食管癌医生教学医生查房记录表

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上级医师查房记录是指上级医师查房时对患者病情、诊断、鉴别诊断及当前治疗措施、疗效的分析及下一步诊疗意见等的记录。主治医师日常查房记录间隔时间视病情和诊疗情况而定,科主任或副主任以上医师须每周查房一次。
上级医生查房记录的主要内容:查房医师的姓名、专业技术职务、补充的病史和体征,诊断依据与鉴别诊断的分析、诊疗计划及执行情况等。
科主任又又X主任医师查房记录
患者xxx,男,47岁,因“胆结石”行胆囊切除术后两年,入院前30无明显诱因出现上腹部疼痛,为持续性,伴背部胀痛,尿色深,大便色白,来院就诊,门诊以“梗阻性黄疽”收入住院,入院查见急性痛苦病容,巩膜、皮肤明显黄染,右肋缘下切口愈合良好,剑突右下压痛,肝、脾不肿大,腹部其余部位无压痛,未扣及包块,追问病人有皮肤接痒。实验室检查Hbl4Sg/L,
WBC12. 8 X 10,/L, No. 72%,肝功能试验正常,胆红质.-t
2l7umol/L,直接胆红紊l48umol/L,尿胆红素阳性,粪胆素阴性。xx
x主任医师根据病人病史、体征和实验室检查结果综合分析后认为“梗阻性黄疽”的诊断成立,有胆道手术史,梗阻的原因可能为:①胆管残余结石;②胆道术后肝外胆管狭窄;③胆管下端、壶腹周围及胰头肿瘤待排。应行ERCP检查,若有结石则应取除或行EST,鼻胆管引流等,酌情选择,明确诊断和治疗以减黄或解除梗阻为宜。给维生素K、
10mg,肌注,2/日,静脉给液体及抗生紊等。xxx主任医师医嘱已执行,
ERCP商定明日进行,已给病人及家属谈话,签订了“有创检查/治疗谈话协议书”,碘过敏试验已作,为阴性。
医师签名:xxx
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