您的位置： &
& 为什么扁平尤总是治不好
为什么扁平尤总是治不好
问：的针药，是隔天打一针，也有搽药，有内服的药，也没见效果就没治疗了，后来也找了几家医院治疗只是外搽的药，都没见有效果就一直没治疗了&&想得到怎样的帮助:......
答：你好：&&&&
扁平疣是由人类乳头瘤病毒引起的。大多数都是突然出现，一般为针头至米粒大或稍大的扁平丘疹，呈圆形或不规则形，略高于皮肤表面，也可显著地突起而形成圆顶状。表面光滑，境界清楚，触之较硬，为浅褐或灰......
问：盆腔炎能治好吗，为什么我总治不好呢？......
答：盆腔炎是一种比较难治妇科炎症，复发的几率的也比较高，建议去正规医院治疗。&&......
问：我儿子现在4岁半了，发烧后咳嗽有一年有余，时好时坏，晚上咳嗽利害，有几次吐出后，就不怎么咳嗽，吃了消炎药后和咳嗽药有时强点，但总是有点咳嗽，药一直没断，就是治不好，吃药有......
答：长期咳嗽（肺气肿及气管炎等引起咳嗽）：明矾一两，研成粉用醋调成糊状，每晚睡前取黄豆大一团敷足心（涌泉穴，两足都敷），用布包好、次日晨揭去，连用7天有特效。&&&& &&......
问：病情描述:&&9号开始拉肚子，10号打了屁股针还输液吃了药，11号下午又开始拉的像水样，晚上注射了氯化钠注射液、庆大霉素针、葡萄糖注射液、山莨菪碱针、......
答：（一）处理原则&&&&
[5]急性胃炎的治疗，典型的急性胃炎，胃黏膜广泛充血。急性胃炎的原因很多有：酒精中毒，药物，感染，等。&&&&
急性胃炎的治疗&&......
问：问题描述:舌头疼痛2年多,左侧特严重,吃东西时不疼,在各大医院看过专家门诊,吃过很多中药均无效.近来呼吸时感到呼出的气味发苦,舌痛严重时旁边的牙龈也有点发痒,甚至嘴唇也有......
答：这是下元不足,阴虚火旺的缘故,建议你试用小剂量知柏地黄汤合交泰丸加川牛膝水煎服.如果效果好再加量. &&......
问：白带多发黄为何总治不好......
答：正常白带应是乳白色的,或无色透明,有时粘稠,无异味.青春期白带受雌激素的影响,有周期性的变化,即有时增多,有时减少.排卵期的白带秀明,量多,而其他时间则量少,如果异常建议到医院做白带常规的化验.对症处理. &&......
问：我手臂酸痛为何总治不好?&&我因肩周炎将近一年导致局部粘连,活动受限,于上月初经神经丛麻醉后行松确术,术后手的活动度明显改善,但上臂中段有结节,酸痛及......
答：您好&&建议您去医院做颈椎X光检查&&怀疑您现在有颈椎病的&&建议您做颈椎牵引.按摩 &&......
问：第一月患霉菌到医院开了口服药,和栓剂,第二月霉菌又回来了.用了达克宁栓,好了.为了防止第三个月霉菌回来,我在月经后三天又用了达克宁栓三颗的,做为预防.又第三个月的排卵期一......
答：治疗反复发作的霉菌性阴道炎首先要祛除能够导致阴道念珠菌反复感染的原因，同时延长治疗周期，并且多种治疗方法同时使用。局部治疗可采取先用中草药熏洗坐浴，然后阴道内上药，外涂抗霉菌软膏。局部治疗可在整个月经间期都进行，月经期停药，月经干净后治疗继续；口服斯......
问：岁
&&详细病情及咨询目的:4年前在深圳特区打工时患前列腺炎,腰不舒服,脚没力气,小腿胀,屁股下垂.3年治疗,衣原体呈阴性,再吃了美满霉素3合,胃就开......
答：你好：根据你的描述现在可以选择下列方法来改善：
&&　
(1)针灸疗法：临床上常选用内关、中脘、足三里、阳陵泉等穴。痞满甚者，加刺膻中、章门；情志抑郁者，加刺期门、太冲；上腹痛甚者，加上脘、梁丘；食滞者加解溪；长期消化不良者，加......
问：问题描述:念珠菌总是反复治不好......
答：对于比较顽固的阴道炎,最好积极到正规的医院进行阴道菌群置换术来彻底治疗. &&......
问：问题描述:吃很多药物都没有明显的效果,饭量不少但总是觉的胸闷,恶心注意力不集中.还有一些并发症状如口气重等.......
答：你好,根据问题考虑胃病需要3分治疗7分保养,建议积极治疗同时注意保养.禁食辛辣刺激性食物. &&......
问：我脖子后的牛皮癣长了有四年多时间了,开始只是有一些疙瘩,还痒,一抓皮肤发红疼,有时还出血,以为是一般疹子之类的,就用了止痒的皮炎平药膏,涂了后好了,之后总是隔段时间又长又......
答：病情分析：久治不愈的原因可能是多方面的，比如治疗不当。很多牛皮癣患者在发病后，采用一些见效快的治疗方法，已达到短期内迅速消退皮损的目的。一旦停药牛皮癣极易复发，一些含激素的药长期使用不仅疗效不明显，还会使患者的病情更严重，从而造成牛皮癣的久治不愈指导......
问：病情描述:嗓子里有泡为何久治不好中药也喝了西药也吃了就是不见好而且嗓子还痒曾经治疗情况和效果:&&喝中药吃西药也不顶用想得到怎样的帮助:&&......
答：病情分析：你好，这可能是疱疹病毒感染引起的，对症处理就可以了，保持口腔的清洁卫生，如果伴有细菌感染的情况下可以在医生指导下用消炎药。指导意见：这种情况建议口服小儿咽扁颗粒清开灵颗粒治疗看看吧，多喝水。祝你早日康复。&&......
问：您說的我都试过&&，但会反弹，总治不好......
答：病情分析：你好，根据你的描述，你可能是对自己的身材不是很满意的样子，希望通过一些方式来得到自己想要的结果。指导意见：你可以先把自己的具体的身高和体重的数据说出来看看是否是属于肥胖的行列的。然后自己平时多注意控制饮食，不要吃的过于油腻，油炸食物少吃。多......
问：病情描述:双侧卵巢囊肿怎么治疗？&&总治不好，很烦&&.曾经治疗情况和效果:&&治疗过一段时间不见效果想得到怎......
答：您好。建议介入治疗。超声引导下介入治疗囊肿，是在超声引导下用较细的进口PTC针穿刺，超声下可看到针尖在囊肿内的位置，囊肿抽吸减压后，囊液不会外溢，囊液抽尽后，注入硬化药物保留10分钟就可将分泌囊液的细胞全部凝固，不再产生囊液，同时将硬化药物再全部抽出......
收藏快速问医生，随时免费咨询和挂号住院医生日记_全文阅读_71-米花在线书库
住院医生日记_71
查氧气表4升/分，追问家属，诉患者气不够用，多吸点氧肯定有好处，就自己给调了。原因找到了：氧浓度加大抑制呼吸中枢导致二氧化碳潴留引起肺性脑病，神志障碍。
心得体会：肺心病呼衰患者在监护室期间有医护人员看护，不会出什么问题，转出监护室后一定要叮嘱家属不要随便调整氧气表流量并告知可能出现的严重后果，并让家属互相转告，因为有时家属换班频繁，你不可能每个都通知到，成败在于细节，如果你的治疗很成功，但却因为这些细节未做好导致病情恶化甚至死亡，那是很令人遗憾的事。
2497.继发性高血压。
经过：曾遇到过这样一病例：一40岁男性，发现高血压8年，平时血压140-170mmHg,口服心痛定，开搏通等降压药，血压控制不理想在外院数次住院均诊为原发性高血压，入院后查神功，血钾，血尿常规均正常。再行双肾彩超发现右侧大量肾盂积液，性肾盂造影提示右侧务功能肾，转外科手术治疗后血压降至正常。
心得：对于一个年轻发病的高血压患者，首先要考虑继发性高血压的可能，一定要仔细检查，发病时间长不能说明就是原发性高血压。因为有些继发性高血压时可以临床治愈的，仔细地检查有无这些可治愈的高血压是十分必要的。如果未发现继发性高血压，因此导致并发症是令人遗憾的，而且可能引发医疗纠纷。外院的检查一定要问检查了什么，不要以为检查过了就一定是原发性高血压，能够发现并治愈一个继发性高血压病人对一个医生而言是十分可以引以为荣的。
2498.毕业三年，一直在学习中，其实在急诊，医术很重要，但是感觉跟病人的沟通更重要。看了各位战友的成长经历，深有感触，忍不住也要说说了今天真是有点不好彩，怪事连连，当是发发牢骚然后睡觉，也算是一个教训接手完一个不知道是脑梗塞还是心肌梗塞的病人后回到科室，发现一个15岁的少女，脸色苍白，躺在担架床上第一感觉不大对劲，立刻接诊：
腹痛半天来诊，来诊后腹痛缓解，无呕吐和腹泻，腹痛呈阵发性，查体否认压痛，但腹部膨隆，撩起衣服，居然发现有妊娠纹！！！可气的是患者居然还否认有性生活，否认有男朋友！！！更可气的是其母亲居然也是毫无感觉，当后来妇科医生说是怀孕不能排除宫外孕的时候还一脸无辜的样子！！！一帮朋友更是责问：15岁的小女孩会怀孕吗，请了妇科不是怎么办？？？
后来妇科会诊，立刻收入院，查体已经发现下体流血！
体会如下：
1:不是自己走进来的病人需要密切注意！
2:现在的女孩子的话不能太过相信，必要的时候要“威胁”她们说出实情！
3:大汗淋漓和脸色苍白一定不能忽视，告病重！
4:在急诊三年，比较怕的是妇女腹痛的病人，有时候跟外科聊天，说的一句话很有启发，凡是育龄年龄妇女，只要是麦氏点以下的腹部有压痛和反跳痛，一定要请妇科会诊，如有反跳痛，基本都是妇科情况 .
2499.一个年轻的女性的头晕呕吐的病人来诊，外院诊断是急性胃肠炎，其实一眼就可以看出了基本不是急性胃肠炎，考虑头晕待查，查体除了指鼻试验没有做之外，其他的神经定位征是没有的，当时建议CT检查，患者拒绝，那天晚上也是看了好几个头晕待查的病人，对证处理后已经缓解，加上女孩子也是打工的，所以也是没有强求，后来一直补充液体，并且加用了灯盏花素镇，后来一直不放心，多次询问病人，均诉说有缓解，一直到补液完毕，患者诉说还是有头晕，强烈要求做CT,工友同意，回报一看：小脑出血，晕死！仔细检查指鼻实验，阳性，汗！后来收住院，幸好没有什么事情！
1:凡是头晕的病人，常规要求做CT检查，否则签字。
2:不能有给病人省钱的意思，这样会祸患无穷 .
2500.还是妇科情况：
那天白班，一个30多岁的女性病人来诊，内科首先接诊，患者来诊时候是腹痛，反跳痛可疑，血常规提示感染，但不重，后来请急诊外科会诊，考虑妇科情况，加强补液，并急请妇科会诊，妇科来后问病史以及查体，考虑患者月经规律，所以肯定说不是宫外孕，开了一个妇科B超就回去了，后来患者出现头晕和血压下降，此时因为要憋尿，患者还是未能做B超检查，也不能化验小便，再次请妇科会诊，妇科居然说要等B超结果，实在没有办法，请示科室主任后叫对方主任叫该妇科医生下来会诊，此时患者行妇科检查，报告很快回来，提示宫外孕，妇科晕死！！！
1:月经很多时候是假象，作为妇科医生应该深有体会才对。
2:在急诊，能做的检查一定要迅速出结果，不能等，本例患者其实可以先做B-HCG .
2501.遇事要保持冷静的头脑，综合分析。
那天值班遇一病人，80岁的老人，系胆囊炎胆囊结石急诊入院。向患者家属交待需行手术治疗，家属坚决不同意，要求保守治疗。急检肾功离子血糖，结果回报：钾离子 13.3mmol/l 血糖 38.9mmol/l 我一看吓了一跳。马上打电话请内科总住院急会诊。采血复查离子肾功血糖，这边准备输糖胰岛素，推钙，输碳酸氢钠；那边就联系icu准备作血滤，并向患者家属交待：患者随时有生命危险。这时，总住院赶到，他检查了一下患者，T 38度 P 85次每分BP 130/70mmhg 呼吸平稳，心电图正常，无高尖T波出现，总住院于是怀疑，患者高钾是个假像。这时，急检结果回报： 钾 3.7 血糖 4.5 一切正常。追问第一次采血时的状况，方才真相大白：原来是实习护士采的血，当时刚刚输上极化液，在对侧没有采出血，于是该护士就在输液侧采的血，患者家属闻情，遂不依不饶，此乃后话。总住院向我解释，如果患者的血钾真的是13.3 可能早就心跳骤停了，可是检查患者生命体征很平稳，于是他就怀疑这个结果是假象。姜真是老的辣呀，如果我有总住院这样老练有经验，就不用如此大动干戈了！
2502.这个故事有点离谱，教育我们做为一个医生，尤其是急诊医生，在出车的时候一定要12分的精神，而且不论是谁，都要认真对待，即使是盲流也是一样，很简单，当时是盲流也许几天后就不是了，而且有些事情不是你可以想象出来的麻烦，甚至涉及到国家安全也是不为过！！！
我们这个城市算是很大的城市了，一次120接到一个电话，说是郊区有个人臀部枪伤后报120,后来120指挥中心通知一家军队医院的急诊科出车。那个急诊科室医生赶到现场，说是进行了详细的查体，生命体征平稳，心肺无异常，臀部有个伤口，但是没有找到出口，由于患者身上没有什么钱，也许加上患者也是吞吞吐吐的原因，急诊医生没有把病人来回去！后来患者要求第二次出车，并通知了110到现场，那个医生再次赶到现场，查体如前，还是不想拉回去，准备回医院，后来那个***偷偷小心的提醒说是他们自己人，他也感觉有点不对劲，他已经感觉到患者有点苍白了，那个医生才很不情愿的拉回到医院，后来事情继续扩大。回院后，因为考虑到没有什么大的问题，虽然110的***很着急，不过好象有难言之隐，所以医生没有在意，没有进行积极的处理，连一瓶盐水都没有补上！！！结果大家也是猜到了，患者死亡！！！最可怕的是患者最后的身份居然是国家安全局的，正在执行秘密任务，所以一直没有透露身份！！！后来惊动了公安厅厅长，该医生立刻下岗，上刑事法庭！！！-----------这是主任交班的时候说的，并且教育了我们一顿，着实出了一身冷汗！
感觉体会如下：
1:医者爱人，仁心仁术，不论是谁，首先是个人，救人第一，在急诊科，见的盲流太多了，有时候就麻木了，实在不应该掉以轻心，而且第一天是盲流第二天就成了座上宾的事例已经很多了，切记切记！
2:作为枪伤的病人是一定要回医院的，而且还要报警，这是个常识问题啊！那个老兄有点不应该了！
3:现在的110***经常和我们120的打交道，虽然在很多时候他们是为了交差，是为了怕惹麻烦才来找我们，不过经历多了，自然也就有经验了，他们的每一句话都要深思！
4:向国家安全局的人致敬，向勇士致敬，可惜英年早逝！！！也为自己是个急诊医生，时刻提醒自己要善待每一个人2503.患者，女，18y，因“右侧面肌活动不能、口角歪斜17年”入院准备行“颞肌筋膜转移悬吊面瘫纠正术”，但入院该天患者来月经，故手术推迟至入院后第七天、患者诉月经已干净后进行。常规以肿胀液局部麻醉，术中术野渗血较多，术中出血约400ml。伤口加压包扎，留置引流管，常规予止血药物。术后2h引流管引流出暗红色液体约180ml。急查血常规92g/L，马上继续加压包扎，给予2Ku立芷雪，输注浓缩红细胞300ml。次日复查血常规116g/L。教授查房时，再次仔细询问患者才得知原来她的月经并没有干净，为了尽快手术而欺骗医生……我刚毕业，第一个接管的病人就出现术后出血的情况，确实让我学会了不少。首先，跟病人的沟通确实很重要，如果之前能够仔细询问清楚，并向患者讲清月经期手术的危险的话，患者自然不敢说谎；其次，术后的病人一定要留意，自己的病人一定要跟踪管好；再次，女性患者的月经情况一定要询问清楚，尤其是将要手术的；最后学到的当然就是术后出血的处理。
2504.那是我在消化科轮转时发生的事。
那天我收了个腹痛待查的病人，男性，大概20几岁。患者腹痛发作时，大汗淋漓，以上腹部为主。当时我第一个反应，认为是胆囊炎或者是胃炎。于是把上腹部B超、胃镜、腹部平片都做了，但都是正常的。查了血象、肝肾功能也都是正常的。我又想会不会是肺炎，于是又查了全胸片，心电图都查了，还是没有发现问题的所在。看患者症状出现时的痛苦表情，我实在找不出原因的所在。于是用了抗生素进行试验性治疗，疼痛没有好转。后来实在查不出病因，请上级医生去看。上级医生问我还有什么系统或者既往史漏了？我突然想起，该患者曾说过半月前身上起疹子的事，难道是腹型荨麻疹？又想起该患者疼痛发作时，使用654-2等解痉药没效，而使用地塞米松有效，符合腹型荨麻疹的特点。最后该患者诊断为腹型荨麻疹，经治疗很快好转。
通过这个病例，让我明白一个医生的基本功是非常重要的。疾病是千变万化的，并不一定象书上描写的那么典型，所以我们要不断的学习。任何时候都不能武断地下结论。现在我喜欢时常翻翻《内科鉴别诊断学》这本书，这样的病例鞭策着我不断的努力。
2505. 下班后来这里逛逛，已经成为了一个惯例，呵呵，收获不小，不过感觉最近变化不大，那就再说一例：
上个夜班，一个女的头晕来诊，非眩晕病人，无胸闷胸痛，头痛，抽搐，大小便失禁等神经科室症状，并诉怀孕两月左右（本院提示宫内妊娠），患者来诊后考虑头晕待查，考虑疲劳过度的原因，患者也不同意心电图检查，自己也是未强烈要求，后来给予维生素C和舒血宁补液，患者头晕不能缓解！复查体，除了血压偏低，患者没有神经系统体征，腹部也是平软，没有压痛，没有不规则阴道流血，感觉比较郁闷的是患者症状不能缓解，诊断不明确，还是不放心妇科情况，建议血常规检查，患者同意，提示感染，血色素正常！建议留观并完善相关检查，患者拒绝！没有办法，签字回家！患者走出诊室的一瞬间，心里还是不塌实，于是追了出去，想叫患者回来并请妇科会诊，但可惜的是患者走的有点远了，于是放弃！回来坐定，还是后悔不已，万一是妇科情况：比如胎盘早剥？怎么办，如果患者再次回来该怎么面对？？？
虽然患者已经走远，其实也是可以喊回来的，再不济，也可以电话通知！！！
后来一夜无事，不过后来想不明白怎么忘记了请妇科会诊？？？仅仅是怕妇科医师的脸色难看？？？该请的还是要请 .
2506.我接诊过一位19岁的女性患者。
该患者反复呕吐已3年多，每次均起病很急，呕吐剧烈，但无其他不适。曾看过急诊科、消化科、神经内科、妇产科等，包括乡镇、县、省等级别医院，未查出任何器质性病变，花费数万元，最后因偶然因素才来心理咨询门诊，诊断为神经性呕吐，给予相应的心理和药物治疗，病情很快好转，第二天即下地干活。一月后回访，家长反映她“如同常人”。其实，神经性呕吐并不少见，通常在紧张或不快的情绪下发病，具有反复发作和不自主的特点，病人有某些性格基础，如果在一次刺激后发病，以后就会在类似情况下发作。躯体症状很多，涉及呼吸、消化、心血管、泌尿生殖等系统，像哮喘、胸闷、恶心、疼痛、性冷淡、月经不调……因此，识别躯体症状背后的心理疾病非常重要。医务人员应该拓宽视野，掌握更多与本专业有关的心理知识。
2507.几年前的一天，我在急诊值夜班。凌晨2点来一中年病人，男，蜷卧位，自诉头晕、心里难受、干呕。追问病史，平素体健。患者晚上和朋友喝酒后感头痛，自服去痛片3片，头痛缓解，睡醒后即感前诉症状。体检，心率增快，剑突下压痛，其余未检查到阳性体征。当即考虑为药物引起的急性糜烂性胃炎，给予相应处理，症状缓解，输液留观。
约两小时后，上述症状再发，有加重趋势，此时天已亮，观患者脸色苍白，额头有汗，急测血压，60/45mmHg！抗休克治疗并急行腹部X线透视，CG，B超检查，竟是脾破裂。再次询问病史，诉喝酒时笑闹，有一朋友用拳头捶他一下左胸，这么巧！转入外科，脾切除，抢救成功。
此病例虽有些意想不到，也没出现恶果，仍使我心有余悸，病人刚就诊时我若能给他测血压，就不会想当然诊为急性糜烂性胃炎而延误诊治时间这个教训提醒我，要全面客观分析病情，避免先入为主的思路。其实面对病人，无论何时、何地、症状如何典型，详细询问病史及严格完整的体检，是医生必备的素养和习惯。
2508.还有，基层也应注意罕见病：前不久，我在住院部值班时收了一位新病人，为62岁的老妪，一直恶心、呕吐，且大便不通。作为内科医师，我初步将其诊断为粪石梗阻，遂请外科医师会诊。外科主治医师赶来看过病人，亦认为是不全性肠梗阻，建议上胃肠减压管及肛管排气等处理。翌晨，外科主任查房后认为，患者仍梗阻的原因可能系结肠肿瘤，至于是左半结肠还是右半结肠肿瘤尚不能确定。当天下午行剖腹探查，结果发现是一例较罕见的闭孔疝，连从医三十余年的外科主任亦只从书中了解过，并未见过实例。患者手术后康复很快，对我们十分感谢。可我们实在有些惶恐，如果这个病人不经剖腹探查，仅行保守处理，后果将不堪设想。
为此建议基层医生碰到所谓的“常见”病例时，也应拓宽思维，既要考虑常见病、多发病，亦应注意较罕见的疾病，以免一不小心误了诊，酿成医疗纠纷。
2509.基本检查不容也忽视：
一天上午有个老乡来找我看病，女性，48岁，患慢性腹泻半年多，每天大便7～8次，为稀糊状，量不多，有时带血。近一月来，大便有时呈脓血便，人逐渐消瘦。严重时，多次在当地卫生院治疗，先后使用环丙沙星、头孢拉啶、黄连素、阿奇霉素等抗生素治疗，效果不明显。曾在当地县医院作腹部B超、CT、胃镜、肠镜等检查，均未见病灶，医生一直诊断为慢性结肠炎。当地村医生开了中药，服了10多剂无好转。儿子曾陪她到大城市两个三甲医院检查，又做肠镜、CT检查，医生仍认为是慢性结肠炎，近半月病情不断加重，全身无力，有时大便带血较多。后来她在家人陪同下来到我院。
检查：慢性病容，贫血貌，肠音稍亢进，四肢活动自如，无浮肿。我给她肛指检查，手指插入肛门约2cm，摸及一高低不平硬块物，拔出手指时指套上带血。当时我告诉她家人，病根找到了，可能是直肠癌。还需要做结肠镜取个病理，才能最后诊断。当天下午作肠镜取病理，证实为直肠腺癌，做了手术切除。
1.据患者和家人讲，多个医院、多个医生诊治，均忽视肛检。
2.二次肠镜漏诊主要是肠镜医生缺少经验，第一次做，当时有可能肿瘤不太明显；另一次可能是因为直肠癌离肛门太近（仅有2cm），肠镜刚插入时如不小心，开始插得太深或退镜时太快漏诊。
这一案例告诉我们，现代化检查手段虽然很重要，但作为一名临床医生相当于“指挥员”，不管多高级的检查设备也只能是一个“侦察兵”，所报告的“敌情”只能作为重要的参考内容，不能直接代替临床诊断，尤其是医生的物理检查基本功不能忽视，不能有怕麻烦的思想。
2510.原发性血色病一例。
患者为32岁男性，因为“肤色加深两年，发现血糖高一天”入院。查体肤色为青灰色，心肺阴性，肝脏肿大，右肋下16cm，剑突下10cm，左肋下14cm，质地极硬无压痛。CT显示肝大，肝密度增高。查血清铁，铁蛋白明显增高，血糖22 由于病人没有输血史，也没有找到其他继发的因素，诊断为原发性血色病。
血色病有肤色加深，肝大，继发性糖尿病的三联征。病因治疗首选放血疗法，若病人一般情况不好可以考虑去铁胺螯和血液中的铁。
家族中的成员，尤其是男性，要一并筛查。
2511.说说最近我管的一个病人！！是腰椎间盘突出，L5滑脱。术中不慎撕破硬脊膜，缝了3针。术后拔除引流管后，从伤口滲的很厉害，每天要换好几次药！！
第二天是加压包扎，效果不佳，询问本院神外科后，给的建议是：注意卧位，加压包扎，每天注意补充糖盐或者生理盐水，预防电解质紊乱。观察两天后；第四天加压垫高床尾，还是不行；第五天，伤口盖纱布，上用手术室的那种贴膜外面再盖棉垫，不佳；滲出量每天都没有明显变化，第六天，在伤口滲出的地方缝了3针，当天就有效了。今天第七天，换药见无滲出，皮下无积液。再观察两天，病人就可以下地了。
希望能给大家帮助 .
2512.生存状态的思索之一：
中班，吃过午饭，护士小姐响亮的声音，知道又要收病人了。
女性，22岁，XX台资厂的职工，纳差，皮肤巩膜轻度黄染伴发热，考虑黄疸待查收入院，次日常规检查见血常规三系明显降低，血红蛋白只有55G，骨髓检查提示巨幼贫。月经正常，胃肠无相关疾病。查询原因：原来姑娘为了省钱给家里，每天就吃一顿饭，相当简单，就是馒头，包子，饼干，喝点水，从不去食堂，已经半年不止了，但是每天上班的正常时间是11小时，有时还要加班。为了省钱，她已经两年不回家了，没给家里打过一个电话，在这里找不到她的一个亲人，甚至是老乡，（本来考虑再障的要通知家属，怎么也联系不到家属。）当我向她证实时这些情况，她哭了，哭了很久，哭很无助，似乎要把这两年的苦闷一起哭出来。
这是怎么样的一种生存状态，无发想象。
医生，能够医治她躯体的疾病，无法医治社会给她的伤害，尽力而为吧！
2513.我是在基层医院做住院医生。最近我在儿科轮科。碰到这样的病人：
6个月，男孩，因“发热4天入院”。入院体查：体温39度，咽红，双肺呼吸音粗。入院诊断是“急性上呼吸道感染”。给予抗生素治疗，分别用青霉素和头孢呋辛。用了三天，高热还是没有退，都是在39度左右。用退烧药后体温能暂时退，但过后还是会烧。
因为这个病人不是我管的，刚好患儿入院第三天我值班还是有39度烧，我仔细体查一下，发现了很多东西，令我很兴奋。唇有皲裂，舌头有点草莓样子，双手手指有蜕皮，。不过淋巴结似乎有点大。这时候我就想到一种疾病：川奇病。我在想会不会是这个疾病呢。我又问了我上司，他还是认为是急性上呼吸道感染（当时他也没有仔细检查病人）。不过我还是不服气，第二天我又问了主任的意见，还问她要不要做个心彩超。主任她帮病人检查了一下后，终于同意了我的意见。彩超出来后，结果是心冠脉真的有问题，给了阿司匹林和丙球蛋白后转了上级医院。
最后我得出一下几点：
1、一定要很注重病史采集和体格检查。这真的是很关键的，在我医院很多漏诊导致病情延误是由于医生没有认真体查。在这个病历中患儿刚来的时候不一定有很多的体征，但每天病情都在变化中，每天查房都应该认真检查病人，这是住院医生应该养成的好习惯。
2、临床思维的培养。如果治疗后还是效果不好，要警惕是不是有诊断错误的可能。通过问病史，体查，尽量想多几个可能的诊断，并且一一排除，是可以锻炼住院医生的思维的缜密。
2514.我是一所三甲教学医院的研究生，今年研3。一天晚上，护士叫我说一位住院病人鼻出血，我立刻赶过去，原来是中午才做的鼻内镜下电凝止血术的一位50岁的老人右侧鼻腔出血，量较多，我把她带到治疗室行麻黄素＋的卡因棉片填塞，血止住。但是我们疏忽了一件事情，就是没有将患者脸上的血迹处理干净。这时，老人的家属来了，看到老人脸上的血迹，家属马上冲过来就质问，为什么又出血了，不是做了手术吗，怎么回事？差点又是医疗纠纷。
实际上患者已经行电凝止血，是由于血压偏高导致电凝处渗血，麻黄素＋的卡因棉片足可以处理。
教训：对鼻出血的病人一定要记得处理好病人脸上的血迹，实际上你已经止住血了，但是病人家属不知道，他们一看脸上都有血，就以为出了好多血，就会对你的工作指指点点，特别是年轻医生。
2515. 讲一个最近才碰到的一个故事。
那天主任看门诊，收了一个病人，主任口头交待了一句，这个病人可能是神经症，进来好好查查体。刚好那天一个进修生接收了这个病人，问了一下病史，病人果然讲到处难受，符合神经症的表现，又有主任的提示在先，所以草草的查体完，开了一些调整情绪的药就用上去了过了好长一段时间，怎么发现病人的情况一点好转都没有，都觉得很奇怪，但一想到，反正是神经症，就满治呗。
等第二次主任查房的时候，病人还是没有半点好的迹象，仔细询问了一下病史，认真查体后发现：病人的眼球上下活动受限，人也有点痴呆，又有帕金森综合症的表现，考虑诊断进行性核上性麻痹，核对体征，把我们都臭骂了一顿。
教训：作为一个临床医生，特别是刚刚步入临床，做什么事情都要认真小心，这样自己才能进步，不能马马虎虎的 .
2516.外科医生的风险很大，曾经在急诊碰到这样一件事：
一位65岁女性患者因右上腹阵发性疼痛1天至外院治疗（患者既往曾行全子宫+双附件切除术、直肠癌前切除术和胆囊切除术），在该院消炎治疗一天症状未缓解，腹痛有加重趋势，遂入我院急诊内科。不知那天那位内科医生脑子是不是搭错了，一查体说是急性胆囊炎，转外科治疗。当时别说家属不理解，小弟也被搞糊涂了。胆囊早就切了，还发急性胆囊炎？虽然小弟很不情愿，但还是把病人收下，仔细查体，发现一般情况可，痛苦面容，症状很明显，腹部体征却很轻，当然不会去考虑什么胆囊炎，倒怕急性胰腺炎或肠系膜动脉血栓形成之类的病，查完体就开了些化验单让病人去化验。结果血WBC、淀粉酶、肝肾功能均正常，就是有点轻度贫血，还有血中性粒细胞轻度升高，腹部平片未见明显异常，于是就开了点消炎药和解痉药，接诊1小时左右，小弟就下班了。（说句实话，小弟最怕的就是这种病人，症状很明显，可原因不明。外科急诊病人病情通常比较复杂，变化多端，难以莫测，只能密切观察喽！）鉴于患者没有剖腹探查指征，接班医生继续消炎、支持治疗。
第二天，患者症状、体征同前，到下午突然出现休克，总值班看过后果断地决定手术。术中发现大片小肠已坏死、发黑，腹腔内很多血性渗液，肠系膜动脉有栓塞，遂切除大段小肠，术后抗休克、抗感染、支持治疗，可患者终因败血症、感染性休克死亡。
回想此事觉得外科医生的风险真得好大，科里讨论时教授们都说此病例当时很难诊断，谁碰上了就是谁倒霉！虽然病人最终的结局和我关系不是很大，但作为外科首诊来说，我的心里很内疚！可幸的是，家属还算比较理解，没有太搞，这件事也就结束了。
2517.一男孩，12岁，早上突发剧烈头痛4小时，家属带其到附近诊所不久即出现呼之不应，家属呼120。当时由儿科医生出车（〈14岁我院规定由儿科管），但内科二线还是一起随车出诊。到达现场后，诊所医生正在行心肺复苏术，患儿已无心跳和呼吸。此时，患儿停止心跳和呼吸已经十来分钟。立即现场行气管插管、呼吸机辅助通气，持续心外按压，并即转送返院进一步处理。回院后抢救足1小时，无效，才宣告临床死亡，停止抢救。回顾病史，患儿可能为一蛛网膜下腔出血。但是患儿年龄小，且为独生儿子，短时间内出现症状并迅速死亡，家属心理上难以接受，如果稍为处理不好，就可能招致医疗纠纷，所以，我们到达现场后，虽然此患儿抢救成功的可能性几乎为零，但是仍需尽力抢救，而且抢救时间不()能太短（通常在1小时左右），并且在抢救中反复与家属进行沟通，让家属逐渐接受现实。另外，病历一定要注意书写完整，不能留下手尾，不少病人家属在事情过后很久才进行“秋后算帐”的，他们会请专门的人手和律师研究其中有没有漏洞，即使医生做得很好。我们医院已经遇到过几例这样的变态家属，时间最长的是事隔了四年才去法院告状。这是我们总结的一些教训，以供急诊的同行们借鉴！
2518.昨天上班。护士小姐过来说，留观区有一老阿婆诉胸闷、咽部不适。偶过去，先看了一下病历，原来有“冠心病”史，心电监护提示正常窦性心律。听听心肺没有特别。即刻做了一份心电图，与前对比，无明显改变，但阿婆主诉不适很强烈。遂问了一下大便情况。护士小姐说阿婆刚排了一大滩水样便。我检查阿婆的腹部，腹胀十分明显，无压痛和反跳痛，肠鸣音亢进。我跟阿婆说，这是肠梗阻，需要做一个腹平片确诊。阿婆一口拒绝，说现在很辛苦，根本没有力气站起来。护士小姐也说，主治医师查过房不久，而且患者刚排便不久，没有呕吐，腹痛症状不明显，只诉有腹胀，所以并不太象肠梗阻。我当时听了犹豫了一下，还是比较相信自己的耳朵：肠鸣音亢进。又耐心地跟阿婆做了说服工作，阿婆终于肯做腹平片了。结果出来，是典型的肠梗阻。后来会诊的外科医生说，这是完全性肠梗阻，排出来的“大便”是水，再拖下去会引起肠坏死。
我心里暗道一声“侥幸”，如果不坚持一点可能就漏诊了，也会给病人带来不良的后果。相信自己的判断，不迷信上级医师的结论，这是我的体会。
2519.最近我科有一肠瘘病人，此病人十年前因肠梗阻行肠粘连松解术，术后恢复好。两月前病人出现腹胀、肛门停止排气、排便。行剖腹探查术，术中见近段小肠扩张，其远端小肠粘连成团。在分离肠管粘连时，肠管破裂，距曲氏韧带约150cm处有一破口，腹腔污染重，医生将破口修剪后与粘连远端回肠行侧侧吻合短路手术，术后7天发生肠瘘，现在病人一般情况差，体温正常，切口开放，瘘口在腹腔内，情况不明确。病人肠瘘发生后长期卧床，导致体力下降。
体会：对于肠梗阻病人手术时要尽量仔细，尤其在肠管肿胀严重时，本病人手术时，医生翻动肠管粗暴，导致肠管破裂，严重污染腹腔，为以后肠瘘埋下伏笔。再是在肠粘连未完全解除情况下作肠管短路手术，也是导致肠瘘原因之一。我的建议是完全旷置或切除该肠段或造瘘。肠瘘发生后应积极控制肠液，防治感染，明确瘘口情况。可能的情况下尽早肠内营养。该病人经治医生缺乏经验，又不虚心向别人学习，一意孤行。让病人长期卧床，至今2月了未下过一次床，病人体制极差，也未进行正规肠内营养。象这样治疗下去，肠瘘是治不好的。该病人经治医生缺乏经验，又不虚心向别人学习，一意孤行，对我们外科医生来说是大忌。
最后总结：作为医生要想解除病人病痛，经验、技术很重要，与同事间合作、相互请教也很重要。
2520.本人以前曾经治疗过一病人，老年男性，右腹股沟斜疝嵌顿入院，入院后手法复位成功，疼痛等症状减轻，但仍有腹胀。一天后仍有腹胀，并有呕吐等症状出现。剖腹探查见部分空肠疝入文氏孔，形成腹内疝。从本病人治疗过程看，对于嵌顿疝复位后的病人不可放松警惕，以免漏诊、误诊。
2521.曾经收过一个老年病人，是2001年在我院普通外科做的胃癌远端胃大部切除手术，06年4月份患者由于进食过多，腹痛，腹胀收住入院，查腹部平片示肠梗阻，诊断为胃癌术后复发。予以禁食，胃肠减压，抗炎，抑酸，解痉对症治疗后症状好转，后拔除胃管。病情已经好转，已无对症治疗，准备出院。但是某天早晨病人又出现腹痛症状，主任早查房看过病人后决定再次行插胃管，暂不予药物治疗。插入胃管后引流出咖啡色液体少许，病人症状好转。主任查完房对我说，该病人反复的出现肠梗阻情况，根据他的经验患者的情况不妙，随时可能有生命危险。让我下病危通知，并且和告知患者家属目前患者病情。同时主任还让我多观察病人的情况。我当时很不以为意，认为患者现在生命体征好好的，能说会道，没有必要那么紧张吧然而，就象 我们主任预计的那样，患者中午的时候开始出现小便解不出，我去看了一下病人，和病人说过半小时后如果再不能小解，我就来给你插个尿管，病人同意，当时病人的神志还很清醒。半小时后我过来，病人已经蜷成一团，我喊了他也没有答应我。他的两个儿子远远的坐着，根本不关心老爷子的死活，我心里感觉不妙。让个实习同学去准备了导尿包，我帮病人翻身，准备扣膀胱浊音界，并且插尿管。他那2个儿子还是坐着不懂，我帮病人翻身的时候，就觉得他四肢冰凉，喊他也不答应，再仔细看看病人，点头样呼吸！！！！赶紧喊主任，心点监护测BP60/30mmhg.
血氧：80%.心脏3联，呼吸2联全上，通知麻醉科插管。这时他的2个儿子来颈了，大喊几天都没有医生来看病人，（把我们全当空气了），幸亏我们有杀手涧，病危通知，还要他们的签字。过了一会患者生命体征又平稳了，主任马上找家属谈话送ICU,特别提到送ICU的费用，家属拒绝，签字出院。汗！！
经验教训：听君一席话，胜读十年书！主任的话有很多经验在里面，我们年轻医生要好好学习，今天如果不是按照主任的套路来，医患纠纷不可避免。同时，对于一些晚期肿瘤病人，他们的病情随时都有变化，要时刻注意观察，发现异常立即对症处理！！
2522.前几天晚上急诊值班的一个病例，现在想起来有点后怕。
凌晨3时过后，一个50岁的男性患者在家属陪同下来诊。主诉颈下肩胛间区呈持续性痛1小时，伴出汗，自觉胸闷及呼吸费力。发病前曾同其家属吵架。BP120/70mmHg，R16次/分，皮肤稍湿冷（可能来之前出汗，诊室为中央空调下），痛苦貌。当时我想，或许又是一个癔病患者也说不定。但其面上仍残余的汗迹并不支持，现在外面气温大概22℃左右，并不热；另外，年龄》40岁。因此，常规做心电图以排除急性心梗。结果显示：Ⅱ、avF的T波稍倒置，V1、V2的ST段弓背向下抬高1.5mm，T波无异常。这种心电图表现可见于很多的老年人，但是这个患者以背痛为主诉……偶建议患者留观。患者的衣着陈旧，电脑上显示为自费，显然又是在广州这个城市里的一个下岗工人，也就是贫民了。果然，患者与家属均要求“打止痛针后就回家”的愿望。偶坚定地说（虽然心中也没数）：“这很可能是心脏病，是心肌梗死或者是心绞痛，非常危险，不及时治疗后果严重，一定要留下观察。”最后患者和家属商量后还是同意留观了。随后，心肌三项（肌红，TnI,CKMB）结果显示正常，连续每半小时共3次的心电图跟第一次的心电图相比没有明显改变。这时想，也许这并不是一个冠心病吧。但我一开始还是用了硝酸甘油和阿斯匹林等。到快交班时（七时半），我又给他做了心电图，这是一份非常正常的心电图，也就是说，抬高的ST和倒置的T都恢复正常了。交班后，再做心肌三项，全线飘红，全都明显升高。这是一个急性心梗！
好险！如果不坚持让他留下，如果自己不显示坚定一点，如果为可怜的贫穷的患者省下几份心电图和心酶的钱，如果再粗心一点……那可能就要出大问题了。这种患者，非常容易漏诊。因为现在看病，不止于医生对疾病的认识，而且还有很多实质性的社会现实问题，例如患者很穷而拒绝做检查等等因素而影响你的诊断。
结论还是：再坚持一些，再细心一些。
2523.72岁男性，反复胸闷胸痛10余年，糖尿病9年，既往无溃疡史。造影示冠脉三支病变，在体外循环下行左乳内－左前降支、大隐静脉－后降支、大隐静脉－第一对角支吻合，手术顺利，术后恢复顺利，血糖控制满意约4－7毫摩尔／升左右，口服阿司匹林50mg,3/日；鲁南欣康40mg, 1/日；倍他乐克25mg,2/日；糖适平30mg,3/日。术后2周出院。出院后5天出现黑便，继而呕血，急诊送至我科，我急忙请消化科会诊，诊断为十二指肠溃疡出血，转到消化科，经输血等保守治疗后好转出院。
困惑：1，出血与糖尿病有关么？2，CABG术后抗凝该注意什么？为什么会出血？
我来回答一下最后一个问题吧。患者的出血很可能是与阿斯匹林的应用有关。阿斯匹林属于非甾体类镇痛消炎药物。个别患者对此类药物特别敏感。我在急诊不止一次遇到过吃“感冒通”等药物所引起的上消化道出血了。
2524.72岁男性，反复胸闷胸痛10余年，糖尿病9年，既往无溃疡史。造影示冠脉三支病变，在体外循环下行左乳内－左前降支、大隐静脉－后降支、大隐静脉－第一对角支吻合，手术顺利，术后恢复顺利，血糖控制满意约4－7毫摩尔／升左右，口服阿司匹林50mg,3/日；鲁南欣康40mg, 1/日；倍他乐克25mg,2/日；糖适平30mg,3/日。术后2周出院。出院后5天出现黑便，继而呕血，急诊送至我科，我急忙请消化科会诊，诊断为十二指肠溃疡出血，转到消化科，经输血等保守治疗后好转出院。
困惑：1，出血与糖尿病有关么？2，CABG术后抗凝该注意什么？为什么会出血？
我来回答一下最后一个问题吧。患者的出血很可能是与阿斯匹林的应用有关。阿斯匹林属于非甾体类镇痛消炎药物。个别患者对此类药物特别敏感。我在急诊不止一次遇到过吃“感冒通”等药物所引起的上消化道出血了。
2525.患者XX，女，16岁，学生。
因“腹痛一周，加重一天” 晚上急诊由基层医院转入我院，查体：神志清，心腹部体征（-），左肺呼吸音稍粗。
急诊胸片示：左侧有明显胸腔积液，故收入我们呼吸内科。
第二天复查胸片：左侧明显局限性包裹性液气胸，液平达到第三、四肋前缘，患者感呼吸困难，憋气，但神智清楚。请胸外科医师行“胸腔闭式引流术”后，约两分钟后患者小便过程中突然出现呼吸急促，血压下降，意识模糊，紫绀等休克症状，左侧胸廓明显隆起。当时我们考虑可能发生张力性气胸可能性大。
1.上心电监护，建立静脉通道，给予面罩吸氧，请二值班。
2.但是上级主治迟疑不决，未敢紧急行胸穿排气，患者持续昏迷状态，约5分钟后突然出现心跳骤停，呼吸停止。
3.改面罩吸氧为人工气囊给氧，行胸外按压，并请ICU行气管插管。约1分钟后，恢复心跳，呼吸，HR：150次/分。瞳孔开始散大。
4.先后给予洛贝林，阿托品，肾上腺素 静推。
5.二值班到达后：明确为张力性气胸，紧急行胸穿排气，当时左胸明显有气体排出感，膨隆度降低。症状稍有改善，但患者仍处于昏迷。胸穿抽出液体中竟然有食物残渣，呈乳糜状。持续抢救约2小时后，患者仍昏迷，瞳孔明显散大，家属放弃治疗。
经验教训：
1.我个人认为在改患者发生左胸明显隆起和休克时，大家都一直认为张力性气胸可能性非常大，而上级主治未能及时胸穿排气做出处理。患者持续处于休克状态，拖延了约10分钟，对心肺功能造成了不可逆的损害。所以当紧急状况发生时，医生必须果敢和良好的判断力。不能依赖于上级的二值班。
2.这个患者是因腹部症状入院，结果死于肺部问题。最后还是未明确诊断，而且胸水中出现食物残渣，我们一直无法解释，至今死因是个疑问。
我是一个急诊科医生，暂且发表一下我对这个病历的看法吧，仅供参考。
首先，对于胸腔穿刺，操作过程中就要注意是否会出现胸膜过敏反应，表现为头晕、面色苍白、出汗、心悸、胸部压迫感、剧痛、晕厥等，如果出现，可予肾上腺素处理。另外，抽液或放液不可过多过快，否则也会引起类似反应。术后两分钟就让病人取立位小便是不恰当的，放液后又立即取立位可引起体位性低血压从而引起症状。
其次，已做了闭式引流术而又很快出现张力性气胸的表现，应考虑是否有引流管堵塞，可以移动一下管子，看能不能再通。
第三，大家都知道，张力性气胸是急症，不能拖延，如果移动管子证实还不能通畅，应该当机立断，即刻进行穿刺急救，大不了造成血管或神经的损伤，但是对于一条生命来说，这样的损失微不足道，而且面对的是一个正是风华正茂的年轻学生。
第四，胸穿有食物残渣在内，说明可能曾经出现胃食反流引起误吸；或者穿刺不当造成食管气管瘘；或者联系主诉症状腹痛，是不是膈肌有病变；还需要考虑，插着引流管时进行心肺复苏，引流管可能引起胸腔各脏器或纵隔的损伤。
最后，强调一点，抢救的次序要清楚，要记住ABCD的步骤，具体操作可以参考“2005CPR国际指南”。
以上是偶的一些浅见，供同行参考，目的还是为了大家互相讨论，共同促进，肩膀能承担更多的责任。谢谢！
2526.今天遇到一个病例，很有借鉴意义。
患者，男性，约70岁，约15：30由一个泌尿外科医生从门诊带下来急诊。患者诉早上曾发作过几次胸痛，每次时间短约数分钟。一个小时前胸痛症状出现后到现在仍不缓解，当时到泌尿外科看泌感，对医生说起有胸痛症状。那个医生也很牛，直接带患者从二楼走下来到急诊，当然这时他已经想到可能是“心脏病”。战友们赶快让患者平躺，吸氧，即行EKG，提示广泛前壁心梗，超急性期，呈“墓碑样改变”。当时患者神志清楚，但是全身大汗（诊室内有中央空调），痛苦貌。患者只身一个人前来看病，没有家人，比较被动，而且听战友们说自己所得为心梗，更加紧张。饶战友即让护士去打电话联系家人，另外叫人安定10mg肌注镇静镇痛，心电监护，硝酸甘油静点，阿斯匹林波立维什么的，自己联系CCU，并让人协助患者办住院手续。当然，这是启动了绿色通道，零按金入院。办好这些后，师弟和护士送患者入院。入到CCU并过床后不到一分钟，即发生室颤，除颤两次后可成功转为窦律。这时候，患者已经到鬼门关走了一趟，但家属仍未到院。师弟回来一说，大家都说好险。老主任说已经发生多次心梗患者在送院过程中要进行心肺复苏的事件了，因此，无论上班多忙，若考虑为急性冠脉综合征，护士和医生一起送入院并备齐抢救物品，这已经成为我们急诊科的常规了。
有感下面几点：
一、感叹那个泌尿科医生的好运与大胆。如果患者在从门诊到急诊的走动过程中室颤了，那肯定又是一个医疗官司了。
二、急性冠脉综合征是非常危险的，随时可能发生心跳骤停，而且必须争分夺秒。要随时准备好抢救的准备，并备好除颤器。
三、如果在送院过程快到病房时发生意外，但即时复苏不成功，应该继续送院还是回急诊，因为里面医生不会想收一具死尸的。我们讨论的结果还是应该送病房。
四、不要因为患者没有家属或没有钱等等之类的问题而拖延了抢救的时间，否则极易引起医疗纠纷，而且给患者带来无可挽回的损伤。
2527.今晚一个病例。女，27岁，教师，腹痛、发热2天，无泻吐、咽痛咳嗽等不适，二便如常。PE：双肺清，腹平软，右上腹压痛（＋）Murphy（＋），双肾区无叩痛，肠音存。行血常规示WBC升高并核左移，尿常规未见明显异常，腹B超未见明显异常（胆囊壁光滑）。检验结果回来后再做体查，体查结果仍如前。遂行解痉、制酸、抗炎治疗，症状好转至消失。
体会：患者的诊断要依靠详细的病史及体查。有时候辅助检查的结果并不支持自己的诊断，这时候再重新对病人进行评估，结合考虑，才能得出正确的结论，要相信自己的判断。也就是说，辅助检查只是起“辅助”的作用，起决定作用的还是医生本身。
2528.前些日子，我碰这样一个病例，临床上很少见，和大家交流我觉得很有益处。这病人不是我接诊的，夜班入院，一个17岁的女性病人，以急性腹痛来诊，病人神志恍惚叙述病史不是很清楚，腹痛以脐周及下腹部为主，伴恶心，呕吐，无腹泻，无发热，查体；生命体征正常，腹肌略紧，下腹部压痛，反跳痛不明显，压痛无具体位置，肠鸣音正常，查血常规，白细胞1万8千，胸腹透正常，结果值夜班医生草率地诊断为急性化脓性阑尾炎，遂行阑尾切除术，术中见阑尾无明星异常。术后病人烦躁，神志仍然恍惚不清，并出现尿多，1500ml/6小时，入院候补液并不多，心率120次/分，血压90/60mmHg,呼吸22次/分，并且呼吸有酮味，第二天交班后查房，经急查血糖，尿常规，结果为血糖19.6mmol/L,尿糖+++，尿酮体+++，遂清内科会诊，结果很明确，该病人为：糖尿病酮征酸中毒。经纠正水电解质平衡，调整血糖后神志转清。此病人误诊误治的教训是非常深刻的，糖尿病一般多见于老年人，此病人为17岁青少年女性，一般很难想到，而糖尿病以酮症酸中毒为首发的又少之又少，而糖尿病酮症酸中毒又以急性腹痛为首发的，更是罕见。但首诊医生在缺乏阑尾炎典型症状及体症的情况下，而行手术治疗，也是错误的。在当前医疗环境如此恶劣的情况下希同仁们多多借鉴！
To sddzwu:
如果是内分泌医生就知道，年轻的1型糖尿病患者，通常以糖尿病酮症酸中毒为首发表现，而糖尿病酮症酸中毒常可以引起腹痛。这是我的一点看法，与sddzwu共勉。
2529.前几天经治一位病人，我深感很有意义，写出来分享一下。
病人男性，59岁，因呕血、黑便2小时入消化内科，入院后给予输血、止血药物治疗，效果不明显，仍有大量呕血、黑便，血压降至80/50mmHg。遂转入普外科手术治疗，术中切开胃体，见胃体小弯侧胃粘膜出血点，遂缝扎出血点，结束手术。手术后病人生命体征稳定。术后两天，病人突然于夜间出现大量柏油样黑便，血压降至85/50mmHg，脉搏150次/分钟左右，给予输注红细胞、血浆、晶体液后未见好转，经科内讨论，认为仍有大出血。保守治疗5小时后再次手术探查，原手术切口打开胃腔，见胃内大量鲜红色血块，探查胃壁未见出血点。术者认为此病为Dieulafoy血管畸形，大多发生于贲门周围，欲行上半胃切除。此时主任驾到，认为没有找到出血点，切胃太武断，应继续探查。这时见有鲜血从十二指肠流出，切口胃窦部，见十二指肠内充满鲜血块，取净血块，见十二指肠壁有一直径约1.5cm血管出血，缝扎血管止血，关闭胃腔，结束手术。术后病人恢复好。
体会：上消化道大出血有时候手术探查时常找不到出血点，笔者曾遇到数例。通过这例病人，可以知道探查全面、仔细是关键。在未找到确定的出血点时，盲目行胃等器官切除是具有极高漏诊风险的。切忌先入为主，应全面探查，多听取其他医生的建议，集思广义，大有裨益。
2530.曾遇到这样一例病人：
患者男性，14岁，因发热，双上肢关节痛三周入院。入院时检查病人体温为38.7℃，精神较差，轻度贫血外观，无皮下出血，无牙龈出血，咽红，Ⅱ°大，充血明显，可见右侧扁桃体脓点，心肺腹未见异常。双上肢肩肘关节疼痛明显，活动受限，无肿胀，血常规提示WBC 8.4G/L, N 0.85,HB 10g/l,肝肾功能正常，ESR 89mm/H，在外院诊断“风湿性关节炎”抗炎止痛治疗无好转，入院后考虑患者关节痛持续存在，与风湿性关节炎特点不符合，进一步查找贫血原因，骨穿后骨髓细胞学结果：急性髓性白血病。化疗后病情好转出院。
体会：这样的病人容易误诊，白血病表现多样，有时血液系统症状不明显，骨关节疼痛可能与骨髓中白血病细胞增殖过快，骨髓腔压力过大有关，病人精神差，感染较长时间不能控制，为恶性肿瘤导致抵抗力下降所致，不能用风湿性关节炎解释，应及时进一步检查。
2531.几年前的一天，我在急诊值夜班。凌晨2点来一中年病人，男，蜷卧位，自诉头晕、心里难受、干呕。追问病史，平素体健。患者晚上和朋友喝酒后感头痛，自服去痛片3片，头痛缓解，睡醒后即感前诉症状。体检，心率增快，剑突下压痛，其余未检查到阳性体征。当即考虑为药物引起的急性糜烂性胃炎，给予相应处理，症状缓解，输液留观。
约两小时后，上述症状再发，有加重趋势，此时天已亮，观患者脸色苍白，额头有汗，急测血压，60/45mmHg！抗休克治疗并急行腹部X线透视，CG，B超检查，竟是脾破裂。再次询问病史，诉喝酒时笑闹，有一朋友用拳头捶他一下左胸，这么巧！转入外科，脾切除，抢救成功。
酒后的病人一定要小心，我曾碰到一酒后膀胱破裂的病人（开始6小时无尿，导尿为血，急查腹部CT明确）！！！
2532.外科医生的风险很大，曾经在急诊碰到这样一件事：
一位65岁女性患者因右上腹阵发性疼痛1天至外院治疗（患者既往曾行全子宫+双附件切除术、直肠癌前切除术和胆囊切除术），在该院消炎治疗一天症状未缓解，腹痛有加重趋势，遂入我院急诊内科。不知那天那位内科医生脑子是不是搭错了，一查体说是急性胆囊炎，转外科治疗。当时别说家属不理解，小弟也被搞糊涂了。胆囊早就切了，还发急性胆囊炎？虽然小弟很不情愿，但还是把病人收下，仔细查体，发现一般情况可，痛苦面容，症状很明显，腹部体征却很轻，当然不会去考虑什么胆囊炎，倒怕急性胰腺炎或肠系膜动脉血栓形成之类的病，查完体就开了些化验单让病人去化验。结果血WBC、淀粉酶、肝肾功能均正常，就是有点轻度贫血，还有血中性粒细胞轻度升高，腹部平片未见明显异常，于是就开了点消炎药和解痉药，接诊1小时左右，小弟就下班了。（说句实话，小弟最怕的就是这种病人，症状很明显，可原因不明。外科急诊病人病情通常比较复杂，变化多端，难以莫测，只能密切观察喽！）鉴于患者没有剖腹探查指征，接班医生继续消炎、支持治疗。
第二天，患者症状、体征同前，到下午突然出现休克，总值班看过后果断地决定手术。术中发现大片小肠已坏死、发黑，腹腔内很多血性渗液，肠系膜动脉有栓塞，遂切除大段小肠，术后抗休克、抗感染、支持治疗，可患者终因败血症、感染性休克死亡。
注意了，痛苦面容，症状很明显，腹部体征却很轻，肠系膜血管栓塞（腹痛症状明显大于体征）考虑，不知是否有房颤？
2533.大学毕业一年，考试也考了，证也拿了于是值班就肯定免不了。
首先申明我是内科医生。我们是一个二乙的县级医院。在浙江省里面也算是比较贫困的了。有很多的医疗技术也都没有开展，有很多的药物啊、技能啊都是缺乏的。但我们还是很努力的给病人带去最大的安慰。
每个医生都有值班的第一次。这个第一次也都不一样，昨天我也值班了，而且让我忙碌了一个夜晚。
病房里现在病人比较少，只有30个左右。而且病情也是相对比较稳定，主任本来是备班的，应该说还是比较谨慎，怕出什么事情。
我的心情也不错，以为当天可以睡个好觉不会有什么大事情。结果到了22：45分，一个上消化道出血的病人突然拉血便了，大概有200ML左右，护士叫醒了我。
这个病人本来就是胃癌术后4年，现在可能考虑吻合口溃疡了血色素入院的时候只有33g。两天来已经给他连续输血了8个单位的红细胞。复查后血色素仍然只有32g。可以明显看出病人在持续的出血。和病人家属也谈了危险因素（补充一下，病人是70岁的老年男性）持续的出血建议他们手术治疗，家属拒绝。因为不做手术，所以我当时没有请外科会诊，给予一些药物处理。先给予生理盐水250ML里加去甲肾上腺素16mg口服，另外潘托拉唑60mg 加入生理盐水静滴。给予止血敏3.0、止血芳酸0.3以及维生素K1静滴速度稍快。并找患者家属谈话考虑急诊输血，家属放弃。签字。
约过1个半小时患者再次出现呕血，大约有100ML左右，立即给予吸氧，等渗液500ML静滴，另外给予500ML等渗液中加入18U的垂体后叶素，肌注胃复安10mg,并嘱患者呕血时注意体位。下病危通知书，让家属作好准备。家属表示理解。
2个小时后，患者心率突然增快大约在125-140次/分，拉了个心电图没有出现室上速，心电监护上面显示的差不多，于是嘱停用去甲肾上腺素，给予生理盐水20ML中加入西地兰0.3微泵静推，给予706代血浆500ML，林格500ML双路静滴速度稍快。并电话主任前来帮忙。
患者约过20分钟左右，再次出现呕血，嘱再次肌注胃复安10mg，患者突然出现心律下降到80次/分左右。呼吸急促，大汗淋漓，考虑为呕血块窒息，瞩拍背和吸痰处理，患者心律持续下降，呼吸突然停止。给予面罩吸氧并请气管插管。患者没有自主呼吸但心律仍然维持在50次左右。立即静推阿托品1mg以及肾上腺素1mg,此时患者放弃治疗准备回家。签字后请救护车送回。
就这样一个病人折腾了我整夜，也考验了我整个晚上。主任来了后看了看处