一个三位数．三个数字的和是26，这个数最大是（　　）A．899B．989C．998
数字和是26的最大的三个数字是9、9、8，这三个数字组成的最大三位数是998．答：这个数最大是998．故选：C．
为您推荐：
要使这个三位数最大，在选这三个数字的时候就得尽量使所选的数字大，而且满足三个数字的和是26，据此可选9、9、8三个数字，然后选出最大的998．
本题考点：
整数的认识．
考点点评：
解答此题也可以用排除法，排除A、B、D，选C．
扫描下载二维码00/dd47f998-ede4--b5cde1e5ed49病种医疗质量管理和费用控制研究
i4随着国家医疗制度的改革和医疗市场的逐步建立，医疗质量管理作
为医院管理的核心，已引起社会和医院的广为重视和关注，不断提高医
疗服务质量，牢固树立一切以病人为中心的服务意识；立足当前有限的
卫生资源，实现“优质、高效、低耗”的总目标，是当今医院改革的主
题；努力探索医疗质量管理方法，建立先进、实用的医疗质量标准是医
疗质量管理的关键一
本研究在文献回顾的基础上，以某三级甲等医院1999年全部出院
病人病例作为研究对象，根据ICD-9三位码进行疾病分类，通过病种病
例分型组合，运用统计学的有关方法，建立了医疗质量质控的主要指标～
医疗费用、药品费用及平均住院目标准，并绘制出各病种分型控制图。
基于所运用的方法和控制图，对同一医院2000年第一季度的全部出院病
案进行了实际应用测试姗4试表明，在病种病例分型基础上建立的质量费
用标准用于医疗质量和费用控制是合理的，这为今后进一步研究医疗质
量管理方法提供了新的思路和新的途径士
关键词：医疗质量住院病人费用标准控制图
f吖；《；f
Withthereformonthestatem dicalsystemadvancingandthegradual
establishmentinmedicalm rket，themedicalservicequalitymanagementas
thenucleusofhospitalm nagementhasbecomespotlightofsocietyand
hospital．It。Sthesubjectof henowadayshospitalreformtoimproving
medicalservicequalitycontinuously，owningthethoughtsofpatient—center
firmly，utilizingtheavailablelimitedh althresourceandtakinghigh
quality，higheffectiveness，10wco trealize．Makinggreatefforttoexplore
themethodandbuildingtheadvanced，practicalcri eriaarethekeyof
medicalservicequalitymanagement．
Onthebasisofreviewandcasestyping．takingadvantagesofal1 the
outpatientsmaterialsfromacertainGradeATertiaryHospitalin1999and
theinterrelatedstatisticalmethodsre pectively，wehaveestablishedthe
majorindexesofmedicalservicequalitythatarethecriteriaformedical
expenses，drugexpenses，averagehospitalz tiondurationandtakena
appropriatewaytodrawcontrolgraphicsofdifferentdiseases．According
tothegraphicsandorrelativemethods，wehavt stedthewholeoutpatients
materialSfromthesamehospitalinthefirstthreemonths2000．ThiStest
showthecriteriasfortheservicequalityandexpensesbasedonthecases
typingarereasonableforhospitaltomanageservicequalityandcontrol
medicalexpensesanditalsoprovidesanewkindofclueandmethodforthe
furtherstudyonmedicalservicequality．
Keywords：medicalservicequalitynpatientcriteriaforexpenseControl
医院质量管理是现代质量管理的一个分支，其思想和方法源于现代
企业质量管理。同企业质量管理的“为用户服务”的思想一样，医院的
“用户”就是病人。医院工作以病人为中心的特点，决定了医院质量管
理的核心是医疗质量管理。
医疗质量一方面直接关系到病人的生命、痛苦和经济费用等切身利
益，另一方面直接影响医院的声誉，关系到医院的生存和发展。因此医
疗质量管理不仅是医院也是社会关注的热点问题，医院只有坚持以病人
为中心，坚持质量至上、质量为本、质量管理的“质量第一”原则，不
断提高医疗质量，才能吸引更多的患者，才能在当今医疗体制改革的激
烈竞争中处于不败之地。
医院医疗质量管理，国内外进展迅速，特别是医院全面质量管理(T
QC)、综合目标管理以及等级医院管理都对我国医院发展起到巨大的推
动作用。但是，这些管理方法所实行的医院医疗质量管理模式和方法较
少涉及医疗费用评价。随着国家医药卫生体制改革的深入，政府和社会
加强了医院的监督力度，遏制医院以高度消耗医疗资源为代价而获取有
限局部利益的行为。社会保障制度的实施，要求医院从降低成本中增加
收入，从降低病人的医疗费用中谋求效益，实行低耗、高效的集约化管
理，取得最佳的综合效益。因此，为了适应当前国家医疗制度改革和新
形势下医院医疗质量管理要求，必须有新的医疗质量管理办法“13。
医院医疗质量管理与产品质量管理有根本区别，也就是说医疗质量
具有特殊性。这种特殊性主要是由医疗过程中病人个体性与医疗复杂性
一是医、患双方在医院诊疗过程的差异。医院的质量载体主要是病
人，具有相当大的个体差异。同一病种病人不一样、病情也不一样，千
差万别。而质量主体即医、护、技人员，他们的思想观念、医疗方式和
技术水平也具有个体性。这种病人与医务人员的个体性，构成了医疗质
量的标准化管理的难点。
二是医疗过程的多元化和复杂化。医疗质量是在诊断、治疗、护理
及各项服务工作过程中综合形成的，这种医疗专业的多元化和复杂化，
造成医疗质量管理的滞后以及医疗缺陷的控制难度。因此，采用先进的
现代管理手段与技术、注重医疗过程管理以及在多层次、多方位管理中
寻求综合目标管理和重点目标管理的问题，是医院医疗质量管理的重点。
三是医疗“大质量”观的要求。随着人民生活水平的日益提高，对
医疗质量的需求也越来越高，不仅需要治好病，还需要时间短，费用合
理。这种满足病人需求，适应“大质量”观念的医疗市场竞争，给医院
质量管理带来紧迫感。
由于上述医疗质量管理的特殊性，要求管理者必须改变传统狭义的
医疗质量观念，实行“优质、高效、低耗”医院质量管理模式，规范医
疗行为，降低医疗成本，满足病人的合理需求，加强医疗费用合理化管
理，才能适应当前医疗改革形势，提高医疗质量管理水平“1。本文研究
意义就在于通过缩短平均住院日、监控医疗费用增长速度，达到深化医院
改革，提高医疗质量，降低医疗成本，规范医疗行为，促进医院发展。
其研究目的是进行病种质量管理和费用控制的研究，力求建立一套适应
国家医疗改革形势和医院真正实现“优质、高效、低耗”管理要求的医
疗质量管理标准与控制方法。
第一部分 资料来源与方法
1、研究对象及资料来源：
本研究课题资料主要根据某三级甲等医院日至12月
31日全部出院病人26827份和日至3月31日出院病人6551
份病案首页信息数据库，以主要病种质量费用为研究对象。选用资料数
据取自该医院的全军统一病案首页资料和医疗费用报表。
1．1资料预处理：
将日至12月31日26827份病案首页资料建立数据
库，删除病案首页信息记录不全的病例159份。实际供研究病例26668
份，占同期出院病例的99．41％。
1．2病例分型参考指标：
用统计学方法从病案首页(普及版软件)和医嘱(高级网络版软件)
中删选与病情相关的指标，包括病人年龄、费别、身份、入院方式、入
院次数、诊断个数、麻醉方式、切口愈合情况、特护天数、一级护理天
数、抢救次数、抢救成功与否、输血情况等。
1．3病种的选定
实际供研究病例26668份中，取病案首页的第一诊断，按ICD一9六
位码划分，病种数多达2798个。其中，病例数不足5人的有2000余个病
种。如果每年某病种的收治病人不足30人，甚至只有几个人，其病种质
量费用规律就表现不明显，因而必须按国际疾病分类即ICD-9三位码分
类，该院共有667个病种，从中进行病种质量费用的分析和研究。
2、方法与步骤：
第一部分 资料来源与方法
1、研究对象及资料来源：
本研究课题资料主要根据某三级甲等医院日至12月
31日全部出院病人26827份和日至3月31日出院病人6551
份病案首页信息数据库，以主要病种质量费用为研究对象。选用资料数
据取自该医院的全军统一病案首页资料和医疗费用报表。
1．1资料预处理：
将日至12月31日26827份病案首页资料建立数据
库，删除病案首页信息记录不全的病例159份。实际供研究病例26668
份，占同期出院病例的99．41％。
1．2病例分型参考指标：
用统计学方法从病案首页(普及版软件)和医嘱(高级网络版软件)
中删选与病情相关的指标，包括病人年龄、费别、身份、入院方式、入
院次数、诊断个数、麻醉方式、切口愈合情况、特护天数、一级护理天
数、抢救次数、抢救成功与否、输血情况等。
1．3病种的选定
实际供研究病例26668份中，取病案首页的第一诊断，按ICD一9六
位码划分，病种数多达2798个。其中，病例数不足5人的有2000余个病
种。如果每年某病种的收治病人不足30人，甚至只有几个人，其病种质
量费用规律就表现不明显，因而必须按国际疾病分类即ICD-9三位码分
类，该院共有667个病种，从中进行病种质量费用的分析和研究。
2、方法与步骤：
2．1研究步骤：
第一步：选择病例组合方式，本研究首先进行病种病例分型的可行
第二步：质量费用指标及标准建立
1、统计学分析
2、标准值的方法选择与实验
3、建立标准及控制范围
第三步：绘制控制图
l、医疗质量费用控制图基本类型
2、质量控制缺陷图分析
第四步：质量费用标准与控制的应用
1、数据模拟
2、实际应用效果评价
2．2研究方法：
2．2．1病种病例分型：
病例分型：应用FoxPro数据库采用计算机判别分型模型建立的
“病例分型管理软件”，对资料的病案首页变量进行相关分析和筛选，
将每个病种分为A、B、c、D四型，A型为一般病例，B型为一般急诊
病例，C型为疑重病例，D型为危重病例。‘73。(分型原理参阅附件一)。
病种分类：按ICD-9三位数类目编码，根据出院主要诊断的第一诊
断进行疾病分类，并按病种的病例分型进行归类统计聃剖。
统计分析：采用第四军医大学统计教研室编写的SPLM及SPSS统计
软件，对各型病例平均住院日、医疗费用以及药品费用等进行统计学相
关性分析和秩和检验。
2．2．2质量费用标准的建立“”“1：
正态性检验：对资料样本偏度和峰度采用w检验法、D检验法及
动差法三种方法联合进行正态性检验，确定病种分型质量费用各种指
标的分布状况，为下一步标准方法选择提供依据。
标准值的方法选择：采用算术平均数及中位数两种方法进行数据
测试，挑选一种最佳方法。
进行描述性和探索性统计分析，制定病种分型质量费用指标(平
均住院日、医疗费用及药品费用)控制图中心线标准和上下界限。
2．2．3质量费用控制图：
采用SPSS统计软件将制定的病种分型质量费用标准值和上、下限
值绘制成控制图，纵坐标表示病种分型质量费用，横坐标表示时间顺
序。控制图呈一条实线和二条虚线。上、下两条虚线称为上、下控制
界限，分别用UCL(UpperControlLimit)和LCL(LowerControlLimit)
表示。中心线为实线，即病种分型质量费用标准值，用CL(Control
Line)表示n51“。
第二部分 结果与分析
1．病种病例分型的可行性研究
1．1病例分型与各型病例平均住院日、医疗费用及药品费用统计结果显
示：A型占25．22％；B型占6．27％；C型占63．83％；D型占4．96％。
D型病例住院日长、药费和医疗费高，C型病例次之；B型病例住院日短，
费用消耗少。见表1
表1 医院各型病例住院日、药费和医疗费分析
1．2各型病例平均住院日、医疗费用、药品费用秩和检验：除A型、B型
医疗费用和药品费用间无差异外，其他均有显著性差异，P≤0．01；
1．3具体病种病例分型情况：按病种病例数由大到小顺位取前10位病种
共34个病型进行统计分析，各病种病型之间有明显差异，P≤O．01。
1．3．1平均住院日各病型之间秩和检验，按因素A、B、C、D分型后，
各均数两两比较，A型与B型间无差异8种、A型与C型间无差异1种、
A型与D型间无差异2种、B型与C型间无差异3种、B型与D型间无
差异3种、C型与D型间无差异2种；其它41组占68．3％均有显著性差异，
P≤O．001。
1．3．2医疗费用各病型之间秩和检验，按因素A、B、c、D分型后，
各均数两两比较，医疗费用各型之间秩和检验，A型与B型问无差异8
种、A型与C型间无差异4种、A型与D型间无差异2种、B型与C型
第二部分 结果与分析
1．病种病例分型的可行性研究
1．1病例分型与各型病例平均住院日、医疗费用及药品费用统计结果显
示：A型占25．22％；B型占6．27％；C型占63．83％；D型占4．96％。
D型病例住院日长、药费和医疗费高，C型病例次之；B型病例住院日短，
费用消耗少。见表1
表1 医院各型病例住院日、药费和医疗费分析
1．2各型病例平均住院日、医疗费用、药品费用秩和检验：除A型、B型
医疗费用和药品费用间无差异外，其他均有显著性差异，P≤0．01；
1．3具体病种病例分型情况：按病种病例数由大到小顺位取前10位病种
共34个病型进行统计分析，各病种病型之间有明显差异，P≤O．01。
1．3．1平均住院日各病型之间秩和检验，按因素A、B、C、D分型后，
各均数两两比较，A型与B型间无差异8种、A型与C型间无差异1种、
A型与D型间无差异2种、B型与C型间无差异3种、B型与D型间无
差异3种、C型与D型间无差异2种；其它41组占68．3％均有显著性差异，
P≤O．001。
1．3．2医疗费用各病型之间秩和检验，按因素A、B、c、D分型后，
各均数两两比较，医疗费用各型之间秩和检验，A型与B型问无差异8
种、A型与C型间无差异4种、A型与D型间无差异2种、B型与C型
间无差异7种、B型与D型间无差异1种。其它38组占63．3％均有显著
性差异，P≤O．001。
1．3．3药品费用各病型之间秩和检验，按因素A、B、C、D分型后，
各均数两两比较，A与B间无差异8种、A与C间无差异3种、B与C
间无差异4种、C与D间无差异2种。其它43组占71．7％均有显著性差
异，P≤0．001。
1．4病种病型的平均住院日、医疗费用和药品费用之间的相关性检验
(表2)：在105个对照组中，有82组(占78．1％)呈正相关，均有显著
性差异，P≤0．005；有23组无相关性(PI>0．05)。
表2 平均住院日、平均药费、平均医疗费各型之间相关性分析——
疾病名称ICD一9分例数药费与医疗费用住院日与医疗费用 住院日与药费
r值 r值 r值
癌症放射治疗 V58A型1 0．28
或化学治疗
B型460．44 0．5663
心绞痛413A型 12 0．7533 *-0．2545 *-0．2624
B型 9 0．8219 }O．0288 十O．3448
C型 0．1226 —0．0378
D型 34 0．7249 $O．8
糖尿病 250 A型 0．2008 ％O．008
B型 21 0．19 0．4419
D型 4 0．88 0．9996
多发性或未特465 A型 154 0．64 0．407
望霉蓑譬篡 B型 0．443 0．4078
特发性高血压401 A型 169 0．28 0．2461
B型 24 }0．587 0．47
D型 3 ％O．64 十O．9866
气管、支气管162 A型 48 0．1 0．3431
驴的恶性肿 B型 3 帆8709 岘4814 *-0．0115
D型 71 0．55 0．614
心脏节律障碍427 A型 90 *-0．0085 $O．2063 *-0．1014
B型 27 }0．77 ：l：0．1098
D型4斗c0．51 串0．7195
白内障 366 A型 40 0．34 0．506
胆石症 574 A型 39 0．53 0．3668
B型 11 0．51 0．8143
大脑动脉闭塞434 A犁 35 0．34 0．7652
B型 23 0．24 0．7585
C犁275O．59 0．684
D型 14 0．46 0．9223
★P≥0．05
1．5病例分型可行性实验表明：与DRG等病例组合方法相比较，病例分
型基本能概括临床病人病情的基本情况，并能够区分病人在医疗过程中
的特殊性和差异性。因此，可选择作为医疗费用标准的病例组合方式。
其主要理由：
病例分型以病例病情特征为轴心，进行病例组合， 各型之间平均
住院日、药品费用及医疗费用均有明显差异。各型病例分析总体规律是
单纯急症的B型病例少，住院日短，费用消耗少；危重的D型病例住院
日长，医疗费用消耗高；疑难复杂的C型病例数多，住院日和医疗费次
于D型病例。这样的结果基本符合临床实际情况，且分类合理，可比性
强，方法简单可行。
从病例分型的平均住院日与药费、医疗费相关性分析，78％呈正相
关，说明住院日与医疗费用的关系密切。
病例数多少是影响病例分型的主要因素之一，结果提示：病种病例
数越少病例个性特点越突出；病例数越多共性特点越突出。因此，在应
用过程中要充分考虑这一规律。
2、病种质量费用控制标准的建立
建立控制标准，是病种质量费用控制过程的首要环节。科学合理的
病种质量费用控制标准，可为医疗质量的差异分析、业绩考核及纠正偏
差提供客观依据。
2．1正态性检验结果
在1518个病例分型中，应用w检验法与D检验法检验结果基本一
致。属于正态分布占39．59％，非正态分布占60．41％；动差法因样本例数
1．5病例分型可行性实验表明：与DRG等病例组合方法相比较，病例分
型基本能概括临床病人病情的基本情况，并能够区分病人在医疗过程中
的特殊性和差异性。因此，可选择作为医疗费用标准的病例组合方式。
其主要理由：
病例分型以病例病情特征为轴心，进行病例组合， 各型之间平均
住院日、药品费用及医疗费用均有明显差异。各型病例分析总体规律是
单纯急症的B型病例少，住院日短，费用消耗少；危重的D型病例住院
日长，医疗费用消耗高；疑难复杂的C型病例数多，住院日和医疗费次
于D型病例。这样的结果基本符合临床实际情况，且分类合理，可比性
强，方法简单可行。
从病例分型的平均住院日与药费、医疗费相关性分析，78％呈正相
关，说明住院日与医疗费用的关系密切。
病例数多少是影响病例分型的主要因素之一，结果提示：病种病例
数越少病例个性特点越突出；病例数越多共性特点越突出。因此，在应
用过程中要充分考虑这一规律。
2、病种质量费用控制标准的建立
建立控制标准，是病种质量费用控制过程的首要环节。科学合理的
病种质量费用控制标准，可为医疗质量的差异分析、业绩考核及纠正偏
差提供客观依据。
2．1正态性检验结果
在1518个病例分型中，应用w检验法与D检验法检验结果基本一
致。属于正态分布占39．59％，非正态分布占60．41％；动差法因样本例数
少于4例有587个病例分型，不能进行动差法检验。
在能进行动差法检验的931个病例分型中，二种检验法同时属于正
态分布的有378个病例分型，占40．60％，三种检验法同时属于正态分布
的有236个病例分型，占25．35％。
上述结果表明：病例分型后资料样本主要以非正态分布为主。
表3 三种方法正态性检验结果
正态性检验 w检验法 D检验法 动差法
正态分布 601 561 532
非正态分布 917 957 399
2．2选择制定标准的方法与方法可行性验证：
选择制定标准的方法：平均数(average)是研究样本的基本指标，
是用以表明资料的集中趋势(centraltendency)，表明一组变量值的
集中位置。平均数的种类很多，从广义上讲有计算而获得的算术平均数、
几何平均数和调和平均数，有由位置决定的中位数和百分位数，但这些
方法的使用必须具备同质基础。根据本研究的样本资料特点，计算标准
值时运用算术平均数、中位数和百分位数的意义较大。
算术平均数系一组变量值相加之和除以该样本含量所得之商。算术
平均数可用于一般分布的资料，特别适合于对称性资料。当例数较少时，
个别极端值对其影响较大。中位数将一组变量数值从小到大(或从大到
小)排列，位次居中的一个观察值即中位数，使得比他大的变量值个数
和比他小的变量值个数相等。百分位数是一个位置指标，是一个界值。
由此可见，中位数、百分位数与算术平均数不同，是由位置决定的。
根据正态性检验结果的特点，选用适用于对称性分布的算术平均数
以及适用于偏态分布的中位数两种方法进行对比分析，选择确定一种制
定标准方法。
2．3标准方法可行性验证。两种方法比较结果表明，虽然正态性检验
部分指标为正态分布应该首选算术平均数，但是由于测试样本的离散程
度太大，同时根据正态性检验结果，分型后的样本大部分为偏态分布特
点，因此，在实际应用中选择中位数法优于算术平均数法。用医疗费用
数据举例说明，用两种方法计算的结果见表4。
在实际运用过程中，作为评价病种医疗质量的标准，应允许有一定
的正常范围，即控制界限值，超出该值上限或下限均视为异常，如果选
用算术平均数作为计算标准的方法，其上、下界限值一般为中心线即均
数士2倍标准差；若选择百分位数时则一般选用上、下四分位间距值作为
控制界限。根据本研究资料样本特点选择中位数和百分位数法优于算术
平均数法。从表4结果可见，10种疾病分型后共形成37组，在选用算
术平均数法时控制界限的下限值为负值的有33种，占89，19％。这是因
为病例分型后样本例数较少、离散程度大的影响，出现负值也不符合实
际。中位数和百分位数值是样本序列的百分界值，一般来说，分布中部
的百分位数相对稳定，有较好的代表性，但靠近两端的百分位数，只在
样本例数足够多时才比较稳定。采用上四分位间距(P75)，和下四分位
间距(P25)参考值范围作为控制范围，包括了序列分布中比较稳定的50％
例数，即能反映出一定的规律，在实际运用中也较方便，因而较算术平
均数法合理。
医疗费用标准制定中位数法与算术平均数法比较
中位数 算术均数
P50 P75 均数
32．6999i．328
3．1 l0468．82
219．Ol 885．3 689．959
130．425 382．2
270．81 604．l
500．9l．34l
197．575 14．73
512．88 ．5
433．75 754．
117．．382
628．23 ．002
．175“9．947
45．15 126．
126．89．086
193．3l5 473．5
188．93 ．595
774．51810．79l
16．43 12796．43
201．8l581．59523．85
18l3．52270．65
标准差六：表示标准差≥平均值
2．4建立标准及控制范围
2l31．279—781．361
—1544．14
—3433．99
—2599．84
146()6．07一10965．4
50089．43 —27920
l800．3—6353
—1032．71
—2928．13
19502．35+
2 70．067·
452．658—134486
—2438．26
—3251．79
儿267．74—4481．85
#VM,IIE!#VALIJE1
3l02．411·
16607．66·
采用中位数法，根据管理需求，对所选样本建立反映医疗质量的重
要评价指标(平均住院日、医疗费用和药品费用)标准值(见附录一)。
费用标准：根据北京市物价局规定的医疗费用的自然增长率420％，
药品费用的自然增长率15％，本研究标准医疗费用标准值为实际值+
19％；药品费用标准值为实际值+14％。
本标准与病例数量关系密切，因此，原则上以样本数量30例为最低
样本数，在制定标准时，要首先考虑样本病例数，而后考虑其他影响因
素，如：疾病分类、人群分类及技术操作分类等。
3．控制图的分析与研究
在医疗或工作过程中，用静止的方法不能随时发现问题以调整医
疗或工作。因此，医疗或工作现场不仅需要处理数据的静止方法，也需
要能了解数据随时间变化的动态方法并以此为依据来控制医疗或工作
的质量，这种方法就是控制图。
3．1控制图的概念
控制图是美国贝儿电话实验室休哈特博士(w．Ashewhart)于1924
年提出来的。该图在质量控制中应用最广，效果显著。人们对它的评价
是，质量管理始于管理图，也终于管理图。
为了观察医疗服务质量或病种质量过程是否处于稳定状态，发现并
及时消除医疗或工作过程中的失控情况，采用专门设计的控制图。
病种质量费用控制图，纵坐标表示病种质量费用，横坐标表示时间
顺序。控制图一般都有三条横向线条：二条虚线，一条实线。上、下两
条虚线称为上、下控制界限，分别用符号UCL(UpperControlLimit)
采用中位数法，根据管理需求，对所选样本建立反映医疗质量的重
要评价指标(平均住院日、医疗费用和药品费用)标准值(见附录一)。
费用标准：根据北京市物价局规定的医疗费用的自然增长率420％，
药品费用的自然增长率15％，本研究标准医疗费用标准值为实际值+
19％；药品费用标准值为实际值+14％。
本标准与病例数量关系密切，因此，原则上以样本数量30例为最低
样本数，在制定标准时，要首先考虑样本病例数，而后考虑其他影响因
素，如：疾病分类、人群分类及技术操作分类等。
3．控制图的分析与研究
在医疗或工作过程中，用静止的方法不能随时发现问题以调整医
疗或工作。因此，医疗或工作现场不仅需要处理数据的静止方法，也需
要能了解数据随时间变化的动态方法并以此为依据来控制医疗或工作
的质量，这种方法就是控制图。
3．1控制图的概念
控制图是美国贝儿电话实验室休哈特博士(w．Ashewhart)于1924
年提出来的。该图在质量控制中应用最广，效果显著。人们对它的评价
是，质量管理始于管理图，也终于管理图。
为了观察医疗服务质量或病种质量过程是否处于稳定状态，发现并
及时消除医疗或工作过程中的失控情况，采用专门设计的控制图。
病种质量费用控制图，纵坐标表示病种质量费用，横坐标表示时间
顺序。控制图一般都有三条横向线条：二条虚线，一条实线。上、下两
条虚线称为上、下控制界限，分别用符号UCL(UpperControlLimit)
和LCz(LowerCont olLimit)表示。中间的实线叫中心线，用符号
晓(controlLine)表示。病种病例分型后各型评价指标的中位数值即
为控制图中心线位置，而上下控制界限的值由上、下四分位间距决定。
在医疗工作实际运行过程中，定期将网上医疗管理信息系统数据库的病
人信息传输到单机病例分型软件进行病例分型，并将测得的数据绘制到
控制图上，根据这些点是否超出控制界限，以及点排列有无异常状况，
来判断医疗过程是否处于稳定状态。
3．2病种质量费用变异与控制
无论在任何情况下，按一定的诊疗常规标准进行医疗服务的大量同
病种间总是存在着差别，称之为变异。即同病种的医疗质量费用总是不
会一模一样绝对相同，而是存在着差异或分散的情况。
病种质量费用变异的原因很多，主要归纳为人、药品、设备、方法、
环境等几个方面，要求以上这些原因绝对保持不变是不可能的。
病种质量费用变异的原因可以分为三大类，一类是偶然因素，一类
是系统因素，再一类是异常的特殊因素。偶然因素是一些经常存在的、
对质量影响比较少而又逐例有不同的因素，例如院内感染、并发症、入
院次数、室温的变化及环境状况等。系统因素是一些经常发生的、对质
量影响比较小而又前后呈现一定规律的因素，如年龄、性别、身份、费
别、手术等。而异常的特殊因素是在特殊情况下产生的，如操作人员思
想不集中等。偶然因素是不可避免的，系统因素是可以避免的。
偶然因素和系统因素形成了两种不同的质量变异，即不可避免的与
可以避免的变异，它们同时表现于服务质量特性值上。现在，以数理统
计为基础，并参照实际经验加以判断，如果造成质量变异的原因完全是
一些偶然因素，则质量特性值的分布会呈现某些典型分布，如尺寸变异
的分布是在一定u和q下的正态分布。质量特性值偏离典型分布很远，
而又不属于个别情况，就可以判断在质量变异中有了可以避免的系统因
素。这样，则应该采取措施加以消除。
为了对病种质量费用变异进行控制，采取了以时间序列方式的控制
图。在控制图中按照区分偶然因素和系统因素的数理统计的典型分布规
律及公差要求，定出两条平行的上下控制界限和中心线。在医疗服务过
程进行之中，定期测得质量特性值。
3．3病种质量费用控制图类型选择
结果分析认为，病种平均住院日、药品费用及医疗费用控制图，
一般采用单值控制图和平均值控制图。由于病种病例指标实际值的极差
和标准差过大，因此不同时应用平均值与极差控制图或均值与标准差控
病种费用单值控制图(图1)主要优点是其计量值不需分组，数据
可直接使用，实时性好。主要缺点是病例差异大，图形点峰波动大，观
察趋势困难。因此，在进行日或周病种质量费用控制时可采用单值控制
图，其原因是由于在较短的控制时间周期内要有足够的控制点进行观察
l 6 11 l6 2l263l 364l465l 566l 66
图1白内障C型医疗费用单值控制图
图1横坐标为时间顺序，纵坐标为单个白内障C型病例的医疗费用。
图l显示：白内障C型大部分病例的医疗费用集中在中心线附近，只有
少部分病例的医疗费用超出控制界限，超出上控制线的病例数多于超出
下控制线的病例数。
病种费用均值控制图(图2)主要是判断病种费用是否处于稳定状
态。均值控制图的控制点时间周期以日为最小、以月为最大，当时间周
期小于日时，病例数太少；当时间周期大于月时，控制点太少。因此，
控制点时间周期过短或过长多会直接影响控制图的分析与判断。当进行
月病种费用控制时可选择每日病例的时间周期控制点；当进行季病种费
用控制时可选择每周病例的时间周期控制点；当进行年病种费用控制时
可选择每月病例的时间周期控制点。(见图2)
图2糖尿病C型医疗费用周均值控制图
图2横坐标为各周病例出院时间顺序，纵坐标为每周糖尿病C型
病例的平均医疗费用。图2显示各个时间周期病例数的最小值、第25
分位数、中位数、第75分位数、最大值、极端值或奇异值。
各个时间周期病例数箱式图的5条横线分别代表5个百分位点，
箱体高度即四分位间距(=P75、P75)。箱式图是在剔除了变量的奇异值
和极端值后形成的。箱式图外的点为极端值或奇异值。观察值距箱体底
线或顶线的距离超过3倍的箱体高度时被视为极端值。观察值距箱体底
线或顶线的距离为箱体高度的1．5倍至3倍时被视为奇异值。
3．4病种费用控制图形分析
某医院2000年第一季度出院病例6965份，其中有6551份病例信
息可作为病种控制模拟，其病种费用控制图形分析如下：
3．4．1正常状态图形分析
81％稳定状态的控制图图形显示，平均住院日、药品费用及医疗费
用控制图正常状态与通常控制图(工业)规律相同，第一条，控制图上
点不超过控制界限；第二条，控制图上点的排列分布没有缺陷。
3．4．2异常状态图形分析
19％异常状态的控制图图形中，有12％属排列缺陷分析，其图形结构
可分为链、偏离、倾向和周期4种缺陷。
链：病种费用单值点连续出现在控制界限外构成一个链。例如：
l／3的点数间断出现在控制界限外时，判定为异常；1／4的点数连续出
现在控制界限外时，可以判定为异常。
偏离：病种费用较多的点数间断地出现在控制界限上侧或下侧时，
可以判定为异常偏离。
倾向：病种费用点数在控制界限内向一侧上升或下降基本呈斜线，
并且超出控制界限时，可以判定为异常倾向。
周期：病种费用点数的上升或下降出现明显的周期性波动，并且
时常超出控制界限，可以判定为异常周期。
3．5趋势观察
病种费用时间序列观察和预测方法，主要采用移动平均法、指数
滑动平均法、时间回归法。
3．5．1移动平均法是以分段平均法为基础，它首先要确定由几个时间序
列数据构成一组，求取一个平均值，然后逐项移动，每移动一次求一个
平均值，这种平均值就作为下一时问的预测值。本法仅适用于具有随机
波动的时间序列数据，作为观察预测的一种最简便方法。
3．5．2指数滑动平均法：移动平均法具有简便易行的优点，但其不足之
处是把每个时间序列数值对未来预测值的作用看成是相同的，即每个数
列有相同权数。但在实际情况下，往往是近期的观察值包含有未来将要
发生变化的最太信息。因此，这些观察值应得到较大权数，较远期的观
察值应减少权数，使预测值更趋于准确。指数滑动平均法能较好地处理
这个问题。
3．5．3时间回归法：移动平均法和指数滑动平均法都仅适用于随机型模
式数据的预测。当时间序列数据在点分布图上呈现出线性趋势时，即具
有长期趋势模式，可采用时间回归法来进行观察预测。
4．质量费用标准与控制的应用结果
4．1基本情况：月同一医院出院病人总数6965人次，其中
有6551份病案首页信息可作为病种质量费用季度标准值控制分析。其
中：A型1556例，占23．75％；B型394例，占6．01％；C型4271例，占
65．20％；D型330例，占5．04％。危重型率(CD型率)占70．24％。
4．2达标分析：病种质量费用平均值达标率98．46％，表明该院总体病种
质量费用在控制范围内。病种质量费用单值达标率81。37％。其中：平均
住院日达标5333例，占81．41％；医疗费用达标5394例，占82．34％；
药品费用达标5264例，占80．35％。
4．3超标分析；病种质量费用平均值超标率1．54％，单值超标率18．63％。
不达标原因与平均住院日、医疗费、药品费有关，其中病案首页的填写
正确与否也是不达标的一个重要因素，如表6中有2名病例，
发生变化的最太信息。因此，这些观察值应得到较大权数，较远期的观
察值应减少权数，使预测值更趋于准确。指数滑动平均法能较好地处理
这个问题。
3．5．3时间回归法：移动平均法和指数滑动平均法都仅适用于随机型模
式数据的预测。当时间序列数据在点分布图上呈现出线性趋势时，即具
有长期趋势模式，可采用时间回归法来进行观察预测。
4．质量费用标准与控制的应用结果
4．1基本情况：月同一医院出院病人总数6965人次，其中
有6551份病案首页信息可作为病种质量费用季度标准值控制分析。其
中：A型1556例，占23．75％；B型394例，占6．01％；C型4271例，占
65．20％；D型330例，占5．04％。危重型率(CD型率)占70．24％。
4．2达标分析：病种质量费用平均值达标率98．46％，表明该院总体病种
质量费用在控制范围内。病种质量费用单值达标率81。37％。其中：平均
住院日达标5333例，占81．41％；医疗费用达标5394例，占82．34％；
药品费用达标5264例，占80．35％。
4．3超标分析；病种质量费用平均值超标率1．54％，单值超标率18．63％。
不达标原因与平均住院日、医疗费、药品费有关，其中病案首页的填写
正确与否也是不达标的一个重要因素，如表6中有2名病例，
表6 2000年第一季度劣质病例原因分析
其中423463病例的主要诊断应为高血压(好转)误选为胆囊结石伴慢
性胆囊炎(未治)，导致住院天数、医疗费用、药品费用均超标，判定为
劣质病例。
第三部分 讨 论
1、病例组合方法选择与作用
1．1病例组合是医疗质量评价的基本单元，是医疗质量管理与费用控制
的先决条件。病例组合方法选择的目的，旨在寻求对病人病情的轻、重、
缓、急及危重程度不同，导致医疗质量与费用差异的合理划分和归类，
以便于同病种同病情病例的质量、效率、费用消耗进行比较和评价。因
此，在医院医疗质量评价和控制不合理医疗费用方面意义重大。
1．2本研究选择病种病例分型作为病例组合方法，主要依据：
与国内外病例组合方法比较，病例分型具有以下特点：一是以病情
特征为轴心，根据每个病例病情进行病例分型。它符合临床医生对病人
的诊断治疗的判断，其划分结果基本符合临床医疗实际，较其他方法更
适用于医疗质量的费用控制标准；二是通过病案首页采集信息，进行计
算机自动智能判断分型，方法简便、易行。
本研究对病例分型可行性实验结果证明：各型病例间有显著差异(H
≤O．01)；衡量医疗质量的三项指标平均住院日、药费、医疗费的不同分
型均有显著性差异，各型病例分析总体规律是单纯急症的B型病例少，
住院日短，费用消耗少；危重的D型病例住院日长，医疗费用消耗高；
疑难复杂的C型病例数多，住院日和医疗费次于D型病例。这样的结果
基本符合临床实际情况。另外病种病例分型病例数量对分型的质量有重
要作用。病例数越多共性特点越突出，病例数越少，病例个性特点越突
出‘22。】。
2、 标准与控制图的建立与应用
2．1标准概述：
国家标准GB标准化第一部分标准的定义：“标准是对
重复性事物和概念所做的统一规定。它以科学、技术和实践经验的综合
成果为基础，经有关方面协商一致，由主管机构批准，以特定形式发布，
作为共同遵守的准则和依据“?。”
医院标准主要是对医院系统中重复性的事物和概念所做的统一规
定。医院标准化的过程就是制定标准、贯彻标准和修订标准的有组织的
活动过程。医院标准化是目标质量管理的一项重要的基础工作，而质量
管理又是实现标准化的重要保证”“。
2．2病种病例分型质量费用标准
根据标准定义，在研究制定医疗质量管理与费用控制标准过程中，
依据大量数据资料对各指标进行分组、正态性检验、方法选择与测试，
以提高标准的科学性、先进性、实用性。经过测试与实际应用，本研究
标准有以下特点：
一是设计思想符合现阶段医疗质量管理要求。标准体系指标挑选反
映医疗综合质量代表性指标一平均住院日、医疗费用、药品费用指标。
依据医院上一年度的实际数据进行量化、分析，能反映医院医疗质量与
费用的真实情况。
二是设计方法比较严谨，标准的建立通过病例分型可行性试验、正
态性分布检验、建立标准的统计方法选择等多层次分析，并结合了医院
医疗质量管理实际，进一步提高标准的实用性和可靠性。
三是经实际应用测试，平均住院日、医疗费用及药品费用按医院管
理目标要求，有80．9％基本处于控制状态，表明病种病例分型质量费用
标准制定较合理，能够达到医疗质量管理与控制的要求。
3、 病种质量与费用控制图的讨论
3．1本研究创新点在于首次运用控制图进行病种医疗质量费用管理与控
制。研究表明：采用控制图进行医疗质量费用的管理，一是管理标准目
标明确，可根据管理学要求进行实时观察分析与控制，也可以定期汇总
分析。特别是对因病人个体差异而影响质量判断时，采用趋势预测分析
以弥补其他方法的不足。二是控制图图形具有一定的规律，应用这一规
律，能够较准确的判断异常状态。同时，图形直观、对异常情况敏感，
与数据分析联合应用可以大大提高医疗质量分析和判断水平。
3．2医疗质量费用控制图研究提示，医疗质量的平均住院日、药品费用
及医疗费用控制图，一般采用单值控制图、平均值控制图和趋势预测回
归分析控制图。趋势预测回归分析控制图是对实际值进行多因素组合分
析，因此较前两者更具有说服力。医疗质量费用控制图的图形结构异常
可分为链、偏离、倾向和周期4种缺陷。这些发现，对医疗质量管理的
控制图应用有重要作用。
3．3病种质量费用控制图应用的两种错误分析研究
控制图是医疗服务过程处于稳定状态下将统计量的测定值标记在
根据某一分布确定的控制界限内。因此，即使对于仅仅存在偶然因素的
情况下，由于点数超出控制界限外而使判断过程发生变化的错误，这种
错误称为第一种错误。另外，当过程具有某种非偶然因素影响，致使过
三是经实际应用测试，平均住院日、医疗费用及药品费用按医院管
理目标要求，有80．9％基本处于控制状态，表明病种病例分型质量费用
标准制定较合理，能够达到医疗质量管理与控制的要求。
3、 病种质量与费用控制图的讨论
3．1本研究创新点在于首次运用控制图进行病种医疗质量费用管理与控
制。研究表明：采用控制图进行医疗质量费用的管理，一是管理标准目
标明确，可根据管理学要求进行实时观察分析与控制，也可以定期汇总
分析。特别是对因病人个体差异而影响质量判断时，采用趋势预测分析
以弥补其他方法的不足。二是控制图图形具有一定的规律，应用这一规
律，能够较准确的判断异常状态。同时，图形直观、对异常情况敏感，
与数据分析联合应用可以大大提高医疗质量分析和判断水平。
3．2医疗质量费用控制图研究提示，医疗质量的平均住院日、药品费用
及医疗费用控制图，一般采用单值控制图、平均值控制图和趋势预测回
归分析控制图。趋势预测回归分析控制图是对实际值进行多因素组合分
析，因此较前两者更具有说服力。医疗质量费用控制图的图形结构异常
可分为链、偏离、倾向和周期4种缺陷。这些发现，对医疗质量管理的
控制图应用有重要作用。
3．3病种质量费用控制图应用的两种错误分析研究
控制图是医疗服务过程处于稳定状态下将统计量的测定值标记在
根据某一分布确定的控制界限内。因此，即使对于仅仅存在偶然因素的
情况下，由于点数超出控制界限外而使判断过程发生变化的错误，这种
错误称为第一种错误。另外，当过程具有某种非偶然因素影响，致使过
程发生程度不同的变化。但由于此变化相应的一些点数落在控制界限内，
从而有可能发生判断过程未发生变化的错误，这种错误称为第二种错误。
———--UCL
第二种错误漏发警报
第一种错误
图6 控制图的两种错误
由图6可见，上下控制界限间的距离愈窄，则出现第一种错误的
可能性愈大，出现第二种错误的可能性愈小。反之，上下控制界限间的
距离愈宽，则出现第一种错误的可能性愈小，出现第二种错误的可能性
愈大。显然，这两种错误是不可完全避免的。
发生第一种错误时虚发警报，由于徒劳地查找原因并为此采取了
相应的措施，从而造成人力损失。发生第二种错误时漏发警报，过程已
经处于不稳定状态，但并未采取相应的措施，从而病种费用增加，也造
成损失，影响到医疗质量的控制。因此，上下控制界限的距离应根据这
两种错误所造成的损失的总合为最小来确定。“。
在仅有偶然因素影响的稳定状态下，利用中位数的上四分位间距
(P75)和下四分位间距(P25)作为上下控制界限，病种质量费用特性值出
现在控制界限外的概率很小。即大致可以认为病种质量费用特性值全部
分布在P75和P25控制界限内。于是，在控制过程中产生病种质量费用
特性值出现超过P75和P25控制界限以外的情况时，就可以判断为有异
常原因使过程发生了变化。显然，这样的判断极少有可能发生判断的错
误，既将正常稳定状态判断为异常状态而出现第一种错误。
根据上面的讨论，是否可将中位数的P75和P25扩展到P85和P157
如果扩展到P85和P15则第一种错误发生的概率可下降。然而，这时又
使漏过异常状态的错误的机会增多，即使本来是异常状态判为正常的稳
定状态，使第二种错误增加。综合第一种错误和第二种错误所造成的损
失，根据统计理论和实践经验可以得出结论，以P75和P25方式来确定
控制界限能够使总合损失最小。因此，具有P75和P25控制界限的控制
图应用最为广泛。在一般情况下，如无特殊诊疗上或其他方面的理由，
采用中位数的P75和P25控制界限为最佳。
4、 病种病例分型质量管理与费用控制的应用前景。
4．1病种病例分型质量管理与费用控制的科学性、先进性、实用性，与
传统的医疗质量管理与评价模式相比，一是从医院医疗质量管理新形势
的要求出发，总体设计基于医院“优质、高效、低耗”的管理模式，运
用先进的管理理论与管理技术手段，建立了医疗质量管理的新途径、新
方法；二是医疗质量指标与评价建立在反映医疗质量的工作效率和医疗
费用管理上，制定了体现医疗质量“大质量”观的指标体系；三是对平
均住院日、医疗费用、药品费用进行标准化管理，目标明确，可比性强；
四是采用控制图进行医疗质量缺陷监测、分析和控制，提示主要影响医
疗质量的因素。
分布在P75和P25控制界限内。于是，在控制过程中产生病种质量费用
特性值出现超过P75和P25控制界限以外的情况时，就可以判断为有异
常原因使过程发生了变化。显然，这样的判断极少有可能发生判断的错
误，既将正常稳定状态判断为异常状态而出现第一种错误。
根据上面的讨论，是否可将中位数的P75和P25扩展到P85和P157
如果扩展到P85和P15则第一种错误发生的概率可下降。然而，这时又
使漏过异常状态的错误的机会增多，即使本来是异常状态判为正常的稳
定状态，使第二种错误增加。综合第一种错误和第二种错误所造成的损
失，根据统计理论和实践经验可以得出结论，以P75和P25方式来确定
控制界限能够使总合损失最小。因此，具有P75和P25控制界限的控制
图应用最为广泛。在一般情况下，如无特殊诊疗上或其他方面的理由，
采用中位数的P75和P25控制界限为最佳。
4、 病种病例分型质量管理与费用控制的应用前景。
4．1病种病例分型质量管理与费用控制的科学性、先进性、实用性，与
传统的医疗质量管理与评价模式相比，一是从医院医疗质量管理新形势
的要求出发，总体设计基于医院“优质、高效、低耗”的管理模式，运
用先进的管理理论与管理技术手段，建立了医疗质量管理的新途径、新
方法；二是医疗质量指标与评价建立在反映医疗质量的工作效率和医疗
费用管理上，制定了体现医疗质量“大质量”观的指标体系；三是对平
均住院日、医疗费用、药品费用进行标准化管理，目标明确，可比性强；
四是采用控制图进行医疗质量缺陷监测、分析和控制，提示主要影响医
疗质量的因素。
4．2对病种病例分型质量管理和费用控制应用研究表明，医疗质量管理
与费用控制的关键，是要制定病种病例分型的指标评价标准即平均日、
医疗费和药费标准，通过医疗质量管理控制图实时监测医疗质量的稳定
状况。其次，要加强医院信息化、计算机网络化建设，努力提高医院管
理技术手段，增强医院管理的实效性。第三，医疗信息质量是做好医疗
质量管理与费用控制的基础，如病案质量、国际疾病编码、疾病诊断治
疗标准及治愈判断标准等”“，确保医疗质量管理与费用控制结果与实际
本研究利用某三级甲等医院1999年全部出院病例26827份，经过
资料预处理，实际供研究的病例26668份，按照国际疾病编码即IcD一9
三位码分类，共有667个病种，应用FoxPro数据库采用计算机判别分型
模型建立的“病例分型管理软件”将667个病种分为1518个病型，其中：
A型占25．22％，B型占6．27％，C型占63．83％，D型占4．96％
一般在进行医疗质量评价时有三项重要的评价指标即：平均住
院日、医疗费用和药品费用，本文利用这三项指标对病例分型组合的可
行性进行了研究，结果表明病例分型基本能概括临床病人的基本特征，
并能够区分病人在医疗过程中的特殊性和差异性。病种病例数越多共性
特点越突出，病例数越少病例个性特点越突出。
在研究病种质量费用控制标准过程中，首先运用w检验法、D
检验法和动差法进行正态性检验，提示资料样本病例分型后主要以非正
态分布为主，因而选用中位数和百分位数作为制定标准的的方法，中位
数位置数值为标准值，上、下四分位间距为控制范围。在制定各病种病
型的医疗费用和药品费用时考虑到实际价格因素的波动，根据北京市物
价局规定的医疗费用的自然增长率≤20％，药品费用的自然增长率415％，
本研究的标准医疗费用值为实际值+19％；药品费用标准值“4％。
制定各病种病型的平均住院日、医疗费用和药品费用的标准及控
制范围是为了作出病种医疗质量费用控制图，这正是本文的创新所在。
控制图的作用在于实时观察医疗服务质量或病种质量过程是否处于稳定
状态，以便于管理者及时发现在质量环节中存在的问题。本文采用SPSS
统计软件将制定的病种病例分型质量费用标准值和控制范围绘制成控制
图。控制图的选用一般视管理者的要求、病例数的多少和时间周期而选
用单值控制图或平均值控制图。稳定状态的控制图显示：1、控制图上的
点不超过控制界限；2、控制图上的点排列分布没有缺陷；3、控制图指
数、移动平均趋势基本处于控制界限内。在异常状态下的控制图图形有
链、偏离、倾向、和周期4种。
为进一步验证本文标准制定的科学性和控制图的实用性，选用同
一所医院月份出院病人病案总数6965份，有6551份病案首
页信息可作为病种质量费用季度标准值控制分析。其中；A型占23．75％；
B型占6．01％；C型占65．20％；D型占5．04％。对照本标准，病种质量
费用平均达标率为98．46％，表明该院总体病种质量费用在控制范围内。
病种质量费用单值达标率为81．63％，其中平均住院日达标率为81．41％，
医疗费用达标率为82．34％，药品费用达标率为80．35％。另外选用病型病
例超过30例的16个病种绘制出控制图，在控制范围内的达67．34％。
本研究与传统的医疗质量管理与评价模式相比有以下特点：一是从
医院医疗质量管理新形势的要求出发，总体设计基于医院“优质、高效、
低耗”的管理模式，运用先进的管理理论与管理技术手段，建立了医疗
质量管理的新途径、新方法；二是医疗质量指标与评价建立在反映医疗
质量的工作效率和医疗费用管理上，制定了体现医疗质量“大质量”观
的指标体系；三是对平均住院日、医疗费用、药品费用进行标准化管理，
目标明确，可比性强；四是采用控制图进行医疗质量缺陷监测、分析和
控制，直接提示主要影响医疗质量的因素。通过缩短平均住院日、监控
医疗费用增长速度，对深化医院管理制度的改革，提高医疗质量，降低
医疗成本，规范医疗行为，促进医院的发展具有重要意义。在本课题研
究过程中还遇到了一些困难和问题：1、本标准与病例数量密切相关，有
的病种病例数太少，影响标准的准确性。因此在今后的深入研究中应增
加病种病例数量；2、病种病例分型组合是按照国际疾病分类即ICD一9
三位码进行分类的，随着人们对疾病分类的深入研究，国际疾病分类编
码将会不断完善，因而病种病例分型组合也应随之进行修订；3、随着高
新技术在疾病诊治中的运用，增加了医疗费用。为了提高高新技术在疾
病诊治中的适宜性，医院应有明确的规定。
i．李亚东等．运用单病种诊断与费用消费系数进行拨款改革．解放军
医院管理杂志，1999，6(I)：ll
2．王晓钟，董军，代伟等．新形势下医院医疗质量管理模式转变与实
践．解放军医院管理杂志，)：436—437
3．王佐锋，等．对单病种住院医疗费的调研及DRGs方案的探讨．中
国医院管理，1990；i0(9)：13
4．郑少俊．优质高效低耗目标的医院管理研究．中国医院管
5．张力，马健，董军等．病例组合综合质量评价微机判定系统的设计
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本研究论文是在第二军医大学卫生勤务教研室扈长茂教授和解放军
总医院院长朱士俊教授的悉心指导下完成的，感谢两位导师的辛勤培养，
他们不仅教给我治学的方法，也教给了我严谨的治学态度，使我终生受
益。衷心的祝愿两位导师工作愉快、身体健康。
感谢解放军总医院医疗质量管理研究室董军主任，她对我的论文写
作进行了具体指导。医疗质量管理研究室的其他同志，不辞辛劳，在自
身工作十分繁忙的情况下牺牲了许多工休时间，收集提供论文写作所需
数据和有关统计资料。另外，解放军总医院王晓钟副院长、训练处袁云
娥处长、夏蕾助理、统计教研室姚晨主任以及院办公室的全体同志对我
的学习和论文写作给予了很多支持和帮助，在此表示诚挚的感谢1
病种病例分型的基本原理
1、分型标准
根据患者信院时的病情轻重和度，诊疗技术的复杂程度，和时限要求，
分为以上四型：
病情 技术 时限
一般病例(A型) 单纯 常规处理
一般急症病例(B型) 单纯 紧急处理
疑难征症病例(C型) 复杂 慎重处理
危重病例 (D型) 复杂 积极救治
2、计算机分型初级模型
A型：入院情况：“一般”，诊断≤2项，抢救次数为0次
B型：入院情况：“急诊”，诊断≤2项，抢救次数为0次
c型：入院情况：“急诊”或“一般”，诊断>2项，抢救次数为0次；
或“全麻”或“一级护理”>O次
D型：入院情况：“危症”或“抢救次数”>0次或“特护”>0次
3、病例分开判别方程
非手术病例
P1=一39．071×ZDGS诊断个数+1．03932×OJCS(抢救次
数)+1．50203XQJTS(抢救成功次数)+O．05509(一级护理天数)+O．02310
×NL(年龄)+儿．61349XWZQK(入院情况)+38．79928×RHRY(入院方
式)+O．01376×THTS(特护天数)+0．0001952XYNGR(院内感染)
p2=一38．172×ZDGS+O．74117×QJCS+I．33709X
QJTS+O．05915XYJHL+O．03991XNL+IO．39098×WZQK+39．07729X
RHRY+O．01106XTHTS+O．00194XYNGR
P3=一45．375XZDGS一0．60935XQJCS+3．13425×
QJTS+O．07823XYJHL+O．08333XNL+IO．61954×WZQK+39．06279X
RHRY+O．01265XTHTS一0．00216XYNGR
P4=一52．026XZDG8+16．20651×QJCS—11．05726×
QJT8+O．21574xYJHL+O．08442×NL+8．78375XWZQK+44．15605X
RHRY+O．04250×THTS+O．00655XYNGR
PI=一24．163XMZMFl(麻醉方式)+O．79201×OJCS(抢救次
数)+1．86576×ZDGS(诊断个数)一0．07496×THTS(特护天数)+7．72150X
RYFS(入院方式)一4．78390×FB(费别)一2．07874×QJTS(抢救成功次数)
0．11147×YJHL+9．52170×ZW(身份)
P2=一28．545XMZMFI+O．17373XQJC8+I．82124XZDGS～
0．09715×THTS+9．90266XRYFS一5．14435XFB一1．48567×QJTS一
0．11081×YJHL+9．97534XZW
P3=一24．990×MZMFl—0．17117XQJCS+3．12627xZDGS一
0．07140×THTS+8．12844XRYFS一 ．41593×FB一1．32196×QJTS一
0．08157XYJHL+9．34681×ZW
P4=一29．186XMZMFI+15．57108×QJCS+2．88382×
ZDGS+O．23130×THT8+7．70760×RYFS一4．90114×FB一15．26729XQJTS
--0．05777×YJHL+IO．14878×ZW
说明：(1)概率P值表示病例属于某一型可能性大小，哪一型概率大即属
于哪一型；
(2)PI代表A型；P2代表B型；P3代表C型；P4代表D型。
病种医疗质量管理与费用的重要评价指标(平均住院日、医疗费用
和药品费用)控制图
1 2 3 4 5 6 7 8 9
圈l胃癌C型住院日周均值及移动趋势
1 2 3 4 5 6 7 8 9
图3胃癌C型医疗费周均值及移动趋势
1 2 3 4 5 6 7
图5直肠肝门癌C型药品费周均值及移动趋势
1 2 3 4 5 6 7 8 9
图7肝内胆管癌c型住院日周均值及移动趋势
‘·’’i式爻、I声冬0。’?焱，八、／“‘、＼C
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1 2 3 4 5 6 7 8 9 101l1213
图2胃癌C型药品费周均值及移动趋势
1 2 5 4 5 6 7
图4直肠肛门癌C型住院日周均值及移动趋势
l 2 3 4 5 6 7
图6直肠肛门癌C型医疗费周均值及移动趋势
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图8肝内胆管c型药品费周均值及移动趋势
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1 2 3 4 5 6 7 8 9
图9肝内胆管C型医疗费周均值及移动趋势
1 2 3 4 5 5 7 5 9 10ll12
图11气管肺癌c型药品费周均值及移动趋势
l 2 3 4 5 5 7 5 0 lOll12
圈10气管肺癌c型住院日周均值及移动趋势
1 2 3 4 5 5 7 5 9 101112
图】2气管肺癌c型医疗费周均值及移动趋势
瞳t3量软骨癌c型住院日周均值及移动趋势
圈15骨软骨癌C型医疗费周均值及移动趋势
图14骨软骨癌C型药品费周均值及移动趋势
l 2 3 4 5 5 7
图16血管癌c型住院日周均值及移动趋势
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l 2 3 4 5 6 7
图17血管癌型药品费周均值及移动趋势
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10li 12
图19糖尿病C型住院日周均值及移动趋势
．．一j-j，：、鳓．一．’·i???一：·f．>k．≯f．
1 2 3 4 5 6 7 8 9 101112
圈21糖尿痛C型医疗费周均值及移动趋势
l 2 3 4 5 6 7 8
图23视网膜脱离c型药品费周均值及趋势
t 2 3 4 5 6 7
围18血管癌C型医疗赞同均值及移动趋势
i 2 3 4 5 6 7 8 9 10ll 12
圈20糖尿病C型药品费周均值及移动趋势
1 2 3 4 5 6 7 8
图22视网膜脱离C型住院日周均值及趋势
1 2 3 4 5 6 7 8
图24视网膜脱离C型医疗费用均值及趋势
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图25白内障c型住院日周均值及移动趋势
图27白内障C型医疗费周均值及移动趋势
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圈29特发性高血压C型药品费周均值及趋势
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圈3l心绞痛c型住院日周均值及移动趋势
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图26自内障C型药品费周均值及移动趋势
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 i1
图28特发性高血压C型住院日周均值及趋势
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1 2 3 4 5 6 7 8 9 1011
图30特发性高血压C型医疗费周均值及趋势
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图32心绞痛c型药品赞周均值及移动趋势
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图”心绞痛C型医疗费周均值及移动趋势
l 2 3 4 5 6 7 8 9 1011
图35心脏节律障碍C型药品费周均值及趋势
l 2 3 4 5 6 7 8 9
图37胆石症C型住院日周均值及移动趋势
l 2 3 4 5 6 7 8 9
圈39胆石症c型医疗费周均值及移动趋势
l 2 3 4 5 6 7 8 9 1011
图34心脏节律障碍C型住院日周均值及趋势
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10ll
圈36心脏节律障碍C型医疗费周均值及趋势
l 2 3 4 5 6 7 8 9
图3s胆石症c型药品费周均值及移动趋势
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图40围产期黄疸c型住院日周均值及趋势
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图4l围产期黄疸c型药品费周均值及趋势
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图43气管肺癌D型住院日周均值及移动趋势
1 2 3 4 5 6 7 8
固45气管肺癌D型医疗费周均值及移动趋势
1 2 3 4 5 6 7
目47急忡t感二型药品费用均靛及移动兰势
l 2 3 4 5 6 7
图42围产期黄疸c型医疗费周均值及趋势
1 2 3 4 5 6 7 8
图44气管肺癌D型药品费周均值及移动趋势
苗46慧性2上感A3型住院4日周均5值及移动6趋势7
1 2 3 4 5 6 7
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病种医疗质量费用和控制的文献回顾与研究现状
医院质量管理是现代质量管理的一个分支，其思想和方法源于现代企业质量管
理。同企业质量管理的“为用户服务”的思想一样，医院的“用户”就是病人。医
院工作以病人为主体、以医疗为中心的特点，决定了医院质量管理的核心是医疗质
量管理。医疗质量一方面直接关系到病人的生命、痛苦和经济费用等切身利益；另
一方面直接影响医院信誉，关系到医院生存和发展。因此医院只有依靠和坚持质量
至上、质量为本、质量管理的“质量第一”原则，努力适应医疗制度改革新形势，
以医院改革推动医疗质量管理，提高医院效益、效率和竞争能力。
1．质量管理的形成和发展
质量管理的形成和发展大致经历了三个历史阶段：早期是质量检查阶段，基本
是事后检查，判明产品是否和乎标准；第二是后统计质量控制阶段，运用数学统计
方法控制产品或工作质量，如“质量控制图”、抽样检查和“预防缺陷”的概念；第
三是全面质量管理阶段(Totalqualitycontrol，TQC)就是对质量形成的全部门、
全员和全过程进行有效的系统管理。
1．1医疗质量管理的现状与发展趋势
随着产品质量管理研究的扩展和深入，现代医疗质量管理与传统的比较，其观
念与模式发生了重要转变：①强调医院全面质量管理的“质量改进程序或持续质量
改进过程”，即医疗质量的过程管理“43：②提出“在成本意识条件下坚持医疗质量”
的原则，主张质量和成本结合起来，讲究质量的经济性。1；⑨重视医院的技术评估
对医疗质量的重要作用，特别是越来越认识到只有保证医学先进技术的适宜性和合
理性，才能提高医疗质量，促进医学的发展“1。
1．2医疗质量管理方法和技术大大提高：①建立了质量标准化方法。一是医疗技术
标准，包括：方法标准，如各类疾病诊断标准、治疗原则、治愈好转标准、医疗差
错事故标准、疾病分类标准等；技术标准，如医疗护理技术常规、诊疗技术操作常
规等；质量标准，如具体的技术质量标准，治愈率、抢救成功率等等。二是医院管
理标准。主要包括：基础标准、工作标准、考评标准。三是国际标准化质量体系(I
SO一9O00)在医院医疗质量的应用，如医院国际质量保证认证制度、病人质
量认证制度等。②信息技术在医院的广泛应用。现代信息技术、网络技术和通讯技
术已经广泛的应用于医院医疗质量管理、药品管理、经费管理和物资管理，“以病人
为中心”的医疗信息系统，即电子病历也已用于临床。医院信息系统(HIS)在
医院的广泛应用，成为医院管理，提高医疗质量的重要方法和途径”’。③适合我国
国情的医院管理模式研究和采用。近年来，在推行“优质、高效、低耗”医院管理
模式过程中，采用“总量控制，结构调整”等手段，特别是在医疗保险制度和医疗
保障制度改革中采用先进的单病种管理以及病例组合(Casemix)，进行医疗质量监
测和投入产出的经济管理，使医院质量管理取得了重大突破。
2．病种质量管理与评价
医院传统的医疗质量是每一个具体病例质量的总和。因此，以病例为评价医疗
质量单元的项目主要有：诊断是否正确；治疗结果是否与预想一致；有无院内感染；
有无合并症发生；是否存在医疗缺陷等等。这种方法属事后检查性质，局限性较大。
为了克服这种以病例为质量单元评价医疗质量的局限性，20世纪80年代国内外医
疗卫生机构开始研究和尝试以病种为质量单位的质量评价方法。
2．1病例组合(CaseMix)与诊断相关分类法DRGs
“病例组合”作为一种直接、合理、有效的医疗产出测量单位，在国际上得到
广泛研究，已有一系列模型提出并应用于医疗费用补偿、医疗质量监控之中”1。
在二十世纪60年代美国开始研制和讨论病例组合方案，最具代表性的组合方案
是耶鲁大学的BobFetter和JohnThompson负责的研究小组在70年代提出的DRGs，
即诊断相关分类法(DiagnosisRelatedGroupsSystem，DRGs)，并实行按诊断相
关分类定额预付款制度(ProspectivePaymentSystem，DRG--PPS)，将传统的实报
实销付款制度改为预付款制度”1。DRGs以病人特征及住院期间所接受的治疗措施为
基础，利用诊断及手术编码、性别、出院转归等变量，将25个主要诊断(MDC)
分为6O0多个DRGs，力求达到同一DRGs组内的病人在医疗资源消耗上一致。DRGs
是目前国际上较理想的病例组合模式，它综合地反映了疾病的严重程度、转归、医
疗服务的强度，特别是医疗资源消耗的情况，较传统病种质量管理，具有覆盖全部
病例、有统计学依据、分组更为合理、可操场作性强的特点，因而广为国际间采用。
英国、法国、澳大利亚及前苏联在相继引入并研究DRGs后根据各国的国情和使用的
目标分别形成了卫生保健资源分类法、医院会计分析制度、ANDRGs(Australia
NationalDRG)和临床统计分类法。此外，葡萄牙、瑞典、爱尔兰、冰岛、挪威和
瑞士等欧洲国家都在研究DRGs方式或将之付诸实施“1“。
我国对病例组合的研究始于80年代后期。研究认为，DRGs对完善卫生管理制
度和推动医院深化改革具有重要意义：①能够完善医院等医疗机构投入一产出的经
营机制；②通过建立DRGs所构成的激励性技术经济杠杆，形成医院的竞争机制；③
通过建立DRGs，形成医院的约束机制“”。
由北京市医院管理研究所牵头联合北京医科大学第一、二、三附属医院和中国
人民解放军总医院等北京地区的lO家三级综合性医院，利用美国诊断相关分类法
(DRGs)的最新版本AP—0RGⅧ，自1989年5月至1993年6月对10家医院的近
十万份出院病历进行了诊断相关分类法在北京地区医院管理中的可行性研究。研究
结果表明，DRGs对我国科学评估医院管理效益较病种管理更全面、合理、实用。但
研究中发现由于我国医疗服务尚未完全按成本收费，国家对医院事业的投入有限，
医院的收入只能靠提供医疗服务来维持正常运转，同时还发现我国现行的疾病编码
使用的准确性不高。因此，在医院管理中实施DRG与PPS(总额预付制)，条件尚不
成熟，也不符合实际““。
2．2病人管理分类法(PMC)
病人管理分类法(Patient】danagementCategories)于1985年研制成功““。
与DRG一样，PMC也以病人的常规出院摘录数据为基础，利用IcD一9编码将所有住
院病人划分为852个PMC组，并且针对每一组病人设计了各自不同的“病人管理通
径”，用以指出本组典型病人所需的一套标准医疗及管理措施。同时，PMC的计算机
分组软件还可以根据各组标准服务项目的成本，自动为分入特定PMC组的病人计算
出一个“相对资源消耗强度指数”PMc—RIs，用以显示病人医疗资源使用的种类和
数量。PMC和DRG在分组上都使用了ICD一9编码，但两者的设计方法和思想却非常
不同，DRG的分组设计主要应用了统计学技术，而PMC的分组设计完全根据临床专
家小组的意见。PMC分组包含的是在临床上具有相同特征的病人，每个PMc组实际
上代表着一组不同的诊断和治疗措施。在诊断编码的利用上，PMC与DRG也有根本
的不同。按照DRG分组，每个病人无论其出院诊断有多少也只能按照其主要诊断或
主要手术编码分入一个DRG组，而PMC分组却允许一个病人根据其出院诊断中所涉
及医疗情况的种类，分入多个PMC组。正是因为如此，美国部分学者认为PMC更能
体现医疗资源消耗的真实情况。而且，由于PMC配备有管理通径图，对医疗质量和
成本管理工作更具有实际指导意义。因此，有人提出要以PMC替代DRG。
2．3 CSI(ComputerizedSeverityIn ex)计算机病情指数
美国约翰．霍普金斯医学院的SusanD．Horn等人改进自己早年创造的S011
(severityofIilnessIndex疾病严重度指数)模式，CSI的核心思想是要建立一
种按诊断分类，按病情分级的病例组合(CaseMix)模型。CSI将ICD一9JztJ分成820
个诊断分类，每个诊断分类中又有1-4级的病情分级。病人分组完成后，根据其主要
诊断及次要诊断的分类、分级，计算出“总病情分数”(OverallSeverityScore)。
最后按CSI进行医疗质量以及病种费用评价【l”。
2．4 国内病种质量管理与评价的应用
1992年国家卫生部在广泛征求意见的基础上，颁布了《病种控制质量标准》，
即102个病种的质量控制标准，并在等级医院评审第一周期中施行；军队推行了30
个病种质量控制标准在军队医院中施行，有效促进了各级医院病种质量管理水平。
但在实际应用中发现病种质量管理存在下述问题：一是病种覆盖面窄，仅占全部病
种的1096’15％，不利于对医院工作进行全面评价；二是缺少疾病医疗费用标准。三
是病种累计数过多，难以操作和管理等问题，限制病种质量管理的开展。
2．5病种病例分型质量与费用管理
病例分型分级质量包罗模型评价法，是引进现代质量学及工业全面质量管理思
想和技术方法研究的一种质量评价法。这种方法也是以病例为质量单元，把病例按
病情的轻重程度，诊疗技术的复杂程度和时限要求分为“一般病例”、“一般急症病
例”、“疑难重症病例”和“危重病例”四个型。又按病例分型、医疗缺陷和医疗转
归三者综合起来判定医疗质量，把病例医疗质量分为优、良、中、低、劣五个等级。
马骏于1980年提出了“病例分型分级医疗质量管理”，天津市医院系统工程研
究所于年进行的病种DRGs费用与质量双项监测实验研究，建立了病种
病例分型——“病种DRGs新模式”，由于病例分型数据来自临床医师手工填写的“病
例分型卡”，数据采集困难，因而没有得到广泛推广和应用。
张力等于1998年研究采用计算机智能分型替代人工病例分型取得较大进展。
所研究的病例分型方法与国外CSI作比较，病例组合模型有相同之处。与CSI不同
的是，CSI先组合后分级，病例分型先分型后组合。因此，前者仅限于病种的“总
病情分数”，而后者主要是病情程度判断，可用于各种评价组合的分析。同时，在
病例分型的基础上，进行医疗质量、费用控制与评价的研究，并从分型、质控、评
价三个方面，逐步探索出病例质控标准化、操作规范化、评价分析智能化的管理模
式。取得了较好的研究和应用成果。
3、病种医疗质量管理和费用控制
医院医疗质量管理与产品质量管理有根本区别，也就是说医疗质量具有特殊性。
这种特殊性主要是由医疗过程中病人个体性与医疗复杂性决定的，并构成了当前医
疗质量管理的难点和重点。
一是病人在医院诊疗过程。医院的质量载体主要是病人，具有相当大的个体差
异。同一病种病人不一样、病情也不一样，千差万别。而质量关键因素的医、护、
技人员，他们的思想观念、医疗方式和技术水平也具有个体性。这种病人与医务人
员的个体性，构成了医疗质量的标准化管理的难点。因此，建立先进、实用的医疗
质量的标准是医疗质量管理的关键。
二是医疗过程的多元化和复杂化。医疗质量是在诊断、治疗、护理及各项服务
工作过程中综合形成的，这种医疗专业的多元化和复杂化，造成医疗质量管理的滞
后以及医疗缺陷的控制难度。因此，采用先进的现代管理手段与技术、注重医疗过
程管理以及在多层次、多方位管理中寻求综合目标管理和重点目标管理的问题，是
医院医疗质量管理的重点。
三是医疗质量“大质量”观念。随着人民生活水平的日益提高，对医疗质量的
需求也越来越高，不仅需要治好病，还需要时间短，费用合理。这种满足病人需求，
适应“大质量”观念的医疗市场竞争，给医院质量管理带来紧迫感。因此，改变传
统狭义医疗质量的观念，实行“优质、高效、低耗”医院质量管理模式，规范医疗
行为，降低医疗成本，满足病人的合理需求，加强医疗费用合理化管理，是当前适
应医疗改革形势下，提高医疗质量的最急需解决的问题和根本问题。
近年来，国外控制图在医院质量中的应用越来越广泛。其中，应用最为突出的
是检验质量，由于检验仪器设备的高度现代化，促进了检验质量的标准化，对检验
质量的误差性、敏感性要求很高，因此，检验质量控制图成为必不可少的质量控制
方法。国内临床检验质量控制图在医院中也被广泛应用，如生化检验、临床常规检
验等，采用控制图进行检验质量的时间性、单位之间的对比和分析。但是，质量控
制图在医院医疗质量管理上的应用报道甚少。这与医疗质量管理的复杂性，数据来
源困难有关。同时，与医疗质量管理技术和控制方法的建立，特别是尚无统一标准
的医疗质量管理量化指标及评价体系有关。
因此，进行病种医疗质量管理和费用控制的研究，力求建立一套适应国家医疗
改革形势和医院“优质、高效、低耗”管理要求的医疗质量管理标准与控制方法，
达到深化医院改革，规范医疗行为，提高医疗质量，降低医疗成本，促进医院发展。
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