关键词：舒张性心衰& 去收缩作用& E/E&比值近年来，临床有越来越多的左心衰竭或右心衰竭的患者伴左室射血分数（LVEF）正常，甚至典型的急性左心衰竭和肺水肿的患者中也有25％的人LVEF值正常。这些新情况使舒张性心衰迅速演变成一个临床重要的独立病征。此外，组织多普勒超声技术的普遍应用，使舒张性心衰的临床诊断更为简明、可靠。本文综述近年来舒张性心衰领域的新理念。1 概念与定义： “舒张性心衰”名称贴切易记传统理论认为，心脏共有4个生理学特性：其中自律性、兴奋性和传导性与心脏的电功能有关，而收缩性与机械功能有关。对于心脏的舒张，经典理论认为：心脏的舒张是一个被动充盈的过程，缺少主动性活动。但国外最新出版的心脏生理学教科书中，已将心脏生理学特性增加为5个，与机械功能相关的是收缩性和舒张性，认为舒张过程含有被动与主动成份。不言而喻，当心脏因舒张功能受到损害不能适应机体基础状态及运动与代谢率增加的需求时，则发生了舒张功能障碍与衰竭。舒张性心衰（Diastolic heart failure）的传统概念是指心室收缩后，在静脉回流正常时，心室恢复到原来容量及压力的能力称为舒张性。当舒张功能受损，心室压力和容量不能正常回复，而且不能满足机体需要时，则发生了舒张性心衰。近几年，舒张性心衰先后出现了几种新的诊断名称，包括收缩功能正常的心力衰竭（Heart Failure with Preserved Systolic Function,HF-PSF）、射血分数保持正常的心力衰竭（Heart Failure with Preserved Ejection Fraction,HF-PEF ），以及射血分数正常的心力衰竭（Heart Failure with Normal Ejection Fraction, HF-NEF ）等。新的诊断名称无更多的新意，只是描述患者心脏射血分数正常或接近正常（&0.50或&0.45），但存在心衰的症状、体征和临床表现。尽管上述三个诊断新名称的应用有增多趋势，但这些名称只是强调患者有心衰但心功能和射血分数正常，并未表达出这种心衰本质性问题。相比之下，舒张性心衰的诊断名称与收缩性心衰形成对照，十分贴切和易记，而且2009年国外最新出版的专著书名也为“舒张性心衰”，故本文更赞同继续应用这一名称。2 发病率：与收缩性心衰平分秋色2.1 发病率较高探讨舒张性心衰的发生率时，不同文献存在着定义不同，诊断标准不同、入选人群的年龄不同等，这使文献报告的舒张性心衰的发生率跨度较大，范围为30％~74％（图1）。美国心肺血液病研究院2006年公布的资料表明，舒张性心衰已占心衰总人数的52％，使收缩性与舒张性心衰的发病率平分秋色。图1& 舒张性心衰的发生率&2.2 发病率增高的趋势明显虽然住院或出院患者的统计不能代表一般人群的流行病学，但从中却能看出发病情况的一定趋势（图2）。图2显示1986年~2002年舒张性心衰的发病率逐年升高，这与心衰发病率整体增高的总趋势一致。从因心功能不全而住院的病人群体看，收缩性心衰的住院率有下降倾向，而舒张性心衰的住院率有增高趋势。图2& 舒张性心衰的发病率有增高趋势&2.3 发病率增高的原因⑴引发舒张性心衰有关疾病的发病率明显升高，包括高血压病、糖尿病、心房颤动、肥厚型心肌病等。⑵社会人口的老龄化，住院患者的高龄。⑶转诊研究与社区研究之间诊断与统计存在差别，转诊研究的诊断程序更为彻底，获取的资料更丰富。⑷医生和其他健康工作者对舒张性心衰诊断意识的提高。⑸舒张性心衰的辅助诊断技术的普及与提高，包括超声心动图技术，心导管检查和心衰生化标记物检测等。⑹诊断标准的变化（部分研究LVEF的正常值采用≥40％~50％）。2.4 常见病因舒张性心衰的基础原因包括老龄，此外，肥胖、高血压病、肥厚型心肌病、浸润和限制型心肌病、肺动脉高压、心包疾病和房颤患者发生舒张性心衰的人数明显高于收缩性心衰，而冠心病和心脏瓣膜病患者更多发生收缩性心衰。2.5 易患人群2.5.1 高龄随年龄的增加，动脉弹性出现生理性降低，收缩压和脉压差增加，同时心脏的舒张功能也出现生理性减退。研究表明，30岁后舒张功能减退明显， 40岁以后舒张功能的减退相对变缓，而60岁后，舒张功能的生理性减退再次加剧（图3A），这使&60岁人群的舒张功能轻度不全的发病率非常高。舒张功能生理性减退主要表现为E峰降低，E峰平均速度降低，E/A比率&1，左室质量增加（图3B）。图3& 随年龄增长左室舒张功能发生生理性减退&不同年龄组舒张性心衰的发病率明显不同，&50岁人群的发生率40％，而&65岁的人群舒张性心衰的发病率达49％。目前认为，随年龄增长，舒张功能减退的主要原因是肌浆网对Ca2+的重摄入速率减慢。2.5.2 女性文献一致显示舒张性心衰患者中女性多见。美国心肺血液病研究院的队列研究结果表明，在年龄&65岁的19110例心衰患者中，女性占舒张性心衰的79％，占收缩性心衰仅49％。Framinghan的研究显示，首诊心衰的患者中，73％为女性，27％为男性。Olmsted舒张性心衰的研究中，57％~70％为女性，纽约心衰注册登记的资料表明，73％的舒张性心衰患者为女性。舒张性心衰女性多见的确切原因尚不完全清楚，女性和正常左室射血分数之间的关系，也能见于无心律失常和高血压的病人，因此，左室对高血压和房颤适应性的性别差异只能部分解释女性舒张性心衰发病率高的这一临床现象。2.5.3 同时伴发的疾病分析住院的心衰患者资料后可知，舒张性心衰患者更多伴有高血压和房颤，伴发冠心病和心肌梗死者相对较低。⑴高血压：一项多变量分析的队列研究结果表明，舒张性心衰伴发高血压病最多，这与其他研究的结果一致。高血压促发舒张性心衰的机制见图4。图4& 高血压促发舒张功能不全的机制&⑵心房颤动：与高血压病相似，舒张性心衰患者很多都伴发心房颤动，而且，房颤与舒张性心衰的因果关系具有双向性，房颤可以促发心衰症状加重而住院，另一方面，心衰患者更易发生房颤。房颤在收缩性心衰患者中发生率16％，但在舒张性心衰患者中却为25％。但无论是收缩性还是舒张性心衰患者，伴发的房颤都能增加心血管事件的发生率及死亡率，而对舒张性心衰患者这种风险更为明显。⑶糖尿病：不同文献中舒张性心衰患者伴发糖尿病的比率不同。近时一份资料表明，舒张性心衰与收缩性心衰的两个亚组相比，伴发糖尿病的比例分别为33％和34％，而加拿大渥太华的一项2802例患者的研究表明，舒张性心衰伴有糖尿病的人数比收缩性心衰的伴发率低（31％vs.38％）。⑷冠心病：与高血压病和房颤相反，舒张性心衰患者伴发冠心病和陈旧性心梗的人数比收缩性心衰组的数字低，可能反应了这两种心衰的病因和病理生理学方面的差异。一组心衰患者的多变量分析结果表明，伴有冠心病的收缩性心衰与舒张性心衰者的结果为:OR为0.69，RR为0.80。而伴心肌梗死的患者两者比较结果:OR为0.42，RR为 0.57。舒张性心衰患者中，冠心病和心梗相对少见，其他情况，例如周围动脉性疾病、吸烟、卒中等在舒张性心衰患者中相对少见。3 发生机制：Ca2+转运障碍是核心与收缩功能相比，舒张功能更为复杂，舒张性心衰涉及的因素与环节更多。3.1 心脏舒张性的基本概念心脏的舒张功能包括心脏的主动性舒缓（relaxation）和被动性充盈与扩张（compliance，顺应性）。舒缓开始于心室的射血后期，终止在心室的快速充盈期末。而顺应性开始于快速充盈期末，持续到该心动周期的结束，下个心动周期开始之时。舒缓性、顺应性与心动周期的关系见表1。表1 心肌舒缓性、顺应性与心动周期的关系收缩期舒张期等容收缩& 期快速射血& 期缓慢射血& 期等容舒张& 期快速充盈期(主动充盈)缓慢充盈期(被动充盈)心房收缩期收& 缩（contraction）舒& 缓（relaxation）顺& 应（compliance）&3.1.1 舒缓性舒缓性的决定因素包括心脏的负荷和去收缩活动。正常时心脏负荷包括心肌纤维的内部和外部承受的压力，以及血流动力学负荷（包括动脉阻抗、压力波的传播和Laplace的关系，心房、心室的相互作用等）。而去收缩活动（inaction）是指能量依赖性钙泵活动的过程中，心肌从收缩状态转变为去收缩状态，进而发生舒缓。3.1.2 顺应性心室的顺应性是指单位压力的变化能够引起的容积改变（dv/dp）,这是一个被动充盈和扩张的过程。顺应性的倒数称为心室僵硬度（stiffness），即单位容积的变化引起的压力变化（dv/dp）。而心肌硬度是指心肌受到应力（stress）能发生应变（strain）的一种特性，与心肌硬度平行的是心室腔硬度的概念，后者与心室质量、心肌硬度成正比，与心室容量成反比。计算公式为：心室腔硬度=心室肌质量×心肌硬度/心室容量。因此，心室肌硬度的增加、心室肥大、质量的增加、容量减少都能使心室腔硬度增加，顺应性降低。心包是心脏的外膜，能限制心室容量的扩大，明显影响心室的顺应性，心包内压能影响心室舒张功能。另外，舒缓性对顺应性有着重要影响，前者的异常可导致后者的改变。3.2 心脏舒张功能不全的分子学机制3.2.1 心肌细胞的Ca2+流动心肌细胞的收缩是兴奋与收缩耦联过程的结果，而收缩后的舒张是兴奋与收缩耦联的反向过程，是去收缩、去耦联的过程。在两个方向不同的过程中，Ca2+起到关键性作用。因而，清晰地了解心肌细胞的Ca2+循环或称Ca2+流动十分重要。 心肌细胞膜的L型Ca2+通道开放时，细胞外的Ca2+将顺浓度差进入细胞内，使胞浆中游离的Ca2+增多，并通过兰尼碱受体，激发肌浆网瞬间释放大量的Ca2+而形成钙瞬变或称钙火花。大量的游离Ca2+作用在肌丝使之收缩。心肌细胞收缩后，肌浆网上耗能的Ca2+泵重新将Ca2+摄入肌浆网中，这是舒张期钙流的主要方向，经过Ca2+的多种渠道的“疏散”，使胞浆中游离Ca2+浓度从10-5 降到10-7时，心肌细胞将发生舒张。因此，Ca2+的流动可简单归纳为：从肌浆网释放到胞浆，使肌丝收缩，随后肌浆网重新摄入Ca2+，引起肌丝的舒张（图5A）。交感神经兴奋时：①增加了Ca2+的跨膜数量；②增加了Ca2+瞬变的速度和数量，进而增加了心肌收缩力；③同时增加了肌浆网对Ca2+再摄入的数量和速度，使心肌的舒张性同时增强（图5B）。图5& 心肌细胞Ca2+流动及交感神经兴奋时的影响&&& A 心肌细胞正常的Ca2+循环；B交感神经兴奋时，Ca2+的循环增强&&图6更为详细地显示了舒张期Ca2+疏散的多种途径。在肌浆网耗能摄入Ca2+的同时，线粒体也将摄取部分Ca2+而储存其内，等下次心肌细胞再次除极时向胞浆释放，只是线粒体释放Ca2+的速度比肌浆网缓慢。除此，还将通过心肌细胞膜上的钙泵，Na+/Ca2+交换体将少量（1％）的Ca2+疏散到心肌细胞外。图6& 心肌细胞的Ca2+流动&3.2.2 心肌细胞收缩：电机械耦联的结果心肌细胞收缩的基本单位是肌节，收缩的实质是心肌细胞内的肌动蛋白在肌凝蛋白横桥摆动力的作用下，向肌节中央滑动而使肌节缩短，同时产生心肌收缩时的张力（图7）。该过程中，经过Ca2+跨膜（进入细胞内）和Ca2+瞬变（肌浆网释放大量Ca2+），使心肌细胞胞浆中游离的Ca2+浓度升高100倍（从10-7mol升到10-5 mol）,并与肌钙蛋白的TnC亚型结合，发生构型变化后使肌动蛋白被遮盖的横桥结合点暴露，横桥与结合点结合后，发生了横桥滑动和肌节的收缩。换言之，当Ca2+与调节蛋白（TnC）结合后，解除了肌钙蛋白的位阻效应，使兴奋与收缩的耦联过程得以完成。因此，心肌收缩是一个Ca2+释放的过程，是Ca2+与调节蛋白（肌钙蛋白）共同控制而完成的收缩过程，是水解ATP释放能量活化横桥的过程。心肌收缩力的强弱与活化的横桥数量，活化的周期相关，激活的横桥数量少（图7A）则收缩力弱，数量多则收缩力强（图7B）。图7 心肌收缩力的强弱与活化横桥数量的影响图A：被能量活化的横桥开始滑动时形成心肌收缩力，收缩力的大小取决于被活化的横桥数量及活化周期，图B心肌收缩力增加，这是活化的横桥数量增多的结果3.2.3 心肌细胞舒张：去收缩和去耦联过程如上所述，心肌细胞的舒张早期主要依靠主动舒缓性，即收缩后弹性恢复力的作用，晚期则以被动充盈为特征。从分子学机制考虑，舒张的实质是一个去收缩和去耦联的过程，从Ca2+的流动来看，这是一个Ca2+被肌浆网再摄取和被排出心肌细胞的过程，从横桥滑动学说来看，这是横桥与肌动蛋白结合后又被解离的过程。具体而言，心肌细胞收缩后，肌浆网上的Ca2+-ATP酶（SERCA，钙泵）在邻近的受磷蛋白（Plospholamban）作用下（如同SERCA的开放闸）加速肌浆网对Ca2+的再摄取，这是一个耗能而逆Ca2+浓度差的主动转运过程，是能量依赖性钙泵运转的结果。当胞浆的Ca2+浓度从10-5mol降到10-7mol时，则使Ca2+从肌钙蛋白复合物中解离出来，使肌钙蛋白原来的位阻作用恢复，重新遮盖肌动蛋白上横桥作用的结合点，肌凝蛋白的横桥与肌动蛋白的解离使肌节变长，完成心肌细胞的舒张。3.2.4 心肌细胞的舒张障碍⑴钙超载：试验与临床资料都已证明，存在舒张功能障碍的动物和人体都存在心肌细胞的钙超载。钙超载是Ca2+“疏散”功能出现障碍的结果，换言之，任何引起Ca2+的再摄入和排出细胞外障碍的因素都能引起钙超载和舒张功能障碍，包括肌浆网再摄入Ca2+的能力和速率下降，CAMP介导的磷酸化障碍，受磷蛋白的磷酸化下降等。而处于缺血、心肌肥大的心肌细胞容易发生钙超载。⑵心肌细胞的僵硬：心肌的硬度与心肌细胞直接有关，而心肌细胞的僵硬度进行性增加是舒张功能障碍向舒张性心衰发展的重要因素。正常时，心肌细胞的弹性与肌联蛋白（Titin）密切相关，肌联蛋白横跨肌小节，在心肌细胞内起到分子弹簧链的作用。心肌细胞收缩时，肌联蛋白处于弹簧被压的状态，因而储存着弹性回复的势能（图8）。心肌细胞收缩结束时，肌联蛋白储存的势能将转化为弹性回复的动能，促进心肌细胞的舒张，心室肌的舒张使心房血液更易回流到心室，实现心室的早期充盈。当肌联蛋白的表达和数量受损时，心肌细胞的弹性将下降，僵硬度增加，并引起舒张功能减退。图8& 肌联蛋白及作用&3.3 左室压力/容积机制分子学机制是在分子水平上阐述舒张功能不全及心衰的发生机制，而心室压力/容积机制是从整体心脏宏观的视角进行阐述。舒张末期压力与容量的关系曲线在收缩性和舒张性两种类型的心衰显著不同。慢性容量负荷过重或扩张型心肌病患者常伴发收缩性心衰，发生后左室容积明显增大，心室扩张伴左室舒张末压一定程度的升高，但升高不十分明显，心室形态学的此时变化称为离心性重构（图9A），使舒张末期压力与容量曲线右移。而高血压病、肥厚型心肌病、主动脉瓣狭窄的患者，长期存在压力负荷过重而可能发生舒张性心衰。表现为心室舒张末压的明显升高，左室容量明显缩小，影响了心室充盈，使压力与容量曲线左移，形成向心性重构（图9B）。图9& 收缩性和舒张性心衰心室压力/容积关系 &从图9可以看出，不论收缩性还是舒张性心衰，均有左室舒张末压的升高，只是两者引发的原因截然不同。换言之，收缩性心衰是因左室收缩功能障碍，不能有效射血而使舒张压升高，而舒张性心衰则是舒张功能障碍引起左室舒张末压升高，后者升高的程度更为明显。显然，左室舒张末压的升高将引起左房压升高，左房衰竭，进而引起肺静脉压升高，引起肺淤血、呼吸困难，甚至心室衰竭，这种殊路同归的过程可做为两种不同类型的心衰引起相同临床表现的机制。3.4 其他影响因素 3.4.1 心率心率改变时，舒张功能的各参数都将相应改变，心率增快时舒张期缩短明显，有效舒张期也随之缩短，E/A比率下降，反之，心率减慢可使E/A比率升高。受体阻滞剂治疗舒张性心衰的机制与降低心率的作用有关。3.4.2 E峰受损心室舒张期包括等容舒张期、快速充盈期、缓慢充盈期，以及心房收缩期（图10）。心室的快速和缓慢充盈期形成了舒张早期E峰的升支和降支，存在心室肥厚、僵硬、限制，以及心包限制力的加大都能引起心室充受损，进而影响E峰。据此可解释舒张性心衰与高血压病伴发几率较高的临床现象。图10& 影响舒张功能的其他因素&3.4.3 A峰受损舒张晚期的心房P波经电机械耦联过程而转化为心房收缩并使房内压升高，并使舒张晚期左房室间压差再次增大而形成跨二尖瓣血流的A峰、心房舒张晚期的这一作用称为辅助泵作用。心房辅助泵作用约占整个舒张功能的30％。心房肌的纤维化、房颤、房室间期不良等情况均能引起心房辅助泵作用的下降，影响舒张功能。这可解释为什么心房颤动是舒张性心衰常常伴发的临床疾病。3.4.4有效舒张期缩短舒张期E峰与A峰的持续时间代表二尖瓣处于开放的时间，属于左室的有效舒张期。正常时，其持续时间约为整个心动周期的50％~ 60％，当E峰和A峰持续时间短于心动周期的40％~45％时，将明显影响心脏的舒张功能（图11）。图11& PR间期过短或过长引起有效舒张期缩短缩短&PR间期过短可引起A峰被切尾（图11A），而PR间期过长可引起E、A两峰的融合（图11B），两者均使有效舒张期缩短，严重时引发舒张性心衰。药物与前负荷过重等因素也能影响舒张功能。4 症状与体征：与收缩性心衰几乎相同舒张性心衰也能发生急性左心心衰竭及右心衰竭，并出现相应的症状和体征。4.1 舒张性心衰的血流动力学障碍舒张性心衰时左室向心性重构的特征是“腔小压高”。所谓“压高”是指舒张期，尤其是左室舒张末期压升高，进而引起左房和肺静脉压的升高，引起肺淤血，出现与收缩性心衰相同的“充血性心衰综合征”的各种临床表现。当血流动力学障碍急剧发生，肺血管的压力高于血浆渗透压时，血管内的液体将外渗进入肺泡而发生急性肺水肿。临床资料表明，大约25％的急性左心衰系舒张性心衰引起。应当注意，舒张性心衰“腔小压高”的病理生理学改变既是舒张功能障碍的后果，又是维持其基本心搏量的重要代偿机制。因此，当临床医生过度应用利尿剂或静脉扩张药物时，可使肺静脉压和左房压下降过度，左室舒张末压的过度降低能破坏这一代偿作用，使舒张期容量进一步减少，心搏量反而降低。从图9可以看出，舒张性心衰的左室舒张末压比收缩性心衰更高，尽管两者发生舒张末压增高的机制不同，但客观存在的舒张末压增高将引起相同的左房、肺静脉压增高，甚至发生肺水肿。舒张性心衰进一步发展，压力和容积异常加剧时，将引起肺动脉高压，引起右室舒张期容量和压力关系异常，导致舒张期右室压力升高，进而右房和腔静脉压升高，出现体循环淤血及症状。4.2 临床表现⑴左心衰竭：舒张性心衰患者存在肺淤血时，可使患者出现心悸、气短、劳力性呼吸困难，夜间阵发性呼吸困难，甚至肺水肿。⑵右心衰竭：右室舒张功能障碍发生后，患者将出现体循环淤血的多种临床表现：颈静脉怒张、肝大、下肢浮肿等。临床充血性心衰综合征中，约70％由收缩性心衰引起，30％由舒张性心衰引起。4.3 心衰时的体征仔细观察可以发现，收缩性心衰与舒张性心衰的体征存在一定的差别。⑴舒张性心衰患者的面色常呈暗红色、口唇暗紫，而收缩性心衰患者的面色苍白、口唇青紫。⑵呼吸困难的不同：舒张性心衰的早期，患者安静或轻度活动时无明显不适，外表如健康人，运动加大时则明显胸闷、气短、唇紫、下肢浮肿，但颈静脉充盈、怒张不明显。而收缩性心衰患者休息时就有乏力，活动后心悸、气短加剧，乏力更明显。⑶S3 和S4奔马律：急性左心衰时，听诊可闻奔马律。收缩性心衰时心室（S3）奔马律常见（+++），心房（S4）奔马律少见，舒张性心衰时相反，心房（S4）奔马律多见（+++），心室奔马律少见（+）。⑷孤立性“左房扩大”：当超声心动图或其他影像学检查发现患者，尤其是老年人，存在“孤立性左房扩大”时，应当考虑是否存在舒张性心衰。对于有频发呼吸困难，体循环淤血而无肺部疾病者，都应考虑是否是舒张性心衰引起的肺淤血及相关症状。5 临床诊断：1+1+1的诊断模式过去，舒张性心衰因缺少特异性强、敏感性高的辅助诊断指标，使舒张性心衰的临床诊断变为排他性诊断（排除了其他疾病后的诊断），臆断性诊断（推理性诊断），试验性诊断（经治疗有效后的诊断）等经验诊断的模式。目前，已出现了舒张性心衰诊断敏感性高，特异性强的组织多普勒检查，使舒张性心衰变为临床医生积极主动的诊断，十分明确的诊断。舒张性心衰的诊断模式可简单归纳为1+1+1的诊断模式。具体而言：第一个1是指病人确有心衰的症状或体征，第2个1是指患者左室射血分数&50％,第3个1既代表有客观的实验室诊断依据而且诊断依据的积分需要达1分。舒张性心衰的实验室诊断方法分成有创和无创两种。5.1& &有创性检查应用有创性心腔内压力测定技术时，当肺动脉楔压&12mmHg或左室舒张末压&16mmHg时，则实验室诊断指标积满1分而满足了第3个1的标准，使诊断成立（图12）。5.2 无创性检查⑴应用组织多普勒技术测定的E/E&比值&15时，则积1分而使诊断成立。⑵当组织多普勒测定E/E&比值&15而&8时，该结果仅积0.5分，需再积0.5分才能满足累积1分的诊断条件。实验室检查能积0.5分的其他项目包括NT-pro BNP&220pg /ml、BNP&200pg/ml，超声血流多普勒检查E/A比率&1、左房扩大、左室肥厚、存在房颤等，其中每项阳性均可获另外的0.5积分，使诊断成立。⑶当心衰血液生化标记物检查结果NT-pro BNP&220pg /ml或BNP&200pg/ml先获0.5积分时，还需获另外的0.5积分，此时，血流多普勒检查结果一项阳性或组织多普勒E/E&比值&8时，均可使实验室诊断的积分达到1分而满足诊断条件。图12& 2007年欧洲心脏病学会舒张性心衰的诊断流程（略有简化）&图12是2007年欧洲心脏病学会有关舒张性心衰的诊断流程，本文做了部分简化。该流程有助于理解1+1+1的诊断模式（图中各项实验室检查结果分别获得1分或0.5分的标注为本文添加）。1+1+1的诊断模式提示，舒张性心衰的临床诊断一定要有客观的、实验室的辅助诊断依据。其中有创性技术进行血流动力学测定的结果稳定而可靠，但有创性检查的费用高，检查过程复杂，患者接受程度不普遍，不易反复检查，这些限制性使有创方法不能普遍用于临床，更不适合一例患者反复应用。因此，诊断舒张性心衰目前临床应用最多的仍然是无创性检查，主要是超声心动图的各种检查。过去，舒张性心衰诊断的方法主要依靠超声血流多普勒技术，即测定跨二尖瓣的血流速度和压差。这些方法实际测量的是红细胞的流速，采样容积位于跨二尖瓣的血流处（图13A），其通过测定E/A比率进行心室充盈情况的间接判定，除能估计左室舒张功能外，还能对功能障碍的程度进行分级。该方法的机制是：左室舒张早期和晚期的充盈情况都取决于跨二尖瓣的左房室间的压力阶差，而左房的容量、压力，左室的舒缓性、顺应性是影响该压力阶差的主要原因。舒张功能障碍的初期，因舒张期左室压力升高，引起舒张期跨二尖瓣的血流速度和流量降低，引起E峰降低，左房容量和压力升高。而舒张晚期时左房代偿性收缩增强，使流经二尖瓣的血流速度和流量相对增多，引起A峰的代偿性增高，结果E/A比率降低，此期称为左室舒张功能轻度下降的左房代偿期。发展到舒张功能中度下降时，因舒张晚期左室压力的明显升高，左房促进左室充盈的作用相应减少，A峰的幅度降低，左房收缩后的残余血流增加，导致左房的压力和容量明显升高，这使舒张早期跨二尖瓣的压力阶差增加，血流加速，引起E峰相对增高，导致E/A比率出现假性“正常化”，此期称为左房失代偿期。而左室舒张功能下降进入晚期时，舒张性心衰进一步加重，使左房压力显著增加，舒张早期跨二尖瓣压力阶差的增加，导致E峰的幅度超正常化，可使E/A比率&1.5。可以看出，测定E/A比率的方法对早期轻度舒张功能障碍的诊断价值大，敏感性高，而在舒张性心衰中晚期的诊断中有假性正常化和超正常化出现的可能性，降低了其临床诊断的特异性和应用价值。除此，舒张性心衰病人合并房颤的几率很高，发生时A峰消失而不能进行E/A比率的测定，这是该方法的另一重大缺憾。为克服血流多普勒测定E/A比率诊断舒张性心衰的致命性不足，现今已改用组织多普勒的方法，测定E/E&比值替代E/A比率指标。组织多普勒运动速度成像技术的滤波频率和幅度与血流多普勒技术不同，因而能测量心肌组织位移变化的实际速率。测定E/E&比值时，E仍然指血流多普勒测定的舒张早期E峰值，而E&峰则是经组织多普勒技术测定的二尖瓣环的运动速度（m/s）（图13B），测定时的取样容积位于二尖瓣环 (图13B）。该方法测定的二尖瓣环运动速度肯定与左室舒张期的充盈直接相关，能反映左室舒张早期充盈容积的变化。正常时，该值较高，幅度较大（图13B），随着左室舒张功能障碍的加重，E&值呈稳定的进行性下降（图13、14），结果使E/E&比值随左室舒张功能的下降呈稳定性升高。图13& 血流和组织多普勒测定E/E&比值的示意图& 一般认为，E/E&比值&15是舒张性心衰的肯定诊断指标，&8时提示舒张功能正常。而8& E/E&比值&15时为可疑舒张功能障碍，还需增加其他诊断指标。研究认为，E/E&比值是十分理想的左室舒张功能的评价指标：①E&峰值随年龄的增加而逐渐降低；②左室舒张功能受损时，E/E&比值稳定上升，不受射血分数的影响，不受房颤或窦速的影响，也很少受左室充盈压和跨二尖瓣压力阶差的影响；③与有创血流动力学测定结果相关性高，E/E&比值&15时左房压力可能&15mmHg，该比值&8时左房压力可能正常，比值在8~15之间为可疑阳性，还需更多的指标凭估左房压力和舒张功能。其局限性是当二尖瓣环有病变时，例如二尖瓣环钙化和缩窄性心包炎时，应用该指标判定左室舒张功能存在一定的局限性。图14& 舒张性心衰诊断的示意图&除超声心动图指标外，心衰的血液生化标记物BNP（脑钠肽）的测定对舒张性心衰的诊断也有重要价值，BNP值正-常时，不能做心衰的诊断，而BNP值升高时则支持心衰的诊断，但不能依据BNP值的单独升高而做舒张性心衰的诊断。6 治疗与预后：与收缩性心衰雷同但有区别6.1 舒张性心衰的治疗舒张性心衰有效的药物治疗尚未肯定，可以参考的资料仍然有限，因此，现时提出肯定的推荐意见尚有困难，也无统一的规范化治疗方案。但目前临床应用治疗收缩性心衰的药物（洋地黄类除外）均能缓解舒张性心衰的症状，为了证实两者药物治疗累同的循证医学研究正在进行之中。目前，舒张性心衰的治疗仍以经验性为主，治疗的原则包括控制血压，降低心室率，利尿减轻体液潴留，减少充血的症状和体征。治疗可应用的药物，除洋地黄类药物不能应用外，其他6种收缩性心衰治疗的药物包括β受体阻滞剂，钙拮抗剂，ACEI、ARB、利尿剂、醛固酮拮抗剂等均可应用。而小剂量联合用药已成为舒张性心衰目前治疗的主要策略。ACC/AHA2005年及美国心衰协会2006年有关舒张性心衰的治疗建议和指南见表2、表3。&表2&& ACC/AHA2005年有关舒张性心衰的治疗建议推荐级别&&&&&&&&&&&&&&&&&&& &&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&证据水平Ⅰ级&& 控制血压&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&& &&&&&&&&（A）&& 控制房颤时的心室率&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&& &&&&&（C）&& 利尿剂控制肺淤血或外周水肿&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&& &&&（C）Ⅱa && 冠心病患者冠脉再通Ⅱb&& 房颤转复窦律&& &&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&（C）&& 使用β受体阻滞剂、ACEI、ARB或CCB控制血压，减轻心衰症状&& &&（C）&& 地高辛减轻心衰症状&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&& &（C）（引自：Hunt et al.J Am Coll Cardiol. -e82）&表3 美国心衰协会2006年指南中舒张性心衰治疗的推荐意见治疗建议&& &&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&证据水平低钠饮食&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&& &&&&&C容量过度者使用噻嗪类或襻利尿剂&&&&&&&&&&&&&&&& &&&&&&&&&&&&C使用ARB或ACEI&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&& &&&&&&&ARBs& B& ACEIs& C合并冠心病或糖尿病者使用ARB或ACEI&&&&&&&&&&&&& &&&&&&&&B使用β受体阻滞剂&&& 心肌梗死&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&& &&&&&&&A&&& 高血压&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&& &&&&&&&B&&& 控制心房颤动时的心室率&&&&&&&&&&&&&&&&&&& &&&&&&&&&&&&&&&B使用CCB&&& Diltilzem或verapamil用于心房颤动时β受体阻滞剂不能耐受者& C心绞痛症状&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&& &&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&A高血压&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&& &&&&&&&&C&6.2 预后就目前的资料而言，收缩性心衰和舒张性心衰的自然病史是否不同还无肯定结论，仍然需要设计更为合理的前瞻性循证医学的研究。与收缩性心衰相比，舒张性心衰的死亡率略低（图15），而住院率两者几乎持平。图15图15& 收缩性与舒张性心衰死亡率的比较&舒张性心衰患者的预后与伴发的基础心脏病程度明显相关，伴发冠心病及心脏瓣膜病者（未经手术治疗）的预后差，而非缺血性、非瓣膜病的舒张性心衰患者年死亡率为2％~3％。注册登记的资料表明，冠脉三支病变者6年的存活率68％，而非冠心病的舒张性心衰患者6年的存活率80％~90％。资料表明，舒张性心衰患者再次及反复住院率稍高，进而增加了医疗费用及负担。资料表明，心衰患者的所有医疗费用中，舒张性心衰的费用占40％。7 结束语随着临床资料的积累、临床医师认识水平的提高，随着组织多普勒技术及新指标（E/E&比值）的应用，对舒张性心衰的认识和临床诊断水平已出现飞跃，使之迅速成为一个临床常见的，可以明确诊断的独立病征，有效的药物治疗方法正在研究之中。生理性舒张功能的减退如何与病理性舒张性心衰进行鉴别，舒张性心衰的分期等问题仍有待进一步研究。&