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ARTIGO ORIGINAL
Complica&&es anest&sicas
em Cirurgia Pl&stica e a import&ncia da consulta pr&-anest&sica como instrumento
de seguran&a
Preanesthetic evaluation: instrument for safety
and prevention of Plastic Surgery anesthesia perioperative complications
Ulises Prieto y SchwartzmanI;
K&tia Torres BatistaII; Leonardo Teixeira D. DuarteIII;
Renato &Angelo SaraivaIV; Maria do carmo Barreto de C. FernandesI
IMestre em Ci&ncias da Reabilita&&o,
Enfermeiro do Hospital Sarah Bras&lia, Bras&lia, DF, Brasil
IIMembro titular da Sociedade
Brasileira de Cirurgia Pl& M&dica do Hospital Sarah Bras&lia, Bras&lia,
DF, Brasil
IIIMestre em Ci&ncias da Reabilita&&o;
M&dico Anestesiologista da S&o Paulo Servi&os M&dicos de Anestesia do Hospital
S&rio Liban&s; T&tulo superior em Anestesiologia, S&o Paulo, SP, Brasil
IVDoutor em A M&dico
anestesiologista do Hospital Sarah Bras&lia, Bras&lia, DF, Brasil
INTRODU&C&AO: A anestesia para procedimentos
de Cirurgia Pl&stica eletivos & geralmente muito segura, todavia o conhecimento
das complica&&es mais frequentes e o controle efetivo s&o importantes para a
seguran&a do paciente. A consulta pr&-anest&sica realizada por equipe formada
por anestesista e enfermeiros j& est& estabelecida no contexto da seguran&a
do paciente cir&rgico, pois pode reduzir as intercorr&ncias intra e p&s-operat&rias
e evitar desfechos desfavor&veis. Embora tenha custos efetivos e necessite mudan&as
de condutas, a consulta pr&-anest&sica j& & uma recomenda&&o do Conselho Federal
de Medicina desde 2006. Os autores descrevem as complica&&es anest&sicas em
Cirurgia Pl&stica observadas, ao longo de um ano, no Hospital Sarah Bras&lia
e contextualizam a import&ncia da consulta pr&-anest&sica.
M&ETODO: Realizou-se estudo de coorte retrospectiva e anal&tica de pacientes
hospitalares, focado na causalidade abordando as complica&&es anest&sicas dos
procedimentos cir&rgicos realizados pela equipe da Cirurgia Pl&stica e outras
especialidades no Hospital Sarah Bras&lia. Descreveu-se a consulta anest&sica
realizada rotineiramente no pr&-operat&rio.
RESULTADOS: Observaram-se 14 (8%) casos, 11 homens e 3 mulheres, de 477
pacientes operados para procedimentos reconstrutivos pela equipe de Cirurgia
Pl&stica entre 2006 e 2007. Doze dos pacientes apresentavam co-morbidades. As
principais complica&&es foram hipertens&o e hipotens&o com desfecho favor&vel.
CONCLUS&AO: No presente estudo, a incid&ncia de complica&&es anest&sicas
foi de 8%, principalmente cardiovasculares e todas apresentaram desfecho favor&vel.
Descritores: Anestesia. Anestesia/efeitos
adversos. Cuidados Pr&-Operat&rios.
INTRODUCTION: Anesthesia for elective
Plastic Surgery procedures is generally very safe, however the knowledge of
the most common and effective control are important for patient safety. The
authors consider the importance of pre-anesthetic performed by team of anesthesiologist
and nurses in the context of patient safety in plastic surgery because it can
reduce intra and postoperative outcomes and reduce complications. The anesthesia
is a new trend in improving the quality of surgical patient safety. Although
cost effective and require behavioral changes is already a recommendation of
the Federal Council of Medicine since 2006.The authors describe the anesthetic
complications observed in Plastic Surgery over a year at Sarah Hospital Brasilia
and describe the pre-anesthetic evaluation importance of the relationship between
pre-anesthetic and anesthetic complications.
METHODS: This is part of a retrospective cohort study of hospital patients
and analytical, focused on causality anesthetic complications of surgical procedures
performed in the Sarah Hospital in Brasilia. We describe the anesthetic consultation
routinely performed preoperatively.
RESULTS: There were 14 (8%) cases, 11 men and 3 women of 477 patients
who performed reconstructive procedures between 2006 and 2007. Twelve patients
have comorbidities. Major complications were hypotension and hypertension with
favorable outcome.
CONCLUSION: This study was low incidence of anesthetic complications and
all showed favorable outcome.
Keywords: Anesthesia. Anesthesa/adverse
effects. Preoperative Care.
INTRODU&C&AO
Existe uma tend&ncia mundial para maximizar
os resultados cir&rgicos, a satisfa&&o do paciente e reduzir os riscos nos procedimentos
anest&sicos e cir&rgicos. A anestesia geral e o bloqueio regional s&o ainda
a principal op&&o para a maioria dos procedimentos cirurgicos, mas t&m riscos
conhecidos.
Embora seja geralmente muito segura, a cirurgia
pl&stica eletiva apresenta taxa de mortalidade de cerca de 1 em 50.000, com
2/3 destas mortes relacionadas a complica&&es respirat&rias decorrentes de trombose
venosa e embolia pulmonar, havendo necessidade do uso de anticoagula&&o em pacientes
classificados como de risco e, consequentemente, aumentando o risco de complica&&es
hemorr&gicas1.
&E senso comum que o paciente necessita da avalia&&o
pr&-operat&ria com anamnese, exame f&sico e complementares, quando pertinentes,
antes de ser submetido & anestesia. Estudos recentes demonstram os benef&cios
da avalia&&o anest&sica realizada antes da cirurgia em compara&&o &quelas realizadas
no pr&-operat&rio imediato1-4. Na consulta pr&-anest&sica, ao se
avaliar o paciente que ser& submetido & anestesia, aumenta-se a chance de resultado
favor&vel e reduz-se o risco de complica&&es.
No Brasil, os consult&rios para avalia&&o pr&-anest&sica
e cl&nicas com esta finalidade t&m aumentado e j& existe a recomenda&&o do Conselho
Federal de Medicina (CFM) por meio da Resolu&&o n? 1.802/065. Por&m,
ainda h& car&ncia deste tipo de atendimento e cuidado em muitos servi&os de
sa&de1,4. Ademais, h& estudos que procuram esclarecer quais as complica&&es
podem ser evitadas ou previstas, a fim aumentar a seguran&a do procedimento
anest&sico e reduzir a morbidade, o tempo de interna&&o e os gastos6.
Neste artigo, descreveram-se as complica&&es
anest&sicas em Cirurgia Pl&stica no Hospital Sarah Bras&lia e contextualizou-se
a import&ncia da consulta pr&-anest&sica na rela&&o entre a avalia&&o pr&-anest&sica
e complica&&es anest&sicas.
Trata-se de parte de um estudo de coorte retrospectivo
e anal&tico de pacientes hospitalares, focado na causalidade, abordando as complica&&es
anest&sicas dos procedimentos cir&rgicos realizados no Hospital Sarah Bras&lia.
No pr&-operat&rio, realizou-se rotineiramente
a consulta pr&-anest&sica com a avalia&&o cl&nica, exames pr&-operat&rios, consulta
com outros especialistas, sempre que necess&rio, defini&&o do plano anest&sico
e instru&&o quanto ao ato anest&sico, & medica&&o pr&-anest&sica, & analgesia
p&s-operat&ria e eventual interna&&o em unidade de terapia intensiva ap&s a
Todas as informa&&es colhidas durante a consulta
pr&-anest&sica () e a concord&ncia do paciente foram
registradas em prontu&rio. O consentimento informado por escrito preciso, atualizado
e confidencial foi assinado pelo paciente e anexado ao prontu&rio. Os
apresentam, respectivamente, a Classifica&&o do
estado f&sico segundo a American Society of Anesthesiologists (ASA)
e a Classifica&&o de Mallampati para avalia&&o das vias a&reas. A recomenda&&o
do tempo m&nimo de jejum segundo a ASA & apresentada no .
Foram inclu&dos no estudo os pacientes que apresentaram
algum tipo de complica&&o relacionada & anestesia para procedimento cir&rgico,
entre abril de 2006 e dezembro de 2007, independentemente de fatores como classifica&&o
do estado f&sico, idade, sexo, tipo de cirurgia, tempo de anestesia, tipo de
anestesia, doen&as pr&-existentes, entre outros.
Foi realizada, inicialmente, an&lise de regress&o
log&stica condicional univariada7; aquelas que apresentaram p-valor
& 0,257 foram selecionadas para serem inclu&das como covari&veis na an&lise
multivariada. Os modelos foram constru&dos pela exclus&o consecutiva de cada
vari&vel oriunda do modelo completo composto pelas vari&veis selecionadas da
an&lise univariada, usando o teste da raz&o de verossimilhan&a7.
Para cada caso que complicou, foram selecionados
tr&s controles que n&o complicaram na mesma especialidade, conforme as vari&veis
para an&lise, e correla&&o com as complica&&es anest&sicas: sexo e
estado f&sico (ASA) no pr&-anest& especialidade m& tipo
de anestesia (geral-venosa, inalat&ria, regional – bloqueios de ramos ou plexos,
espinhal – ou combinada – associa&&o de mais de uma t&cnica); classifica&&o
da complica&&o por gravidade (leve, moderada e grave); comorbidades e h&bitos
de vida aprese data da realiza&&o da consulta pr&-anest&sica
e data da cirurgia.
A an&lise dos dados coletados foi armazenada
e analisada atrav&s dos programas Excel e programa estat&stico SPSS 13.0.
RESULTADOS
Entre abril de 2006 e dezembro de 2007, foram
realizados 6365 procedimentos anestesicos no Hospital Sarah Bras&lia, destes,
175 apresentaram algum tipo de complica&&o relacionada & anestesia, com taxa
de 2,74% (). A complica&&o leve esteve presente
em 61% dos casos.
Para compara&&o, foi selecionada amostra estratificada
aleat&ria proporcional, pareada para cada caso, 3 a 4 controles segundo especialidade
cir&rgica, sexo e estado f&sico, totalizando 700 pacientes estudados. A distribui&&o
dos pacientes por especialidade m&dica foi dividida em 5 cl&nicas cir&rgicas
que realizaram o ato operat&rio: Cirurgia Pl&stica, Neurocirurgia, Ortopedia,
Cirurgia Tor&cica e Urologia ().
A equipe da Cirurgia Pl&stica foi representada
com o menor n&mero de pacientes operados (477 7,5%) e menor n&mero de
complica&&es decorrentes da anestesia (14 8%) quando comparada &s diversas
especialidades, ao longo de um ano. Os procedimentos realizados pela Cirurgia
Pl&stica no Hospital Sarah inclu&ram procedimentos complexos para reconstru&&o
de membro superior (les&es neurotend&neas, tumores), membro inferior, les&es
no tronco (&lceras por press&o, mielomeningocele, ostemilielite) ().
Os pacientes operados pela Cirurgia Pl&stica
que apresentaram complica&&es anest&sicas est&o representados na . As principais complica&&es foram hipertens&o e hipotens&o, encontradas
em oito pacientes com idade entre 45-65 anos, a m&dia de dura&&o dos procedimentos
foi de 1 hora e 30 minutos, o procedimento anest&sico foi a anestesia geral
e combinada, sete destes apresentavam hipertens&o arterial e o diabetes mellitus
como co-morbidades. Todos os casos de complica&&es foram tratados durante o
ato anest&sico e evolu&ram favoravelmente.
Nos resultados gerais do estudo, encontraram-se
como fatores de risco para complica&&es anest&sicas o estado fisico ASA, as
comorbidades doen&as da tiroide, respirat&rias, tumores ou doen&a pulmonar,
ex-fumantes e dura&&o da anestesia.
DISCUSS&AO
Os procedimentos de Cirurgia Pl&stica realizados
no Hospital Sarah podem ser de car&ter eletivo ou de urg&ncia, e principalmente
procedimentos de reconstru&&o. O tempo de dura&&o dos procedimentos variou de
uma a cinco horas, em m&dia. Foram encontrados 14 casos de complica&&es anest&sicas
para procedimentos de cirurgia pl&stica, na faixa et&ria entre 40-60 anos, analisados
entre 38 controles, ou seja, 8% das complica&&es apresentadas por todas as especialidades
cir&rgicas do Hospital Sarah. Todas as complica&&es apresentadas no transoperat&rio
evolu&ram com desfecho favor&vel.
As comorbidades, principalmente hipertens&o
e diabetes, foram observadas em onze pacientes. As principais complica&&es foram
a hipertens&o e a hipotens&o observadas em oito pacientes. A hipotens&o e hipertens&o
s&o as complica&&es cardiovasculares mais frequentes no per&odo perioperat&rio,
como podemos observar na tabela com a rela&&o de todas as complica&&es anest&sicas
entre as especialidades. A hipotens&o pode ser decorrente de drogas anest&sicas,
sangramento transoperat&rio ou est&mulo vagal. A hipertens&o pode ser devida
a controle insuficiente da hipertens&o arterial no pr&-operat&rio, dor ou distens&o
Nos resultados gerais do estudo, encontraram-se
como fatores de risco para complica&&es anest&sicas entre todas as especialidades
cir&rgicas, o estado f&sico ASA, as comorbidades: doen&as da tiroide, respirat&rias,
tumores ou doen&a pulmonar, ex-fumantes e dura&&o da anestesia, conforme descrito
em disserta&&o de mestrado8. A compara&&o dos resultados obtidos
em outros servi&os pode ser diferente desta aqui apresentada, haja vista as
caracter&sticas dos procedimentos realizados e das doen&as atendidas, que n&o
s&o comuns na popula&&o geral, por se tratar de um hospital de reabilita&&o
e de atendimento terci&rio1,10.
Existe uma tend&ncia mundial entre as sociedades
m&dicas para redu&&o de riscos e erros em cirurgias. Em 2003, a Sociedade Americana
de Cirurgi&es Pl&sticos se juntou a outras 50 grandes associa&&es m&dicas e
endossaram o Joint Commission Universal Protocol11,
para evitar erros no procedimento e no s&tio cir&rgico. A partir de 1 de julho
de 2004, em todos os hospitais credenciados, atendimentos ambulatoriais e instala&&es
cir&rgicas seriam necess&rios integrar diversos elementos, incluindo a identifica&&o
do paciente no pr&-operat&rio, marca&&o do s&tio operat&rio no pr&-operat&rio
e o "check-list" antes da primeira incis&o. Para a Cirurgia Pl&stica,
isso muitas vezes inclui hist&ria e exame f&sico precisos e atualizados, o consentimento
informado e os documentos para libera&&o por profissionais m&dicos de outras
especialidades, se necess&rio. O protocolo prev&, tamb&m, a import&ncia de assegurar
a presen&a de todos os materiais implant&veis necess&rios para o procedimento.
Ademais, outro aspecto a ser contemplado deve
ser a consulta pr&-anest&sica. Quando analisamos os resultados obtidos neste
estudo, encontramos o baixo &ndice de complica&&es relacionadas & anestesia
em todos os procedimentos cir&rgicos realizados no Hospital Sarah (2,74%), comparados
aos estudos que demonstram taxas de at& 18%12. Outro dado importante
se refere & n&o ocorr&ncia de &bito ou sequela grave decorrentes dessas complica&&es,
quando algumas pesquisas apontam taxas de &bito entre 0,13% e 1,5%, considerando-se
que a probabilidade atual de morte durante a anestesia, e em decorr&ncia dela,
est& estimada entre 1 para 250.000 e 1 para 300.00012,13.
Outros estudos tamb&m apontam para a import&ncia
da consulta pr&-anest&sica, por exemplo, na Faculdade de Medicina da Universidade
de S&o Paulo-USP, a avalia&&o pr&-anest&sica permitiu diminuir o tempo para
avalia&&o cl&nica, reduzir as taxas de suspens&o de cirurgias de 3,3% para 1,2%
e otimizar a realiza&&o de exames de laborat&rio. As complica&&es cardiol&gicas
durante a cirurgia foram mais frequentes quando o cirurgi&o realizou o preparo
do do paciente14. No estudo de Schiff et al.10, a consulta
pr&-anest&sica reduziu o tempo para consulta e os custos e teve impacto positivo
na educa&&o do paciente, embora a satisfa&&o global do paciente com o procedimento
tenha se mantida inalterada. Fica para n&s clara a import&ncia do anestesiologista
n&o s& durante o ato anest&sico, mas como membro atuante na avalia&&o e na prepara&&o
do paciente para o procedimento. Ademais, o conhecimento pr&vio das condi&&es
cl&nicas e comorbidades favorecem a abordagem transoperat&ria, inerentes a qualquer
procedimento cir&rgico e a possibilidade de interven&&o e desfecho favor&veis.
O principal objetivo da avalia&&o pr&-operat&ria & a redu&&o da morbimortalidade
no paciente cir& sua realiza&&o, de forma completa, faz parte das estrat&gias
para detec&&o de fatores de risco e de preven&&o de incidentes15.
Sem d&vida, a consulta pr&-anest&sica ambulatorial,
dias antes da cirurgia, pode ser efetiva na preven&&o de complica&&es anest&sicas,
na qualidade do cuidado anest&sico, no tratamento das complica&&es no transoperat&rio
e, principalmente, na rela&&o m&dico-paciente. Infelizmente, por&m, esta & uma
pr&tica ainda recente e pouco comum em muitos servi&os no Brasil. Na Rede Sarah,
esta medida j& vem sendo adotada desde os anos 80, o que permite & equipe anest&sica
participar do processo decis&rio na realiza&&o de procedimentos cir&rgicos.
Outro aspecto que consideramos relevante & o
aspecto judicial, nos Estados Unidos, uma das tr&s principais causas de processos
judiciais & a avalia&&o pr&-anest&sica negligenciada ou n&o realizada11.
Por outro lado, h& ainda dificuldades na implanta&&o universal da avalia&&o
pr&-anest&sica. Alguns desses fatores incluem a necessidade de espa&o para a
realiza&&o da consulta ambulatorial, a disponibilidade, capacita&&o, treinamento
e atualiza&&o de outros profissionais da equipe assistencial, como enfermeiros,
e o deslocamento de anestesiologistas do centro cir&rgico para o ambulat&rio,
o que exigir& mudan&a de pensamento de todos os membros da equipe m&dica hospitalar.
CONCLUS&AO
No presente estudo, foi baixa a incid&ncia de
complica&&es anest&sicas e todas apresentaram desfecho favor&vel. Os autores
consideram a import&ncia da consulta pr&-anest&sica realizada por equipe formada
por anestesista e enfermeiros no contexto da seguran&a do paciente em Cirurgia
Pl&stica, pois pode reduzir as intercorr&ncias intra e p&s-operat&rias e evitar
desfechos desfavor&veis.
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Correspond&ncia
K&tia Torres Batista
SMHS Qd 501, Cjto A – Bras&lia, DF, Brasil – CEP
Artigo recebido: 25/2/2011
Artigo aceito: 18/6/2011
Trabalho realizado no Hospital Sarah Bras&lia,
Bras&lia, DF, Brasil.
Artigo submetido no SGP (Sistema de Gest&o
de Publica&&es) da RBCP.