第一章骨骼肌生理；要求应试者了解骨骼肌的宏观与微观结构及收缩过程，；一、骨骼肌的结构与特性；骨骼肌的与结构：宏观组成肌肉的基本单位是肌纤维，；微观：在电子显微镜的观察发现每条肌纤维外面包有一；骨骼肌的特性;一、肌肉的物理特性肌肉具有伸展性、；5．兴奋是指组织细胞受刺激后产个动作电位的过程或；二、肌纤维的收缩过程；静息电位是指细胞静息时的膜电位，它是一种内负外
第一章骨骼肌生理
要求应试者了解骨骼肌的宏观与微观结构及收缩过程，了解肌肉收缩的力学表现和两类 肌纤维类型与运动能力的关系，掌握骨骼肌的收缩原理、收缩形式及影响肌肉力量的生物学 因素。
一、骨骼肌的结构与特性
骨骼肌的与结构：宏观
组成肌肉的基本单位是肌纤维，它是一根根长圆柱形细胞。许多肌纤维排列成束，表面有肌束膜包绕。许多肌束聚集在一起构成一块肌肉，表面包以结缔组织的膜称肌外膜。肌外膜对肌肉起着支持和保护作用。每块肌肉的中间部分称肌腹，两端为肌腹。肌腹直接附着在接附着在骨骼上，非常坚韧，但本身并没有收缩能力。
微观：在电子显微镜的观察发现每条肌纤维外面包有一层薄膜，称肌膜，肌膜相当于细胞膜。肌膜内除肌浆外，中间有许多很圆柱状，上面带有横纹的肌原纤维，除肌原纤维外，肌纤维内还有若干个细胞核，许多线粒体及其他颗粒。每一肌原纤维由若干圆柱状肌节连结构成，安静时一个肌节有2―2．5微米长。肌节与肌节间以Z线为界。在显微镜下肌节两端比较明亮，称为明带(或称I带)；中间部分较暗，称为暗带(或称A带)，暗带的中间称H区，肌纤维内所有肌原纤维排列都很整齐，因此，可看到肌纤维有明暗相问的横纹。所以骨路肌也叫横纹肌。肌原纤维是由粗细不同的两种蛋白质微丝构成的。粗微丝由肌凝蛋白构成；细微丝以肌纤蛋白为主，另外还有原宁蛋白及原肌凝蛋白参与构成。这两组微丝平行及相间排列。
骨骼肌的特性; 一、肌肉的物理特性
肌肉具有伸展性、弹性和粘滞性。肌肉在外力(牵拉或负重)作用下可被展长的特性称伸展性。当外力取消之后，肌肉又能恢复原状的持性叫弹性。”粘滞性是由于肌浆内各分子之间的相互摩接所产生。
二、肌肉的生理特性
肌肉具有兴奋性和收缩性，它在刺激作用下产生兴奋(产生动作电位的过程叫兴奋)的特性叫兴奋性。肌肉当兴奋时能产生缩短反应的特性叫收缩性。肌肉的兴奋性和收缩性是紧密联系而又有不同的两种基本生理过程。肌肉兴奋必然引起肌肉收缩‘肌肉兴奋在前，肌肉收缩在后，两者不是同一性质的过程。
5．兴奋是指组织细胞受刺激后产个动作电位的过程或动作电位本身‘兴奋性则是组织细胞在受到激时具有产生动作电位的能力成特性。
二、肌纤维的收缩过程
静息电位是指细胞静息时的膜电位，它是一种内负外正的直流电位．只要细胞未受到外界的刺激．静息电位就稳定在某一固定的水平。
动作电位是指细胞接受刺激兴奋时，膜电位在静息电位基础，所发生的一次性电位波动‘它是膜电位发生一次迅速倒转的锋形电位(故称锋电位)，表现有“全或无”待征，并可活着细胞膜向周围传摇，使整个细胞膜都经历一次电依的被动。
静息电位的成因是细胞膜两侧Na+和K+分布的不均衡和静息时膜主要对K’有通透性所致。静息状态下．膜内K+的浓度比膜外约大20一40倍。而膜外的Na+的浓度比膜内约大7一12倍，故膜两侧存在着N+和K+的浓度梯度。另外，静息时细胞膜对K：有变通透性，而对Na’基本是不通透，从而使少量K+通过细脑膜扩散到膜外，而Na+不能扩散到膜内。K+的跨膜运动，使膜外聚集有较多的正电荷，而膜内带负电荷的蛋白质离子不能透过细脑膜，于是形成了一个内负外正的电位差。但随着K+的外流，则在膜内外建立起来的内负外正电场、又对K+的继续外流起阻碍作用。当K+的顺浓差向外扩散的力与阻止K+继续外流的电场力达到平衡时，K+的跨膜净移动为零，于是，膜两侧的电位差就稳定在某一固定水平，此电位差称为K+的平衡电位。静息电位就是相当于K+的平衡电位。、
动作电位的成因是细胞在刺激作用下，膜的极化状态逐步被毁除(即去极化)。当去极化达到膜的域电位时，膜对Na+的通透性会迅速提高，膜外的Na受膜两侧电化学梯度的作用，迅速大量地内流。Na+的内流使膜内负电位因正电荷增加而迅速消失，并进而出现正电位。当膜内正电位增大到足以对抗由浓度差所致的na+内流时，Na+的净移动力零，于是跨膜离子运动和膜两侧电位达到―个新的平衡点。此时的膜电位值为Na+的平衡电位，也就是动作电位所能达到的膜内正电位值。但膜电位停留在na+平衡电位的时间很短，随着na+通透性的迅速下降，膜又出现了对K+通透性增高，k+向膜外扩散，结果使膜内电位出正值向负值转变，直至达到原来静息电位状态。这样就形成了动作电位下降支即复极相。由此说明，动作电位上升文即除极相的出现，是由于刺激引起膜对Na+通透性突然增大和Na+内流的结果；而下降支即复极相的出现，主要是膜对Na+通透性下降和对K+通透性上升以及K+的外流所致。故动作电位相当于na+的平衡电位。
4．局部兴奋是指组织受到阀下刺激时，仅在受刺激的局部产牛膜的轻度占极化反应。例如，终板电位、突触后电位等。
动作电位则是指组织在有效刺激作用下，膜电位所发生的一次快速的可逆性的波动．它是一切可兴奋组织受刺激时共有的持征表现。现将两有的区别归纳如下：
局部电位：域下刺激发生，Na+通道开放较少：电位变比幅度小；有总和现象；呈紧张性扩布。
动作电位：域刺激或域上刺激可发生；na+通道开放多；电位变化幅度大；具有全或无现象；在同一细胞作双向不衰减传播。
运动终板指膨大的运动神经末梢在接近肌纤维时失去髓鞘，以探解神经末梢嵌入骨骼肌细胞膜的凹陷中，该处的肌细胞膜称为运动终板。
肌丝滑行学说、
肌纤维的兴奋一收缩藕联。以肌膜的电位变化为特征的兴奋过程和以肌丝滑行为及基础的收缩过程之间布在着一个中介过程把两者联系起来，这一中介过程称为兴奋―收缩糯联。
终池与横管共同形成三联管。终池内贮存大量的ca2’离子，是ca’‘的贮存库。肌肉安静时，肌纤维内大约90％以上的ca2’贮存在终油内。当横管兴奋传至终池部位，引起终池释放ca2’到肌浆内，使肌浆内Ca2+浓度突升(由10―’允分子／升升到lo‘克分子／升)百倍。增加的ca 2+从肌浆扩散到附近的肌原纤维中，并与细微丝上的原宁蛋白结合。结合后原凝蛋白的构成改变使原肌凝蛋白的抑制影响消除．触发肌丝滑行。
三、骨骼肌收缩
骨骼肌的收缩形式; 根据肌肉收缩时长度或(和)张力的变化，肌肉收缩的基本形式有：缩短收缩、拉长收缩和等长收缩三种。
缩短收缩又称向心收缩，其工作特征是肌内收缩时产生的张力大于外加阻力，肌肉缩短并牵拉它附着的骨杠杆做向心运动，此时，肌肉消耗大量的能星用以完成外功。缩短收缩在实践中被用来实现各种加速度运动或位移运动，如屈肘、高抬腿、挥臂等。等长收缩的工作特征是当肌肉收缩产生的张力等于外力．肌肉虽积极收缩，但长度不变。
等张收缩是缩短收缩约一种。是指肌肉在恒定负荷下做缩短收缩时，其长度缩短而张力不变的一种收缩。
等动收缩是指肌肉在整个关节运动范围内。以恒定速度进行同等强度的收缩。
等长收缩指当肌肉收缩产生的张力等于外力时，肌肉虽然积极收缩．但长度并不变化．肌肉的这种收缩形式称等长收缩。
等长收缩时肌肉的张力可发展到最大，但没有位置的移动．按物理学上讲、肌肉没有做外功，但消耗很多能量。在人体运动中起着支持、固定和保持某―姿势的作用。
离心收缩：拉长收缩又称离心收缩，其工作特征是肌肉收缩时产生的张人小于外力，此时，肌肉积极收缩但被拉长，肌肉做负功。在实现人体运动中起着制动、减速和克服重力等作用．同时，拉长收缩可贮存能量以用于其后的收缩，使之能产生更大的收缩速度和力量。
超等长收缩
骨骼肌收缩的力学表现;
绝对力量：肌肉对抗它能勉强移动的负荷下收缩时，所产生的最大张力或力量，称该肌肉的绝对力量。在运动实践中，通常以整个人体所能举起的最大重量来表示。 、相对力量;力量一速度曲线;运动单位的募集;
肌纤维类型;快肌纤维、慢肌纤维。
两类肌纤维维生理特上的差异，主要表现在它们收缩时产生的张力、速度以及抗疲劳能力等方面。这些差异则取决于它们在形态和代谢持征上的不同。快肌纤维的收缩时间及放松时间均较慢肌纤维约短3倍、因而快肌纤维收缩速度快于慢肌纤维，其机制是与快肌纤维受冲功传导速度快的大运动神经元的支配、肌纤维ATP酶活性高和无氧代谢能力强，以及肌浆网回收物ca2+速度快等因素有关。快肌纤维收缩时产生的力量大于慢肌纤维，则与肌纤维的大小及支配它的运动神经元的兴奋阂不同有关。管理快肌纤维的大运动神纤元的兴奋阂位高于侵肌纤维，需要大的刺激强度才能引起兴奋，并使受其支配的快肌纤维产生较大的张力。向时，伙肌纤维的直汗大干慢肌纤维，而肌肉产生力量的大小与肌纤维的大小成正相关。显然，快肌纤维在收缩力量上大于慢肌纤维。关于侵肌纤维抵抗疲久的能力比快机纤维强，主要是慢肌纤维有氧代谢能力高，同时又由于收缩速度慢．产生的力量小。供能方式以有氧供能为主，故能耐久。快肌纤维活动时，以无氧代谢为壬，故不易持久。
四、影响肌力的生物学因素
神经控制;肌肉横截面积;肌肉长度;肌肉收缩速度。
第二章 肌肉活动的物质与能量供应
要求应试者熟练掌握物质与能量代谢的基本概念，掌握人体运动的三大能量系统，了解 糖原、脂肪、蛋白质的消耗与补充。
一、物质与能量代谢的基本概念
物质代谢：生物体与外界环境所进行的物质交换过程．称为物质代谢。从广义上讲，它包括物质在体内的消化、吸收、转运和物质在细胞内的中间代谢及其尾产物的排泄等。
糖、脂肪、蛋白质的体内代谢;
保持体内水代谢的平衡是十分重要的。在日常生活中，成年人一昼夜每干克体重消耗的水量约为40克，如果人的体重为70公斤，一昼夜的需水量是2．5―3公升。然而，这并不是说要喝那么多水，因为一天内所吃的各种食物中还含有一定量的水。
水的代谢：饮料和食物中所含的水，由胃肠进入血浆，bj9、肾及皮肤等器官徘出体外，同时这些水也可从血浆进入细胞间液，暂时储存起来，必要时还可以由细胞外液进入细胞。生物氧化所产生的水．也可暂存于细胞之中。当细胞内水分过多时，水即由细胞渗入细胞外液，再经血浆排出体外。由此可见，血浆是调节体内水分的枢纽。
能量代谢; 生物体内物质代谢过程中的能量释放，转移和利用．称为能量代谢。
基础代谢的概念和测定方法; 基础代谢是指人体在清醒、静卧、空腹和摄氏20度的环境温度条件下的能量代谢，基础代谢串是单位时间内维持最基本的生命活动所消耗的最低限度的能量。
食物热价; 每克营养物质(糖类、脂肪、蛋白质)在体内氧化时所释放的热量称为该食物
呼吸商; 机体在同一时间内产生的CO2量与所消耗的氧量的比值，称为呼吸商。 代谢当量。
代谢当量是以安静、坐位时的能量消耗为基础，表达各种活动时相对能量代谢水平的常用指标，用于评估心肺功能和体力活动能力，同时是开列运动处方最重要依据之一。代谢当量以安静、坐位时的能量消耗为基础，1MET相当于耗氧量3．5ml／(kg．,fin)。
二、能量物质的消耗与补充
〔二)糖在体内的代谢过程
食物中的糖多半是多糖或双搪，必须经过消化管分解成单糖才能被吸收。单糖被吸收后进入血液，经门静脉到肝脏。到肝脏后，―部分合成肝糖原．一部分随血液运送到肌肉合成肌糖原贮存起来，再―部分则被组织直接氧化而利用。
当机体内葡萄糖缺乏时，肝糖原即分解成葡萄糖进入血液成为血糖，还可进入肌肉合成肌糖原。在饭后血糖水平升高时，葡萄糖还可转变成肝塘原贮存于肝脏等器官内。通过肝脏对糖的贮存和释放，可以调节血糖水平。
脂肪: (二)脂肪在体内的代谢过程
脂肪在小肠内进行消化后，一小部分变成微小的脂肪颗粒酸。吸收后的脂肪，有四个归宿：1．以“储存性脂肪”的形式存留起来。2．参与构成人体的组织。3．再分解为甘油相5躺酸等，然后直接氧化成二氧化碳和水，或转变为肝搪原等。4．被各种腺体利用生成其持殊的分泌物，如外分泌腺所产生的乳汁、皮脂，内分泌腺分泌的类固醇激素等。
蛋白质: 食物中的蛋白质经过消化转变成氨基酸，才能被吸收入血。进入体内后主要是合成组织蛋白，为组织的建造和修补提供原料。另一部分氧化分解释放能量，还可转化成酶或脂肪。蛋白质代谢从氨基酸开始，经过转氨酶的转氨基作用，脱去含有氮元素的氨基后加入三羧酸循环，生成二氧化碳和水或转化为其它营养物质。脱去的氨基终变成尿素和尿酸由尿排出。(三)蛋白质代谢的调节。蛋白质的代谢过程直接受几种内分泌腺的调节。甲状腺和肾上腺皮质的激素都能促进蛋白质的分解，当这两种激素分泌增加时，尿氮的排泄量就显著增加。腺垂体既能通过对甲状腺和肾上腺皮质的刺激作用来促进蛋白质的分解，又能分泌生长激素促进蛋白质的合成。在正常情况下，这些内分泌腺活动的平衡，是保证蛋白质代谢的基本条件。中枢神经系统通过上述内分泌腺对蛋白质的代谢进行调节。
蛋白质的补充：蛋白质的最低需要量，成人每日每千克体重l克。在儿童、青少年的生长发育期间及运动训练过程中，由于组织增长和再建的需要，蛋白质的供应量需增加到每干克体重补充2.5―3克。
三、人体运动的能量系统
人体运动时的三大能量系统;能量连续统一体理论。
第三章呼吸机能
要求应试者了解肺通气的动力学原理，掌握运动过程中肺通气的适应性变化与运动中合理呼吸的方法。
一、呼吸运动和肺通气机能
外呼吸; [1)外呼吸
在肺部进行的血液与外界环境间的气体交换。外吁吸可分为通气过程与换气过程。
(2)气体运输
通过血液循环使血液经过肺时，获得的氧运送到组织代谢需要；代谢所产生的c02进入血液，再运送到肺部，最后排出体外。
血液通过组织液与组织细胞的气体交换。
二、气体交换和运输
气体运输; 在肺内和组织内不断地进行气体交换，氧和二氧化碳由血液运输。血液运输气体有两种方式：小部分是以物理溶解的方式进行运输，大部分是以化合结合的方式进行运输。这两种方式是相辅相成的。物理溶解的量虽很少，但它是血液运输气体4；可缺少的步骤。(一)氧的运输 进入血液的氧只有约百分之一点五溶于血液，绝大部分进入红细胞与血红蛋白结合。
(二)二氧化碳的运输
二氧化碳从组织进入血液后，物理溶解的量较少，约占总运输量的6％。二氧化碳的化学结合形式有两种：一种是通过与血红蛋白的结合(约占7％)；另一种是通过与血液中钠离子(Na―)、钾离子(K―)的结合(约占87％)。
1．重碳酸盐的形成与分解
二氧化碳从组织进入血液，在血浆中形成重碳酸钠(NaHC03)，在红细胞中形成重碳酸钾(KHc03)而被运输到肺。这一反应过程可分三步进行：
肺通气的动力学;
呼吸叭舒缩完成呼吸运动是肺通气的动力。固有吸气肌有脯肌相肋间外肌有胸肌、斜角肌、胸锁乳突肌和背阔肌等，固钉呼气肌有肋间内肌相腹壁肌等浅，把呼吸运动分为平静呼吸与用力呼吸。
(一)平静呼吸
安静状态下的呼吸运动标平静呼吸，共特点是：叹气是主动的，呼气是被动的。平游吸气时，闲肌收缩其两侧宫窿顶下降，推挤腹腔赃器向下，扩大胸腔上下径(团4―3)。与此同时，助间外肌收缩，肋骨沿的脊关节旋转抽上提并问外侧翻转，同时胸骨也随之推向前上方，使胸腔前后、左右径扩大(图4―4)。胸腔扩大时，肺随之扩张肺容积增大，肺内压下降，当低于大气压时，空气进入肺泡，形成吸气。在膈肌和肋间外肌舒张时，由于肺和胸廓的弹性回缩与重力作用，加之腹腔脏器上移．使膈肌、肋骨回位．胸腔缩小、肺亦随之缩小。随着肺的缩小，肺内压上升，当高于大气压时，肺内气体诽比体外，形成呼气。平静呼吸只有吸气肌的舒张，没有呼气肌参加活动，所以平静呼吸是被动的。
(二)用力呼吸
用力呼吸的特点是吸与呼都是主动过程。用力吸气时，除膈肌和肋间外肌加强收缩外，辅助吸气肌也参加收缩，使胸腔进一步扩大，从而增加吸入气量。用力呼吸时，除上述吸气肌钎张外，还有肋间内肌与腹壁肌的同时收缩。前者使肋骨充分下降，后者牵动胸骨向下，并使腹内压增加，推挤脯肌上移，从而促使胸腔进一步缩小，加深呼气。
(三)呼吸形式
隔肌舒缩时，腹部随之起伏；肋骨移动时，胸部出现起伏。以隔肌活动为主的呼吸运动称为隔式或腹式呼吸。以肋间肌收缩为主的呼吸运动称为肋式或胸式呼吸。成年人的呼吸一般部是混台式呼吸。在特殊训练要求下．叹气时凹腹隆胸、呼气时凸腹陷胸，这种呼吸称为逆呼吸
潮气量; 周期性呼吸时每次吸入或呼出的气量．称为潮气量。
肺活量; 4．肺活量是指在最大吸气后，再尽力全力呼气所能呼出的气里它等于潮气量、补吸气量和补呼气量之和。
每分通气量;
单位时间内吸入(或呼出)的气量称为肺通气量。一般的以每分钟为单位计量，故也称每分通气量。
肺泡通气量8．肺泡通气员是指每分钟吸入肺泡的气量。它等于(潮气量―无效腔气员)与呼吸频率的积。
三、呼吸运动的调节
呼吸运动的反射性调节; 1 肺牵张反射
吸气时肺扩张能反射性地引起吸气令抠抑制，使吸气终止．并转化为呼气，此即肺牵张反射。肺牵张反射的感受器主要分布在支气管及细支气管的平滑肌内。肺的牵张是引起反馈冲动的刺激。在平和吸气过程中，当肺内气量达到一定容积时，肺感受器兴奋，冲动发放增多、沿迷走神经传入延髓。抑制吸气中枢，终止吸气发生呼气。呼气时肺缩小，对牵
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教学目标 通过临床教学查房，使所有学员能对髋臼骨折患者建立一种概念，包括：髋臼骨折的概念，临床表现，治疗手段， 术前术后的护理内容及方法。 设计概要 为使护理学员从理论到实践，使其完美的相结合为更好的服务于患者，通过临床护理教学查房，针对学员
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教学目标 通过临床教学查房，使所有学员能对髋臼骨折患者建立一种概念，包括：髋臼骨折的概念，临床表现，治疗手段，
术前术后的护理内容及方法。
设计概要 为使护理学员从理论到实践，使其完美的相结合为更好的服务于患者，通过临床护理教学查房，针对学员讲解：&护理三基&的相关内容，结合髋臼的护理要点进行讲解并示范，使学员对临床护理工作有初步掌握。
教员：什么是髋臼骨折?
学员：髋臼包含在髋骨之中，髋骨是由髂骨，坐骨和耻骨组成，是组成髋关节的一部分，髋臼为半球形深窝，于股骨头相连接，属关节内骨折。教员髋臼骨折有什么特点？
教员：髋臼骨折是全身最大负重关的关节面损伤，所以治疗上也应和其它关节内骨折的处理原则一样，尽可能达到解剖复位，牢固固定及早期的关节功能锻炼。有谁知道术前我们应该怎么准备？
学员：注重生命体征的监测
髋臼骨折多为高能量损伤，出血量大，且常伴有骨盆内脏或血管神经损伤，所以必须严密监测生命体征的变化，给予心电监护，动态监测并详细记录体温、脉搏、呼吸、血压、SPO2、意识、瞳孔的变化。
观察病人腹部情况，有内脏闭合性损伤时，初期出血量少，休克体征也不明显。随着损伤时间的延长，出血量增加，患者病情加重，应密切观察病人腹部有无疼痛、反跳痛、腹胀及肠鸣音的变化，及时发现腹腔内有无出血，尽早给予处理，注意病人有无大小便困难、血尿、尿潴留，予以保留导尿，如尿管插入阻力大，考虑有无尿道挫伤、断裂。经抗休克治疗无法纠正休克体征，应考虑合并盆腔内脏损伤，应立即通知医生及时手术治疗。
骨牵引的护理
一般选择胫骨结节或股骨上牵引，注意保持牵引针眼清洁干燥，每日75%酒精消毒钉眼预防感染，注意观察患肢体血运情况，注意耐心倾听病人反映，如有异常及时检查处理。
教员：说的很好，但是不要忘了心理护理。 心理护理
由于患者损伤重，出血多，对转归产生悲观情绪，另一方面由于疼痛不能翻身，下肢活动困难，很容易出现恐惧不安、焦虑担忧的情绪，应针对患者不同的心理状态来实施心理护理，中国传统心理护理注重医患关系，认为只有在医患和谐的基础上才能实施有效的心理护理因此，我们坚持与患者密切接触，交流沟通，耐心讲解与本病有关的健康知识，介绍同种病康复的病例，对由于疼痛引起的心理问题，每次在搬动或翻身前做好开导解释工作，从而消除不良心理因素，增强患者的信心，积极配合治疗。
学员：那我们术后应该注意那些呢？
给予连续硬膜外麻醉后护理，心电监护去枕平卧6小时，禁食6小时，妥善固定引流管，避免受压、扭曲，密切观察引流液的颜色、量、性质，并做好记录，观察伤口敷料情况，若有渗血及时更换，密切观察体温的变化，每日测体温4小时1次，正确执行医嘱，鼓励病人多饮水，指导病人深呼吸，做有效咳嗽，预防泌尿系及肺部感染。
加强皮肤护理
患者需要绝对卧床休息，为防止术后出血还要躯体制动，易出现褥疮，每班要严格床头交接班。采取恰当的预防褥疮的有效措施，每2小时托空臀部、背部透气，并给予赛肤润按摩，必要时骨隆突处可使用气垫、气枕，同时保持床单位的平整干燥。
　　 并发症的观察及护理
由于患者术后卧床时间长，骨盆制动，患者心理上骨折后惧怕疼痛，再者没有意识到功能锻炼的重要性，这一切均可以引起下肢静脉血栓的形成，患者深静脉血栓形成的三大因素是静脉血流缓慢、静脉壁内皮损伤及高凝状态［3］，因此，麻醉过后鼓励病人主动进行功能锻炼，做足趾伸屈以及足踝关节的屈伸，环绕活动，促进静脉回流。术后3~4天若疼痛缓解，可指导患者练习行股四头肌等长收缩及小腿肌肉的舒缩运动，避免膝下垫枕使髋部过度屈曲，同时锻炼要循序渐进，注意保持大便通畅，严格床头交接班，观察下肢有无循环障碍现象。
[1]《实用骨科学》及《护理学杂志》 (责任编辑：论文图书馆编辑04) ｛本文仅供参考，如需定制或指导原创论文，请联系!｝
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１．２手术相关因素
１．２．１与手术入路有关：ＴＨＡ手术入路有后外侧、外侧和前方切口３种，前人路易引起前脱位，后外侧入路易引起后脱位，外侧入路脱位率较低。不少医生喜欢采用后外侧人路，因其有术野显露方便、出血少等优点。有学者研究，大多数ＴＨＡ术后脱位发生在早期，即术后３个月之内，其中７５％为后外侧入路的后脱位【８１。
１．２．２假体安放位置：是ＴＨＡ术后脱位的重要原因。刘明轩等＂。通过对ＴＨＡ术后脱位患者的临床研究发现，髋臼保持（１５±１０）ｏ前倾角和（４０±１０）ｏ的俯倾角时，关节脱位的发生率为１．５％，超过这一范围，脱位发生率增加到６．１％。而Ｗｉｎｅｓ和ＭｃＮｉｃｏｌ¨叫认为，脱位很少由假体安放位置不当造成，更多是由于周围软组织不平衡引起。１．２．３多余组织或异物存留：术后未彻底清除妨碍人工关节活动的髋臼周围骨赘和溢出的多余骨水泥，使其在髋关节活动中起支点作用引起脱位。残存的关节囊等软组织嵌入阻碍股骨头纳入髋臼，亦可引起术后脱位¨１。１．３术后康复因素①搬运不当：术后麻醉苏醒过程中，下肢肌肉松弛，患者发生躁动及搬运时未严格将患肢置于外展位，均易引起脱位。②体位控制不当：不同的手术入路对患者术后体位及活动方式的要求不同，如髋关节后外侧入路者要求３周内保持下肢外展中立位，不可侧卧、翻身，屈髋小于６０ｄ”１，过度屈曲、内收和内旋均可引起后脱位。伸直位过度内收和外旋易引起前脱位，多见于前方入路或假体位置过于前倾者¨“。２脱位的预防及护理
２．１术前护理①心理护理：患者因对疾病不了解以及对预后担忧，往往存在恐惧、焦虑心理。护理人员应主动关心患者，根据其不同文化程度，讲解疾病相关知识，增加其对医护人员的信任感。邀请手术成功患者介绍配合手术治疗的经验和体会，消除患者及家属疑虑，使之主动配合治疗。②适应性锻炼：术前正确指导患者行臀部和腿部肌肉功能训练，保证手术后有足够的肌肉张力，降低脱位的发牛率。由于ＴＨＡ术后必须卧床一段时间，因此术前应指导患者练习床上大小便，并教会患者使用牵引床卜的辅助工具，以免术后出现排便、排尿困难。防止因体位不当引起人工关节脱位【１“。③饮食护理：改善营养状况、增强抵抗力是术前准备的蕈要内容¨“。嘱患者多食富含纤维素、高蛋白、高钙、高维生素类食物。２．２术后护理
２．２．１健康教育：反复强调术后功能锻炼的重要性，使患者及家属认识到进行功能锻炼是加强手术效果的必要手段。搬运患者及使用便盆时，应将骨盆整个托起，切忌屈髋动作。鼓励患者在床上进行力所能及的活动，如洗脸、刷牙、梳头、进食等。在离床后，要锻炼站立时的自理活动能力，从而达到增强自信、提高生活质量的目的¨“。２．２．２体位护理：术后采取平卧位，患肢保持外展１５—３００中立位，穿“丁”字鞋，膝部垫一薄软枕，避免对皮肤、神经的压迫。保持患肢外展位是防止脱位的关键‘１“，无论
是搬动患者还是进行护理操作或协助患者排尿、排便，都要保持外展中立位。２．２．３康复训练
２．２．３．１早期（术后２—７ｄ）：术后早期活动的目的是保持关节的稳定性和肌肉张力，防止出现关节僵硬和肌肉萎缩…１。术后第２天开始下肢所有肌肉的等长收缩练习，指导并督促患者行股四头肌等长舒缩、脚趾屈曲与背伸、臀肌收缩及直腿抬高等运动，患肢抬高≤３００。术后第３天可以在医师的指导下坐起，进行轻度屈髋练习。
２．２．３．２中期（术后８—１５ｄ）：在锻炼髋关节活动度和股四头肌训练的同时做好下床和步态的训练，目的是增加患者身体的平衡性和肢体的协调性¨“。指导患者进行仰卧屈髋屈膝运动，卧位一坐位一站位训练，在不引起异常疼痛情况下屈髋（≤９０。），但禁止髋关节内收内旋。用双手支撑于床上，屈健腿伸患腿，利用双手和健腿支撑力将患腿自然垂于床边，每１３２或３次。待没有头晕等症状后，先下健肢再下患肢，双手要把持床沿，逐渐下床扶双拐站立。指导患者扶双拐不负重行走，健腿先迈，患腿跟进，拐杖随后，需有人在旁边保护，每次２０ｓ，每日２或３次。２．２．３．３后期（术后３周一３个月）：根据患者的情况制定步行计划，患腿由不负重一部分负重一完全负重，在不引起疼痛的情况下室内步行，每日３次，每次１０—５０步。弃拐时间因人而异，一般要在行走稳定并且无行走痛后。完全康复后呵进行适当的体育活动，如散步、跳舞、骑自行车，但应避免重体力劳动和剧烈运动。
２．２．４生活指导：指导患者翻身、取物、下床的动作应遵循避免内收屈髋的原则¨…。向健侧翻身时，两腿之问放置普通枕或外展枕以保持患肢外展。术后３ｄ可以坐起，后外侧入路手术患者采用半坐位，不超过３００，１周内髋关节屈曲不能超过７０。，起身时避免向前弯曲。前路手术患者允许术后髋关节９００屈曲坐位。起床过程特别容易引起脱位Ｈ１，后外侧手术人路的患者起床时患肢屈曲不超过４５０，通常使用健侧髋部先完成起床动作，使用患侧髋部先完成上床动作。穿裤应先患侧后健侧，穿鞋袜要伸髋屈膝，如厕时患肢外展并尽量少负重。拾东西时健肢弯曲，患肢膝跪地，坐车时先坐下再移双腿等。
２．２．５出院指导¨“：术后３个月内做到“八不”，即不侧卧，不在床上屈膝而坐，不做仰卧起坐运动，不盘腿及交叉双腿，不坐矮椅、矮凳，不弯腰拾东西，女性不做穿、脱靴子动作，不做下蹲运动。术后半年内体位以平卧、半坐卧位为主，尽龟减少侧卧和坐位。术后３个月内每月复诊１次；６个月内，每３个月复诊１次；以后每６个月复诊１次，如有不适情况随时复诊。
综上所述，护理人员在预防ＴＨＡ术后脱位时需要掌握脱位的危险因素，实施健康宣教，使患者认识到预防脱位的重要性并掌握方法…１。围术期规范化护理对为防止ＴＨＡ后脱位的发生具有重要意义¨“。［参考文献］
［１］赵德伟，王卫明，芦健民，等．改良小切口技术在骨水泥
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