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药师沟通技巧-特殊病人
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作者 孟庆远（主治医师）糖尿病是目前发病率高、药物依赖性强的慢病病种之一。我国糖尿病医疗专业协会的数字显示，目前我国公民的糖尿病发病率在10%以上，目前该病已被列为重点慢病医保支付对象，并且极个别地区已将其部分治疗药品纳入药店慢病用药项目。日前参加两会的部分代表委员，提案将慢病用药作为定点药店的医保支付内容。如果提案几建议得到认可落实的话，其中糖尿病人用药将是药店的一大药品销售份额，值得药店运营者们的思考，而建立“糖尿病专柜”并对专柜职员进行糖尿病治疗用药的专业知识培训，很有必要，也确实需要提前进行。而作为糖尿病专柜职员，必须应该掌握了解哪些有关糖尿病的诊断及用药治疗基础基本知识呢？作者认为，不妨重点在以下几点进行培训指导。1、糖尿病有哪些表现？糖尿病最主要表现（典型）为“三多一少”，即多尿、多饮、多食及体重下降，但并不是所有糖尿病患者会同时出现“三多一少”症状。2、血糖升高不一定就是糖尿病糖尿病是一组以慢性血糖升高为特征的代谢性疾病，糖尿病的诊断标准：糖尿病症状+随机血糖≥11.1mmol/l或空腹血糖≥7.0mmol/l或OGTT中餐后2小时血糖≥11.1mmol/l。需重复一次确认，诊断才能成立。血糖暂时升高，不能确诊为糖尿病。比如一次性吃大量糖可使血糖一过性升高，此时则不能诊断糖尿病。临床上需要按时、空腹（8小时）及餐后血糖、3次到医院化验室进行血糖检测，超过正常标准的，才能确诊为糖尿病。而达不到上述标准亦不能诊断为糖尿病。3、分型与用药关系：糖尿病分为1型和2型，其中2型糖尿病占90%以上。用顾客能简单明了的话来讲，1型糖尿病就是胰岛细胞没了分泌功能或分泌的胰岛素没有降糖作用了，必须注射人工胰岛素来治疗。而2型糖尿病原名叫成人发病型糖尿病，多在35～40岁之后发病，胰岛素的能力并非完全丧失，有的患者体内胰岛素甚至产生过多，但胰岛素的作用效果较差，因此患者体内的胰岛素是一种相对缺乏，需要通药物刺激体内胰岛素分泌或提高对胰岛素分泌物的敏感性而降低血糖。4、如果顾客没了“三多一少”症状，是否还用监测血糖？必须监测。很多患者症状不明显，而忽视监测血糖，造成血糖波动较大，引起糖尿病一系列并发症。症状不明显不代表血糖控制的很理想，而等到一些不适症状出现，其实糖尿病合并症比如眼睛视力下降（视网膜病变）、高血压、动脉硬化等都已经严重了。5、糖尿病有哪些并发症？并发症分为急性并发症和慢性并发症。常见急性并发症：糖尿病酮症酸中毒、糖尿病高渗状态、糖尿病乳酸酸中毒；慢性并发症分为微血管并发症和大血管并发症，可以累及全身多个系统，如心脑血管系统，神经系统，皮肤、五官、泌尿系统等，常见的有糖尿病视网膜病变，糖尿病肾病，糖尿病足，心血管并发症等6、糖尿病能治愈吗？糖尿病是一种终身性疾病，目前尚不能治愈，但可以通过综合治疗，关键是科学合理使用降糖药物，把血糖控制平稳，减少和延缓并发症的出现。告诉告诫顾客，千万不要听信媒体的一些骗人广告，说什么“祖传秘籍中药”“保健食品”可以治愈糖尿病！8、除了药物治疗，糖尿病的治疗还有啥好的办法？合理饮食及运动。，很多比较轻的患者通过饮食及运动治疗也能达到满意效果，原因就是机体进入的食量体积虽然大但是热量低，转化为葡萄糖的量就少，血糖就低；而运动可以消耗摄入体内的多余能量，降低血糖。9、糖尿病患者什么情况下必须打胰岛素治疗？1型糖尿病；糖尿病酮症酸中毒，糖尿病乳酸酸中毒，糖尿病高渗状态；手术、妊娠及分娩；出现糖尿病并发症；β细胞功能明显减退；某些特殊类型的糖尿病。10、药物治疗糖尿病是否可以控制并发症？关键是要严格按“纲领”进行，交代顾客只要严格控制血糖，并发症是不会出现的。这就需要经常对血糖进行检测，除了3个月一次的糖化血红蛋白到医院检测外，最好是购买家庭简便血糖仪在家自己检查，并及时将异常结果和记录与药店执业药师或医生联系沟通，指导用药。11、交待病人饮食注意哪些？使用含糖量低的食品，如高粱等“黑色”粮食；不吃含糖量高的食品与水果，含糖量低的水果如火龙果可以适量使用，但要在一日三餐中间使用。12、 应该交待顾客治疗糖尿病的“纲领”是啥？饮食控制，运动治疗，药物治疗，血糖监测，健康教育。这几种方式让患者血糖控制更加平稳，使患者更加受益。13、糖尿病治疗上的首推药物是什么？专家建议2型糖尿病治疗的首推首选药物是二甲双胍。该要的特点是不会将血糖降低到正常值以下，因此很少因为服用二甲双胍出现低血糖晕倒。但二甲双胍的每日最大使用量不超过2克（0.25克*8片）。14、使用其他降糖药如果出现低血糖眩晕怎么办？病人如果对其他降糖药敏感，或服用降糖药量大的话，病人这时会有心慌、头晕，出虚汗。应该平卧，让周边人给一些糖类食品，如蛋糕或含糖量较高的饮料。因此糖尿病人外出应该随身携带一些食品备用。15、降糖药的使用，应交代病人注意些什么？严格按照说明书使用，注意用量及方法，特别是分餐前使用、餐中使用和餐后使用。交待顾客一定必须严格按按医嘱服用量使用。16、如果外出忘记使用降糖药怎么办？外出忘记携带降糖药，可就地购买随即服用，如果已经进餐2小时，原则上就不要再补充服用。因此糖尿病患者外出记住一定携带降糖药，包括针剂及注射器。但目前也有胰岛素泵皮肤下置入。17、国外的糖尿病诊断标准有修改，我们吃药有改变么？目前美国英国等对糖尿病诊断标准修订改变，抬高了诊断数据，，但我国专业协会提出不能按照他们的标准去诊断和治疗我国国人的糖尿病，当然就更不应该作为用药或调整选择改变降糖药的依据与指标，交代顾客仍旧按照医嘱进行治疗用药。只有也只要能够对庞大的糖尿病群体顾客给予简单明了的专柜咨询与解答，就能提高店员及药店的职业信誉，让顾客满意了，就能提高成交量，当然就可以吸引其他顾客到店选购其他药品，扩大营业量。
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京公网安备02号一般疾病的拖延会由急性转为慢性，其中也包括冠心病，冠心病患者需要长期服药来调理病情，冠心病是指冠状动脉粥样硬化性心脏病是冠状动脉血管发生动脉粥样硬化病变而引起血管腔狭窄或阻塞，造成心肌缺血、缺氧或坏死而导致的心脏病。冠心病会导致极大的危害，一旦防治不及，会造成生命、经济等方面的危害。所以冠心病患者要正确用药，而不可随意换药，以免对身体造成伤害。
另外，包括市面上主要成分和功能相同的药物治疗冠心病有多种。虽然它们都能达到治疗效果，但如果冠心病患者轻易换用不同品牌的药，可能影响病情。英国《每日邮报》曾刊登过文章，很多权威专家发出警告，随意换药可能带来三大隐患。
药效有差别。所有的药物，无论成本如何，必须通过严格的安全、质量和疗效测试。即使这样，药物之间也有生物利用度方面的细微差别，这可能影响药物的吸收和起效。如果药物剂量不足，患者可能放弃用药。如果药物剂量过高，患者更容易出现意识障碍、血压降低和嗜睡等副作用。因此不建议冠心病患者自行更换用药品牌，如果确实需要更换，应咨询医生，必要时调整剂量。
其次，冠心病患者随意换药会增大副作用。由于生产工艺等技术差异，不同品牌药物发生副作用的情况有所不同。尤其是长期服用某品牌的药物，突然换药，可能增大副作用。
最后，还有可能引起过敏。虽然主要成分相同，但不同品牌的药物中辅料有区别，如填充剂、结合剂和染料，换用其他品牌的药物时可能导致过敏。
冠心病患者还要注意在服药期间不喝酒、茶或咖啡，因为很多冠心病和这三者是“冤家”。同时也要切忌大鱼大肉，这是由于大量摄入蛋白质会加重肾脏负担，会使得肾脏无法应对药物的威胁，对身体造成影响。冠心病患者一定要注意平时的用药方法，用药之前要先咨询医师，切忌胡乱换药引起不良后果。
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药师和患者沟通的技巧
&人家患者拿药时心里如果不高兴，我们不能让他憋着，也不能让他把这股不痛快发泄到临床医生和护士头上，我们就得好好沟通，既让他心里舒服了，又能给他解释清楚这药该怎么用，为什么这么用。&北京安贞医院门诊西药房的药房组长、主管药师马凤仪作为和患者接触的第一线药师，每天要处理许多医患沟通的事。
对此，北京安贞医院药事部主任林阳十分认同，尤其在当前人们的用药安全意识越来越强烈的情况下，&药师要想做好药学服务，丰富的药学知识必不可少，娴熟的沟通技巧更是关键&。
&我们要针对&两极分化&的患者做好用药服务。有一类患者用药安全意识极强，有些过了头，用什么药物都担心有不良反应，面对这一类患者，我们应该耐心解释，只要将风险控制在一定程度，合理用药就是安全的。&林阳说。
还有一类患者，对药物知识几乎是&零涉猎&，用法用量也&懵懂不知&，林阳指出，对这一类患者，应该帮他把课补上，详细叮嘱。
对这一类患者，武汉协和医院药剂科药师师少军也遇到过不少。
&患者由于了解用药安全知识的渠道过少，对于如何正确使用药物仍然处于按照说明书用药或者通过网络查询的方式来获取信息。而说明书并不能针对患者给予个体化用药方案，且用药时间点提示不明确，药物相互作用及注意事项等并不完善。通过网络查询的方式，知识准确度无法保障，夸大或有一定误导作用的提示居于首位。&师少军对此表示担心。
因此，师少军建议，临床药师应该多提示患者，不要轻信网络广告或因网络查询结果惧怕某药物的不良反应而自行停药等。
&通过医生、药师、护士等专业人士的帮助获取信息更为准确。同时，还可通过国家官方网站、微信、微博等方式获取信息，如&药物警戒快讯&等更为专业、可信度高的官方信息发布站等。这些我们都应该让患者知道。&师少军说。
北京安贞医院院长魏永祥指出，药师与患者的沟通，更是和谐医患关系中十分重要的一环。
&一个滴耳药品，平时在4摄氏度温箱中保存，如果一拿出来就往耳朵里面点药，鼓膜受到刺激后患者会头晕。因此，医生要更有耐心，跟患者说明，拿出药后要在手里捂一下，接近体温时再给药就好多了。这些提醒，医生能做，护士也能做，但药师更有充分的时间和途径来做。&魏永祥强调。（李勤）
《中国科学报》 ( 第5版
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与患者沟通：药师要补的一门“会话课”
本报记者 魏赟 摄影报道
近日，一位药师向记者诉苦：因为被患者投诉服务态度恶劣，他当月的奖金被扣了一半。而实际情况是，收费窗口少收了部分费用，他请患者补交之后再来领药，患者却怀疑医院多收费，执意要求该药师按照处方发药，双方一言不合发生争执，患者愤然投诉。该药师不由得感叹：“与患者沟通，有时候真的很困难。”
&&&&最近在广东省举行的一次医院药学专家高峰论坛上，一些药剂科主任也提出了药患沟通的话题，认为在药学服务向“以病人为中心”的转型期，这个问题值得重视和探讨。
&&&&药患双方的需要
&&&&中山大学附属第一医院（以下简称中山一院）药学部主任陈孝对药患沟通颇有研究，他认为，药患之间的对话、沟通，其内涵和范围远不止用药指导和咨询那样简单，随着药师下临床工作的不断深入，药师与患者接触也会越来越多，二者之间互动式的沟通也会越来越重要。现在，已经有不少医院开始采用各种形式进行互动式沟通，有的开设了药物咨询窗口，有的还专门设立了药物咨询室，以创造良好的沟通环境。
&&&&中山一院就有这样一个药物咨询室，它设在该院门诊药房旁边，里面有一个书柜，摆满了医药相关书籍，还配有一台电脑，方便药师随时查找资料。整个咨询室临街朝南，四面全部采用了玻璃幕墙，显得干净明亮。在这样轻松的环境下，药患双方可以围坐在一个玲珑剔透的小圆茶几旁，进行交流。
&&&&据陈孝介绍，在国外，有的药店会为处方药设立一个单独的隔间，方便患者和药师进行交流，而国内别说药店，就是医院，受服务时间和场地所限，也很少能为患者设立这样舒适的沟通环境。为此，中山一院最近专门设立了这样一个药物咨询室。该院一位咨询药师告诉记者，自从咨询室开设以来，前来咨询的人越来越多，上午１０?００～１２?００是高峰期，患者络绎不绝。对于附近的老人以及一些慢性病患者来说，咨询室成了求解“养生之道”的好地方，有事没事就会拿着药来询问。一些外国朋友在这里得到满意答复之后，临走前还不忘留下“宝贵意见”：“要是有咖啡喝就更美妙了”。在这位药师看来，这反映了患者真的很需要与药师沟通，通过沟通，患者不仅能了解科学的服药方法，在一些特殊情况下，例如处方中有特殊药物，或者是慢性病患者的处方调整之后，沟通更显得非常必要。
&&&&像中山一院这种咨询室或咨询台，目前已在越来越多的医院出现。四川省人民医院陈秋虹药师告诉记者，现在许多患者在和药师交流的过程中，除了问药物用法等，还会主动把自己服药后的一些不良反应告诉药师，这也有利于医院收集和上报药品不良反应。
&&&&对药师“专业性”提出更高要求
&&&&在中山一院和四川省人民医院，承担药物咨询任务的必须有主管药师以上职称，即便如此，一些药师在实际工作中仍然感到专业知识的缺乏。
&&&&“沟通不仅仅是与患者的对话，”陈秋虹认为，“它还要求充分地给患者传递药学信息，这对药师必须具备的专业知识提出了要求。”她介绍说，四川省人民医院药学部每个月都有１～２次学术讲座，药师把常用口服药的服用方法、注意事项等进行总结，药学部将把它汇总成一份资料，这些资料就成了药师与患者沟通的“内容指南”。
&&&&与陈秋虹的观点一样，中山一院的一位药师也认为，药患沟通对药师专业知识的要求越来越高。他告诉记者，大部分经常来院咨询的是一些慢性病患者，他们久病成良医，对药物的性质、使用注意都非常熟悉，有时候问的问题很专业，药师如果没有充足的临床经验，想要全面回答并不容易，必要时还要借助于专业资料。“非常希望自己能够真正深入到临床一线，以获得更多与临床紧密相关的专业知识，这样才能更好地满足患者的沟通需求。但由于传统的医药分工模式、以及药师传统的培养模式所限，药师下临床还存在一定困难。今年卫生部大力推进临床药师培训工作，说明这一块工作已经越来越受到重视，这非常有利于临床药师专业素质的进一步提高，利于增强药师在药患沟通中的‘底气’。”
&&&&特殊患者考验沟通技巧
&&&&中山一院的一位药师还告诉记者他在药患沟通中的另一种困惑：如何与一些特殊患者更好地交流。一些有心理或精神疾病的患者经常来咨询，但又对药师所说的话产生怀疑，并通过各种渠道来求证医生或者药师的说法是否准确，其后又对自己求证来的结果产生新的怀疑，不断地陷入恶性循环之中。“对于这样的患者，我觉得很需要有心理学的知识和丰富的沟通技巧。”&
&&&&陈秋红也遇到过同样的情况，她认为，心理学知识和沟通技巧，除了面对这种特殊患者时需要，对其他的患者也同样重要。四川省人民医院针对这一方面的工作，正准备建立一个咨询的标准流程，也可以说是药患沟通“技巧指南”，以期进一步提高药患沟通效果。
&&&&案例点评
&&&&案例一：
&&&&药师：××先生／女士，这是今天的药，感觉怎么样了？
&&&&患者：哦，就是肩膀有点疼。
&&&&药师：今天开的药中有止痛药和肌肉松弛药。这两种药都是每日３次，饭后服用的。可能会有头晕和站立不稳的副作用，要注意一些。服药时请不要开车驾驶。
&&&&患者：哦，好的。
&&&&药师：还有其他问题吗？
&&&&患者：嗯，没有了。
&&&&药师：好，这是药物说明书，请拿好。”
&&&&陈孝点评：
&&&&什么样的沟通才是有效沟通，达到有效沟通需要讲究什么技巧呢？在这个案例中，药剂师在任何场合都把药作为中心话题，表面上看来，他已经向患者交待了可能发生的药物不良反应和注意事项，然而，患者能否理解肌肉松弛药的意思？如果出现眩晕、站立不稳的情况，该如何处理？患者平时是否驾车，他能否按时按量服药呢？这样的形式只能算是“对话”，而不能算作“沟通”。因为沟通是药剂师利用语言或者文字（即口头或者书面）将用药指导传递给患者，并寻求反馈以达到相互理解的一个过程，在沟通过程中，药剂师要向患者有效地传递药效、用法用量、副作用、药物相互作用与饮食的关系等全方位的信息。
&&&&案例二：
&&&&药师：医生有没有告诉你开了什么药？&
&&&&患者：具体是什么药我也不是很清楚，医生只是说先给我开这个药吧。&
&&&&药师：哦，这样啊。那你今天感觉哪里不舒服呢？
&&&&患者：不知怎么回事，肩膀有些疼。
&&&&药师：肩膀疼，一定很难受吧。医生有没有说怎么服用这种药物啊？
&&&&患者：医生说每天３次，不知道这个药和降压药一起吃行不行？……”
&&&&陈孝点评：
&&&&如何才能把对话变成沟通，在较短的时间里让患者接受到更多的信息呢，药师通过３个开放式（ｏｐｅｎ－ｅｎｄ）的提问，可以得知患者因为肩膀疼来到医院，医生虽然说明了药物应当如何服用，但患者对药物的理解还是很少的，并且担心和降压药一起服用会不会产生不良的反应。获得了这些信息，药师就可以有针对性地解决患者的疑问。
&&&&在沟通时，药师还可以采用ｓｈｏｗ&ａｎｄ&ｔｅｌｌ的方式，将药物从药袋中取出来进行说明，这是美国药学教育实践中推崇的一种方法，它有利于加深患者对药物的印象。除此之外，药师还有必要向患者提供“这个药要保存在冰箱中”、“这个药会引起头晕，所以服药后不要驾驶”之类的额外信息，并在结束对话前请患者再次重复自己获得的信息，以确认沟通的效果。
&&&&Ｏｐｅｎ－ｅｎｄ的提问方式和ｓｈｏｗ&ａｎｄ&ｔｅｌｌ的方式都是一种沟通的技巧，药剂师要能够掌握并运用一定的技巧，才能达到加深患者对药物的理解、提高患者服药的依从性、预防可能产生的药物相互作用及不良反应的目的。
&&&&医药经济报2006年　医院周刊第14期&
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