&&&& 颈椎病
&&&&【概述】
对颈椎病（cervical spondylosis）的认识，还只是近几十年的事，早年对椎间盘的生理解剖认识不够，如1928年Stoakey报道7例脊髓压迫症，认为是硬脊膜外椎管内腹侧的软骨瘤引起，直到1934年Peet、Echals才辨认清楚软骨瘤实际上是脱出的椎间盘组织。颈椎间盘病变可造成一系列病理变化，而出现各种症状。1946年Bclast因发现颈椎病变后出现的症状和症候多种多样，而命名为颈部综合征。以后法、德、瑞士、美国学者同意用此名词，还发现这类病人不但有颈肩痛，还可出现神经根或脊髓受压症状，而且发现脑缺血症状也与之有关系。现在除用颈部综合征（cervical syndrome）的名称外，也称颈椎综合征（cervical spine syndrome，或cervical spondylosis），我国现在一律称颈椎病。颈椎病的病因病理研究较晚，故治疗方法早期衍用后路探查减压，效果不理想，到1958年后Robinson及Clowerd才发表前路手术方法和效果，近年来进展较快、疗效比过去也有所提高。
&&&&【病理与病理生理】
颈椎病的根源大家公认是颈椎间盘退行变性后，椎体间松动，椎体缘产生骨赘（骨刺或骨嵴），或间盘破裂脱出等压迫神经根、脊髓或椎动脉而引起的各种症状。
1．椎间盘退行变性病理变化&&&&一般认为椎间盘是人体最早最易随年龄而发生退行改变的组织，与劳损、外伤有重大关系。调查研究发现，椎间盘退行变性还和生活习惯、职业、全身情况或内分泌有一定关系。因为发现有颈椎间盘病变者，其腰椎常常也会有病变。正常椎间盘髓核含水80％、纤维环含水65％，随年龄的增大，含水量逐渐减少，因而逐渐失去弹性和韧性。故年龄大者易患椎间盘疾病（40岁以上），当椎间盘破裂或脱出后，含水量更少，椎间盘软弱，失去了支撑重量作用，椎间隙狭窄，脊椎弯曲时椎体前后错动，产生椎体间不稳。纤维环外层有神经根后支分出来的窦椎神经分布，当纤维环受到异常压力，如膨出、错动等可刺激窦椎神经而反射到后支，引起颈肩痛，项肌痉挛等症状。在正常椎间盘内注入生理盐水不产生症状，而向退变的椎间盘内注入水后会立刻产生典型的颈肩痛症状，可见颈肩痛和椎间盘病变有密切关系。椎间盘破裂脱出向后方可以压迫脊髓，引起症状。这是颈椎病常见的原因之一。&&&&椎间盘的病理变化已有人描述，我们用环锯摘出的颈椎椎间盘标本发现，肉眼观察正常的椎间盘其髓核约占中间1/3，纤维环较厚3~4mm；退变椎间盘的纤维环变薄，中间空虚，椎体可以前后错动2mm左右；严重病变的椎间盘呈软骨样外观，毫无弹性，在椎间隙前后存在厚约1mm的纤维组织上下连系。
2．椎体骨质增生&&&&当椎间盘变性后，椎间盘软弱，椎间隙狭窄，椎体间不稳会产生错动，此错动牵拉纤维环及四周纵韧带，纤维环和纵韧带牵拉椎体边缘，可引起骨膜下出血，血肿机化骨化即产生骨质增生，形成骨刺或骨嵴，血肿若多渗入后纵韧带下，可形成后纵韧带骨化（OPLL）。Verbiest等指出硬性突出物是颈椎病的原因，其硬性突出物即指骨赘，这种椎体间隙狭窄，椎体边缘增生，使上下椎体间接触面积增加，对颈椎似乎可以起到稳定作用，但是骨赘突出压迫周围的神经根、脊髓和椎动脉，向前突出问题不大，但突出太多也会压迫食管、产生吞咽困难。骨赘表面还有一层软骨或纤维组织，故实际要比X线片上的大一些，当椎间隙反复运动，局部摩擦活动后会充血水肿，突出物可以更大一些，而且突出物对神经根、脊髓或椎动脉反复摩擦刺激症状也会加重，故颈椎运动锻炼，对颈椎退变患者有弊无益。&&&&椎间盘退变或骨质增生，不一定都有症状，有的人病变在X线片上表现严重但无症状，有的人病变不重但症状严重，这要看各人的条件因素不同而不一样。根据统计，多节段病变者症状较重，多者做脊髓型颈椎病手术70例，中度以上严重患者，手术145处椎体间隙，颈5、6最多，颈4、5次之，侵犯二个间隙者39例，占56％；侵犯三个间隙者18例，占26％。所以病变发生在下颈椎较多，症状较重需要手术者，常常是多个椎间隙被侵犯。
3．诱发因素&&&&颈椎病除了以上的病理原因外，还与以下因素有关：&&&&（1）外伤　常是诱发颈椎病的因素。据Robinson等报道的56例中，除18例外，均有外伤史，10例是直接外力打击头部或颈部；25例是间接暴力影响颈部，如臀部被碰击或臀部着地引起颈椎过伸或过屈损伤；3例是医源性，因休克抢救或外科手术时麻醉过度扭曲颈椎引起，所以外伤会加重颈椎病变的压迫作用而发作颈椎病。Guidelli等认为颈椎间盘病变好发于下颈椎，这和腰椎病好发在下腰椎一样，因为胸椎和骨盆较固定不能活动，当脊柱运动时，活动与不能活动的交界处受力较大，故此部位易发生劳损或外伤而产生病变。
（2）颈椎椎管狭窄　Mayfield提出颈椎椎管狭窄是颈髓压迫症即脊髓型颈椎病的前置因素，Payne和Spillani调查了颈椎病患者，发现这些患者除了有椎间盘变性和硬突出外，大多数伴有椎管狭窄，Crandall等认为椎间盘变性突出和骨赘是压迫脊髓或神经的原因，但椎管狭窄是决定性前置因素。他在一组椎板切除手术同时测量颈椎椎管的前后径，患有脊髓受压症状者其前后径平均只有0.8~0.9cm，1例记载只有0.4cm（作者承认可能记录有错误）。Rafael和Derut也强调先天性椎管狭窄是颈椎病的一个因素，他们的一组脊髓型颈椎病人62％伴有椎管狭窄。根据国内统计，中国人颈椎椎管前后径在X线片上测量，约13mm为临界值，＞13mm为正常，＜13mm为狭窄。CT测量10mm为临界值，＜10mm为狭窄。但椎体后缘不是平直，椎体上下缘有一些突出，故测量时位置不同可有很大差异。另一种测量椎管的方法，是将椎体的前后径和横径的乘积，与椎管的前后径和横径的乘积的比值来计算，这也可因测量位置不同而有差异。这些测量方法只是参考而已。颈椎椎管狭窄是先天的还是继发的也有争论，据统计颈椎病患者40岁以上较多，由于年岁大后椎间盘退变，椎体增生、椎间隙变窄、黄韧带增厚、颈椎变短、脊髓变短增粗，这些因素都会使颈椎椎管直接或间接变狭窄，以上情况在年岁大后出现，应属继发性病变。
（3）运动损伤　Guidelli等认为颈椎和腰椎活动度大，所以颈椎和腰椎病变多，胸椎椎管比颈椎腰椎的小但不发病，说明活动和发病有密切关系。Smith和Robinson认为当椎间盘或骨嵴已突出，是否出现症状与运动有关，当活动时突出物与神经或脊髓相互摩擦，造成局部充血和肿胀，可使症状出现或加重。突出物和椎动脉摩擦会出现血管痉挛，出现脑缺血症状，故颈椎病患者采用颈椎牵引或外固定制止活动，可使症状缓解。Robinson随访他的一组椎间盘切除椎体间植骨融合术后病人，发现一年后50％病人其原来有的骨刺会变钝和缩小。这是用手术内固定治疗颈椎病的理论根据。根据这些观察和经验，制动是防治颈椎病的一个方法。
（4）脊髓血供　颈椎突出物很小，为什么压迫脊髓引起的症状却较广泛而严重，有的作者认为突出物能压迫神经根，也可以压迫根动脉而引起脊髓缺血而出现比较广泛的症状。为此，Breig对颈椎进行研究，他用新鲜尸体，造成过伸、过屈和中间位，做微血管造影后甲醛固定，另2例在造影后做伸屈对比，测量椎管前壁的长度（即椎体后方），1例伸展位长9.5cm，屈曲位长11.0cm；1例伸展位长9.5cm，屈曲位长11.8cm，即颈椎由伸展到屈曲，颈椎延长1.5~2.3cm。他还观察到颈椎伸展时脊髓变短变粗、神经根和齿状韧带松弛，呈波浪状弯曲；颈椎屈曲时，脊髓拉紧、变薄（前后径变短），神经根和齿状韧带均拉紧，从显微镜下观察，脊髓在伸屈时变粗或薄，其主要改变在脊髓后半侧，伸展时脊髓松弛，骨嵴部位脊髓呈波浪样高起，切片上受压部位脊髓除不平外，其组织和血管无明显变化；屈曲位时扁平的脊髓在骨嵴部位变得更瘦薄，且紧紧压在骨嵴上，扁平的程度和位置随骨嵴的大小和位置而不同，有的脊髓扭曲，有的前后薄侧方宽，此变形在侧柱或前角较明显。微血管造影，伸展位看到其纵行血管缩短，可呈波纹状，屈曲位时血管因脊髓拉长而拉长，或走向偏侧方，脊髓扁平者穿支变短，有时也呈波纹状，在骨嵴部位的脊髓可有软脑膜血管变细或充盈缺损，值得注意的是骨嵴压迫部位常常看到椎动脉或脊髓前动脉充盈缺损。本实验未看到椎动脉完全梗阻，也未看到颈椎伸展时有黄韧带增厚压迫脊髓者。他指出：&&&&①颈椎病的椎间盘突出或骨嵴压迫脊髓造成损害，屈曲位比伸展位的致病因素大。&&&&②短暂压迫脊髓血液供应的损害，没有持续较长时间的压迫造成损害严重，所以颈椎病患者夜间卧位姿势非常重要，在治疗时也应特别注意夜晚睡觉的姿势。&&&&③颈椎病的症状和症候可由突出物挤压或牵拉轴突或前角细胞引起，也可以由于挤压穿支或软脑膜血管丛使脊髓组织缺血缺氧而扩大损害。&&&&④骨嵴可以压迫椎动脉或脊髓前动脉使充盈缺损，但椎动脉和脊髓前动脉上下有很多吻合支，所以不可能是颈椎病的主要原因。&&&&Shimomura等用犬做实验，结扎其椎动脉，一侧或二侧全无反应，结扎其最大根动脉（犬颈2、3根动脉最大），结扎一侧，犬行走蹒跚一天，两侧结扎，症状延长到两天，以后完全恢复，处死后造影做病理切片看到脊髓表浅血管或穿支有充盈缺损，但未见脊髓组织有坏死或脱髓鞘病变。另外，实验结扎脊髓前动脉可引起腹侧脊髓变性，但不会扩展到侧方椎体束；阻断脊髓的表面软脑膜血管丛，可以引起上神经源性瘫痪。阻断脊髓表面血流、可以引起脊髓内空腔形成。过去许多作者猜测脊髓损害是因脊髓周围血管如椎动脉或脊髓前动脉受阻而引起，本实验不支持这种猜测，由于这些血管交通支多，虽然完全阻断椎动脉及脊髓前动脉，也不会产生常见的临床症状，但直接阻断软脑膜血管丛或脊髓表面小动脉，就可以产生脊髓损害症状或瘫痪，这种小血管缺血，可因局部突出物压迫引起。&&&&Hakuba和Wilson用犬做实验，也发现单纯阻断椎动脉或脊髓前动脉，前三者联合阻断也不发生症状，局部加上压迫（颈5椎体处旋入一枚螺钉）可以出现症状，他们还发现同样机械压迫，结扎血管造成脊髓局部贫血的犬出现症状早；进行放血，使犬血压低，全身贫血，其症状也出现早。他们认为脊髓局部供血不足和机械压迫二者起到相加作用。此可用来解释有的患者局部病变小压迫轻微，因伴有脊髓供血不足，会产生较严重症状。相反，有压迫但血循环好的，可以无症状。这也供保守治疗中用改善血循环的药物来治疗颈椎病提供依据。&&&&Gooding等也做实验证明以上结果。Doppman和Girton用猴做实验，先在颈髓硬膜外前方置一气囊，直径约3.4~6.2mm，模拟椎间盘脱出或骨折脱位的压迫，再做椎板切除来治疗，并用脊髓造影和血管造影来证明手术效果，发现椎板切除减压后，脊髓后移很小，测量硬脊膜囊至椎体的距离很小，猴因压迫发生的轻瘫或截瘫未见改善，在椎板未切除前血管造影，见压迫部位的脊髓后静脉变细或充盈缺损，脊髓前动脉虽被压后移、但仍通畅；椎板切除后脊髓后静脉仍不充盈，此可解释是脊髓内血流仍减少的缘故，若放掉气囊，1h后就可以较好的功能恢复，症状消失，作者结论：&&&&①脊髓受压后发生的症状和症候可能是局部血行减少缺氧而引起的。&&&&②这种病理变化用椎板切除无法改善。&&&&③支持前路减压。&&&&Hoff也用犬做实验性压迫颈脊髓，用微血管造影等检查，同样证实脊髓型颈椎病是因脊髓受压和局部血管受压缺血而引起神经症状。
（5）脊髓型颈椎病的病理变化和预后　Ono等报道5例严重脊髓型颈椎病的临床症状和死后的病理变化，5例患者生前体位不正，严重肌肉萎缩，不能站立行走，但感觉丧失不一致，有的大部分感觉存在，有的仅有深感觉。死后病理检查，发现脊髓多节段受压，其灰质白质都有破坏，不但受压部位有脱髓鞘病变，在受压节段上下均有同样病变，表明受压部位病变可以向上向下扩展，脱髓鞘为不可逆的病变，也就是说此时行减压治疗已经无效，故减压手术应当在出现病理变化之前。
&&&&【诊断要点】
诊断要点概述
颈椎病分类，早期意见不一致，如Spurling按致压物的来源分类，把颈椎病分为椎间盘脱出型、骨赘型及骨关节型等；Stooken按压迫位置分类，如中央压迫或双侧压迫脊髓型，单侧压迫脊髓型，和侧方压迫神经根型等。Jung、Kehr和宫森健的分类是：局部型、神经根型（颈臂型）、脊髓型、椎动脉型（颈脑型）、混合型等。没有交感神经型，他们认为交感神经型是椎动脉型的一种症状，当切除钩椎关节松解椎动脉后，交感神经症状亦可缓解。以下是国内分类，治疗上此分类较方便实用：
1．局部型颈椎病&&&&本型大多采用非手术治疗，所以一般作者不提此型，Jung和宫森健的专著中均有此型。主要症状是枕颈部痛，颈活动受限，颈肌僵硬，将头颈限制在一定位置，一侧痛者头偏向一侧，有时称为急性斜颈，落枕应当也是此病。
（1）病理原因&&&&①颈肌肉扭伤韧带撕裂　为保护撕裂伤产生肌痉挛，产生颈痛，所以用理疗、热敷、休息或按摩后肌肉松弛，症状可以缓解。
②由小关节关节囊嵌顿　从X线片上可以发现颈椎生理弧度有中断，此中断节段小关节有分开半脱位样，当症状消失后，X线片上表现也恢复正常。
③神经根后支受刺激　因后支受刺激反射到项肌，产生肌痉挛而出现一系列症状，理由是有压痛点，在此处封闭可以缓解症状。
④椎间盘病变　当椎间盘有退变后，纤维环受到不正常压力，刺激分布在纤维环上的窦椎神经，反射到神经根后支，引起肌痉挛等症状，当向退变纤维环内注入生理盐水后，可引起异常压力，出现典型症状。因为只有最后一个原因可以复制，故此病理原因是可靠的。
（2）诱发原因　多数患者是颈椎处于强迫姿势过久而发作，如长期低头手术或写字，口腔科医生侧偏头工作，沉睡枕未放好（特别是酒后沉睡）等。
（3）临床表现　颈部剧痛，放射到枕顶部或肩部，头颈活动剧痛而限制，一侧严重者头偏向一侧，患者常用手托住下颌以缓解疼痛。检查发现患者颈项肌紧张，一侧或双侧有压痛点，头颅拒绝活动。X线片上颈椎生理弧度在病变节段中断，此节段小关节分开，有时称之为半脱位，因肌痉挛头偏歪，侧位X线片上出现椎体后缘一部分有重影，小关节也一部分有重影，称双边双突。
（4）治疗原则　一般均能自愈，热敷、理疗、牵引制动、按摩均有效，局部麻醉封闭也可选用，有一种旋转头颅的推扳手法，因有损伤椎动脉的报道，可发生生命危险，应当禁止。反复发作者应当进一步检查原因。
2．神经根型颈椎病&&&&颈椎间盘突出偏向侧方，椎体后缘骨赘特别钩椎关节增生可突向椎间孔，均可压迫神经根，侵犯下颈椎较多，故出现手臂痛或手指麻痛，30岁以上低头工作者易发。是颈椎病中较多见的类型。
（1）临床表现　首先是颈肩痛，枕部后颈部酸痛，并按神经根分布向下放射到前臂和手指。轻者为持续性酸痛、胀痛，重者可如刀割样针刺样，有的皮肤过敏抚摸即有触电感，有的麻木如隔布样，按病变节段压迫的那一支神经根，出现一定部位的运动和感觉障碍（表1）。&&&&
　　　　　　　表1　618例颈椎病部位与症状统计（Murphy）
（2）检查&&&&①牵拉试验　检查者站患者侧方，一手扶患者头颈，一手握手臂外展，同时两手向相反方向牵拉分开使臂丛受牵拉，若患者感觉放射痛或疼痛加重为阳性。此试验有如检查腰椎的直腿抬高试验。
②压颈试验　Spurling试验，患者坐位，检查者站患者身后，将患者头颅后伸或侧偏下压出现颈肩痛或放射痛为阳性。此试验是加重突出物对神经根的刺激。
③感觉改变测试　可测试痛、温或触觉的改变，受损害时神经根分布区会出现感觉减退。
④腱反射　神经根型颈椎病人的腱反射减弱。
（3）诊断和鉴别诊断　除病史和体征外，X线检查，可发现病变椎间隙狭窄或增生，伸屈运动颈椎侧位片上会出现病变节段过度松动，斜位片上看到骨刺突出椎间孔。&&&&磁共振对脊髓和椎间盘显示比较清楚，但压迫神经根的突出物小，有时看不清。&&&&胸廓出口症也会压迫臂丛而有神经痛，应与颈肋、前斜角肌综合征等鉴别，这些均同时有锁骨下动脉受压症状。用Adason检查法可以鉴别。
（4）治疗　非手术治疗有效，可先行非手术治疗，无效时再行手术治疗。手术治疗有前路椎间盘切除椎体间植骨融合术，后路椎板部分切除椎间孔后方切开摘除椎间盘或骨刺，前侧方钩椎关节切除椎间孔切开术。
3．脊髓型颈椎病&&&&（1）临床表现　是颈椎间盘脱出或骨嵴引起的脊髓压迫症状。好发于40~60岁，常是多节段病变，因为无神经根型痛苦，故早期很少就诊，常见侵犯锥体束，患者常诉手足无力，下肢发紧，行走不稳，不能快步，手握力差，持物易坠落，有时感觉四肢麻木，脚落地似踩棉感，有的胸或腰部有束带感或负重感。重症者可出现行走困难，二便失禁或尿潴留，甚至四肢瘫痪卧床不起。&&&&一般不一定有颈肩痛，自觉颈部无不适，但手动作笨拙，细小动作失灵，如穿针写小字不能。步态不稳、易跌倒，不能跨越障碍，检查时可发现上下肢肌腱反射亢进，Hoffmann征阳性，髌阵挛踝阵挛可以阳性，肌张力高，重症时Babinsky征可以阳性。早期不会有感觉障碍，重症时可出现痛觉减退，但不规则，缺乏区呈片状或条状，不能按感觉缺失水平定出病变节段，按感觉运动的缺失临床上可出现：半侧型，半侧运动障碍重另半侧感觉障碍重；中央型，上肢损害重下肢损害轻；交叉型，左上肢右下肢损害重而右上肢左下肢损害轻。&&&&Ono（1987）报道当脊髓受压损害后，患者手指骨间肌麻痹，令患者手臂前伸，手掌向下手指伸直时小指略外展，严重者示指、环指不能向中指靠拢，另一个症状是手指握拳速度慢，10s内握拳在20次以下。
（2）诊断和鉴别诊断　X线片上病变椎间盘变狭窄、椎体增生，特别后缘增生有重要性。&&&&在侧位X线片上可发现椎体后有钙化阴影，呈点状、条状，连续型者可自颈2到颈7连成一长条。CT片上此骨片占位在椎体后椎管前壁，使椎管明显狭窄。脊髓压迫症状常较严重。&&&&磁共振MRI检查，对脊髓、椎间盘组织显示清晰，椎间盘脱出、脊髓受压等都能看得出，对诊断治疗均有帮助。&&&&要和椎管内肿瘤、脊髓内肿瘤、脊髓空洞症鉴别。侧索硬化症有时鉴别很困难，只有依靠CT、磁共振等排除脊髓压迫症原因。
（3）治疗原则　早期轻症病人可用非手术治疗。当已经出现肌张力高等阳性体征，因脊髓受压过久会不可逆转，应早期行：&&&&①前路椎间盘切除椎体间植骨术；&&&&②前路开长窗减压扩大椎管植骨融合术；&&&&③前路椎体次全切除减压植骨融合术；&&&&④后路单开门式扩大椎管；&&&&⑤后路双开门式扩大椎管。
4．椎动脉型颈椎病&&&&（1）发病机制　椎动脉第2段通过横突孔，在椎体旁行走，当钩椎关节增生时，会压迫椎动脉引起脑缺血，产生头晕头痛等症状，椎动脉由锁骨下动脉分出来后为第1阶段，进入第6颈椎横突孔，少数变异无第6颈椎横突孔，直接进入第5颈椎横突孔，向上经各椎横突孔，穿出第1颈椎横突孔，此为第2段。出孔后为第3段，向后绕过侧块，自第1颈椎后弓上方外侧椎动脉切迹进入枕大孔，左右联合成基底动脉，再分左右供应大脑半球。第2段在椎旁行走，受横突孔限制，钩椎关节在椎间盘侧方，可以阻拦椎间盘向侧方压迫椎动脉，当椎间盘退变狭窄时，此钩椎关节也受挤压而向外增生，而使椎动脉受压或受刺激痉挛或扭曲产生症状，神经根在椎动脉后方，常常会同时受压。
（2）临床表现　常见是头痛头晕，耳鸣眼花、记忆力减退，较少见的症状有声音嘶哑、吞咽困难、眼肌瘫痪、复视、视物不清，瞳孔缩小，眼睑下垂，Horner征、听力减退，还可有心脏症状如心动过速或心动过缓，多汗或少汗，若伴有神经根压迫则症状更复杂。&&&&头颅旋转引起晕眩发作是本病的特点，正常情况下，头颅旋转主要是颈1、2间旋转，椎动脉在此处受挤压，如头向右转时，右侧椎动脉血流量减少，左侧血流量增加以代偿供血，使大脑有正常血供；头颅转向左时左侧减弱右侧代偿。若一侧椎动脉受挤压血流量已经减少无代偿能力，当头转向健侧时健侧血流量减少而患侧无代偿能力，即可引起大脑缺血而产生晕眩发作。故晕眩发作时头颅的转向为健侧，病变在对侧。&&&&猝倒（drop attack），患者忽然足无力跌倒在地，神智清楚，会立即爬起来，自己也讲不出原因。这种发作多数在行走时偶一回头后发生，可能由转头时，脑某区突然缺血所致。
（3）诊断和鉴别诊断　根据病史、发作情况及X线检查正位片及斜位片钩椎关节横向突出有诊断价值。椎动脉造影，可由肱动脉或股动脉插管、插到椎动脉处注入造影剂，X线片上可发现椎动脉扭曲或狭窄，为手术指征。&&&&要与椎动脉先天闭塞、锁骨下动脉栓塞性脉管炎鉴别。内听动脉栓塞也有耳鸣、耳聋、晕眩等，需做鉴别。梅尼埃症，是内耳引起的头晕也要鉴别。
（4）治疗原则　制动可以限制椎动脉和钩椎关节摩擦产生椎动脉痉挛，故可限制发作。手术治疗可行椎动脉松解术横突孔切开术、钩椎关节切除椎间孔切开术。
5．交感神经型颈椎病&&&&可与神经根型颈椎病合并发生，有交感神经兴奋或抑制的症状，如眼睑无力、视力模糊、瞳孔扩大、眼窝胀痛、流泪；头痛、偏头痛，头晕，枕颈部痛；心动加速或缓慢，心前区痛，血压增高；四肢冰凉，局部温度下降，肢体退冷出现针刺感，继而红肿疼痛，也可有血管扩张现象，出现手指发红、发热、疼痛、感觉过敏等；还可有一侧肢体的多汗或少汗，也可有耳鸣、耳聋、眼球震颤，Romberg征（闭眼双足尖并拢站立不稳）阳性；有时可见三叉神经出口处疼痛，压痛，枕大神经痛，舌下神经功能障碍等等。这种交感神经症状很难确定是哪一部位的交感神经受压或受刺激引起，Barre和Lieou推测是颈椎骨关节炎症刺激交感神经引起，还有人称之为Barre-Lieou综合征。但Jung、宫森健等认为颈椎增生离交感神经太远，不可能影响它，他们对Barre-Lieou综合征患者做椎动脉造影，发现椎动脉有受压现象，从而认为此型症状是脑缺血引起，手术治疗松解椎动脉后症状缓解，故在他们的分类中无交感神经型。
6．混合型颈椎病&&&&二种以上压迫同时存在时，如脊髓型神经根型两者同时存在，可称混合型；神经根型和椎动脉型混合，也可称混合型，也有脊髓、神经根与椎动脉三者混合型。混合型的治疗：应将压迫原因一次手术时解除。
7．食管受压型颈椎病&&&&颈椎椎体增生向前突出，若突出过大会压迫食管，产生吞咽困难。好发在下颈椎。最早出现的症状是吞咽困难。吞钡剂透视可发现梗阻在下颈椎，侧位透视下看到椎体有突出物，可与食管癌鉴别。X线片上可见颈椎增生如喙突样突起。治疗：可手术切除突出物。
8．后纵韧带骨化&&&&（1）临床表现　后纵韧带骨化（OPLL），好发于颈椎，也有在胸椎、腰椎发生者，病因尚不明确，日本首先发现，报道中日本病例较多，我国近年来报道也不少。发病年龄平均50岁左右。因为后纵韧带骨化，在椎管内占位，使椎管狭小，或直接压迫脊髓，引起脊髓压迫症状。故临床症状和体征与脊髓型颈椎病相似。报道中发现的病例大多是因“颈椎病”X线检查中确诊的。
（2）诊断　侧位平片上注意观察可以发现，据报道诊断率为78.5%，若做侧位断层诊断率可达100%，CT检查可以发现横断面的骨化分布情况，对治疗有帮助。Tsuyama（1984）根据X线片把骨化处分成四种基本类型：&&&&①分节型（segmental type）　骨化灶在每个椎体后面，呈单节型，上下不连接，骨化片和椎体间有间隙。&&&&②连续型（continuous type）　骨化灶呈带状或条索状跨越2个以上节段，骨化侵及后纵韧带的浅层和椎体后缘存在间隙。&&&&③混合型（mixed type）　兼有分节型和连续型两种骨化灶。&&&&④局限型（circumscribed type）　骨化灶局限于紧贴椎间盘后缘的深层韧带，形成局部块状隆突的孤立性骨化灶（图1）。
　　　　　　　　　　　　图1　后纵韧带骨化分型&&&&A．分节型；B．连续型；C．混合型；D．局限型；E．CT示隆凸型；F．CT示蘑菇型&&&&　　　
（3）治疗原则　脊髓压迫时间久后，脊髓组织将坏死变性，故应早期手术。前路可以解除病灶，理论上前路较合理。&&&&前路开长窗减压术，对局限型、分节型效果好，可以摘除骨化灶。连续型者因骨片较长且和硬脊膜粘连，勉强摘除会加重脊髓损伤，不如在骨片周围用球钻磨削使其游离浮动，同样可达到减压目的。&&&&后路椎板成型术、后路椎板切除术，向后扩大椎管可以缓解症状，多节段特别是连续型者，前路有困难者或前路术后改善不多者，可以兼行后路手术。因为患者椎管已经非常狭窄，后路椎板切除或椎板切开，均要非常小心，要用非常精巧的咬骨钳或球钻磨削，否则常会使病情加重。
&&&&【并发症】
1．脑脊液漏　在任何翻修手术时，必须从正常的硬膜处向有瘢痕的硬膜处进行分离，防止医师手术已误入蛛网膜下腔时还认为手术尚在硬膜外。一旦发生脑脊液漏，必须使术野暴露足够大，便于修补硬膜。修补方法同一般手术。
2．神经功能恶化　如同初次手术一样，翻修手术仍有神经功能恶化的可能。但迄今尚未见有比较两者发生率的文献报道。
3．内植物或植骨块断裂伴不稳　必须仔细操作，使内植物失败降到最低限度。
4．假关节形成&&&&（1）原因　影响假关节形成的因素如下：植骨方式的不同、植骨的来源不同（自体或异体植骨）、植骨块的类型不同（髂骨、肋骨或腓骨）、患者是否有吸烟的习惯、辅助性内固定使用的情况、术后的外固定应用的情况。&&&&放射学判断椎间植骨融合的标准有：椎间隙有骨小梁通过；植骨与椎体界面无透明线出现；过伸过屈位片上两棘突间位移＜2mm。随访期应长达2年以明确评价骨愈合的过程。应用Smith-Robinson法进行颈前路椎间融合，其假关节发生率报道为3％~26％。两个节段以上植骨的假关节发生率有增高趋势。
（2）发病机制　以往研究认为假关节形成和术后疗效欠佳之间的相关性无法确立，最近有数个长期随访的研究结果都支持前路椎间盘术后假关节形成与疗效不佳有关。Bohlman研究了122例前路术后的患者，平均随访达6年，发现假关节与术后颈、上肢的疼痛有显著关系。假关节平面的微动与骨赘形成都造成了神经根的残余压迫。研究发现，在有症状的假关节形成患者中，1/3的患者尽管术后有放射学证明假关节的发生，其首次术后都有一段无症状期，仅在外伤后才出现症状，该发现证明了在这些患者中，纤维连接的断裂是重新产生症状的原因。骨融合失败的患者其临床表现无改善，在重新进行成功的融合后，其症状改善明显，进一步证明了在前路术后获得成功的关节融合的重要性。&&&&许多学者报道了前后入路治疗假关节时的不同骨愈合率。Farey和McAfee报道有症状的假关节患者中，进行后路神经根减压、植骨融合、钢丝固定成功率为100％，但在伴有后凸畸形和（或）脊髓型颈椎病时，还是以前路手术减压植骨固定为佳。一个或两个椎体次全切除时可用髂骨植骨，当切除两个椎体以上时，可取腓骨移植。手术操作包括：不愈合骨的切除，重新植骨和颈部钢板固定。后路手术可以行侧块钢板固定，同时进行植骨术。
（3）术式选择&&&&①单节段的假关节形成伴颈部疼痛或神经根痛　采用骨不连切除、次全椎体切除、自体髂骨植骨、前路钢板固定或后路椎间孔减压术，自体髂骨移植融合内固定等手术。单节段的假关节伴后凸畸形或脊髓压迫症：采用椎体次全切除、自体髂骨移植，前路钢板固定。&&&&②前路多节段假关节形成不连骨切除　多节段的椎间融合或椎体切除，和（或）前路钢板固定，后路植骨融合，侧块钢板固定等手术。&&&&③前方融合钢板固定后，前方固定物完整良好，伴假关节形成　其术式为后路植骨融合、侧块钢板固定。&&&&④前方植骨融合钢板固定，前路内固定物断裂或移位，伴假关节形成　其术式为立即行翻修术、去除金属内固定物。
5．脊髓和神经根的残余压迫&&&&前路颈椎手术后，神经根和脊髓的压迫可持续存在或加剧。神经压迫也许是因为首次手术的减压不彻底，植骨吸收或塌陷后造成椎体高度丢失形成的继发性椎管狭窄，因假关节或骨赘或软组织肥厚形成的狭窄，颈椎内固定位置不良，先前融合节段两端的退行性变等因素所造成。&&&&在术后早期出现的持续性的根性痛，可以是手术对遗留椎间盘碎片或骨性结构减压不充分。可以反复行影像学检查确定后行翻修手术。与植骨有关的问题包括植骨块移位和骨折，植骨块大小不合适，植骨床准备不充分，术后制动时间不够也使植骨块易于塌陷。如前路植骨块移位轻微，可以加强外固定以使骨块愈合。如骨块移位明显甚至骨折，则须去除骨块，重新进行植骨术。前路钢板固定是一种有效的辅助方法。但植骨块过长也有其负面作用，如撑开过度或植骨块断裂。曾有报道，应用Cloward法植骨块向后方移位，造成神经损伤的并发症。甚至有报道在多节段手术后因植骨块塌陷或相应椎体缺血坏死而造成严重的颈椎后凸畸形。&&&&残余的神经根和脊髓压迫的治疗与颈椎翻修的总原则大致相同，术前应对假关节和神经压迫节段的相关性进行评价，单节段的椎间孔狭窄伴或不伴假关节形成可行前路或后路手术，单节段的伴颈椎后凸和脊髓压迫症状的患者以前路减压和内固定为最佳，如减压融合的翻修手术在一个节段以上时，则以前后路联合手术为佳。
6．邻近节段的退行性改变&&&&邻近节段的退变如节段性不稳、骨性椎管狭窄、椎间盘退变突出、小关节突或韧带肥厚增生等，均可以导致症状逐渐出现，需要再次手术治疗。临床表现有颈部疼痛、神经根痛或脊髓压迫症状。最近有人报道每年有2％~3％的患者在前路椎间盘摘除植骨融合术后，出现因邻近节段退行性改变引起的新的神经根性疼痛。Bohlman在长达6年的随访后发现，有8％的患者在前路术后出现邻近节段的椎间盘突出或颈椎半脱位。Satomi报道在首次颈椎术后部分患者出现了因邻近节段退变引起的晚期脊髓压迫症状，如怀疑有颈椎不稳，应进行过伸过屈位的X线检查，矢状位上水平位移＞3.5mm，或角度位移＞11°时，可作为诊断标准。MRI或CT脊髓造影可应用于有颈神经根或脊髓压迫的患者。其手术原则：&&&&（1）节段性不稳　后路融合内固定术，必要时加行减压术。前路融合钢板固定，必要时加行减压术。&&&&（2）邻近节段的椎管狭窄或椎间盘突出　前路椎体次全切除、融合、钢板固定术。&&&&（3）邻近节段的关节突或椎间盘病变　前路或后路颈椎融合内固定。&&&&（4）邻近节段不稳或狭窄伴有后凸畸形或颈椎后结构缺损　前后路植骨融合、内固定术，必要时应行减压术。&&&&融合节段因为杠杆力臂的作用，在邻近节段上产生了应力集中的效应，因此必须应用内固定器材以辅助融合效果。根据患者术前的情况，可行或不行减压术，是采用前路还是后路手术，主要根据病变的位置和颈椎病变的类型。节段性不稳可以采用前路或后路内固定术。邻近节段的椎间盘突出或椎管狭窄以前路减压植骨内固定术为佳。因为融合节段邻近的生物力学改变，在邻近节段进行前路椎间盘切除减压融合术时，假关节的发生率比通常情况要高，如表现有后凸畸形或极度的不稳倾向时，通常行前后联合入路内固定颈椎融合术为佳。
7．颈椎术后不稳和后凸畸形&&&&首次颈椎手术造成了颈椎完整性的损害，前路术后植骨块塌陷造成前柱载荷能力的损害，使疼痛逐渐加重，颈椎椎管减压术也可导致椎体的水平或角度位移。后凸畸形可以累及单个节段或整个颈椎，神经损害可以来自于前方的压迫，也可因为后凸畸形形成固定的顶点，使位于其上的脊髓受牵拉，张力逐渐增高、供血不良而出现脊髓受损的表现。由于致病因素的不同，颈椎畸形可以是活动的，也可为固定的。&&&&颈椎椎板切除术后出现的颈椎后凸是最为常见的畸形，在儿童患者中发生率更高，有报道可达38％以上。因为多种因素参与致病，对外科术后逐渐发展的畸形的危险因素难以确切进行量化。患者的年龄、术前颈椎的序列、颈椎畸形的病理类型，第2次手术的范围，特别是小关节突的切除范围，都单独或共同参与促使术后不稳的逐渐发展。儿童颈椎术后后凸畸形的发生率极高，与儿童颈椎较为灵活和未成熟等特性有关；另一因素是因为儿童的头部相对于躯干来说，重量较大。在成年患者中，如术前就有后凸或节段性颈椎不稳，术后发生畸形的危险性增大，虽然退行性改变如骨赘形成、小关节突病变、椎间隙狭窄等都是运动节段的稳定效应，但当出现严重退变节段宽大椎间隙的异常活动时，术后不稳的危险性增高。颈椎的生理前凸逐渐丧失后，脊髓逐渐贴附于椎体后缘致脊髓受压、缺血，产生脊髓压迫状。
治疗此类畸形的最有效方法是预防。儿童行后路椎板切除减压时，必须慎重考虑，尽可能行椎管成形术，重建颈椎后结构。成年患者，如伴有后凸畸形或不稳，必须辅以关节融合术。&&&&手术治疗的选择应考虑以下因素：畸形的僵硬程度，有无神经压迫，骨质量，首次手术对骨质的影响及患者个体的生物学因素。&&&&患者虽无神经压迫迹象，但如果其畸形呈进行性加重，或伴有疼痛，也可考虑进一步手术治疗。后路植骨将颈椎融合于正常的位置是其最佳的治疗方法。融合必须超过原来椎管减压的节段。术前颈椎牵引，使其恢复良好的颈椎序列。如患者后方骨结构缺损或其愈合能力欠佳，多节段前路椎间融合术辅以后路手术应为最佳的方法。在成人患者中，可用某种形式的内固定以增加固定的牢靠程度和愈合的机会。术后必须用石膏等进行外固定。侧块钢板可以增加节段的稳定性，并降低对外固定的要求。&&&&椎板切除术后出现的后凸畸形如较固定，并伴有神经压迫症状，单纯后路手术一般是不够的。此时，手术必须解决后凸畸形和神经压迫两方面的问题，尤以后者更为重要。脊髓前方的压迫主要来自节段性的颈椎后凸而导致椎体后缘逐渐后移而引起的，治疗时仅去除受累处椎间盘及相邻椎体后缘的骨赘尚嫌不够。为获得满意的减压，大多需要多节段椎体次全切除。前路减压完成后，可通过术中体位变换、牵引和植骨矫正后凸畸形。植骨长度在2或3个节段以内时，以取有三面皮质的髂骨植骨为佳；若融合节段较长，可考虑自体腓骨移植。最近报道，为获得足够的稳定性，在前路椎体次全切除以后，用填充自体松质骨的钛质网笼重建颈椎的前柱，其优点是长度可以任意选择以填充椎体的缺损，减少供骨区的并发症，其生物力学特性优于髂骨或腓骨的植骨块，而且能增加整体的抗扭转力，尖锐的上下缘能抵抗作用于网笼上的剪力，但其费用较为昂贵，且可能出现向松质骨内陷的并发症。&&&&建议在前路减压、矫形术后采用必要的内固定或外固定，以减少骨不连以及植骨块脱出等并发症。常用方法有石膏外固定、前路钢板内固定、后路钢板内固定，以及前后联合固定。长时间石膏外固定患者常难以耐受，因此目前趋向于应用前路钢板以减少对外固定的依赖，但该固定方法并没有真正提供颈椎的节段性稳定。如固定节段较长，其下端的螺钉或钢板可因应力集中，导致内固定松动、脱出等并发症。生物力学研究提示，对于颈椎的节段性固定，后路内固定优于前路。对于椎板切除术后颈椎后凸畸形，近年有人主张前路椎体次全切除，用自体骨或钛质网笼重建椎体，并采用后路钢板内固定的方法治疗。
&&&&【治疗概述】
1．颈椎前路环锯减压椎间融合术&&&&（1）适应证&&&&①脊髓型颈椎病之诊断明确，经非手术治疗，症状和体征并无缓解而又逐渐加重。&&&&②脊髓型颈椎病，临床上症状和体征进行性加剧，或在短期内急性加重，则不必耽误时间，尽早手术。&&&&③突发性颈椎病或因外伤诱发，造成四肢瘫痪。&&&&④脊髓和神经根受压的混合型颈椎病，症状严重，影响生活和工作者。&&&&⑤颈椎椎间盘突出合并明显脊髓压迫症状者。&&&&⑥颈椎创伤致椎间盘突出伴有脊髓、神经根损伤或颈部严重疼痛者，或虽不伴有神经压迫症状但存在颈椎不稳定者。
（2）禁忌证&&&&①全身情况差，或合并有重要脏器疾患，不能承受手术创伤。&&&&②颈椎病病程长，合并有四肢瘫痪肌肉萎缩、关节僵硬，表明脊髓损害严重，即使减压，脊髓功能也难以恢复。&&&&③伴有严重颈椎椎管狭窄症或颈椎后纵韧带骨化症者，需考虑后路手术。&&&&④诊断不明，虽有类似颈椎病症状，但影像学检查和神经系统检查均有疑问者不宜手术。
（3）术前准备&&&&①器械准备　根据需要准备相应的器械，最为常用的为环锯及其附属器材。&&&&②训练推移气管和食管　颈前路手术入路系经颈内脏鞘（包括甲状腺、气管与食管三者之外）与血管神经鞘间隙而抵达椎体前方，故术中需将内脏鞘牵向对侧，方可显露椎体前面，因此，术前应嘱病人本人或他人用2~4指在皮外插入切口一侧的内脏鞘与血管神经鞘间隙处，持续性向非手术侧推移，或是用另一手协助牵拉。这种牵拉易刺激气管反射性干咳等症状，因此必须反复向患者交代其重要性，如牵拉不合要求，术中可因无法牵开气管而被迫终止手术，如勉强进行，则可能引起气管或食管损伤，甚至术后发生喉头痉挛。&&&&开始时每次持续10~20min，此后逐渐增加至30~40min，而且必须将气管牵过中线，如此训练3~5d，即能适应。遇有气管软化病人，进行此训练时会出现窒息而诊断出来，其手术应当在气管插管下进行。&&&&③卧床排便训练　床上练习排尿是术前基本训练内容之一，术后将有数日卧床，因排尿困难，需插导尿管，容易引起尿路感染。
（4）麻醉与体位　通常选择神经浅丛麻醉，经2%利多卡因和0.3%可卡因等量混合液10~15ml，或2%利多卡因及0.5%的布比卡因等量混合液10~15ml。某些病情严重、呼吸困难者，应选择气管内插管麻醉。&&&&仰卧于手术床上，双肩垫以软枕，头自然向后仰伸，颈后部放置一包以海绵的木质枕头或沙袋，后枕部垫以软头圈，头之两侧各放置小沙袋，主要为防止术中旋转。
（5）手术步骤&&&&①切口　选择横切口或斜切口，但更多采用横切口。
②椎体和椎间盘前份的暴露&&&&a．切开皮肤、皮下组织，并切断颈阔肌，用双极电凝止血。&&&&b．颈阔肌深面剥离松解：颈阔肌切开后其深层做钝性和锐性分离，上下各2~3cm。使之纵向游离范围大于横向宽度，以胸锁乳突肌内侧缘和颈内脏鞘间最为宽松。&&&&c．颈动脉鞘与颈内脏鞘的分离，准确确定两者间隙，用长齿镊提起，并剪开之，该部为一疏松的结缔组织，很容易分离。于颈内脏外侧可见肩胛舌骨肌，可从其肌内侧直接暴露也可从其外侧进入。术中以示指沿已分离的松解间隙，再轻轻向深部分离抵达椎体和椎间盘前部。当甲状腺上动脉显露时，在其上方可见喉上神经。如未见到，也不必探查和游离，以避免损伤。&&&&d．颈椎前筋膜的切开和松解：颈内肌与颈内动脉鞘分离用拉钩牵开后即达椎体和椎间盘前间隙，椎前尚有数层疏松的膜状组织以长齿镊夹起筋膜，逐层剪开并向上下逐渐扩大，通常为1或2个椎间盘。
③定位　根据术前切口划线，选择病变节段椎间盘，以注射针头去除尖端保留15cm长度，插入椎间盘，摄全颈椎侧位片，根据X线的位置决定（图2）。选择定位椎间盘时要注意，并非最隆起部位一定是病变节段，有时恰恰是平坦的间隙却是需要手术节段，颈椎外伤或有椎体骨折者，凭直观观察即可定位。
　　　　图2　采用注射针头截留15mm刺入椎间盘内拍摄全颈椎侧位X线片&&&&
④环锯法减压　颈椎间盘显露后，将指示钻芯的扁刀对准椎间盘正中稍上方打入，包括上下椎体的边缘，居颈长肌中央（图3），选择内径合适的环锯套入指示钻芯，加压并沿顺时针旋转（图4A、B）。环锯逐渐深入下沉，指示器尾端逐渐外露，当与环锯同一水平时，则提示环锯之深达15mm。指示钻芯每外露一刻度即加深2mm，待露出两个刻度时，即接近深度20mm，椎体矢状径通常20~25mm左右，此时，用力不可太大，缓慢旋转，当接近椎体后缘时因骨赘硬度大，环锯旋转时有一种摩擦感。一旦指示钻芯与环锯一起旋转时，环锯已完全钻通颈椎，抵硬膜或后纵韧带前方，然后，缓慢旋转环锯逐渐将环锯连同钻芯和骨与椎间盘组织取出（图5）。以明胶海绵填入其洞内止血。检查取出骨和椎间盘组织是否居中，取出是否完整。再用刮匙或冲击式咬骨钳将残留椎间盘和减压边周的骨质切除（图6），生理盐水反复冲洗，清除组织碎片。
　　　　　　　　　　　　图3　锯芯居中插入椎间盘&&&&
⑤取骨移植物和植骨　取骨可在颈前路显露定位间隙期间施行，用内径比钻孔大的取骨环锯自髂骨上旋转取骨，其长度约2.0cm。修整后，再放入环锯内，将移植骨块对准圆洞（图7），用槌骨器自环锯尾端轻轻打入圆孔，移植骨末端外露1~2mm。使移植骨与椎管前壁有3~4mm间隙（图8）。
　　　　　　　　　　　　　图4　环锯法减压&&&&　　　A．套入环锯沿顺时针方向加压旋转；B．环锯钻入，达椎体后缘
　图5　沿顺时针方向，缓慢向上提起，逐渐将锯管内包括椎间盘在内的骨柱取出
　图6　钻孔的底部边缘骨赘或残留椎间盘，用刮匙仔细刮除，使之减压范围扩大
　　　　　　　　　　　　图7　取骨移植物&&&&　　　　　　A．将大号环锯取出的自体髂骨稍作修剪，&&&&　　　　　　最多保留一侧骨皮质装入环锯内，对准减压的窗口；&&&&　　　　　　B．移植骨块与椎体断面紧密接触；&&&&　　　　　　C．槌骨器自环锯尾端徐徐打入将移植骨块嵌入减压孔内&&&&
　　　　　　　图8　移植骨块底部与椎管保持3~4mm距离&&&&
（6）术中注意要点&&&&①显露过程必须注意解剖层次，准确辨认，是防止血管神经及内脏器官损伤的关键。&&&&②准确定位是在充分显露的基础上进行。定位的方法很多，而术中拍摄颈椎侧位片最为可靠。&&&&③采用环锯减压时，必须选择在病变节段的中央部施行；为减压彻底务必将椎体后部边缘的骨赘切除干净。
（7）并发症&&&&①血管神经损伤　其后果十分严重，主要原因系对进路解剖不熟悉或操作粗暴，事实上这种并发症极少发生。
②脊髓和神经损伤　主要系在操作过程中技术错误所致（图9），即环锯一定要和颈椎垂直，并在颈长肌正中钻入。
　　　　　　　　　　图9　环锯旋转偏斜造成脊髓损伤&&&&
③移植骨块时滑脱　是由于移植骨块过小，嵌入不紧或术后颈椎活动过多引起。&&&&（7）术后处理&&&&①术后24~48h拔除创口内引流条；术中如对硬膜搔动过多，可应用地塞米松每天20mg，呋塞米每天20mg，5~6d即停。&&&&②颈托维持至拆线，再以颈领石膏固定3个月，待植骨愈合为止。&&&&
2．颈椎前路椎间隙减压及椎间融合术&&&&本术式是将受累的椎间隙椎间盘组织予以彻底的切除，起到直接彻底减压的目的，又防止上下椎体终板骨质的无谓破坏，防止植骨或椎间替代物的塌陷，对单节段或跳跃型多节段的颈椎病较为适合，避免切除多个正常的椎体及相对正常无压迫的椎间盘，以及长节段植骨不易融合的缺点。该术式目前较为常用。
（1）适应证和禁忌证　同环锯法。
（2）术前准备　同环锯法，在器械准备上，常需准备颈椎椎体撑开器。
（3）麻醉及体位　同环锯法。
（4）手术步骤&&&&①切口、显露及定位　同环锯法。&&&&②撑开椎体　目前较多的应用颈椎椎体撑开器。于拟切除椎间隙的上下位椎体中央分别拧入撑开器螺钉，在撑开螺钉上套入撑开器，向上下两端撑开。撑开椎体有利于恢复椎间隙高度，减轻对脊髓的压迫，并在行椎体切除时有利于操作。在切除椎间盘组织达椎体后缘时，使用特制的椎体间撑开器伸入椎间隙可有效地撑开椎体后缘，扩大间隙，有利于椎体后缘骨赘的切除。&&&&③减压　在已选择好的椎间隙开一矩形窗，宽1.5cm。然后用髓核钳和刮匙摘除椎间盘组织，刮除软骨板，深达纤维环后部和后纵韧带，造成一个1.5cm×1.5cm×（0.6~0.8）cm的间隙。用神经剥离器分离出椎体后缘与后纵韧带间的间隙，伸入薄型冲击式咬骨钳逐步将椎体后上缘骨赘咬除。如后纵韧带有瘢痕形成，可在直视下用神经剥离器钩住后纵韧带，用尖刀将后纵韧带切除，完成减压。&&&&④植骨　修整间隙上下缘骨质后，用机械椎体间撑开器撑开椎间隙。自髂骨取骨，修成合适大小的三面皮质骨植骨块。将植骨块的松质骨面对相邻椎体，植骨块的皮质骨部分起支持作用。植骨块在槌骨器击打下置入椎间隙。应避免暴力作用于植骨块，以防止植骨块碎裂或塌陷。置入后的植骨块应撑满整个椎间隙，要有相当的高度使椎间隙处于轻度撑开状态，有足够的深度以保持植骨块的皮质边缘略低于上下椎体前缘，植骨块底部与椎管前壁保持3~4mm间隙。活动颈椎，确定植骨块稳固。也可用充满自体骨的椎间融合器进行植骨融合。&&&&⑤缝合切口　用生理盐水反复冲洗伤口，放置引流条，逐层关闭切口。
（5）术后处理　术后24~48h后引流液少时拔除引流条，术后应用抗生素预防感染，酌情应用呋塞米、地塞米松5~7d。颈托保护直至拆线，再给予颈领石膏固定3个月，直到植骨愈合为止。
（6）注意事项&&&&①行颈前路单节段椎间隙减压时，由于手术间隙狭窄，间隙椎体后缘骨赘增生，使间隙后缘更为狭窄，而手术操作又深入，使减压困难，因此操作时应轻柔、仔细、耐心地寻找椎体后壁与后纵韧带间的间隙，找到突破口即可用超薄型冲击式咬骨钳伸入空隙，逐步将椎体后缘骨赘咬除。&&&&②正确使用椎体撑开器，有条件可使用椎间撑开器伸入减压的间隙撑开椎体后缘，更有利于彻底减压。&&&&③单间隙减压，手术视野狭窄而深入，手术室无影灯常也难以保持术野的明亮，使用头灯可避免手术视野的昏暗。
3．颈椎前路环锯长窗式扩大减压及椎间融合术&&&&本术是将病变节段的椎体骨赘、椎间盘等致压物和可能构成的致压物完全切除，具有减压彻底与减压范围大和扩大椎管的优点，切除骨性物多，有时将数个节段的椎体后部切除，因此称之长窗式扩大减压。
（1）适应证和禁忌证&&&&①陈旧性颈椎骨折脱位合并不完全脊髓损伤，并存在于较广的致压物。&&&&②多节段或严重型脊髓型颈椎病，脊髓受压节段多、范围广泛者，需要扩大减压。&&&&③某些颈椎后纵韧带骨化症，如连续型、混合型，多节段减压后，骨化物可呈浮动状，有助于减压。&&&&④颈椎椎管狭窄症，合并多节段颈椎间盘突出或骨赘形成，应先行前路减压和植骨融合术，以后再考虑是否行后路手术。
（2）手术步骤　术前准备和麻醉及体位同前手术。&&&&①切口和显露　同前入路。&&&&②钻孔和开窗　在选择的椎间盘处插一短针头拍摄颈椎侧位X线片，确定颈椎病变或损伤节段后，通常在该部的上下椎间隙，采用环锯连续钻孔，两个孔即两个椎间隙，涉及3个椎体，然后根据两孔间残存的骨嵴厚度，或再做钻孔或用咬骨钳予以咬除，使与相邻椎间的钻孔相互沟通并连成纵行长窗状（图10）。采用斜口冲击式咬骨钳或刮匙伸入窗底边缘，将其四周骨性致压物咬除以扩大减压范围。切除窗底硬膜表面的软组织（多为后纵韧带和残余的椎间盘组织或血肿机化的瘢痕组织）。在切除时，忌用猛力牵拉，以免损伤硬脊膜。必要时可用长柄尖刀伸入窗内，直视下将其切断或用髓核钳咬住一端，并轻轻旋转拖出，以深部神经剥离器沿窗底四周仔细剥离和探查，证实在开窗范围内没有明显压迫物，减压即告完成，用冷生理盐水冲洗，清除窗内的骨质和软组织碎片。如有出血（多来自骨面或硬膜表面的静脉丛），用明胶海绵填入片刻即可止血。&&&&如果颈椎脱位或椎体压缩骨折（包括椎体爆裂性骨折），椎体后缘或骨片突向椎管，以及相邻的两个椎节有前后错位者，不宜在椎间隙钻孔，否则容易损伤硬膜和脊髓。遇有这种情况，应首先在骨折或脱位的椎体上钻孔（图11），然后再向上下两椎体之间钻孔并扩大减压范围。在所暴露的窗底部，常可观察到硬膜及压迹的外观。压迫严重者，其表面瘢痕清晰可见，如遗留有贴于硬膜表面的骨性压迫，可用神经剥离器耐心细致地剥离，通常可以切除，但绝不应强力剥离和撕拉。&&&&③取骨和植骨　常在左侧髂骨，有利于手术铺巾和操作，可在距离髂前上棘上方2~3cm处，按需要截取全厚髂骨一块。2个椎间盘钻孔开窗者，取长3~3.5cm、宽1.5cm厚为髂骨自然厚度。将取下的髂骨块按骨窗大小修剪，但略长2mm，深度比骨窗浅1~2mm表面两侧均留出臂状骨档，呈T形。请台下助手或麻醉医师用双手牵引枕颌部，将修剪好的移植骨块嵌入窗内，并用嵌顿器轻击数次，达到骨块牢固紧嵌。T形移植骨块的两臂骨档分别贴于骨窗上下缘椎体前面，防止陷入窗底压迫脊髓。助手将颈椎做旋转和伸屈活动，观察骨移植块嵌入是否稳定，如发现骨块松动或脱离骨窗，表示骨块不稳定，应该重新修整骨块务使其紧嵌牢固。如果做3个椎间孔，通常将其中2个孔间沟通，另一个孔单独存在。分别以T形骨块和骨柱植入（图12）。&&&&④缝合创口　生理盐水反复冲洗创口，缝合颈前筋膜，表面置于一片明胶海绵，内置一根半管引流条。缝合各层组织。
　　　　　　　　　　　　　　图10　钻孔和开窗&&&&　　　　　　　　A．显露病变节段和椎间盘，并做连续钻孔；&&&&　　　　　　　　B．三个椎间隙钻孔，涉及4个椎体；&&&&　　　　　　　　C．应用鹰嘴咬骨钳将锯孔连成长窗
　　　　　　　　　图11　分别在骨折脱位的椎体上钻孔
　　　　　　　　　　　　图12　T形骨块或骨检植入术&&&&　　　A．二孔连成长窗，一孔保留，底部扩大减压；B．移植骨块分别嵌入窗内
（3）术中注意要点&&&&①连续钻孔时，每次插入钻芯必须准确居中，如发现偏斜应予重新插入。切除相邻椎节残留骨嵴宜仔细，防止损伤硬膜和脊髓。&&&&②如遇后纵韧带骨化物，应将其周围剥离，使之呈游离状态。能够取出的骨化块可以取出，但绝不可用器械牵拉，避免造成不可挽回的脊髓损伤。
（4）术后处理&&&&①术后以颈托固定，24~28h后拔除引流条，6d拆线并用枕颌颈胸石膏固定，待3个月拆除，摄片明确植骨愈合情况。&&&&②术后应用预防剂量抗生素，并酌情应用呋塞米和地塞米松5~7d，以利脱水。
（5）并发症&&&&①脊髓和神经根损伤　其原因是由器械操作所致。严格遵循操作程序，手法轻柔，动作准确是防止损伤关键措施。&&&&②植骨块脱落　修整后的植骨块较骨窗长2mm，嵌入时务必借助台下人员牵引枕颌部使之椎间隙稍加扩大，嵌入骨块后，令台下人员伸屈和旋转，观察植骨块是否松动，如有松动，则再行嵌入或修整后再行嵌紧。&&&&③植骨不愈合　极少发生，笔者医院发生低于0.5％，主要原因在于术后颈部制动不够，或过早拆除外固定。&&&&④创口内出血窒息和入睡后呼吸抑制　是术后最危险的并发症。故术后要特别护理，观察呼吸是否通畅，呼吸频率是否过慢。发现呼吸有阻塞，要及时检查创口，可拆除几针缝线，排除血肿。当发现呼吸变慢，每分钟不到10次，要唤醒病人或用手推压胸廓人工呼吸，使呼吸恢复，也可以用呼吸机帮助呼吸。&&&&以上是环锯法，若用骨凿法，包括“[”形凿、“]”形凿，暴露等一样，定位后，在病变椎间盘上用平凿（1cm宽）在上下1mm椎体下凿1~1.5cm深。再用两把弧形凿（1cm宽）在平凿凿痕两端下凿1~1.5cm深，将此弧形凿向外撬起，可将椎间盘和其上下薄骨板撬起来，留一个1cm的方洞，用刮匙刮除椎间盘以及骨嵴，再在髂骨上取1.1cm长的方形骨块，植入此间隙中，做椎体间融合（图13）。
　　　　　　　　　　　　图13　骨凿法前路椎间盘切除&&&&　　　　　　　　　　　　A．上下平凿、左右弧凿开窗；&&&&　　　　　　　　　　　　B．二把“[”形凿；C．二把直角凿
4．颈椎前路椎体次全切除减压术&&&&（1）适应证　同环锯长窗式扩大减压术。
（2）术前准备、麻醉及体位　同颈前路常规手术。
（3）手术步骤&&&&①切口、显露及定位　同颈前路常规手术。&&&&②撑开椎体　目前较多的应用颈椎椎体撑开器。于拟切除椎体的上下位椎体中央分别拧入撑开器螺钉，在撑开螺钉上套入撑开器，向上下两端撑开（图14，图15）。撑开椎体有利于恢复椎间隙高度，减轻对脊髓的压迫，并在行椎体切除时有利于操作。&&&&③减压　确定病变椎体的上下方椎间盘，用尖刀切开纤维环，髓核钳取出椎间盘组织。用三关节尖嘴咬骨钳咬除椎体的前皮质骨和大部分松质骨（图16）。接近椎体后缘时暂停；先用刮匙将椎间盘和终板全部刮除，用神经剥离器分离出椎体后缘与后纵韧带间的间隙，伸入薄型冲击式咬骨钳逐步将椎体后缘皮质骨咬除（图17）；此时形成一个长方形的减压槽，可见后纵韧带膨起。小心地用冲击式咬骨钳或刮匙将减压槽底边扩大（图18），将致压物彻底切除。如后纵韧带有瘢痕形成，可在直视下用神经剥离器钩住后纵韧带，用尖刀将后纵韧带切除（图19），完成减压。&&&&④植骨　调整椎体撑开器撑开的高度，使颈椎前柱的高度恢复正常。于髂嵴处凿取一长方形植骨块，修整后击入减压槽，松开椎体撑开器，使植骨块嵌紧，完成植骨（图20）。&&&&⑤固定　对于颈椎椎体爆裂性骨折，现在多主张使用颈椎前路钢板固定。钢板固定可使颈椎取得即刻稳定性，便于术后护理和尽早恢复工作。同时，内固定的使用有利于植骨块的愈合，并在愈合的过程中维持椎体的高度，避免植骨块在愈合的爬行替代过程中塌陷，从而造成颈椎弧度消失。&&&&⑥缝合切口　用生理盐水反复冲洗创口，缝合颈前筋膜，放置半管引流条一根，逐层缝合关闭切口。
　　　　　　　　　　　图14　跨节段在椎体上安装撑开器螺钉
　　　　　　　　图15　向两端撑开椎体
　　　　　　　　　　图16　三关节尖嘴咬骨钳咬除椎体
　　　图17　薄型冲击式咬骨钳咬除椎体后缘皮质骨
　　　　　　图18　刮匙扩大减压槽底边
　　　　　　图19　用尖刀切除后纵韧带
　　　　　　　　　　　图20　椎体次全切除后植骨
（4）术后处理　同颈前路常规手术。
（5）注意事项&&&&①行椎体次全切除减压时，由于椎体已有增生或骨折，操作时应轻柔，避免加重脊髓损伤。尤其当接近椎体后壁时，应先将椎间盘切除干净，从椎间隙仔细、耐心地寻找椎体后壁与后纵韧带间的空隙，找到突破口即可用薄型冲击式咬骨钳伸入空隙，逐步将椎体后壁咬除。&&&&②正确使用椎体撑开器。
5．颈椎后路椎间盘突出切除术&&&&（1）适应证　椎间盘突出引起的神经根型颈椎病。
（2）术前准备　按全麻或局麻术前准备。
（3）定位　根据体征、X线片及压痛点，决定手术位置，也可在此处椎板上注入一些亚甲蓝做定位。
（4）麻醉　全麻或局麻，用0.5%~1％普鲁卡因加一些肾上腺素，既可延长麻醉时间，又可减少局部出血。
（5）手术步骤　俯卧位，头部稍低，正中切口，剥离肌肉暴露患侧部椎板，在病变椎板的近关节突处开窗，一般用球形钻，也可用小凿或冲击式咬骨器，开成0.8cm直径小窗，可看到神经斜行，将神经根向外上方拉开，找到突出的椎间盘，一般绿豆大小，用小刮匙或髓核钳摘除，若有骨赘可用小凿凿除。必要时还可探查另一个椎板。清理创口后依层缝合（图21）。&&&&本手术定位比较困难。术后用围领固定3周。
　　　　　　　　　图21　后路椎板间开窗，椎间盘切除&&&&
6．前路钩椎关节切除椎间孔切开及椎体间融合术　&&&&（1）适应证　钩椎关节增生引起的椎动脉压迫症、神经根压迫症，或同时伴有脊髓压迫症者。
（2）术前准备　同以上前路手术，准备输血。
（3）麻醉　切口、暴露同上。
（4）手术步骤　在确定手术节段，先找到此椎体的横突前结节，用剥离器将颈长肌自此处向椎体剥离，肌下伸入弯钳，穿入二根粗丝线，上下结扎，剪断肌肉，牵引结扎线，再将颈长肌向上下剥离，看到需要切除的钩椎关节及其旁的椎动脉，在此节段的椎间盘上打入指示钻心，在椎体椎间盘上钻一孔。钻孔和钩椎关节间椎体还留有5~7mm厚。在钩椎关节外侧用剥离器小心推开粘连的软组织和椎动脉。用小咬骨钳将钩椎关节咬除。咬到将近椎间孔时，不能再用咬骨钳，因椎间孔内根动静脉损伤后会引起大出血。可改用刮匙，将椎间孔后壁开放。再在椎体间植骨（图22）。&&&&因钩椎关节增生此椎间隙上下椎体一定会有增生，故椎体间植骨融合是必要的。
　　　　　　图22　前路钩椎关节切除椎间孔切开及植骨融合&&&&　　　　A．切断颈长肌；B．椎体间钻孔；C．用咬骨钳咬除钩椎关节；&&&&　　　　D．椎间孔已切开；E．椎体间植骨融合&&&&
（5）术后处理　同上。
7．颈椎前路髓核摘除术&&&&颈椎椎间盘突出导致颈脊髓和神经根压迫已不是少见的颈椎疾患，早年对本病认识较为肤浅，近年来，由于磁共振成像的临床应用，发现颈椎间盘突出症比人们想象要多，不仅中青年人，而且老年人中也同样可发生，在这部分颈椎疾患人群中，其主要病变在于椎间盘的变性和突出，相对地讲骨性致压物（骨赘）并不明显。因此，椎间盘突出是需要解决的主要病理变化。但单纯摘除髓核必然出现椎间隙狭窄，导致颈椎后凸畸形，无法恢复颈椎的正常排列，致术后疗效差，由于该手术方式的诸多缺点，不符合颈椎的生理解剖特点，现已很少应用。目前更多的是采用颈椎椎间隙减压植骨融合重建椎间高度，恢复颈椎正常排列，防止后凸畸形、不稳等继发因素对脊髓神经的再次压迫与刺激。
（1）适应证&&&&①获得明确诊断的颈椎椎间盘突出，并压迫硬膜囊，影像学征象与临床一致。&&&&②颈椎间盘突出为主要病变，合并较轻微的椎体，边缘骨赘，也可采用此术。&&&&③颈椎椎管狭窄合并某一节段椎间盘突出，引起局限性压迫。应先经前路将其突出之髓核摘除，必要时再做后路减压。
（2）禁忌证　如系颈椎病则不宜采用此法。因为除椎间盘突出症伴有相邻椎体边缘骨赘形成，单纯摘除髓核不能获得充分减压作用。多节段椎间盘突出也忌用。
（3）术前准备、麻醉、体位　手术切口同前。
（4）手术步骤&&&&①病变节段颈椎椎体和椎间盘前份显露后，将前纵韧带做Z形切开，并向两侧剥离，使椎间盘纤维环表层显露出来。&&&&②采用长柄尖刀Z形切开纤维环并向上下钝性剥离分开，深以2~4mm为度（图23）。&&&&③摘除髓核，应用薄形合页髓核钳，通过纤维环切开的外口，缓慢用力伸入椎间盘内，由浅入深，自左到右分次摘除髓核（图24A、B），在髓核钳头端，套一橡皮套作为深度标志，橡皮套的远端与髓核钳尖端的距离通常限制在20mm之内，既可提示深入椎间盘深度，又可阻止伸入其内过深造成脊髓损伤。&&&&④髓核取净后，用冷生理盐水反复冲洗清除组织碎屑，将明胶海绵填入椎间隙，缝合或不缝合切开之前纵韧带。
　　　　　　　　　　　　　　图24　摘除髓核&&&&　　　　　　　　A．纤维环切开后将髓核钳伸入椎间隙取出髓核；&&&&　　　　　　　　B．前路髓核摘除横断面观
　　　　　　图23　将定位的椎体前纵韧带做Z形切开
（5）术中注意事项&&&&①髓核钳伸入椎间隙时，缓慢用力，张开钳口咬除髓核，并顾及各个方向方能取净。&&&&②如椎间隙狭窄，髓核钳无法伸入时，可令台下人员将枕颌部稍加牵引，常可使其间隙扩大。&&&&③严格掌握并控制髓核钳进入椎间隙的深度，过浅则突出之髓核取不出，过深容易损伤脊髓。
8．颈椎半侧椎板切除减压术&&&&作者所采用的技术在Gui技术基础上加以改进，其手术设计的理论基础包括如下：&&&&①有效地保留颈椎后部大部分解剖结构。两侧关节突关节、棘突和棘间韧带均得以完整无损地保存下来。一侧椎板切除后，上述结构具有完善的稳定功能。相对地保证了术后颈椎的动力和静力学稳定。&&&&②有效并持久地保持了扩大的椎管容积。术中十分注意将关节突内侧缘和棘突基底部残留椎板和附着的黄韧带切除。由于椎板切除，减压范围相对较大。研究证明，采用CT测量椎管，术后椎管矢状径增加，硬膜囊从椎体后缘向后方浮动，并脱离前方致压物或减轻受压程度。因此，关节突关节内缘和棘突基底部的残余椎板应尽快切除干净，而且硬膜和脊髓向后膨隆至椎板表面，这些残余物即形成压迫，切除也较困难。&&&&③半侧椎板切除仅为椎管的1/4周长，术后形成瘢痕也仅是新椎管周径的1/4，不会形成椎板全切除术所形成的半环状瘢痕。&&&&④不存在某些椎板成形术因固定不牢或绞链侧椎板断裂形成浮动椎板的危险。
（1）适应证&&&&①颈椎椎管狭窄症多系先天性发育性狭窄，其节段范围基本是整个椎管，但脊髓受压多在数个低位颈椎，集中在颈3以下节段。&&&&②颈椎后纵韧带骨化，如系连续型、混合型或多节间段型，可以采用后路半侧椎板切除。&&&&③3个或3个节段以上的病变，可以先经前路减压，也宜经后路获得减压。&&&&④颈椎病和颈椎间盘突出者经前路减压无效或需进一步减压改善其功能者，应用本技术也是一种选择。&&&&⑤颈椎骨折或骨折脱位合并脊髓损伤，以前路减压后，椎管后方仍有压迫或原先后方就存在致压物者，也宜施行本术。
（2）禁忌证&&&&①颈椎某节段因创伤或病损存在严重不稳者，不宜施行后路减压。&&&&②全身情况差，不能承受手术者。&&&&③根据临床和影像学征象确定减压侧。
（3）麻醉与体位　术前训练俯卧位，以适应术中体位的需要。备皮（包括剃除头皮）。通常采用0.5％普鲁卡因局部浸润麻醉，全身情况较差者可应用经鼻气管插管全麻。取俯卧位，头部置于马蹄形头架上，面部外露，使颈部略做屈曲位。
（4）手术步骤&&&&①切口　自发际上1.0cm至颈7棘突做正中直线切口。&&&&②椎板显露　切开皮肤、皮下组织直达项韧带表面，自其一侧将项韧带从棘突表面切开，沿确定显露椎板侧的棘突和椎板切割，用骨膜剥离器自内向外做骨膜剥离，于纱条填充止血，逐次将颈7至颈2半侧椎板和关节突暴露。以自动拉钩撑开固定。&&&&③半椎板切除　切除范围为颈3~6或颈7，内侧自棘突基底部，外侧达关节突关节内侧（图25）。通常自远侧开始逐次向近侧进行。以锐性神经剥离子分离上位椎板下缘与黄韧带的附着点。采用薄口冲击式咬骨钳将椎板切除。　　　&&&&④椎管扩大　受压的脊髓一经获得减压，硬膜囊迅速向减压区膨胀，棘突基底部和关节突关节内侧缘残存骨性物，可能妨碍硬膜的膨胀，采用扁形薄口冲击式咬骨钳逐次将棘突基底部骨质切除，使之呈斜坡状（图26）。由于关节突关节靠近椎弓、椎间孔或骨化物，怒张血管较多，易撕裂出血，在切除时需仔细分离，将其切除，脊髓即向减压侧浮动。
　　　　　　　　　　　图25　半侧椎板切除范围　
　　　　　　　　　图26　棘突基底部残留骨质和黄韧带切除　&&&&
（5）手术要点&&&&①椎板显露必须清楚，范围足够大。止血彻底，保持手术野清楚。&&&&②椎板咬除时，防止撕拉，以避免椎板和黄韧带因与硬膜粘连而遭撕裂。&&&&③后纵韧带骨化症，有时局限骨化物可抵椎板外侧，应先将上下方椎板咬除，待其范围明确后，以神经剥离子谨慎剥离粘连，再以小型咬骨钳一点点咬除，不可操之过急。&&&&④如遇出血，可将小块明胶海绵折成条状填入出血处，出血即可停止。
（6）术后处理&&&&①术后置半管引流条，于术后24h后取出，并颈托固定。&&&&②术后3d可坐起，4d可鼓励病人离床活动，10d拆线，再以石膏颈领固定，为期2~3个月。&&&&③如术中脊髓受到扰动，则术后宜应用地塞米松每天20mg，维持5~7d，也可同时应用呋塞米等脱水剂。
（7）并发症&&&&①脊髓损伤　是主要并发症：其原因有三：&&&&a．操作粗糙，手术器械尤其咬骨钳过厚，每伸入椎板下方都可能是一次压迫。&&&&b．椎板和黄韧带粘连，未做分离或分离不充分，在咬除椎板时将硬膜撕裂。&&&&c．骨化物或突出物与椎板接近或连结，其间无孔隙，在咬除椎板时易造成脊髓或神经损伤。
②脑脊液漏　术中未发现硬膜撕裂或已发现但太小而未做修补，以及肌层缝合不严密，术后因脊髓膨胀减压造成脑脊液漏，经局部压迫常可中止。术中发现脑脊液漏可用明胶海绵覆盖也有效。
9．颈椎全椎板切除术&&&&颈椎全椎板切除术是指构成椎节的包括棘突在内整个椎板，完全予以切除。早年全椎板切除对于治疗颈椎损伤和某些疾患起着重要作用。研究表明，椎板完全切除，使颈椎解剖功能的完整性遭到破坏，导致颈椎运动节段的不稳及椎板切除后血肿瘢痕的形成，还可能造成新的致压因素。全椎板切除的手术适应证因此受到一定的限制。但目前随着脊柱内固定材料与技术的迅猛发展，在需行颈椎全椎板切除的病例上同时行颈椎后路侧块螺钉钢板等固定术，可有效避免术后颈椎不稳及后凸畸形等并发症。因此有选择地应用该术式，是临床治疗的主要指导思想。
（1）适应证&&&&①严重的颈椎椎管狭窄，全颈椎广泛退变增生并有脊髓压迫，年龄在60岁以上者。&&&&②后纵韧带骨化，尤其骨化物波及整个椎体后缘，并向椎管两侧相贴近，椎板成形术亦将发生困难。&&&&③多节段颈椎病，估计前路减压很难完成，年龄又较大者，也可考虑应用。&&&&④某些颈椎骨折或骨折脱位，后结构广泛损伤，适宜施行部分节段的全椎板切除减压。&&&&⑤椎管内肿瘤或其他需要椎管内探查性的手术，需要椎板切除后进行操作。
（2）禁忌证&&&&①全身情况差，合并多种重要脏器功能障碍者。&&&&②陈旧性颈椎损伤如椎体骨折，提示明显不稳定者，宜在前路融合术后施行减压。
（3）术前准备&&&&①同半侧椎板切除减压术。&&&&②交代此项手术对颈椎结构的破坏性及日后可能造成瘢痕压迫和颈椎畸形之可能。
（4）手术步骤&&&&①切口　同半侧椎板切除减压之切口。&&&&②椎板显露　同颈椎后路显露途径。&&&&③椎板切除　将棘突、椎板和关节突关节表面残存肌纤维等切除干净。根据确定减压范围，用棘突咬骨钳切除拟减压椎节之棘突（图27）。再以鹰嘴咬骨钳将其残存棘突切除。自远侧椎节的椎板下方分离黄韧带与其附着处，应用薄型咬骨钳自椎板两侧分离咬除（图28），当达到下椎椎板时，该节椎板即全游离并切除之。同法继续下个椎板切除。椎板切除后，硬膜囊立即向后侧膨胀。将两侧关节突内侧残存的骨质予以切净，使之减压的边缘光滑平整。&&&&④固定　对颈椎骨折或骨折脱位，后结构广泛损伤，行后路固定是必须的。对其他疾患行颈椎全椎板切除术时，颈椎解剖功能的完整性遭到破坏，导致颈椎运动节段的不稳，为避免术后不稳与后凸畸形以及由此引起的继发损伤，也主张行后路关节间隙融合固定术。钢板固定可使颈椎取得即刻稳定性，便于术后护理和尽早恢复工作。
　　　　　　　　　　　　图27　全椎板切除范围
　　　　　　　图28　用薄形冲击式咬骨钳自远侧向近侧逐次咬除椎板
（5）术中注意要点&&&&①术中体位必须保持适度屈曲，以利于显露，但不能过度屈曲，以免增加损伤。&&&&②椎板显露过程，宜以术者手指为先导，当切开筋膜后手指触及椎板方可插入。&&&&③如遇硬膜与椎板或黄韧带粘连，则必须仔细剥离后，再做椎板咬除，避免损伤或撕裂硬膜或伤及脊髓。&&&&④保持术野清晰，是手术顺利进行的重要条件，如遇骨面出血则用骨蜡止血，如有静脉丛出血则可充填明胶海绵止血。&&&&⑤行后路固定时，在椎板切除前先行侧块螺钉钻孔，这有利入钉点的选择，同时避免操作时意外损伤脊髓。在减压完成后再安装内固定。
10．后路椎板开门式成形扩大椎管术&&&&（1）适应证　椎体增生脊髓压迫症节段太多前路手术有困难者；后纵韧带骨化（OPLL）引起椎管狭窄者，或已做过前路手术效果不理想者。
（2）术前准备　全麻或局麻术前准备。
（3）麻醉　局部用0.5％普鲁卡因200ml加肾上腺素10滴，或用气管内全麻。
（4）体位　俯卧位，头颅放头架上，可观察呼吸。
（5）手术步骤&&&&①正中切口　自颈2~胸1~2，暴露双侧椎板，先在一侧椎板上用圆凿或气动球钻造成一条槽，即仅磨穿外板，保留内板。再在另一侧（开门侧）用气动球钻或椎板切割器，将此椎板全层割穿、掀起椎板、保留椎板裂缝0.5~1cm宽，像开门样扩大椎管，自颈3到胸1全长掀起椎板。为使此开门不再闭合，可用丝线悬吊，脂肪垫塞，或用支撑物来维持椎板掀开以扩大椎管，再缝合肌肉和皮肤。
②双侧开门法　椎板暴露后，将双侧椎板开槽，只凿穿外板，再切除棘突，在椎板正中用气动球钻，或椎板切割器，正中剖开椎板，用扩张器将椎板向两侧张开，自颈3至胸1，为使张开不再闭合，可以在中间植骨，但要有阻挡以免骨块向深部滑移压迫脊髓（图29，图30）。
　　　　　　　　　图29　单侧椎板成形术或开门式扩大椎管&&&&　　A．单侧椎板成形术截骨示意，一侧只切除外板，一侧全厚椎板切开，棘突切除；&&&&　　B．椎板掀起扩大椎管
　　　　　　　　　　　　图30　双侧椎板成形术&&&&　　　　A．双侧椎板外只切除一些外板，保留内板棘突切除后中央切开；&&&&　　　　B．椎板中央分开，中间植骨以避免再合拢此骨块可以用钢丝固定
术后效果差原因分析&&&&1．诊断失误&&&&引起颈脊髓压迫的原因多种多样，术中稍一疏忽即可能铸成大错。1979年遇到1例男性病人，40岁，工程师，诉四肢无力。检查发现椎体束损害症状非常明显，X线片颈椎4~5间狭窄及增生。小脑延髓池穿刺造影，也证实此处有脊髓压迫。1979年5月第1次手术，局麻下前路颈4~5环锯减压，取髂骨椎体间融合。术后患者发热不退，症状逐渐加重。约1个月后出现呼吸困难，呼吸肌无力。全麻后行第2次手术，后路颈3~6全椎板切除。切开硬脊膜发现脊髓上有多个小葡萄样血管瘤，当时诊断为蔓状血管瘤。闭合切口后，气管切开，人工呼吸机维持呼吸及支持疗法，患者逐渐恢复，8个月后（1980年1月）拔除气管插管，患者扶持下能行走，手能持筷及写字，决定出院休养。1980年8月来信示症状加重，再住院。此时肌张力高，四肢感觉仍存在，呼吸肌麻痹，行气管切开后再做后路探查，原来手术打算做蔓状血管瘤结扎或切除，但切开硬脊膜未见有蔓状血管瘤，也看不到原来的小葡萄样血管瘤样物，再向上探查，切除颈2椎板及颈1后弓，在颈1水平脊髓前方发现有乳白色囊肿状物的下极，因为深只能分块夹持出来（病理为鞘膜囊肿）。患者术后因感染死亡。此例主要教训是诊断错误，颈椎高位占位性病变在脊髓造影时因只注意下方而会被遗漏，现在有磁共振（MRI）检查法，可以发现各种颈脊髓的压迫原因，脊髓内脊髓外的占位病变、脊髓空洞症等，椎间盘脱出、突出也可以显示出来。另外颈1~2不稳、半脱位或上颈椎畸形等也可以产生脊髓压迫症，用MRI检查有时也不易诊断，特别颈1~2不稳，所以颈椎病手术前除要做MRI检查外，还做颈椎常规X线片，特别要做颈椎伸展运动的侧位片，以免遗漏诊断。
2．椎间盘摘除后维持椎体间高度失误　　　　　　&&&&椎间盘摘除后椎体间出现狭窄会引起黄韧带松弛增厚，椎管缩短容量减小，椎管狭窄，压迫脊髓可使症状复发。为维持椎体间高度，常用的方法是摘除椎间盘后，取髂骨块植在椎体间融合，一般髂骨块比椎间钻孔或开窗大1mm，植入恰好。也有人试用大2mm的骨块植入，希望能扩大椎体间隙，但太大植入困难，而且勉强植入后受到过大压力，此骨块会被吸收而达不到目的。因植骨块再生过程中，血管长入后有骨质疏松过程，压力下会被压扁或吸收。作者用环锯法椎体间钻孔，再用比钻孔大1mm的环锯取髂骨，植入后还要颈托（不是围领）3个月以防椎间隙变狭窄。有人报道说单纯做椎间盘切除不植骨效果一样好。但已有人做对比研究，1个椎间隙可能影响不大，2个椎间隙会有前弯畸形且缩短椎管，效果肯定不会满意。
3．手术时机失误&&&&脊髓受压后，致压物压迫脊髓的血供，长期缺血，使其灰质、白质破坏，发生脱髓鞘变化，此变化是不可逆的。MRI检查在重型者可看到脊髓压迫区出现信号加强（T1加权）斑点，提示此脊髓有水肿，不尽快减压会失去恢复机会。所以脊髓型颈椎病特别是中重型者，尽早进行减压为上策，病程过长或非手术治疗过久再手术可能影响效果。
4．术后治疗失误&&&&从MRI检查颈椎病，常见到多数椎间盘有退变膨出、突出或脱出，行前路减压只选突出较大的做摘除，而多数退变节段末手术，这些节段还有机会突出，特别椎体间植骨融合后其上下椎间盘在运动时应力增加，更易再突出而症状复发。所以手术后千万不能过分自信，一切已恢复正常，应当还要行非手术治疗，如限制颈椎活动、围领保护等，以防复发。
5．减压入路选择失误&&&&颈椎病的致压物，骨嵴或突出椎间盘均在前方，手术减压首选减压应当是前路，后路减压不论椎板切除或椎板成形扩大椎管都只是间接松解，不够有效减压，故效果不及前路，临床研究和实验研究均已证明这个结论。现在后路减压只用在前路减压困难者，如多节段连续型后纵韧带骨化，黄韧带增厚或钙化引起的椎管狭窄，或前路术后效果差者作为辅助手术。
6．手术注意事项&&&&（1）正确定位　特别前路减压范围小，错一个节段即表示失败，一般用术中X线定位，也有术前定位者，凡对定位有怀疑时，应当重复再定位一次，以免遗误。&&&&（2）彻底切除致压物　颈椎病致压物是突出的椎间盘或骨嵴，环锯可以一次锯取椎间盘及中央部分骨嵴，再稍做两侧清除即可彻底减压，但骨凿开窗法或Cloward圆钻开窗法不能贯通椎体，要靠用刮匙挖掘，骨嵴比较致密，刮匙不易挖动，故很难做到彻底。又MRI上看到的致压物均要做减压，省去一节或遗漏一节，常常影响效果。&&&&（3）植骨牢固且植浅1~2mm　除椎体间植骨掉出来，椎体间高度不能维持外，还会压迫食管，引起食管漏，甚或纵隔感染，故植骨块大小要计算好，又植骨块植入时要比椎体窗孔深度浅1~2mm，以减少局部压迫，千万不要植入过深加重压迫。&&&&（4）后路减压范围要够大　后路减压是间接减压，希望脊髓后移离开致压物，故范围大一些好。椎板成形术，特别单侧开门法，常有术后CT检查椎管扩大满意，但数月后开门处又变狭小，这是开门处固定不牢固，颈项肌收缩，椎弓又被压下所致。故椎板成形术的开门椎板要固定牢靠，术后颈椎要限制运动，待椎板愈合方能长期维持扩大椎管。&&&&（5）术后颈托固定　为了保证植骨融合，且骨块再生时不被压扁，固定3个月是必要的，异体骨或人工骨移植，固定时间应当更长一些。
颈椎翻修术：&&&&颈椎翻修术是指对以往颈椎手术中存在的问题进行纠正。如持续性或新出现的疼痛、逐渐发展的畸形、因首次手术失败而引起的颈椎结构完整性的丧失，相邻节段椎体或椎间盘因代偿因素退变的加剧，或者肿瘤、炎症或感染性疾病所引起的组织结构持续性的破坏等，需要再次手术修复重建。&&&&近年来，颈椎外科已广泛开展，伴随而来的是颈椎翻修手术逐渐增加，人们对颈椎手术适应证提出质疑，到底是外科技术需要改进，还是这些翻修术是颈椎手术不可缺少的一部分？对各种手术失败的原因，患者的临床和放射学评价的方法，再手术的适应证等目前还有争议，但翻修手术必须严格遵守一定的原则，以确保手术效果。&&&&颈椎翻修术并不一定意味着首次手术的错误，但在某些情况下，因为手术者对颈椎疾病的不够了解，有可能做了错误的或不完善的手术。总的说来，大多数失败的颈椎手术，都是在足够长的保守治疗无效的情况下，由熟练的外科医师所做，也就是说，非常熟练的脊柱外科医师也会出现手术的失败，这本身说明了脊柱外科这个专业领域在飞速发展。近年各种内固定物的出现无疑给我们增添了有用的条件和工具，但其在临床上的正确应用必须明确限定范围，且应对不同的个体采用不同的对策。&&&&近20年来，颈椎外科技术有了较大的发展，但CT和MRI等影像手段的出现并未使学者们对颈椎疾病的诊断和治疗达成共识。一般认为，患者如在首次手术后出现残余颈椎畸形、疼痛、神经症状加重或无改善以及内植物位置选择和安放失败等情况，应再次寻求外科治疗。
1．适应证&&&&（1）对首次手术后仍然存在的或逐渐发展的神经压迫，必须进行彻底减压。&&&&（2）如有需要手术矫正或稳定的颈椎畸形，患者不能忍受的后凸畸形，畸形进行性发展伴有神经损害或慢性疼痛，应考虑恢复颈椎生理曲度。&&&&（3）如有疼痛、畸形进行性发展，或颈椎载荷能力的损害引起的神经功能恶化，应行颈椎稳定手术。因假关节、后凸畸形或固定物失败等原因而造成了先前的手术失败。
2．基本原则　近10年来，颈椎外科的手术特别是颈椎内固定领域发展很快。运用现代的方法，可以显著改善一些患者的外科疗效和生活质量。&&&&（1）充分的术前评价。&&&&（2）改善并采取有效方法使骨愈合效果最佳，包括戒烟。&&&&（3）术前颈椎生理曲度的恢复，如有指征可行牵引术。&&&&（4）进行合适的手术（有时甚至是前后路联合手术）。&&&&（5）充分的神经减压。&&&&（6）颈椎高度和颈椎生理前凸的恢复。&&&&（7）充分可靠的内固定，以提高骨愈合率，保持或恢复颈椎生理前凸，并减小术后外固定的强度。&&&&（8）需要时可以自体植骨。&&&&（9）正确的术后制动。&&&&（10）术后康复。
3．术前准备&&&&（1）手术入路选择　颈前路手术时，可以从原切口的对侧进入。如首次手术采用颈后入路时，再次手术可采用颈前入路；若首次手术采用颈前入路时，再次手术采用颈后入路，以减少颈部软组织，包括喉返神经、颈动脉鞘及食管等损伤的可能性。然而，手术从新鲜组织中入路不能作为惟一的标准，亦可采用首次手术的切口，必要时比原切口长。&&&&（2）影像学检查　在所有脊髓压迫的患者中，进行多项必要的影像学检查，以评价减压的范围应作为临床常规。MRI能确切评价脊髓、蛛网膜下腔、硬膜和骨骼的关系。过伸过屈侧位片能判断颈椎不稳以及颈椎最大的前凸角度。&&&&（3）器械、药品准备　翻修手术较首次手术复杂。如有显著的脊髓畸形需要矫正时，可考虑术中进行脊髓监测。术中同时使用C臂X线透视机。如手术范围在颈2以上时，术中必须注意头颈部的位置。如有严重的脊髓压迫症时，可考虑预防性应用皮质激素。怀疑感染，必须应用抗生素。综合X线、CT、MRI等检查的发现，做出术中的手术入路的选择。CT轴位片对确定内固定的类型尤为重要。术前如估计内固定不够牢靠，手术前后都应用石膏等外固定。
4．手术操作原则　借助于骨性标志物作为术中定位，为安全起见，应充分利用术中透视监测。对术中减压不涉及的区域，尽管有瘢痕，也不必处理。然而，如需要融合，必须从骨性结构上仔细分离瘢痕组织，以利于骨性融合。暴露硬膜是确定减压充分的标准。
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