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外科主任医师
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医用臭氧治疗膝关节骨性关节炎
医用臭氧治疗膝关节骨性
【关键词】& 医用臭氧；骨性关节炎；疼痛指数
膝关节骨性关节炎是一种危害人类健康的常见病、多发病，是引起膝关节疼痛的主要原因之一。本院自2006年4月～2007年5月采用医用臭氧治疗膝关节骨性关节炎126例，取得满意的疗效，现报道如下。
　　1 临床资料
　 1.1 一般资料
本组共126例，男74例，女52例；年龄46～86(平均63.2)岁，病程6月～13年。临床表现为膝关节疼痛或发僵，夜间疼痛明显。早晨起床或坐起立时疼痛、发僵最明显，活动片刻可缓解，但活动多时又加重。局部肿胀，部分患者关节腔有积液，活动时部分患者可有骨摩擦音或骨摩擦感，行走活动受限。膝关节功能障碍，影响正常的生活或工作。经Ｘ线检查，关节面不平整，髁间隆起变尖，或胫骨或股骨内外缘呈唇样增生，或关节间隙变窄，软骨下骨质硬化等。检查血沉、抗“O”等均正常。
　1.2 治疗方法
患者完善辅助检查，排除膝关节穿刺禁忌症，如血友病等凝血机制障碍者。常规患膝关节穿刺，如有关节积液者，给予抽液，用一次性注射器抽取浓度为40 μg/ml的医用臭氧10～20 ml注入，穿刺处无菌辅料覆盖并稍按压10 min。患者多感膝关节胀感，无其他特殊不适，活动膝关节时可感知膝关节充气感。卧床1 h后可自由活动。必要时重复注射，间隔时间为1 w，注射不应超过3次。治疗过程中应注意无菌原则，防止医源性感染。
&&& 所有患者均采用视觉模拟评分法(VAS)测定疼痛强度，患者的平均VAS指数由治疗前的6.8降为治疗后的2.1。其中107例患者获得了2～15月(平均10月)的随访，其中复发23例(复发率18.25%)，复发后的VAS指数亦较治疗前为低，平均为4.8。其中18例复发患者给予再次医用臭氧治疗，VAS指数获得显著降低。
& 膝关节骨性关节炎是关节软骨的一种慢性退行性病变和继发性骨质增生，又称增生性关节炎。其主要病理变化为软骨退行性改变和关节韧带附着处骨质增生形成骨赘，疼痛与关节滑膜细胞分泌过多的IL1、IL6有关〔1〕。其发病主要与年龄偏大、体型肥胖、气候寒湿、遗传因素、外伤受损等因素密切相关，主要表现是关节疼痛、外形肿胀、畸形、行走不利和屈伸功能障碍。
臭氧是一种强氧化剂，比氧气具有更强的氧化和氧饱和作用，更易溶于血液和组织液中，为机体提供能量，通过氧饱和作用生成的复合物是机体的重要组成部分〔2〕。臭氧在一定浓度下具有免疫激活、调节作用〔3〕、激活抗氧化酶和清除自由基作用〔4〕，医用臭氧近年来在临床上被采用治疗多种疾病。
本组病例中，经医用臭氧治疗后，疼痛症状明显减轻，其治疗机制可能为〔4〕：①灭活或抑制蛋白水解酶和炎性细胞因子，减轻炎症；②诱导超氧化物歧化酶、谷胱甘肽超氧化物酶的产生，使间质细胞和关节软骨合成增多，刺激软骨和纤维原细胞增殖，起到一定的修复作用；③抑制缓激肽的释放和炎性介质PGs的合成，可以减轻疼痛；④刺激细胞因子的释放来中和局部的炎性介质，如：IL1、IL2、IL15、TNF，减轻炎症；⑤促进免疫抑制因子的释放，如：TGFβ1，IL10，抑制免疫性反应；⑥止痛作用，Bocci 认为臭氧注射时可产生“化学针灸”的作用，同时臭氧可以抑制无髓伤害感受器并通过刺激抑制性中间神经元和释放脑啡肽来激活抗伤害系统产生止痛效果〔5〕。⑦臭氧可以使内皮细胞释放NO，使血管舒张减轻局部组织缺氧，促进炎症的消退。文献报道膝关节内注射医用臭氧治疗与关节内注射玻璃酸钠治疗相比，关节疼痛缓解时间、膝关节功能评定总有效率无差异，但优的例数较关节内注射玻璃酸钠组高〔6〕。在安全性方面，德国医学界曾组织进行了医用臭氧治疗后回顾性分析，副作用为十万分之七，未有伤残、死亡报道〔4〕。所以医用臭氧是一种安全、有效、简单的治疗膝关节骨性关节炎方法。
一般认为，医用臭氧高浓度（30-70ug/ml）时可导致组织结构破坏，中等浓度（20-30ug/ml）时主要发挥调节作用，低浓度（&20ug/ml）时主要发挥增加氧供的作用
医用臭氧与关节封闭治疗膝关节骨性关节炎疗效对比分析
【摘要】& 目的 探讨臭氧治疗膝关节骨性关节炎临床疗效。方法 按随机分组方法将136例病例分成A、B两组，各68例。A组为医用臭氧组，采用医用臭氧关节内注射；B组为封闭组。采用2％利多卡因加醋酸曲安奈德注射液关节内封闭治疗。结果 医用臭氧组：治愈28例，显效28例，好转12例。6个月、1年复发率分别为6％、17％。封闭组：治愈16例，显效25例，好转18例，无效9例，6个月、1年复发率分别为23％、42％。结论 医用臭氧治疗膝骨性关节炎的临床效果明显优于膝关节封闭组，且复发率低，臭氧治疗是治疗老年退行性膝关节炎有效方法，值得临床推广应用。
【关键词】& 臭氧；骨关节炎；膝关节；关节内注射
骨性关节炎是膝关节炎中最常见的病因，膝骨性关节炎在老年人中最为常见，男女均可发病。膝骨性关节炎（osteoarthritis，OA）是一种危害中老年人健康的慢性进行性骨关节病，发病后长期疼痛，步行困难，严重影响人们的日常生活。近年来，国外已有多篇文章报道［1，2］：臭氧具有消炎、止痛的作用。由于人群预期寿命延长，60岁以上的人群中50％在X线片上有骨性关节炎表现。其中35％～50％有临床表现，75％以上的人群中80％有骨性状［3］。作为一种新型的微创技术臭氧治疗术，治疗膝关节骨性关节炎已经应用了临床并取得了满意的疗效。现将我院2005年9月～2006年10月收治的膝关节骨性关节炎136例报告如下。
&1& 资料与方法
&1.1& 一般资料& 自2005年9月开始采用臭氧治疗技术治疗膝骨性关节炎68例，获6个月以上随访。按就诊顺序分为A、B组，各68例。A组为医用臭氧组，采用医用臭氧关节内注射，其中男35例，女33例，年龄45～73岁，左膝32例，右膝36例，病程2个月～15年，平均2年；B组为封闭组，采用采用2％利多卡因加醋酸曲安奈德注射液膝关节内注射。其中男29例，女39例，年龄43～78岁，左膝31例，右膝37例，病程2个月～13年，平均1年6个月；膝骨性关节炎103例，风湿性关节炎33例。主要症状膝关节呈间断疼痛。疼痛的特点是关节间隙疼痛，运动时加重。所有病例均通过X线平片、CT等影像检查，并结合临床诊断明确，均符合1995年美国风湿病协会修订的OA分类诊断标准，X线检查有明显的OA体征。症状及体征：（1）就诊前1个月大多时间有膝痛。（2）有晨僵，时间&30 min。（3）年龄&40岁，有骨摩擦音。（5）骨性膨大。
1.2& 治疗方法& 所有患者仰卧位，膝关节屈曲约70°～90°，常规消毒后用2%利多卡因先行局部痛点注射，在局麻下用7号10 cm长针以髌骨上缘的水平线与髌骨外缘的垂直线交点为穿刺点，经穿刺点向内下方进针入关节腔；也可经髌韧带的任何一侧紧贴髌骨下方向后进针，A组：关节腔内注射自医用臭氧发生器（CHY-11-B型，山东淄博悦华医疗器械有限公司制造），该发生器以医用纯氧为原料，将其与医用氧气瓶连接，注射前调节医用纯氧输出量为4～5 L/min，调整O3输出浓度40～50 μg／ml，打开电源开关约15 s后即可嗅到臭氧的气味，用注射器收集O3。抽取浓度为40～50 μg／ml的医用臭氧40 ml（注意不要用力抽吸注射器防止空气混入），注射完毕后，嘱患者保持关节放松，休息15 min左右，然后轻微活动关节，轻者治疗1次，重者1周后可再次关节腔内注射40 μg／ml的医用臭氧20 ml。有关节积液时，先行抽吸积液。治疗前仔细询问病史，身体条件不允许或精神异常者；对臭氧过敏者、甲亢及G-6-PD 缺乏症患者为禁忌证。共治疗同膝1次注射43例，同膝2次注射18例，同膝3次注射7例。B组：治疗前询问病史，排除有严重高血压、糖尿病及药物过敏史者。醋酸曲安奈德注射液选择上海通用药业股份有限公司生产，剂量5 ml/瓶。膝关节封闭消毒选择穿刺点基本与臭氧注射相同，用10 ml一次性注射器刺入关节腔。如有积液先抽尽后，缓慢注入2％利多卡因加醋酸曲安奈德混合液10 ml，注射药物过程中，不应有太大阻力。否则未注入关节腔，要及时调整穿刺方向。注射完毕后用无菌纱布包扎针眼，主动或被动活动膝关节数分钟。
1.3& 统计学方法& 采用秩和检验及χ2检验进行分析，P&0.05为差异有统计学意义。
2.1& 疗效标准［4］& 痊愈：临床症状消失，膝关节功能恢复正常，行走和站立自如。显效：临床症状消失，膝关节功能基本恢复正常，但行走过久或天气变化时仍有疼痛。好转：关节疼痛减轻，膝关节功能有所改善。无效：临床表现与治疗前无明显变化。
&2.2& 治疗结果& 见表1、表2。 表1& 两组临床疗效对比表2& 两组复发率对比 注:*χ2=13.1897，df=1，P＜0.01；**χ2=14.9977，df=1，P＜0.01
&OA是中老年常见骨关节疾病，其发病率高达80％。目前病因不明，可能与年龄增长、遗传、外伤及雌激素水平下降等多因素有关。骨性关节炎病变本质首先是软骨的损伤，关节软骨缺损，病程继续发展，累及整个关节，导致关节囊和滑膜的炎症以及关节周围肌肉萎缩。骨性的基本原则，首先是要缓解疼痛，能够做到改善关节功能，同时延缓病程进展也就是说能够保护关节软骨，延缓软骨的破坏进程，最终达到提高患者生活质量的目的［5，6］。传统的治疗骨性关节炎的方法通常是进行教育，选择合适的利于疾病恢复的职业，采用理疗、控制体重、锻炼、应用辅助支具等方式。常用的药物治疗手段为：给予症状缓解药物如对乙酰氨基酚，非甾体类抗炎镇痛药（NSAIDs）等，症状较严重者关节局部注射甾体激素等。症状较重者就需要进行关节清理或关节置换术。以上这些传统疗法基本可以做到使症状缓解、关节功能有所改善，在一定程度上提高生活质量，但是这些传统药物治疗方法在某种程度上却加剧了软骨的破坏，因为单纯疼痛的缓解会使患者盲目增加活动量，不但不能延缓反而加速了疾病的进程，同时还会给机体带来新的损害［7］。
臭氧（O3）是一种由三个氧原子组成的强氧化剂，常温下半衰期约20 min，易分解和溶于水只能现场生产，立即应用，是一种淡蓝色有特殊臭味的气体，与O2相比O3比重大，该作用在瞬间完成没有永久残留。Richelmi等［1］报道，可以应用医用O3治疗腰肌劳损、颈腰椎间盘突出，Gjonovic等［8，9］报道对肩关节囊损伤导致顽固性疼痛的患者。采用局部注射臭氧。结果67％的患者疼痛得到了很好的控制，而且关节功能也得到了恢复。Kotov［10］基于以上原理，给68例偏头痛患者静脉输入浓度为1.2 μg／ml的臭氧化生理盐水，治疗后的3～5个月，58％的患者症状消失。症状即使复发，头痛的程度也比以前减轻。本研究观察医用臭氧治疗膝骨性关节炎的临床疗效，以期为治疗膝骨性关节炎寻找较为理想的治疗方案。医用臭氧治疗关节疾病的原理可能为：当臭氧被注射进关节腔后，立即与关节滑液中的生化分子（如蛋白等）发生反应，产生ROS，LOPs（lipid oxidation productions），引起如下作用［2］：（1）灭活或抑制蛋白水解酶和炎性细胞因子，减轻炎症。（2）诱导抗氧化酶：超氧化物歧化酶，谷胱甘肽超氧化物酶的产生。使间质细胞和关节软骨合成增多。刺激软骨和纤维原细胞增殖，起到一定的修复作用。（3）抑制缓激肽的释放和抑制炎性介质PGs的合成，可以减轻疼痛（刺激细胞因子释放来中和局部的炎性介质，如：IL-1、IL-12、IL-15、TNF减轻炎症）。（4）促进免疫抑制因子的释放（如TGF-β1，IL-10），抑制免疫性反应。国外实验研究显示［11］:O3具有氧化蛋白多糖的作用，蛋白多糖带正电荷可吸引负电荷有增加正电荷的特性。抗炎作用：O3刺激氧化酶过度表达中和炎症反映，中和过量产生的氧化物。拮抗炎症中的免因子的释放，扩张血管。镇痛作用：注射后直接作用于神经束梢并抑制中间神经原的释放及脑啡肽等物质，从而达到镇痛的作用［12］。
医用臭氧具有安全、简便、费用低、多作用的特点，臭氧治疗术是近年来新兴的一项微创技术，因此，臭氧治疗是治疗老年退行性膝关节炎有效方法，值得临床推广应用。臭氧治疗应用于临床在国内刚刚起步，相信随着研究的增加和临床经验的积累，治疗膝关节骨性关节炎方面将会有更大的突破。
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病种简介：
&半月板损伤为外伤性疾病，多由扭转外力引起，当一腿承重，小腿固定在半屈曲，外展位时，身体及股部猛然内旋，内侧半月板在股骨髁与胫骨之间，受到旋转压力，而致半月板撕裂。如扭伤时膝关节屈曲程度愈大，撕裂部位愈靠后，外侧半月板损伤的机制相同，但作用力的方向相反，破裂的半月板如部分滑入关节之间，使关节活动发生机械障碍，妨碍关节伸屈活动，形成&交锁&。
病种简介：
&滑膜炎(英文名：synovitis），是一种多发性疾病，其发病部位主要在膝关节。膝关节是人体滑膜最多，关节面最大和结构最复杂的关节，由于膝关节滑膜广泛并位于肢体表较浅部位，故遭受损伤和感染的机会较多，膝关节滑膜炎主要是因膝关节扭伤和多种关节内损伤，而造成的一组综合症。容易造成患者暂时或长期部分丧失劳动力，无论对患者和对社会的危害都较大。
病种简介：
&网球肘的医学名称为肱骨外上髁炎。因网球运动员易患此病而得名。家庭主妇、砖瓦工、木工等长期反复用力做肘部活动者，也易患此病。由于长期的劳损，可使附着在肘关节部位的一些肌腱和软组织，发生部分性纤维撕裂或损伤。或因摩擦造成骨膜创伤，引起骨膜炎。网球肘多因前臂伸肌群因长期反复强烈的收缩、牵拉，使肌腱附着处发生不同程度的急慢性累积性损伤。
病种简介：
&肩周炎是以肩关节疼痛和活动不便为主要症状的常见病症。本病的好发年龄在50岁左右，女性发病率略高于男性，多见于体力劳动者。如得不到有效的治疗，有可能严重影响肩关节的功能活动。本病早期肩关节呈阵发性疼痛，常因天气变化及劳累而诱发，以后逐渐发展为持续性疼痛，并逐渐加重，昼轻夜重，肩关节向各个方向的主动和被动活动均受限。肩部受到牵拉时，可引起剧烈疼痛。
病种简介：
&骨性关节炎又名退行性关节病，增生性骨关节炎，不同名称来源于关节病病理表现即有软骨退行性变的同时伴有新骨的形成。本病的发生率随年龄的增高而增多，是一个常见的老年人的关节病。 骨性关节炎是一种慢性关节疾病，它的主要改变是关节软骨面的退行性变和继发性的骨质增生。主要表现是关节疼痛和活动不灵活，X线表现关节间隙变窄，软骨下骨质致密，骨小梁断裂，有硬化和囊性变。