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腰椎经椎弓根后路非融合技术研究进展
导读：关键词：非融合技术；动态稳定系统；椎弓根螺钉；腰椎摘要：非融合技术是近年来发展起来的腰椎退变疾病的新治疗手段，其设计理念旨在改变腰椎运动节段的活动范围及负荷而不进行融合，从而使运动节段的活动限制在正常......
关键词：非融合技术；动态稳定系统；椎弓根螺钉；腰椎摘要：非融合技术是近年来发展起来的腰椎退变疾病的新治疗手段，其设计理念旨在改变腰椎运动节段的活动范围及负荷而不进行融合，从而使运动节段的活动限制在正常或接近正常范围内，避免异常载荷的产生。经椎弓根后路非融合技术在临床上得到较广泛的应用，主要包括椎弓根-韧带装置和半刚性椎弓根螺钉固定装置。椎弓根螺钉-韧带装置包括Graf韧带及Dynesys系统，半刚性椎弓根螺钉固定装置包括Isobar、Bioflex、Accuflex、Truedyne PDS、TOPS和Stabilimax NZ 系统。本文对经椎弓根后路非融合技术的设计理念、治疗原理、临床疗效等进行综述。&&& 腰椎融合术是治疗腰椎退行性疾病的标准术式，但腰椎融合率与临床症状改善率之间不成正比，随着时间的推移，融合的邻近节段会发生退变或失稳[1-3]。腰椎非融合技术是近年来发展起来的腰椎退变疾病的新治疗手段，其设计理念旨在保留腰椎手术节段的部分活动度的同时维持其稳定性，从而使手术节段的活动限制在正常范围内，避免异常载荷的产生 [4]。经椎弓根后路非融合技术在临床上得到较广泛的应用，主要包括椎弓根-韧带装置和半刚性椎弓根螺钉固定装置[5]。本文对经椎弓根后路非融合技术的发展现状进行综述。1& 椎弓根螺钉-韧带装置1.1&& &Graf韧带&&& Graf韧带[6] 是较早应用于脊柱非融合固定的器械之一，由Henry Graf于1992年研制成功。Graf韧带由5-7mm钛制椎弓根螺钉和8mm的环状聚酯带组成，通过聚酯带与椎弓根螺钉来维持旋转运动，保持腰椎生理前凸。Graf韧带还能够改变纤维环和软骨终板的载荷分布，压缩纤维环后方，使撕裂的纤维环闭合促进愈合[7]。&&& Gardner[8]等对31例行Graf韧带系统固定的退变性腰椎间盘疾病患者进行平均7.4年随访，结果显示患者满意率为62％，61％患者下腰痛完全消失，有77％患者从不或偶尔服用止痛药，平均ODI由术前的59.0％改善至最后随访时的37.7％。结果提示尽管有一定的退变率，Graf系统仍显示了较好的长期随访结果。Kanayama等[9]对43例行Graf韧带固定术的患者进行了10年随访，结果显示患者的腰痛和日本骨科学会（JOA）评分都有明显改善，手术节段的前凸无明显变化，同时有14名在术后18-130月中出现了小关节融合，有3名接受了再次手术，作者认为Graf韧带系统是轻度腰椎滑脱和屈曲不稳的有效治疗方式。&&& 目前Graf韧带主要存在两个问题：1、对已有关节突关节退变或黄韧带增厚的患者，其可能会导致椎间孔狭窄，是早期疗效不佳的主要原因；2、Graf韧带将负荷从椎间盘前方转移到后方，导致后方纤维环压力增加从而加速退变，是远期临床效果不佳的主要因素。1.2&&Dynesys动态固定系统&&& Dynesys动态固定系统由Dubois在1994年设计并应用于临床，该系统由钛合金椎弓根螺钉、聚酯绳索和聚碳酸酯聚氨酯柱形弹性管组成，其中绳索穿过弹性管并与螺钉相连接。聚酯绳索被固定在椎弓根螺钉的头端维持一定的张力，通过测量螺钉纵向间距来确定套管的长度，套管可对抗由于绳索牵拉所产生的张力[10]。与Graf韧带相比，Dynesys系统在控制腰椎前屈的同时也控制了后伸，缓冲了屈伸、旋转方向的瞬时剪切力，重新恢复脊柱的序列和稳定性，达到在各个方向上控制椎体运动的目的。该系统于2004年通过了美国食品药品管理局（FDA）的批准，是目前临床上应用最广泛的动态固定系统之一[11]。&&& Dynesys动态固定系统目前在临床上主要用于单节段或多节段间盘退变性疾病、、退行性腰椎滑脱导致的神经源性疼痛等的治疗，但不主张用于治疗II°度及以上的腰椎滑脱、大于10°的退变性腰椎侧凸、上腰段及颈胸段的疾病等[12]。&&& 很多学者对Dynesys系统进行了相关的生物力学研究。Schmoelz等[13]通过尸体研究发现，Dynesys可起到维持脊柱稳定性的作用，使固定节段恢复到接近正常椎体活动水平，比坚强内固定有更好的柔韧性。Schmoelz等[14]的另一项尸体研究观察了Dynesys系统对椎间盘负荷的影响，采用椎间盘内压力测定来评估椎间盘所承受负荷。结果显示与正常脊柱相比，Dynesys系统在中立位至过伸位时可明显减少椎间盘压力，而在中立位到屈曲位以及轴向旋转时压力无明显改变。而Schilling[15]等选取六具尸体的L3-L5节段进行研究，分别应用动态固定和坚强融合固定L4-L5节段后，在三个主要运动平面给予7.5Nm的力矩和400N负重，通过对比发现Dynesys动态固定可以显著减轻椎间盘内压力。作者认为Dynesys固定可以提供脊柱稳定，并防止椎间盘的进一步退变。&&& 关于Dynesys的临床疗效，国内外有多位学者对其进行了随访研究。Hu等[16]对32例行Dynesys动态固定的腰椎管狭窄症患者进行了短期随访，平均随访时间16.4个月（6到23个月），末次随访时患者的平均Oswestry 功能障碍指数（ODI）由术前的69％降至28％，疼痛数视觉量表（VAS）评分也获得明显改善。未发现螺钉、绳索或弹性管的松动，作者认为Dynesys联合椎管减压术治疗腰椎退变性疾病可获得满意的短期疗效。Kim[17]等人对接受Dynesys治疗的腰椎退变性疾病患者分为单节段与多节段两组，总纳入了21例患者（7例单节段）平均随访31个月。结果显示两组椎间盘高度均未丢失，但在多节段患者中有6例患者在头侧邻近节段出现腰椎滑脱。作者认为Dynesys动态固定可作为坚强固定的一种替代，但是该动态固定仅保留固定节段部分活动度，可能引起高位邻近节段压力增高。李放[18]等对52例腰椎退变性疾病患者进行Dynesys动态固定，随访2年以上，结果显示末次随访时腰痛VAS评分及ODI评分较术前明显降低，固定节段椎间活动度较术前显著减少，差异有统计学意义，而头侧邻近节段活动度较术前有所增加，但差异无统计学意义。作者认为Dynesys动态固定系统能否减少术后相邻节段退变的发生仍需长期随访。&&& Dynesys DTO装置[19]是近几年投入临床使用的“杂交”装置，其特点是在进行动态固定的同时相邻节段进行坚强固定，目前在临床上得到初步应用。Dynesys动态固定系统存在主要两方面问题：椎弓根螺钉错放、远期松动，断裂等；另外术后长期随访显示Dynesys系统仍存在一定比例的相邻节段退变。今后临床应用应严格控制适应证，保持固定节段足够的稳定性，同时可根据情况预防性固定相邻节段以减缓其退变速度。Dynesys临床效果需要更多长期随访研究进一步验证。2& 半刚性椎弓根螺钉固定装置2.1&&Isobar TTL系统&&& Isobar TTL系统[20]于1997年由美国Scient＇X公司研发成功，并于1999年通过FDA认证可用于临床，在欧洲应用已超过十年。该系统的动态棒包含一个受控微动关节，具有±0.4mm的纵向位移，±2 °的活动度，在融合邻近部位起到“震荡吸收器”作用。Isobar TTL系统可以单节段非融合固定或应用于融合邻近节段，以减少应力遮挡，分散植入物，维持椎间高度与活动度，预防融合节段相邻的椎间盘退变。&&& Li[21]对接受Isobar治疗的36例腰椎退变性疾病患者进行长达2年的随访。与术前相比，在3个月和末次随访时VAS和ODI评分均有显著降低（P&0.05），在末次随访时固定节段椎间盘高度显著丢失（P&0.05），椎间盘活动度亦显著丢失（P&0.05）。MRI显示14例患者出现邻近节段退变，3例患者因此接受了翻修手术。4例患者出现了螺钉松动。作者认为Isobar TTL系统能够获得满意的临床疗效，但并不优于传统的融合手术。2.2&&Bioflex系统&&& Bioflex 系统由韩国Bio-Spine公司于2005年研制成功，该系统采用具有多个螺旋的镍钛合金弹簧棒来连接椎弓根螺钉，从而起到动态稳定的作用。该系统能够限制前屈、后伸和侧弯活动，避免应力遮挡效应。Kim等[22]对103例患者根据是否行后路椎间融合分为两组，每组均采用Bioflex系统连接椎弓根螺钉，通过1年多随访结果显示，椎间融合组患者椎间融合率可达到90％，而仅采用Bioflex系统的患者其术后1年的椎间活动度与术前无明显变化。作者认为Bioflex系统具有可屈曲性和足够的后路脊柱支撑，既能保证脊柱稳定性同时又允许局部活动，从而能够减轻术后邻近节段的退变。在主要的突出节段联合应用椎间融合和BioFlex系统，将促进融合率，减少邻近节段的退变，并且提供动态的稳定。2.3&&Accuflex系统&&& Accuflex rod 动态固定系统是由美国的Globus Medical公司设计，其原理是通过对连接棒的540°螺旋型切割达到减少刚性的目的，维持前屈后伸运动，限制旋转和侧弯以实现动态固定。该动态固定系统已经通过FDA批准可作为单节段动态固定装置。Reyes [23]等对20例接受Accuflex手术的腰椎管狭窄患者进行了2年的随访，22.22％的患者因内固定疲劳而需手术取出，有83％的患者在植入Accuflex之后椎间盘退变未进展。作者认为虽然内固定失败率较高（22.22％），但Accuflex仍能够获得满意的临床疗效，且能阻止83％的患者椎间盘进一步退变。2.4&&Truedyne PDS系统&&& Truedyne PDS 系统由美国Disc Motion Technologies公司设计，是一种基于椎弓根螺钉的可调节动态固定系统，能够进行5mm前屈、3mm后伸以及旋转活动。其动态固定原理是连接椎弓根的是具有前屈弓形套筒的密闭连接装置，以维持固定节段正常的椎间活动，同时还有椎间盘内的机械装置，能够和后方结构同步运动以减轻椎间盘压应力。该系统采用万向椎弓根螺钉以保证锁定之后螺钉尾也可进行活动，这就最大限度的减少了螺钉松动，可用于脊柱侧弯的多节段非融合固定。该系统目前仍处于临床前试验阶段[24]。2.5&TOPS系统&&& TOPS系统由具有联锁的关节内芯和羟基磷灰石涂层的椎弓根钉组成。关节内芯设计在钛板之间可以有相对的轴向旋转、侧方弯曲、前屈和后伸运动。TOPS的中心直接位于四个椎弓根钉之间，因此能够有效地使旋转和侧弯得到稳定，而关节内芯具有将脊柱运动节段的负荷卸载分散的功能。这些特点不仅保留了椎体的大部分活动功能，而且减小了转移到邻近节段的负荷，理论上可以降低相邻节段退变的风险。McAfee等[25]报道了29例行TOPS手术的腰椎管狭窄或滑脱患者，1年随访时ODI评分降低了41％，VAS评分由88降低至12，无滑脱加重或螺钉松动发生。作者结论是应用TOPS系统在1年随访时是安全有效的，是否能够预防相邻节段退变仍需进一步研究。2.6&&Stabilimax NZ 系统&&& 脊柱中位区域（Neutral Zone，NZ）是指脊柱的生理活动范围的一部分，在此活动范围内，脊柱节段内部阻力最小时的活动范围。随着椎间盘的退变和损伤，中位区域不断增大，从而导致脊柱不稳定并出现疼痛。Stabilimax NZ系统由美国Applied Spine Technologies公司设计，其初衷是减少中性区域以减少机械压迫性腰痛。Stabilimax NZ系统的连接棒具有弹簧装置，能够在脊柱运动时保持运动节段处于中立位置。该系统目前仍在美国进行随机对照试验[24]。2.7 其他半刚性椎弓根螺钉固定装置&&& 近年来其他的半刚性椎弓根螺钉内固定系统相继问世，包括Cosmic系统、全小关节成形系统（TFAS）、动态稳定系统（DSS）、PEEK钉棒系统、N-Flex系统[24]等等，关于这些动态固定系统的临床应用及临床疗效报道较少，有许多相关的临床试验研究正在进行中，关于这些系统的安全性及有效性尚需时间检验。3& 存在问题与发展前景&&& 脊柱非融合技术是未来的发展趋势之一，经椎弓根后路非融合技术在近十几年来在已取得了长足的进步。生物力学研究表明其具有治疗腰椎退变疾病的基础，技术的改进也使其更符合生理性的应力分布，目前的临床研究观察也表明其具有初步的疗效和安全性。&&& 但是由于相关的临床试验随访周期都较短，而其长期疗效尤其是对相邻节段退变的影响，需要大量中长期临床研究来进一步确定其有效性及安全性。而许多近几年新研发的非融合技术大多还仍处于实验室研究阶段，能否在临床上进行推广应用尚值得商榷。&&& 作者认为非融合技术的应用还有一定的局限性，主要适用于轻度的退变性疾病，某些非融合技术只适用于特定的退变性疾病，脊柱融合术仍然是脊柱手术的“金标准”。但随着材料学、生物力学的进步，相关实验与临床研究的增多，经椎弓根后路非融合技术一定能够经受住临床的检验，从而甄别出更加安全有效的非融合技术。&&& 参考文献1.&&Radcliff KE, Kepler CK, Jakoi A, et al.Adjacent segment disease in the lumbar spine following different treatment interventions[J].Spine J. 2013 Jun 14. pii: S (13)00303-3. doi: 10.1016/j.spinee..2.&&Chen BL, Wei FX, Ueyama K, et al.Adjacent segment degeneration after single-segment PLIF: the risk factor for degeneration and its impact on clinical outcomes[J].Eur Spine J,):1946-50.3.&&Xia XP, Chen HL, Cheng HB.Prevalence of adjacent segment degeneration after spine surgery: a systematic review and meta-analysis[J].Spine,):597-608.4.& Gomleksiz C, Sasani M, Oktenoglu T,et al.A short history of posterior dynamic stabilization[J].Adv Orthop. 9698. doi: 10.9698.5.&&Lee MJ, Lindsey JD, Bransford RJ.Pedicle screw-based posterior dynamic stabilization in the lumbar spine[J].J Am Acad Orthop Surg,):581-8.6.&&Graf H. Lumbar instability:Surgical treatment without fusion[J]. Rachis, ):123 -37.7.&&Hashimoto T, Oha F, Shigenobu K, et al.Mid-term clinical results of Graf stabilization for lumbar degenerative pathologies.A minimum 2-year follow-up[J]. Spine J,): 283-9.8.& Gardner A, Pande KC.Graf ligamentoplasty: a 7-year follow-up[J].Eur Spine J，2002, 11( Suppl 2):S157-63.9.&&Kanayama M, Hashimoto T, Shigenobu K, et al.A minimum 10-year follow-up of posterior dynamic stabilization using Graf artificial ligament[J]. spine,):.10.&Anand N, Baron EM. Role of dynesys as pedicle-based nonfusion stabilization for degenerative disc disorders[J]. Adv Orthop,.11.&Berman DS. A current review of outcome studies on the Dynesys system for dynamic stabilization of the lumbar spine[J].Int J Orthop Surg, ):1-7.12.&Schwarzenbach O, Berlemann U. Posterior dynamic stabilization systems: Dynesys[J].Orthop Clin N Am,):363-372.13.&Schmoelz W, Huber JF, Nydegger T, et al. Dynamic stabilization of the lumbar spine and its effects on adjacent segments an in vitro experiment[J]. J Spinal Disord Tech,):418-423.14.&Schmoelz W, Huber JF, Nydegger T, et al. Influence of a dynamic stabilisation system on load bearing of a bridged disc: an in vitro study of intradiscal pressure[J]. Eur Spine J, 76C1285.15.&Schilling C, Krüger S, Grupp TM, et al. The effect of design parameters of dynamic pedicle screw systems on kinematics and load bearing: an in vitro study[J]. Eur Spine J, ):297C307.16.&Hu Y, Gu YJ, Xu RM,et al. Short-term clinical observation of the Dynesys neutralization system for the treatment of degenerative disease of the lumbar vertebrae[J]. Orthop Surg,):167-175. 17.&Kim CH, Chung CK, parisons of outcomes after single or multilevel dynamic stabilization: effects on adjacent segment[J]. J Spinal Disord Tech,):60-67.18.&李放，张志成，任大江．Dynesys动态稳定系统在腰椎退变性疾病治疗中的应用[J]．脊柱外科杂志，）：288-292．19.&Maserati MB, Tormenti MJ, Panczykowski DM, et al. The use of a hybrid dynamic stabilization and fusion system in the lumbar spine: preliminary experience[J].Neurosurg Focus,):E2.20.&Lee MJ, Lindsey JD, Bransford RJ.Pedicle screw-based posterior dynamic stabilization in the lumbar spine[J].J Am Acad Orthop Surg,):581-588.21.&Li Z, Li F, Yu S, Ma H,et al.Two-year follow-up results of the Isobar TTL Semi-Rigid Rod System for the treatment of lumbar degenerative disease[J].J Clin Neurosci,2012,pii: S)00418-3.22.&Kim YS, Zhang HY, Moon BJ, et al. Nitinol spring rod dynamic stabilization system and Nitinol memory loops in surgical treatment for lumbar disc disorders: Short-term follow up[J].Neurosurg Focus ): E10.23.&Reyes-Sánchez A, Zárate-Kalfópulos B, Ramírez-Mora I,et al.Posterior dynamic stabilization of the lumbar spine with the Accuflex rod system as a stand-alone device: experience in 20 patients with 2-year follow-up[J].Eur Spine J,):. 24.&Gomleksiz C, Sasani M, Oktenoglu T, et al.A short history of posterior dynamic stabilization[J].Adv Orthop,.Epub 2012 Dec. 25.&McAfee P, Khoo LT, Pimenta L, et al. Treatment of lumbar spinal stenosis with a total posterior arthroplasty prosthesis:Implant description, surgical technique, and a prospective report on 29 patients[J].Neurosurg Focus ):E13.
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L4%2f5节段椎间孔应用解剖与椎间孔镜的相关性研究.pdf40页
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percutaneous laser disk decompression 经皮激光融核椎间盘切除术
Percutaneous
Discectomy
经皮穿刺椎间盘切除术
Percutaneouss vertebra plasty
经皮椎体成型术
Percutaneouss Kypho plasty
经皮椎体后凸成形术
discectomy
后路显微椎间盘镜手术
Yeung endoscopic spine system
杨氏脊柱内窥镜技术
transforaminal endoscopic spine system
椎间孔内窥镜技术
Lumbar disc herniation
腰椎间盘突出症
intervertebral disc degeneration
椎间盘退变
Computer tomography
电脑断层扫描成像
L4/5 节段椎间孔应用解剖与椎间孔镜的相关性研究
中 文 摘 要
在尸体标本上观察 L4/5 椎间孔周围与椎间孔镜技术相关各结构的毗邻关
系，测量 L4、L5 神经根、L4/5 椎间孔、椎间盘以及 L5 上关节突等各结构之间
的距离，探讨L4/5 节段经椎间孔镜髓核摘除术手术入路的安全范围，并应用于
临床，观察临床疗效，指导临床治疗。
解剖组：制作腰椎标本，在 L4、L5 椎水平观察腰椎肉眼大体结构，测量 L5
行走根出硬膜囊处与相邻椎间盘下缘距离；L5 上关节突前缘中点与 L4 出口根垂
直距离；冠状面上 L4 出口根与正中线的夹角；以L5 上关节突前缘中点为顶点,
与水平面成 35°刺入，L5 上关节突前缘中点到 L4/5 椎间盘前缘纤维环距离以及
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>>L5椎弓崩裂，L4-5椎间盘突出3mm
L5椎弓崩裂，L4-5椎间盘突出3mm
小男生 当时年龄：
L5椎弓崩裂，L4-5椎间盘突出3mm
您好；依据你的情况，在平常避免过度的劳累，并合理的休息，并伴有不适时到医院正规检查
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依据您所说的情况，建议依据情况挑选适宜的医治办法，如有腰痛腿疼等，建议注意不要深度弯腰，提取重物等，注意锻炼腰部的肌肉，该病有估计形成脊髓的破损的，建议详细检查
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右侧肢体疼痛麻木的症状表现多见于神经压迫导致的症状表现，可以给予腰椎核磁共振检查，确诊后可以给予，甘露醇或者是甘油果糖脱水医治的，给予活血类药物医治的，可以给予甲钴胺、维他命B1/B12等营养神经医治的，假如存在椎间盘的手术指证，则可以通过手术医治的。
右侧肢体疼痛麻木的症状表现多见于神经压迫导致的症状表现，可以给予腰椎核磁共振检查，确诊后可以给予，甘露醇或者是甘油果糖脱水医治的，给予活血类药物医治的，可以给予甲钴胺、维他命B1/B12等营养神经医治的，假如存在椎间盘的手术指证，则可以通过手术医治的。
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您好，很欢喜能回答你的问题，依据你的表述是L5真性滑脱估计。不知有滑脱几度呢？神经症状明不明显呢？假如神经症状明显建议做复位钉棒内固定手术。祝你早日康复。
修改追问：0/500
您好，你说的情况，这要看你发病多久了，有没有其它的症状，椎体有没有滑脱，当前这个病的原则是，轻的，没啥并发症的，可以不用做手术，保守医治，要是重症的，有其它的情况，不能保守的，可以进行手术医治，建议你，依据你发病的情况，结合你的身体情况，当地大夫会告知你，最好的方法，
您好，你说的情况，这要看你发病多久了，有没有其它的症状，椎体有没有滑脱，当前这个病的原则是，轻的，没啥并发症的，可以不用做手术，保守医治，要是重症的，有其它的情况，不能保守的，可以进行手术医治，建议你，依据你发病的情况，结合你的身体情况，当地大夫会告知你，最好的方法，
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L5椎弓崩裂，L4-5椎间盘突出3mm
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