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可以让骨膜生长的药物
状态：就诊前
希望提供的帮助：
有没有不用手术治疗就可以恢复的好方法，有没有先进的药物可以让骨膜重新生长
检查资料：
根据您的病情描述及X线表现，您的病为膝关节退行性关节炎。膝关节腔内注射玻璃酸钠为目前常用的治疗方法，不是像您说的封闭治疗，一般需要注射5次，一周一次。针对骨性关节炎的药物治疗有改善关节软骨代谢的药物，如硫酸氨基葡萄糖。
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疾病名称：右膝关节退行性骨关节病&&
希望得到的帮助：请问..大夫这种情况做那种治疗最好
病情描述：右膝关节组成骨边缘可见不规则骨质增生.边缘毛糙.胫骨两髁间隆突变尖变长.见尖刺状骨质增生,关节软组织内见结节状钙化,右膝关节侧间隙狭窄,边缘锐利.髌骨上缘可见唇状骨质增生.
疾病名称：左膝关节退行性骨关节病&&有帕金森综合症&&
希望得到的帮助：希望主任介绍治疗建议。
病情描述：关节疼痛几年时间了，近两年走路疼痛厉害。从去年泰安中心医院大夫建议关节置换。这几年中药服用很多，药膏也用过很多均无效。
疾病名称：双膝关节退行性骨关节病&&
希望得到的帮助：是否需要就诊?就诊前做哪些准备？
病情描述：唐大夫，您好，患者58岁，5月份找您看诊过，预约的核磁共振检查排到了这个月12日，我们想在拿到报告结果后找您复诊，请问您在下周（6月13日当周）是照常出诊吧？谢谢
疾病名称：右膝关节退行性骨关节病&&
希望得到的帮助：因为年龄比较大
不知道改用什么方法治疗，希望专家给帮帮忙
病情描述：2013年5月份开始右疼痛，走路疼。5.20去医院检查 ，诊断是，右膝关节退行性骨关节病，现在走路也疼
疾病名称：膝盖疼痛&&
病情描述（发病时间、主要症状、就诊医院等）：
我今年37岁，自年初开始两腿双膝出现不适，最近一段时间疼痛加剧，主要表现为蹲起时双膝面疼痛，下楼梯左膝疼痛并偶尔拌有弹响，正常行走时左膝...
疾病名称：膝盖感觉冷&&
希望得到的帮助：怎样治疗，或者还需查哪个科
病情描述：膝盖冷有七八年，近两年严重，X光检查正常，化验风湿，类风湿正常。
疾病名称：退行性骨关节病&&
希望得到的帮助：可以做手术吗？
手术会完全好吗？
病情描述：膝关节疼的不能走路 今年年初发现
疾病名称：我是退行性骨关节病，我可以在二楼住吗&&
希望得到的帮助：想知道我有一楼和二楼应该住几层更好，住二楼可不可以
病情描述：2012年的时候上楼左膝盖有点疼后来也没治疗好了，现在是稍微一走路就累，下蹲是有响声，检查说是退行性骨关节病
疾病名称：左膝关节退行性骨关节病&&
希望得到的帮助：请问医生这个病，有没有哪种药和膏药针对这个病，这个病是不是一定要开刀换骨。希望医...
病情描述：左膝骨质增生10几年了，去年爬楼梯不大会弯曲。现在主要是筋疼，膝关节肿胀。医生检查是左膝关节间隙存在，构成欠稳定，相邻关节面骨质增生，髁间隆起変尖。髌骨上缘可见骨质增生。说影像诊断为...
疾病名称：膝关节退行性骨关节病&&
病情描述：
检查及化验：
右膝关节退行性骨关节病
治疗情况：
膝关节疼痛，外形无异常变化。医生说无法治疗（我本身有二型糖尿病和高血压，长效胰岛素每天20个单位，二甲双胍缓释片每天2片，早晚各一片。硝...
疾病名称：腕关节舟骨、月骨缺血坏死,退行性骨关节病&&
希望得到的帮助：给我一建义,该是动手术还是中医包药.
病情描述：2010年关节疼痛,经检,X片没有问题,但化验是类风湿是阳性,所就按类风湿治至今,这段时间疼痛加剧，有些肿涨,又去拍摄X和化验,果是类风湿为阴性,X光表现为腕关节舟骨、月骨缺血坏死,退行性骨关节病...
疾病名称：双膝退行性骨关节病&&
希望得到的帮助：怎么治疗，需要动手术吗
病情描述：双膝退行性骨关节病，走路疼，蹲下疼。最近才开始疼
疾病名称：膝关节退行性骨关节病合并滑膜骨软骨瘤病&&
希望得到的帮助：请给出具体有效的治疗方案
病情描述：腿疼关节已经有11年，之前11年腿部偶尔疼，此次比较严重。
疾病名称：右肘关节退行性骨关节病&&
希望得到的帮助：请问大夫，我爸这种情况严重吗？有必要做一些理疗吗，具体应该怎么做？留普安吃几个疗...
病情描述：大概四五年前，由于车祸导致肘关节错位，没有充分休息就工作了。现在着凉受风就酸胀痛，到现在痛过六七次了，痛的时候一贴万通筋骨贴过一段时间就好。
疾病名称：右膝关节退行性骨关节病
关节内可见大量游离体&&
希望得到的帮助：这种情况该怎么治疗
如果治疗不及时会怎样
病情描述：这种情况有8年的时间了
我本身患有2型糖尿病
刚开始就是疼
有时候感觉腿不会打弯 活动受限
现在在县院拍的片子说是有大量游离体
投诉类型：
投诉说明：（200个汉字以内）
张永奎大夫的信息
骨折的手法复位及手术，全身多发骨折的临床救治等。骨科临床常见疾病的中西医结合诊治。各种良恶性骨肿瘤的...
张永奎，男，医学博士，现供职于山东中医药大学附属医院骨科。对四肢骨折、骨关节疾病及骨肿瘤有一定的临床...
中医骨科可通话专家
东直门医院
辽宁省中医院
副主任医师
浙江省中山医院
东直门医院
杨浦区中医院
中医骨伤科
副主任医师
四川省骨科医院
好大夫在线电话咨询服务骨囊肿为良性病变，亦称单纯性骨囊肿或孤立性骨囊肿。病因尚未明了。有学者认为骨囊肿是由于骨内末梢阻塞，瘀滞所致；也有认为本病系某种、组织的退行性变，其生长、阻碍的结果或与有关；也有认为可能系外伤形成局限性包囊，进而局部吸收而成。骨囊肿较小者可因后而消失；较大者也可因之缩小；偶尔可因骨化而消失。
骨囊肿为骨的瘤样病变，又名孤立性骨囊肿、单纯性骨囊肿（simplebonecyst）。囊壁为一层，囊内为黄色或褐色液体。主要以手术治疗为主，预后良好。骨囊肿的确切病因不明，
学说很多，Mirra推测可能是在少许具有分泌功能的陷入骨内，结果引起聚集而形成骨囊肿。
骨囊肿在其发展过程中很少出现，大部分病人是由于外伤造成后产生局部、、、不能活动等骨折表现而发现。少数病例表现为局部包块或骨增粗，活动多正常，可轻度。发生在下肢的患者，偶有跛行。一般来讲，骨囊肿均需手术治疗，手术最好在愈合施行，目的为减少复发的机会。骨囊肿偶有恶变为的可能。骨囊肿极少发生于。本病多发于长管骨，好发于20岁的青少年，男性多于女性。　　
骨囊肿（UBC），又叫单纯骨囊肿，其病变腔内充填为液体，四壁为薄的壳膜。单纯性骨囊肿
常发生于5到15岁的儿童，男性发病多于女性，比率约为2：1。病变部位多在的。最常见部位为近端，其次为近端。活动性（active相对具有侵袭性的）骨囊肿靠近骨骺区，随着儿童年龄增大，病灶会逐渐远离骨骺，成为非活动性（inactive）。在年龄超过17岁的患者，病变会在非长管，如、等。
单纯性骨囊肿的发生机理尚不清楚，但多认为与后的反应有关。最流行的发生学理论便认为局部障碍，导致压力升高，造成局部反应性的骨吸收。试验数据证明，单纯骨囊肿囊液所富含的和IB均可独立地造成骨吸收。多数骨囊肿并无临床症状，往往在发生病理骨折时才被发现。
有经验的医生仅凭X线平片就可以作出骨囊肿的。病变灶为边界清晰的液性低密度灶，四壁为薄层的硬化灶壳。病变灶略向近骨骺的干骺部位扩大。病灶非偏心性，也不破坏骨外壳，更不会突破形成外反应骨，除非是在病理骨折后的愈合期。有时脱落的成份落入囊腔中，X片显示被称为“落叶征”（FallenleaforFallenfragment）。当病灶发生在骨盆，CT扫描对病灶部位及囊肿形态的判断有价值。MRI可以明确囊内富含的液性成分。骨ECT扫描表现为外周薄的浓集而中央病灶冷区。
检查会发现腔壁的内膜为一层扁平，立方的，形同样细胞。囊液成份近似滑膜液。骨折发生时，常伴血肿，肉芽，成分，并可见，易造成误诊。
治疗医生必须完全肯定自己的诊断，并应对选择的治疗方法充满信心，必须与骨肿瘤专家进行术前的咨询、讨论，因为治疗方法有多种。当伴有病理性骨折时，保守治疗，使骨折闭合性愈合是首选。有时病理骨折的的自然愈合也能解决骨囊肿自身病灶。经皮去甲基囊腔内注射1次/2月，1-3次治疗后可获得满意效果。以2-5ml的MPA通过双注入骨囊肿腔内，消除静脉内血肿、阻塞，并保持药效长期作用，消除病因，为目前提倡的方法。
临床医师应避免盲目决定手术治疗，遇到复发的或部位复杂的骨囊肿，最好转院至肿瘤中心。由于完全切除病灶，骨连续性损失太大，单纯刮除手术应用较普遍，但复发率竟高达40%-45%。另外手术治疗时，谨防损伤病灶附近的生长板，以免影响骨生长。
单纯骨囊肿与鉴别UBCABC轻微痛、除非伴有骨折剧痛、即使无骨折无创伤史可有局部撞击史液性腔内填充血性腔内填充轻度扩张明显扩张性X-Ray极少分腔多有分腔MRI显示有液平面无液平囊内壁清晰囊内壁模糊　　
1.好发于4-20岁，多见于5-15岁儿童，少见于成人。好发于、股骨上端和。随着年龄增长，囊肿逐渐向骨干方向移动。
2.一般无明显症状，多数因病理性骨折，出现疼痛、肿胀，而就诊，X线摄片才发现此病。仅有隐痛或间歇性不适或劳累后出现酸痛。
3.X线摄片显示长骨干腄端或骨干部位有椭圆形溶骨破坏，边界清楚，其周围可见薄层硬化带，骨皮质可有轻度变薄。
4．80%患者有史。
5．常合并有病理骨折。
6．常为单发，偶为多发。　　
1.多见于儿童及少年，好发于长骨干骺端。
2.无明显症状，或有轻微疼痛和压痛，病理性骨折可为最早症状和，或经X线摄片发现病变。
3.X线摄片显示长骨干骺端有椭圆形密度均匀的透明阴影，病变局限，与
正常骨质间有明显界线，骨皮质膨胀变薄。
4.病理检查可确诊。　　
骨囊肿诊断根据临床表现及X线摄片，一般可确诊，查血细胞主要与相鉴别有关。住院手术病人，除基本检查外，酌情选用可选检查专案，一般无需特需检查。　　
X线表现病损为界限清楚的透亮区，外有一薄层边缘，由于囊肿，造成骨皮质不规则变薄，X线片常呈假分叶状表现，尤多做囊肿在肱骨或股骨的干骺端向下扩展至骨干，向上扩展虽接近骨骺，但后者可被累及，病理性骨折很常见，囊肿可有假象，病理检查见病损为单房的囊腔，其中充满清液，囊内衬以薄层纤维组织，骨折后腔内含血性液体并出现骨痂。
X线平片位于长骨干骺端，呈圆形、卵圆形或柱形，沿长骨纵轴发展，表现为轻度膨胀性生长，局部骨皮质变薄，边缘光整，无骨膜增生。合并病理骨折时，骨碎片向囊内移位，称“碎片陷落征”，有助于鉴别。
1．骨囊肿一般多呈圆形、卵圆形低密度骨质缺损，边缘清晰，无硬化。
2．局部骨皮质变薄呈囊性膨胀。
3．少数囊肿内可见骨性间隔，呈多房改变。
4．骨囊肿内的CT值多为水样密度，有出血时密度可升高。
5．增强扫描囊肿不强化。
6．鉴别诊断
1）：多见于20岁以上者，好发于骨端而非干骺端，病变区膨胀更明显，膨胀方向呈横行，肿瘤内实性部分有强化。
2）动脉瘤样骨囊肿：膨胀明显，病变偏心发展，病灶内有骨嵴形成，液—气液平面较常见，囊变区之间实质部分可钙化或骨化。
1.多发在长管骨的干骺端，病灶呈圆形或椭圆形，其长轴与长骨纵轴一致。
2.病灶于T1WI上多呈低或中等均匀信号，T2WI呈明显均匀，若囊液内有出血或含胶样物质则T1WI和T2WI上均呈高信号，少数呈多房改变时T2WI上可见低信号纤维间隔。
3.病灶周边骨壳呈圆圈样低信号，一般完整，边缘清晰。局部骨皮质变薄，无骨膜反应。常伴发病理性骨折，表现为骨皮质断裂，陷落而插入病灶内，称之为骨片陷落征（fallenfragmentsign），此征在T2WI上显示较清晰即在高信号的囊液中见低信号的骨片线条影。
4.增强扫描：病灶不强化。　　
骨囊肿可自愈，特别是骨折后，囊可被新生骨填塞，目前有人主张在囊腔内注入甲荃净的松龙，取得良好疗效，每2月可重复注射1次，80-200mg，最多可注射7次，平均为2-3次即可
，注射治疗后，可恢复正常骨结构，对病理性骨折，按骨折治疗原则治疗，若囊肿仍存在，可作刮涂术，刮除应彻底，因为残留囊壁是囊肿复发的主要原因，剥除后，碎骨片。
治疗医生必须完全肯定自己的诊断，并应对选择的治疗方法充满信心，必须与骨肿瘤专家进行术前的咨询、讨论，因为治疗方法有多种。当伴有病理性骨折时，保守治疗，使骨折闭合性愈合是首选。有时病理骨折的的自然愈合也能解决骨囊肿自身病灶。经皮醋酸去甲基氢化可的松囊腔内注射1次/2月，1-3次治疗后可获得满意效果。以2-5ml的MPA通过双腔管注入骨囊肿腔内，消除静脉内血肿、阻塞，并保持药效长期作用，消除病因，为目前提倡的方法。
临床医师应避免盲目决定手术治疗，遇到复发的或部位复杂的骨囊肿，最好转院至骨科肿瘤中心。由于完全切除病灶，骨连续性损失太大，单纯刮除手术应用较普遍，但复发率竟高达40%-45%。另外手术治疗时，谨防损伤病灶附近的生长板，以免影响骨生长。　　
1.骨囊肿以手术治疗为主。手术刮除、植骨，术中需彻底刮除纤维包膜，以防复
动型骨囊肿
2.合并病理性骨折者，有时骨囊肿可自行愈合。若后，仍残留囊肿，则应作手术。
3.对于儿童患者，可试用醋酸甲基注入骨囊肿腔内。注射量40—200毫克，按囊肿的大小和儿童的年龄而定。　　
1.骨囊肿病者以手术刮除治疗为主。
2.近十多年来国内外有用醋酸甲基强的松龙囊肿腔内注射多次，药量示囊腔大小和儿童年龄而定，一般用40—200mg，2个月1次。　　
临床资料A组是待病理性骨折愈合后再治疗骨囊肿，共48例，年龄为6-43岁间;男39例，女9例。肱骨上端20例，肱骨中段6例，股骨上端9例其中（5例），远端3例，股骨
单房性骨囊肿
颈2例，远端2例，远端1例，上端4例，1例。B组是囊肿及骨折一并治疗，共6例，男5例，女1例。肱骨3例，股骨上端1例，股骨颈2例。　　
主要通过X线片及病理来诊断。X线片示，多发生于长的干骺端，中心呈圆形或卵圆形的透光区，边缘清晰而硬化，长轴与骨的长轴一致，多呈中心性生长，无骨膜反应，可见一锐利透光线横过损区。病理:囊内可有少量黄色或血性稀薄液体，囊肿壁内衬一薄层纤维组织，囊内可有骨嵴分隔。镜下见囊壁由、和构成。　　
A组48例中先采用小、固定，，每周X片复查1次，待骨折愈合后再行囊肿开窗或开槽，彻底刮除囊肿组织后行植骨。股骨病损大的3例术后行骨牵引保护，
肱骨2例术后小夹板保护。B组骨折时立即行囊肿开窗或开槽，彻底刮除囊肿组织后行植骨，术中行或。肱骨3例行外支架固定，股骨上端1例无内翻行钢板固定，股骨颈2例无内翻畸形行中空钉固定。1.4结果A组术后随访1-8年，囊肿完全消失，未发现1例复发
骨囊肿--保守治疗
。B组术后随访1-6年，肱骨1例、股骨颈1例分别术后3年、5年囊肿复发理性骨折，分别行小夹板固定、骨牵引，骨折愈合后再行囊肿开窗病灶清除加植骨，治愈。肱骨1例骨折。　　
骨囊肿术后复发的相关因素
（1）囊肿的分型活动型骨囊肿和静止型骨囊肿。骨囊肿发生在或靠近骺板处称活动型骨囊肿，骨囊肿发生在干骺端或骨干处，离开骺板称静止型骨囊肿。Neer将位于骺板5mm以内骨囊肿称活动型骨囊肿，距骺板5mm以上骨囊肿称静止型骨囊肿。活动型骨囊肿有复发倾向，而静止型骨囊肿一般不易复发。
（2）治疗方法囊肿刮除是否彻底及植骨是否充分是复发重要因素之一。我们体会是囊肿开窗或开槽要大，囊壁内容物刮除彻底，尤其是囊腔的两端及骨嵴凹陷处，骨嵴用圆形磨钻磨除。随后95%烧灼残腔壁，植骨填塞必须致密，不留死腔。我们主张采用颗粒状骨质植骨。
（3）年龄年龄越小，囊肿越易复发。
治疗方案对预后的影响A组是等骨折愈合后，病变组织与正常组织分界清楚，容易彻底清除。骨痂大量生长，骨皮质较厚，增加，扩大开窗或开槽而不必担心骨折、延迟愈合、甚至不愈合。骨囊肿患者在发生病理性骨折后，囊液流出囊腔，自然地降低囊腔内压力，明显改善血运。一方面减少，降低炎性因子白介素-1、E等含量，从而减少炎性因子刺激引起正常骨质吸收，降低了病灶骨的破坏，另一方面骨髓血运改善，刺激了成骨系统，促进新生骨形成，囊液刺激骨膜增强骨的形成，而且股骨上段骨囊肿并发病理性骨折所造成的髋内翻畸形经骨牵引治疗骨折愈合后，髋内翻畸形已矫正。B组患者中，囊腔骨皮质本身较薄，骨强度低。骨折后，局部正常骨质丢失，如立即病灶清除，特别是扩大清除范围，一方面容易造成骨质大量丢失，加重局部血运破坏，导致骨折延迟愈合甚至不愈合。
而且骨强度明显降低，须采用外固定支架或内固定物起加强作用，另一方面，骨折时局部组织肿胀囊液流出与血混合，瘤样组织与正常组织界限不清，病灶清除时病变组织不易彻底清除且易造成正常骨质丢失，从而导致愈合慢且易复发。
治疗方案的选择骨囊肿治疗手段很多，主要分为保守治疗和手术治疗两种。保守治疗包括注射、自体注射，手术治疗包括钻孔、病灶刮除加植骨术。部分骨囊肿患者在发生病理性骨折后囊肿能自愈。囊肿并发病理性骨折治疗主要涉及两个方面，骨折畸形矫正、固定及愈合，囊肿的根除。Deyoe等主张骨囊肿并病理性骨折优先采取保守治疗。采用A组治疗方案治疗48例，其中髋内翻畸形5例、活动型骨囊肿8例，无一例复发，无一例骨折不愈合，骨折畸形矫正，采用B组治疗方案治疗6例，其中活动型骨囊肿1例、静止型骨囊肿1例复发，后采用A组治疗方案治愈。1例造成骨折延迟愈合，经综合治疗后才愈合，而且B组治疗需采用内固定物或外固定物来维持固定。因此，对骨囊肿并病理性骨折患者，我们主张采用A组治疗方案，这不仅有利于防止病灶复发及骨折不愈合，而且更具有经济效应。　　
多发性骨骺发育不良
内结核肉芽
前十字韧带损伤
出自A+医学百科 “骨囊肿”条目
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关于“骨囊肿”的留言：
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>> 股骨囊肿
　　关于骨内神经纤维瘤的来源，我们认为可能来源于骨内的神经纤维。Sherman[4]最早观察到骨内有髓神经纤维与无髓神经纤维的存在，由于这些神经靠近血管，故推测是感觉神经或运动神经，后来又证明骨髓细胞周围和与内骨膜相连的骨母细胞周围均可见纤细的环状神经末端。另外我们还考虑是由股骨颈周围神经外压破坏骨皮质及骨松质，并在髓内形成肿物的可能，即由外向内生长。本例误诊提示应将临床、X线片和病理结合起来，才能对骨内神经纤维瘤做出正确诊断。
　　二者病理形态学鉴别相对容易。孤立性股骨囊肿的刮除标本可见膜状纤维组织碎片，可附有少许碎骨。镜下见囊壁由纤维结缔组织构成，厚薄不一，薄的仅有数层纤维细胞，厚的可见纤维组织及丰富的毛细血管[3]。骨内神经纤维瘤肉眼观察呈实性灰白色肿物，有完整包膜。镜下结构疏松，细胞核纤细、弯曲，两头尖，间质中胶原纤维较多，纤维呈束状、网状或波纹状排列。
　　骨内神经纤维瘤是源自许旺细胞的良性，是由全神经成分组成，且胶原化程度较高。骨内单发性神经纤维瘤十分罕见[1]，文献很少报道。其临床表现及X线所见与孤立性有相似之处，鉴别较困难。孤立性股骨囊肿是常见的瘤样病变之一，为原因不明的骨内良性、膨胀变，呈单房囊性，囊内有淡黄色清亮液体。好发于股骨上段，临床一般无症状，有时可感到患骨有轻微的疼痛和压痛，关节活动无障碍，X线片有如下特征：①邻近骨骺板的干骺部中心性低密度区，其长轴与骨干方向一致。②其横径往往不大于骺板。③囊肿邻近的皮质受压变薄，且越接近囊肿中心越菲薄，但皮质仍完整[2]。而骨内神经纤维瘤可位于骨端，为囊性透光性改变，呈偏心性或多房性的骨皮质膨胀性破坏，边界清楚，边缘部可有硬化，病理时无碎片陷落征象。
　　2 讨论
　　男性，20岁。右髋部疼痛伴活动时加重、乏力1个月，于日入院。查体：右髋部无红肿，未触及肿物，腹股沟处压痛，髋关节活动度正常。下肢肌力Ⅴ级，痛觉无减退，足背动脉搏动好。X线片见右股骨颈内有5.5cm&3.0cm&2.0cm椭圆形均质性密度减低区，无钙化斑，无分隔，边界清楚，其纵轴与股骨颈纵轴平行，皮质轻度膨隆、变薄，似有微小破损区，无骨膜反应。血常规：白细胞8.8&109/L，中性粒细胞0.76，淋巴细胞0.24，血红蛋白147g/L，红细胞沉降率2mm/h。X线胸透无异常。入院诊断为右股骨颈股骨囊肿，于1月8日在硬膜外麻醉下手术。取Smith切口显露股骨颈，见股骨颈皮质部分区域毛糙，有微小裂隙。在股骨颈前方凿开5.0cm&3.0cm骨窗，见内有5.5cm&3.0cm&2.0cm实质性灰白色肿物，中等硬度，包膜完整光滑，与周围骨组织无粘连，局部渗血不多。摘除肿物，残腔用自身髂骨及人工骨植入。术后髋&人&字石膏固定2个月。病理报告：肿物为纤维性，镜下细胞稀疏，呈多角形，间质为纤维，分布均匀。免疫组化染色：波形蛋白（细胞）3+。病理诊断：神经纤维瘤。术后1年复查，病人行走自如，右髋活动正常。X线片见骨缺损基本愈合，仅残留少量人工骨。
　　1 病例资料&&&& 骨肉瘤
&&&&【概述】
骨肉瘤也称成骨肉瘤，是骨的原发性恶性肿瘤，在原发骨肿瘤中骨肉瘤的发病率仅次于浆细胞骨髓瘤居第2位，其组织学特点是在多数情况下肿瘤细胞产生骨样或不成熟骨。个别情况下这些非常不成熟，以致难以区分其是骨样组织或组织。常需要其他方法的借助来进行肿瘤分类，例如，采用组织化学方法判断肿瘤内碱性磷酸酶的含量；组织免疫学等方法。&&&&骨肉瘤的传统分类方法是分骨肉瘤及骨皮质旁肉瘤。近年来的研究表明骨肉瘤的分类有较大的变化，主要是因为骨肉瘤的临床，放射学，组织学不尽相同。目前尚无统一的可接受的方法。有的分类系统根据肿瘤在骨内的精确位置（髓内或中心，骨皮质内，骨表面，骨膜，骨皮质旁）；肿瘤的分化程度（高度分化，低度分化）；肿瘤内成分（骨母细胞、软骨细胞、纤维母细胞、纤维组织细胞、毛细血管扩张、小细胞等）；病灶的多少（单一的，多发的），骨本身状况（正常，该处有paget病、骨损伤、放射治疗或是其他肿瘤，例如：骨软骨肉瘤、软骨肉瘤、骨母细胞瘤）进行分类。
&&&&【诊断要点】
诊断要点概述
1．一般型骨肉瘤&&&&虽然骨肉瘤在各年龄组中均有报告，但大多数发生在10~20岁。男性多于女性，约为2∶1。骨肉瘤易于侵及生长迅速的干骺端。最典型的位置是在管状骨（约80％病例）。股骨远端及胫骨、肱骨的近端是最常见发病部位。全部病人的50％~70％病变发生在膝关节周围。发生在腓骨、髂骨、下颌骨、上颌骨和脊柱的骨肉瘤较少。在颅骨、肋骨、肩胛骨、锁骨、胸骨、桡骨、尺骨和手、足小骨发生肉瘤者属罕见。骨肉瘤发生于长骨干骺端，可以延伸到骨骺闭合后，但原发在骨骺者罕见。
（1）临床表现　最早出现的临床症状是疼痛，多为隐痛，持续性，在活动后疼痛加重。夜间痛较明显。患部出现包块，包块增长速度常以月计，当肿块明显增大时可出现临近关节的反应性积液，关节活动受限。&&&&肿瘤体积的大小可根据肿瘤部位的深浅，以及肿瘤侵及软组织大小而不一。肿块局部伴有压痛，其硬度根据肿瘤组织内所含的骨组织多少而不同。瘤体较大时则可出现皮肤表面血管怒张现象（图1）。&&&&病人自出现症状至来院就诊时间多在2~4个月内。骨肉瘤细胞分化较好者，来院就诊时间较晚，可在出现症状半年左右。就诊时病人全身情况良好，疾病发展到后期可出现发热、体重减轻、贫血等中毒现象。出现肺转移的病人最初肺部可以无症状，晚期出现咯血、气憋及呼吸困难。
　　　　　　　　　&&&&　　　　　　　　　　　　　图1　右股骨骨肉瘤&&&&　　　　　　男，20岁，右大腿内侧可见皮肤表面静脉怒张　
（2）辅助检查&&&&①化验检查　骨肉瘤患者入院应做全面化验检查，包括血、尿、便；肝、肾功能等，以作诊断及治疗的参考。对骨肉瘤病人我们常采用血沉、碱性磷酸酶、微量元素分析铜、锌比作为动态观察指标。
a．血沉：骨肉瘤早期、硬化型骨肉瘤、分化较好骨肉瘤血沉可在正常范围内。瘤体过大、分化差、有转移者血沉加快。血沉可以作为骨肉瘤发展过程中动态观察指标，但并不十分敏感。
b．碱性磷酸酶：碱性磷酸酶几乎在于机体各个组织，特别是骨骼与牙齿中。该酶主要由造骨细胞产生，在骨肉瘤中有新骨形成时，血液内血清碱性磷酸酶活力增高。其正常值成人30~130U/L。儿童在生长期可达200~300U/L。骨肉瘤早期、分化较好的骨肉瘤、硬化型骨肉瘤、骨皮质旁肉瘤，碱性磷酸酶可以正常。瘤体较大，出现转移则碱性磷酸酶可以高达2600U/L。采用大剂量化疗及手术后，大部分病人碱性磷酸酶下降。如果肿瘤复发或转移则碱性磷酸酶可再度升高。
c．血清铜、锌及铜锌比：血清铜及锌元素是机体生长、发育的重要物质。采用原子吸收光谱测定血清内酮、锌的含量，有助于成骨肉瘤的诊断、疗效观察、预后估计的指标。1987年始我们应用这一检查对骨肿瘤病人进行观察，认为该法可靠。
Ⅰ血清铜正常值为男性16.3μmol/L（104μg/100ml）；女性17.7μmol/L（90μg/100ml）；平均为16.9μmol/L（108μg/100ml）。对成骨肉瘤患者血清铜含量增高的程度代表了肿瘤在体内活动程度。在原发骨肉瘤且无转移的病人，患肢做截肢术后血清铜可降至正常水平。
Ⅱ血清锌正常值为男性16.6μmol/L（109μg/100ml）；女性14.3μmol/L（94μg/100ml）；平均为15.6μmol/L（102μg/100ml）。对成骨肉瘤患难与共者或是伴有肺转移者可出现血清锌下降。骨肉瘤伴有转移患者较单纯骨肉瘤患者血清锌低。
Ⅲ铜/锌比：在单有骨肉瘤无转移患者中，其比值为0.94±0.47；尚在有转移患者中其比值为2.28±0.48。&&&&血清铜、锌及铜/锌比值在骨肉瘤的诊断、疗效判定，判断转移及估计预后是有一定的作用的。
②普通X线检查　近年来影像学的发展，可采用很多方法对骨肉瘤进行辅助诊断，然而普通X线片仍然是诊断骨肉瘤的重要手段。早期骨肉瘤在X线片上的表现是隐蔽的，特别是位于骨松质内更难以发现。然而通常是病人就诊时X线的异常均已明显。由于肿瘤产生的骨组织量的不同，X线表现可以是多种多样的（图2~图4）。一般是病变内有溶骨及硬化两种病变为典型表现。单纯溶骨或单纯硬化者不多。在长管状骨中骨肉瘤常常表现为一位于干骺端、髓腔内，分界不清楚的病变，病变内既有溶骨破坏，也有骨硬化再现，其溶骨及硬化可交错分布。病变侵及的骨皮质可以变薄，可呈穿凿样改变。病变通过骨皮质可在软组织中产生不同大小的软组织肿块。骨膜反应可呈Codman三角或是日光放射状表现。在长管状骨干骺端的骨肉瘤也可以呈现为骨硬化病灶，内骨膜变厚而无骨皮质的破坏。&&&&在其他骨骼部位骨肉瘤X线表现类似于长管状骨的表现，即不同程度骨溶解、骨硬化；骨皮质破坏、骨膜反应及软组织肿块。约有5％~10％骨肉瘤侵及扁平骨，包括骨盆。但这常常是年龄较大的病人。
　　　　　　　　　　　&&&&　　　　　　　　　　　　　　图2　右股骨骨肉瘤&&&&　　　　　男性，20岁，侧位X线显示骨膜反应明显呈Codman三角
　　　　　　　　　　&&&&　　　　　　　　　　　　　图3　右股骨骨肉瘤&&&&　　　男性，20岁，侧位X线显示：股骨下端溶骨及成骨病变同时存在。&&&&　　　　　　　　　轻度骨膜反应，软组织包块较大　
　　　　　&&&&　　　　　&&&&　　　　　　　图4　左股骨下端成骨肉瘤（男，18岁）&&&&A．正位X线显示：股骨下端成骨性病变，中间有溶骨性破坏区。骨膜反应为日光放射状；B．截肢后沿股骨冠状面切成0.5cm厚骨片摄X线片。显示干骺端病变已明显扩展到骨骺区&&&&
③放射性核素骨扫描及γ闪烁照像　由于全身骨扫描可以明确指出原发骨肉瘤的部位以及骨骼外转移的部位。方法简便，定位确实。很受临床欢迎。但骨扫描中放射性核素聚集部位其范围常较真正骨肉瘤的范围大。这是因为骨髓内充血、髓内反应、骨及骨膜的反应等均可引起核素之聚集。尽管如此，放射性核素骨扫描及γ闪烁照像仍为临床所采用的对骨肉瘤检查的重要方法。
④血管造影　可以提供骨外的肿瘤部分的轮廓，以及肿瘤周围血管受压情况（图5）。近年来我们采用了选择性血管造影及数字减影等新技术。可以通过导管只选择供应肿瘤的血管造影，并通过数字减影将周围骨组织减去、因而可将肿瘤局部血液供应情况显示清楚。不仅为术前估计术中出血情况提供了分析依据，而且通过导管可用明胶海绵将供应肿瘤的主要血管堵塞，使肿瘤区之血运大为减少，由于这种临时性堵塞可持续3d，故3d内如行手术则可大大减少失血。如果肿瘤不能切除，则永久性栓塞对抑制肿瘤发展有一定作用。
　　　　　　　　　&&&&　　　　　　　　　　　　图5　腓骨近侧端骨肉瘤&&&&　　　　　女性，18岁，动脉造影显示：肿瘤周围软组织包块较大。&&&&　　　　　　　　　　腘动脉及胫前动脉受压移位，管腔变窄　&&&&
⑤CT　可提供身体横断面的影像，因而对骨肉瘤可以确定髓内及软组织病变的范围。CT对骨肉瘤的定性多无帮助。如果髓腔内组织的CT值增加，一般指示为肿瘤的扩展，或是“跳跃”转移。CT提供图像有助于医生手术设计，特别是在切除肿瘤而保留肢体的病例中更为有用。
⑥MRI　对骨肉瘤来说，磁共振的影像至少和CT相同，甚至好一些。MRI对肿瘤在髓内及周围软组织中的范围所显示的图像更清楚一些。然而在钙化灶中CT较MRI清楚。&&&&应该强调，对在大多数病例普通X线片即能提供骨肉瘤诊断的足够依据，一般在位置较深或拟保留肢体时，CT、磁共振能提供更详细资料。CT、MRI和ECT有可能对骨肉瘤的局部浸润情况做出准确的判断，确定有无卫星病灶和跳跃病灶，从而制定正确的治疗措施。
（3）病理　　&&&&①肉眼所见　一般骨肉瘤体积较大，其最大直径为8~10cm，由于骨肉瘤内纤维组织、软骨、骨组织所占比例不同，因而其标本的致密程度不一。肿瘤可呈粉色、灰白色呈“鱼肉样”改变，或是由灰至蓝色的改变。在肿瘤断面上有黄至白色的钙化灶及坏死组织。骨肉瘤一般富有血管，如血管特别丰富或发生出血，则肿瘤组织呈紫红色，生长迅速的肿瘤常发生坏死及囊性变。在大多数骨肉瘤中包括高度强硬化者，肿瘤的软组织部分边缘很容易切开，而这部分正是肿瘤的“发展核心”，术中切取这部分标本做冷冻活体组织检查最适宜。由于大多数骨肉瘤是儿童和青少年，骨骺尚未骨化，骨骺板可以作为一个屏障阻止肿瘤向骨骺部分侵袭，侵入骨骺的骨肉瘤可以扩展到关节软骨，但一般不穿破软骨进入关节。一般说骨肉瘤的原发灶只有一个主体肿瘤，但在25％的病例中可以发现肿瘤的“跳跃”存在。这种与主体肿瘤分开的“跳跃”区可以在主体肿瘤同一骨内，也可在其邻近骨中。
②显微镜检查　骨肉瘤的组织学诊断关系到治疗方针及预后的估计，然而常常由于瘤体较大，不同部分取得标本其结果可能有差异。另外由于其细胞的多形性常需与其他肿瘤以及骨髓炎鉴别诊断，故肿瘤的主要诊断应全面观察并结合临床及放射学检查资料全面考虑，以免误诊。骨肉瘤的主要诊断依据是要有肉瘤性的基质组织，以及由它直接转变而形成的骨样组织及骨小梁。&&&&骨肉瘤都含有多形性基质成分，如梭形纤维母细胞、大量的圆形的或卵圆形的带有不规则的、深染的细胞核的骨母细胞，以及奇特形状的多核肿瘤细胞。总之，多形性是主要的。由于基质细胞的多形性，有些细胞可以有上皮样表现或是在异常核分裂基础上有坏死病灶、出血、含铁血黄至少及囊状血管间隙等可以造成误诊（图6，图7）。&&&&肿瘤性骨样组织及骨小梁在骨肉瘤中产生恶性骨样组织的类型也有很大差异。典型的表现是在恶性基质细胞中产生嗜酸性透明状物质，成为一薄带状。这种骨样组织是难以与胶原纤维相鉴别诊断。在不脱钙的切片中，在所见的透明薄带中如有钙化存在，则表明这种组织是骨样组织。&&&&肿瘤性软骨：在某些骨肉瘤，尤其是生长很快的肿瘤可有多寡不等的软骨形成。当软骨形成特别多而成骨较少时，可误诊为软骨肉瘤。其鉴别诊断要点是骨肉瘤可直接自肿瘤的基质组织产生肿瘤性骨样组织或骨小梁，这在软骨肉瘤并不存在。
　　　　　　　　　&&&&　　　　　　　　　　　　图6　骨肉瘤显微镜下异常&&&&　　　　　　　短梭形之肿瘤细胞，并有骨样组织（3.3×10）
　　　　　　　　　　&&&&　　　　　　　　　　　　　图7　骨肉瘤显微镜下异常&&&&　　　　　高倍镜下见瘤细胞间变明显，伴有多个核分裂现象（3.3×40）&&&&
（4）预后及转归　传统的治疗方法（截肢、放疗）骨肉瘤的预后差，5年存活率不超过20％，典型的骨肉瘤可有三个阶段：&&&&①原发在干骺端的病变常侵及周围软组织，偶尔可发现在同一骨或邻近骨的“跳跃”现象；&&&&②血源性肺转移：骨肉瘤的肺转移常出现在诊断后及治疗的8~10个月之中；&&&&③由肺性转移、全身弥漫性转移至死亡，通常在诊断后2年内，然而近年来由于新的化疗兴起，使成骨肉瘤5年以上成活率大为提高。
2．毛细血管扩张型骨肉瘤&&&&在一些骨肉瘤中，由于显微镜下见有新鲜或凝血块充满在大的囊腔中，其临床及病理过程不同于一般骨肉瘤，因而被命名为毛细血管扩张型骨肉瘤或出血性骨肉瘤。有的学者诊断这种类型肿瘤约占全部骨肉瘤的11%，但大多数作者认为并不经常见到。对其预后也有不同看法，有人认为进展迅速，有人认为其预后与一般骨肉瘤相似。
（1）临床表现　毛细血管扩张型骨肉瘤是长管状骨的原发性肿瘤，常在股骨发病，其次为胫骨、肱骨。此骨中好发在干骺端，骨骺闭合后可侵及骨骺和软骨下区。在股骨干发病者约占10%。&&&&毛细血管扩张型骨肉瘤的X线特点是一溶骨性过程，在病变内很少有硬化性病灶。常常呈一大的多房性扩张性病变，而骨膜反应不明显。在一些病例中有一个相对的分界清楚的边缘。常合并有病理性骨折（25%~30%）及软组织包块。
（2）病理　当切开肿瘤后，含有血填充的囊性间隙，以及带有钙化灶的坏死的实性组织，没有典型的致密的硬化的肿瘤骨。&&&&显微镜下，毛细血管扩张型骨肉瘤具有类似于侵袭性动脉瘤样骨囊肿特点。其主要组织学表现为由一薄的纤维间隔隔成一海绵状的血管间隙。这些间隙可大小不一，一般较大并相互交通。间隙内不是衬以内皮细胞，而是良性多形核破骨样巨细胞和单核恶性瘤细胞。在这些骨肉瘤中骨样组织的量是不足的，应仔细检查。电镜检查支持这种肿瘤应该是成骨肉瘤。&&&&由于毛细血管扩张型骨肉瘤在X线及组织学上与动脉瘤样骨囊肿、巨细胞瘤、血管肉瘤相类似，故仅依靠影像学诊断难以确诊，应做仔细的病理学检查。
3．小细胞型骨肉瘤&&&&1979年，Sim报道了24例骨肉瘤，其成分细胞是小的类似于Ewing瘤细胞，而命名为小细胞型骨肉瘤。按照作者及其他一些报道，这种肿瘤常见于10~20岁男性和女性。但也有儿童及老人发病。
（1）临床表现　在短期内出现疼痛或肿胀。发病部位依次为股骨、肱骨、胫骨、髂骨。在长管状骨中病变常在骨骺或干骺端。小细胞型骨肉瘤的预后较一般骨肉瘤差，一般在诊断后1年内死亡。&&&&X线上可见位于髓腔或骨皮质上的一个大的溶骨性病变，并有半数以上病人有骨膜反应及软组织包块。显微镜检查，小细胞型骨肉瘤由排列成层或由致密的纤维间隔分隔成小叶状的小细胞所组成。这些细胞可以是圆形、梭形，带有卵圆形核。染色质通常是细的，具有一定的排列，核仁很小突出，细胞浆少，细胞边缘可以清楚也可不清楚，并可见核分裂。所有小细胞骨肉瘤均含有不同量的灶状骨样组织。然而也可有宽阔的骨小梁类似于硬化型骨肉瘤的表现。
（2）病理　小细胞骨肉瘤的组织学特点必须与其他骨的原发性小细胞肿瘤相鉴别，特别是Ewing瘤。典型的Ewing瘤肿瘤细胞核仁较小细胞骨肉瘤更一致。在肿瘤细胞中明确的发现有骨样组织形成，则有力的支持小细胞型骨肉瘤的诊断。
4．骨皮质旁骨肉瘤　骨皮质旁骨肉瘤常见于20~50岁的成年人，发病年龄与一般骨肉瘤有明显区别。
（1）临床表现　临床症状与体征为逐渐长大的肿块，持续性疼痛、肿胀，就诊时常有可触及的较大肿块。&&&&骨皮质旁骨肉瘤几乎列例外的都发生在长管状骨，股骨是最好发部位（约占全部病例的65%），其次依次为肱骨、胫骨、腓骨、桡骨和尺骨。中枢骨发病极为罕见。骨皮质旁骨肉瘤特别经常位于股骨远端，胫骨近侧端、腓骨及肱骨的近侧端的后侧面。主要侵及干骺端。
（2）辅助检查　骨皮质旁肉瘤的X线表现特点明显，一个大的放射线密度高的卵圆形或球状肿块，具有光滑的分叶或不规则边缘。肿瘤与骨干之间无蒂附着在外骨皮质上。病变处骨皮质可以增厚，并常有一较细的透光线。肿瘤的进行性增大围绕在骨表面生长。肿瘤内骨化的特点是从其底向其周围发展，骨化可以是均匀的，也可以含有透光区、囊性区。这种骨化的类型与创伤后的异位骨（骨化性肌炎）不同，后者的骨化骨先是从病变的周缘开始。骨皮质旁肉瘤一般不侵及髓腔。CT检查可以进一步提供肿瘤内的X线透光区的精确位置，位于表面的透光阴影常由低度恶性软骨或纤维组织组成，而位于深部者则常为高度未分化的组织。
（3）病理&&&&①大体检查　骨皮质旁骨肉瘤大体病理与放射学表现是一致的，这些肿瘤来源于骨旁软组织，形成一分叶的宽基底的肿块，从骨皮质向外突出。骨皮质增厚而无骨膜反应。一般不侵及髓内，如果向骨髓内侵入，表明肿瘤已存在较长时间，也可能是原来手术不适当引起的复发。骨皮质旁肉瘤通常与周围组织界限清楚，但周围软组织如肌肉、脂肪也可以进入经的边缘生长带。肿瘤的坚硬度可有不同，这是由于肿瘤内纤维组织、骨组织及软骨组织存在的比例不一所致。病理检查中应注意肿瘤中的软的鱼肉样组织的区域，这里可能有较其他区域含有更多的高度恶性细胞。
②显微镜检查　骨皮质旁骨肉瘤是一种低度恶性骨肉瘤。在早期由于缺少恶性组织学异常可导致诊断为良性肿瘤，如骨旁骨瘤，骨皮质旁肉瘤的基本细胞是由纤维基质所组成，其中有不规则的骨样组织及骨小梁。这些基质可能有丰富胶原而细胞较少，或是在其边缘有较多的细胞。细胞呈梭形，核仁丰富、不典型，不常有核分裂。骨皮质旁肉瘤的骨小梁常由一层丰富的但表现温和的骨母细胞所包绕。肿瘤的边缘有正常的肌肉、脂肪组织嵌入，在50%~80%病例中可见有大小不同的软骨岛。
除上述几种类型骨肉瘤外，还有骨内低度恶性骨肉瘤、表面高度恶性骨肉瘤。因其发病率低，故不赘述。
&&&&【治疗概述】
过去骨肉瘤的治疗原则是，对有条件手术切除的病例，一俟活体组织检查明确为骨肉瘤后，应尽早做根治性手术。位于四肢长骨干的骨肉瘤，选择截肢的平面原则是要超过患骨近侧关节。而统计资料表明：股骨下端骨肉瘤做髋关节离断术其效果并不比股骨近端截肢术更好。文献统计：骨肉瘤经手术治疗的5年存活率一直在5%~20%。&&&&近年来骨肉瘤的治疗主要有两方面的进展：&&&&一是以大剂量化疗为主的综合治疗的应用；&&&&二是保肢手术的开展，使肢体的截肢率明显降低。&&&&1972年Jaffe报道了大剂量甲氨蝶呤（MTX）及甲酰四氢叶酸钙解救（CFR）治疗骨肉瘤的方案以来，使骨肉瘤的治疗有了很大进展，它不仅能使骨肉瘤的无瘤生存率显著提高，并能控制转移病灶的发展。&&&&骨肉瘤治疗所取得的成绩很大程度上归功于化疗的进步。在有效的化疗控制下，对骨肉瘤的治疗不是单一的采用截肢术或关节离断术，而是在有条件的病例中可选用人工关节置换、肿瘤段截、体外灭活回植、局部原位热疗等多种手段保留肢体。下面就以上几个有关问题作简要介绍。
大剂量化疗：&&&&1．化疗与细胞周期的关系　肿瘤细胞与正常细胞一样，通过不断地细胞分裂进行增殖，细胞从一次分裂结束到下一次分裂结束之间所间隔的时间，称为细胞增殖周期，这种细胞增殖的过程是非常复杂的，但是是有规律有秩序地进行着。一个细胞周期在增殖时可分为四期：M期（有丝分裂期）；G1期（DNA合成前期）；S期（DNA合成期）；G2期（DNA合成后期或称分裂前期）细胞在增殖周期中发生一系列的生物、化学和形态结构上的变化。在增殖周期中，各时相所需时间并不相同，这种有增殖能力或已在增殖周期细胞群，与肿瘤增殖有直接关系，这些细胞对化疗敏感。另一部分细胞有增殖能力，但暂不增殖的细胞称为G0期细胞。G0期细胞犹如处于冬眠状态，对化疗不敏感。当环境改变或受到刺激G0期又可活跃起来加入细胞增殖行列。因此，为根治肿瘤不仅要消灭增殖期细胞，同时也应消灭G0期细胞。按照增殖期的不同时相和各增殖周期代谢上不同特点，有针对性地选用不同化疗药物，以达到使肿瘤细胞最大程度消灭，这就是临床上根据肿瘤细胞动力学制定的序贯治疗的理论基础。&&&&根据药物敏感性，可有两大类抗癌药物，一为细胞周期非特异性药物。又分为低选择性抗癌药及有一定选择性药物。前者主要为氮芥类药物，对增殖期细胞及G0期细胞均有杀伤作用。后者如环磷酰胺、亚硝脲类，这类抗癌药物除G0期细胞以外，对增殖周期中各期均有作用。二为细胞周期特异性药物：常用于骨肉瘤治疗的有MTX主要作用于S期；而长春新碱、长春碱、秋水仙碱，主要作用于M期。细胞周期非特异性药物对增殖比率小、生长缓慢的肿瘤有效；而细胞周期特异性药物，对增殖比率大、生长迅速的肿瘤有效。&&&&非特异性药物对癌细胞的作用较快而强，能迅速杀死癌细胞。药物剂量反应曲线接近直线，在机体能耐受的毒性限度内，其杀伤能力随剂量的增加而增加，剂量增加一倍，杀灭癌细胞的能力增加数倍至数十倍。在浓度（C）和时限（T）的关系中，浓度（C）是主要因素。特异性药物的作用较慢而弱，需要一定时间才能发挥其杀伤作用，其剂量反应曲线是一条渐近线，在影响疗效的C与T的关系中，T是主要因素。
2．间歇大剂量化疗的优点&&&&（1）抗肿瘤药物对癌细胞的作用是按一级动力学原理进行的，即药物的杀死细胞只与药物的浓度有关，与细胞多少无关，例如环磷酰胺、甲氨蝶呤增加1倍，可以增加1~2个对数杀灭，即杀灭肿瘤细胞大10~100倍，大剂量化疗可以杀死大量肿瘤细胞，体内可动员G0期细胞进入增殖期，修复创伤，使原来对化疗不敏感的G0期细胞，成为对化疗敏感的增殖周期细胞，这样可有利于根治。&&&&（2）间歇大剂量化疗有利于保存干细胞，使造血系统得以恢复，应用大剂量化疗后，骨髓可受到抑制，一般在用药后9d达到最低程度，而在17~21d恢复正常。肿瘤细胞被杀伤后17~21d不能增殖到原来水平，故重复给药可杀灭肿瘤细胞。&&&&（3）有利于保护免疫力。化疗对免疫抑制作用，据统计，连续化疗免疫抑制约为66%，而间歇大剂量化疗为10%。&&&&（4）大剂量化疗由于浓度高通过物理作用，可使药物由细胞外进入细胞内。&&&&（5）能扩散到血运差的实体瘤中。&&&&（6）能透过生理屏障。
3．化疗药物及配伍&&&&（1）甲氨蝶呤（MTX）及甲酰四氢叶酸钙解救：MTX与叶酸在化学结构上极相似，而叶酸是体内代谢过程中的重要辅酶，起携带、转移碳原子的作用，为嘌呤、嘧啶类化合物合成时提供必要的原料。叶酸必须以四氢叶酸形式起辅酶作用，若叶酸还原酶和二氢叶酸还原酶受到抑制，叶酸就不能形成四氢叶酸。从而也不能使叶酸起到在合成嘌呤类和嘧啶类化合物时所起到的辅酶作用，这样就影响DNA和RNA的合成。MTX是细胞周期的特异性药物，主要作用于S期。MTX进入机体后，就与还原酶紧密结合，而MTX对还原酶的亲和力远远大于叶酸，产生竞争性拮抗作用。常用剂量为3~15g/m2，溶于5％葡萄糖注射液1000ml，静脉滴注4h，2~6h后开始应用甲酰四氢叶酸钙（CF），剂量为6~15mg/m2肌内注射，每6h／1次，连用12次。为保证药物能迅速从体内排出，应在用药前1d及用药后1~2d水化及碱化，使每日尿量在3000ml以上，并对肝、肾功能、血象及血浆MTX的血药浓度进行监测。&&&&应用大剂量MTX后可以产生骨髓抑制；消化道黏膜溃疡，出血；肝肾功能障碍。应用MTX后应用甲酰四氢叶酸钙（CF），它能解除MTX破坏核酸合成作用，减除毒性反应，补充四氢叶酸钙后，使正常细胞复原，而肿瘤细胞则因RNA不能合成而被杀死。&&&&1967年，Djerassi首先应用大剂量甲氨蝶呤合并应用甲酰四氢叶酸钙解救方法治疗恶性肿瘤。1968年Jaffe采用此法治疗转移性成骨肉瘤获得成功，被称为MTX治疗恶性肿瘤史上一次剂量革命。疗效明显提高。所有剂量MTX单次使用为3g以上，多则10~20g甚至100g。相当于MTX的常规剂量300~3000倍。1972年Jaffe报道采用MTX及CF治疗的结果：与以前传统方法治疗成骨肉瘤相比较，传统治疗方法在诊断后12个月中，有78%的病人出现肺转移，MTX+CF组，则仅有10%的病人出现肺转移。传统治疗组病人2年生存率为25%，而MTX+CF组为92%，这一治疗的结果，使骨肉瘤的疗效大大提高。
（2）阿霉素：是一种细胞毒性抗肿瘤抗生素，对多种肉瘤及癌均有缓解作用。它是细胞周期非特异性药物，对G1及S期最不敏感，对S早期和M期最敏感。一般主张间断给药，40~60mg/m2，每3周1次。目前认为总用药量不宜超过550mg，以免发生心脏毒性。Cortes（1972）报道了用阿霉素治疗骨肉瘤广泛转移的经验，在13例截肢术后出现广泛转移骨肉瘤病人中，应用阿霉素，结果5例缓解，3例病人瘤体积缩小50%以上，肺部转移完全消失1例。　　　
（3）顺氯氨铂：是无机铂化合物，能阻止细胞的丝状分裂，被认为是一种新的治疗骨肉瘤有效药物。常规用量成人20mg/m2溶于生理盐水100ml滴注，连用5d，每3~4周重复给药。高剂量为80~120mg/m2静脉滴注，每3~4周重复给药，需配合水化，使尿量保持在ml以上。Ochs报道9例骨肉瘤，1例完全有效，4例部分有效，3例无效。
（4）异环磷酰胺（Ifosfamide）：为磷酰胺类衍生物，是一种潜伏化药物，需要进入体内经肝脏活化才有作用。异环磷酰胺为双功能烷化基团，是周期非特异性药物，主要作用于DNA鸟氨酸N17位置。连续5d给药可使异环磷酰胺很快清除，因而毒性降低而作用不减，必须有尿路保护剂美司钠保护及适当水化，常用剂量为1.5~2.5g/m2，每日静脉滴注，连续5d，每3~4周重复1次。美司钠剂量相当于异环磷酰胺20％的剂量，于异环磷酰胺输注的0、4、8h分3次输注。&&&&大剂量化疗中常采用联合用药，常用的药物：环磷酰胺、异环磷酰胺、长春新碱、阿霉素、博来霉素等。&&&&1977年以来作者采用大剂量化疗作为成骨肉瘤的术前、术后辅助治疗，在病人的5年生存率、延迟肺转移、延长病人生命方面取得了较好的效果。大剂量化疗方案见图21。　&&&&该方案首次用药为环磷酰胺mg从静脉推入。环磷酰胺是周期非特异性药物，注射后可消灭大量增殖细胞，这样可以促使G0期细胞进入增殖期，为以后用周期特异性药物杀灭增殖的肿瘤细胞创造条件。疗程第4天，从动脉插管处（见下文）注入长春新碱2mg，30min后再经动脉插管滴入甲氨蝶呤2000mg。这两种药物前者为植物药（M期敏感），后者为抗代谢药（S期敏感）。由于M期时相一般较短，故两者配伍有同步化作用。甲氨蝶呤滴入需准确记录时间，并应溶在500ml，5%葡萄糖注射液中，4h输完，输入后6h。开始肌内注射甲酰四氢叶酸钙9mg，以后每间隔6h注射1次，共12次，以达解毒目的。在疗程的14d，静脉注射阿霉素20~30mg，连续3d，疗程第18d重复给长春新碱、甲氨蝶呤及甲酰四氢叶酸钙1次，方法同前，疗程第23d，重复环磷酰胺1次。
　　　　　　　　　　　　　图21　大剂量化疗方案&&&&图例：V.长春新碱2mg，动脉注射，30min后给甲氨蝶呤；甲氨蝶呤2000mg，动脉内4h滴注，滴完后6h开始给甲酰四氢叶酸钙（CF）；CF.甲酰四氢叶酸钙9mg肌肉注射，每6h／1次，连续3d，共12次；环磷酰胺mg静脉内推入；阿霉素20~30mg静脉内注射&&&&
4．新辅助化疗　新辅助化疗是指在充分且正规的术前化疗后手术，确定手术所切除肿瘤的坏死率，决定术后化疗方案。必须重视术前化疗，至少应进行2个疗程以上的化疗。肿瘤生长药物动力学实验结果表明，一定剂量药物的化疗效果与体内肿瘤细胞的数量成反比，微小的转移灶对化疗更敏感。术前化疗的作用是使原发肿瘤充分缩小和坏死，缩小或消灭肿瘤周围反应区，消灭卫星病灶或跳跃病灶，有助于完整切除局部肿瘤，争取保肢；尽可能消灭可能存在的肺内微小的转移病灶，理论上还能减少肿瘤的耐药性；根据初步的化疗反应，在体内测试化疗药的敏感性，调整和完善术后辅助化疗的方案；尽早开始药物治疗能更有效地消灭转移灶，缩小原发灶，推迟手术时间，有足够的时间做手术方面的准备。术后继续化疗以防肿瘤的复发和转移。&&&&文献报道，用多种药物进行新辅助化疗，已使肿瘤5年无复发存活率上升至82％。目前，很多新辅助化疗包括多种药物，化疗8周以上，接着切除肿瘤，术后补充3~8个月化疗。常用药物有阿霉素和顺铂，加大甲氨蝶呤剂量。最新的研究表明，化疗方案中加入异环磷酰胺能明显提高肿瘤的坏死率和患者的存活率。&&&&1999年以来，作者在新辅助化疗方案中，联合应用异环磷酰胺（2g/m2×5d/疗程）、甲氨蝶呤（8g/m2×1d/疗程）和阿霉素（50mg/m2×1d/疗程），术前化疗3个疗程，术后化疗6个疗程。骨肉瘤患者的临床症状、体征、化验结果、影像学表现和肿瘤坏死率非常理想。部分缓解率（PR）达100％，完全缓解率（CR）＞80％。本方案采用连续5d集中给药，辅以重组人粒细胞集落刺激因子（rhG-CSF5μg/kg，皮下注射，支持疗法），间隔3~4周的方法，使患者骨髓造血功能充分恢复，保证每个疗程用药的标准剂量强度。
5．药物反应&&&&（1）胃肠道反应：常发生在用药后次日，可持续3~4d。由于常给泼尼松及其他对症药物，故反应多不严重，表现为恶心、呕吐、食欲减退，个别病人表现为上腹痛，经对症处理好转。
（2）骨髓抑制：用药后多有白细胞下降，个别病人白细胞下降到2×109/L以下，白细胞减少多出现6~14d。用药后常规应用鲨肝醇等药物，故细胞数回升迅速。如白细胞减少到3×109/L以下，应特别注意预防感染，如将病人隔离，及时处理小的感染灶等。
（3）肝功能受损：在接受大剂量化疗的病人中约有1/3病人可有转氨酶升高，持续时间在1周至4个月不等，大部分在3周内恢复。对症处理及输入高渗葡萄糖，可有利肝功能恢复。
（4）心肌受损：阿霉素对心肌有损害，应予注意，常见有心悸、期前收缩、T波低平或倒置。
（5）感染：可出现多发疖肿、败血症。应及时发现，积极治疗。
（6）溃疡：表现为口腔、阴道黏膜溃疡。
6．注意事项&&&&（1）大剂量化疗的治疗会对病人引起全身反应，治疗中应密切观察病人变化，及时调整治疗措施。治疗前应该对病人做全面检查，包括心、肺、肝、肾、血液等方面。治疗中应给予适当的支持疗法，补给维生素B、维生素C。必要时少量输血，配合中药扶正，以减轻病人反应。&&&&（2）应用大剂量化疗应注意病人的水化及碱化。常规在使用前1d静脉输入3000ml液体，用药当日及次日，应保证尿量在3000ml以上，液体不足应适当补充，并及时检查肾功能，以了解肾脏廓清能力。同时应服用或静脉滴入碳酸氢钠，务使尿液保持碱性，一般每日用5%碳酸氢钠250ml即可。&&&&（3）使用大剂量甲氨蝶呤时，应特别注意甲酰四氢叶酸钙的使用，因其可解救MTX的毒性作用。MTX滴入后6h开始肌内注射甲酰四氢叶酸钙，每间隔6h注射1次，共12次，执行过程中，应做好交接班工作，切勿将甲酰四氢叶酸钙少注射或延迟注射。&&&&（4）由于阿霉素对心肌有一定损害，故使用阿霉素前应该做心电图检查，使用后应嘱患者平卧休息。阿霉素的毒性作用可在体内蓄积，故其总剂量不得超过550mg，有人报道骨肉瘤1例，因阿霉素总用量达900mg而死亡。&&&&（5）大剂量化疗治疗中还需注意：诊断不明确者；体质衰弱、恶液质者，严重的心、肝、肾疾患者；血象不正常，包括白细胞在4×109/L（4000/mm3）以下，血红蛋白浓度80g/L（8g/dl）以下，血小板在100×109/L（10万/mm3）以下，不能使用大剂量化疗。
7．经动脉内途径给药　由于骨肉瘤的生存率，与应用化疗后组织学反应有关，临床发现不同的给药途径，肿瘤的组织学反应不一。1974年日本Haskell及1977年Jaffe均报道了他们经动脉给药的经验。认为经动脉途径给药肿瘤组织反应率高，肿瘤内药物浓度高，动脉途径给药的药物毒性反应不比静脉途径给药大。经动脉途径给药的具体方法不相同，作者采用经动脉插管长期保留的方法，实践证明：安全，方便，无严重并发症。传统的经动脉内途径给药技术如下：
（1）动脉插管前准备：选一50~60cm长的直径2mm的医用塑料管一段，在塑料管一端插入一平针头，针头与塑料管应密合，并将针头与一三通相连接。三通应开关操作灵活，通畅，密封性能好，测量塑料管的准确长度及管内的内容积。
（2）插管部位选择：依据肿瘤的不同部位，选择一合适的小动脉插管。例如，位于骨盆及股骨上端肿瘤选用对侧会阴内动脉；股骨下端肿瘤也可选用对侧会阴内动脉，将动脉导管插至股动脉。膝关节以下部位肿瘤可在内收肌管之股动脉内收肌支，将动脉导管插入腘动脉水平。上肢部位肿瘤，可经肘内上动脉，将导管插入肱动脉的远或近侧端。上述选用动脉管径很小，将导管插入后，应将该小动脉切断，并将其与导管做双重结扎。缝合切口后，应将导管在皮肤内固定，动脉插管内应充入与管的内容积等量的1∶1250U肝素溶液，并关闭三通，使动脉插管内充满肝素溶液后呈封闭状态。
（3）动脉插管后的处理：动脉插管可用胶布固定在肢体上，并保持切口及三通接口的无菌状态。不使用时，可准许病人带动脉插管下地行走。动脉插管每日用无菌生理盐水冲洗一次，并重新用1∶1250U肝素溶液充注导管，以防止插管内凝血。如需经动脉输药，应将滴注器悬挂在2m高处，以克服动脉压力，保证输液通畅（图22）。如护理得当，该动脉插管可供几个疗程化疗使用。化疗结束后，在无菌条件下，可将动脉插管徐徐拔出，在插管处按压5min即可。作者使用中没发现严重并发症及感染，最长使用时间为3个多月。&&&&目前动脉内化疗已采用输液泵给药，从而简化了输液程序，保证了给药的安全性和准确性。&&&&最初，动脉内化疗用阿霉素，并发症有皮肤坏死、溃疡和大量正常组织坏死，因此，骨肉瘤化疗时已不主张动脉内给阿霉素。顺铂动脉内给药的化疗反应率比较高，明显优于甲氨蝶呤，是动脉内化疗的首选药物。
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　&&&&　　　　　　　　　　　　图22　经动脉途径给药&&&&　　　　　　　　　滴器高悬在2m高处，以保证输液通畅&&&&
8．化疗反应的评定　　　&&&&作者治疗骨肉瘤的程序是先做肿瘤活检，等病理结果回报后，即开始化疗。骨肉瘤对术前化疗的反应可根据临床表现、化验结果、影像学检查和组织学检查进行评价。
（1）临床反应：骨肉瘤对化疗反应对的突出表现是疼痛减轻，病人接受化疗后疼痛可以很快的锐减，并能安然入睡。其次是肿块缩小，发热和水肿减轻。位于肢体表浅部位肿瘤，可通过测量患肢周径了解肿瘤大小的变化。
（2）影像学反应：如化疗反应良好，X线平片和CT上软组织包块缩小或完全消失，肌束之间重新出现脂肪界面，病理性骨折愈合，肿瘤骨出现钙化和成熟，血管造影显示肿瘤血运明显减少甚至消失，MRI和ECT显示肿瘤范围明显缩小，边界非常清楚。
（3）组织学检查：将术前活检标本与化疗后手术切除肿瘤标本做组织学对比分析，可对骨肉瘤对所施化疗反应有一明确判断，并对其预后估计有一定参考价值。原发骨肉瘤术前化疗效果的组织学分级可分为4级。&&&&Ⅰ级：无效或微效。&&&&Ⅱ级：表现为一些区域为无细胞的肿瘤骨样组织、坏死或纤维化组织。而另一些区域在组织学上可见活的肿瘤细胞。&&&&Ⅲ级：标本的大部分区域为无细胞肿瘤骨样组织、坏死或纤维化组织。仅可见散在的组织学上活的肿瘤细胞。&&&&Ⅳ级：标本内无活的肿瘤细胞。&&&&Rosen（1974）报道中指出：原发骨肉瘤包括已有肺转移者，化疗的组织学反应，直接与长期存活有关。他报道的69例骨肉瘤病人中，有58%对化疗反应好，在平均数为16个月的随诊中，均为无瘤生存。相反，对化疗反应差者，平均为13个月发生转移。作者临床所见情况与其结论相似。
1．截肢术　成骨肉瘤一俟诊断成立，即有截肢的指征。截肢平面，原则上应超过患骨的近侧关节。股骨下端肿瘤可做股骨中上段截肢术。目前的看法是对成骨肉瘤是否单纯做截肢术还是进行综合治疗。作者认为术前应用化疗有以下几个理由：&&&&（1）成骨肉瘤在确诊时，尚未发现转移病灶的病人，可能在身体部位存在有亚临床病灶。这些病灶可能是将来导致病人致死的原因。&&&&（2）化疗对较小肿瘤比较大的肿瘤作用更明显。&&&&（3）术前化疗可以帮助判定选用合适的化疗种类及剂量，以便手术后应用。&&&&Rosen在一组31例成骨肉瘤病人中，术前应用MTX+CFR，阿霉素治疗3个月，术后应用Endoxan约5个月。在术后30~50个月随诊中，有23例（75%）存活。其中21例是无瘤存活。因此，截肢术前、术后化疗对延长存活会有帮助。
2．改良截肢术　在彻底切除肿瘤的基础上，保留部分肢体功能，以减少截肢所带来的痛苦和残废，常采用改良截肢术。
（1）Tikhoff-Linberg肢体段截术：适用于肩部成骨肉瘤，但腋部未受浸润，主要血管神经可以保留。手术中仔细解剖腋部神经血管，使之游离，其余肩部的骨骼、肌肉和皮肤一并切除，而后将前臂上移固定于胸壁，保留手的大部分功能。术后患肢虽明显短缩，但手大部分功能保留，因而减轻因“肩胛带截肢”所带来严重残废。
（2）Salzer手术：下肢旋转成形术是Borggreve（1930年）为膝关节结核做关节固定而设计的手术。Van Nes（1950）将这种手术应用于治疗先天性肢体短缩，1974年Salzer应用于治疗膝关节周围肿瘤。
这种手术适用于股骨下端及胫骨上端骨肉瘤。但必须是膝关节周围的主要血管及神经没有与肿瘤粘连。如果只侵及主要血管，则手术中应将血管切除，并将远近端血管吻合。
这种手术的优点在于足之远端通过跟骨可以持重。被提升起来的踝关节可以较好地代替膝关节的功能。避免了截肢术后的神经瘤的疼痛。
手术的基本方法是：在大腿及小腿上端做一菱形切口，显露坐骨神经、胫神经及腓总神经，显露股动脉，如其被肿瘤所包绕，则应将血管钳夹、切除，并在骨固定后再予以修复。环断大腿中部到膝关节，然后将小腿旋转180°，使跟骨位于前面，并将踝关节置于对侧肢体膝关节水平。将提升上移的胫骨上端与股骨截骨面固定，并缝合皮肤。
Kotz报道了31例病人做了下肢旋转成形术，术后有28例作了步态记录。步态完全正常者2例，17例有些跛行，2例步态差。
3．半关节移植　骨肉瘤多位于近关节部位，手术中常将邻近骨端，包括关节软骨面一并切除。造成半关节缺损。为重建骨缺损，可用自体骨移植或异体骨移植。由于自体骨难以供应足够的骨量，实际应用中多有困难。异体骨有排斥反应。术后引起感染或骨折而失败的病例约为1/4~1/3，冷冻方法保存异体骨可以减少免疫反应，但失败率仍在1/4左右。&&&&为解决大块自体骨并带有关节面移植问题，北京积水潭医院采用瘤壳骨经灭活后置于原位的方法，创出了一条新路。该法为先将肿瘤截除。然后在体外先除去肉眼所见的肿瘤组织，把残壳置入90%乙醇中灭活半小时，然后再植于原位。骨腔内充填骨块或骨粘固剂。植回原位时，可用钢板螺丝钉加压固定。并修复韧带。
4．假体置入　采用假体植入治疗骨肉瘤是切除肿瘤保留肢体的一种方法。而假体植入又是一种修复骨缺损的方法。采用这一方法治疗骨肉瘤，应注意以下几个问题。&&&&（1）骨肉瘤应该较小，大部分病灶位于骨内，而周围软组织中肿瘤较小，且周围重要神经、血管没有浸润。&&&&（2）术前应用化疗，肿瘤应该对化疗反应好。&&&&（3）所用人工假体应该根据肿瘤侵及范围而特别设计和订做。而不是用市售的标准型人工关节。&&&&作者曾为2例股骨下端成骨肉瘤病人做了绞链式人工假体置换。在应用假体置换过程中，其设计除了一般人工关节的材料，生物力学，固定方法等原则外，应特别注意使假体能够调整其修复骨皮质缺损的长短；插入髓腔的柄部直径应合适髓腔大小，方向应符合生物力学要求。否则手术台上会遇到困难。
5．骨肉瘤肺部转移病灶的治疗　骨肉瘤的肺转移常是病人致死原因，过去常采用预防性肺部放疗预防肺转移。Rab　Ivins和Childs（1976）认为：预防性双肺野照射对成活率无影响。故近10余年来，对成骨肉瘤的肺转移采用更积极的治疗，即开胸切除转移病灶。&&&&其适应证是：原发局部病灶无复发；无肺外的远处转移；肺内转移病灶较孤立而不是全肺播散；病变局限在一侧肺中。治疗结果是令人鼓舞的，如Spanos等（1976）报告：开胸病灶切除而不用辅助化疗的成骨肉瘤，5年生存率达28%。Schaller报道：5年生存率达41%，这组病人中有2/3病人接受过多次开胸病灶切除。Rosen等（1978）报告：建议全部切除肺内病灶，并术后辅以化疗。他的疗效达到5年无瘤生存率达70%。&&&&骨肉瘤肺转移病灶的治疗关键在于早期发现早期治疗。进入20世纪70年代以来，与以前相比，在骨肉瘤的分期上有了进步，例如以前通过普通X线片检查无肺转移者，通过CT检查可能发现肺部病灶。这样病人就可以得到早期治疗。为监视骨肉瘤的发展，国外采取在手术后每6周摄胸部X线片和肺断层片一次，每3个月做肺部CT检查1次，坚持至术后3年，在我国按这一程序检查似有困难，但可根据不同病人参考这一程序检查。&&&&在本院骨肉瘤肺转移的开胸病灶切除术，由胸科医生完成，因术前在胸片上不能区别转移病灶或是肺内钙化的骨样组织，故应建议术中对可触及到的肺内结节均予以切除。&&&&总之，手术在治疗骨肉瘤肺转移中，有着重要作用，如果能结合化疗，则有可能获得根治的机会。
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