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加压空心螺纹钉内固定治疗胫骨平台骨折
发布时间： 来源：安徽省医学协会信息中心
作者：王国选，郭全功，司春明，杨民，王磊，郑鹏，马军
［摘要］ 目的 评价加压空心螺纹钉治疗胫骨平台骨折的效果。方法 采用加压空心螺纹钉治疗胫骨平台骨折30例。结果 本组病例28例获得随访，平均随访18个月。优20例、良6例、中2例。总的优良率为92.85%。28例骨折均骨性愈合，无移位。结论 加压空心螺纹钉内固定材料是治疗胫骨平台骨折较理想的内固定物。
　［关键词］ 内固定；胫骨平台骨折；加压空心螺纹钉 胫骨平台骨折是关节内骨折的一种，常导致膝关节的不稳定，疼痛和功能障碍。我科自年采用加压空心螺纹钉治疗按Hohl分类［1］Ⅱ、Ⅲ型的胫骨平台骨折30例，取得满意的疗效。
1 资料与方法 1.1 一般资料 本组30例，男20例，女10例；年龄15～53岁，平均32岁。致伤原因：车祸20例，坠落伤5例，砸伤5例。损伤类型：开放性骨折8例，闭合性骨折22例。胫骨外踝骨折16例。胫骨内髁骨折8例，双髁骨折（r型或t型）6例。按Hohl分型：Ⅱ型24例、Ⅲ型6例。合并伤：本组合并伤15例，其中外侧副韧带损伤5例，内侧副韧带损伤3例，半月板破裂3例，同时合并内侧副韧带损伤外侧半月板破裂2例，交叉韧带损伤2例。 1.2 材料和器械 本组病例均采用美国史塞克公司生产的加压空心螺纹钉，钉体前端螺纹段长30～50 mm，直径6 mm，钉体中段光滑，直径5 mm。钉体中间空心，利于导针插入（有不同长度，以备选择），钉帽长5 mm，为内径4 mm六角形，备有导针、攻丝与内六方起子。 1.3 手术方法 开放性骨折做急诊手术，闭合性骨折在伤后3～5天手术。均采用连续硬膜外麻醉。术前均行皮牵引。对单髁骨折，用膝前方单侧切口显露，对双髁骨折选用膝前方S形切口显露。手术同时探查侧副韧带、交叉韧带、半月板。如有合并损伤则予以修复。用骨膜剥离器或薄骨刀撬起塌陷的关节面，再使骨折块复位，如复位后出现骨空腔，估计加压空心螺纹钉固定不能防止再塌陷，则可取髂骨做成大小不同的骨块，堵塞空腔缺损处进行植骨。内固定材料选用加压空心螺纹钉，长度要求能达到固定对侧骨皮质。检查骨折复位，关节面平整后，首先用导针固定，直视下或在C臂机下观察导针位置满意，沿导针旋入加压空心针固定。术后长腿石膏 托固定3～4周，然后去除，活动膝关节。但3个月内不负重。
　手术后28例获得随访，随访时间12～30个月，平均18个月，随访病人均经X线片复查，膝关节面无再下陷。按Hohl对膝关节功能评分来评定疗效，包括膝关节伸直程度、活动度、内外翻角度、行走距离及疼痛程度。即优：关节活动范围≥120°，伸直受限0°，内外翻＜5°，行走距离≥5000 m，关节无疼痛；良：活动范畴≤90°，伸直受限＞0°。内外翻＞5°，行走距离＜3000 m，活动时疼痛；中：关节活动范畴＜75°，伸直受限≥10°，内外翻＞5°，行走距离＜1000 m，活动时疼痛或休息时间隙性疼痛。本组总的优良率为93.85%（26/28），唯2例Ⅲ型骨折疗效中等，本组无一例疗效差，结果见表1。表1 本组治疗效果观察（略） 3 讨论
　Hohl将胫骨平台骨折分为3型：即Ⅰ型：单髁或双髁骨折无移位或移位在5 mm以内，塌陷在2 mm以内；Ⅱ型：单髁或双髁骨折，关节面塌陷在10 mm以内，骨折移位及劈裂；Ⅲ型：重度移位，关节面塌陷在10 mm以上，移位劈裂及粉碎，膝关节严重不稳定，亦可为双髁“r”形骨折。胫骨平台骨折是一种关节内骨折，治疗的目的是恢复关节面的平整光滑，维持膝关节的正常负重力线和功能，既往的各种非手术治疗方法，则很难达到这些目的［2，3］。通过本病例组对于Ⅱ～Ⅲ型骨折的病人均宜采取手术治疗，以恢复膝关节面的平整，有利于早期功能锻炼，保持膝关节稳定，恢复膝关节功能。关于手术切口，对单髁骨折，我们选用受累侧膝单侧显露，对侧不需为内固定物的安放而增加切口；对双髁骨折选用膝前方手术入路，可同时探查两侧副韧带，显露较满意，但增加了手术创伤。对于塌陷程度严重，骨折复位后出现骨空腔，估计加压空心螺纹钉固定不能防止再塌陷的病例，必须同时植骨，取髂骨植骨充填是治疗胫骨平台骨折的必要措施，胫骨平台骨折均有不同程度的软骨下骨的压缩而形成骨的缺损，松质骨的充填，不仅对关节软骨起到支撑作用，而且能尽快地修复骨折，保持关节面的平整、光滑和早期功能锻炼，同时也预防了由于骨的塌陷面造成关节畸形的发生。我们取髂骨做成与骨空腔大小同等的骨块。如术中探查发现侧副韧带损伤宜同时给予修复。对半月板损伤尽量进行修复，而不做半月板切除。现在对胫骨平台骨折各家医院均根据需要选用螺丝钉螺栓和各种不同形状的钢板（如L形、T形钢板、槽形角度钢板等）作内固定材料，本组30例Ⅱ、Ⅲ型骨折我们利用加压空心螺纹钉作为内固定材料，是基于下面的原因：（1）对于单髁骨折不需为内固定的安放而增加切口，手术操作相对简单；（2）由于它的直径仅为6 mm，体积较螺栓小，可按需要同时使用2～3枚螺钉，适用于粉碎性骨折；（3）由于螺钉的前部有较宽的螺纹，中部光滑，钉尾却增粗，并配有垫片，因此对骨折断端可起到一定的加压作用；（4）此钉为空心，以导针插入引导，非常容易掌握钉的方向和角度。28例经过12～30个月的随访分析，手术后总优良率达到93.33%，说明我们所采用的加压空心螺纹钉不失为治疗胫骨平台骨折提供了一种手术简单、损伤小、疗效满意的新的内固定方法。 ［参考文献］ 1 宁志杰，孙磊，李佩佳.现代骨科内置物及实用技术.北京：人民军医出版社， 曾炳芳，张长青.2004创伤骨科新进展.北京：人民卫生出版社，. 3 吴小峰，黄建华，丁浩，等.胫骨平台骨折的手术治疗及疗效分析.生物骨科材料与临床研究，-21.
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股骨颈骨折空心加压螺钉内固定失败再手术治疗
摘要：[目的] 探讨股骨颈空心加压螺钉内固定失败的原因及再手术治疗的方法和疗效。[方法] 回顾性分析自2007年3月至2010年3月收治的股骨颈应用空心加压螺钉内固定治疗失败病例共&&&&&&&&& 17例，再次手术行全髋关节置换者14例，重新调整空心加压螺钉再固定者3例，分析内固定失败的原因及评价再手术治疗的疗效。[结果]& 17例均获随访，随访时间12～36个月，平均21.2个月。本组患者空心加压螺钉内固定失败的主要原因为复位不良、内固定技术不当及术后处理不当。应用空心加压螺钉再手术治疗组中均临床愈合；应用人工全髋关节置换再手术组中未出现、脱位、疼痛等早期术后并发症；两组髋关节功能评分（Harris评分）由术前42.77分提高至术后83.27分。[结论] 复位程度、内固定技术及术后正确处理对股骨颈的内固定治疗非常重要，对于股骨颈内固定失败的患者再手术治疗应根据不同情况选择适当的治疗方法以达到良好的疗效。
关键词：股骨颈 内固定 失败 手术治疗
Reoperation&
for& failed& internal&
fixation& of& femoral&
neck fracture& FANG Hong-song,Gan Jing-yue,PENG Hao,et al.Department of Orthopaedic
Surgery,Renmin Hospital ofWuhan University.
[Abstract] Objective& To
analyze the causes for failed treatment of femoral neck fracture and to
evaluate the ways and curative results of reoperation to salvage the failures. Method
&A retrospective study was conducted
on 17 cases of failed internal fixation of femoral neck fracture from March
2007 to March 2010. In the reoperation, there were 14 cases treated by total
hip replacement and 3 cases treated by hollow screws. Results &17 cases were followed up successfully with a
mean period of 21.2(12 to 36) months. Inadequate reduction,technical errors in
internal fixation and fallacious treatmnet of post-operation were the most
significant reasons for the failure of early treatment.All cases were found
bone union after the treatment of hollow screws after the reoperation. No such
complications as wound infection,hip dislocation or pain were found after THR.
Their mean Harris score increased from 42.77 preoperatively to 83.27
postoperatively. Conclusions Reduction,fixation technique and
appropriate treatment of post-operation are very important to treatment of
femoral neck fractures.The ways of appropriate surgical treatment should be choosed
based on different situations to achieve a good clinical results in patients
who have the failed treatment of femoral neck fracture.&
[Key words] femoral neck
fracture,fixation,failed,operation
&&& 股骨颈是临床常见的类型，发病率约占全身的3.6％[1]，随着手术技术、内固定材料以及人工关节技术的发展，手术治疗股骨颈已成为共识。空心加压螺钉内固定术目前已广泛应用于临床，为股骨颈的治疗提供了一种安全、可靠的固定方案，但螺钉松动、头颈切出、不愈合及股骨头缺血坏死等并发症的发生使二次手术率升高。Baker et al [2]报道，股骨颈采用复位内固定后再手术率高达18％～47％。我们对2007年3月至2010年3月我院收治的17例股骨颈空心加压螺钉内固定治疗失败病例进行回顾性总结，分析失败原因，探讨对此类患者进行再手术治疗的手术方式及疗效。
&&&&&&&&&&&&&&&&& 资料与方法
一、一般资料（见表1）
回顾性分析自2007年3月至2010年3月收治的股骨颈应用空心加压螺钉内固定失败的病例共17例。男6例，女11例，年龄52～63岁，平均58.2岁。应用空心加压螺钉再手术治疗者3例；人工全髋关节置换术再手术治疗者14例，均用生物型假体柄。
二、手术方法
&& 1.应用三枚空心加压螺钉再固定手术：3例均取原手术切口，可适当延长之，一期取出空心螺钉，于正确进钉点拧入三枚空心加压螺钉，呈倒三角形排列，原钉道植骨，术后抗治疗，定期复查X线片了解愈合情况，决定患肢负重功能锻炼时间。
& 2.人工全髋关节置换术：14例均选择生物型假体，沿原手术切口一期取出空心螺钉，再行人工全髋关节置换，术后抗、抗凝治疗，早期进行股四头肌功能锻炼，术后5～7天下地进行患肢部分负重功能锻炼。
三、评价标准
根据Harris评分标准[3]在术前与术后分别对髋关节功能进行评分。
&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&& 结 果
17例患者均获随访，随访时间12～36个月，平均21.2个月，应用空心加压螺钉再手术治疗的3例患者中，术后未出现伤口、螺钉切出、松动、不愈合等并发症；应用人工全髋置换术的14例患者中，未出现伤口、脱位、疼痛等早期术后并发症；两组髋关节功能评分（Harris评分）由术前42.77分提高至术后83.27分。
&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&& 讨 论 &
一、股骨颈空心加压螺钉内固定失败原因分析
本组患者股骨颈空心加压螺钉内固定失败的主要原因为复位不良、内固定技术不当及术后处理不当。
端的复位情况很大程度上影响着股骨头的血运，复位不良、股骨头旋转及内外翻都将使圆韧带动脉及其它残留的动脉扭曲，从而影响股骨头血运,即使是内固定位置满意，仍然有较高的股骨头坏死率，可高达20%～30%[6]；其次，复位不良可致畸形愈合或不愈合，继发髋内、外翻畸形，导致髋关节疼痛、活动障碍；此外，复位不良可导致螺钉早期松动、断裂及移位，移位加重，导致内固定失败。本组有3例因复位不良而导致内固定失败，所以，股骨颈空心加压螺钉内固定时应力求达到解剖复位。
内固定技术不当也是股骨颈空心加压螺钉内固定失败的主要原因之一，在手术过程中空心加压螺钉进钉点位置的选择非常重要，两枚空心加压螺钉平行旋入，第1枚螺钉置于股骨距与股骨颈内侧骨皮质的交界处，即股骨颈的中下方，第2枚螺钉位于张力骨小梁经过的部位，即股骨颈的前上方，有利于断端的紧密接触，此外，在打入空心加压螺钉时，前倾角角度的掌握同样非常重要。到目前为止，对股骨颈内固定来说尚无明确的证据表明是两枚、三枚或四枚螺钉更好些[5]，刘仁德[4]证实，采用两枚或三枚空心加压螺钉内固定治疗股骨颈时，两者的生物力学性能都能满足患者术后功能锻炼的需要，但三枚空心加压螺钉可以获得更好的稳定性。根据作者临床经验，因可以获得更好的稳定性，尽量选用三枚空心钉进行固定。本组中有一例应用两枚空心加压螺钉内固定患者，由于进钉点位置偏向股骨颈中央及前倾角偏小造成术后螺钉切出股骨颈，再手术治疗采用三枚空心加压螺钉内固定，随访证实恢复良好(见图a)。
术后处理不当也是造成股骨颈内固定失败的重要原因，正确指导患者术后进行康复锻炼是达到愈合、功能康复及减少并发症的重要措施，包括：①指导患者进行术后早期不负重功能锻炼，可减少卧床时间，降低因长期卧床所致、褥疮、深静脉血栓等并发症的发生；②定期门诊复查，我们要求患者在术后3月内，每月进行X线检查，以及时了解愈合情况。患者术后3月左右是内固定失败发生的高峰期，这样不仅可以及时了解愈合情况，还可及时早期发现内固定失败征象，及时进行挽救性处理，避免内固定失败后患者病情继续加重；③一般要求术后患肢不负重至少3月，股骨颈愈合时间慢，而早期负重则会导致内固定失败，本组有一病例术后2.5月尚未愈合之时即开始下地活动，导致螺钉切出头颈，造成内固定失败（见图b），此类患者术后应每月复查X线片，根据愈合情况，循序渐进进行功能能锻炼，所以，作者一般要求术后患肢不负重至少3月，3月后根据复查X线片了解愈合情况再决定患肢开始部分负重活动时间。
二、内固定失败再手术方式的选择
目前，人工髋关节置换技术已经广泛应用于治疗股骨颈，在治疗股骨颈内固定失败方面也取得了较好的临床疗效[7]，但应清楚地认识到人工髋关节置换是一种高风险手术，术后、骨溶解及假体松动等并发症并未解决，所以，股骨颈内固定失败再手术治疗手术方式的选择应该慎重。内固定失败后，进行重上空心加压螺钉内固定还是人工全髋关节置换是临床医生不能回避的问题，作者认为，对于头颈切出及螺钉松动者，若符合以下几点，可考虑行重上空心加压螺钉内固定：①影像学提示断端已有愈合倾向，股骨颈完整，无骨吸收；②断端虽已畸形愈合，但患髋功能不受限或稍受限；③股骨头完整，未出现明显缺血坏死征象。本组一例女性患者，60岁，股骨颈内固定术后出现螺钉切出股骨颈，前倾角明显变小，股骨头偏向后侧，髋部CT示股骨颈部分骨性愈合，影像学检查未见股骨头坏死征象，取出原空心加压螺钉后于正确进钉点位置重上空心钉内固定，原钉道植骨，术后经随访证实患者疗效良好（见图a）。对于股骨颈初次行空心钉内固定者，我们强调患者早期应每月复查X线片，及时发现有无螺钉松动、头颈切出等并发症发生，一旦发生以上并发症，对其进行补救性手术，重新调整空心螺钉位置，避免了因病情加重而不得不进行髋关节置换术，减少手术费用，降低了患者经济负担。本组3例行重上空心螺钉内固定患者均属类似情况，对其进行补救性手术后，疗效良好。对于行人工全髋置换术者，年龄是相对适应证，断端畸形愈合严重程度、股骨头坏死程度等更应考虑，若已发生明显的股骨头缺血坏死征象，则可适当放宽年龄限制。本组一例女性患者，57岁，股骨颈内固定术后出现螺钉切出股骨头、股骨颈严重短缩，给予人工全髋关节置换术，术后经随访证实患者疗效良好（见图b）。
三、术中操作注意事项
股骨颈内固定失败后行空心加压螺钉内固定术均取原手术切口，并可适当延长之，一期取出螺钉，于正确进钉点拧入三枚空心加压螺钉，第一枚于大转子下方约3cm与股骨干呈150°角，紧贴内侧骨皮质通过股骨颈压力骨小梁及线，其上方再以稍小角度打入两枚空心螺钉，其中一枚于大转子下约0.5cm通过张力侧骨小梁，三枚空心钉的尾端呈倒三角形排列，螺钉前段螺纹均应全部进入近折端，然后原钉道植骨。已部分愈合的股骨颈，进钉点位置的选择不变，但注意在尽量保持前倾角度的同时要避免螺钉紧贴骨皮质，防止螺钉切割头颈，关于螺钉进入股骨头的深度，目前一致认为应距离股骨头关节面至少5mm为宜。
股骨颈内固定失败后行人工髋关节置换术与常规髋关节置换术差别不大，取髋关节后外侧入路，沿原手术切口一期取出空心螺钉，再行人工全髋置换，手术过程中，将影响手术显露的瘢痕和异位骨化组织予以切除，注意保护臀中肌，彻底切除关节囊及增生组织并暴露出髋臼边缘外侧约1-2mm，股骨端及髋臼端均应行完全松解，以利于手术操作，术中还应注意假体柄前倾角的放置，因为股骨颈大、小转子通常未遭到破坏，所以可以以大、小转子作为骨性标志放置股骨假体柄，此外，还应注意髋臼杯的放置要保持外展角45°和前倾角10°～25°。
综上所述，复位不良、内固定技术不当及术后处理不当是造成股骨颈空心加压螺钉内固定失败的主要原因。对此类患者，再手术治疗应根据不同情况选择适当的治疗方法以达到良好的疗效。
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空心加压螺纹钉固定治疗股骨颈骨折的体会
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空心加压螺纹钉固定治疗股骨颈骨折的体会
官方公共微信空心加压螺纹钉内固定与人工全髋关节置换术治疗股骨颈骨折的疗效分析--《中国实用医药》2012年13期
空心加压螺纹钉内固定与人工全髋关节置换术治疗股骨颈骨折的疗效分析
【摘要】：目的比较空心加压螺纹钉与人工全髋关节置换术治疗老年股骨颈骨折的疗效。方法将64例46岁以上股骨颈骨折患者分为两组,分别行AO空心加压螺纹钉内固定与人工全髋关节置换术,术后随访8～42个月,平均30.2个月。结果根据Harris定义的Harris评分系统,进行临床评估。内固定组优良率87%,全髋置换组94%。全髋置换组总体疗效好于内固定组。结论 AO空心加压螺纹钉内固定与人工全髋关节置换都是治疗老年股骨颈骨折的有效方法,两者各有不同的适应证。在技术力量和患者经济状况及全身情况许可的条件下,施行人工关节置换术可取得更优良的临床效果。
【作者单位】：
【关键词】：
【分类号】：R687.3【正文快照】：
由于老年患者骨质疏松,导致股骨颈质地脆弱,轻微的碰撞或跌倒即可导致股骨颈骨折,加之该部位的血运情况较差,若不及时处理或处理不当很容易引起骨折不愈合,严重者还会出现多种并发症如股骨头坏死等。近几年来随着对股骨颈生物力学研究的深入,治疗方法有很大进步,但仍存在许多
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