胡新梅 高春英 吴叶菊（新疆克拉玛依市中心医院& 834000）
【摘要】& 宫颈上皮内瘤变是宫颈癌的早期病变,对宫颈上皮内瘤变的早期发现、早期诊断及早期治疗十分重要，可有效预防宫颈癌的发生。本文对宫颈上皮内瘤变的病理诊断和治疗的临床意义进行探讨和分析。
【关键词】 宫颈癌& 宫颈上皮内瘤变& 病理诊断
&&&&&&& 宫颈癌是最常见的妇科恶性肿瘤之一,发病率居女性恶性肿瘤第二位,仅次于乳腺癌。根据世界卫生组织报告，每年约有50万宫颈癌新发病例,在中国为14.6/10万，并且以每年2%～3%的速度增长[1]。宫颈上皮内瘤变(cervical intra-epithelial neoplasia，CIN)是宫颈上皮从非典型增生到原位癌的一连续过程，一般要10年左右时间，是宫颈癌的早期病变。目前，随着医学技术的快速发展，诊断为CIN的患者逐渐增多，并且患者的年龄也有逐渐年轻化的趋势。对宫颈癌早期病变及宫颈癌进行早期诊断和及时治疗，是保障患者生命质量的关键[2]。
&&&&&&& 1& CIN概述
&&&&&&& CIN是宫颈鳞状细胞癌在浸润的前期出现的病变[3]，CIN发展为宫颈浸润癌的风险是正常人的7倍，发展为原位癌是正常人的20倍[4]。据报道，宫颈浸润癌的5年生存率为67%，宫颈早期癌为90%，而宫颈原位癌则几乎达100%。因此，CIN的早期诊断和治疗可有效降低宫颈癌的发病率。
&&&&&&& 1.1 CIN的危险因素：CIN的发生与过早性生活、吸烟密切相关，其他高风险因素有多个性伴侣、口服避孕药、性传播疾病和病毒感染。与CIN相关的病毒包括单纯疱疹病毒Ⅱ型(HSV-Ⅱ)、人乳头状瘤病毒（HPV）和艾滋病病毒，与HPV感染关系尤为密切。
&&&&&&& 1.2 CIN与HPV感染：研究明，HPV 感染是宫颈癌前病变和子宫颈癌发生、发展中最重要的危险因素[5]。HPV依其致病性分为高危型和低危型。低危型HPV主要引起肛门皮肤及男性外生殖器、女性大小阴唇、尿道口、阴道下段外生性疣类病变和低级别宫颈上皮内瘤变。高危型HPV除引起外生殖器疣外,尚可导致外生殖器癌，并与宫颈癌和高级别宫颈上皮内瘤变关系密切。高危型HPV有16、18、31、33、45、48、56等，其中HPV-16和18型最常见。在80% -90%的宫颈癌组织中可检测到HPV-16 和/或HPV-18 的存在，HPV-16和HPV-18 被认为是宫颈癌的主要病原[6,7]。有研究表明，高危型HPV患者CIN高级别病变发生率明显增高[8,9], 高危型HPV16/ 18 型阳性预示着CIN的存在，特别是CINⅡ、CINⅢ及宫颈鳞癌的存在，或者将来有发展为CINⅡ 、CINⅢ及宫颈鳞癌的可能。因此, HPV-DNA高危型阳性者是宫颈癌筛查的高危人群,应加强随访。CIN的宫颈锥形切除也可视为对HPV的清除，锥切术后也应进行高危HPV监测随访。
&&&&&&& 1.3 CIN分级：宫颈鳞状上皮的早期病变曾被分为四级，即：轻度、中度、重度非典型增生及原位癌。但是，近来Richart等[10]认为宫颈鳞状上皮非典型增生到浸润性鳞癌可能是一个连续的过程，是非浸润性恶性病变，属于宫颈上皮内瘤变（CIN）。又将CIN分为CINI、CINⅡ和CINⅢ三级，代替以前的轻度、中度、重度非典型增生及原位癌，并将原位癌划入到CINⅢ中。随着细胞学的不断进步和发展，宫颈鳞状上皮内病变（SIL）又被分为了低级别和高级别二级，即LSIL和HSIL。LSIL等同于CINⅠ，HSIL则包括CINⅡ和CINⅢ。但是，在实际的临床医学上，组织病理学专家多采用三级分类法，而细胞病理学的专家则是采用二级分类法[11]。
&&&&&&& CINⅠ的病理诊断特征是异常增生的上皮细胞出现在宫颈上皮层内，其病变局限于宫颈鳞状上皮层下部1/3，细胞核具有异型性和出现核分裂像，但是比较轻微。在出现病变的地方可以看见被HPV感染的现象，它与周围正常细胞有一定的界限。CINⅡ的病理特征是细胞核出现异型性和细胞核分裂[12]，主要存在于鳞状上皮层下部1/3到2/3范围，细胞核的异型程度相对CINⅠ来说，比较严重，细胞核分裂像比较多。CINⅢ的病变超过宫颈鳞状上皮全层2/3范围，细胞核的异型非常的明显，细胞核分裂像明显增多，可以看见病理性核分裂像，虽然可有着不同程度以及数量上的层化或分化细胞，但是都可以认为其达到CINⅢ[13]。
&&&&&&& 近年来，人们对CIN与HPV感染的研究和认识逐渐加深，有部分学者主张把CINI、单纯HPV感染、CNI伴HPV感染都划分到低级别宫颈上皮内瘤变（LISL）的范围内，从而导致CIN的分级标准也开始出现了细微的变化。WHO宫颈肿瘤组织学的分类，对这种变化也完整的进行了描述。然而，目前则非常重视细胞异形性的轻重、分布以及和其比较密切的上皮逐层的成熟度，而不再向以往那样只是强调异形细胞是局限于下层或者是上层的划分标准，将其自然的融合到一个整体的改变当中[14]。
&&&&&&& 2& CIN的一般组织学特征
&&&&&&& CIN分化成熟的特征：鳞状上皮有无分化的现象，分化细胞在上皮中的比例[15]。分化或成熟主要是指鳞状上皮是否有正常的基底层、基底旁层、中间层、致密层以及表浅层等层次。
细胞的异型增生主要是由鳞状上皮分化发展而来，然而这些正常的层次，在分化不成熟的鳞化时显得不是很明显，所以在判断CIN鳞状上皮是否分化或成熟，要根据细胞核的异型性以及细胞核分裂的活动等组织特征来进行诊断。细胞核的异型性的特征：注意细胞核浆比例、是否有多形核存在、细胞核的大小是否均匀。CIN的细胞核异形主要表现为细胞核增大、深染、染色质粗以及聚块、形状不规则和大小不一[16]。一般情况下，细胞核异型性越大，上皮内分化的部位就越少。当这二者不一致时，更看重核异形的程度，而不是去看成熟上皮的所占比例。在对CIN的细胞核分裂活动进行诊断时，需要注意的是：细胞核分裂数目的多少、细胞核分裂在上皮中的高度、CIN是否有异常细胞核裂像的情况出现。
&&&&&&& 3& CIN的治疗方法
&&&&&&& 近年来，随着宫颈脱落细胞学检查、高危HPV-DAN检测技术的广泛应用及阴道镜的普及，CIN患者越来越多，并且也越来越年轻化。如何有效治疗CIN，做到既不过度治疗，又要防止复发是临床治疗CIN的目标和防止宫颈癌发生的有效手段。目前，妇科手术也开始广泛使用微创技术，以减轻患者的痛苦并保持其正常的生理功能。
&&&&&&& 3.1　随访观察 CINⅠ病例不实施LEEP锥切手术治疗，6个月复查一次细胞学及高危HPV-DAN，密切随访观察病程变化。
&&&&&&& 3.2& LEEP宫颈锥切　对CINⅡ、CINⅢ患者实施LEEP宫颈锥切手术，根据病变范围及病变级别和对保留生育功能的要求决定宫颈锥切的手术范围和深度，范围在宫颈病灶外0.3-0.5cm,锥高1.0-2.5cm。手术创面电凝止血，对个别电凝止血困难者行缝扎止血。如疑有颈管病变予以颈管搔刮1周，术后宫颈标本按顺时针方向连续切片病理检查。
&&&&&&& 3.3　全子宫切除或次广泛子宫切除术　对CINⅢ及累及腺体的原位癌采取全子宫切除，对浸润癌行宫颈癌根治术。
&&&&&&& 3.4 术后随访 锥切术后1个月及3个月各复查1次，检查创面愈合情况。以后每3 个月复查1次，手术1年后每半年复查1次，细胞学或阴道镜检查正常为随访正常。子宫切除者术后1个月、半年随访1次，以后每年随访1次。
&&&&&&& 关于CINＩ需不需要实施宫颈LEEP治疗，目前大多倾向于只有CIN病变发展到CINⅡ、CINⅢ时才需要这种手术，以避免造成过度治疗，但目前学术界仍然存在不同看法和处置方法，张玉勤等[15]诊治的资料表明，CINＩ患者亦存在定性不准确而延误治疗时机的情况。结论为对CINⅠ患者采取密切随访观察，LEEP 宫颈锥切能有效诊断和治疗CINⅡ/Ⅲ，根据锥切后病理情况再决定进一步的治疗方案，达到治愈的最终目的。
参 考 文 献
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360例子宫颈上皮内肿瘤患者病理分析
【摘要】 目的:探讨子宫颈上皮内瘤变(CIN)的发生,发展与转归。方法:回顾性分析本院月间液基细胞学检查ASC-US(意义不明确的鳞状上皮细胞)以上的阳性患者行阴道镜检查并多点取活检行组织病理学检查结果。病理诊断采用三级分类法,即CINⅠ、CINⅡ、CINⅢ,其中原位癌归入CINⅢ中,记作CINⅢ/CIS。结果:CINⅠ223例,HPV阳性率为65.0%,平均年龄32.9岁;CINⅡ88例,HPV阳性率为78.4%,平均年龄36.7岁;CINⅢ49例,HPV阳性率81.6%,平均年龄43.3岁。结论:处于性活跃期的中青年女性是宫颈CIN的高发人群;HPV与CIN之间有极为密切的关系。正确诊断子宫颈上皮内瘤变,辨别HPV感染,指导临床早期治疗CIN,对预防浸润癌的发生有重大意义。
【关键词】 ；
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（2010年13期）
【分类号】R737.33
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局灶高级别上皮内瘤变，CIN2级是什么
基本信息：女&&41岁
病情描述及疑问：局灶高级别上皮内瘤变，CIN2级是什么概念？其他情况：送检碎组织一堆--活检，得出局灶高级别上皮内瘤变，CIN2级的结论
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擅长：擅长妇产科疾病的诊治，不孕不育的治疗，妇女保健知识等
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安徽省歙县第二人民医院&&&妇产科
你好，如果宫颈CIN3，是癌前病变，建议全子宫切除的，目前CIN2，可以宫颈LEEP后决定是否子宫切除术的。
有关的更多问题，
为保障患者权益，我们仅接受有资质的医学专业人士的回答，请您先认证为医生宫颈上皮内瘤变（CIN）都需要治疗吗？
现在认为大部分 CINI 和部分 CINII 是可以自行消退的，且绝大部分在 24 个月内消退。故对 CINI 患者可以先观察随访，尤其是青年患者，病变持续 2 年以上者需要干预治疗，青少年 CINII 患者也可采用相同处理。约 20%CINII 发展为 CINIII，5% 发展为宫颈癌，故成年 CINII 和 CINIII 必须治疗。LEEP治疗宫颈上皮内瘤变Ⅱ、Ⅲ级年轻患者的临床研究--《郑州大学》2009年硕士论文
LEEP治疗宫颈上皮内瘤变Ⅱ、Ⅲ级年轻患者的临床研究
【摘要】：目的
子宫颈癌是常见的妇科肿瘤之一,发病率占女性生殖系统恶性肿瘤之首。宫颈上皮内瘤变(cervical intraepithelial neoplasia,CIN)是一组与浸涧性子宫颈癌密切相关的癌前病变,它反映宫颈癌发生发展中的连续过程,早期诊断和治疗CIN可以阻断宫颈癌的发生。随着检测手段和技术的提高及阴道镜的广泛应用,CIN的诊断率不断升高,其发病年龄有年轻化的趋势,很多患者渴望保留生育功能。所以对年轻尤其尚未生育的CIN患者,在治疗时保留患者生育功能显得尤为重要。近年来,随着CIN治疗的进展,子宫切除术已不再是CIN治疗的首选方法。
由于大部分CIN患者并无宫颈病变的特异症状和体征,因此,仅从症状及体征考虑而未做宫颈细胞学检查,则有近一半CIN患者不能早期诊断。要求有性生活的女性每年定期行宫颈细胞学检查,发现异常,则进一步行高危型人乳头瘤病毒(human papilloma virus,HPV)检测及阴道镜加宫颈活检明确诊断,从而早期治疗,并且采用恰当的治疗方法达到保留生育功能的目的。因此,探讨CIN早期诊断及其治疗方法至关重要。目前,有关CIN特别是CINⅢ年轻患者的治疗方法,国内外研究结论尚不一致。
本研究采用高频电波刀电圈切除术(loop electrosurgical excision procedure,LEEP)治疗CINⅡ、CINⅢ患者80例,其中,CINⅡ患者45例,CINⅢ患者35例,年龄≤35岁,术前签署手术知情同意书。对所有患者根据不同情况进行术后跟踪随访,随访内容包括宫颈细胞学检查,采用新柏氏薄层细胞学监测系统(Thinprep cytologic test,TCT)、对术前为高危型HPV阳性者进行高危型HPV-DNA检测、TCT异常者行阴道镜检查加宫颈活检,时间6个月～2年,了解其治疗效果,进而阐述LEEP在治疗CINⅡ、CINⅢ的价值、注意事项和随访的重要性,为临床治疗年轻CINⅢ患者选择合适的治疗方法提供依据。
资料与方法
1病例选择选择2006年8月至2008年12月在漯河医学高等专科学校第三附属医院妇科门诊及郑州大学第三附属医院门诊经妇科检查、TCT、高危型HPV检测及阴道镜和宫颈活检初步珍断CIN病例共232例,选出CINⅡ、CINⅢ患者80例,高危型HPV阳性58例,年龄21岁～35岁。
2方法全部病例均经阴道镜检查及镜下定点活检,病理学检查珍断为CINⅡ、CINⅢ后行LEEP治疗。术前常规检查血常规、白带常规,凝血四项、免疫三项,无禁忌症者可实施手术。手术时间:月经干净3d～7d。LEEP前宫颈敷3%醋酸棉球和卢格碘溶液(碘试验),再次确定病变范围,在病变范围边缘外5mm处进出电极,以三角形电极顺时针旋转切除宫颈管组织15mm～20mm,再补以环形电极扩大切除宫颈组织,深度为10mm～15mm,尤其CINⅢ要保证切除组织充分。切除标本全部行病理组织学诊断。
3随访术后1周、1个月复诊,了解阴道出血、分泌物及宫颈创面修复情况等,如异常增加复诊次数:术后每3个月随访一次,全部病例均行TCT检查,如TCT发现异常再行阴道镜检查及宫颈活检,TCT检查2次正常后改为每半年随访1次:术后2年TCT检查正常者以后每年一次,对术前为高危型HPV阳性者进行高危型HPV-DNA监测。并对术后患者妊娠分娩情况进行跟踪。
4统计学处理数据采用SPSS 11.0软件进行t检验或χ~2检验,P＜0.05为有统计学意义。
1阴道镜下定点活检与LEEP术后病理结果比较本组阴道镜下定点活检诊断为CINⅡ45例、CINⅢ35例,而LEEP术后标本病理组织学检查诊断为CINⅡ者44例,有1例降为炎症。CINⅢ35例中,2例升级为镜下早期浸润癌(Ⅰa_lICC),1例降级CINⅡ,1例降级炎症。LEEP与阴道镜下活检病理结果完全符合者75例(93.75%),不符合者5例(6.25%)。
2术后创面情况患者术后1周阴道分泌物较多,呈淡黄色或淡红色,宫颈表面痂皮形成,第2周痂皮开始脱落,少量阴道出血,第3周至第4周新鲜上皮生长,创面鲜红,6～8周创面完全上皮化。
3术后随访因手术时间的不同,随访时间为6个月～2年不等。术后3个月、6个月、12个月、18个月随访率100%,术后2年随访率为98.21%(达到随访的应有56例,实际随访55例)。
3.1术后3个月80例,TCT正常者75例(93.75%),异常者5例(6.25%),阴道镜检查宫颈表面出现红斑、点状血管、镶嵌血管,活检均为炎症或正常宫颈组织4例,CINⅡ1例,高危型HPV-DNA检测58例,阳性11例,余为阴性。
3.2术后6个月复查80例,TCT正常者78例(97.50%),异常者2例(2.50%),阴道镜检查及活检均为炎症,高危型HPV-DNA检测11例,阳性3例,余为阴性。
3.3术后12个月复查68例,TCT正常者67例(98.53%),异常者1例(1.47%),阴道镜检查及活检为炎症,高危型HPV-DNA检测3例,阳性1例,余为阴性。
3.4术后18个月复查60例,TCT正常者60例(100%),无异常,高危型HPV-DNA检测1例,阳性1例。
3.5术后2年复查55例,TCT阴性54例(98.18%),异常者1例(1.82%),阴道镜检查及活检为CINⅡ,高危型HPV-DNA检检测1例,阳性1例,与TCT异常者为同一患着。
4 LEEP后妊娠情况术后已妊娠13例,7例因计划生育行人工流产术,1例正处于妊娠中,其中5例已足月分娩(1例为剖宫产,4例正常分娩),新生儿发育正常,无早产,无胎膜早破。
1 LEEP是治疗CINⅡ、CINⅢ安全有效的方法,不影响组织病理学检查。
2 CINⅢ希望保留生育功能的年轻患者可以选择LEEP,且不影响以后妊娠分娩,但应注意长期随访。
【关键词】：
【学位授予单位】：郑州大学【学位级别】：硕士【学位授予年份】：2009【分类号】：R737.33【目录】：
摘要3-6Abstract6-11论文部分 LEEP治疗宫颈上皮内瘤变Ⅱ、Ⅲ级年轻患者的临床研究11-28 前言11-12 资料与方法12-15 结果15-18 讨论18-23 结论23-24 参考文献24-28综述 宫颈上皮内瘤变的诊治进展28-41 参考文献36-41附录 中英文缩略语词汇表41-42攻读硕士研究生期间公开发表的论文及其它42-43致谢43
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