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什么是分水岭脑梗塞？
更新时间： 16:50:39　|　文章来源：本站原创
　　什么是分水岭脑梗塞？大家听到分水岭脑梗塞这个名字时可能会感觉很陌生，其实它在临床上并不少见。专家表示，分水岭脑梗塞指两条动脉供血区之间边缘带部位的缺血性损害，主要发生在半球的表浅部位，可以发生在大脑半球的单侧，也可以发生在大脑半球的双侧，但临床上以单侧较多见，发病率约占缺血性脑血管病的10%。其致病因素与脑血栓形成和脑栓塞不同。最常见原因是各种原因所致的血压降低，或某一动脉干供血不足，使动脉近心端的供血尚可，而远心端的末梢边缘区供血降低，从而发生缺血梗塞。
　　分水岭脑梗塞常见于60岁以上的老年人，临床症状和体征取决于损害的部位和程度，大脑皮层分水岭脑梗塞常没有任何症状。前分水岭脑梗塞指梗塞带位于大脑前动脉、中动脉之间的表浅区域，表现为一侧肢体反复发作的麻木、乏力或轻偏瘫。后分水岭脑梗塞指梗塞带位于大脑中动脉和大脑后动脉之间的表浅层，最常见的症状是偏盲，以及皮层性偏身感觉障碍。皮层下分水岭脑梗塞，梗塞位于大脑中动脉深浅之间，偏瘫症状较常见，并可有半数以上偏身感觉缺失。基底节分水岭脑梗塞，即基底节区各组动脉血管之间的缺血梗塞，常有单纯偏身运动及感觉障碍，亦可见单纯中枢性面瘫。
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本站信息仅供参考 不能作为诊断及医疗的依据[粤ICP备号-4] [编号经营性-]分水岭区脑梗死
发病部位：
典型症状：
是否传染：
分水岭区脑梗死或称为脑分水岭梗死(Watershed infarction，WI)，是指发生在脑的两条主要动脉分布区的交界处的脑梗死，多发生于脑的较大动脉供血交界区，无论从病因、发病机制、病理还是临床特征上来讲，它都不同于脑血栓形成和脑栓塞。主要位于大的皮质动脉供血区之间、基底核区小动脉供血区之间的边缘带脑组织，故而也称之为边缘带脑梗死。可以发生在大脑半球的单侧，也可以发生在大脑半球的双侧，但临床上以单侧较多见，发病率约占缺血性脑血管病的10%。
最常见病因是由各种原因所致的血压降低，或某一动脉干供血不足，使动脉近心端的供血尚可，而远心端的末梢边缘区供血降低，从而发生缺血性脑梗死。脑分水岭梗死的概念近年来才被临床医生所接受，从而成为共识的一类脑梗死，多见于60岁以上老年人。近年来随着脑CT扫描和脑MRI检查应用于临床，可明确显示病灶部位及范围，对其病因、病理、临床特征有了进一步的认识，且日益受到临床研究的重视。
(一)发病原因脑分水岭梗死的病因目前不甚明了，以下因素可能与脑分水岭脑梗死有关，如发作性低血压，颈动脉狭窄或闭塞，血管微栓塞，低氧血症，红细胞增多症，血小板功能异常等，尤其是发作性低血压，颈动脉狭窄或闭塞和血管微栓塞更为重要，可能是主要致病因素。1.低血压脑血液循环是体循环的一部分，而脑分水岭区距心脏最远，最易受体循环血压或有效循环血量的影响，脑是神经系统的高级中枢，其代谢活动特别旺盛，对能量需求最高，而且脑组织几乎无氧和葡萄糖的贮备，能量完全由循环血流连续供应，当循环血压下降或循环血量突然减少，例如服用降压药物剂量过大或不合适时，容易导致血压短时间内下降，当达到一定程度，持续一定时间，尤其是两大脑动脉交界区域极易缺血，即出现脑组织缺血性坏死，其基础病因有心肌缺血，心律失常，直立性低血压发作，过分降压治疗及糖尿病并发自主神经功能障碍等，脑CT扫描或脑MRI检查表现为在分水岭区脑梗死灶。2.颈动脉狭窄或闭塞动脉粥样硬化等原因可导致颈动脉狭窄或闭塞，多数病变发生在颈内动脉起始部，当狭窄达正常管腔的50%以上时，血管远端的压力受到影响，在此基础上存在血流动力学紊乱及不健全的侧支循环容易导致脑分水岭梗死发生。3.血管微栓塞栓来源于心脏附壁血栓，大动脉粥样硬化，血小板栓子，胆固醇结晶，脂肪栓子，癌瘤栓子等，可选择性地进入脑表面动脉，造成分水岭区终末血管缺血，持续一定的时间和达到一定的程度时，可导致脑分水岭梗死发生。4.心脏疾患和血流变学变化疾病可造成的脑灌注压降低或附壁血栓选择性进入分水岭区终血管，导致脑分水岭梗死，血流变学变化亦在脑分水岭梗死中起着重要作用，主要是血黏度及血细胞比容增高均易致脑分水岭梗死。5.后交通动脉的解剖变异后交通动脉连接颈内动脉与椎-基底动脉，是Willis环前后半环的通路，一侧颈内动脉闭塞后，患者脑灌注依赖来源于另一侧的侧支血流，主要通过Willis环动脉完成，据报道，如同侧后交通动脉直径&1mm，则可保护脑灌注，避免发生脑分水岭梗死，如同侧后交通动脉直径&1mm或缺如，容易发生脑分水岭梗死。6.脑动脉粥样硬化脑动脉粥样硬化一般发生较迟，在40岁以后才出现斑块，病变以Willis环和大脑中动脉最显著，据近年来报道，颈内动脉起始部及颅内部的粥样硬化病变相当常见，可有不同程度的管腔狭窄，斑块内出血，溃疡及附壁血栓形成，由于脑动脉管腔狭窄，脑组织因长期供血不足，容易发生脑萎缩，严重的脑动脉粥样硬化使管腔高度狭窄，致使脑供血不足，尤其是在分水岭区更为明显。7.其他病因①血脂增高：高胆固醇血症，高三酰甘油血症，容易导致脑动脉粥样硬化，血液黏度增加，导致脑梗死形成，②糖尿病：糖尿病不仅引起微血管病变，也可以引起大血管病变，这些改变导致动脉粥样硬化和微循环障碍，脂蛋白代谢异常，免疫异常和平滑肌受损，从而促发缺血性脑血管病。(二)发病机制脑分水岭梗死发病机制中最主要原因为体循环低血压，脑的大动脉狭窄或闭塞，心脏疾患等3方面，动脉粥样硬化为重要的基础病因。脑分水岭梗死可能与血流动力学障碍有关，低血压是主要发病原因之一，脑分水岭梗死主要位于大的皮质动脉供血区之间，以及基底核区小动脉供血区之间的边缘带脑组织，随着脑CT扫描及脑MRI检查的广泛应用，可以明确显示其病灶形态，为研究脑分水岭梗死的临床特征提供了可靠帮助。有研究表明，脑分水岭梗死患者多数患有高血压病，脑分水岭梗死发病前1h～4天，部分患者曾有血压大幅度下降，发病后，患者为反复发作性或持续性低血压。在正常氧分压和葡萄糖含量下，有心脏总输出量20%血液进入脑血液循环，平均脑血流量为(50&5)ml/(100g脑组织&min)，脑组织需能量为33.5J/(100g脑组织&min)，葡萄糖脑耗量为4～8g/h，24h115g，血液如果被完全中断，8～12s氧耗尽，5min神经细胞开始缺血坏死，所以，当循环血压下降或循环血量突然减少，达一定程度，持续一定时间，尤其是两大脑动脉交界区域极容易缺血发生，即出现脑组织缺血性坏死。多数患者位于大脑中动脉和其他动脉供血交界处，脑分水岭梗死患者的大脑中动脉平均血流速度均减慢，与血压下降程度成正比，根据血流动力学原理，脑血管阻力=平均动脉压/平均血流速度，脑血流量=平均血流速度&大脑中动脉截面积，推测大脑中动脉的平均血流速度可反映大脑血流量对动脉分布边缘区组织供血的影响，少数小脑病变患者亦并存基底核，丘脑梗死，可能与远隔功能障碍有关，故大脑中动脉的血流速度与脑分水岭梗死发生有关，且受血压影响较大，已有解剖证实供应脑皮质的主要动脉末端在软膜内彼此吻合成网，而供应深部脑的动脉末端一般无吻合血管，故当血压下降时深部脑组织的末端血管供血区最易出现缺血，由于脑血管顺应性减退，脑血流自动调节范围上移，颅底动脉环血流重新分布，全身缺氧与代谢紊乱，患者的血流动力学储备能力明显降低，即使血压波动不大，脑灌注压也可发生改变，脑血流量减少，从而引起缺血性脑血管意外。
1.主要临床表现常见于60岁以上的老年人，临床症状和体征较为复杂，发病时血压偏低者多见，一般表现可有：意识障碍，言语障碍，运动性失语，经皮质运动性失语，命名性失语，偏盲，运动障碍，感觉障碍，抽搐，智能障碍，精神障碍，性格改变和锥体束征阳性等。因部位不同各有定位特点，主要取决于损害的部位和程度，但大脑皮质分水岭脑梗死往往没有任何症状，主要临床特征包括：多在睡眠中起病或血压控制太低;急性发病，意识障碍无或较轻，可有精神，性格改变或锥体外系症状岭脑梗死，后分水岭脑梗死，皮质下分水岭脑梗死和基底核分水岭脑梗死。(1)前分水岭脑梗死：即皮质前型，是指梗死带位于大脑前动脉，中动脉之间的表浅区域，主要表现为肢体瘫痪，舌面瘫少见，半数伴有感觉异常，病变在优势半球者伴皮质运动性失语和智能障碍为主，非优势半球病变常有情感障碍。(2)后分水岭脑梗死：即皮质后型，是指梗死带位于大脑中动脉和大脑后动脉之间的表浅层，常表现为偏盲，伴黄斑回避现象，此外，常见皮质性感觉障碍，偏瘫较轻或无，优势半球受累表现为皮质型感觉性失语，偶见失用症，近半数可有情绪淡漠，也可有经皮质感觉性失语-情感淡漠-单纯失语，非优势半球病变可出现对侧空间忽视和病感缺失。(3)皮质下分水岭脑梗死：即皮质下上型，是指梗死位于大脑中动脉深浅支之间，多影响侧脑室旁及基底核区的白质，基底核区的纤维走行较集中，此处梗死常出现偏瘫和偏身感觉障碍，优势半球病变常有言语障碍。(4)基底核分水岭脑梗死：即幕下的脑分水岭区梗死，是基底核区各组动脉血管之间的缺血梗死，以小脑分水岭梗死多见，临床上常有单纯偏身运动及感觉障碍，亦可见单纯中枢性面瘫，各型之间的临床症状及体征有时并无明显特征性，诊断需依靠脑CT扫描或脑MRI检查。3.国内隋邦森等将其分为以下类型这种分型可能对于脑CT扫描和脑MRI检查更为方便。(1)大脑前动脉与大脑中动脉皮质支的边缘区，梗死位于大脑凸面上矢状窦旁，称为前分水岭梗死。(2)大脑中动脉与大脑后动脉皮质边缘区，梗死位于侧脑室体后端的扇形区，称为后上分水岭梗死。(3)大脑前，中，后动脉共同供血的顶，颞，枕叶三角区，梗死位于侧脑室三角部外缘，称为后下分水岭梗死。(4)大脑中动脉皮质支与深穿支交界的弯曲地带，称为皮质下分水岭梗死。(5)小脑主要动脉末端的边缘区称为幕下性分水岭脑梗死。&
由于分水岭梗死的患者常有高血压，糖尿病，心脏病等病史，所以多合并有原发病的临床表现，如高血压的临床表现，糖尿病的临床表现，心脏病的临床表现等。
实验室检查
心电图 血流变学检查
诊断标准根据脑分水岭脑梗死的发病机制和病因，患者有高血压，动脉粥样硬化，高血脂，冠心病或糖尿病等促使脑动脉粥样硬化的因素或有心脏病史等，突然出现神经系统体征，如言语障碍，运动性失语，经皮质运动性失语，命名性失语，偏盲，运动障碍，感觉障碍，抽搐，智能障碍，精神障碍，性格改变和锥体束征阳性，甚至意识障碍等，应考虑有脑血管病的可能，脑CT扫描和脑MRI检查是必要的主要诊断方法。对于分水岭脑梗死应注意寻找病因，如进行经颅多普勒超声，数字减影血管造影(DSA)，磁共振血流成像(MRA)，心电图检查，心脏超声检查和血流变学等项检查，以便明确病因，预防复发。鉴别诊断1.脑出血多在活动时或情绪激动时发病，多数有高血压病史而且血压波动较大，起病急，头痛，呕吐，意识障碍较多见，脑CT扫描可见高密度出血灶。2.脑肿瘤缓慢进展型脑梗死，注意与脑肿瘤鉴别，原发脑肿瘤发病缓慢，脑转移肿瘤发病有时与急性脑血管病相似，应及时做脑CT扫描，如果脑肿瘤与脑梗死不能鉴别，最好做脑MRI检查，以明确诊断。3.注意与其他类型脑梗死鉴别。
治疗　　脑分水岭梗死诊断明确，在寻找病因的同时，应积极纠正低血压状态，治疗心脏病与颈动脉病变，以改善脑灌注非常重要。脑分水岭梗死发生机制中最主要原因为体循环低血压、脑的大动脉狭窄或闭塞、心脏疾患等3方面，动脉粥样硬化是最重要的基础病因。从而提示在治疗过程中，应重视改善缺血区脑循环的同时，更要注意防止出现血压过低、矫枉过正，从而加重脑分水岭梗死。另外，多数病例不只具有一种病因，往往合并两种至数种病因，所以在治疗脑分水岭梗死时，要兼顾病因治疗和脑分水岭梗死治疗。脑分水岭梗死的治疗原则同急性脑梗死一样，都是神经内科的急症，要以综合治疗及个体化治疗为原则。在疾病发展的不同时期，针对不同病情、病因采取相应的措施。积极改善和恢复缺血区的血液供应，促进脑微循环，阻断和终止脑梗死的病理进程。　　
应加强对高血压，动脉粥样硬化，高脂血症，糖尿病，心脏病和颈动脉狭窄的治疗。注意改变不良生活习惯，适度的体育活动，避免不良嗜好如吸烟，酗酒，暴饮，暴食，要以低脂肪低热量，低盐饮食为主，并要有足够的优质蛋白质，维生素，纤维素及微量元素。&
饮食方面要做到规律、合理，即以高蛋白、高维生素食物为主。选择营养价值高的植物或动物蛋白，如牛奶、蛋类、鱼类、瘦肉、各种豆制品等。各种新鲜蔬菜、瓜果富含维生素，营养价值高。
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& 疾病介绍
　　本病好发50~60岁以上的中、老年人，男性稍多于女性。其常合并有动脉硬化、高血压、高脂血症或糖尿病等危险因素或对应的全身性非特异性症状。脑梗死的前驱症状无特殊性，部分患者可能有头昏、一时性肢体麻木、无力等短暂性脑缺血发作的表现。而这些症状往往由于持续时间较短和程度轻微而被患者及家属忽略。脑梗死发病起病急，多在休息或睡眠中发病，其临床症状在发病后数小时或1~2天达到高峰。神经系统的症状与闭塞血管供血区域的脑组织及邻近受累脑组织的功能有关，这有利于临床工作者较准确地对其病变位置定位诊断。以下将按主要脑动脉供血分布区对应的脑功能缺失症状叙述本病的临床表现。　　颈内动脉闭塞综合征　　病灶侧单眼黑蒙，或病灶侧Horner征(因颈上交感神经节后纤维受损所致的同侧眼裂变小、瞳孔变小、眼球内陷及面部少汗);对侧偏瘫、偏身感觉障碍和偏盲等(大脑中动脉或大脑中、前动脉缺血表现);优势半球受累还可有失语，非优势半球受累可出现体像障碍等。尽管颈内动脉供血区的脑梗死出现意识障碍较少，但急性颈内动脉主干闭塞可产生明显的意识障碍。　　大脑中动脉闭塞综合征　　最为常见。　　(一)主干闭塞 出现对侧中枢性面舌瘫和偏瘫、偏身感觉障碍和同向性偏盲;可伴有不同程度的意识障碍;若优势半球受累还可出现失语，非优势半球受累可出现体象障碍。　　(二)皮质支闭塞 上分支闭塞可出现必遭对侧偏瘫和感觉缺失，Broca失语(优势半球)或体象障碍(非优势半球);下分支闭塞可出现Wernicke失语、命名性失语和行为障碍等，而无偏瘫。　　(三)深穿支闭塞 对侧中枢性上下肢均等性偏瘫，可伴有面舌瘫;对侧偏身感觉障碍，有时可伴有对侧同向性偏瘫;优势半球病变可出现皮质下失语。　　大脑前动脉闭塞综合征　　(一)主干闭塞 前交通动脉以后闭塞时额叶内侧缺血，出现对侧下肢运动及感觉障碍，因旁中央小叶受累小便不易控制，对侧出现强握、摸索及吸吮反射等额叶释放症状。若前交通动脉以前大脑前动脉闭塞时，由于有对侧动脉的侧支循环代偿，不一定出现症状。如果双侧动脉起源于同一主干，易出现双侧大脑前动脉闭塞，出现淡漠、欣快等精神症状，双侧脑性瘫痪、二便失禁、额叶性认知功能障碍。　　(二)皮质支闭塞 对侧下肢远端为主的中枢性瘫痪，可伴有感觉障碍;对侧肢体短暂性共济失调、强握反射及精神症状。　　(三)深穿支闭塞 对侧中枢性面舌瘫及上肢近端轻瘫。　　大脑后动脉闭塞综合征　　(一)主干闭塞 对侧同向性偏盲、偏瘫及偏身感觉障碍，丘脑综合征，主侧半球病变可有失读症。　　(二)皮质支闭塞 因侧支循环丰富而很少出现症状，仔细检查科发现对侧同向性偏盲或象限盲，伴黄斑回避，双侧病变可有皮质盲;顶枕动脉闭塞可见对侧偏盲，可有不定型幻觉痫性发作，主侧半球受累还可出现命名性失语;距状动脉闭塞出现对侧偏盲或象限盲。　　(三)深穿支闭塞 丘脑穿通动脉闭塞产生红核丘脑综合征，如病灶侧小脑性共济失调、肢体意向性震颤、短暂的舞蹈样不自主运动、对侧面部感觉障碍;丘脑膝状体动脉闭塞可出现丘脑综合征，如对侧感觉障碍(深感觉为主)，以及自发性疼痛、感觉过度、轻偏瘫和不自主运动，可伴有舞蹈、手足徐动和震颤等锥体外系症状;中脑支闭塞则出现大脑脚综合征(Weber综合征)，如同侧动眼神经瘫痪，对侧中枢性面舌瘫和上下肢瘫;或Benedikt综合征，同侧动眼神经瘫痪，对侧不自主运动，对侧偏身深感觉和精细触觉障碍。　　椎基底动脉闭塞综合征　　(一)主干闭塞 常引起广泛梗死，出现脑神经、锥体束损伤及小脑症状，如眩晕、共济失调、瞳孔缩小、四肢瘫痪、消化道出血、昏迷、高热等，患者常因病情危重而死亡。　　(二)中脑梗死，常见综合征如下：　　1. Weber综合征 同侧动眼神经麻痹和对侧面舌瘫和上下肢瘫。　　2. Benedikt综合征 同侧动眼神经麻痹，对侧肢体不自主运动，对侧偏身深感觉和精细触觉障碍。　　3. Claude综合征 同侧动眼神经麻痹，对侧小脑性共济失调。　　4. Parinaud综合征 垂直注视麻痹。　　(三)脑桥梗死，常见综合征如下：　　1. Foville综合征 同侧周围性面瘫，双眼向病灶对侧凝视，对侧肢体瘫痪。　　2. Millard-Gubler综合征 同侧面神经、展神经麻痹，对侧偏瘫。　　3. Raymond-Cesten综合征 对侧小脑性共济失调，对侧肢体及躯干深浅感觉障碍，同侧三叉神经感觉和运动障碍，双眼向病灶对侧凝视。　　4. 闭锁综合征，又称为睁眼昏迷 系双侧脑桥中下部的副侧基底部梗死。患者意识清楚，因四肢瘫痪、双侧面瘫及球麻痹，故不能言语、不能进食、不能做各种运动，只能以眼球上下运动来表达自己的意愿。　　(四)延髓梗死　　最常见的是Wallenberg综合征(延髓背外侧综合征)，表现为眩晕，眼球震颤，吞咽困难，病灶侧软腭及声带麻痹，共济失调，面部痛温觉障碍，Horner综合征，对侧偏身痛温觉障碍。　　(五)基底动脉尖综合征　　基底动脉尖综合征是椎-基底动脉供血障碍的一种特殊类型，即基底动脉顶端2cm内包括双侧大脑后动脉、小脑上动脉及基底动脉顶端呈“干”字形的5条血管闭塞所产生的综合征。其常由栓塞引起，梗死灶可分布于枕叶、颞叶、丘脑、脑干和小脑，出现眼部症状，意识行为异常及感觉运动障碍等症状。　　分水岭脑梗死　　系两支或以上动脉分布区的交界处或同一动脉不同分支分布区的边缘带发生的脑梗死。结合影像检查可将其分为以下常见类型：皮质前型，如大脑前与大脑中动脉供血区的分水岭，出现以上肢为主的中枢性偏瘫及偏身感觉障碍，优势侧病变可出现经皮质性运动性失语，其病灶位于额中回，可沿前后中央回上不呈带状前后走行，可直达顶上小叶;皮质后型，病灶位于顶、枕、颞交界处，如大脑中与大脑后动脉，或大脑前、中、后动脉皮质支间的分水岭区，其以偏盲最常见，可伴有情感淡漠，记忆力减退和Gerstmann综合征;皮质下型：如大脑前、中、后动脉皮质支与深穿支或大脑前动脉回返支(Heubner动脉)与大脑中动脉的豆纹动脉间的分水岭区梗死，可出现纯运动性轻偏瘫和(或)感觉障碍、不自主运动等。　　值得注意的是，临床上许多患者的临床症状及体征并不符合上述的单支脑动脉分布区梗死的典型综合征，而表现为多个临床综合征的组合。同时，脑动脉的变异和个体化侧枝循环代偿能力的差异也是临床表现不典型的重要因素。因而，临床医生需要结合一定的辅助检查手段，以充分理解相应脑梗死的临床表现。
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