱水：失水＜失钠，因慢性失液，只补液体未补钠，细胞外脱水重。
7.高渗性脱水：失水＞失钠，因水摄入不足或水分排除过多，细胞内液脱水严重。
8.低钾血症最早出现肌无力，心电图变化特征是T波低平或倒置，ST段下降，QT间期延长或有U波。
9.何谓反常性酸性尿。
10.补钾时应注意：尿量＞40ml/h，浓度＜0.3%，滴数80滴／min，补给量%266～8g/24h.
11.高钾血症心电图特征：T波高尖，QT间期延长，QRS波群增宽，PR间期延长。
12.高钾血症的治疗。
13.代谢性酸中毒出现呼吸加深、加快的症状，呼出气体有酮味。尿液pH值＜7.35，HCO-3下降。
14.纠正代谢性酸中毒常用5%碳酸氢钠溶液，补液量（ml）=［27-病人CO2CP值（mmol/L）］&体重（kg）&0.3.
15.代谢性碱中毒病人呼吸浅而慢，可伴有低钾血症和低钙血症表现。
16.补液量=生理需要量+已经丧失量+继续损失量。生理需要量：水ml，氯化钠4～5g，氯化钾3～4g.
「历年考题点津」
1.低渗性脱水主要指
2.代谢性碱中毒时不应补给氯化钾的情况是
A.尿量钾含量减少
B.尿量低于30ml/h
C.尿量超过60ml/h
D.尿呈酸性
E.尿呈碱性
3.禁食成年病人每天正确的水与电解质补充量为
A.水ml，钠10g，氯化钾5g
B.水ml，钠5g，氯化钾4g
C.水ml，钠5g，氯化钾3g
D.水ml，钠3g，氯化钾2g
E.水ml，钠4g，氯化钾2g
4.代谢性碱中毒伴有的电解质紊乱是
A.低钾血症
B.高钾血症
D.高钙血症
E.高钠血症
5.维持机体体液平衡的主要器官是
B.缓冲系统
6.低渗性缺水时，在血清钠尚未明显降低之前，尿钠含量
C.时高时低
D.逐渐升高
7.低钾性碱中毒常出现于
B.胃肠减压
C.术后少尿
D.挤压创伤
E.输血过量
8.低钾血症的病人，补钾后病情仍无改善时，应首先考虑缺乏
9.低钾血症错误的临床表现是
A.肌无力为最早的临床表现
B.均有典型的心电图改变
C.常与镁缺乏同时存在
D.严重时可发生多尿
E.发生碱中毒时尿呈酸性
10.男性，45岁，腹胀呕吐已半年，多于午后发作，吐出隔夜食物，吐量较大，吐后舒服，由于长期呕吐除脱水外还会造成
A.低氯、高钾性碱中毒
B.低氯、低钾性碱中毒
C.低氯、高钾性酸中毒
D.低氯、低钾性酸中毒
E.低钾性酸中毒
11.女，45岁，幽门梗阻行持续胃肠减压半月余，每日补10%葡萄糖2500ml，5%葡萄糖盐水 1000ml，10%氯化钾30ml.2天前开始出现全腹膨胀，无压痛及反跳痛，肠鸣音消失，每日尿量1500ml左右，最可能的原因是
A.低钾血症
B.低钠血症
C.高钾血症
D.高钠血症
E.低钙血症
试题点评：持续胃肠减压使胃肠液丢失过多，加之腹胀，肠鸣音消失可诊断为低钾血症。
（12～14题共用备选答案）
A.呼吸性酸中毒
B.代谢性酸中毒
C.呼吸性碱中毒
D.代谢性碱中毒
E.呼吸性酸中毒合并代谢性碱中毒
12.幽门梗阻病人可发生
13.重度肺气肿病人可发生
14.外科临床上最常见的酸碱失衡是
15.女性，20岁，因十二指肠溃疡所致幽门梗阻引起反复呕吐15天入院，测得血钾值为3mmol/L，动脉血pH 7.5，首选补液种类应为
A.乳酸、氯化钾溶液
B.氯化钾溶液
C.等渗盐水
D.葡萄糖盐水
E.葡萄糖盐水、氯化钾溶液
试题点评：患者幽门梗阻引起反复呕吐使酸性胃液大量丢失，可致代谢性碱中毒，目前血钾低，pH值增高，多数经补生理盐水和氯化钾后情况可改善，因此首选E.
16.治疗等渗性脱水理想的液体是
A. 5%碳酸氢钠
B.等渗盐水
C.平衡盐溶液
D. 5%葡萄糖
E.小分子右旋糖酐
17.细胞外液中主要的阳离子是
18.低钾血症少见于
A.长期进食不足
B.持续胃肠减压
D.急性肾衰竭
E.大量输入葡萄糖和胰岛素
19.幽门梗阻病人呕吐10天，血压90/75mmHg，血钾3.1mmol/L，pH 7.5，应诊断为
A.呼吸性酸中毒
B.呼吸性碱中毒
C.代谢性酸中毒
D.代谢性碱中毒
E.代谢性酸中毒合并呼吸性酸中毒
试题点评：幽门梗阻病人呕吐致酸性胃液丢失过多，pH 7.5说明存在失代偿碱中毒，患者无过度通气，因此D是正确的。
20.结肠破裂修补术后5天，病人血钠136.0mmol/L，血钾6.8mmol/L，血pH值7.3，近24小时尿量520ml，应诊断为
A.低渗性脱水
B.高渗性脱水
C.低钾血症
D.高钾血症
E.低钾合并等渗性脱水
试题点评：根据患者血钾6.8mmol/L诊断为高钾血症。而血清钠为正常水平。
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