黄丽娟& 向虹静& 唐佳玉（四川省达州市中心医院& 四川达州& 635000）
【摘要】本文通过探讨护理文件书写中存在的护理缺陷发现护理书写质量控制最突出的问题是体温单漏项，从而得出结论　护理质量控制小组为了能更好的督促临床护士及时、真实、规范、准确地记录体温单，发现问题分析原因，及时反馈给临床科室，提出改进措施以保障医疗护理活动中护患双方的合法权益，防范医疗纠纷，提高护理书写质量。
【关键词】专项调查& 体温单漏项原因& 分析与改进
【中图分类号】R471&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&& 【文献标识码】A&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&& 【文章编号】（2-02
&&&&&&& 护理文件是医疗护理活动直接的法律依据。体温单是护理文件的重要组成部分，记录的项目较多，体温单上的生命体征作为一组重要的数据资料，临床上有助于医护人员及时清晰地了解病人病情，同时体温单是患者可以复印的病历内容之一[1]。因此，全面、真实、客观、准确的测量和记录，不仅反映护士的综合素质，也是维护护患双方合法权利的举证依据。长期以来在临床护理工作中确实存在护理文件书写不规范、不准确的现象。为此，我院护理文件书写质量控制组于2013年4月进行了体温单专项调查和整改，现报告如下。
&&&&&&& 1& 体温单存在的漏项原因分析及改进措施
&&&&&&& 1.1体温单记录常见的问题&
&&&&&&& 完整性缺陷：（1）体温单描记不完整。（2）体温大于39℃的患者无降温符号;体温漏测漏画。（3）备注栏内却无相应的去向记载;出院、死亡等应在体温单相应格内用红笔进行标识，部分病历标识不完整、不标识或标识缺时间的记载; （4）体温单描记不真实。（5）是在体重栏写&平车&或&卧床&，而入院评估描述&患者步入病房&或&患者外出活动&。&
&&&&&&& 1.2体温单出现漏项原因调查结果见表1
&&&&&&& 表1 体温单漏项原因调查结果
&&&&&&& 1.3体温单出现漏项的原因分析
&&&&&&& （1）从资历来看，在体温单出现漏项问题的护理人员群中，低年资的护士问题多于高年资的护士。（2）从工作量来看，工作量大的科室问题多于工作量小的科室，同一部门工作量大的时候问题多于工作量小的时候。（3）新换岗或新进的护理人员体温单漏项问题相对较多。（4）无固定书写。（5）体温测量单设计不合理导致体温单与测量单不符。（6）工作时间安排不合理、绘制环境不安静影响体温单绘制质量。
&&&&&&& 2& 体温单漏项的改进措施&&
&&&&&&& 2.1科室每次书写检查时由质控人员带一名低年资护士一起检查，可让其亲身体会书写中的优缺点，吸取经验教训，提高书写质量。
&&&&&&& 2.2发动年轻人对本科体温漏项原因采取品管圈法进行调查，以危重病人、发热病人、死亡病人的书写质量控制为重点，以进行针对性整改。
&&&&&&& 2.3测量时间：（1）每日2次：8点测量时间：6：00&8：00，16点测量时间：15：00&16：00。（2）每日4次：8点测量时间：6：00&8：00，12点测量时间：10：00&12：00，16点测量时间：15：00&16：00，20点测量时间：19：00&20：00；（3）每日6次：8点测量时间：6：00&8：00，12点测量时间：10：00&12：00，16点测量时间：15：00&16：00，20点测量时间：19：00&20：00，24点测量时间23:00&24:00，4点测量时间3:00&4:00。
&&&&&&& 2.4测量要求：（1）分组测量。（2）体温表不能放病人处，每次测后收回消毒处理。（3）学生测量时，老师要认真指导，当发现异常时要进行复核，对学生测量结果进行审核并签名。（4）凡无病人，测量单上用&/&表示。（5）护士长必须每天关注体温测量单，定期、不定期抽查体温单与体温测量单结果是否相符。
&&&&&&& 2.5外出和拒测管理：（1）科室抽出人员对拒测、外出患者进行3天以上真实性调查分析管理。（2）有拒测的危重症、新入、手术、发热等高危患者，应进行耐心地宣传教育。
&&&&&&& 2.6护士长重点加强低年资护理人员测量生命体征和《四川省护理文件书写规范》的培训。
&&&&&&& 2.7进行体温测量单的修改和完善，（1）在原有体温测量单基础上增加测量者和绘制者签名项，谁执行谁签字谁负责，增加责任感[2]。（2）体温测量单上增加测量数据的具体时间。使X时间段测量的数据一目了然。（3）将同一时间的体温、脉搏、呼吸由过去的分类放置修改到一起，避免绘制时候看跳格导致数据错误。（4）增加了其他项目如体重、血压等。
&&&&&&& 2.8体温绘制要求：（1）护士长要安排合理体温绘制的时间。（2）尽量为绘制者安排一个安静的环境。（3）凡出院、转科、死亡必须当班立即完成绘制并停止。（4）转床病人体温测量单的生命体征护士必须转到相应床号，防止与下一病人的混淆。
&&&&&&& 通过对体温单漏项原因进行专项调查分析和改进，增强了全体护理人员对标准质量意识和责任感[2]，采用以上多种方法来提高我院体温单的书写记录质量，确保医疗安全，减少护患纠纷，从而提高我院总体护理水平。
[1]陈丽红.儿科常见护理纠纷的原因分析及防范对策[J].护理研究，A)：20;4344.
[2]张富爱.增强法律观念 防止护理纠纷[J].护理研究，C)：.&
您可能感兴趣的其他文章
&&站长推荐
&&期刊推荐
&&原创来稿文章
&&网络读者服务
转寄给朋友
朋友的昵称:
朋友的邮件地址:
您的邮件地址:
写信给编辑
您的邮件地址: 上传我的文档
 下载
 收藏
该文档贡献者很忙，什么也没留下。
 下载此文档
正在努力加载中...
体温单的书写规范
下载积分：300
内容提示：体温单的书写规范涔﹀啓,瑙勮寖
文档格式：PDF|
浏览次数：984|
上传日期： 10:21:57|
文档星级：
该用户还上传了这些文档
体温单的书写规范
官方公共微信& & &不同区域的体温单格式不尽相同，本文以江苏某地体温单为范例，介绍完整的体温单系统开发。　　1、名词解释　　　　体温单：又叫三测单，是护理病历的一部分。体温单主要用于记录患者的生命体征及有关情况，内容包括患者姓名、年龄、性别、科别、床号、入院日期、住院号(或病案号)、日期、住院天数、手术后天数、脉搏、呼吸、体温、血压、出入量、大便次数、体重、身高、页码等。　　2、体温单功能点　　　　结合病历书写规范以及医生在临床中的习惯，电子体温单的功能点主要包括以下部分：
分类序号功能说明&1表头(XXX医院，体温单)文字部分2蓝色或黑色水笔填写页眉各栏，包括：姓名，年龄，性别，科别，床号，入院日期，住院号，数字均使用阿拉伯数字3住院日期首页第1日及跨年度的第1日需填写"年-月-日"（如：）。每页体温单的第1日及跨月的第1日需填写&月-日&（如：03-01），其余只填写日期4蓝色或者黑色水笔填写&住院天数&；红色笔填写&手术(分娩)后天数&,以手术(分娩)次日为第一天，依次填写14天，若14天内进行第2次手术，则将第一次手术天数作为分母，第二次手术天数作为分子填写，例如：3/75患者入院，转入，手术，分娩，出院，死亡等时间，用红色笔纵向在40-42℃之间相对应的时间格内填写体温曲线6体温符号：口腔温度以蓝点表示，腋下温度以蓝叉表示，直肠温度以蓝圈表示，耳温以蓝色空心三角形表示7体温单每小格0.2℃，测量的度数用蓝色笔绘制于体温单35-42℃之间，相邻体温用蓝线相连8物理或药物降温半小时后测得的体温，画在物理降温前温度的同一纵格内，以红圈表示，并用红虚线与降温前体温相连；下一次测得的体温与降温前体温相连9当脉搏与体温重叠一点时，如系口腔体温，先画蓝点表示体温，再将红圈画于其外表表示脉搏；如系直肠体温，先画蓝圈表示体温，其内画红点表示脉搏；如系腋下体温，先画蓝叉表示体温，再将红圈画于其外表示脉搏10患者体温突然上升或下降，应予复试，复试复合，在原体温上方用蓝笔以一小写英文字母V表示核实11如体温低于35℃，于35℃线处用蓝笔画一蓝点，并在蓝点处向下画箭头(&)，长度不超过2小格，并与相邻温度相连。体温不升时可将&不升&二字写在35℃以下12若患者因据测，外出进行诊疗活动等原因未能测量体温的。在体温单34-35℃之间用蓝笔纵写&拒测&&外出&等，前后两次体温断开不相连脉搏曲线13脉搏以红点表示，心率以红圈表示，每小格4次/分，相邻两次脉搏或心率均用红线相连；若需记录脉搏短缩图表，则于心率和脉搏之间以红笔斜线涂满；使用心脏起搏器的患者心率和脉搏应以&H&表示，相连两次心率用红线相连。如脉搏或者心率大于180次/分，在180次/分处画红点或红圈，并向上画&&&，长度不超过一小格，如心率或体温重叠，在体温单上写"H"。呼吸曲线14呼吸以蓝点表示，相邻两次呼吸用蓝线相连。如呼吸与脉搏相遇，先画呼吸符号，再用红笔在外画红圈。如果使用呼吸机,则在呼吸20次上方画&特殊栏15特殊栏填写，包括血压，入量，出量，大便，体重等需要观察和记录的内容16血压：收缩压/舒张压17入量18出量19大便次数已阿拉伯数字表示，如&0&，灌肠后大便以&E&表示，如灌肠一次后的大便次数，应与次数下加短横线写&E&，如&0/E&表示灌肠1次后无大便，3/2E表示灌肠2次后3次大便；如因手术需要，对已经解过大便的患者仍需灌肠者，则以1&3/2E表示，即灌肠前已经大便1次，经2次灌肠后又解大便3次，&※&表示大便失禁，&☆&表示人工肛门20体重21身高22皮试:红色笔写阳性，黑笔写阴性，不用+，-表示23过敏药物24其他:根据病情需要填写，如特别用药，腹泻，药物过敏试验等　　3、功能点　　　　结合体温单功能点，电子体温单因满足以下功能：
序号功能说明1对表头以及文字部分的绘制2对体温(口温、耳温、腋温、肛温)、脉搏、呼吸曲线图的绘制3提供上一页、下一页、首页、末页以及跳转到某一页的功能4打印(打印当前页、打印全部)　　4、控件介绍&　　　　为了简化体温单开发，现将体温单控件封装，实现了设计框架更灵活多变，通过设置，可以实现多种样式的三测单格式，同时控制也更加简单。　　5、说明　　　　本体温单控件包括四个接口参数　　　　　　1.MainTitle：控制体温单主标题的显示文字(主要用于显示医院名称)　　　　　　2.SecondTitle:控制体温单次标题的显示文字(主要用于显示体温单名称)　　　　　　3.TimeStart:控制体温单时间的初始时间　　　　　　4.XmlData:XML数据，结构文档中包括病人信息，护理数据，体温数据，具体如下：&ROOT&
&BRXX& &!--病人信息 --&
&NAME&李四&/NAME&
&!--病人姓名 --&
&AGE&29&/AGE&
&!--病人年龄 --&
&SEX&男&/SEX&
&!--病人性别--&
&DEPARTMENT&外科&/DEPARTMENT&
&!--病人科别 --&
&INPATIENTAREA&外科一区&/INPATIENTAREA&
&!--病人病区 --&
&BEDNO&22&/BEDNO&
&!--病人床号 --&
&HOSPITALIZATIONNUMBER&&/HOSPITALIZATIONNUMBER&
&!--病人住院号(病案号) --&
&RYRQ&&/RYRQ&
&!--病人入院日期 --&
&SSRQ&&/SSRQ&
&!--病人手术日期--&
&HLJLDATA& &!--病人护理相关数据--&
&!--护理日期 --&
&XY&66/99&/XY&
&!--床血压--&
&RL&66&/RL&
&!--入量--&
&CL&98&/CL&
&!--出量 --&
&NL&67&/NL&
&!--尿量 --&
&DBCS&☆&/DBCS&
&!--大便次数 --&
&TZ&66&/TZ&
&!--体重--&
&SG&178&/SG&
&!--身高 --&
&PSXX&青霉素&/PSXX&
&!--皮试信息 --&
&PSJG&阳性&/PSJG&
&!--皮试结果(阴性/阳性)--&
&/HLJLDATA&
&TWJLDATA& &!--病人体温相关数据 --&
&!--体温记录日期 --&
&SJ&10:00&/SJ&
&!--体温记录日期 --&
&TW&36.8&/TW&
&!--体温 --&
&TWBW&肛表&/TWBW&
&!--体温部分(取值范围：口表、耳表、腋表、肛表) --&
&MB&68&/MB&
&!--脉搏--&
&HX&40&/HX&
&!--呼吸 --&
&HXJ&0&/HXJ&
&!--是否使用呼吸机 (0：否 1：是) --&
&XL&100&/XL&
&!--心率--&
&XZQBQ&1&/XZQBQ&
&!--是否启用心脏起搏器(0：否 1：是) --&
&WLJW&36.8&/WLJW&
&!--物理降温--&
&JCWC&&/JCWC&
&!--拒测外出(取值范围：拒测、外出) --&
&EVENT&转入&/EVENT&
&!--事件--&
&EVENTTIME&23:19&/EVENTTIME&
&!--事件时间(时间格式(时：分) --&
&SFFH&1&/SFFH&
&!--是否审核(0：否 1：是) --&
&/TWJLDATA&&/ROOT&View Code&　　6、程序说明　　　<span style="font-size: 14 color: # 数据录入　　　　由于数据录入的方式多种多样，无论采用什么方法，只要将体温单需要展示的信息即可，这里只给出录入界面，具体实现方式参考源码。　　　　<span style="font-size: 14 color: # 信息展示　　　　有了体温单控件的支持，程序中只要将需要显示的数据按照接口样式传入即可，实现思路为在中查询出需要显示的体温单信息(包括病人信息、体温记录、护理记录)，在程序中转换为XML。　　　　为了便于处理，需要实现一个将DataTable转换为XML的函数，具体如下： private string dataTableToXML(DataTable dt,String rootNode)
StringBuilder xml=new StringBuilder();
if (rootNode != "")
xml.Append("&"+rootNode+"&");
for (int i = 0; i & dt.Rows.C i++)
xml.Append("&"+dt.TableName+"&");
for (int j = 0; j & dt.Columns.C j++)
xml.Append("&" + dt.Columns[j].ColumnName + "&");
xml.Append(dt.Rows[i][j].ToString());
xml.Append("&/" + dt.Columns[j].ColumnName + "&");
xml.Append("&/" + dt.TableName + "&");
if (rootNode != "")
xml.Append("&/" + rootNode + "&");
return xml.ToString();
}View Code　　　　这样在查询出数据之后，直接处理在DataTable转换为XML格式，再将XML的信息传入体温单控件即可，为了方便起见，将数据转换与信息展示写在了窗体的Load事件中： private void TC_TEST_Load(object sender, EventArgs e)
//实现DataTable到XML之间的转换
DataSet dsData = /IceNewMan/p/new DataSet();
string sql = "exec USP_TC_QUERY " + this.
dsData = SqlHelper.ExecuteDataSet(Type.Text, sql);
DataTable dtBrxx = dsData.Tables[0].Copy();
dtBrxx.TableName = "BRXX";
DataTable dtHljl = dsData.Tables[1].Copy();
dtHljl.TableName = "HLJL";
DataTable dtTwjl = dsData.Tables[2].Copy();
dtTwjl.TableName = "TWJL";
string xmlBrxx = dataTableToXML(dtBrxx, "");
string xmlHljl = dataTableToXML(dtHljl, "HLJLDATA");
string xmlTwjl = dataTableToXML(dtTwjl, "TWJLDATA");
StringBuilder sb = new StringBuilder();
sb.Append("&ROOT&");
sb.Append(xmlBrxx);
sb.Append(xmlHljl);
sb.Append(xmlTwjl);
sb.Append("&/ROOT&");
string xmlData =/IceNewMan/p/ sb.ToString();
//显示体温单
TemperatureUC tuc = new TemperatureUC();
tuc.MainTitle = "传入医院";
tuc.SecondTitle = "传入体温单";
tuc.TimeStart = 2;
tuc.XmlData = xmlD
tuc.Dock = DockStyle.F
this.Controls.Add(tuc);
}View Code　　7、源码下载　　　　体温单控件下载　　　　程序源码+数据库下载　　8、相关说明　　　　该&医疗系统--体温单(三测单)系统&中的方式为自己的经验积累，有不尽如人意的地方还望谅解，欢迎留言批评指正，感激不尽。　　　　中涉及到的体温单控件以及程序源码可以任意使用而不用联系本作者。&住院病人外出请假条_百度文库
两大类热门资源免费畅读
续费一年阅读会员，立省24元！
住院病人外出请假条
上传于||文档简介
&&住&#8203;院&#8203;病&#8203;人&#8203;外&#8203;出&#8203;请&#8203;假&#8203;条
阅读已结束，如果下载本文需要使用5下载券
想免费下载本文？
你可能喜欢医疗保险管理工作制度_百度文库
两大类热门资源免费畅读
续费一年阅读会员，立省24元！
医疗保险管理工作制度
上传于||暂无简介
阅读已结束，如果下载本文需要使用0下载券
想免费下载更多文档？
下载文档到电脑，查找使用更方便
还剩7页未读，继续阅读
你可能喜欢