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You're seeing our new article page and we'd like your opinion,&Online Monitoring and Control System of Main Fan Based on OPC--《Colliery Mechanical & Electrical Technology》2010年02期
Online Monitoring and Control System of Main Fan Based on OPC
ZHAO Tao,WEI Jin-hong(Mechano-electronic Institute,Taiyuan University of Science and Technology,Taiyuan 030024,China)
The mining main fan on-line monitoring and control system is projected based on OPC(OLE for Process Control).The operating parameters of main fan are analyzed.The communication mechanism is discussed.The integration of the real-time monitoring of operating parameters and main fan conditions of coal mine,and control of supplemental devices is realized.The system is well-functioned with the characteristices of efficiency,easyoperation and safety.
【Key Words】：
【CateGory Index】：
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http://dx.doi.org/10.-00016
T&OPICO ESPECIAL
Crit&rios para o diagn&stico e tratamento est&vel da mordida aberta anterior
Alderico ArteseI; Stephanie DrummondII;
Juliana Mendes do NascimentoIII; Flavia ArteseIV
IMSc em Ortodontia pela University of Washington, Professor Adjunto de Ortodontia da UFRJ (Aposentado)
IIEspecialista e Mestranda em Ortodontia pela UERJ
IIIEspecialista em Ortodontia pela UERJ
IVMestre e Doutora em Ortodontia pela UFRJ. Professora Adjunta de Ortodontia da UERJ. Diplomada pelo Board Brasileiro de Ortodontia e Ortopedia Facial
INTRODU&C&AO: dentre as m&s oclus&es, a mordida aberta anterior & considerada uma das anomalias de mais dif&cil corre&&o, sobretudo no que se refere & sua estabilidade. A literatura possui in&meros trabalhos sobre o tema, por&m com informa&&es controversas e conflitantes. As discord&ncias ocorrem desde a defini&&o do que & a mordida aberta, passando por seus fatores etiol&gicos, at& os poss&veis tipos de tratamentos. Provavelmente, a falta de consenso sobre a etiologia da mordida aberta anterior originou tratamentos diversificados, o que pode explicar o alto &ndice de instabilidade p&s-tratamento dessa m& oclus&o.
OBJETIVO: rever os conceitos de etiologia, tratamento e estabilidade da mordida aberta anterior e apresentar crit&rios para o diagn&stico e tratamento dessa m& oclus&o, baseados em sua etiologia, e exemplificados por casos tratados e est&veis em longo prazo.
Palavras-chave: Mordida aberta. Etiologia. Tratamento. Estabilidade.
INTRODU&C&AO
O termo "mordida aberta" foi utilizado pela primeira vez por Caravelli, em 1842, como uma classifica&&o distinta de m& oclus&o1, a qual pode ser definida de formas diferentes2. Alguns autores consideram mordida aberta, ou tend&ncia & mordida aberta, quando a sobremordida & menor do que aquela considerada normal. Outros consideram mordida aberta as rela&&es incisais de topo. Outros, ainda, especificam que h& necessidade de falta de contato incisal para se diagnosticar uma mordida aberta. Por uma quest&o sem&ntica, e por estar de acordo com o maior n&mero de defini&&es na literatura2,3,4,5, consideramos a mordida aberta anterior (MAA) como a aus&ncia de contato incisal dos dentes anteriores em rela&&o c&ntrica.
Devido a essas diferentes defini&&es para a MAA, a sua preval&ncia varia consideravelmente entre estudos, dependendo da defini&&o escolhida pelo autor. A preval&ncia na popula&&o varia entre 1,5% e 11%6. O fator idade, no entanto, afeta essa preval&ncia, uma vez que os h&bitos de suc&&o diminuem com a idade, assim como h& um amadurecimento da fun&&o oral. Aos 6 anos de idade, 4,2% apresentam MAA, enquanto que aos 14 anos, a preval&ncia diminui para 2,5%2. Em americanos, observou-se diferen&as de preval&ncia de acordo com a etnia, sendo de 3,5% em crian&as brancas e 16,5% em crian&as negras5. Apesar da sua preval&ncia ser pequena, a procura para o tratamento dessa m& oclus&o & bastante comum, pois aproximadamente 17% dos pacientes ortod&nticos apresentam MAA6, o que faz com que os profissionais necessitem trat&-la de maneira efetiva e est&vel.
FATORES ETIOL&OGICOS DA MAA: FUNCIONAIS OU ESQUEL&ETICOS?
Dentes e ossos alveolares est&o expostos a for&as e press&es antag&nicas advindas principalmente da fun&&o muscular, que em parte pode determinar a posi&&o dent&ria. Por outro lado, as for&as intr&nsecas dos l&bios e da l&ngua em repouso geram a condi&&o de equil&brio para a posi&&o dos dentes (). Por defini&&o, o equil&brio existe quando um corpo em repouso & submetido a for&as em v&rias dire&&es mas n&o sofre acelera&&o; ou, no caso dos dentes, n&o sofre deslocamento7.
Toda vez que esse equil&brio & modificado, mudan&as ocorrem, como, por exemplo, a contra&&o das arcadas dent&rias em animais submetidos a glossectomias, quando comparados com animais controle8. Dessa maneira, quando um dente & extra&do, seu antagonista continua o processo de erup&&o passiva, indicando que o mecanismo de erup&&o permanece basicamente inalterado ao longo da vida e que os dentes procuram contato oclusal ou incisal at& atingirem o equil&brio7.
Com base nessa ideia de equil&brio, in&meros fatores etiol&gicos ligados & fun&&o bucal foram associados & MAA, como, por exemplo, os h&bitos de suc&&o, presen&a de tecidos linfoides hipertr&ficos, respira&&o bucal, fona&&o e degluti&&o at&picas, e postura anterior da l&ngua em repouso2,3,9,10,11. Deve-se notar, no entanto, que nem todos esses fatores etiol&gicos possuem uma rela&&o de causa e efeito absolutamente esclarecida.
Existe uma rela&&o de causalidade muito bem estabelecida entre a MAA e o h&bito de suc&&o n&o nutritiva, como de dedos e chupeta12. Nesses casos, a autocorre&&o da MAA pode ser obtida consistentemente ap&s a remo&&o do h&bito de suc&&o, contanto que outras disfun&&es secund&rias n&o tenham se instalado2 (). Essas disfun&&es secund&rias podem se desenvolver devido & protrus&o dos incisivos superiores gerada pelo h&bito de suc&&o, dificultando o selamento necess&rio para a degluti&&o e fazendo com que a l&ngua se posicione de forma anormal, principalmente em repouso11 .
Durante a inf&ncia, a l&ngua & proporcionalmente maior do que a cavidade bucal e, por isso, se protrui al&m dos rebordos alveolares. O crescimento dos ossos maxilares ao longo da inf&ncia & maior do que o da l&ngua e, dessa forma, eventualmente o tamanho da cavidade bucal ser& adequado para o seu tamanho10. De fato, estudos longitudinais em crian&as demonstram que a preval&ncia da proje&&o lingual na fala e na degluti&&o reduz-se significativamente a partir dos 8 anos de idade, sendo em tor-no de 51,7% aos 4 anos e de 38,9% aos 12 anos14 .
Alguns autores acreditam que as for&as geradas durante a degluti&&o e a fona&&o sejam capazes de provocar a altera&&o de forma das arcadas dent&rias14. Apesar dessas disfun&&es estarem associadas, na literatura, com a etiologia da MAA, outros estudos demonstram que essas fun&&es t&m curta dura&&o, n&o sendo suficientes para realizar modifica&&es dent&rias7,11. A frequ&ncia da fona&&o e da degluti&&o at&picas & muito maior do que a preval&ncia da MAA15, o que pode explicar a fraca associa&&o de causalidade entre a exist&ncia de fona&&o e degluti&&o at&picas e a presen&a dessa m& oclus&o11 .
As adenoides e tonsilas hipertr&ficas s&o a causa mais comum de obstru&&o nasal e, consequentemente, respira&&o bucal em crian&as4. O efeito da obstru&&o das vias a&reas sobre a oclus&o foi demonstrado por Harvold et al.16, que, ap&s inserirem blocos acr&licos na regi&o posterior do palato de macacos rhesus, constataram o desenvolvimento de MAA. A obstru&&o nasal induzida foi tamb&m realizada atrav&s de tamp&es nasais em macacos rhesus, os quais, na tentativa de manter uma passagem a&rea bucal, desenvolveram uma postura de boca aberta e l&ngua projetada17.
Portanto, os tecidos linfoides hipertr&ficos e a obstru&&o nasal podem obrigar a l&ngua a se manter em uma posi&&o projetada para permitir a respira&&o pelo espa&o orofar&ngeo, ao inv&s do nasofar&ngeo12,18. Em geral, os tecidos linfoides sofrem uma involu&&o durante a puberdade, permitindo que a l&ngua adote uma posi&&o mais posterior2. No entanto, Linder-Aronson et al.19 verificaram que a resposta dentoalveolar & adenoidectomia & muito vari&vel e, portanto, n&o deve ser considerada como um procedimento profil&tico para o desenvolvimento da MAA. De fato, nem todos os pacientes portadores de respira&&o bucal por bloqueio nasal parcial desenvolvem MAA4.
A grande maioria dos estudos de etiologia da MAA converge para a exist&ncia de disfun&&es secund&rias, que permanecem ap&s a corre&&o de um h&bito delet&rio, como, em especial, a postura incorreta da l&ngua em repouso4,7,12. Acredita-se que uma press&o suave, por&m cont&nua, exercida pela l&ngua contra os dentes seja capaz de moviment&-los, produzindo efeitos significativos. Se um paciente tem uma postura anterior de repouso da l&ngua, a dura&&o dessa press&o, mesmo que muito leve, pode interferir no processo de erup&&o ou movimentar os dentes anteriores, resultando em mordida aberta10,11.
A postura da l&ngua em repouso tem longa dura&&o, em torno de muitas horas durante um dia, o que a torna clinicamente importante, podendo impedir a erup&&o dos incisivos, causando e mantendo a MAA10 (). Al&m disso, a postura baixa da l&ngua pode favorecer a erup&&o dos dentes posteriores e causar a constri&&o da arcada superior pela aus&ncia da l&ngua no palato7. Esse fator etiol&gico tem sido pouco estudado e &, em geral, negligenciado durante o tratamento da MAA. A falha na remo&&o desse fator pode ser a raz&o prim&ria para a recidiva dessa m& oclus&o10.
Em 1964, Subtelny e Sakuda2 publicaram um artigo sobre o diagn&stico e o tratamento da MAA. Partindo da premissa de que nos adolescentes os h&bitos funcionais anormais diminuem ou s&o inexistentes, esses autores queriam uma explica&&o para a exist&ncia do que eles chamaram de "mordidas abertas persistentes", isto &, aquelas que persistiam ap&s a inf&ncia. Eles realizaram um estudo cefalom&trico em 25 pacientes com "mordidas abertas persistentes" e os compararam com 30 pacientes com oclus&o normal. Todos os indiv&duos tinham mais de 12 anos de idade. Nos casos de mordida aberta, foram verificadas basicamente as seguintes diferen&as significativas: maior erup&&o dos molares superiores, assim como extrus&o dos incisivos superiores, e planos mandibulares e &ngulos gon&acos excessivamente aumentados. Esse padr&o facial passou a ser chamado de "mordida aberta esquel&tica", tendo como principal fator etiol&gico um padr&o de crescimento desfavor&vel, com diverg&ncia das bases &sseas e, portanto, falta de contato entre os incisivos. Esses fatores etiol&gicos est&o associados ao crescimento, e n&o & fun&&o, podendo, dessa forma, ser chamados de fatores esquel&ticos.
O padr&o facial vertical foi ent&o, ao longo dos anos, sendo considerado como o principal fator de risco para a MAA e para a instabilidade de seu tratamento. No entanto, outros estudos10,20 relatam que a maior parte de indiv&duos hiperdivergentes apresenta uma sobremordida normal ou exagerada (), enquanto pacientes com padr&es faciais normais apresentam "mordidas abertas persistentes"4 ().
Portanto, pode-se inferir que o padr&o esquel&tico, por si s&, n&o seja capaz de ocasionar uma MAA7. Retornando & ideia inicial de equil&brio de for&as entre os dentes, a presen&a de um impedimento mec&nico faz com que os incisivos n&o atinjam contato oclusal. Como a postura anormal de repouso da l&ngua pode ocorrer em diversas situa&&es4,10, esse pode ser o fator etiol&gico mais relevante para a MAA.
O TRATAMENTO DA MAA E SUA ESTABILIDADE
Devido aos in&meros fatores etiol&gicos descritos na literatura, diversos tipos de tratamento foram propostos para a corre&&o da MAA, n&o existindo, ainda, consenso a respeito do que seria
o melhor tratamento para essa m& oclus&o6. Basicamente, os diferentes tipos de tratamento podem incluir: (a) a modifica&&o de comportamento para elimina&&o de h&bitos ou fun&& (b) movimenta&&o ortod&ntica atrav&s da extrus&o de dentes anteriores ou intrus& e (c) tratamento cir&rgico das bases &sseas21. O &nico consenso que parece existir & que o tratamento da MAA & dif&cil3,6 e de pouca estabilidade6,9,22.
Tratamentos Funcionais
terapia miofuncional & utilizada para a modifica&&o de fun&&o e consiste de um conjunto de exerc&cios para reeducar a musculatura orofacial na degluti&&o, fona&&o e posi&&o postural de descanso11,12,15. Acredita-se que as atividades volunt&rias como a degluti&&o e a fona&&o sejam de mais f&cil corre&&o utilizando-se exerc&cios miofuncionais, enquanto que atividades involunt&rias como o h&bito postural de l&ngua sejam de dif&cil automa&&o11,14.
Outra forma de se corrigir h&bitos funcionais & atrav&s de mecanismos que impe&am que a l&ngua se apoie sobre os dentes23. Os mais conhecidos s&o as grades palatinas ou linguais24 e as pontas ativas ou espor&es10,25. H& um consenso de que esses aparelhos devam ser fixos, na inten&&o de reeducarem a fun&&o at& obter-se a automa&&o do movimento25,26.
As grades palatinas ou linguais visam corrigir a MAA impedindo que a l&ngua se apoie sobre os dentes. Elas precisam ser longas para evitar que a l&ngua se posicione abaixo delas24. No entanto, como s&o estruturas lisas, permitem que a l&ngua se apoie sobre as mesmas, de tal forma que, em alguns casos, isso impe&a a sua reeduca&&o funcional. Nesses casos, a l&ngua volta & sua posi&&o original, como foi demonstrado pelo m&todo cinefluorosc&pico28, ocorrendo, assim, a recidiva da MAA.
As pontas ativas, ou espor&es, foram descritas por Rogers28, em 1927, para o tratamento de tr&s casos de MAA. As pontas eram dispostas de canino a canino, soldadas a um arco palatino. Todos os casos foram corrigidos com normaliza&&o da postura da l&ngua. Diversos tipos de aparelhos semelhantes foram posteriormente descritos, nos quais as pontas ativas podem estar soldadas &s superf&cies linguais de an&is de incisivos superiores1 ou presas a arcos palatinos10 ou linguais29 ou, ainda, coladas nas superf&cies linguais ou palatinas de incisivos26 .
Apesar de sua efic&cia, as pontas ativas por vezes s&o vistas como estruturas punitivas1,2, embora n&o existam relatos de dor ou les&o na l&ngua10. Al&m disso, Haryett et al.23 conclu&ram que nenhum tipo de aparelho para interrup&&o do h&bito de suc&&o digital, incluindo as pontas ativas, seria capaz de promover transtornos psicol&gicos.
As pontas ativas for&am uma mudan&a na postura de repouso da l&ngua, permitindo, dessa forma, a erup&&o dos dentes e o fechamento da mordida aberta. Essa mudan&a na posi&&o da l&ngua modifica a percep&&o sensorial pelo c&rebro, obtendo-se, assim, uma nova resposta motora. Essa resposta pode ficar impressa definitivamente no c&rebro, o que explica a mudan&a permanente da postura lingual produzida pelas pontas ativas, sendo esse um dos fatores respons&veis pela estabilidade do tratamento da mordida aberta10,25.
Huang et al.3 avaliaram a estabilidade da corre&&o da MAA tratada com grades ou pontas ativas em 33 pacientes, divididos em um grupo com e outro sem crescimento. Esses autores verificaram que houve corre&&o da MAA em ambos os grupos, mas que 17,4% dos casos apresentaram recidiva. Como n&o houve compara&&o do tipo de tratamento utilizado, pode-se dizer que pacientes que atingem uma correta sobremordida com o uso de grades ou pontas ativas t&m boa chance de manter a longo prazo o resultado do tratamento. No entanto, a realiza&&o de estudos comparativos entre esses dois tipos de tratamento seria de grande valia para o progn&stico do tratamento da MAA.
Tratamentos Ortod&nticos
Existem v&rios tipos de tratamento, por movimenta&&o ortod&ntica, para a corre&&o da mordida aberta, com diferentes objetivos terap&uticos. A utiliza&&o de aparelhos extrabucais, mentoneiras verticais, bite-blocks, e aparelhos funcionais tem como objetivo reduzir a extrus&o de molares, permitindo um giro anti-hor&rio da mand&bula6,9,22. Mais recentemente, o mesmo mecanismo vem sendo realizado atrav&s da ancoragem esquel&tica, visando a intrus&o de molares6,21. Mec&nicas de el&sticos intrabucais s&o utilizadas tanto para a extrus&o de incisivos2 como para a intrus&o de molares e giro do plano oclusal, associados aos arcos multiloops30. Apesar de existirem muitos relatos bem-sucedidos dessas terapias, h& poucos estudos investigando a estabilidade de seus resultados em longo prazo, o que impede que se fa&am progn&sticos confi&veis para esses tratamentos4,6,22.
A estabilidade da corre&&o da MAA em pacientes tratados apenas ortodonticamente, com aparelhos fixos associados a extrabucais de tra&&es altas e combinadas, foi avaliada 10 anos p&stratamento9. Uma recidiva maior do que 3mm na MAA foi vista em 35% dos casos. A amostra foi, ent&o, estratificada em grupo est&vel e grupo com recidiva, para compara&&o de vari&veis cefalom&tricas. Todas as vari&veis foram semelhantes entre os grupos, ao in&cio do tratamento, com exce&&o da altura dent&ria anterior na arcada inferior, que foi menor no grupo com recidiva, em todos os tempos de tratamento.
Zuroff et al.6 avaliaram a estabilidade do tratamento da MAA 10 anos p&s-tratamento. Os 64 pacientes foram divididos em 3 grupos: um com contato incisal, outro apresentando mordida aberta com trespasse, e outro com mordida aberta. Todos os pacientes foram tratados apenas ortodonticamente. Na fase p&s-tratamento, 4% do grupo com contato incisal tiveram 20% do grupo mordida aberta com trespasse tiveram recidiva do overjet, mas mantiver e 40% do grupo mordida aberta tiveram recidiva do overjet, sendo que 60% n&o apresentavam contato incisal. Esses resultados indicam que a aus&ncia de trespasse vertical pr&-tratamento tem um efeito ad-verso maior na estabilidade da MAA quando comparada & mordida aberta com trespasse.
Tratamentos cir&rgicos
Os tratamentos cir&rgicos para a MAA se iniciaram na d&cada de 70 e eram indicados para casos extremamente graves com plano mandibular acima de 50&. A partir da&, esses tratamentos foram se tornando mais comuns e geralmente incluem a osteotomia do tipo LeFort I para reposicionamento superior da maxila. Isso permite o giro anti-hor&rio da mand&bula e, dessa forma, a corre&&o da MAA22.
Denison et al.22 avaliaram a estabilidade do tratamento cir&rgico da MAA em 66 pacientes adultos acompanhados por pelo menos um ano p&s-cirurgia. Esses pacientes foram estratificados de acordo com o trespasse vertical pr&-cir&rgico, sendo esses: mordida aberta, mordida aberta com trespasse, e trespasse normal. A mordida aberta recidivou em 42,9% dos casos do grupo mordida aberta, enquanto que os grupos mordida aberta com trespasse e trespasse normal n&o apresentaram modifica&&es na sobremordida p&s-cirurgia. Foi verificado que a instabilidade encontrada nos pacientes do grupo mordida aberta se deveu a modifica&&es dentoalveolares, e n&o a modifica&&es esquel&ticas.
Uma vez tendo sido eliminada em pacientes cir&rgicos, a hiperdiverg&ncia n&o pode mais ser postulada como um fator etiol&gico, j& que esses pacientes s&o adultos e apresentam crescimento m&nimo ou nulo. Portanto, acredita-se que as recidivas encontradas nesse estudo descrito sejam de origem dentoalveolar, geradas por disfun&&es bucais que s&o desconsideradas no pr&-tratamento10.
Greenlee et al.21 publicaram uma meta-an&lise em que se analisou a estabilidade do tratamento da MAA em estudos cir&rgicos e n&o cir&rgicos. Verificou-se um &ndice de 75% de estabilidade em ambos os tipos de tratamento. No entanto, esses resultados devem ser vistos com cautela, uma vez que os diversos tratamentos foram examinados em estudos diferentes e aplicados em diferentes popula&&es. Al&m disso, esses estudos n&o tinham grupos controle.
N&o existe evid&ncia em alto n&vel de validade para a efic&cia do tratamento ou da estabilidade da corre&&o da MAA21. Ensaios cl&nicos randomizados avaliando as diferentes terapias s&o, portanto, necess&rios5. No entanto, os resultados dos estudos de estabilidade descritos acima indicam que a recidiva da corre&&o da MAA est& associada a dois fatores: mudan&as dentoalveolares e mordidas abertas com aus&ncia de trespasse vertical pr&-tratamento3,6,9,22. Esses dados sugerem que a recidiva da MAA & causada, em geral, pela postura anterior de l&ngua em repouso, um fator etiol&gico que n&o tem recebido a devida aten&&o nos tratamentos ortod&nticos e cir&rgicos3,10.
DIFERENTES POSTURAS DE L&INGUA EM REPOUSO
A morfologia da MAA est& diretamente associada aos fatores etiol&gicos7, sendo diferente para cada tipo de h&bito (). Nos casos de MAA n&o decorrente de h&bitos de suc&&o, podemos utilizar essa l&gica para diferenciar as posi&&es de repouso da l&ngua, uma vez que, possivelmente, n&o exista apenas um tipo de posi&&o de repouso.
A posi&&o considerada normal para a l&ngua em repouso & com sua ponta sobre a papila incisiva e seu dorso ao longo do palato (, ), mantendo os dentes anteriores em equil&brio e a dimens&o transversa da arcada superior7. No entanto, observamos MAAs com altera&&es nas posi&&es dos incisivos superiores e outras com altera&&es nas posi&&es dos incisivos inferiores. Baseados nestas caracter&sticas morfol&gicas, sugerimos algumas diferentes posi&&es de repouso da l&ngua: alta, horizontal, baixa e muito baixa ().
A posi&&o alta de repouso da l&ngua est& associada a incisivos superiores levemente projetados, podendo apresentar MAA com trespasse vertical e trespasse horizontal positivo. Como a l&ngua se apoia na face palatina dos incisivos, abaixo da papila incisiva, esses se apresentam acima do plano oclusal. O nivelamento da arcada inferior n&o & afetado, apresentando um plano oclusal &nico. N&o h& presen&a de mordidas cruzadas posteriores, pois o dorso da l&ngua repousa sobre o palato, mantendo a dimens&o transversa da arcada superior ().
Na postura de repouso horizontal da l&ngua, ela se apresenta mais baixa do que na postura alta, estando, no entanto, mais projetada, repousando sobre a face palatina dos incisivos superiores e sobre as incisais dos inferiores. Seu efeito maior continua sendo apenas na arcada superior, causando a proje&&o mais acentuada dos incisivos superiores e impedindo a sua extrus&o, causando, assim, a MAA. Devido & maior proje&&o de incisivos, observa-se um trespasse horizontal positivo e aumentado. &A medida que a l&ngua vai se posicionando de maneira mais baixa, seu dorso se afasta do palato e permite a altera&&o transversa da arcada superior, podendo ocasionar mordidas cruzadas posteriores ().
&A medida que a l&ngua vai se posicionando de forma mais baixa, sua press&o come&a a ser exercida sobre os dentes inferiores. Na postura baixa de l&ngua,ela se repousa sobre a face lingual das coroas dos incisivos inferiores, projetando-os e impedindo sua erup&&o, estabelecendo uma mordida aberta moderada. Devido & proje&&o dos incisivos inferiores, o trespasse horizontal pode ser nulo ou negativo. Observa-se um desn&vel entre as superf&cies oclusais dos dentes posteriores e as superf&cies incisais dos dentes anteriores, apenas na arcada inferior, estando os incisivos inferiores abaixo do n&vel oclusal. As mordidas cruzadas posteriores podem estar presentes pelo mesmo motivo citado anteriormente ().
A postura muito baixa de l&ngua ocorre quando a l&ngua se apoia abaixo das coroas dos incisivos inferiores, na regi&o lingual do rebordo alveolar inferior. A dire&&o da press&o da l&ngua promove a retroinclina&&o dos incisivos inferiores e impede sua erup&&o, deixando-os abaixo do n&vel oclusal. A mordida aberta & mais severa e associada & mordida cruzada posterior, devido ao afastamento da l&ngua do palato. A l&ngua se espalha no assoalho bucal, expandindo a arcada inferior no sentido transverso ().
ESCOLHA DO TRATAMENTO A PARTIR DA POSI&C&AO DE REPOUSO DA
L&INGUA: TRATAMENTOS IMPEDIDORES E TRATAMENTOS DIRECIONADORES
Compreender a etiologia da MAA em cada paciente poder& ajudar no tratamento e na estabilidade em longo prazo de sua corre&&o4. Essas diferentes posturas de l&ngua em repouso ir&o guiar o ortodontista na escolha do tratamento a ser realizado, que tem como objetivo trazer a l&ngua a uma postura de repouso correta, removendo, assim, o agente causador da m& oclus&o.
Uma vez definido que o agente etiol&gico da MAA & a postura anormal de l&ngua, cabe ao ortodontista, atrav&s da an&lise das caracter&sticas morfol&gicas dessa m& oclus&o, classificar a postura da l&ngua em repouso.
As posturas de l&ngua alta e horizontal j& se encontram muito pr&ximas da postura normal, precisando apenas de controle no sentido horizontal. Sugere-se que mecanismos bloqueadores, como as grades, sejam suficientes para produzir essa retra&&o da l&ngua e adapt&-la & sua correta postura em repouso. Esse tipo de tratamento ser& denominado de tratamento impedidor.
No entanto, nas posturas de l&ngua baixa e muito baixa, a l&ngua, al&m de se encontrar projetada, est& posicionada abaixo de sua posi&&o correta, precisando ser retra&da e elevada. Esse processo & de dif&cil aprendizado e automa&&o25, necessitando de aparelhos educadores que forcem o direcionamento da l&ngua, como as pontas ativas. Esse tipo de tratamento ser& denominado de tratamento direcionador.
Para ilustrar estes tipos de tratamento, e em especial a sua estabilidade, casos de MAAs causadas por cada tipo de postura de l&ngua em repouso, e que tiveram acompanhamento de longo prazo, ser&o apresentados a seguir.
APLICA&C&AO DOS CRIT&ERIOS DE DIAGN&OSTICO E TRATAMENTO DA MAA:
RELATO DE CASOS
Caso 1: Postura alta de l&ngua em Repouso
Paciente do sexo feminino com 8 anos de idade, em fase de denti&&o mista. Apresentava m& oclus&o do tipo Classe I de Angle, com MAA, overjet levemente aumentado, incisivos superiores projetados e diastemas interincisais na arcada superior. A arcada inferior era normal. A face era sim&trica e o perfil facial levemente convexo ().
Na anamnese, n&o houve relato de h&bitos de suc&&o, portanto, conclui-se que a MAA & causada por postura anormal de l&ngua ao repouso.
De acordo com as caracter&sticas morfol&gicas dessa MAA, a paciente apresentava postura de l&ngua alta, uma vez que n&o houve altera&&o do plano oclusal na arcada inferior, no entanto os incisivos superiores est&o projetados e acima do plano oclusal (,
e ). Como o objetivo do tratamento era restringir a l&ngua no sentido horizontal, posicionando-a mais para tr&s, optou-se por um tratamento impedidor, atrav&s da utiliza&&o de uma placa de Hawley com grade ().
A placa foi utilizada por um per&odo de 2 anos, at& que a paciente estivesse na fase final de denti&&o mista () e continuou sendo acompanhada at& o estabelecimento da denti&&o permanente. Houve o fechamento da mordida aberta, redu&&o do overjet e dos diastemas interincisais (). Nenhum outro tipo de tratamento foi realizado nessa paciente, que obteve um resultado est&vel — como pode ser visto na documenta&&o obtida 32 anos p&stratamento ().
Apenas a remo&&o da postura inadequada da l&ngua permitiu o estabelecimento de um trespasse horizontal normal e, mais importante ainda, removeu o fator etiol&gico da MAA, garantindo um resultado est&vel por muitos anos ().
Caso 2: Postura horizontal de l&ngua em Repouso
Paciente do sexo feminino com 9 anos na fase de denti&&o mista, apresentando m& oclus&o do tipo Classe II de Angle, 1& divis&o, overjet de 8mm, mordida cruzada dos elementos dent&rios 16 e 46, MAA e desvio da linha m&dia inferior de 2mm para a direita (,
e ). Apresentava um padr&o esquel&tico de Classe II, com ANB igual a 10& (SNA=88& e SNB=78&) e um plano mandibular normal (SNGoGn = 34&) (). Na avalia&&o facial, apresentava uma face sim&trica e perfil convexo (,
De acordo com a anamnese, a paciente n&o apresentava h&bitos de suc&&o, sugerindo que a etiologia de sua MAA seria por postura anormal de l&ngua. Para determinar que tipo de postura de l&ngua a paciente apresentava, observou-se que o nivelamento da arcada inferior era normal, enquanto os incisivos superiores se apresentavam projetados e acima do n&vel oclusal. Essas caracter&sticas sugerem uma postura de l&ngua horizontal, associada a um overjet acentuado. Portanto, o tratamento indicado seria um tratamento impedidor.
Optou-se pela utiliza&&o de aparelho de Thurow modificado, com torno expansor e grade palatina (), que foi utilizado durante 6 meses com uso intensivo. Ap&s esse per&odo, foi obtida uma rela&&o molar de Classe I de Angle, overjet de 3mm, e a mordida cruzada foi corrigida, assim como a MAA (,
e ), al&m de melhora na rela&&o esquel&tica (SNA=83&, SNB=78& e ANB=5&) (). A face se manteve sim&trica e o perfil ainda levemente convexo (,
e ). O aparelho passou, ent&o, a ser utilizado apenas durante a noite por mais 6 meses, como forma de conten&&o.
Aos 12 anos, foi iniciada a segunda fase do tratamento, com instala&&o de aparelhos fixos met&licos. Devido & corre&&o da postura de l&ngua, os incisivos superiores extru&ram (), atingindo uma situa&&o de sobremordida exagerada, como pode ser observado nas ,
e . Portanto, foi necess&rio utilizar arcos utilidade para a intrus&o de incisivos e estabelecimento de sobremordida normal. A segunda fase de tratamento foi conclu&da obtendo-se corretos trespasses horizontal e vertical e rela&&o molar de Classe I (,
e ). A face se manteve sim&trica e o perfil facial harmonioso (,
A corre&&o da MAA nesse caso ocorreu por extrus&o espont&nea dos incisivos (), ap&s a utiliza&&o da grade palatina e adequa&&o da postura da l&ngua. Os resultados foram est&veis, como pode ser visto nas fotografias de acompanhamento 10 anos p&s-tratamento (). A estabilidade da corre&&o da MAA se deve & remo&&o de seu fator etiol&gico e, nesse caso, foi interessante observar a evolu&&o da MAA para uma sobremordida exagerada (). Isso nos sugere que, ap&s a remo&&o da etiologia da MAA, podemos evoluir para qualquer grau de sobremordida (normal ou exagerada) e, portanto, como mecanismo de conten&&o, & indicado utilizar placas com batentes passivos,como foi usado nessa paciente.
Caso 3: Postura baixa de l&ngua em Repouso
Paciente do sexo feminino, com 7 anos de idade, em fase de denti&&o mista, apresentando rela&&o molar de Classe I, sem trespasse horizontal, MAA e tend&ncia & mordida cruzada posterior (,
e ). N&o relatava h&bitos de suc&&o. A caracter&stica esquel&tica era de Classe I (SNA=78&, SNB=77& e ANB=1&), com plano mandibular aumentado (SNGoGn=37&) (). A face era harmoniosa, sem assimetrias aparentes, com aus&ncia de selamento labial e perfil convexo (,
As caracter&sticas morfol&gicas dessa MAA inclu&am pouca proje&&o dos incisivos superiores e incisivos inferiores com erup&&o deficiente e projetados (IMPA=100&) ( e ). Esses efeitos na arcada inferior sugerem uma postura baixa de l&ngua em repouso. Portanto, essa l&ngua precisava ser retra&da e elevada e, para isso, optou-se por um tratamento direcionador com pontas ativas no arco lingual ().
As pontas ativas foram utilizadas por um per&odo de dois anos e a paciente acompanhada por mais dois anos, at& o estabelecimento da denti&&o permanente. A paciente apresentava, nesse momento, rela&&o molar de Classe I, grave falta de espa&o em ambas as arcadas, mordida cruzada posterior do lado direito e sobremordida normal (). Os incisivos inferiores verticalizaram e extru&ram com o uso da pontas ativas (IMPA=92&) (). A rela&&o esquel&tica se manteve em Classe I (ANB=1&). Nessa &poca, foi iniciado o tratamento corretivo com extra&&es dos primeiros pr&-molares.
O tratamento corretivo foi realizado com distaliza&&o de caninos, seguida de retra&&o dos incisivos. Nenhum tipo de mecanismo de ancoragem foi utilizado, nem el&sticos verticais na regi&o anterior, o que ilustra a estabilidade da corre&&o da MAA. Obteve-se a corre&&o do alinhamento dent&rio, corretos trespasses vertical e horizontal, e boa intercuspida&&o. O perfil se manteve harmonioso ().
Caso 4: Postura Muito Baixa de l&ngua em Repouso
Paciente do sexo feminino, com 9 anos de idade, apresentando severa mordida aberta anterior e grave falta de espa&o na arcada inferior (,
e ). A paciente era respiradora bucal, e fazia tratamento fonoaudiol&gico. Apresentava um padr&o esquel&tico de Classe III (ANB = -1&) e uma tend&ncia de crescimento vertical, com plano mandibular aumentado (SNGoGn = 49&) (). A face n&o apresentava assimetria evidente e possu&a um bom perfil (,
De acordo com as caracter&sticas morfol&gicas dessa mordida aberta, a paciente apresentava uma posi&&o muito baixa de repouso de l&ngua, muito bem caracterizada pela retroinclina&&o dos incisivos inferiores (IMPA=70&) e da mordida cruzada posterior. Para sua corre&&o, seria necess&rio deslocar a l&ngua para cima e para tr&s com um tratamento direcionador. O aparelho de escolha foi uma barra lingual inferior com pontas ativas. Iniciou-se com uma &nica ponta ativa na regi&o da linha m&dia e, aos poucos, foram sendo instaladas novas pontas na regi&o de canino a canino ().
A barra com pontas ativas foi suspensa quatro anos ap&s sua instala&&o. Nesse momento, foi observada a expressiva melhora no trespasse vertical e a presen&a de diastemas na regi&o dos incisivos inferiores (,
e ), devido & proje&&o dos mesmos. O perfil se manteve harmonioso e a face sim&trica (,
e ). Nessa fase, optou-se, ent&o, pela montagem do aparelho fixo na arcada inferior, para fechamento dos espa&os.
A arcada superior n&o recebeu aparelhos, sendo acompanhada por um per&odo de 1 ano, para avaliar a estabilidade da corre&&o da MAA. Se essa voltasse a se estabelecer, significaria que a postura de l&ngua n&o havia sido corrigida. Obteve-se um bom trespasse vertical e corre&&o da mordida cruzada posterior (,
e ). Nenhum tipo de expans&o foi realizada na arcada superior, a mordida cruzada foi corrigida pela postura de l&ngua mais alta, alterando a dimens&o transversa do arco. A face se manteve sim&trica e o perfil harmonioso (,
e ). Nessa fase, aparelhos fixos foram instalados na arcada superior, para a finaliza&&o do caso.
Ao final do tratamento, obteve-se um excelente resultado oclusal, com estabelecimento de rela&&o de Classe I e corretos trespasses horizontal e vertical (,
e ). A rela&&o esquel&tica atingida foi de Classe I (ANB=1&) ().Apesar do elevado plano mandibular (SNGoGn=50&), a face ficou harmoniosa, com um bom perfil e adequado selamento labial (,
A corre&&o dessa MAA foi obtida, na sua maior parte, pela extrus&o significativa dos incisivos inferiores ( e ). A modifica&&o da postura da l&ngua, para tr&s e para cima, permitiu a erup&&o dos incisivos, gerando um alongamento do processo alveolar (, ,
e ), como foi relatado por Meyer-Marcotty et al.25 As caracter&sticas esquel&ticas dessa face nos levariam a acreditar que a causa da MAA era o padr&o de crescimento desfavor&vel2. No entanto, esse caso sugere que a MAA ocorre, at& mesmo em faces hiperdivergentes, devido ao impedimento do processo eruptivo dos incisivos, por algum bloqueio mec&nico, nesse caso a l&ngua, e, portanto, o padr&o esquel&tico n&o seria um fator etiol&gico para o estabelecimento da MAA.
A remo&&o do agente causador dessa MAA garantiu a estabilidade da sua corre&&o 10 anos p&s-tratamento, como pode ser visto na . O tratamento desses casos demanda paci&ncia e um longo tempo de uso das pontas ativas, que nesse caso foi de 4 anos. Devido ao grau de severidade dessa MAA, a quantidade de extrus&o necess&ria para que os incisivos obtenham trespasse vertical & grande (). Al&m disso, o processo de automa&&o da postura de l&ngua tamb&m & lento, demandando tempo para uma reestrutura&&o neuromuscular10,25.
CONSIDERA&C&OES FINAIS
A dificuldade na obten&&o de resultados est&veis para a corre&&o da MAA pode ser justificada a partir do desconhecimento de sua verdadeira etiologia.A postura da l&ngua em repouso n&o & muito considerada nos tratamentos da MAA. Algumas evid&ncias sugerem que a postura da l&ngua pode ser um dos mais importantes fatores etiol&gicos da MAA. Portanto, ela deve ser analisada e tratada quando & anormal.
N&o existe apenas uma posi&&o de repouso de l&ngua, ela pode se posicionar de forma mais alta ou mais baixa, gerando mordidas abertas com diferentes caracter&sticas morfol&gicas e severidades.
A partir dessas caracter&sticas o tratamento & escolhido, podendo ser impedidor ou direcionador da l&ngua. Uma vez corrigida a postura da l&ngua, o fator etiol&gico & debelado e a estabilidade do tratamento garantida.
Os estudos cl&nicos sobre MAA s&o, em geral, modelos experimentais de caso-controle com amostras pequenas e aus&ncia de grupo controle. Isso faz com que as informa&&es que se t&m sobre essa m& oclus&o sejam incompletas e, portanto, inconclusivas. Mais estudos devem ser realizados, principalmente reavaliando a postura da l&ngua e o aspecto do crescimento hiperdivergente da face como fator etiol&gico da MAA.
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Enviado em: abril de 2011
Revisado e aceito: maio 2011
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