怎样写好病程记录模板

来源：蜘蛛抓取(WebSpider) 时间：2016-03-31 07:38 标签： 病程记录每天都要写吗
&龙福德& 周荷英& 钟& 群（江西省肿瘤医院& 江西南昌& 330029）
【中图分类号】R197.32【文献标识码】A【文章编号】（8-02
【摘要】目的&& 规范危重患者病程记录书写行为，提高病历书写质量。方法& 查阅近5年，我院病历质量检查相关病程记录中存在缺陷的记录资料。结果& 发现危重患者病程记录中在书写内容，上级医生查房记录，会诊意见几记录等方面存在若干问题。结论& 危重患者病程记录是医患双方争论的焦点，书写好坏直接影响医疗质量和医疗安全。
【关键词】危重患者& 病程记录& 缺陷
&&&&&&& 危重患者的记录是病人在住院期间出现病情恶化、医生下发病重（危）通知书后的相关病程记录，是日常病程记录的重要部分。多年来在终末病案质量监控和运行病历抽查中，发现危重患者的病程记录书写存在诸多不规范现象，现分析如下，以引起足够重视。
&&&&&&& 1& 资料来源
&&&&&&& 查阅了我院近5年危重症患者及死亡病历1475份，其中349份病程记录内容存在缺陷，进行书面通知修改，缺陷率占23.7%。病程记录欠规范病历58份；病程记录内容欠客观的42份；书写不完整的104份，抢救记录书写存在缺陷的98份，医、护人员记录内容不相符合的47份。
&&&&&&& 2& 病重（危）病程记录书写缺陷分析
&&&&&&& 2.1记录内容欠客观&
&&&&&&& 当病人在治疗中出现病重（危）时，病程中应客观记录新出现的症状与体征的具体内容。但在病历质控中这部分记录常出现缺陷。
&&&&&&& 2.2记录内容不完整
&&&&&&& 2.2.1缺生命体征记录&
&&&&&&& 经治医生下发了病重（危）通知，记录了生命体征有变化，但在病程记录中无体温、脉搏、呼吸、血压等生命体征内容的记录[1]。
&&&&&&& 2.2.2缺上级医师查房记录或内容不全&
&&&&&&& 按全国病案委员会制定的《住院病历质量评价标准（试行）》规定，危重病人缺主任或副主任医师以上职称人员查房记录，属于一票否决制的乙级病历。但危重症病人病程记录中存在漏写上级医师查房记录，即使有也是记录书写较为简单。缺查房时记录对病情恶化原因分析、下一步诊疗措施等意见的详细记录。
&&&&&&& 2.2.3缺会诊医师意见记录&
&&&&&&& 危重症患者请他科医师会诊，缺少会诊医师的具体意见及执行情况的详细记录。
&&&&&&& 2.3病程记录欠规范
&&&&&&& 2.3.1记录时间书写不规范&
&&&&&&& 按卫生部《病历书写基本规范》的要求病人出现病重（危）时，记录时间应按24小时制记录到分，同时应做到病重病人二天记录一次，病危病人至少一天记录一次，病情有变化时应该随时记录。这些规范要求在病程记录中经常出现缺陷，如记录时间没有书写到分，仅记录到时[2]；同时没有做到危重病人病情有变化时随时记录；而且还出现病程记录中下发病重（危）的时间与医嘱记录的时间不符。
&&&&&&& 2.3.2抢救记录应由主治医师以上人员书写&
&&&&&&& 按江西省《病历书写基本规范（试行）》中各级医师病历撰写责任规定，抢救记录应由主治医师以上的人员书写，若是值班医师书写的也应有主治医师以上人员加签名，但在实际的病程记录中这些规范要求却常出现缺陷。如：记录漏签名或缺上级医师加签名。
&&&&&&& 2.4抢救记录书写缺陷
&&&&&&& 2.4.1抢救记录是指患者病情危重，采取措施时的记录。按卫生部2001年下发的住院病案首页填写说明规定，抢救是指对具有生命危险（生命体征不平稳）病人的抢救，每一次抢救都要有特别记录和病程记录。而我们在病案终末质控中经常会发现部分医生对危重病人出现生命体征不稳定时，不列标题去规范书写抢救记录，而写成&&&主（副）主任医师查房记录&。
&&&&&&& 2.4.2遗漏参加抢救人员信息&
&&&&&&& 按病历书写基本规范要求，每一次抢救书写中都要记录参加抢救人员的具体职称、姓名，每次抢救的起止时间。必要时临终前抢救还应注明抢救时在场的家属姓名；若患者家属拒绝或放弃抢救，应有其直系亲属在病历中的签名及其意见的记录。但在病程记录中常漏记医师职称或家属签名及其意见的记录。
&&&&&&& 2.4.3病重（危）抢救记录缺医嘱&
&&&&&&& 有些病历病程中有抢救记录，但却遗漏开医嘱或医嘱中的时间与病程记录的时间不相符。尤其是抢救记录的起止时限或补记时间与医嘱不符。
&&&&&&& 2.5医、护人员记录内容不相同，甚至出现矛盾&
&&&&&&& 病重（危）病人护理记录是护士根据医嘱和病情对病重危病人住院期间护理过程的客观记录，但这些记录内容往往出现与医生记录不相同，如病危时间、血压、呼吸、脉搏，常会出现医生与护士记录各不一致；有些症状、体征甚至互相矛盾。如有一病人医生记录抬入病房，口唇发绀，肤色苍白，四肢湿冷，护理写成扶入病房，无发绀，肤色正常等。
&&&&&&& 3& 结语
&&&&&&& 危重病人病程记录，是住院病人病程记录中核心内容，同时也是医疗纠纷中医患双方关注和争论的焦点，是法律举证的重要依据。书写内容好坏直接影响到医院的医疗质量和医疗安全，所以应引起各级医、护人员重视，应在实际工作中认真、客观、及时、完整、规范地写好危重病人的病程记录。
参 考 文 献
[1]刘红丽，马艳青等.基层医院1129份院前急救病案质量控制分析及对策[J].中国病案，2008，P（10）：13-14.
[2]王炜杰，楚恒群，王州彤，等.181份死亡病案相关记录书写缺陷研究[J].中国病案，):14-15.
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来源：作者：责任编辑：王营
　　作者：高亚洲
　　在浙江宁波，有多家医院开始对医生潦草病历进行整治。一些医院还专门制定了《医院门诊初诊病历质量检查评分表》，将字迹当作病历质量评分的一项标准，并且考核结果每个季度公开通报。就在前两天，浙江一家名为李惠利的医院发出通报，对7位“狂草医生”作出扣发奖金的处罚。（4月13日《现代快报》）
　　医生写好病历本，就像要求老师写好板书一样，这应该是从业者的基本职业规范，而且相关部门对此也有明确规范，根据卫生部在2010年修订的《病历书写基本规范》，便对各医疗机构的病历书写行为进行详细规范。
　　为什么有些医生会写不好“病历”呢？是书写技能的退化吗？从那些晒出的“狂草病历”来看，显然不仅技能的退化，至少从态度上看，是存在严重问题的。有医生对此给出的说法是，“病人太多，来不及写”。在当前医疗资源分配不均的大背景下，“病人太多”或许是一个真实的现实，但是，这就好比，能否因为课时太多，就可以让老师在黑板上信手涂鸦呢？
　　写好病历，既然是作为医生诊疗过程中的必要环节，那就应该本着对病人负责，对工作负责的态度，认真写好病历本。正如新修订的《病历书写基本规范》中所言，对病历书写进行规范，不仅是为了提高病历质量，更是保障医疗质量和安全。狂草病历不仅对患者的就医造成了障碍，从一些见诸报端的案例来看，“天书病历”现今也成为法官办案过程中找证据、辨真假的一块绊脚石，甚至可能影响到审判结果的公平性。
　　事实上，如果连病历都不能写好，一个由此可以推及的猜测是，姑且不说对病人的病情诊断能否客观准确，对病人的态度又能好到哪里去呢？这样的“狂草病历”，恰恰正是某种不耐烦、不负责的情绪流露。即便说随着信息技术的发达，未来的诊疗将更多地出现电子病历，但是，这种态度的存在，显然不会因为介质的改变而转变。
　　从某种意义上说，写病历的过程，就是一个与病人进行沟通的过程。医生在就诊过程中，除了需提高个人的医术水平，加强个人的医德自觉外，应特别注重与患者的沟通，比如在就诊中察言观色，随时观察患者的情绪，照顾患者的求医心理，有耐心地向患者解释病情，用通俗的语言让患者对自己的病情心中有数，比如认真细致地做好病情记录，让病人感受到自己的“被尊重”。做好了这些最基本的工作，才能建立起医生与患者的信任，才能让患者不致产生错误的判断。
　　患者的失望和愤怒，很多时候不是因为自己的病情无法控制，而是在整个过程中缺乏安全感，缺乏对医生的信任，而良好的沟通，正是修复这些问题的重要法宝。事实上，在欧美发达国家的医学院，让学医的学生学会沟通，学会对患者的察言观色是一门重要的必修课程，遗憾的是，在国内的很多医学院里，这样最基本的行医技能培养，却往往被忽略了。于此而言，让医生们写好病历有着非常重要的意义，它甚至可以成为改善医患关系的切入口。
　　此次浙江宁波的多家医院开始了对医生潦草病历进行整治，当然是值得点赞的，希望这样的制度建设能形成看得见的倒逼力量。不过，都说医者父母心，真正能实现救赎的，恐怕还是在于医者自己，能够将心比心地体谅患者之难。而养成这种职业道德自觉，又需要建立在成体系的医德教育中，让从医者在医学教育中，不仅学到精湛的技能，更能修炼出医者仁心。（高亚洲）[责任编辑:王营]
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