手指肿瘤鉴别诊断：从入门到掌握
作者：同心
皮肤科医生常碰到出现手指不明肿物的患者，有些常见病的变型或罕见病诊断起来颇具挑战性，常需要进一步检查。近期，美国的 Longhurst WD 博士在 Int J Dermatol 上发表了一篇综述，以 1 例拇指溃疡性肿块患者为例，阐述了手指肿物的鉴别诊断和一般路径，简要总结了皮肤科常见的手指肿瘤及其治疗，现介绍如下。病例介绍患者女，45 岁，右拇指外生性肿物 2 年余。查体见右拇远端指间关节处 4.2×2.5 cm 大小的固定性粉红色结节性肿物，伴甲剥离和解剖结构变形（见图 1 和 2）。皮损散发恶臭，表面有明显出血和黄白色渗出物。患指活动范围受限，远端屈伸功能丧失。无腋窝或肱骨内上髁淋巴结肿大。 图 1. 初诊时右拇指的表现 图 2. 右拇指特写显示结节、侵蚀和湿润外观伴白色渗出物活检疑似鳞状细胞癌（SCC），前后位平片显示肿瘤直接蔓延至下方骨骼（见图 3）。患者接受了截肢，组织病理学示分化良好的侵袭性 SCC，有疣状癌的特征（见图 4-7）。还对手术标本进行了高危和低危人乳头瘤病毒原位杂交染色，结果阴性。 图 3. X 线显示肿瘤侵犯患指远端指骨 图 4. 低倍镜显示分化良好的鳞状细胞癌（HE 染色，×4） 图 5. 活检标本上部：分化良好的鳞癌（HE 染色，×10） 图 6. 活检标本下部：鳞癌蔓延至活检标本底部（HE 染色，×10） 图 7. 细胞的显著多形性（HE 染色，×40）手指肿物的一般诊断路径手指肿瘤多为良性，可根据病史和查体作出诊断。然而，即使小的肿块也可能侵犯、压迫功能组织，导致缺血、疼痛、感觉异常、功能受限，需及时准确地作出诊断。在看似普通的肿物中识别出恶性肿瘤很重要，早期处理可显著影响患者预后、功能和美观。1. 肿瘤的自然病史可缩小鉴别诊断的范围，包括肿瘤存在时间、生长快慢、是否可移动、是否疼痛？体格检查提供了有关肿瘤特性的更多线索：肿物质地软硬、是否透光、是否搏动伴可触及的震颤？2. 如对肿瘤性质仍有疑问，则进一步检查。皮损活检可提供组织学诊断，确定损害为良性、恶性还是恶变前，以及侵犯深度。3. 如怀疑深部侵犯了下方组织，可能需要进一步影像学检查，在怀疑恶性软组织或骨组织肿瘤时，影像学检查可作为第一步评价。MRI 可确定邻近软组织成分的受累情况，CT 是评估骨骼受累的标准检查。腱鞘囊肿/粘液囊肿腱鞘囊肿是手部最常见的软组织肿瘤，手指腱鞘囊肿最常发生于远端指间关节，此时也称为粘液囊肿（见图 8）。常发生于 20-40 岁，女性好发，病变性质为良性，可能由外伤引起的滑膜疝和粘液样变性所致。 图 8. 充满粘蛋白碎屑的手指粘液囊肿和纤维囊（HE 染色，×10）粘液囊肿可有疼痛，由于病变部位常见骨赘和骨关节炎，疼痛或触痛症状常由骨关节炎或骨赘而非囊肿本身所致。由于与关节囊之间的连接未闭，损害大小还可出现波动。损害的囊性特点可透过光线。组织学上，本病由充满粘液的囊肿构成，以窄蒂与邻近关节囊相连。初步治疗可采取观察或夹板固定保守治疗。持续性疼痛的囊肿可手术切除。也可抽出粘液后以弹性绷带加压包扎。腱鞘巨细胞瘤腱鞘巨细胞瘤（GCT）是第二常见的手部软组织肿瘤（见图 9），表现为邻近远端和近端指间关节的缓慢增大的结节，多见于 40 岁以上者。 图 9. 腱鞘巨细胞瘤。示指掌侧缓慢增大的疼痛性肤色结节尽管性质为良性，通常无症状，GCT 的扩张作用可压迫神经、闭塞循环并可能扩展至骨。不断扩张的损害可引起疼痛、感觉异常和手功能受限等症状。与腱鞘囊肿不同，这些肿瘤不透光，可能通过炎症、增生过程形成。无恶变风险，但如切除不完全复发率高达 44%。寻常疣寻常疣是最常见的手/指赘生物，与 HPV 1、2、4 和 29 型有关。其他 HPV 型别可引起手部其他亚型的疣，如 3、10、28 和 49 型可引起扁平疣，7 型可引起屠夫疣。 图 10. HIV 感染患者中的多发性寻常疣疣好发于反复轻微外伤部位，可在大约 2 年内自行消退，但在免疫抑制的患者中时间可更长。疣性质为良性，很少恶变，但 90% 的甲周鳞癌有 HPV 16 感染。疣的治疗方法很多，但特效疗法，包括外用水杨酸盐、冷冻和烧灼。对传统疗法抵抗者还可采用咪喹莫特、白色念珠菌抗原注射、斯夸酸二丁酯、二苯莎莫酮和脉冲染料激光治疗。对甲周部位治疗抵抗性疣，建议活检排除 HPV 16 相关的鳞癌（见图 10）。表皮囊肿表皮囊肿（EIC）为第三常见的手部肿瘤，占报告病例的 4-14%。发病机制为轻微外伤等原因将表皮细胞接种至皮下部位，形成充满角蛋白的囊肿。临床表现为无痛、坚实、缓慢增大的可移动性结节，可有小孔，好发于手指掌面。大小可从数毫米至数厘米不等。通常无症状，无需治疗，但根据大小和部位可影响手功能，也可发生炎症或感染。手术切除可治愈，但应完整取出内层囊壁和内容物。切除不完全时复发率高。汗孔瘤和汗孔癌汗孔瘤是来源于终末汗腺导管表皮部分的良性附属器肿瘤，可发生于皮肤任何部位但掌跖最常见，可能与局部外分泌腺密度大有关（见图 11 和 12）。发生于手指甲皱襞者也有报告。 图 11. 汗孔瘤。一处 5×5 mm 红色坚实的丘疹，中央部分光滑，周围皮肤呈领圈状 图 12. 汗孔瘤。真皮内肿瘤细胞形成境界清楚的结节（HE 染色，×10）汗腺肿瘤罕见，占原发性皮肤损害的 1%，汗孔瘤占其中的 10%。尽管汗孔瘤为良性，但恶变为汗孔癌的概率高达 18%。汗孔癌是汗孔瘤的恶性类似物，可新发或由良性病变进展而来（见图 13）。 图 13. 汗孔癌。损害内的不典型细胞和囊腔（HE 染色，×20）临床上，汗孔瘤典型地表现为无症状性红色或肤色结节，也可有明显的缓慢生长、裂隙、结痂、不适或瘙痒。汗孔癌常表现为坚实的无症状性红色或紫罗兰色结节，可伴出血、溃疡、突发性瘙痒和短时间内快速生长。 如汗孔瘤的损害不深可电灼破坏，如损害过深可手术完全切除，两种方法均少有复发。汗孔癌广泛手术切除的治愈率高达 70-80%，20% 的病例在 4 个月至 12 年内复发，20% 的病例发生淋巴结转移。纤维瘤纤维瘤约占手部肿瘤的 1-3%，好发于近端指间关节腱鞘处。常表现为局限性无痛性肿块伴分叶结构，常与 GCT 难以区分。有些纤维瘤常见于特定人群，婴儿指纤维瘤病见于 2 岁以内儿童，表现为指间关节处直径小于 2 cm 的孤立性或多发性肉色结节（见图 14），大多数损害可自行消退，故建议保守观察。 图 14. 婴儿指纤维瘤病。发生于一例 17 个月大儿童手指的坚实、无触痛的红色结节在成人患者中，典型表现为新发的圆顶形丘疹伴周围皮肤隆起（见图 15 至 17），组织学表现角化过度伴纤维性核心，故未被分类为真正的纤维瘤。它们的性质为良性，不能自发消退，治疗选择为局部切除。 图 15. 表现为有蒂形态的获得性指纤维角化瘤 图 16. 表现为轻度隆起性丘疹的获得性指纤维角化瘤 图 17. 获得性指纤维角化瘤，示角化过度、棘层肥厚伴增厚的胶原束（HE 染色，×10）甲周纤维瘤也称为 Koenen 肿瘤，是发生于手指远端的纤维瘤，与结节性硬化症有关，也可见于非结节性硬化症患者。这些纤维瘤为良性，彻底切除可治愈。神经鞘瘤和皮肤神经纤维瘤神经鞘瘤是一种良性疾病，是手部最常见的神经肿瘤（见图 18），典型表现为无痛性、缓慢增大的圆形肿瘤，好发于中老年人。与皮肤神经瘤不同，神经鞘瘤位于神经鞘外，有包膜，仔细切除后可不复发。 图 18. 神经鞘瘤。包膜完整，梭形细胞排列致密，伴散在的细胞粘液样病灶（HE 染色，×10）皮肤神经瘤是第 2 常见的神经肿瘤，有神经纤维穿行于损害，无法单纯通过手术切除。治疗需要手术切除联合神经修复或移植。典型损害表现为肤色、圆顶结节，有时可有下垂或丛状（弥漫性）形态，损害数量不断增多，可伴有疼痛或功能障碍。神经瘤在儿童期前不发病，性质为良性，I 型神经纤维瘤病可恶变为神经纤维肉瘤。血管性肿瘤血管性肿瘤有各种类型，仅对常见类型进行综述，手指血管肉瘤极为罕见。化脓性肉芽肿占所有手部肿瘤的 1-2%，常发生于轻微外伤部位（见图 19），表现为手指暗红色反光的、质脆、有蒂或圆顶形结节，生长迅速，轻微外伤即可出血。 图 19. 发生于小指的化脓性肉芽肿治疗方法有手术切除、电干燥和刮除治疗，还可采取硝酸银反复腐蚀和脉冲染料激光治疗。尽管化脓性肉芽肿为良性疾病，但其表现可模仿无色素性黑素瘤和 SCC 的变型，有人建议对所有的化脓性肉芽肿病例进行活检以排除恶性肿瘤。血管瘤为内皮细胞良性肿瘤，占手部血管性肿瘤的 2-6%，见于出生后 1 年内，表现为红色至紫红色、边界不清的隆起性肿块，在 1-5 岁内可自发性消退，期间可出现增殖阶段，70% 的损害在 7 岁前完全消退。推荐保守治疗，使损害自行演化。血管瘤还可作为一系列综合征的组成部分，特别是 Maffucci 综合征，它是一种非遗传性疾病，可伴有多发性血管瘤和最常发生于指或掌骨的内生软骨瘤，好发于青春期前，需积极治疗以防恶变。血管球瘤是另一种常累及手指远端和甲床的血管性肿瘤，约占手部肿瘤的 2%（见图 20 和 21）。血管球体为具有体温调节功能的动静脉结构。患者常主诉温度下降时局限性点状疼痛，可见手指远端或甲下蓝色、压之褪色的丘疹性损害。可手术切除治愈。 图 20. 血管球瘤。来源于甲板近端的肤色肿瘤 图 21. 血管球瘤。多发性血管腔，周围绕以聚集的球细胞（HE 染色，×10）皮肤癌皮肤癌是手部最常见的恶性肿瘤，在本综述的文献中均提到日光暴露是一项危险因素，以下为几种常见类型。SCC 最常见，占所有病例的 35-90%，可自发发生或在前驱皮损如日光角化病、鲍温病或 HPV 16 型疣的基础上进展而来（见图 22）。 图 22. 累及示指远端背面的鳞状细胞癌1. 鳞状细胞癌（SCC） SCC 好发于日光暴露的手背，很少发生于指缝，其外观变异大，包括结节、丘疹或斑块，可表现为红褐色或肤色伴鳞屑、结痂、溃疡和硬结。甲床 SCC 常伴 HPV 16 感染，最常累及第一、二趾和拇指。手指远端 SCC 的推荐治疗为 Mohs 手术，以保留手功能和美观。如侵犯骨则需要更激进的治疗，包括截肢。角化棘皮瘤表现为坚实、隆起的结节伴中央脐形凹陷（见图 23）。标准治疗为手术切除，有利于美观和组织学诊断。较大的损害可采取 Mohs 手术。 图 23. 角化棘皮瘤。中央为角质栓，周围为正常表皮（HE 染色，×4）2. 基底细胞癌（BCC） BCC 也倾向发生于手背，占手部恶性肿瘤的 10%，男性发病率较女性高 4 倍。结节性基底型为 BCC 最常见的变型，表现为粉红色蜡样皮损伴毛细血管扩张，随时间进展为溃疡性损害，具有隆起的珍珠状边缘。BCC 转移罕见，有多种治疗方法，但手术切除是标准治疗，Mohs 手术的复发率低于 1%。3. 黑素瘤 黑素瘤死亡率高，发病率不断升高，但在所有皮肤癌中仍最低，发生于手指者罕见。黑素瘤占手部肿瘤的 3%，其中皮肤和甲下黑素瘤发生频率相当。黑素瘤表现变异大，包括结节性黑素瘤、肢端雀斑样、浅表扩散性和恶性雀斑，均可模仿其他手指病变如疣、慢性感染、纵向黑甲和坏疽性脓皮病。黑素瘤起病隐匿，可表现为新发的色素性损害或发生于既存的痣（见图 24 和 25）。 图 24. 肢端原位黑素瘤。黑素细胞见于表皮中下层（HE 染色，×4） 图 25. 肢端原位黑素瘤。基底层来源的黑素瘤迁移进入表皮（HE 染色，×40）对可疑损害的评估遵循 ABCD 原则（不对称、边界不规则、颜色不均匀和直径大于 6 mm），有助于确定是否需要组织活检。当甲下出现色素性损害时，可遵循 ABCDEF 原则（年龄/人种、条带宽度、变化、手指受累、扩展至甲皱襞、黑素瘤个人或家族史）。早期识别和治疗后生存率良好，因此，对任何无法解释的手指色素性损害均应进行活检。对累及甲床者，需要以 3 mm 环钻活检、刮取或切除进行准确评估，但术前必须向告知患者潜在的甲营养不良风险。手术切除是主要治疗手段，根据侵犯深度确定手术边缘。原位病变采用 0.5-1.0 cm 边缘，中等厚度（1-2 mm）的病变采用 1-2 cm 边缘，厚度大于 2 mm 需要 2 cm 手术边缘。在侵袭性病变时，需考虑截肢以获得充分的手术边缘。治疗甲下黑素瘤需在受累的最远端指间关节处截肢，但近年来提出了采取更保守的手术方法保留手指的美观和功能，但保守术式的预后是否非劣效于截肢还存在争议。哨兵淋巴结（SLN）是否受累是原发性皮肤黑素瘤最重要的预后因素。薄层损害无需 SLN 活检，但以溃疡为特征或有丝分裂率大于 1 个/mm2 时，应考虑 SLN 活检。损害厚度大于 0.75 mm 的淋巴结转移风险大于薄层损害，如无其他危险因素，是否常规活检还有争议。中等（1-4 mm）至厚（& 4 mm）损害均应进行 SLN 活检。上皮样肉瘤手指软组织肉瘤罕见，最常见的是上皮样肉瘤（见图 26）。本病常发生于 15-35 岁男性的手指、手部和前臂，表现为皮下组织深部缓慢增大的、褐色至白色可触及结节，外观与环状肉芽肿、类风湿结节、掌筋膜痉挛和 SCC 相似。也可出现溃疡。 图 26. 上皮样肉瘤。混合的嗜酸性恶性梭形细胞和上皮样细胞（HE 染色，×10）由于组织学表现为炎症过程，误诊并不少见。本病转移常见，大多数病例经早期诊断和手术治疗后可治愈。手部的其他软组织肉瘤还包括滑膜肉瘤、恶性纤维组织细胞瘤和隆凸性皮肤纤维肉瘤等，但均罕见。转移性病变手指转移极为罕见，仅 0.1% 的骨转移发生于手部。在 16% 的手指转移病例中，手指表现为恶性病变的首发体征。总体上，手部转移性肿瘤预后差，按发生频率依次为远端指骨、掌骨和近端指骨。作出诊断后，应转诊至肿瘤科进行全面检查。骨良、恶性肿瘤鉴于骨良、恶性肿瘤更适合由骨科和整形外科进行处理，故本综述未对这些疾病进行总结。
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57岁 15:47:37
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