介入和内镜联合治疗胆管结石--《中华医学会第十三届全国放射学大会论文汇编（下册）》2006年
介入和内镜联合治疗胆管结石
【摘要】：正目的:评价经皮经肝胆管穿刺联合胆道镜、十二指肠镜对肝内胆管结石和／或胆总管结石进行碎石、取石的疗效,探讨一种肝内胆管结石和／或胆总管结石的非外科手术的治疗模式。方法:2005年6月至2006年6月期间,临床及影
【作者单位】：
【分类号】：R575.7【正文快照】：
目的:评价经皮经肝胆管穿刺联合胆道镜、一卜二指 肠镜对肝内胆管结石和/或胆总管结石进行碎石、取石的 疗效，探讨一种肝内胆管结石和/或胆总管结石的非外科 手术的治疗模式。 方法:2005年6月至2006年6月期间，临床及影 像学检查诊断为肝内胆管结石患者6例(左右肝管汇合处
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[我的翻译]－－ERCP的并发症指南
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这个帖子发布于11年零299天前，其中的信息可能已发生改变或有所发展。
本指南是讨论胃肠内镜检查在临床应用的系列专题之一，由美国消化内镜检查学会提供。在撰写该指南时，在MEDLINE对相关文章进行检索，并且补充了权威专家的推荐意见和相关的参考文献。由于缺乏设计严密的前瞻性研究，本指南的重点是大宗的病例报告和专家的研究报告。该指南以目前已有的研究资料和专家共识为基础，指导内镜的合理利用。但仍需前瞻性对照研究以验证该指南，并在新的研究成果报告之后进行修正。临床医生应根据具体情况参考指南以指导临床诊疗。自从1968年内镜技术应用于临床以来，ERCP已成为常规内镜操作，有效的诊断和治疗多种疾病，如胆石症的处理、胆道恶性疾病和胰腺良恶性疾病的诊断和治疗。与ERCP同步发展的其他诊疗手段还有MRI/MRCP，腹腔镜下胆囊切除术(伴或不伴术中胆道造影和内镜超声)。因此，ERCP的适应症在不断变化，为了让内镜医师正确掌握ERCP的适应症，很有必要全面了解ERCP中可能出现的并发症。近期大量的研究报告有助于估计并发症的发生率，了解可能导致并发症出现的因素，提高ERCP的安全性。对现有的ERCP相关并发症，本文将作一回顾。目前各家报道的并发症发生率差异较大，在一定程度上是由研究设计所致，回顾性研究常低估不利事件的发生率。此外，报道结果由于病例组合的不同（包括入选患者行括约肌切开术与疑为Oddi括约肌功能障碍的比例）而变异较大。最后，对并发症的定义也明显影响并发症的发生率。ERCP术后胰腺炎胰腺炎是ERCP术后最常见的并发症[2，3，4，5，6]。血清淀粉酶一过性升高十分常见，但并不代表胰腺炎发生。公认的ERCP术后胰腺炎定义为：在ERCP术后，新发或加剧的腹痛，伴有血清淀粉酶水平超过正常上限至少3倍，持续24小时以上，最少需要住院治疗2天。以此定义或相似定义估计，ERCP术后胰腺炎的发生率为1~7%[2，3，4，5，6]。某些情况下胰腺炎的发生率会明显升高，在决定是否行ERCP术或获得患者的知情同意时需要考虑这些可能导致术后胰腺炎发生的危险因素。现已发现众多因素与术后胰腺炎的发生有关，最近三项大规模前瞻性研究对众多变量进行分析，在多变量分析后发现以下危险因素具有重要意义，归纳如下：Freeman,et al.3(n=1963)危险因素
校正优势比
95%可信区间既往有ERCP术后胰腺炎病史
2.97-9.66胆道括约肌球囊扩张术
1.51-13.46中－重度插管困难
2.13-5.47胰腺括约肌切开术
1.64-5.75胰管内注射造影剂&1次
1.43-5.17可疑Oddi括约肌功能障碍
1.59-4.26女性
1.49-4.24血清胆红素正常
1.22-2.93无慢性胰腺炎
1.00-3.48 Masci,et al6(n=2444)危险因素
校正优势比
95%可信区间非高龄患者(&60岁)
1.16-3.8括约肌预切开
1.38-5.84清除胆道结石失败
1.33-9.1Loperfido,et al5(n=2769)危险因素
校正优势比
95%可信区间小胆管(&10)
1.88-7.6非高龄患者(&70岁)
1.23-6.68胰管造影术
1.57-6.59减少ERCP所致胰腺炎的措施慎重选择病人慎重选择病人是避免发生胰腺炎最重要的方法，尤其对影像学检查诊断有胆石症, 胰胆管恶性病变的患者。上面提到的危险因素应在影像学检查前进行评估，并在决定是否行ERCP时优先考虑。通常情况下，当多种危险因素并存及介入治疗可能性很低时需考虑其它治疗方案。Freeman等发现在一组典型的低风险病人中正常胆红素水平和Oddi括约肌功能障碍者发生胰腺炎的比例为18%和1.1%[3]。而且，此种情况下发生的胰腺炎中约有1/5的病情严重（即：需住院10天以上，进展性坏死，假性囊肿或脓肿形成，需外科手术或经皮坏死组织切除或患者死亡）。与ERCP相比，MRCP和EUS对胆道结石的发现有相同的敏感性，极少并发胰腺炎[7，8，9，10]。这些影像学检查是比ERCP更合理的选择，特别是在验前概率较低的情况下。胆囊切除术中若考虑患者有轻－中度胆石症的可能，应考虑行术中胆道造影而非ERCP。EUS对胰管恶性肿瘤的诊断和分期有着高度的精确性，并且可以确定哪些病人无需行ERCP而直接手术治疗。对符合临床标准(胆道扩张，败血症，黄疸)或其他影像学检查发现的异常情况。仍需ERCP进行介入治疗。从常规ERCP中获益最少的病人发生并发症的可能性最高，而最有效的减少ERCP术后胰腺炎的方法就是避免不必要的ERCP。药物预防各国学者提出了许多的药物预防方案，其中生长抑素和奥曲肽可减少胰腺分泌，从而降低胰管高压。某些药物（加贝酯）可减少Oddi’s括约肌痉挛，阻止蛋白水解酶活性，阻断自由基的产生（别嘌呤醇）[27]或调节细胞因子级联效应(IL-10)。[17，18]尽管一项荟萃分析提示生长抑素和加贝酯均可有效降低胰腺炎的发生率，最近一项多中心随机对照试验（n=579）却发现注射生长抑素和加贝酯的短期效果并不优于安慰剂[20]。包括该研究在内的荟萃分析也未能证实注射生长抑素和加贝酯有益。此外，这两种药品在美国并未投入临床应用[20]。生长抑素类似物－奥曲肽不能预防胰腺炎的发生[19]，与生长抑素不同，奥曲肽会增加了Oddi’s括约肌的基础压力，奥曲肽对已放置胰管支架的患者是否有效尚待研究。由于IL-10具有抗炎作用，现已被推荐用于预防胰腺炎。两项前瞻性对照研究的报告结果不一致：比利时的一项研究显示IL-10术前30min 4~20mcg/kg对预防胰腺炎有益[17]。而美国的研究发现ERCP术前8 mcg/kg 对预防胰腺炎无效[18]。两项随机对照试验显示硝酸甘油(AKA硝酸甘油) 舌下含服(7/90 vs. 17/96; p&0.05)和透皮帖剂(3/71 vs 11/73;p&0.05)均可有效降低Oddi括约肌压力、减少ERCP术后胰腺炎的发生率[22，23 ]。硝酸盐类价格经济，但由于其可致低血压，当病人有心血管系统疾病而又服用抗高血压药物时需慎重使用。一项最近的研究显示肝素可能对预防术后胰腺炎有益[24]，然而随机试验未能证实。非离子型造影剂不仅价格偏高，而且并不能降低胰腺炎的风险[25，26]。一项回顾性非对照研究表明外周应用激素对造影剂过敏患者有效[27]。然而随后的三组设计严密的前瞻性对照研究未能证实该疗法有益[28，29，30]。最近另一项随机研究认为预防性应用别嘌呤醇对患者无益[30]。一项随机对照试验提示硝苯地平也不能有效的预防胰腺炎[31]。操作技术相关危险因素乳头扩大切开术预切开的合理性尚有争议，当插管困难时，可使用带烧灼器的裸露导丝(如针式刀)以达到插管目的。该技术并发症发生率差别很大，部分作者报告并发症的风险没有增加[32，33]，而有些作者则认为并发症的发生率明显增加[4，6]。这可能与内镜医师的专业水平及不能顺利插管者多于常规切开者有关。当操作者具有丰富经验，诊疗设施齐全时，括约肌预切开术是可以接受的治疗措施。Oddi括约肌减压Oddi括约肌减压术的效果一直存在争议，多变量分析认为，使用抽吸式导管[34]（将液体不断从胰管引出，进行胰腺减压从而预防胰管内高压）减压并未增加胰腺炎的风险[3]，这并不意味着这些病人发生胰腺炎的风险降低。疑有SOD的患者若行ERCP术则风险明显增高（约20~25％），然而似乎与减压无关[3]。当内镜医师怀疑病人有SOD时应当在术前与患者充分沟通，使患者了解到操作的高风险性和不确定性。胰管支架一项单中心前瞻性随机对照研究显示对疑有SOD的病人行预防性胰管支架术可降低发生乳头括约肌切开术后胰腺炎的风险[35]。在这项研究中，胰腺括约肌高压的病人支架置入后发生胰腺炎的风险率由26%明显降低至7%（与其他情况下行ERCP病人的风险率相似）。一项对大乳头球囊扩张胆总管取石术后的病例对照研究显示胰管支架置入可降低术后高淀粉酶血症的发生率，但对胰腺炎无明显影响[36]。电烧灼术一项对170名病人进行的随机研究发现，胆道括约肌切开术采用单纯切开者较混合电流烧灼者发生术后胰腺炎的比例明显降低（3%vs10%）[37]。而一项大规模非随机对照研究未发现有明显区别[5]。在一项单中心随机对照研究中证明单极电流烧灼与双极电流烧灼相比，发生胰腺炎风险更低。出血出血是括约肌切开术常见的并发症，而诊断性ERCP发生出血者少见。临床有意义的出血可定义为出现黑粪、血色素下降至少2mg/dl，或需要输血[4]。乳头括约肌切开后出血的发生率为0.76%~2%[4，5，6]。约有一半的出血是迟发性的（1~2天后才发现）甚至在1~2周后才出现临床表现。严重出血（即需输2单位以上的血浆，需行手术或血管造影）的风险估计为0.1~0.5%[4，5]。多变量分析发现导致出血的危险因素包括凝血机制障碍、切开术前后72小时内服用抗凝剂、急性胆囊炎或乳头狭窄、操作例数偏少而经验不足的内镜医师（每周最多操作1次或更少）[4，5，6]。ERCP早期观察到出血预示以后可能还会出血[4]。肝硬化在多变量分析中意义并不显著，这可能是由于肝硬化患者的出血多被认为是凝血机制障碍所致[4]。切口的长度、服用阿司匹林或使用其他非甾体类抗炎药均不是出血的预测因子[4]。尽管目前仍缺乏正式公布的随机对照研究结果，但学者认为自控切割不能减少乳头括约肌切开术后的明显出血。穿孔有报告称ERCP术的穿孔率为0.3~0.6%[4，5，6，39]。主要有三类不同的穿孔：导丝所致穿孔，乳头切开术中壶腹周围穿孔，远离乳头部的穿孔[39]。迅速发现穿孔、立即予以胆道及十二指肠液引流（通过鼻胆管和鼻胃管）、联用广谱抗生素可使86%的病人无需手术[39]。远离乳头部穿孔的诊断通常较晚，需要手术治疗[39]。可致穿孔的危险因素包括：BillrothⅡ式胃部分切除术、乳头括约肌切开、管壁内注射造影剂、操作时间过长，胆道狭窄扩张术，Oddi括约肌功能障碍[5，40]。胆管炎胆管炎的发生率小于1%[4，5，6]。单变量分析中发生胆管炎的危险因素为：联合经皮内镜操作、恶性狭窄支架置入、黄疸、内镜医师经验欠缺、胆汁引流不完全或失败[4，5]。因此有专家建议，为减少胆管炎的发生，可对取石不彻底的病人行鼻胆管引流。一种特殊情况是肝门部阻塞(如Klatskin瘤)。一些内镜医师强调对充填造影剂的肝内各段应充分引流，同时避免过多的充填造影剂[41]。一项随机前瞻性试验对比单侧与双侧支架置入的效果，发现两者均可减轻黄疸，但单侧支架置入可降低胆管炎发生率。MRCP对单侧支架置入有指导意义[43]预防性应用抗生素大量的研究评估了预防性应用抗生素在ERCP术中所起的作用。最近的一项荟萃分析认为常规应用抗生素不能起到预防作用[44]。Hazel等的研究也表明抗生素不能降低高危患者（怀疑存在胆管结石或胆管狭窄）发生胆管炎的比例[45]。因此，目前的研究资料尚不支持常规预防性应用抗生素。但已发生胆囊炎的患者仍需使用抗生素治疗。而且，引流不彻底（或不慎将造影剂注入胰腺假性囊肿）的病人术后应用抗生素可能会降低术后并发症。对有胆道阻塞、人工瓣膜置入术后、心内膜炎病史、体循环－肺循环分流术、近期内（&1年）有人工合成物移植的病人仍推荐预防性应用抗生素。（参见ASGE“消化道内镜检查中预防性应用抗生素指南”， Gastrointest Endosc -5.）胆囊炎ERCP术后胆囊炎的发生率约为0.2~0.5%[4，6]。胆囊炎的发生与胆囊内是否有结石及术中是否行胆囊造影有关[4]。目前尚无可确实预防ERCP术后胆囊炎的措施[46]心血管并发症严重的心血管并发症少见（&1%），然而这却是ERCP术后导致死亡的重要原因[4，5，6]。心血管并发症可能与心律不齐、通气不足有关。大多是由术前已知或未知的基础疾病或使用镇定、止痛剂所致。对高危或难以镇定的患者，可通过严格的术前检查及麻醉时与麻醉师协作而减少此类并发症的发生。（参见ASGE“消化道内镜检查中深部麻醉与镇静的应用指南”， Gastrointest Endosc -7.）死亡诊断性ERCP的死亡率约为0.2%[5]。治疗性ERCP的死亡率则是前者的两倍或更高（两项大规模前瞻性研究报告为0.4~0.49%[4，5]。死亡可能由上述的任何一种并发症所致。ERCP的死亡率还需考虑到由ERCP引起的而没有被公布的死亡率。其他并发症除上述常见并发症以为，尚有多种其他并发症的报告，包括肠梗阻，抗生素引起的腹泻，肝脓肿，气胸/纵膈气肿，结肠憩室穿孔，十二指肠血肿，门静脉气栓或内镜治疗设备如取石篮的堵塞[5，6]。囊肿可能感染，因此若不行囊肿引流术，应尽可能避免向囊肿内注射液体。内镜下球囊扩张有学者建议内镜下球囊扩张可取代乳头括约肌切开术清除胆道结石。两项随机对照试验证实了该技术的实用性[47，48]：球囊扩张术后总并发症率无明显差异，且胆囊炎发生率下降[49]。第三项来自美国的多中心研究以摘要形式报道，因球囊扩张导致死亡率明显上升及重症胰腺炎试验被迫中止。另一项前瞻性多中心研究发现胆管括约肌球囊扩张是胰腺炎的独立危险因素[3]。鉴于上述研究所提示的球囊扩张术安全性问题，我们不准备常规推荐行球囊扩张。小结ERCP是一种相对安全的内镜操作，然而也有可能造成严重的，危及生命的并发症。最常见的并发症是胰腺炎，出血，并发感染及穿孔。导致ERCP术后胰腺炎的一些危险因素已被确认而且可以在术前进行评估，包括ERCP术后胰腺炎病史、胆管狭窄、正常胆红素水平、年龄、性别以及怀疑有Oddi 括约肌功能障碍。这种情况下，则需仔细考虑是否应改行MRCP或EUS检查。[C]尽管有学者建议以药物预防ERCP术后胰腺炎，但随机试验未能证明，而且许多药物尚无法在美国使用。[A]对怀疑有SOD 的病人置放胰管支架可减少胰腺炎的发生。[A] 伴有凝血机制障碍的患者行乳头括约肌切开常伴发出血。 有人认为括约肌球囊扩张术可替代括约肌切开术，然而初步研究表明该技术的安全性令人担忧，目前不推荐常规使用。[A] 括约肌切开术前72小时内应尽可能避免使用抗凝剂。 阿司匹林与非甾类消炎剂相对较安全，有指征时仍可继续使用。胆道引流不彻底，恶性狭窄及联用放射性内镜操作的患者常出现感染性并发症。 预防性应用抗生素不能减少感染率，因此也不推荐常规应用。[A] 对人工瓣膜置入术后、心内膜炎病史、体循环－肺循环分流术、近期内（&1年）有人工合成物移植的患者仍推荐预防性应用抗生素。[C] ERCP操作者应当接受严格的训练并有丰富的操作经验才有资格行ERCP术[C]。A-预期控制试验
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