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心房颤动的中西医结合治疗
河南中医学院第一附属医院&&&& 作者：关怀敏　邱承杰&&&
心房颤动简称房颤，是最常见的之一，总发病率虽然只有0.4％，但随着年龄的增长，房颤的发病率也逐渐升高。在高于75岁的人群中，房颤的发病率高达10％。我国大规模调查研究显示房颤患病率为0.77％，男性房颤的发病率（0.9％）高于女性（0.7％），80岁以上房颤发病率达7.5％。未来50年房颤将成为最流行的心血管疾病之一。对于即将步入老龄化社会的我国来说，房颤的防治是广大心血管医生面临的重大挑战。&&& & 随着对房颤研究的不断深入，房颤的治疗观念也不断发生着变化。虽然《2010ESC心房颤动治疗指南》和《2011ACCF/AHA/HRS 心房颤动治疗指南》均对房颤的射频消融治疗的推荐作出了较大的更改，但对处于发展中国家、医保制度尚未健全的我国来说，高昂的手术费用使许多房颤患者望而却步。因此，房颤的药物治疗依然是我国房颤患者最重要的也是最可行的治疗选择。&&& 用于治疗房颤的抗药物（AAD）有着共同的特性，它们均属于离子通道阻滞剂，通过影响心肌细胞膜的 Na+、Ca2+及K+转运，影响心肌细胞动作电位各时期，抑制自律性和（或）中止折返而纠正。由于对离子通道阻滞的作用缺乏选择性，既作用于心房又作用于心室，抗的同时具有促发生的潜在风险，且多具有负性肌力作用。因此，主要用于的急性发作期，远期预防效果差，且不良反应较多。目前临床上用于转复房颤和维持窦性心律的AAD主要为Ⅰc类（普罗帕酮）和Ⅲ类（胺碘酮）。普罗帕酮通过显著阻滞Na+通道，延长复极时间，减慢传导，在急性发作期对房颤的转复有着显著的作用，但其对心室肌的负性肌力作用限制了其在器质性心脏病患者中的使用。且一般不宜与其它AAD药物合用，存在发生心脏抑制的潜在风险。胺碘酮通过抑制多种钾电流，延长动作电位时程而起到抗的作用，且其相对的药物安全性，被广泛用于器质性心脏病房颤患者的治疗。但其甲状腺毒性及致肺间质纤维化的副作用同样限制了该药的长期应用。& &&&& 因为这些局限性，需要更加有效、安全的抗药物来治疗房颤。抗药物的研究转向以下几个方向。第一，诸如卡维地洛等老药没有被认识的作用逐渐被认识。第二，改进现存的药物，如胺碘酮等，尽可能改善其安全性和有效性。第三，具有新治疗机制的新型抗药物正向比现存药物更有效的方向发展。第四，中药的开发与应用，其中充满着巨大的研发潜力。最后，没有抗作用的药物如血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI），血管紧张素受体拮抗剂剂，HMG
CoA酶抑制剂及鱼油等对某些亚型的房颤患者显现出一定的抑制作用。&&&& 决奈达龙，为一种新型的多通道阻滞剂，阻滞多种K+通道，Na+、Ca2+通道，并非竞争性阻滞α，β受体，起到延长QT间期或QTc,减缓窦性心律，延长房室传导时间的作用。因其不含碘，避免了与碘相关的毒副作用，ATHENA研究肯定了决奈达龙应用的安全性问题，其甲状腺功能异常的发生率与安慰剂相同，无肺间质纤维化的病例发生，无心外不良反应。2009年美国FDA批准了决奈达龙的治疗房颤适应症。但随后的研究显示决奈达龙维持窦性心律的作用不如胺碘酮，且其增加心衰患者的死亡率。&&&& 伊布利特是一种新近推出的Ⅲ类抗药物,但其作用机制与其它的Ⅲ类抗药不同,更与其它类抗药作用机制不同。它即是β-肾上腺素受体拮抗剂的同系物,又是一种甲基磺胺类化合物。伊布利特通过抑制复极时快速激活延迟整流性K+外流（Ikr）。Ikr是细胞复极的主要离子流。伊布利具有同时促进平台期缓慢Na+内流和Ca2+内流的作用，抵消了部分K+外流的作用，使心肌细胞动作电位平台期延长，从而延长了心肌细胞动作电位时程和有效不应期。伊布利特自被批准应用于转复发作90d以内的房颤和房扑以来，大量的临床研究资料显示，伊布利特快速转复房颤和房扑的成功率高于安慰剂和其他AAD。&& &&&& 一直是困扰医学界的难题，尽管不断有的新型AAD研发上市，却始终突破不了药物致发生的难题。的射频消融治疗，尤其房颤的射频消融治疗已经取得了长足进步，但高昂的手术费用限制了其在临床中的推广。中药治疗是祖国医学的瑰宝，多年的临床应用实践积累，奠定了中医在治疗中的地位，证实了中医治疗的同时不会引发新的，成功解决了AAD的药物安全性问题。的中西医结合治疗既可为临床实践提供一个新的方法选择，也将为尤其是房颤治疗带来新的机遇。祖国传统医学对于的治疗有着独特的认识，房颤在中医疾病理念中属于心悸病范畴，古人认为房颤的病机为本虚，心之阴阳气血俱虚，心失所养鼓动无力所致。此外，痰瘀内阻，血瘀均可致心悸。心悸在惊为痰，在悸为饮。血行不畅，瘀血内阻形成心悸。依此，房颤心悸的患者可分为心脾两虚，气滞血瘀，心阳不振，水饮凌心四型。心脾两虚者治以补血养心，益气安神治疗；气滞血瘀者以活血化瘀，理气通络治疗；心阳不振者以温补心阳治疗；水饮凌心者以振奋心阳，化气利水治疗。&&& &&&& 目前发现，用于治疗房颤的中成药主要有稳心颗粒、参松养心胶囊、黄杨宁、黄连素等。稳心颗粒不仅有益气宁心的局部作用，还有调节机体气血、活血复脉的整体作用。现代研究表明：稳心颗粒完全符合世界公认的当前最理想的抗药物标准，稳心颗粒能延长心肌有效不应期(纳、钾通道阻滞)；抑制触发活动(抑制晚钠电流)；较高浓度下减少跨心室壁复极离散度(抑制晚钠电流)。该研究成果已在全球药物治疗学领域权威杂志《药理学和治疗学》予以发表公布。它对多种均具有良好的抗作用。其中的甘松具有调节离子通道作用，可调节Na+、Ca2+及K+离子通道，缩短动作电位时程，并显著延长动作电位复极化过程，延迟后去极化，减少的发生，具有类似胺碘酮的作用，但确无类似副作用，急性毒性试验结果表明，受试动物给药累计最大耐药量是人体用量的230倍。服用方法中可以单独服用，也可以与西药联合应用。国内相关研究显示，稳心颗粒兼有Ⅰ、Ⅲ、Ⅳ类抗药物的作用，对多种离子通道有抑制作用，这与其临床多中心的治疗疗效的观察效果相一致，其对多种的治疗作用达到80％以上。稳心颗粒对房颤的治疗具有良好的临床疗效。&&&&& 参松养心胶囊是以中医络病理论为指导开发的治疗的有效药物，是在生脉散、定心汤的基础上加减组方而成。具有益气养阴、定悸复脉、活血通络、清心安神之功效。现代药理研究表明：参松养心胶囊具有改善心肌供血，降低心肌细胞的自律性、改善心肌细胞的代谢、调节神经内分泌等作用，可显著缓解造成的心悸、气短、乏力、失眠等症状，从而达到治疗的作用。它还具有整合调节抗的特点，对钠、钙、钾等多种心脏离子通道起到明显的调节作用，改善心肌细胞代谢紊乱，调整心脏起搏传导系统功能，调节心脏自主神经功能。参松养心胶囊同时具备多离子通道阻滞与非离子通道调节的优势成为其临床快慢兼治的电生理基础。其抗循证医学研究在全国各地36家大型综合性三甲医院中进行，研究结果表明，参松养心胶囊治疗非器质性室性早搏显著优于对照组，治疗器质性室性早搏显著优于西药慢心律；治疗阵发性房颤疗效与西药心律平相当，并且对目前尚无有效药物治疗的缓慢性如窦缓、病窦、传导阻滞、慢快综合征等也具有较好疗效，填补了缓慢性药物治疗的空白。另有研究表明：参松养心胶囊联合西药治疗，疗效明显优于单独西药治疗，且治疗周期缩短，药物应用剂量减少，未见明显致作用。对持续性房颤患者控制心室率也有确切疗效，起到标本兼治的作用，无明显不良反应，安全性好。&&&
黄杨宁是指从黄杨科植物小叶黄杨及其同属植物中提取的一种生物碱，也叫环维黄杨星D，环常绿黄杨碱D，黄杨碱等，是我国近年研制成功的一种治疗心血管疾病的新药，具有行气活血和通络止痛功能，主要用于治疗气滞血瘀所致的胸痹心痛，脉结代，，等。电生理研究表明黄杨宁片对心肌的主要作用是延长动作电位时程( A P D)和有效不应期 ( E R P ) ， 按照 Wi l l i a n ms 的分类方法， 被归为Ⅲ类抗的药物。兼有正性肌力作用，一定血药浓度内长期用药不会出现一般抗药物的负性肌力作用和致作用；及具有扩张冠状动脉血管、降血压及增加冠脉血流量改善心肌供氧对抗心肌缺血的作用。研究显示黄杨宁可延长心肌细胞的动作电位时程和有效不应期，能抑制包括乌头碱在内的各种因素诱导的离体心房的。因此，黄杨宁在治疗房颤方面尤其合并、者有着良好的应用前景。&&&& 盐酸小檗碱又名黄连素，是临床上十分熟悉的传统老药，具有清热解毒抗感染的功效。近年来发现，黄连素还有不少新的用途。随着对该药研究的不断深入，临床观察发现，小檗碱抗疗效显著。小檗碱抗的作用机制尚未完全明确，小檗碱能增加乙酰胆碱的作用，而乙酰胆碱则可增高膜的钾电导，增加心肌细胞钾离子外流，改善心肌功能，使心肌收缩增强。动物细胞电生理学实验证明，小檗碱可使豚鼠心室肌功电位时程增宽（以2相为主），有效不应期延长。小檗碱可分别延长心房、心室ERP（有效不应期）和功能不应期，而对心房、心室相对不应期无影响。延长心肌APD（动作电位时程）及ERP，增加ERP/APD比值，这有利于打断折返环并使之不易形成，这可能是黄连素抗的主要机制。为了即能够维持窦性心律防治房颤复发，又减少抗药物致作用及毒副作用，有研究报告利用小檗碱扩张血管、心脏抑制的作用，给予房颤患者特别是老年人口服小檗碱片，取得了良好疗效。该药对心率、血压、肝肾功能、血象无不良影响。绝大多数抗药物都具有减弱心肌收缩力的缺点，而小檗碱则能加强心肌的收缩力，可用于有心力衰竭的患者。与抗的西药相比具有明显的安全优势，突破了西药治疗因严重不良反应而限制长期用药的现状。&&& 房颤的另一个重要问题是抗凝，因为房颤患者来自于左房的血栓脱落机会较大，形成栓塞的可能性就大，尤其是脑卒中；抗栓药物治疗仍是现阶段预防房颤患者脑卒中风险的基本与有效手段，常用药物包括华法林、阿司匹林和氯吡格雷。如何合理地选择华法林抗凝或阿匹林抗血小板治疗一直是临床医生的棘手问题。现有循证医学证据提示，服用华法林或阿司匹林均可显著降低房颤患者的脑卒中风险，相比华法林获益更大（62％vs.22％），但我国房颤患者的华法林应用率仅为1.7％，与美国（38.1％）相去甚远，该现象与中国医生和患者对于华法林出血风险的忧虑不无关系。合理使用华法林、规避出血风险其实有技巧可循：2010年欧洲房颤诊治指南建议，拒绝口服华法林治疗的适应证患者，为预防脑卒中风险可服用阿司匹林75——100mg/d联合氯吡格雷75mg/d（Ⅱa，B）；2011年美国相关指南推荐，对不适用华法林抗凝的房颤患者，阿司匹林抵抗和氯吡格雷联合治疗可减少脑卒中等严重血管事件（Ⅱb，B）。近年涌现的新型抗凝药物，如直接凝血酶抑制剂达比加群酯（Dabigatran）和选择性直接Ⅹa因子抑制剂利伐沙班（Rivaroxaban）、阿哌沙班（Apixaban），其初步临床结果令人满意，为更安全且有效地房颤脑卒中防治带来全新希望。中药在房颤抗凝治疗中占有更为重要的地位，尤其在抗凝与出血平衡方面有着独特地优势。有研究将106例慢性房颤患者随机分为治疗组60例和对照组46例，在治疗原发病和控制心室率的基础上，治疗组口服通心络胶囊（2粒／次，3次／d），对照组口服华法令片（3mg／次，1次／d）。两组均随访4年，观察血栓栓塞及出血等并发症的发生情况。结果治疗组与对照组的抗凝疗效差异无统计学意义（P〉0．05），但治疗组不良反应较少。结论在相同的抗血栓栓塞并发症的疗效下，服用通心络胶囊比华法令片更安全、方便。有人选择88例房颤患者,随机分为治疗组和对照组。治疗组常规治疗基础上加益气活血方,对照组仅常规治疗,治疗1月后,比较不同时期两组凝血功能相关指标（PT、APTT、TT、FIB）。结果：治疗组的PT、APTT在治疗1月时与对照组比较,P〈0.05;对TT、FIB的影响无显著性差异,P〉0.05;在治疗第5d各凝血指标无显著性差异。提示：益气活血方对房颤患者有较好的抗凝作用。
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发表于： 15:42
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