椎管减压术
椎管减压成形术的目的是为了解除对脊髓和（或）神经根的压迫，扩大椎管的有效容积。根据对椎管致压程度及压迫方向的不同，需分别采用前路减压、后路减压和侧方减压术。颈椎、胸椎和腰椎各有其特殊的解剖结构，因此其手术进路亦有不同，而且上颈椎和下颈椎的手术进路也有不同。侧方减压以胸腰段多见。颈、胸椎的手术可根据病情不同，选用多种进路。后路减压可以用于脊柱的各段。现根据入路不同，分述之。
后路减压术
一、颈椎半椎板切除减压术
椎板切除减压术曾一度广泛应用于颈椎病、颈症、颈椎症以及各种复杂类型的颈椎损伤中。目前仍在颈椎常规手术中占据一席之地，但总体而言，应用已较少，除非伴有严重的颈椎、合并椎板骨折、多节段颈椎损伤、颈椎过伸性损伤以及中央综合征时，可酌情加以使用。从生物力学角度来看，椎板切除对前柱致压物无减压效果，而且行椎板切除术后，对颈椎稳定性有影响，原则上应行关节突钢丝、侧块螺钉钢板固定植骨融合等手术。椎板切除减压术包括：颈椎半椎板切除减压术、颈椎全椎板切除减压术、颈椎椎板扩大减压术。
与全椎板切除减压术相比，颈椎半椎板切除术具有较明显的优点，其手术设计的理论基础如下：①有效地保留颈椎大部分后部解剖结构，两侧关节突关节、棘突和棘间韧带均得以完整无损的保存下来。此外，单侧软组织的剥离保留了对侧肌肉动力系统的完整性，一侧椎板切除后，上述结构具有完善的稳定功能，相对保证了术后颈椎的动力学和静力学稳定。②有效并持久地保持了扩大的椎管容积。由于将关节突内侧缘和棘突基底部残留椎板和附着的黄韧带切除，椎板切除、减压范围相对较大，术后椎管矢状径增加，硬膜囊从椎体后缘向后方浮动，并脱离前方致压物或减轻受压程度。③半侧椎板切除仅为椎管的1／4周长，术后形成疤痕也仅是新椎管周径的1／4，不会形成椎板全切除术所形成的半环状疤痕。④不存在某些椎板成形术因固定不牢或铰链侧椎板断裂形成浮动椎板的危险。根据病情需要，颈椎半椎板切除减压术，减压范围可达1～6个节段。
（一）适应证
1﹒椎板及黄韧带本身肥厚，压迫脊髓。
2﹒椎板局部肿瘤及炎症等需局部切除者。
3﹒局限性如椎板骨折、塌陷，引起椎管内压迫。
4﹒椎管探查各种原因所致的单侧状，或椎管内占位性病变经影像学检查证实致压物局限于椎管后方一侧者，可在相应椎节行半椎板切除、椎管探查。
5﹒3个或3个以上节段的病变，可以先经前路减压，然后行后路减压主要压迫的节段，以提高减压的效果。
（二）麻醉
可全麻，也可采用局麻。局麻可用0.5%普鲁卡因作皮下及椎板表面。无心血管疾患者，可在局麻药中加数滴肾上腺素以减少术中切口渗血。全麻手术患者较安静，可减少许多干扰因素，有利于术者手术操作，但最好有脊髓监测。
（三）体位
常用的体位是，也有人采用侧卧位或坐位，但其弊端较多，现已较少采用。者，胸腹部置枕垫，将头部置于马蹄形支架上，头颈部保持中立位略屈曲，使棘突和椎板间距增大，有利于手术操作。也可让患者俯卧于预制的床上。术中应使患者双眼、鼻、口及面部处于暴露状态，防止其受压且利于台下观察，保持呼吸道通畅及供给氧气。
有高位颈椎伤或颈椎椎节不稳者应俯卧于预制的床上，床的颜面部呈敞开状，有利于术中观察和麻醉管理。急诊外伤患者亦可在下施术。
（四）手术操作
以损伤节段为中心作颈后正中切口，其长度应包括损伤节段上、下两个椎节的棘突。还可根据损伤位置的高低，使切口上下延伸，以达到良好的显露。一般自发际上1.0cm至第7颈椎棘突。
2﹒椎板显露
切开皮肤、皮下组织。直达项韧带表面，自其一侧将项韧带从棘突表面切开，沿确定显露椎板侧的棘突和椎板切割，用骨膜剥离器自内向外作骨膜下剥离，用干纱条填充止血，逐次将C7至C2半侧椎板和关节突暴露，用自动拉钩牵开颈后肌群并固定。
显露一侧椎板和关节突关节
3﹒半椎板切除
根据需要确定切除范围。一般多在C3～6或C3～7，内侧自棘突基底部，外侧达关节突关节内侧。通常自远侧开始，逐次向近侧进行。以锐性神经剥离子分离上位椎板下缘与黄韧带的附着点。采用薄型冲击式咬骨钳将椎板切除。此即一般所谓的半椎板切除术。
受压的脊髓一经获得减压，迅速向减压区膨胀，棘突基底部和关节突关节内侧缘残存骨性物可能妨碍硬脊膜膨胀，采用薄口冲击式咬骨钳逐次将棘突基底部骨质切除，使之呈斜坡状。由于关节突关节靠近椎弓及椎间孔，怒张血管较多，易撕裂出血，在切除时需仔细分离。将关节突内侧部分切除，脊髓即向减压侧浮动。
半侧椎板切除范围示意图
棘突基底部残留骨质和黄韧带切除
减压后硬膜和脊髓向后浮动
（五）术后处理
1﹒术后置半管引流条或负压引流管，于24～48小时后取出，并以颈托固定。
2﹒术后3天可坐起，4天可鼓励患者离床活动，10天拆线，再以颈领固定，为期2～3个月。
3﹒如术中脊髓受到干扰，术后宜应用地塞米松，每天20mg，2天后减量，维持5～7天，也可同时应用呋塞米等脱水剂。
（六）主要并发症
是主要并发症，其原因有：①动作粗糙，手术器械、尤其是咬骨钳太厚，每伸入椎板下方时都可能是一次压迫；②椎板和黄韧带粘连，未作分离或分离不充分，在咬除椎板时将硬脊膜撕裂。
2﹒脑脊液漏
是颈后路椎板切除减压术后较为常见的并发症，尤其是严重的患者，可因手术时未发现的硬脊膜撕裂，或已发现但认为太小而未作修补，亦可因脊髓减压术后硬膜囊膨胀与减压区周围骨质摩擦破损，加上肌层缝合不严密而造成脑脊液漏，经局部压迫3～5天常可中止，少数需行清创缝合。
（七）注意事项
1﹒有高、病患者，局麻药中不宜滴加肾上腺素。
2﹒头面部置于马蹄形架上时，应注意保护面部，防止眼球受压。
3﹒局麻时，在椎板表面注射药物时针头应向下倾斜，防止针头通过椎板间隙穿入椎管，损伤脊髓。注射药物前，应回抽。
4﹒椎板显露必须清楚，范围足够大。止血彻底，保持手术野清晰。
5﹒咬除椎板时，防止撕拉，以避免椎板和黄韧带与硬膜粘连而遭撕裂。
6﹒症，有时局限骨化物可抵椎板外侧，应先将上下方椎板咬除，待其范围明确后，以神经剥离子谨慎剥离粘连，再以小型咬骨钳一点点咬除，不可操之过急。
7﹒如遇出血，可将小块明胶海绵折成条状或止血纱布填入出血处，出血即可停止；如骨创面出血，亦可用骨蜡止血。
8﹒在咬椎板时，靠近小关节处较易出血。故宜先咬除中央部分，最后咬除椎板边缘。
二、颈椎全椎板切除减压术
颈椎全椎板切除减压术是指将构成椎节的整个椎板完全予以切除。研究表明，完全切除椎板可使颈椎解剖功能的完整性遭受破坏，加剧颈椎运动节段的不稳；椎板切除后血肿瘢痕组织的形成，还可能造成新的致压因素。所以，全椎板切除的手术适应证已受到一定的限制，但并未因此被摒弃，宜有选择地应用，是临床治疗的主要指导思想。
（一）适应证
1﹒严重的颈椎，全颈椎广泛退变增生并有脊髓压迫者。
2﹒颈椎，当骨化物直径超过椎管直径50%，前路手术风险太大时，应首先考虑行后路减压手术。尤其骨化物波及整个椎体后缘，并向椎管两侧相贴近，椎板成形术难以完成者。
3﹒多节段脊髓型颈椎病（一般在3个节段以上），估计前路减压很难完成，年龄又较大者，也可考虑应用。
4﹒颈椎骨折导致椎板、棘突等后结构损伤严重，碎骨块、黄韧带内陷进入椎管内；多节段颈椎损伤，前路手术不能达到彻底减压目的；颈髓中央损伤综合征伴有明显的颈椎。
5﹒或其他需要椎管内探查性手术者，需要椎板切除后进行操作。
（二）禁忌证
1﹒全身情况差，合并重要脏器功能障碍者。
2﹒颈椎前结构损伤，伴明显的不稳定者，宜在前路融合术后施行减压。
3﹒颈椎生理弧度改变，特别是后凸畸形者为相对禁忌证。
（三）麻醉与体位
同颈椎半椎板切除减压术。
（四）手术操作
2﹒肌层的处理
切开皮肤和皮下组织，显露深筋膜，项韧带的处理有两种方式。其一，将项韧带自正中切开，从正中线切开颈项诸肌：斜方肌、头夹肌、头颈棘肌和项头棘肌等联合部。其二，显露筋膜后将项韧带侧方切开但不切断，推向一侧连同肌肉自棘突、椎板作骨膜下剥离。
3﹒椎板显露
根据棘突分叉的特点。切削附着点时按其形态进行，既可减少出血，又很少遗留肌肉组织。在行椎板剥离后即可用干纱布填塞止血。两侧椎板显露后，用自动拉钩撑开固定，将残留肌纤维组织作彻底切除。在整个显露过程中，切口居中，即使不切开项韧带也可在其边缘切割，这样出血较少。
4﹒椎板切除
将棘突、椎板和关节突关节表面残存肌纤维等切除干净。根据减压范围，用棘突咬骨钳切除拟减压椎节之棘突，再以鹰嘴咬骨钳将其残存棘突切除。自远侧椎节的椎板下方分离黄韧带与其附着处，应用薄型椎板咬骨钳自椎板两侧分别咬除，当达到椎板上缘时，该节椎板完全游离，并可切除之。同法继续下个椎板切除。
全椎板切除范围
全椎板切除范围横断层示意图
采用薄型冲击式咬骨钳自远侧向近端
冲击式咬骨钳因其头部在进入椎管内占有一定空间而易导致对脊髓的压迫。所以，当椎管严重狭窄时，宜采用四关节尖嘴咬骨钳，或选用微型电钻、气钻。全椎板切除术在椎板切除过程中一般不超过小关节。椎板切除后，硬膜囊立即向后侧膨胀。将两侧关节突内侧残留的骨质予以切净，使减压的边缘光滑平整。
全椎板切除减压术
全椎板切除后横断层示意图
（五）稳定措施
年龄较大的颈椎退变患者或症患者，在减压术完成后，缝合项韧带，可不做术中的稳定措施。对前方椎体间关节不稳定者，可行植骨融合术。一般可在髂部取骨制成片状，置于两侧椎板处。其长度应超过减压椎节上、下各一节以上。骨端咬成切迹，做成“H”状，卡于上下棘突之间。两端用钢丝与棘突结扎固定。近年来，随着内固定技术的不断发展，颈椎后路内固定系统不断改进，在正确选用内固定的基础上行植骨融合术对术后恢复有诸多益处。具体参见颈椎后路融合与固定方法一章。
（六）注意事项
1﹒术中体位必须保持适度屈曲，以利于显露，但不能过度屈曲，以免加重损伤。
2﹒椎板显露时，宜以术者手指为先导，当切开筋膜手指触及椎板后方可插入骨膜剥离器，骨膜下剥离不伤及肌层以减少出血。
3﹒如遇硬膜与椎板或黄韧带粘连，则必须仔细剥离后，再作椎板咬除，避免损伤或撕裂硬膜或伤及脊髓。
4﹒保持术野清晰，是手术顺利进行的重要条件，如遇骨面出血则用骨蜡止血，如有静脉丛出血则可充填明胶海绵止血。
三、颈椎椎板扩大减压术
扩大椎板切除减压术是在一般全椎板切除减压的基础上，向两侧进一步扩大减压范围，一般需要咬除两侧关节突的一部分，甚至大部分。此手术对颈椎的稳定性造成严重的破坏，对远期疗效必将产生影响。但有些学者认为，单纯的椎板切除减压术，难以解除来自颈椎前方的压迫，往往无法取得满意疗效。这主要是由于双侧小关节后壁以及脊神经根本身的牵拉与固定所致。广泛减压可将双侧椎间孔后壁切开，使脊髓连同硬膜产生一定程度的后移而达到理想的减压目的。实施该手术时，也必须同时考虑颈椎的固定融合手术，包括前路及后路内固定。
（一）适应证
出现脊髓及神经根受压症状，正规非手术疗法无效者。对合并多节段颈椎病者，根据症状出现的先后顺序及程度等不同决定是先行前路或是先行后路手术。
2﹒颈椎骨折
伴有脊髓和神经根受压。
当其发展至第2期以后引起脊髓受压症状或根性症状，需行蛛网膜下腔切开探查及粘连松解术者。
4﹒椎管内异物、黄韧带钙化以及椎管前方有致压物因各种原因不能自前路手术者。
（二）禁忌证
（三）术前准备、麻醉及体位
（四）手术操作
1﹒切口、显露及减压
同常规全椎板减压术。
2﹒保护硬膜囊及根袖
用冰盐水冲洗切口。将脑棉片覆盖于硬膜囊外，用神经剥离子在椎板及小关节下方作精细松解，其目的是防止局部粘连所致的误伤。
3﹒扩大减压范围
用薄型冲击式咬骨钳或微型电钻或气钻将小关节逐块切除，以达到减压目的。椎管前方有致压物或时，除硬膜囊外，神经根和根袖也可以向后方膨出。如用微型电钻或气钻，可将减压处边缘磨平以免粗糙面刺激神经组织。彻底冲洗切口，除去脑棉片，用冰盐水再次冲洗。
4﹒由于扩大减压显露充分，因此除减压外，有可能从侧后方对椎管前方的骨块及椎间盘进行切除。尽管如此，操作仍须十分小心，务必减少对硬脊膜和脊髓的侵扰，以免造成严重后果。
5﹒由于本手术对颈椎的稳定结构破坏较大，因此有可能影响长期疗效，诱发颈椎不稳及鹅颈畸形。因此，减压术后应常规行植骨融合术。减压节段少者可酌情用自体髂骨块植入，节段较长者则需用胫骨片或腓骨片移植，以增强局部的稳定性。近年来，随着内固定技术的不断发展，颈椎后路内固定系统不断改进，在正确选用内固定的基础上行植骨融合术对术后恢复有诸多益处。具体参见颈椎后路融合与固定方法一章。
（五）注意事项
1﹒有明显椎节不稳者一般不考虑行此手术。若必须行扩大减压，则应采用内固定与植骨融合等稳定措施。
2﹒行椎管前方探查时，应注意避免牵拉或压迫脊髓。
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人民卫生出版社主办
京ICP备：号-2
京公网安备 号椎管内阻滞并发症防治快捷指南（2012） - 麻醉指南 - 铁岭麻醉网
椎管内阻滞并发症防治快捷指南（2012）
&中华医学会麻醉学分会2012
&执& 笔：王俊科
&专家组：吴新民 庄心良& 叶铁虎& 杭燕南& 曲仁海& 徐建国& 薛张纲& 熊利泽& 王国林& 欧阳葆怡& 孙小雄& 郭曲练
&1、椎管内阻滞相关并发症
&1）低血压和心动过速
&2）呼吸抑制
&3）全脊髓麻醉
&4）异常广泛脊神经阻滞
&5）恶心呕吐
&6）尿潴留
&2、药物毒性相关并发症
&1）全身毒性反应
&2）马尾综合症
&3）短暂神经症（TNS）
&3、穿刺与置管相关并发症
&1）椎管内血肿
&3）硬脊膜穿破后头痛
&4）神经机械性损伤
&5）脊髓缺血性损伤和脊髓前动脉 综合症
&6）导管折断或打结
&4、附录1：围手术期抗凝药物治疗患者椎管内血肿的预防原则
&（参考2003年ASRA椎管内阻滞与抗凝专家共识）
&5、附录2：产科相关的产后神经损伤并发症
椎管内阻滞并发症是指椎管内注射麻醉药及相关药物所引起的生理反应、毒性作用以及技术操作给机体带来的不良影响。可分为椎管内阻滞相关并发症、药物毒性相关并发症和穿刺与置管相关并发症三类。本“快捷指南”仅为针对椎管内麻醉而定，不包括通过椎管内途径实施的急慢性疼痛治疗相关并发症的防治。
1、 椎管内阻滞相关并发症
1）低血压和心动过缓的发生机制
（1）定义：低血压一般定义为收缩压低于80mmHg，或收缩压（或平均动脉压）的下降幅度超过基础值的30%。
①交感神经阻滞引起体循环血管阻力降低和回心血量减少，是最常见的原因；
②椎管内阻滞后血液再分布；
③高平面阻滞；
④所添加的小剂量肾上腺素吸收入血的兴奋β2受体导致的扩血管效应。
（3）预防物治疗
①避免不必要的阻滞平面过广、纠正低血容量；
②对施行剖宫产的患者常规左侧倾斜30°体位；
③椎管内阻滞前必须建立通畅的静脉通路，输入适量液，补充术前液体缺失量阻滞麻醉产生的相对血溶量不足。
④一般治疗措施，包括吸氧、抬高双下肢、加快输液等；
⑤中度到重度或迅速进展的低血压，或合并心率减慢者，可静注麻黄碱5～10mg，必要时可重复，心率增快者，可静脉注射苯肾上腺素50～100ug；
⑥对严重的心动过缓，静注阿托品，但对于老年患者，需要预防静脉注射阿托品导致的心率过快，心肌氧耗增加所产生的心肌缺血反应。对于患者有青光眼等眼内压增加者、II、III度房室传导阻滞、对阿托品治疗效果差的心动过缓，和或合并肺动脉高压者，可静静注射异丙肾上腺素（1～5ug）提高心率；
⑦严重低血压和心动过缓，静注阿托品和麻黄碱，如无效，立即静注小剂量肾上腺素（5～10μg）。
2）呼吸抑制
①严重呼吸抑制或呼吸停止极为罕见，与运动阻滞平面相关；
②阻滞平面过高，平面超过T8呼吸运动减弱；
③静脉辅助应用镇痛药、镇静药，这些药物可引起呼吸抑制或加重椎管内阻滞的呼吸抑制。
（2）预防和治疗
①选择适当的局麻药（浓度、剂量及给药方式），避免阻滞平面过高；
②凡辅助应用镇痛药、镇静药物者，应严密监测呼吸功能，直至药物作用消失。
③椎管内阻滞中应严密监测阻滞平面，早期诊断和及时治疗呼吸功能不全；
④给予面罩或鼻罩吸氧冶疗；
⑤患者出现呼吸困难伴有低氧血症、高碳酸血症，应采取面罩辅助通气，必要时建立人工气道，机械通气。
3）全脊髓麻醉
①由硬膜外腔阻滞剂量的局麻药误入蛛网膜下腔所引起；
②表现为注药后迅速出现（一般5分钟内）意识不清、双瞳孔扩大固定、呼吸停止、肌无力、低血压、心动过缓、甚至出现室性心律失常或心跳骤停。
（2）预防和治疗
①正确操作，确保局麻药注入硬膜外腔：注药前回吸确认无脑脊液回流，缓慢注射及反复回吸；
②强调采用试验剂量，并且有足够观察时间（不短于5分钟）；
③如发生硬膜穿破建议改用其他麻醉方法。如继续使用硬膜外腔阻滞，应严密监测并少量分次给药；
④建立人工气道和人工通气；
⑤静脉输液，使用血管活性药物维持循环稳定；
⑥如发生心跳骤停应立即施行心肺复苏；
⑦对患者进行严密监测直至神经阻滞症状消失。
4）异常广泛地阻滞脊神经
①局麻药误入硬膜下间隙；
②患者并存的病理生理因素：如妊娠、腹部巨大肿块、老年动脉硬化、椎管狭窄等，致使潜在的硬膜外间隙容积减少；
③通常是硬膜外腔注入常用量局麻药后，出现异常广泛的脊神经阻滞现象。其临床特征为：延迟出现（10～15分钟）的广泛神经阻滞，阻滞范围呈现节段性，没有意识消失和瞳孔变化。
（2）预防和治疗
①应采用试验剂量；
②对于妊娠、腹部巨大肿块、老年动脉硬化、椎管狭窄等患者局麻药用量就酌情减少；
③处理原则同全脊髓麻醉，即严密监测、注意维持呼吸和循环功能稳定，直至局麻药阻滞脊神经的作用完全消退。
5）恶心呕吐
①是常见并发症，女性发生率高于男性，尤其是年轻女性；
②血压骤降造成脑供血骤减，呕吐中枢兴奋；
③迷走神经功能亢进，胃肠蠕动增强；
④手术牵拉内脏反应。
（2）预防和治疗
①防止阻滞平面过高、低血压。高平面阻滞所致的恶心呕吐应用麻黄碱或阿托品有效；
②一旦出现恶心呕吐，立即给予吸氧，嘱病人深呼吸，并将头转向一侧以防误吸；
③暂停手术以减少迷走刺激，或施行内脏神经阻滞；若仍不能缓解呕吐，可考虑使用氟哌利多等药物；
④术后恶心呕吐，应用地塞米松、氟哌利多、5-HT3受体阻滞治疗有效。
①平支配膀胱的交感神经和副交感神经麻痹所致；
②也可因应用阿片类药物或患者不习惯卧位排尿所引起；
③如果膀胱功能失调持续存在，应除外马尾神经损伤的可能性。
（2）预防和治疗
①使用能满足手术需要，作用时间最短的局麻药和最小的有效剂量；
②围手术期未放置导尿管的患者在临床允许范围内控制静脉输液量；
③建议检查膀胱充盈情况，如术后6～8小时患者不能排尿或超声检查排尿后残余尿量大于400ml，需放置导尿管直至椎管内阻滞的作用消失退。
2、 药物毒性相关并发症
药物毒性包括局麻药、辅助用药和药物添加剂的毒性，其中局麻药的毒性有两种形式：
①全身毒性 &&即局麻药通过血管到达中枢神经系统和心血管系统，引起各种生理功能的紊乱；
②神经毒性 &&即局麻药与神经组织直接接触引起的毒性反应。
1）全身毒性反应&&
主要表现为中枢神经系统和心血管系统毒性。
（1）临床表现
①中枢神经系统毒性表现为初期的兴奋相和终末的抑制相，最初表现为患者不安、焦虑、感觉异常、耳鸣和口周麻木，进而出现面肌痉挛和全身抽搐，最终发展为严重的中枢神经系统抑制、昏迷和呼吸心跳停止；
②心血管系统初期表现为心动过速和高血压，晚期则由局麻药的直接作用而引起心律失常、低血压和心肌收缩功能抑制。
①临床医生应严格遵守临床常规；
②麻醉前给与苯二氮卓类或巴比妥类药物可以降低惊厥的发生率；
③应进行严密监护以利于早期发现局麻药中毒的症状和体征；
④注射局麻药前回吸、小剂量分次给药、先注入试验剂量、采用局麻药的最低有效浓度及最低有效剂量；
⑤在无禁忌证情况下，局麻药中添加肾上腺素（5μg/ml）有助于判定是否误入血管，并减少注射部位局麻药的吸收。
（3）治疗 &依据局麻药全身毒性反应的严重程度进行治疗：
①轻微的反应可自行缓解或消除；
②如出现惊厥，则重点是采用呼吸和循环支持手段保证患者的安全，保持气道通畅和吸氧；
③如果惊厥持续存在可静脉给予控制惊厥的药物：硫喷妥钠1～2mg/kg，或咪达唑仑0.05～0.1mg/kg，或丙泊酚0.5～1.5mg/kg，必要时给予肌肉松驰药后进行气管内插管；
④，低血压的处理可采用静脉输液和血管收缩药：去氧肾上腺素0.5～5μg·kg-1·min-1， 或去甲肾上腺素0.02～0.2μg·kg-1·min-1静脉注射；
⑤如果出现心力衰竭，需静脉单次注射肾上腺素1～15μg/kg；
⑥如果发生心跳骤停，则立即进行心肺复苏；
⑦脂肪乳剂（英脱利匹特）1mg/kg单次静脉注射，继之以0.25ml/·kg-1·min-1连续输注，总量不超过8mg/kg,对布比卡因心肌毒性治疗有效。
2）马尾综合症
（1）概述：马尾综合症是以脊髓圆锥水平以下神经根受损为特征的临床综合症，其表现为：不同程度的大便失禁及尿道括约肌麻痹、会阴部感觉缺失和下肢运动功能减弱。
（2）病因：
①局麻药的直接神经毒性；
②压迫性损伤：如硬膜外腔血肿或脓肿等；
③操作时损伤。
由于局麻药的神经毒性目前尚无有效的治疗方法，预防尤为重要：
①不建议蛛网膜下腔连续阻滞麻醉；
②采用最低有效浓度和剂量，严格执行脊麻局麻药最高限量的规定；
③注入蛛网膜下腔局麻药液葡萄糖的终浓度 （1.25％～8％）不得超过8％。
目前尚无有效的治疗方法，可用以下措施辅助治疗：
①早期可采用大剂量激素、脱水、利尿、营养神经等药物；
②后期可采用高压氧治疗、理疗、针灸、功能锻炼等；
③马尾综合症的患者，肠道尤其是膀胱功能失常较为明显，需要支持疗法以避免继发感染等其他并发症。
3）短暂神经症（TNS）
（1）概述：常于脊麻作用消失后24小时内出现症状；多数患者表现为单侧或双侧臀部疼痛，并存背痛，少部分患者表现为放射至大腿前部或后部的感觉迟钝。疼痛的性质为锐痛或刺痛、钝痛、痉挛性痛或烧灼痛。通常活动能改善，而夜间疼痛加重，给予非甾体类抗炎药有效。至少70%的患者的疼痛程度为中度至重度，症状在6小时到4天消除，约90%可以在一周内自行缓解，疼痛超过二周者少见。体格检查和影像学检查无神经学阳性改变。
（2）病因 &目前病因尚不清楚，可能的病因如下：
①局麻药特殊神经毒性，利多卡因脊麻发生率高；
②患者的体位影响，截石位手术发生率高于仰卧位；
③手术种类，如膝关节镜手术等；
④穿刺针损伤、坐骨神经牵拉引起的神经缺血、小口径笔尖式腰麻针造成局麻药的浓聚等。
（3）预防和治疗
①尽可能采用最低有效浓度和最低有效剂量的局麻药液；
②椎管内阻滞后出现背痛和腰腿痛时，应首先排除椎管内血肿或脓肿、马尾综合征后，再开始TNS的治疗；
③最有效的治疗药物为非甾体抗炎药；
④对症治疗，包括热敷、下肢抬高等；
⑤对非甾体抗炎药治疗无效可加用阿片类药物。
3、穿刺与置管相关并发症
1）椎管内血肿
（1）概述：椎管内血肿是一种罕见但后果严重的并发症。临床表现为在12小时内出现严重背痛，短时间后出现肌无力及括约肌功能障碍，最后发展到完全性截瘫。
（2）血肿的形成因素
①椎管内阻滞穿刺针或导管对血管的损伤；
②椎管内肿瘤或血管畸形、椎管内“自发性”出血。大多数“自发性”出血发生于抗凝或溶栓治疗之后，尤其后者最为危险。
（3）危险因素
①患者因素：高龄、女性、并存有脊柱病变或出凝血功能异常；
②麻醉因素：采用较粗穿刺针或导管、穿刺或置管时损伤血管出血、连续椎管内阻滞导管的置入及拔除；
③治疗因素：围手术期抗凝和溶栓治疗。
①穿刺及置管时操作轻柔，避免反复穿刺；
②对有凝血障碍及接受抗凝治疗的患者尽量避免椎管内阻滞；
③对凝血功能异常的患者，应根据血小板计数、凝血酶原时间（PT）、活化部分凝血活酶时间（aPTT）、纤维蛋白原定量等指标对患者的凝血状态做出评估，仔细权衡施行椎管内阻滞的利益和风险后做出个体化的麻醉选择。有关椎管内阻滞血小板计数的安全低限，目前尚不明确。一般认为，血小板低于80×109/L椎管内血肿风险明显增大；
④关于围手术期应用不同抗凝药物治疗的患者，椎管内血肿的预防原则可参考美国局部麻醉和疼痛医学协会（ASRA）于2003年发布的椎管内阻滞与抗凝的专家共识（附录一）。
⑤依据抗凝治疗的反应，确定神经功能监测的时间间隔，对行溶栓治疗的患者应每2小时进行一次神经功能检查；
⑥产科患者凝血异常和血小板减少症较常见，其麻醉前血小板下降的速度与血小板计数同样重要，血小板进行性下降提示椎管内血肿的风险较大。
（5）诊断及治疗
①新发生的或持续进展的背痛、感觉或运动缺失、大小便失禁；
②尽可能快速地进行影像学检查，最好为核磁共振成像（MRI），同时尽可能快速地请神经外科医师会诊以决定是否需要行急诊椎板切除减压术；
③椎管内血肿治疗的关键在于及时发现和迅速果断处理，避免发生脊髓不可逆性损害，脊髓压迫超过8小时则预后不佳。
（1）概述：包括穿刺部位的浅表感染（局部组织红肿或脓肿，常伴有全身发热）和深部组织的严重感染（包括蛛网膜炎、脑膜炎和硬膜外脓肿）。细菌性脑膜炎多表现为发热、脑膜刺激症状、严重的头痛和不同程度的意识障碍，潜伏期约为40小时。其确诊依靠腰穿脑脊液化验结果和影像学检查。
（2）危险因素
①潜在的脓毒症、菌血症、糖尿病；
②穿刺部位的局部感染和长时间导管留置；
③激素治疗、免疫抑制状态（如艾滋病、癌症化疗、器官移植、慢性消耗状态、慢性酒精中毒、静脉药物滥用等）。
①麻醉的整个过程应严格遵循无菌操作程序，必须使用一次性椎管内阻滞材料；
②理论上任何可能发生菌血症的患者都有发生椎管内感染的风险，是否施行椎管内阻滞取决于对每个患者个体化的利弊分析；
③除特殊情况，对未经治疗的全身性感染患者不建议采用椎管内阻滞；
④硬膜外腔注射类固醇激素以及并存潜在的可引起免疫抑制的疾病，理论上会增加感染的风险，但HIV感染者并不作为椎管内阻滞的禁忌。
①中枢神经系统感染早期诊断和治疗；
②浅表感染经过治疗很少引起神经功能障碍，其治疗需行外科引流和静脉应用抗生素；
③硬膜外腔脓肿伴有脊髓压迫症状，需早期外科处理以获得满意的预后。
3）硬脊膜穿破后头痛
（1）临床表现：
①症状延迟12～48小时出现。多在7日后症状缓解，90%在6个月内症状完全缓解或恢复正常；
②头痛特点为体位性，即在坐起或站立15分钟内头痛加重，平卧后30分钟内头痛逐渐缓解或消失；症状严重者平卧时亦感到头痛，转动头颈部时疼痛加剧；
③头痛通常发生在额部和枕部或两者兼有，极少累及颞部；
④可能伴随有其他症状：前庭症状（恶心、呕吐、头晕）、耳蜗症状（听觉丧失、耳鸣）、视觉症状（畏光、闪光暗点、复视、调节困难）、骨骼肌症状（颈部强直、肩痛）。
⑤多见于低体重指数的年轻女性患者。
①建议选用25G～27G非切割型蛛网膜下腔穿刺针；
②如使用切割型蛛网膜下腔穿刺针进行脊麻，则穿刺针斜口应与脊柱长轴平行方向进针；
③在硬膜外腔阻力消失实验中，使用不可压缩介质（通常是生理盐水）较使用空气意外穿破硬脊膜的发生率低；
④在意外穿破硬脊膜后，蛛网膜下腔留置导管24小时以上可以降低硬脊膜穿破后头痛的发生率；
（3）治疗 &减少脑脊液泄漏，恢复正常脑脊液压力为治疗重点。
①轻度到中度头痛的患者，应卧床休息、注意补液和口服镇痛药治疗，有些患者毋须特殊处理，头痛能自行缓解；
②中度到重度头痛等待自行缓解的病例，需给予药物治疗；
③硬膜外腔充填法：是治疗硬脊膜穿破后头痛最有效的方法，适用于症状严重且难以缓解的病例。
A、方法： 患者取侧卧位，在硬膜穿破的节段或下一个节段。穿刺针到达硬膜外腔后，将拟充填液体以1毫升/3秒的速度缓慢注入硬膜外腔。注入充填液体时，患者述说腰背部发胀，两耳突然听觉灵敏和突然眼前一亮，均为颅内压恢复过程正常反应。拔针后可扶患者坐起并摇头，确认头痛症状消失，使患者建立进一步治疗的信心。
B、充填液体的选择：
a、 无菌自体血 10～20毫升。能获得立即恢复颅内压和解除头痛的效果，与注入中分子量人工胶体的效果相同，但有引起注射部位硬脊膜外腔粘连之虑，不利于其后可能接受的椎管内麻醉效果。自体血充填不建议预防性应用；禁用于凝血疾病和有菌血症风险的发热患者；
b、6%中分子量右旋糖酐溶液 15～20毫升。与注入无菌自体血的效果相同，人工胶体在硬膜外腔吸收缓慢，作用维持时间较长；
c、由粗针（如硬膜外腔穿刺针）引起的硬脊膜穿破后的头痛症状多较严重，持续时间长，往往需要进行多次硬膜外腔充填后症状方能逐渐缓解；
d、可以配合针刺印堂、太阳、头维、丝足空及合谷穴治疗。
4）神经机械性损伤
①穿刺针或导管的直接机械损伤：包括脊髓损伤、脊髓神经损伤、脊髓血管损伤；
②间接机械损伤：包括硬膜内占位损伤（如阿片类药物长期持续鞘内注射引起的鞘内肉芽肿）和硬膜外腔占位性损伤（如硬膜外腔血肿、硬膜外腔脓肿、硬膜外腔脂肪过多症、硬膜外腔肿瘤、椎管狭窄）。
（2）临床表现及诊断 &迅速地诊断和治疗是至关重要的。
①穿刺时的感觉异常和注射局麻药时出现疼痛提示神经损伤的可能；
②临床上出现超出预期时间和范围的运动阻滞、运动或感觉阻滞的再现，应立即怀疑是否有神经损伤的发生；
③如伴有背痛或发热，则高度可疑硬膜外腔血肿或脓肿，应尽快行影像学检查以明确诊断；
④值得注意的是产科患者椎管内阻滞后神经损伤的病因比较复杂，并不是所有发生于椎管内阻滞后的神经并发症都与椎管内阻滞有关，还可能由妊娠和分娩所引起，应加以鉴别诊断（附录2）；
⑤影像学检查有利于判定神经损伤发生的位置，肌电图检查有利于神经损伤的定位。由于去神经电位出现于神经损伤后两周，如果在麻醉后不久便检出该电位则说明麻醉前就并存有神经损伤。
（3）危险因素 多数的神经机械性损伤是无法预测的，但仍有一些可以避免的危险因素：
①肥胖患者，需准确定位椎间隙；
②长期鞘内应用阿片类药物治疗的患者，有发生鞘内肉芽肿风险；
③伴后背痛的癌症患者，90%以上有脊椎转移；
④全身麻醉或深度镇静下穿刺。
①凝血异常的患者避免应用椎管内阻滞；
②严格的无菌操作、仔细地确定椎间隙、细心地实施操作；
③在实施操作时保持患者清醒或轻度镇静；
④对已知合并有硬膜外肿瘤、椎管狭窄或下肢神经病变的患者尽可能避免应用椎管内阻滞；
⑤穿刺或置管时如伴有明显的疼痛，应立即撤回穿刺针或拔出导管。建议放弃椎管内阻滞，改行其他麻醉方法。
①出现神经机械性损伤应立即静脉给予大剂量的类固醇激素（氢化可的松300mg/d，连续三天），严重损伤者可立即静脉给予甲基强的松龙30mg/kg，45min后静注5.4mg/（kg?h）至24小时，同时给予神经营养药物。
②有神经占位性损伤应立即请神经外科会诊。
5）脊髓缺血性损伤和脊髓前动脉综合症
（1）概述：椎管内阻滞引起脊髓缺血性损伤极为罕见。脊髓前动脉综合症是脊髓前动脉血供受损引起，典型的表现为老年患者突发下肢无力伴有分离性感觉障碍（痛温觉缺失而本体感觉尚存）和膀胱直肠功能障碍。
①直接损伤血管或误注药物阻塞血管可造成脊髓缺血性疾病；
②病人原有疾病致脊髓血供减少，如脊髓动静脉畸形，椎管内占位性病变的压迫或动脉粥样硬化和糖尿病；
③外科手术时钳夹或牵拉胸、腹主动脉致脊髓无灌注或血供不足；
④椎管内血肿或脓肿压迫血管引起脊髓血供不足或无灌注；
⑤局麻药液内应用强效缩血管药或肾上腺素的浓度高、剂量大，致动脉长时间显著收缩影响脊髓血供。
（3）预防治疗：
①建议使用生理盐水测试穿刺针或导管是否在硬膜外腔；
②避免使用去氧肾上腺素等作用强的缩血管药，应用肾上腺素的浓度不超过（5μg/ml）；
③控制局麻药液容量避免一次注入过大容量药液；
④术中尽可能维护血流动力学稳定，避免长时间低血压；
⑤对发生椎管内血肿和脓肿病例应尽早施行减压术；
⑥已诊断明确的脊髓前动脉综合症病例主要是对症支持治疗。
6）导管折断或打结
（1）原因：导管被穿刺针切断、导管质量较差和导管拔出困难。
①导管尖端越过穿刺针斜面后，如需拔出时应连同穿刺针一并拔出；
②硬膜外腔导管留置长度2～4cm为宜，以免打结；
③采用一次性质地良好的导管。
①如遇导管拔出困难，应使患者处于穿刺相同的体位，不要强行拔出；
②椎肌群强直者可用热敷或在导管周围注射局麻药；
③可采用钢丝管芯作支撑拔管；
④导管留置3天以便导管周围形成管道有利于导管拔出；
⑤硬膜外腔导管具有较高的张力，有时可以轻柔地持续牵拉使导管结逐渐变小，以便能使导管完整拔出；
⑥如果导管断端位于硬膜外腔或深部组织内，手术方法取出导管经常失败，且残留导管一般不会引起并发症，所以不必进行椎板切除术以寻找导管，应密切观察。
（1）病因：病因尚不清楚，可能是由于局麻药造成的肌细胞毒性所致。
（2）预防：无明确预防措施。
（3）治疗：应对症治疗，鼓励患者活动，多数在7～10天自行居复。
围手术期抗凝药物治疗患者椎管内血肿的预防原则
（参考2003年ASRA椎管内阻滞与抗凝专家共识）
1、普通肝素
（1）静脉注射肝素：至少停药4小时、凝血指标恢复正常之后，方可行椎管内穿刺、置管或拔管；椎管内穿刺、置管或拔管1小时后方可静脉应用肝素；抗凝治疗的延长，特别是与其他的抗凝剂和溶栓剂联合应用，会增加椎管内血肿形成的风险；
（2）皮下注射肝素：每日小于10,000单位的小剂量肝素，椎管内阻滞无禁忌，但在衰弱的患者，应特别加以注意；每日大于10,000单位则处理同静脉应用肝素；皮下应用肝素5天以上应于椎管内阻滞和导管拔除之前进行血小板测定，保证血小板计数正常。
2、低分子量肝素
（1）低分子量肝素与抗血小板药物或口服抗凝剂联合应用增加椎管内血肿的风险；
（2）术前应用低分子量肝素的患者，施行单次脊麻是最安全的椎管内阻滞方法。至少在血栓预防剂量低分子量肝素给药后12小时或治疗剂量低分子量肝素给药后24小时，方可施行椎管内阻滞（穿刺、置管或拔管）。术前2小时应用低分子量肝素的患者抗凝活性正值高峰，应避免施行椎管内阻滞；
（3）术后需用低分子量肝素预防血栓形成的患者，应于椎管内穿刺24小时以后，且导管拔除2小时以上，方可开始应用低分子量肝素。
3、口服抗凝剂
（1）椎管内阻滞前应停用口服抗凝剂，并确认凝血酶原时间（PT）和国际标准化比值（INR）恢复正常；
（2）术前口服华法林治疗超过36小时者，应每日监测PT和INR。长期口服华法林的患者停药后3～5天，PT和INR方可恢复正常；
（3）术前36小时内开始华法林治疗者，不影响患者的凝血状态；
（4）拔除椎管内留置导管时机为INR&1.5。
4、抗血小板药物
（1）单独应用阿司匹林或非甾体抗炎药（NSAIDs）不增加椎管内阻滞血肿发生的风险，但阿司匹林或非甾体抗炎药与其他抗凝药物（如肝素、低分子量肝素、口服抗凝剂）联合应用则增加出血并发症的风险；
（2）施行椎管内阻滞前推荐的停药时间如下：噻氯匹定（ticlopidine）为14天、氯吡格雷（clopidogrel）为7天、血小板糖蛋白IIb/IIIa受体拮抗剂依替非巴肽（eptifibatide）和替罗非班（tirofiban）为8小时、abciximab为48小时。
中草药，如大蒜、银杏、人参等，不增加椎管内阻滞血肿发生的风险；但这些中草药与其他抗凝血药物联合应用，如口服抗凝剂或肝素，会增加出血并发症的风险。
6、溶栓药和纤维蛋白溶解药
溶栓药的消除半衰期仅数小时，但其溶栓作用则可持续数日。除特殊情况外，应用溶栓药和纤溶药的患者尽量避免施行椎管内阻滞。一般认为溶栓治疗10日内椎管内阻滞应视为禁忌，在椎管内阻滞后10日内应避免应用该类药物。对已施行椎管内阻滞者，应至少每隔2小时进行神经功能评估；如应用连续硬膜外腔阻滞，应使做到最小有效的感觉和运动阻滞，以利于神经功能的评估；何时拔出椎管内留置导管可参考纤维蛋白原的测定结果。
产科相关的产后神经损伤并发症
1、腰骶干损伤
腰骶干损伤是在骶翼处胎儿头部压迫腰骶干所引起，临床表现为踝部背屈和外翻无力（垂足），小腿外侧和足背感觉减弱。其危险因素包括：产程过长、巨大胎儿、骶髂关节突出的后部宽的扁平骨盆、中位产钳胎头旋转后。
2、腓总神经麻痹
&截石位时，脚蹬双腿位置摆放不佳，腓总神经受腓骨头压迫所引起。临床表现类似于腰骶干损伤，但感觉减弱的区域仅限于足背。
3、感觉异常性股痛
这是最常见的产科相关神经损伤，是位于腹股沟韧带下方的侧方股皮神经受压所致。表现为大腿前侧方的上部感觉减弱。其危险因素为截石位或McRobert手法时髋关节曲屈时间过长。
4、股神经麻痹
股神经麻痹是由股神经在骨盆内受胎头压迫或手术牵拉所引起，也可在腹股沟韧带下方由于髋关节过分弯曲而受压。临床表现为股四头肌无力，在上楼梯时症状为明显，常常伴有延伸到踝部的细长型感觉丧失区。
5、闭孔神经麻痹
闭孔神经麻痹是最少见的产科相关神经损伤，由于在闭孔内神经受压引起。表现为大腿内上部感觉减弱和髋关节内收及旋转无力。以上产科相关的神经麻痹，数周到数月后神经功能均可恢复。此外，为控制严重的子宫出血而进行的血管结扎可能阻断脊髓圆锥和马尾神经的血供，从而导致永久性的神经损伤。
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