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抗NMDA受体脑炎_刘美云
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抗NMDA受体脑炎简介
抗NMDA受体脑炎（抗N-甲基-D-天冬氨酸受体脑炎，anti-NMDA-receptor
encephalitis）
近年来，一种严重但可逆的脑炎越来越多的得到医学界的重视，它曾被命名为许多名字，如急性弥散性淋巴系统性脑膜脑炎、急性可逆性边缘性脑炎、急性青年女性非疱疹性脑炎或急性非疱疹性脑炎，随着临床实验研究发现这种脑炎与N一甲基一D一天冬氨酸受体(NMDAR)相关性很强，于是命名为抗NMDA受体脑炎。
一、流行病学
本病主要侵犯年轻女性，2008年宾夕法尼亚大学Josep
DaIIIlau等人通过对100名抗NMDA受体脑炎患者的资料收集显示，91人为女性，平均年龄23岁(最小5岁，最大76岁)，其中59％的患者有肿瘤，常见的是卵巢畸胎瘤。
二、病因及发病机制
N一甲基一D一天冬氨酸受体(NMDAR)是一种离子型受体，其与突触的可塑性和学习记忆密切相关。通过该受体本身、其共轭的离子通道及调节部位三者形成的复合体而发挥功能。NMDA受体是由NR1与NR2(功能结构为NR2
B)两个亚基组成的异聚体，其中NR1可与甘氨酸结合，NR2可与谷氨酸酯结合。NR1与NR2结合成的受体亚单位具有明显药理活性并可与细胞内递质相互影响。NMDA受体的过度兴奋可引起神经细胞的兴奋毒性，被认为与癫痫、痴呆及卒中有关（NMDA受体拮抗剂美金刚治疗阿尔茨海默症），反之低活性则可出现类似精神分裂症的症状。
NMDA受体的低功能假说可用来解释抗NMDA受体脑炎的发生。研究发现NMDAR拮抗物可以加速精神分裂症患者的精神症状发展，并可在健康个体中诱导出精神症状；而NMDAR活化物可以减轻精神分裂症状。NMDA受体的抗体可以抑制突触前GABA中间神经元中NMDA受体的活性。造成GABA释放的减少，从而减弱对突触后谷氨酸能递质的抑制，皮质下及前额皮质中谷氨酸的释放增多，谷氨酸与多巴胺的调节障碍可引起精神分裂症状和运动障碍。有的学者认为卵巢畸胎瘤含有的神经组织可以表达NMDA受体，并且这些受体可以被机体的免疫系统识别而产生出抗体(NMDAR)，这也就解释了抗NMDA受体脑炎与卵巢畸胎瘤的高相关性。
三、临床表现
抗NMDA受体脑炎发病主要人群是患有卵巢畸胎瘤的青年女性，典型症状类似精神分裂症，随症状发展可分为5个不同时期：前驱期，精神症状期，强直期，运动过渡期，逐渐恢复期。
开始通常有发热、头痛、乏力等非特异的病毒感染类似前驱症状，5天左右开始出现精神行为的异常。可出现情感障碍如冷漠、抑郁、孤独感或恐惧感，认知功能的下降如忘记如何使用手机或记忆力减退等，以及类似精神分裂症的表现包括思维障碍、强迫症、幻觉、妄想、意识障碍、人格行为的改变等，逐渐出现痴呆症状，家人会发现患者出现异常的行为，如对着镜子奇怪的笑。经过2周左右(平均6—8天)达到精神症状的顶峰后绝大多数患者会相继进入强直期，表现为沉默寡言、运动不能、对语言命令无反应，呈痉挛性张力障碍姿势，有时出现模仿现象。运动过度一般首先表现为口舌肌运动障碍，如反复舔舌头、咀嚼动作，症状逐渐发展为不自主的口一面一肢体运动障碍，像持续张闭口动作、强迫性紧咬牙齿、不停做鬼脸、间断的眼球偏离、肌阵挛发作、上肢舞蹈样动作等，此外在这个时期患者会出现自主神经紊乱症状，如发热、大汗、血压不稳、心律失常等，运动过渡期是历时最长也是最关键的时期，症状的发作很危险甚至是致命的，如中枢性通气不足，但同时是可逆的，一旦患者度过运动过渡期便开始进入恢复期。
宾夕法尼亚大学Josep等积累了100例脑炎伴可检测到NR1和NR2抗体的患者，所有患者都表现为精神症状和记忆力障碍，76例有痫性发作，88例有意识水平降低，69例有自主神经功能障碍，66例有高通气现象，59％的患者有肿瘤。
四、诊断与鉴别诊断
在血清或脑脊液中找到NMDA受体的抗体可明确诊断。脑脊液检查没有特征性的改变，在Beau
M．Ances等人对7例抗NMDA受体脑炎患者的脑脊液检查中发现，6例淋巴细胞数增多，6例蛋白定量增高，3例寡克隆区带阳性。颅脑MRI通常无明显变化但局部的信号异常尤其是海马、丘脑等处有时可以看到。即使在癫痫经常发作的患者脑电图中通常也只能见到弥散性的δ慢波，而没有发作性放电。因此诊断上仍主要依靠临床症状，尤其是典型的精神分裂症状及病程的发展变化，而患有卵巢畸胎瘤的青年女性则更应该高度警惕。
此病需要与其他类型的脑炎加以鉴别，无论是细菌、病毒引起的脑炎或脑膜炎，有些基本症状是相似的，例如发热、头痛、呕吐、嗜睡、精神委靡甚至抽搐等，需要行腰椎穿刺脑脊液检查进一步明确。
五、治疗与预后
应给予肿瘤切除及免疫抑制治疗，目前尚无系统性免疫治疗方案。抗NMDA受体脑炎是一种严重的自身免疫系统性脑炎，病情可迅速恶化，出现重度精神障碍和中枢性通气不足，甚至可导致死亡，但同时治疗是有效的。对发现畸胎瘤的患者给予肿瘤切除并及时免疫抑制治疗，患者可以在2～3个月后完全恢复，但有的需要1年甚至更长时间。
韩恩吉,王翠兰主编.实用痴呆学.山东科学技术出版社,
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复发性抗NMDA受体脑炎的诊治经验
&&&&北京协和医院神经科关鸿志等2015年4月的《中华医学杂志》上发表对复发性抗NMDA受体脑炎的临床研究结果，并总结了对复发型患者的诊治经验。&&&&根据我们对复发病例的研究，尽管复发者仅占抗NMDA受体脑炎病例的10~20%，但需要高度重视。目前可能导致复发的危险因素包括潜在的畸胎瘤没有被发现、免疫治疗不规范、长程免疫治疗不足、重症患者以及遗传易感因素等。&&
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脑炎，自身免疫性脑炎、抗NMDA受体脑炎、边缘性脑炎、脑膜炎，神经白塞病，淋巴瘤，生殖细胞瘤，脑膜癌病等、淀粉样周围神经病。（儿童患者请咨询儿科医生）副主任医师
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抗NMDA脑炎
状态：就诊前
希望提供的帮助：
目前已出院，在家修养。
1：有时清醒，有时精神异常。没有好全。
2：还需要用哪些药？什么时侯可以好全。
3：要不要转院治疗？
所就诊医院科室：
深圳市儿童医院 神经内科
用药情况：
药物名称：醋酸泼尼松片：每次30mg 口服 1次
服用说明：苯海素片：每次1mg 口服 每天2次
碳酸钙D3咀嚼片：每次500mg 口服 每天1次
硝西坢片：每次2.5mg 口服 每天1次
丁醇片：每次1mg 口服 每天2次
检查资料：
&副主任医师
抗NMDA脑炎以激素和丙球治疗为主，后期激素口服维持，疗程半年至1年半左右，必要时丙球可重复使用，其余针对行为改变、抽搐可予对症治疗并可加用康复治疗，少数有复发可能，定期颅脑影像或脑电图检查。&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&
状态：就诊前
徐医生好!
现在主要表现在：人的意识不清楚，不认识家人，睡觉经常惊醒，醒来后会大哭大闹一顿。
丙球用了二轮，第一轮三天，每天6瓶。半个月后用了第二轮，二天，每天4瓶。
医生建议我们用环磷酰胺这种药，请问这个药用后效果如何?
&副主任医师
按NMDAR脑炎分期，后期为运动过度期和逐渐恢复期，其中额叶认知功能恢复较慢，可予像奥拉西坦等对症治疗；至于环磷酰胺，若病情加重或复发，可考虑应用，需注意区别对待，其本身具有骨髓抑制、消化道、泌尿系和脱发等方面的副作用。
状态：就诊前
谢谢徐医生回复，从9月2日至今，己用2轮丙球，一轮激素治疗。现在小孩情况为：1、能睡觉，但经常惊醒，醒后哭闹一阵。2、走路正常，但不会说话，不认识人，右手还不停的摇动。3、现在给他挠痒痒，如：腰部他有反应，会笑，脚底挠他会很快移开。以上是不是在好转的迹象?后面我们应该注意哪些方面?怎样帮助康复训练?谢谢!
&副主任医师
描述看，似有好转，后期注意康复训练(康复科）；烦吵、手摆动频繁，根据情况，考虑对症处理。
副主任医师
徐三清大夫通知出停诊:亲们，不好意思让您等了，我今年因国外学习停诊，有问题或可网上咨询，门诊小儿神经科有教授坐诊
大夫郑重提醒：因不能面诊患者，无法全面了解病情，以上建议仅供参考，具体诊疗请一定到医院在医生指导下进行！
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