JISRF：短柄假体在股骨骨量受限病例中的使用经验
JISRF：短柄假体在股骨骨量受限病例中的使用经验
本文为作者原创翻译，未经授权禁止转载。原文标题：Short-Stem Hip Arthroplasty as a Solution for Limited Proximal Femoral Bone Stock原文作者：Gamboa A1, Campbell D1, Lewis P1原文出处：JISRF · Reconstructive Review · Vol. 5, No. 2, July 2015引言翻修时的股骨近端骨量有限，要在这种情况下实现全髋置换的稳定固定是常见且棘手的。而进行初次髋关节置换时，却很少遇到由于骨量有限而对手术造成困难的情况。我们描述了一个较为罕见的情景，即当初次髋关节置换时，股骨髓腔几乎被膝关节翻修置换术后的股骨侧假体所填满，股骨柄长度的选择会受到相应的限制。通常情况下的髋关节置换会选用柄长超过150mm的假体[5]。一些公司推出了长度小于传统股骨柄（150mm长度）设计的短柄假体[1]。这种短柄在身材较为矮小的亚洲患者人群较为流行。因为他们的股骨骨干较为狭窄，弧度也更为明显，但这些解剖特点却对长柄假体的使用带来不便。而表面髋和短股骨柄设计，可作为一种传统股骨柄的替代选择。短柄的小曲度设计，能够保留更多的股骨距，并使股骨近端的受力更接近生理状态[3、12]。短股骨柄和表面髋假体的一个临时适应症即为髋关节疾患伴随着股骨干的畸形，如：股骨畸形愈合、截骨矫形术后等[14]。这些病例的特点都突出性的描述了一个问题，即髋关节假体的固定与股骨干可用长度的不足存在着矛盾与冲突。病例报告患者是一名63岁女性，髋关节外侧疼痛伴功能受限，并伴有一系列显著的并发症，包括：类风湿性关节炎、类固醇类诱导的骨质疏松、糖尿病等。Charnley分级为C级，双侧初次全膝关节置换术后3年。患者在膝关节置换术后的第一年由于摔倒导致其双侧股骨远端发生骨折，并随之进行了双膝的翻修手术。左膝翻修时使用了长柄股骨髁假体，右膝翻修时使用的股骨髁假体柄更长，柄的尾端距离股骨下转子仅有10cm。此外手术还结合了支撑植骨。翻修术后，患者在辅助下能够进行微小的行走。所面临的痛苦主要包括，双侧股骨粗隆和腹股沟部位疼痛，负重困难以及休息痛。查体可见：患者体弱，蹲伏姿态，髋部僵硬，镇痛步态。双髋关节活动时可闻及捻发音，髋关节固定挛缩畸形，关节屈曲活动受限，无旋转畸形。右膝关节活动度35-80?，左膝关节活动度35-85?。早期X线片显示：双侧膝关节翻修假体几乎填满整个股骨干髓腔，全身骨质疏松严重，双侧关节类风湿改变，髋臼内陷，软骨丢失严重。
图1：X线片显示有限的右侧近端股骨预留1a.术前使用常规长度的假体测量模板与翻修膝关节的长柄部件有覆盖1b.术前使用短柄股骨假体测量模板的效果术前模板测量表明，传统长度的股骨柄并不适用于患者股骨的情况（图1），最终选择了保留股骨颈的短柄假体进行植入。随后为病人进行了后入路右全髋关节置换术。置换假体使用了TOP（LINK?）骨水泥型髋臼杯和CFP（股骨颈保留型）短柄假体（Waldemar Link GmbH & CO, Hamburg,Germany）。为了恢复患病前的肢体长度，术者有意通过手术对其患侧延长了15mm。术后6周，患者右侧髋关节得到明显的无痛功能改善，关节活动度也相应增加。患者曾因左髋关节的疼痛及僵硬造成行走困难，因此3个月后患者又进行了左侧髋关节置换手术，手术使用的假体类型及规格与右侧一致，术后未出现并发症。术后第1年，患者报告其生活质量有所提高，在辅助下能以更加直立的姿势行走，并且速度更快。在手术后的第5年和第11年，患者对她的髋关节情况已经非常满意。并认为髋关节活动度能达到满意结果得益于手术为她解决了术前因髋关节的挛缩畸形而导致的蹲伏姿势。一系列的X光片检查，包括：术后第1年、术后5年及术后11年的结果显示植入物稳定性良好（图2）。图2：双侧非骨水泥型短柄假体全髋置换与近端膝关节翻修组件的长柄。术后11年股骨近端肥大，股骨距吸收。2a.术后1年2b.术后5年2c.术后11年讨论全髋关节置换（THR）的股骨部件对于假体从旋转中心到股骨近端的力学传递起到了至关重要的作用。股骨假体曾出现过各种长度[6、8、17、18]。短柄假体最初的设计理念是为了实现股骨近端的的负荷应力分布更加符合解剖生理。其潜在优势包括：具有减少股骨近端应力遮挡及骨吸收，降低术后大腿疼痛[7]，避开了股骨远、近端的解剖不匹配，保留了更多的组织，增强近端骨重建，术中出血少，缩短了术后修复与重建时间，最小的手术器械，更少的库存以及为将来的股骨翻修提供便利[4、9、13]。基于柄长、固定的主要位置以及截骨水平，短柄假体分为了几种类型[3、6、11]。JISRF[9、10]将股骨柄假体分为四类，包括：①头部稳定型；②颈部稳定型；③干骺端稳定型；④传统（干骺端/骨干）稳定型。LINK的CFP假体（股骨颈保留型）即属于第2型及“颈部稳定型”的短柄假体。它是一种非骨水泥型短柄假体，保留了更多股骨颈和近端松质骨，主要用于年轻而活动量大的患者。Pipino 等报道了其在临床使用CFP短柄的中期优良率达82%[15]，随后报道了术后25年的临床及影像评估优良率达97%，并且CFP假体生存率几乎达到100%[16]。作者的观点认为使用CFP假体能够保留更多健康的股骨颈，将有利于维持骨关节的架构，增加机械稳定性及优化机械载荷的分布，并且有利于将来的骨整合及骨重建。这名患者既不年轻，活动量也不大并伴有骨质疏松，这些都是保留股骨颈型短柄假体的相对禁忌症。考虑到患者骨量的有限及高风险性，这样的选择是有争议的。患者双膝做过翻修手术，并且翻修假体所使用的股骨侧长柄占据了股骨干的大部分空间。但重点是术前的模板测量已表明使用传统柄长的假体是不可行的。在手术的备用方案中也考虑到调整翻修膝的股骨侧柄甚至进行全股骨置换。认识到患者相对禁忌症及骨质的不理想，并选择进行了微创手术操作及短柄压配固定。结论该病例强调了术前模板测量的重要性[2]。在面临股骨骨量不足（手术或畸形等原因）及患者自身存在风险因素下，使用短柄假体成功实现了关节置换术，为我们提供了一些借鉴。本文仅代表作者个人观点，不代表骨今中外官方立场。希望大家理性判断，有针对性地应用。
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&& &&& 骨水泥股骨柄的设计理念，你知多少？
骨水泥型髋关节置换术主要是通过骨水泥在骨的蜂窝结构中的渗透来增强骨松质框架的强度，将骨松质转化成一种代表骨与骨水泥合为一体的更加坚固的负荷材料。其作用机制可简单归纳为：微观绞锁及容积填塞。金属与骨水泥界面主要考虑的是负荷转移的条件和金属与骨水泥界面的粘附特性。高抛光的表面比喷砂或喷砂加纹理的表面粘附特性更低，因此考虑负荷转移这种矛盾是存在的。根据负荷转移的条件可将骨水泥柄分为摩擦力闭合和形状闭合设计理念两种柄。摩擦力闭合理念的假体，是通过锥形设计在柄-骨水泥界面将负荷转移到骨水泥上，外来的负荷与摩擦力在柄和骨水泥界面达到平衡,假体承受的主要是放射状的压力。当骨水泥发生蠕变或微裂隙的聚集，周围的应力会降低，因此柄会发生移位以增加摩擦力来平衡外力。此设计理念的柄在骨水泥内的固定是通过力的平衡达到的，不需要柄和骨水泥间存在连接。形状闭合理念的假体，是转移相对更大部分的轴向负荷到骨水泥上，这些柄的特点包括领、嵴和纹理并且解剖设计也可以被认为是形状闭合的设计特点。这些特点都对植入物的力学稳定性起作用。此种设计理念的柄是将柄固定在柄和骨水泥界面，通过宿主骨和骨水泥表面的形状达到骨水泥对柄的抓持,其受到的力主要为剪力。这样的设计需要磨砂或为纹理状的表面以便骨水泥能渗透其中，以获得柄与骨水泥间坚固的连接。下面以两种设计理念假体柄Exeter柄和SPII柄为例进行解说。Exeter柄是一种双锥面、无领、高抛光、对称和不锈钢材质的骨水泥柄，其设计理念在于预先设计假体柄和骨水泥分离，应力被平均的分布到骨水泥套上（无领和嵴），并在骨水泥套适应蠕变和应力松弛，这样柄可以在骨水泥内下沉而不会产生骨水泥损伤。这种柄的移位率较高，是一种“移位”的柄，即常说的“二次下沉”柄，体现的就是摩擦力闭合的设计理念，是一种负荷转移机制的柄。这样的柄应该表面抛光处理、锥形和无领。如果将Exeter柄做成有领设计，移动就会减少，负荷的主要部分都会在近端转移，这样就会造成近端更多骨水泥损伤。如果Exeter柄做成表面粗糙的柄，柄和骨水泥的分离就会发生在更晚的阶段，但是一旦发生骨水泥假体的分离就会产生更严重的骨水泥和柄间的粘附磨损导致柄在骨水泥套内的有缺陷的压配、磨损颗粒的转移通道和更高的骨水泥局部应力。如果Exeter柄从直的锥形柄改为解剖型柄，移位会减少，但是由于抛光处理并且没有颈领，柄的移位仍要比SPII柄多，且在柄和骨水泥间产生间隙。这样会造成磨损颗粒的通道和在骨水泥套上不均匀的应力分布从而导致早期重建失败。Exeter柄SP II柄设计理念完全不同，柄是解剖型，表面拥有纵形的条纹，磨砂表面处理并有领，柄的这些特性的设计参数都是突出假体柄在骨水泥套中的最大力学稳定性这一设计理念，这种柄符合人体解剖，能与髓腔完美匹配，骨水泥厚度均匀，假体移位率很低。SPII20世纪，很多各种设计的骨水泥柄都失败了，原因在于混淆了摩擦力闭合和形状闭合设计理念，将归于前一种设计的特点用在后一种设计的柄上。因此设计一种新的骨水泥假体，首先要考虑设计理念而非单个的设计参数,要注意某种柄优越的设计参数在另一种柄上可能是一种不良的设计。目前市场上的大多数假体都有设计理念，但微小的差异可能导致较高的失败率，因此没有“对设计做微小改动”这样的事情，因为这有可能严重影响假体的生存率。无论设计特征如何，符合以上两种设计理念是保证假体长期效果的前提条件。那么，以上两种设计理念的股骨柄究竟哪种更为优良，从循证医学角度没有统一的定论。瑞典是一个以骨水泥型髋关节置换为主导的国家，我们可以参考瑞典人工关节登记系统的结果，两种设计理念的假体远期存活率均较好，但SPII股骨柄优于Exeter股骨柄。参考资料：张先龙,蒋垚,陈云苏,骨水泥柄设计的理念，《人工关节外科学》,人民军医出版社: 106-108.Steffen J.Breusch. Implant Choice:Stem Design Philosophies,《The well-cemented totalhip arthroplasty》:168-178.瑞典人工关节登记系统2011年年度报告.==================================查看文章目录，可回复“目录”；查看某日期文章，可回复日期，如：140324。往期精品文章排行：【140402】【AAOS】全髋人工关节翻修教程：股骨翻修【140407】【AAOS】粗隆间骨折的10个手术要点【140411】【JBJS】踝关节骨折的手术治疗结果：金属植入 物和可吸收植入物的对比【140401】【热点文章】曲铁兵谈：关于当前人工膝关节假体设计的焦点与展望【140327】教你认识手术室的器械及用途【140408】【JBJS】初次膝关节置换术后深部感染的危险因素：56216例样本分析【140409】腰椎融合：椎间盘源性下腰痛的正确选择？【140412】手术伤口感染风险知多少?【140414】【JOA】髋臼高度骨缺损的非植骨翻修==================================
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