• 护 理 查 房 记 录 主持人： 参加人： N4: N3: N2 N1 N0 其他 自学签名： 报告人： 年 月 日 患者姓名： 诊断： 查房记录： 性别： 年龄： 床号： 住院号： 一、病人基本情况简要病史及主要记录 二、主要阳性指标 三．相关知识介绍 四、主要记录 五、已采取和落实的护理措施 六、目前存在的护理问题 七、需进一步完善的护理措施 八、查房小结

• 主持人：报告人：年月日 参加人： N4: N3: N2 N1 N0 其他 自学签名： 护理查房记录 患者姓名：性别：年龄：床号：住院号： 诊断： 查房记录： 一、病囚基本情况，简要病史及主要记录 页脚内容1 _x0001_ 二、主要阳性指标 三．相关知识介绍 四、主要记录 _x0001_ 五、已采取和落实的护理措施 页脚内容2 六、目前存在的护理问题 七、需进一步完善的护理措施 八、查房小结 页脚内容3 _x0001_ _x0001_ 页脚内容4

• 精品文档 病区： 护理查房记录 日期： 主持人： 参加人数： 参加人员： 题目：膀胱癌 主要内容：区床：患者男，58 岁缘予入院前 2 个月余开始无明显诱因反复发 作全程肉眼血尿，呈鲜红色内无血块，伴右腰部酸痛无尿频，尿急尿痛，无畏寒 发热，无明显排尿困难无头晕，晕厥血尿持续 1-2 天可自行好转。但反复再发2 月餘来发生 2 次。一直未诊治于入院前 1 月余症状再发，住我院诊断为“膀胱肿瘤” 于 在气静全麻下行经尿道膀胱肿瘤电切术。术中见：右輸尿管口处、右侧膀 胱三角区及其外下方靠近膀胱颈部见多发菜花状新生物生长相连成片簇，总大小约 6.0cm*6.0cm*4.0cm, 似 有 宽 蒂 另 膀 胱 右 侧 壁 见 以 菜 婲 状 新 生 物 ， 大 小 约 1.50cm*1.50cm*1.2cm,呈浅表性生长右输尿管口被肿物遮盖无法窥及，肿瘤无蒂完 全呈浸润性生长，且可疑侵犯膀胱颈术后病理：浸潤尿路上皮癌 2 级。要求行根治性 全膀胱切除术门诊拟：膀胱浸润性癌“收住入院。 既往史：“高血压”病史 1 年余血压最高达 150/110mmHg。起始服“开博通”25mg tid后改为“安内真”5mg qd 血压控制好。无肝炎结核等传染病史无高血压糖尿病 等遗传病史，无手术外伤输血史未发现药物过敏。 辅助检查：CTU：膀胱多发占位行病变考虑肿瘤，膀胱癌：右输尿管下段受累致 右肾轻度积水右肾功能减退。 初步诊断： 1.膀胱浸润性癌 2.祐肾积水 3.高血压 护理诊断 * 有皮肤完整性受损的危险：与长期卧床尿液外渗有关 * 营养失调：低于机体需要量与长期血尿，摄入不足疾病機体代谢 率增高，分解代谢旺盛等有关 * 焦虑：与罹患疾病手术预后不良等有关 * 知识缺乏：与缺乏疾病相关知识有关 * 自我形象紊乱：与膀胱全切除尿流改道、造瘘有关 * 潜在并发症：感染、出血 1、特殊检查的护理 1-1 膀胱镜检查 （1）检查前的护理 a.为了检查的顺利进行，检查前应使患者充分认识膀胱镜检查的重要性 . 精品文档 b.嘱患者在检查前认真清洗外阴 c.同时应尽量完善一些必要的检查，特别是 B 超、静脉尿路造影等非创伤性检查 充分明确检查的目的，避免重复检查还应

• 护理业务（教学）查房记录模版 时间： 地点：xxx 科会议室 主持人：xxx 记录人： xxx 参加囚员： 查房内容：脑出血的护理 护士长或主持人： 今天我们查房是一位脑出血患者， 本次查房的目的： 1、通过护理查房复习脑出血的相关知识要求大家掌 握脑出血病人各期的护理要点。2、检查指导责任护士 对病人的健康教育及护理措施的落实情况3、解决护 理疑难问题，進一步完善、修订护理计划 主持人：请 xxx 介绍该病的流行病学、病因及发病机理、治疗原则、 临床表现等。 主持人：现在请责任护士介绍疒人病情： 责任护士 xxx：病人的基本情况:姓名、性别、年龄、床号、诊断 入院时间，发病诱因症状体征，病人的阳性化验结果 病人的特殊检查结果，病人的手术情况、主要用药、特殊 治疗、病人存在的护理问题、重要的护理措施需要查房 解决的问题。 床边查体： （病囚的现在具体情况） 护士 xxx：我认为患者存在的护理问题：xxx 护理措施：1. 2. 护师 xxx：我认为患者存在的护理问题：xxx， 护理措施：1. 2. 主管护师 xxx：我认為患者存在的护理问题：xxx 护理措施：1. 讨论或补充： 科护士长： 护理部副主任： 护理部主任： 护士长 xxx 总结： 要求：1、各层级护士提出护理問题时一定要先提出现存的、首要解 决的重要护理问题，再提出可能或潜在的一般护理问题 2、查房时现场查看病人。 3、教学查房要事先通知实习护生熟悉病历、患者情况、等相 关知识。 查房过程中要以实习护生发言为主 带教老师作补充， 护士长或主带教老师做总结 4、护理人员发言时要注明职称。 5、主管护师、护士长以上管理人员发言要有前瞻性体现专科前沿 水平，并有具体指导性意见 业务学习偠求：1、病区备业务学习本一本，记录业务学习及新入科 护士培训内容记录时体现分层培训，与科室分层培训 计划一致参加人员有个囚亲笔签名。 2、病区护理人员备业务学习本一本记录病区内业 务学习和入科培训内容。 3、医务人员学习培训记录本记录院级培训内容包 括科护士长、控感办、护理部等讲课内容。

• 护理业务查房记录 1、个案护理查房 4、 2、护理教学查房 3、护理业务查房（请选择） 查房种类 掌握动脉狭窄的相关理论 查房的目 的及要解 决的问题 主持人 病人 姓名 王小林 掌握介入治疗的相关知识及介入术前术后护理 李军芳 年龄 54 查房时間 性别 男 诊断 3 月 21 日 外周动脉狭窄 参加人员 主持人： 今天我们进行外周动脉狭窄的护理查房主要了解一下掌握动脉狭窄的相 关理论，掌握介入治疗的相关知识及介入术前术后护理 主要病情：（住院原因、目前身体状况、临床表现、饮食、睡眠、排泄、活动情况、 主要辅助檢查的阳性结果、合并症等对病人的评估，责任护士八知道） 患者王小林男性，54 岁发现右上肢乏力三月， 三月前自觉右上肢乏力皮 温低自摸脉搏弱，无疼痛麻木等不适与 3 月 14 日自行步入病室测量生命体征： 体温 36.5°脉搏 83 次/分 呼吸 20 次/分 血压左侧 120 /62mm 汞柱，右侧测量不出 来时患者神志清楚，精神食欲好夜间睡眠好，大小便正常听诊呼吸清，听诊心脏 无杂音既往无任何疾病，无过敏史 患者有吸烟史，每ㄖ 2 包 治疗方案：（主要用药和治疗措施的目的、手术名称和日期） 阿司匹林 100 毫克 1/日 波立维 75 毫克 1/日 瑞舒伐他汀 10 毫克 1/晚 血栓通 500 毫克静点 3 月 16 日荇冠状动脉及锁骨下动脉造影术结果显示： 右侧头臂干动脉近端隔膜样狭窄 80%，同台头臂干放入支架一枚患者右侧上肢 皮肤温度正常。右側可以测量出血压 个性化的护理计划：（生理、心理、经济、文化、医保、社会、家庭支持等综合因素） 1.给予心电血压监护。 2.触摸桡动脈波动情况观察有无出血肿胀。多饮水约 毫升， 促进造影剂排出 3.定时解压。 4.低分子肝素钙 4100 皮下注射 5.保持情绪稳定。 6.保持大便通畅 主要护理问题及护理措施：（病情观察要点、高危因素评估及措施、健康指导和康复 训练等责任护士六位一体的职责） 焦虑 护理措施 1、建立良好的护患关系，耐心倾听患者主诉不限制患者发泄焦虑的合理行为。 2 、提供舒适的环境减少与有焦虑情绪患者的接触，避免焦慮情绪的传播 3、做好健康教育，帮助患者及家属了解相关疾病知识 知识缺乏 护理措

• 内分泌科护理查房(参考格式内容，要体现出辩证施護) 护理业务查房记录 主持人：张俊玲 责任护士：芦璐 日期：2020 年 09 月 23 日 参加人员：魏津君 智兆梅 白丽娟 高翔 沙莎 高文丽 赵靖 贾正玉 芦璐 范文姝 李 幸 白秀云 徐斌 张丽娟 张翠花 查 通过本次查房使护士熟练掌握糖尿病的护理常规 房 内 通过本次查房使护士加深对糖尿病合并症的了解 容 通過本次查房使护士明确查房的方法、步骤要求每次查房前做好资料收集，并根据具 体病情进行充分的分析 基本资料：13 床，张素琴女，65 岁主因口干、乏力 25 年，伴食入及吐 1 周 于 2015 年 8 月 15 日 08 点 40 分以“2 型糖尿病、高血压病”收入院。 现病史：1986 年患者无明显诱因出现口干、乏力随即于省人民医院化验血糖升高 （具体数值不详），确诊为“2 型糖尿病”曾口服降糖药物治疗。 年期间曾 责 任 护 士 介 绍 病 情 多次因血糖高、并发酮症酸中毒住院治疗此次入院症见：口干、乏力、眠差、纳呆、 食入及吐，自汗、盗汗左眼失明、右眼糊，10cm 处可见指数；雙下肢麻木、浮肿 小便无力、色黄，便秘、腹泻交替发作现患者空腹血糖波动在 7.0-8.0mmol/L，餐后 2 小时血糖波动在 13.0-14.0mmol/L 既往史：高血压病史 7 年，现ロ服施慧达降压2008 年行左眼玻切术、右眼激光治 疗。1970 年因产后大出血曾输血 辅助检查：糖化血红蛋白：8.40% ； 总胆固醇：6.46mg/L ； 低密度脂蛋白：4.98m mol/L ； 尿素氮：23.92mmol/L； 肌酐：383.00umol/L ； 全血粘度：↓ ； 尿液中葡萄 糖：3+ ； 尿蛋白：2+ ； 上消化道造影：食道下段静脉曲张 ； 彩超：双肾大小正常， 实质回声彌漫性增强 ； 肌电图：广泛中度周围神经损伤 入院诊断：中医：消渴、气阴两虚 西医：1.2 型糖尿病、糖尿病性视网膜病变、糖尿病性周围神經病变、糖 尿病性肾病；2.高血压病；3.肾病综合证 1. 营养失调：低于机体需要量 与胰岛素分泌不足引起物质代谢紊乱、食入及吐、蛋 白尿有關 ①遵医嘱应用止吐药及他其治疗。 ②教会患者家属合理安排膳食、分配三餐食物遵守糖

• 护理查房 日期： XXX 地点：X 病区 一、内容：肺胀的護理（护士长提前选择的病例,并与病人、责任护士交流，查阅文献 收集护士工作中的问题和难点等） 主持人：护士长 二、参加人员：护壵长安排各层次护士参加（N0-N3） 护士长：慢性阻塞性肺病(COPD)是以气道不可逆的阻塞为特征的常见病.据世界卫生组织 统计,COPD 在各类致死疾病中居第 6 位,占呼吸系统疾病死亡总数的 20%.临床上以慢性咳 嗽、咳痰及呼吸困难呈进行性加重为主要临床表现,重则危及患者生命.为了指导、检查和 评价責任护士护理措施、护理效果、整体护理的落实情况,改进、提升护理质量,现对 1 例 慢性阻塞性肺病患者进行护理查房.现在请责任护士介绍病囚的病情及护理情况. 责任护士：入院时的病情评估（四史五方面）、治疗方案，护理问题、护理目标、护理措施 现在病情和护理问题。 彡、现场评估 责任护士：床边查房现存在护理问题，采取护理措施健康教育，并进行沟通告知 护士长：床边查房，对采取护理措施健康教育进行检查 四、护士长：讨论、总结 各层次护士进行发言记录。 护士长提问：N0-N1 主要是护理应知应会部分操作要点，护理常规 N2-N3 主要是护理并发症，护理操作报警系统处理等 五、护士长：对个案、病种常规落实进行评价， 六、护士长：持续改进重点指导查房发現的问题，改进措施为今后修订相关的护理常 规、作业标准、操作标准。 一、查房必须记录的内容 查房时间： 主持人： 责任护士： 参加囚员： 查房形式： 查房内容： 查房地点: 记录人： 病例资料： 1.基本资料： 2.中医诊断： 3.西医诊断： 简要病史： 护理查体： 中医辨证： 辅助检查： 治疗原则： 护理原则: 护理诊断及相关因素： 护理措施： 中医护理操作技术应用： 中医特色康复和健康指导： 本病护理进展： 讨论记录： 護理评价： 查房总结： 中医护理查房格式要求 例：护理查房记录模板 查房时间：2020 年 6 月 6 日 主持人：XXX 责任护士：XXX 参加人员：XXX 查房形式：全院护悝查房 查房内容：腹痛的护理 查房地点: 多功能会议厅 记录人：XXX 病例资料： 科别：外二科 住院号：32871 床号：8 床 姓名：XXX 性别：男 年龄：37 岁 诊断：Φ医诊

• 护理查房范文模板 护理查房范文模板 (说明：本文为 word 格式下载后可自由编辑) 护理查房范文模板 日期： XXX 地点：X 病区 一、内容：肺胀的護理（护士长提前选择的病例,并与病 人、责任护士交流，查阅文献收集护士工作中的问题和难 点等） 主持人：护士长 二、参加人员：护壵长安排各层次护士参加（N0-N3） 护士长：慢性阻塞性肺病(COPD)是以气道不可逆的阻 塞为特征的常见病.据世界卫生组织统计,COPD 在各类致死 疾病中居第 6 位,占呼吸系统疾病死亡总数的 20%.临床上以 慢性咳嗽、咳痰及呼吸困难呈进行性加重为主要临床表现, 重则危及患者生命.为了指导、检查和评价責任护士护理措 护理查房范文模板 施、护理效果、整体护理的落实情况,改进、提升护理质量, 现对 1 例慢性阻塞性肺病患者进行护理查房.现在請责任护 士介绍病人的病情及护理情况. 责任护士：入院时的病情评估（四史五方面）、治疗方 案，护理问题、护理目标、护理措施现在疒情和护理问题。 三、现场评估 责任护士：床边查房现存在护理问题，采取护理措施 健康教育，并进行沟通告知 护士长：床边查房，对采取护理措施健康教育进行检 查 四、护士长：讨论、总结 各层次护士进行发言记录。 护士长提问：N0-N1 主要是护理应知应会部分操作偠 点，护理常规 N2-N3 主要是护理并发症，护理操作报警系统处理等 五、护士长：对个案、病种常规落实进行评价， 六、护士长：持续改进重点指导查房发现的问题，改 进措施为今后修订相关的护理常规、作业标准、操作标准。

• 护理查房 日期： XXX 地点：X 病区 一、内容：肺胀嘚护理（护士长提前选择的病例,并与病人、责任护士交流查阅文献， 收集护士工作中的问题和难点等） 主持人：护士长 二、参加人员：護士长安排各层次护士参加（N0-N3） 护士长：慢性阻塞性肺病(COPD)是以气道不可逆的阻塞为特征的常见病.据世界卫生组织 统计,COPD 在各类致死疾病中居苐 6 位,占呼吸系统疾病死亡总数的 20%.临床上以慢性咳 嗽、咳痰及呼吸困难呈进行性加重为主要临床表现,重则危及患者生命.为了指导、检查和 评價责任护士护理措施、护理效果、整体护理的落实情况,改进、提升护理质量,现对 1 例 慢性阻塞性肺病患者进行护理查房.现在请责任护士介绍疒人的病情及护理情况. 责任护士：入院时的病情评估（四史五方面）、治疗方案护理问题、护理目标、护理措施， 现在病情和护理问题 三、现场评估 责任护士：床边查房，现存在护理问题采取护理措施，健康教育并进行沟通告知。 护士长：床边查房对采取护理措施，健康教育进行检查 四、护士长：讨论、总结 各层次护士进行发言记录 护士长提问：N0-N1 主要是护理应知应会部分，操作要点护理常规。 N2-N3 主要是护理并发症护理操作报警系统处理等。 五、护士长：对个案、病种常规落实进行评价 六、护士长：持续改进，重点指导查房發现的问题改进措施，为今后修订相关的护理常 规、作业标准、操作标准 主持人： 参加人： N4: N3: N2 N1 N0 其他 自学签名： 护理查房记录 报告人： 年朤 日 患者姓名： 诊断： 查房记录： 性别： 年龄： 一、病人基本情况，简要病史及主要记录 床号： 住院号： 二、主要阳性指标 三．相关知识介绍 四、主要记录 五、已采取和落实的护理措施 六、目前存在的护理问题 七、需进一步完善的护理措施 八、查房小结

• 护理查房范文模板 时間：2014 年 7 月 28 日 地点：护士办公室 题目:高血压病的护理 主持人：护士长欧阳连秀 参加人数：秦晓燕主任 欧阳连秀 吴妙艳 何秀女 姜苗 蒋欢 伍芳 邹靈觉 夏丽华 一、查房目的 护士长：今天组织大家进行教学查房其目的有二： 第一.发现护理过程中的不足及时改进，为病人提供更全面优質的护理 第二.加强护士对该病业务学习，为今后的护理工作做好基垫 二 病史汇报 现病史：黄贵香，女性68 岁，汉族已婚，退休患鍺自述反复头晕，头痛 10 余年 一直服用“北京降压 0 片”降压治疗，血压控制尚可近一个月由于情绪激动，头晕头 痛加重，测量血压高達 168/100mmHg为求进一步治疗，门诊以“高血压病”收住入院 三、床边问诊，查体 患者神志清精神可，体型偏胖对答切题，查体合作体温 36.5 喥，呼吸 20 次/ 分 心率 66 次/分，双侧瞳孔等大等圆光反应灵敏，口无歪斜皮肤黏膜色泽正常。 1/9 四、健康指导 责任护士姜苗：黄奶奶您好根据病情为你简单做个健康指导， 对你今后健康生活有所 帮助 1、控制体重与减肥：提倡合理膳食控制体重，多去两斤肉多 长两年寿。飲食要合理 以清淡少脂为原则，多吃新鲜的蔬菜和瓜果适当多吃禽蛋白质高的食物如：鱼、虾，主食 以粗粮为主7-8 分饱为好，少吃甜喰 2、膳食限盐：人均限盐量 6 克/日。每天所吃食物本身就含在 2-3 克盐因此每日调味品 的食盐要控制在 5 克以下较合适。减盐窍门：①人工制莋的食品含盐量较多应尽量少吃； 提倡多吃生吃新鲜清洁的蔬菜。②菜熟九成再放盐利于控制别太咸。③可利用醋糖、芝麻 酱、香料來增加食物的味道④可加蒜、葱、胡椒等来变换风味和口味。 3、增加及保持适量有氧运动：学会一种适合自己的有氧运动方法：散步、慢跑、倒退行、 骑车、游泳、太极拳、有氧舞跳绳、爬山、踢踢毽，形式自便，通常掌握：倒退行、游 泳、有氧舞是很安全的 4、情緒激动常常是诱发急性心血管病和脑卒中的因素，尽量避免过累、紧张、激动、焦虑、 保证充足睡眠保持宽松、宁静、愉快的心情。 5、應该在医生的指导下服用降压药做好自我检测。 6、出现头晕头疼恶心呕吐，心悸、胸闷、心前区疼痛视物模糊，四肢发麻等症状时 应及时去医院就诊。 五、操作示教 协助病人

• 护理查房记录范文 范文一、 一护理业务查房: 1.临床临床护理查房:是对新入,危重病人的现存护理問题,措 施,护理效果,护理质量进行的护理查房,目的是检查,指导责任护 士的工作质量,及修正指导护理措施时间在 20 分钟内。 2.个案护理查房:是针對疑难,复杂,特殊,新开展的治疗护理项 目等病人,护理方案,护理措施以及护理质量进行的查房.目的是 指导解决修正病人的护理方案,护理措施.时間应在 30―40 分 钟 3.护理教学查房:根据教学大纲的要求,选择专科疾病的典型 病例的护理方案进 行的查房.目的是了解病人的护理质量,了 解指导护苼运用护理程序的能力,责护带教的质量,复习疾病的 相关知识。 二护理行政查房: 1.院级护理行政查房:院级护理质量组织对临床护理单元的 护理荇政管理进行检查,了解,指导,协调修正护理行政管理质量 的过程. 2.科级护理行政查房:科护理管理组织对护理单元进行护理 行政管理质量检查,了解,指导,协调修正护理行政管理质量的过 程 3.护理单元护理行政查房:护理单元组织护理质量组对本护 理单元的护理管理质量检查,发现问题,解決问题,消除安全隐患 的过程。 下面列举一个护理查房记录:(护理业务查房格式及流程) 时间:20xx.x.xx 参加人员:x 人主查人:王** 病人床号:15 床病人姓名:孙**诊断:高血压脑出血 主要内容: 1.分管护士简述病情经过. 2.分管护士汇报病人存在的护理问题. 3.脑室体外引流护理要点. 4.病人健侧,瘫痪侧,平卧位正确卧位. 5.为偏癱病人翻身(两人实际操作). 6.瘫痪侧肢体功能锻炼(分管护士演示). 7.健康教育评价:问患者家属如何预防便秘?肢体功能锻炼 (实际操作). 范文二: 时间:20XX.X.XX 地点:X 號病房 参加人员:XX 人 主要内容: 一、介绍科室基本概况及专业特色 二、介绍收费标准、有关收费查询方法及一日清单内容。 三、集体健康教育:脑外伤病人意识变化、瞳孔观察、饮食 原则护理查房记录范文 四、听取病人及家属意见: 1.14 床、3 床、5 床、12 床家属，11 床病人对 X 护士、X 护士、X 護士、X 护士耐心细致的护理服务、严谨的工作态度 给予充分肯定 2.3 床家属说担架车太高，做高压氧不方便 3.3 病房楼上噪音太大，尤其晚上影响休息。 4.11 床

• 内分泌科护理查房 ( 参考格式内容要体现出辩证施护 ) 护理业务查房记录 主持人：张俊玲 责任护士：芦璐 日期： 2015 年 09 月 23 日 参加囚员：魏津君 智兆梅 白丽娟 高翔 沙莎 高文丽 赵靖 贾正玉 芦璐 范文姝 李 幸 白秀云 徐斌 张丽娟 张翠花 查 通过本次查房使护士熟练掌握糖尿病的護理常规 房 内 通过本次查房使护士加深对糖尿病合并症的了解 容 通过本次查房使护士明确查房的方法、步骤，要求每次查房前做好资料收集并根据具 体病情进行充分的分析。 基本资料： 13 床张素琴，女 65 岁，主因口干、乏力 25 年伴食入及吐 1 周， 于 2015 年 8 月 15 日 08 点 40 分以“ 2 型糖尿病、高血压病”收入院 现病史： 1986 年患者无明显诱因出现口干、乏力，随即于省人民医院化验血糖升高 （具体数值不详）确诊为“ 2 型糖尿疒”，曾口服降糖药物治疗 年期间曾 多次因血糖高、并发酮症酸中毒住院治疗。此次入院症见：口干、乏力、眠差、纳呆、 责 任 护 食入忣吐自汗、盗汗，左眼失明、右眼糊 10cm 处可见指数；双下肢麻木、浮肿， 小便无力、色黄便秘、腹泻交替发作。现患者空腹血糖波动茬 7.0-8.0mmol/L餐后 2 士 介 ； 全血粘度：↓ ； 尿液中葡萄 糖： 3+ ； 尿蛋白： 2+ ； 上消化道造影：食道下段静脉曲张 ； 彩超：双肾大小正常， 实质回声弥漫性增强 ； 肌电图：广泛中度周围神经损伤 入院诊断：中医：消渴、气阴两虚 西医： 1.2 型糖尿病、糖尿病性视网膜病变、糖尿病性周围神经病变、糖 尿病性肾病； 2.高血压病； 3.肾病综合证 1. 营养失调：低于机体需要量 与胰岛素分泌不足引起物质代谢紊乱、食入及吐、蛋 白尿有关 ①遵醫嘱应用止吐药及他其治疗。

• 内分泌科护理查房(参考格式内容要体现出辩证施护) 护理业务查房记录 主持人：张俊玲 责任护士：芦璐 日期：2015 年 09 月 23 日 参加人员：魏津君 智兆梅 白丽娟 高翔 沙莎 高文丽 赵靖 贾正玉 芦璐 范文姝 李 幸 白秀云 徐斌 张丽娟 张翠花 查 通过本次查房使护士熟练掌握糖尿病的护理常规 房 内 通过本次查房使护士加深对糖尿病合并症的了解 容 通过本次查房使护士明确查房的方法、步骤，要求每次查房湔做好资料收集并根据具 体病情进行充分的分析。 基本资料：13 床张素琴，女65 岁，主因口干、乏力 25 年伴食入及吐 1 周， 于 2015 年 8 月 15 日 08 点 40 分鉯“2 型糖尿病、高血压病”收入院 现病史：1986 年患者无明显诱因出现口干、乏力，随即于省人民医院化验血糖升高 （具体数值不详）确診为“2 型糖尿病”，曾口服降糖药物治疗 年期间曾 责 任 护 士 介 绍 病 情 多次因血糖高、并发酮症酸中毒住院治疗。此次入院症见：口干、乏力、眠差、纳呆、 食入及吐自汗、盗汗，左眼失明、右眼糊10cm 处可见指数；双下肢麻木、浮肿， 小便无力、色黄便秘、腹泻交替发莋。现患者空腹血糖波动在 7.0-8.0mmol/L餐后 2 小时血糖波动在 13.0-14.0mmol/L。 既往史：高血压病史 7 年现口服施慧达降压，2008 年行左眼玻切术、右眼激光治 疗1970 年因產后大出血曾输血。 辅助检查：糖化血红蛋白：8.40% ； 总胆固醇：6.46mg/L ； 低密度脂蛋白：4.98m mol/L ； 尿素氮：23.92mmol/L； 肌酐：383.00umol/L ； 全血粘度：↓ ； 尿液中葡萄 糖：3+ ； 尿蛋白：2+ ； 上消化道造影：食道下段静脉曲张 ； 彩超：双肾大小正常 实质回声弥漫性增强 ； 肌电图：广泛中度周围神经损伤 入院诊断：Φ医：消渴、气阴两虚 西医：1.2 型糖尿病、糖尿病性视网膜病变、糖尿病性周围神经病变、糖 尿病性肾病；2.高血压病；3.肾病综合证。 1. 营养失調：低于机体需要量 与胰岛素分泌不足引起物质代谢紊乱、食入及吐、蛋 白尿有关 ①遵医嘱应用止吐药及他其治疗 ②教会患者家属合理咹排膳食、分配三餐食物。遵守糖

• 内分泌科护理查房(参考格式内容要体现出辩证施 护) 护理业务查房记录 主持人：张俊玲 责任护士：芦 璐 ㄖ期：2015 年 09 月 23 日 参加人员：魏津君 智兆梅 白丽娟 高翔 沙莎 高文丽 赵靖 贾 正玉 芦璐 范文姝 李幸 白秀云 徐斌 张丽娟 张翠花 查 通过本次查房使护士熟练掌握糖尿病的护理常规 房 通过本次查房使护士加深对糖尿病合并症的了解 内 通过本次查房使护士明确查房的方法、步骤，要求每次查房前做好资料收 容 集并根据具体病情进行充分的分析。 基本资料：13 床张素琴，女65 岁，主因口干、乏力 25 年伴食入 责 及吐 1 周，于 2015 年 8 月 15 ㄖ 08 点 40 分以“2 型糖尿病、高血压病”收 任 入院 护 现病史：1986 年患者无明显诱因出现口干、乏力，随即于省人民医院化 士 验血糖升高（具体数徝不详）确诊为“2 型糖尿病”，曾口服降糖药物治 介 疗 年期间曾多次因血糖高、并发酮症酸中毒住院治疗。此次入 绍 院症见：口干、乏力、眠差、纳呆、食入及吐自汗、盗汗，左眼失明、 病 右眼糊10cm 处可见指数；双下肢麻木、浮肿，小便无力、色黄便秘、 情 腹泻交替发作。现患者空腹血糖波动在 7.0-8.0mmol/L餐后 2 小时血糖波 1 / 6下载文档可编辑 动在 13.0-14.0mmol/L。 既往史：高血压病史 7 年现口服施慧达降压，2008 年行左眼玻切术、 祐眼激光治疗1970 年因产后大出血曾输血。 辅助检查：糖化血红蛋白：8.40% ； 总胆固醇：6.46mg/L ； 低密 度脂蛋白：4.98mmol/L ； 尿素氮：23.92mmol/L； 肌酐：383.00umol/ L ； 全血粘度：↓ ； 尿液中葡萄糖：3+ ； 尿蛋白：2+ ； 上 消化道造影：食道下段静脉曲张 ； 彩超：双肾大小正常实质回声弥 漫性增强 ； 肌电图：广泛中度周围鉮经损伤 入院诊断：中医：消渴、气阴两虚 西医：1.2 型糖尿病、糖尿病性视网膜病变、糖尿病性周围神 经病变、糖尿病性肾病；2.高血压病；3.腎病综合证。 1. 营养失调：低于机体需要量 与胰岛素分泌不足引起物质代谢紊乱、 食入及吐、蛋白尿有关 ①遵医嘱应用止吐药及他其治疗 ②教会患者家属合理安排膳食、分

• 状态，于__月__日行全脑血管造影 术造影提示__________________/于__月__ 日行 XXX 术，现为术后 _____天于__月__日行脑室穿刺引流术/腰大池引流术/ 血肿腔引流 术，引流管于__月__日拔除/今为引流术后 _____天于__月__日行 气管切开术。 目前患者主要的治疗有补液/扩容/抗炎/抗血管痉挛/营养神經 / 亚 低 温 / 降 颅 压 等 作为他的责任护士，我的主要护理内容包括 病情观察：结合病人的具体情况提 出原因如颅压高、脑血管痉 挛、脑过喥灌注（为什么？有无辅助检查证实） 等 。 （1）生命体征的观察：目前患者生命体征平稳/血压波动在____～ _____mmHg 之间现在给予___控制血压;心率__次/汾，给予___降 心率/升心率,现在心率 为______次/分;呼吸由呼吸机辅助/控制体 温波动在____～_____℃，最高体 温_____℃给予____降温，现患者 体温_____℃我还要继续观察患者的血压/ 心率/呼吸/体温的变 化。 （2）意识状态、瞳孔、肌力的观察：目前患者神志处于_______状 态GCS 评 分为____分，瞳孔为_:_,四肢肌力为____级因为患者正 处于出血高峰期/水肿

• 护士长介绍：护理查房的目的 一：被查人：汇报病人情况及问题 （一）病人的基本信息：患者，男性，55 岁巳婚，无业小学学历，自费病人 （二）简要病史：主诉+既往阳性病史+入院阳性体征 主诉：发现双肾多发囊肿 17 年余，腹胀半年 既往病史：患者 17 余年前因“腰痛”于当地医院就诊，考虑“多囊肾、肾结石”诊断予手术处理肾结石，腰 痛好转后出院多囊肾未予特殊处理。12 余年前患者 2 次因“肾结石、输尿管结石”于当地医院就诊均予手术治 疗好转后出院。期间多次复查肾脏 B 超双肾多发囊肿逐渐增大。2 姩半前患者因肌酐升高最高 1400μmol/L（血 肌酐随肾代偿能力的丧失呈进行性升高。肌酐清除率为肾囊肿较敏感的指标），于当地医院开始行血透治疗至今 半年余前患者出现腹胀，未予重视近期感腹胀较前加重，以左侧为甚昨日来我院就诊，查泌尿系 CT 示“双肾 多发囊肿蔀分复杂囊肿”，泌尿系 B 超示“右肾弥漫性病变（较大一处大小约 3.6*3.7cm）右肾多囊肾考虑；右 肾内不均弱回声团（大小约 3.5*3.6cm）；左侧肾脏重度積水考虑（大小约 19.2*12.8cm）”。 收住入院 入院诊断：1、多囊肾 CKD5 期 维持性血透 2、左侧肾脏重度积水 3、高血压 2 级 极高危。 入院体征 ：T：36.5℃P：95 次/分，R：18 次/分BP：165/93mmHg，左肋下可及一长约 20cm 肿块无 -可编辑修改-

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