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临沂：慢病管理的“兰陵模式”呼之欲出
来源：中国山东网
层山中心卫生院工作人员向记者介绍一户人家门口的家庭医生服务卡。
层山中心卫生院工作人员介绍辖区内家庭医生签约及慢性病筛查情况。图中东沙埠村汇总表上清晰记录了目前该村的签约情况及慢性病人数。
图文并茂、接地气的慢性病知识“健康教育一条街”，家家户户大门口简洁清晰的家庭医生服务卡，还有统一标识、规范标准的自助式查体“健康小屋”……走在临沂市兰陵县庄坞、二庙、层山等乡镇卫生院和所在村庄，慢性病防治的氛围立刻浓厚起来。
6月初，记者到临沂市兰陵县采访慢性病防治工作。据介绍，二庙卫生院辖区内有35个村、约5万人口，今年自5月15日启动家庭医生签约和慢性病筛查以来，截至6月1日已签约1万多户、3万1千多人口，筛查出高血压2181例、糖尿病215例、冠心病90例、脑卒中276例。层山中心卫生院所服务的层山片区，4月下旬启动家庭医生签约服务，约5万人口的签约率也达到了70%以上。
在深化医改之路上，国家采取试点、扩大试点的方式不断推进。医疗卫生系统从以往的谈医改讳莫如深，到现在的放开手脚不断探索，全国各地开始呈现出很多好的经验和做法。在兰陵，经过近几年的探索实践，已逐步建立起了
“慢性病一体化防治管理”的“二三四五”管理模式，并于今年四月起在县内的庄坞、层山、二庙、长城、大仲村等6处单位进行首批试点。
兰陵的慢性病防治管理模式并非“头痛医头 脚痛医脚”，它与分级诊疗、减轻患者负担、医药分开等医改要点环环相扣。
二庙卫生院的居民健康档案储存柜
层山中心卫生院慢性病患者分析表
山东省《关于进一步深化医药卫生体制改革的实施意见》中指出，在中央确定的改革方向和原则下，给予市、县充分自主权，发挥基层的首创精神，大胆探索、锐意创新。
一个地区能否真正做到大胆探索、锐意创新，领导班子的作用毋庸置疑。兰陵县卫计局一班人认为，现在国家有好的政策和方向，以服务老百姓为本，以工作为中心，就要大胆地试、大胆地闯，“宁可失败，不能等待。”
“宁可失败，不能等待。”这也是兰陵县对待深化医药卫生体制改革的态度。全县475处乡村卫生室纳入一体化管理，全县1790名乡村医生工资统一核算发放……近年来，兰陵县卫生事业的改革探索被很多人所称道。据有关负责人介绍，前几年到基层卫生室调研时，发现大部分村卫生室脏乱差，“一床被子黑黢黢的”，环境实在无法让老百姓放心，“老百姓不放心，怎么能够信任?
不信任，怎么能够实现基层首诊?”目前，全县纳入一体化管理的村卫生室，均按照诊断室、治疗室、观察室、资料室、值班室、药房等“五室一房”的标准建设，统一外观形象、统一亮化绿化硬化、统一制度规范，室容整洁、设备到位，兰陵县希望把村卫生室建成“基层首诊”的窗口。
而村卫生室的一体化管理、乡医工资统一核算发放，这些都为兰陵县慢性病管理工作的快速推进奠定了良好的基础。上文提到的二庙卫生院辖区19个村卫生室中就有17个纳入一体化管理，层山中心卫生院辖区也有15个一体化村卫生室，这些一体化管理村卫生室成为家庭医生签约和慢性病筛查的重要力量。
国家希望通过深化医药卫生体制改革，建立健全基本医疗卫生制度，实现“人人享有基本医疗卫生服务，提高人民群众健康水平，让群众切实受益”的目标。而国家卫生计生委公布的《中国疾病预防控制工作进展(2015年)》显示，我国慢性病发病呈快速上升趋势，心脑血管病、恶性肿瘤等慢性病已成为主要死因，慢性病导致的死亡人数已占到全国总死亡人数的86.6%，慢性病致死率已居全国总死亡率之首，其导致的疾病负担占总疾病负担的70%。国家高度重视慢性病防治工作，将慢性病防治纳入国家基本公共卫生服务项目和重大公共卫生服务项目范畴。
那么，兰陵县慢性病一体化防治管理的“二三四五”管理模式到底是一种什么模式?
据介绍，“二”是指家庭医生和专家两个团队搞筛查诊治;“三”是三个签约搞服务，指的是居民的家庭医生签约，乡镇医院、村卫生室的健康一体机签约和患者的集中药品采购配送签约;“四”是指四个平台搞宣教，包括媒体平台以及健康一条街、健康手册、健康小屋等;“五”是指通过五项措施严抓落实。
也就是说，通过家庭医生签约筛查慢性病，不能确诊或确诊后不能在基层治疗的，转诊到县人民医院，实行双向转诊。同时，转诊建立快速绿色通道，转诊的病人享受的是县级诊疗水平，但报销依旧可以享受基层85%的报销水平，“这样，患者满意，县医院病人增多，也满意，还实现了双向转诊。”兰陵县卫计局基层指导科科长吴绍峰说，对于重症、难症，兰陵县还与北京阜外医院合作，通过远程诊疗、到院会诊、转诊等让病人得到更好的诊断和治疗。
兰陵县慢性病一体化防治管理服务流程图
采访当天，兰陵县卫计局与上海一家公司谈妥了500台“健康一体机”的引进细节。近期，这些具有测量心电图、心率、血糖、血压、血氧饱和度、尿常规、体温等8项功能的便携式“健康一体机”将覆盖投放兰陵全县475家村卫生室、20家乡镇卫生院和城市社区卫生服务机构，居民以后在家中就能享受8项健康检测。同时“健康一体机”还具有信息移动终端功能，可将采集到的数据上传至居民健康档案，将极大提升村基层开展公共卫生服务的能力。
记者注意到，在层山村的家庭医生服务卡上，不仅注明了国家基本公共卫生服务的内容、特点、针对人群、重要意义以及兰陵县基本公共卫生服务微信公众号二维码，还清晰标注了该户家庭的责任医生姓名和联系方式。但这并不是服务的终点，层山中心卫生院院长徐东晓告诉记者，筛查出的慢性病患者，医生会根据病情开具处方，与北京某公司签订用药协议的患者，即被纳入兰陵县卫计局主导的医药福利管理项目，由该公司根据医生处方统一将药品配送至患者所在的基层医疗机构，由医生通知患者取药、报销，药品价格给予20%的优惠减免后再医保报销。404 - 找不到文件或目录。
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图文并茂、接地气的慢性病知识“健康教育一条街”，家家户户大门口简洁清晰的家庭医生服务卡，还有统一标识、规范标准的自助式查体“健康小屋”……走在临沂市兰陵县庄坞、二庙、层山等乡镇卫生院和所在村庄，慢性病防治的氛围立刻浓厚起来。
　　层山中心卫生院工作人员向记者介绍一户人家门口的家庭医生服务卡。
　　层山中心卫生院工作人员介绍辖区内家庭医生签约及慢性病筛查情况。图中东沙埠村汇总表上清晰记录了目前该村的签约情况及慢性病人数。
　　图文并茂、接地气的慢性病知识“健康教育一条街”，家家户户大门口简洁清晰的家庭医生服务卡，还有统一标识、规范标准的自助式查体“健康小屋”……走在临沂市兰陵县庄坞、二庙、层山等乡镇卫生院和所在村庄，慢性病防治的氛围立刻浓厚起来。
　　6月初，记者到临沂市兰陵县采访慢性病防治工作。据介绍，二庙卫生院辖区内有35个村、约5万人口，今年自5月15日启动家庭医生签约和慢性病筛查以来，截至6月1日已签约1万多户、3万1千多人口，筛查出高血压2181例、糖尿病215例、冠心病90例、脑卒中276例。层山中心卫生院所服务的层山片区，4月下旬启动家庭医生签约服务，约5万人口的签约率也达到了70%以上。
　　在深化医改之路上，国家采取试点、扩大试点的方式不断推进。医疗卫生系统从以往的谈医改讳莫如深，到现在的放开手脚不断探索，全国各地开始呈现出很多好的经验和做法。在兰陵，经过近几年的探索实践，已逐步建立起了“慢性病一体化防治管理”的“二三四五”管理模式，并于今年四月起在县内的庄坞、层山、二庙、长城、大仲村等6处单位进行首批试点。兰陵的慢性病防治管理模式并非“头痛医头 脚痛医脚”，它与分级诊疗、减轻患者负担、医药分开等医改要点环环相扣。
　　二庙卫生院的居民健康档案储存柜
　　层山中心卫生院慢性病患者分析表
　　山东省《关于进一步深化医药卫生体制改革的实施意见》中指出，在中央确定的改革方向和原则下，给予市、县充分自主权，发挥基层的首创精神，大胆探索、锐意创新。
　　一个地区能否真正做到大胆探索、锐意创新，领导班子的作用毋庸置疑。兰陵县卫计局一班人认为，现在国家有好的政策和方向，以服务老百姓为本，以工作为中心，就要大胆地试、大胆地闯，“宁可失败，不能等待。”
　　“宁可失败，不能等待。”这也是兰陵县对待深化医药卫生体制改革的态度。全县475处乡村卫生室纳入一体化管理，全县1790名乡村医生工资统一核算发放……近年来，兰陵县卫生事业的改革探索被很多人所称道。据有关负责人介绍，前几年到基层卫生室调研时，发现大部分村卫生室脏乱差，“一床被子黑黢黢的”，环境实在无法让老百姓放心，“老百姓不放心，怎么能够信任? 不信任，怎么能够实现基层首诊?”目前，全县纳入一体化管理的村卫生室，均按照诊断室、治疗室、观察室、资料室、值班室、药房等“五室一房”的标准建设，统一外观形象、统一亮化绿化硬化、统一制度规范，室容整洁、设备到位，兰陵县希望把村卫生室建成“基层首诊”的窗口。
　　而村卫生室的一体化管理、乡医工资统一核算发放，这些都为兰陵县慢性病管理工作的快速推进奠定了良好的基础。上文提到的二庙卫生院辖区19个村卫生室中就有17个纳入一体化管理，层山中心卫生院辖区也有15个一体化村卫生室，这些一体化管理村卫生室成为家庭医生签约和慢性病筛查的重要力量。
　　国家希望通过深化医药卫生体制改革，建立健全基本医疗卫生制度，实现“人人享有基本医疗卫生服务，提高人民群众健康水平，让群众切实受益”的目标。而国家卫生计生委公布的《中国疾病预防控制工作进展(2015年)》显示，我国慢性病发病呈快速上升趋势，心脑血管病、恶性肿瘤等慢性病已成为主要死因，慢性病导致的死亡人数已占到全国总死亡人数的86.6%，慢性病致死率已居全国总死亡率之首，其导致的疾病负担占总疾病负担的70%。国家高度重视慢性病防治工作，将慢性病防治纳入国家基本公共卫生服务项目和重大公共卫生服务项目范畴。
　　那么，兰陵县慢性病一体化防治管理的“二三四五”管理模式到底是一种什么模式?
　　据介绍，“二”是指家庭医生和专家两个团队搞筛查诊治;“三”是三个签约搞服务，指的是居民的家庭医生签约，乡镇医院、村卫生室的健康一体机签约和患者的集中药品采购配送签约;“四”是指四个平台搞宣教，包括媒体平台以及健康一条街、健康手册、健康小屋等;“五”是指通过五项措施严抓落实。
　　也就是说，通过家庭医生签约筛查慢性病，不能确诊或确诊后不能在基层治疗的，转诊到县人民医院，实行双向转诊。同时，转诊建立快速绿色通道，转诊的病人享受的是县级诊疗水平，但报销依旧可以享受基层85%的报销水平，“这样，患者满意，县医院病人增多，也满意，还实现了双向转诊。”兰陵县卫计局基层指导科科长吴绍峰说，对于重症、难症，兰陵县还与北京阜外医院合作，通过远程诊疗、到院会诊、转诊等让病人得到更好的诊断和治疗。
　　兰陵县慢性病一体化防治管理服务流程图
　　采访当天，兰陵县卫计局与上海一家公司谈妥了500台“健康一体机”的引进细节。近期，这些具有测量心电图、心率、血糖、血压、血氧饱和度、尿常规、体温等8项功能的便携式“健康一体机”将覆盖投放兰陵全县475家村卫生室、20家乡镇卫生院和城市社区卫生服务机构，居民以后在家中就能享受8项健康检测。同时“健康一体机”还具有信息移动终端功能，可将采集到的数据上传至居民健康档案，将极大提升村基层开展公共卫生服务的能力。
　　记者注意到，在层山村的家庭医生服务卡上，不仅注明了国家基本公共卫生服务的内容、特点、针对人群、重要意义以及兰陵县基本公共卫生服务微信公众号二维码，还清晰标注了该户家庭的责任医生姓名和联系方式。但这并不是服务的终点，层山中心卫生院院长徐东晓告诉记者，筛查出的慢性病患者，医生会根据病情开具处方，与北京某公司签订用药协议的患者，即被纳入兰陵县卫计局主导的医药福利管理项目，由该公司根据医生处方统一将药品配送至患者所在的基层医疗机构，由医生通知患者取药、报销，药品价格给予20%的优惠减免后再医保报销。
　　二庙卫生院健康小屋墙壁上的“慢性病一体化防治管理”服务流程图和用药管理服务流程图。
　　无论是“健康一体机”项目还是药品集中供应项目，在外人看来，兰陵卫计局的做法都很超前，而且其中不乏舆论风险。但对于一心做事的兰陵县卫计局党委班子，只看到了其中的好处：“健康一体机”功能完善，还可以5年分期付款，各单位每年只需支付几千元，不会增加负担;药品集中供应既能让老百姓在药价上得实惠，还可以更好地掌握慢性病患者情况，加强随访和管理,何乐而不为?
　　“知晓你的血压、血糖，及早预防控制慢性疾病。”走进兰陵县庄坞、二庙、层山等慢性病防治一体化管理工作试点单位所在乡镇、社区、村庄，主干道两边墙壁上图文并茂的慢性病健康教育知识特别醒目，在血压、血糖的提醒标语后面，还标注了正常血压值区间、糖尿病的一些典型症状等知识——这就是健康教育一条街。为此，兰陵县专门总结梳理了简明扼要、接地气的“慢性病防控20条”，比如，“每天只吃6克盐，健康长寿过百年”、“ 戒烟限酒控慢病，幸福生活更长久”等。在层山中心卫生院，记者注意到，院内墙壁也被充分利用起来，除了健康宣传栏，还对外公示了家庭医生签约服务团队情况等，层山片区4个家庭医生服务团队的负责人、成员名单及联系方式，每个服务团队负责的村庄、每个村庄的责任医生、联系方式及服务户数等信息，在公示栏上一目了然。
　　层山村“健康一条街”上的慢性病防治宣传栏
　　在层山中心卫生院和二庙卫生院，自助式健康小屋建设也已“万事俱备”：统一的形象设计、整洁的环境、墙上图文并茂的健康教育知识、兰陵县“慢性病一体化防治管理”服务流程图等，都给人规范化、标准化的印象。健康小屋将在各乡镇卫生院设置，配备自助健康检测设备和值班医生，为患者提供一般健康检查、健康指导、用药咨询和签约服务，并进行患者随访。
　　有了规范的章程，还需要严格、高质、高效的落实。为此，兰陵县卫计局成立全县“慢性病一体化防治管理”领导小组，每月定期召开会议，研究制定慢性病一体化防治管理的工作规划和重大决策。领导小组下设办公室和专家组，分别负责慢性病一体化防治管理工作的组织协调、督导检查以及指导全县各医疗卫生单位开展慢性病规范诊断、治疗、干预和管理等。同时，乡镇卫生院和每个村级卫生室都配套成立工作小组，明确责任人，负责协调监督本级慢性病一体化防治管理工作。
　　在这样层层抓、层层落实的管理体系下，工作推进有了保障。为了提升服务团队业务水平保证工作质量，兰陵县还建立了一套无缝隙培训体系：北京阜外医院作为合作单位配备慢性病专家每月对县、乡镇两级业务管理人员及临床医生进行培训;县、乡镇两级对村级乡村医生定期开展业务培训;同时，依托县卫生技术培训中心每月分8期对乡医进行规范化培训。
　　兰陵县二庙卫生院的健康小屋
　　二庙卫生院健康小屋中，医生协助前来查体的居民做检测。
　　群众满意、患者满意，才是工作真正做到了位。兰陵县卫计局建立满意度评价机制，制定《满意度评价表》，要求对管理的慢性病患者每月进行一次满意度测评，及时收集整理慢性病患者意见和建议，辅助调整工作思路和方式方法，不断提高患者满意度。对于医患关系，兰陵县卫计局有关负责人表示，“对待患者像对待家人一样”还不够，“我们对待家人太随意，有时候还动不动吵上两句。”他们认为，对待患者要像对待热恋期的情人一样。只有热恋期的情人，才会隐藏自己的缺点、展现最好的一面，对情人甜言蜜语、极尽呵护。
　　在兰陵县慢性病防治一体化管理方案中，记者注意到，对高血压、糖尿病患者的双向转诊指征也进行了明确规范。乡镇卫生院上转指征有17条，包括不能确诊、出现急性或慢性并发症、高血压患者2-3个月内降压效果不满意、用药后出现不能解释或处理的不良反应等;县人民医院下转指征有3条。符合双向转诊指征的，填写转诊单，进行转诊。有关转诊信息需要严格做好记录，并每月通过信息共享平台统计汇总给县疾控中心，疾控中心进行双向核实反馈。
　　兰陵县卫计局的探索不止于此。就基层来讲，分级诊疗最大的难点是人才缺乏，要解决这个问题就需要想办法让人才下沉——多种形式的“医联体”、医生多点执业……兰陵都先行一步。在记者到兰陵之前，中央电视台四套节目还刚刚到兰陵采访了数字化影像的远程诊疗合作。兰陵县卫计局有关负责人也坦言，并不是所有探索都达到了预期效果。县人民医院与部分乡镇卫生院的“医联体”建设，效果就不太理想，很多工作都是因为行政命令才去做，没有把合作医院当作自己的医院，派驻医生到基层坐诊没有规律、过于重视眼前和短期利益等，都导致了预期目标的难以实现。还有医生多点执业，很多医院不支持甚至禁止，“谁外出执业，就开除!”而这些问题，都需要医院理念的巨大转变。采访当天，兰陵卫计局与临沂市人民医院商谈全面托管兰陵镇中心卫生院事宜，“这次是紧密型合作，人财物全面托管，互利共赢，造福百姓。”
　　目前，兰陵县慢性病一体化防治管理在试点地区工作已迅速展开并在社会崭露头角，也得到了省、市两级卫计委的关注和重视，多次前往考察。据了解，兰陵县计划于6月23日召开现场会，在首批试点之后将开始第二批试点，然后在全县推开。（王杰）
责任编辑：殷会丽
新闻关键词：慢性病;陵县;一体化;防治;卫生室;乡镇卫生院;医生;签约;服务;管理
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来源: 山东卫生新闻网
兰陵县，位于山东省南部，隶属临沂市，下辖16个乡镇、1个街道和1个省级经济开发区，共136.4万人口。辖区内有20个乡镇卫生院，其中3个为撤乡合并后保留。据介绍， 2015年，该县乡镇卫生院业务收入比上一年度提升20%;2016年上半年，比去年同期又增长17.59%。2016年上半年业务收入最高的兰陵镇中心卫生院医疗收入1921万元，比去年同期增加425万元，增长28%。
当前，深化医药卫生体制改革进入攻坚期，对于基层卫生系统来说，基层首诊、双向转诊还面临人才匮乏、设备欠缺、新农合总额控制等难题，导致某些乡镇卫生院基本医疗服务职能弱化、服务质量和满意度较低，而这些问题反过来又导致了卫生人才的流失。很多乡镇卫生院在一定程度上存在依靠公共卫生服务经费得过且过的尴尬处境和懈怠思想。与其他地区部分卫生院的尴尬相比，兰陵县乡镇卫生院的情况让人眼前一亮。
采访中记者了解到，制约乡镇卫生院发展的问题，兰陵县同样存在。那么，是什么原因促使该县乡镇卫生院保持了持续健康的发展态势?全国卫生与健康大会和《&健康中国2030&规划纲要》均明确提出新形势下我国卫生与健康事业的工作方针要 &以基层为重点&，& 强基层&对于健康中国建设的意义不言而喻。
卫计局：真抓实干促管理
在兰陵县卫计系统，&慵懒散&毫无立足之地，&真抓实干&也从来不是空话。体现在乡镇卫生院的管理上，更是如此。乡镇卫生院、村卫生室的标准化建设和一体化管理、&6S&管理标准、&我服务 我承诺&主题践行活动、每月月初月底分别召开的工作计划会议和总结会议、局领导班子可能随时下乡镇不打招呼的抽查&&而这些，也会全部体现在对乡镇卫生院的工作量化考核上。每月考核结果均以红头文件的形式下发，并在卫计局大门口张榜公示。据介绍，结果将直接影响乡镇卫生院院长的任用和提拔。
为了做好乡镇卫生院的考核工作，兰陵县卫计局专门成立了考核办公室。&重工作、看业绩、比发展、讲奉献&，考核红头文件显示，考核目的是为了充分调动全县各级卫生计生单位学习先进增才干、改进工作上水平的积极性。
兰陵县卫计局月初的会议一般安排在月初第一个周的周一上午，所有乡镇卫生院院长参加。参加会议的院长会很紧张，因为要下发考核结果，排名太靠后面上很难看，会议还要对本月的重点工作计划进行分解安排，也不能马虎。在10月份的考核结果排名表上，记者看到，考核量化指标包括公共卫生、新农合、财务、疾控、医改、监督执法、药品采购、信访、人事九大项目，分别包括常规工作和阶段性工作两个小项，总分为230分，此外还有加分和减分项。卫计局考核办公室联合各业务科室，分别就各科室分管的项目进行考评打分，考核结果会配发考核明白纸，对于扣分项目、加分项目均有明确说明。在看似简单的考核排名表背后，是关于考评具体标准、考评方式、责任人等的一整套详实的考核制度。10月份考核排名第一的是磨山人民医院(磨山镇)，只在公共卫生项目的阶段性工作被扣了0.4分，药品采购的阶段性工作被扣了0.2分，但有3分的额外加分。
&兰陵县卫计局印发的乡镇卫生院考核文件
考核排名表下面是11月份的重点卫生计生工作任务分解表，分了十二个部分，内容涵盖了政风行风、医护培训、职称评审、公共卫生、传染病防控、计划生育等，十分具体，每个部分分别有牵头领导、牵头科室、牵头人、完成时限和量化考核分值及评分标准。而每个月末，局里还要组织院长们召开总结会议，汇报一个月的工作任务完成情况、医院一个月的发展情况，分析问题、总结经验，提出意见和建议等。
此外，卫计局领导班子带队组成多个检查组，会不定期随时前往各个乡镇卫生院检查，内容包括院长是否在岗、环境卫生是否达标、医生是否根据规定穿隔离衣等众多项目，而且每个月每个乡镇还会抽查一个村卫生室。根据有关管理规定，乡镇卫生院院长不在岗必须向局长请假，逢院长、副院长带班值班时，若副院长请假必须院长顶上，院长请假副院长顶上。
在这样严密的管理体制下，乡镇卫生院院长必须时刻保持精神抖擞和马不停蹄。同时，兰陵县卫计局领导班子和各科室也并不轻松。在卫计局办公区，各科室人员都是昂扬、饱满的工作状态。
拿财务管理来说。为规范乡镇卫生院财务管理和支出行为，从源头上杜绝不合理开支，节约医院资金，使有限的资金用在刀刃上，发挥资金的最大效益，兰陵县卫计局自2013年起实行会计集中核算，院财局管院用，万元以上的大额支出实行局党委审批制度，需要局长签字，千元以上的支出需要分管副局长签字审批。同时，核算中心对乡镇卫生院实行每季度财务分析反馈制度，把每季度业务收支及预算执行情况进行比较分析，针对存在的问题提出合理化财务建议，形成财务分析报告，每季度定期向院班子成员进行反馈，为医院领导决策提供数据支持。为帮助医院规范财务管理，核算会计每个月到所核算卫生院工作至少一天，帮助发现医院财务管理中存在的问题，提出合理化财务管理建议，堵塞管理漏洞等。
近几年，兰陵县基层卫生机构充分利用国家政策，积极争取上级发改部门建设项目，先后对10余所乡镇卫生院完成了改貌建设，上级累计投入资金900多万元。积极争取中央资金对50余处卫生室完成了改扩建，累计投入资金300多万元。2013年以来，兰陵县探索村卫生室一体化管理，实行&乡村卫生室建设标准化、乡村医生管理合同化、卫生工作责任化、督导考核常态化&的&四化模式&，逐渐将全县475处卫生室纳入一体化管理，制订出台了绩效考核、财务管理及乡村医生工资发放办法，设立专用财务账户，对全县475处村卫生室的1790名乡医实行统一工资发放，令广大乡村医生有了保障，扎根基层、服务群众的积极性进一步增强。
兰陵县卫计局主要负责人表示，他认为近几年来兰陵县卫计系统最大的变化是人的思想的变化，思想统一了，精神面貌提升了，工作也就上去了。对于医院来说，树立起了&以工作为中心&的理念，院长就是要抓技术、抓服务、抓管理、抓患者、抓收入，想方设法促进医院全方位发展，提高群众的认可度和满意度。为了促进系统内精神面貌大改观、作风大转变、服务效能大提升、医德医风大改进、医疗质量大提高、医患关系大和谐，兰陵县卫计局还以人民群众满意为出发点和落脚点，持续深入开展了&我服务 我承诺&主题践行活动，并与&院长热线&相结合，所有卫生院院长、副院长联系方式清楚公示，只要患者有不满意的地方可以随时拨打。
该负责人表示，他认为不存在没有能力的院长，就看怎么做。对于医院的院长们来说，这样无缝隙的管理，既感压力与紧张，又因实实在在感受到了所带来的全新变化和成效而倍觉认同和喜悦。
兰陵县长城中心卫生院的6S管理规范和院长服务热线
卫生院：想方设法促发展
文武之道，贵在一张一弛。在深化医药卫生体制改革的背景下，兰陵县卫计局对医院业务发展并不做过多刚性约束，而是鼓励各乡镇卫生院放开手脚，各展所能，敢于探索，&宁可失败，不能等待&。同时，为了帮助卫生院解决发展过程中面对的人才、技术、设备等难题，兰陵县近几年来还进行了包括构建多种形式的&医联体&在内的诸多探索。但因为种种原因，有些探索距离预期效果和目标还有较大差距。
2016年上半年，兰陵县业务收入最高的兰陵镇中心卫生院比去年同期增长28%。面对新建好的医院新院区和已装修好的8层大楼，兰陵镇中心卫生院院长赵乃剑既欢喜又犯愁。喜的是老院区的拥挤状况可以缓解了，愁的是新院区一时半会儿却没法启用。为什么?
人才是最大的问题。有了新院区，老院区还得保留，那么医护人员就不够用。同时，新院区启用，还得增加新设备。
兰陵镇位于山东、江苏两省的兰陵县、江苏邳州市、枣庄峄城区和台儿庄区四县市区交汇处，辖区人口13万，往周边辐射10公里内，人口超过20万，20公里内超过30万。在赵乃剑看来，为了方便周围群众就医，这样的地理位置完全可以设置一家二级医院，而目前中心卫生院的医疗水平还不能满足周围群众的需求。在此之前，兰陵镇中心卫生院已经尝试了多种方式提升自身技术实力和服务水平，包括与徐州市肿瘤医院合作开设肿瘤联合病房、开通绿色转诊通道、选派医务人员到徐州及县内上级医院培训进修等。尝试都取得了一定效果。在徐州市肿瘤医院专家带教下，兰陵镇中心卫生院开展了肿瘤穿刺活检术、经尿道膀胱肿瘤特殊药物治疗等手术。但赵乃剑还在思考更适合医院发展、更有利于周围群众就医的方案。
赵乃剑说，他非常赞成局里提出的&大卫生、大编制&思路，上级医院对部分乡镇卫生院实行人、财、物全面托管，把乡镇卫生院作为分院或医疗区进行建设，人员编制不再分&县编、乡编&，实现人才常态下沉和正常流动。根据山东省医药卫生体制改革的规划，2017年6月底前全省公立医院建立健全法人治理结构，届时将一律取消行政级别，人员全部实行备案制，或许届时兰陵县这种大编制的思路有望更容易实现。
兰陵县大仲村中心卫生院的托管药房。该院是兰陵县首个试点医药分开、由企业托管药房的乡镇卫生院。
针对人才问题，大仲村中心卫生院也在多方谋划。采访当天，院长张树军刚好接待了周边地区一个卫生院的副院长来访，没聊到几句就问对方是否有好的医生推荐，双方说起各自认识的医生，哪个医生能力强、技术好，互相交流着业内信息。
医生不好招，那就再想别的办法。在联系上级专家到卫生院坐诊方面，大仲村中心卫生院已经开始将橄榄枝抛向外地区和省城专家。张树军不担心专家来了却没有病号，这方面该院已经积累了相当的经验，有了成熟的&套路&。对于专家，张树军既求贤若渴，又多方考察。当日，有人向他推荐了济宁市第一人民医院一位疼痛科专家，张树军说，要先跟专家聊聊，做到对专家的专长、优势心里有底。在专家坐诊前，卫生院会通知辖区内30多个村卫生室，&每个卫生室推送两个病号就足够&，张树军说，最开始选择的病患要针对专家最擅长的推荐，这样，治疗效果好，就有了口碑，专家坐诊自然就宣传开了。
今年8月，大仲村中心卫生院3层新大楼开始启用，诊疗环境有了极大提升。新大楼安装了中央空调，张树军说，冬天不冷夏天不热，病人那就更愿意来了，家属陪护也坐得住。新大楼的手术室建设标准很高，可以满足4级手术要求。今后若有需求，专家来了可以就近为病患手术。医院中药房还配备了中药配方颗粒自动调配系统，这个在很多大医院都没有，在乡镇卫生院更可谓先进。
大仲村中心卫生院中药房
医生用中药配方颗粒自动调配系统为病人配药，该设备又被称为&智能化中药房&。
采访当天，老楼往新楼的搬迁还没完全完成，一位病人找不到药房了，有点迷糊，张树军看到了赶紧上前引导：&在后边呢，搬到新楼了，从这个门口出去就是。&
近年来，大仲村中心卫生院在乡镇卫生院中首创&6S管理&，并通过创建优质护理示范病房、患者满意度调查等，越来越得到患者认可。在每日的实际工作中，护理人员争当患者及家属的病区&导游&，认真做好入院介绍，对患者进行全面的病情评估，做好完善的护理记录及健康宣教，制定出详细的护理计划，严格落实护理措施。分管领导随时抽查护理工作，真正做到有问题及时发现、彻底解决，对患者的不满进行换位思考，使医患彼此尊重、互相信任。
&6S管理&源自日本企业，是指&整理、整顿、清扫、清洁、素养、安全&，因英文首字母均为S而命名。 为了提升医疗卫生单位的服务质量、环境质量、医院形象以及职工精神面貌，&6S管理&后经兰陵县卫计局在全县卫计系统全面推行，以此强化职工的品质意识，营造安全、舒适的工作环境，塑造医疗卫生系统良好的社会形象、和谐融洽的管理氛围，进一步提升基层服务能力。
可以说，在兰陵县各乡镇，要找环境最整洁、最卫生的单位，那一定是乡镇卫生院。在向城镇兴明卫生院，环境卫生、医患和谐体现得尤其突出。
兰陵县兴明卫生院病房楼
&兴明卫生院公共卫生区
院长徐萍是兰陵县乡镇卫生院仅有的两位女院长之一。担任兴明卫生院院长以来，医院新起了一座门诊楼，对国医堂进行了提升，新开设了妇科、肛肠科等特色科室，医院由基本没有住院服务提升到70张床位。病人说起医院的服务态度，无不交口称赞。
徐萍到兴明之前是县妇幼保健院的医生，妇科是她的专长。到兴明后，考虑到农村众多女性患有妇科病却不愿意到大医院就诊的情况，经过论证后开设了妇科、采购了设备，并利用自己的人脉关系从其他医院引进了一名妇科执业医师担任妇科主任。目前，医院妇科每个月能做到30台以上的手术，能够彻底根治宫颈糜烂等妇科疾病，成为兴明卫生院的特色专科。
民间常有&十人九痔&的说法，说明了痔疮疾病的普遍性。有了妇科的成功先例，今年8月12日，兴明卫生院的又一个特色专科&&肛肠科正式开诊。这一次，徐萍在县卫计局知联协会的穿针引线下，挖进了在部队医院工作多年的一位苍山籍肛肠科专家担任主任，在痔疮治疗等方面具备了独特的优势。
说起医院发展，徐萍说，第一是注重人才挖掘，第二就是，服务态度首先得好。 兴明在乡镇合并时归入了向城镇，目前片区服务居民有5万人口，随着就医环境和医疗、服务质量的提升，老百姓越来越愿意在当地就医，当前的院区也已经有点捉襟见肘。医院斜对面乡镇合并前的政府办公大院成为徐萍规划中的一部分。 她说，正在申请，希望部分建筑能拨付医院使用，届时，她还想把医养结合做起来。
与大医院的不断扩建相比，乡镇卫生院的扩建发展更符合当前健康中国建设的方向。在向城卫生院，新盖的漂亮小楼还在做最后的收尾装修。院长岳军把这个叫作一期工程，他希望能够继续向发改部门申请项目支持，在合适的机会建设二期工程。新楼装修好后，医院国医堂要从老楼的三层搬到新楼一层，&这样原本就腿疼、腰疼的病人就不用再爬楼了。&
在见到岳军之前，他刚刚与某医药公司谈妥了药房托管合作。向城卫生院是兰陵县第7家试点医药分开、由企业托管药房的乡镇卫生院。卫生院提供地方，企业投资120万元建设药房，药房工作人员医院安排企业发工资，村卫生室药品由企业统一配送，&这样既改善了药品储藏条件，又为医院节约了流动资金。&
向城卫生院还建立了对村卫生室的结对帮扶制度，从院长到各科室都有结对帮扶点，每周都要到帮扶村的卫生室进行检查、帮扶，包括风容风纪、医疗垃圾、药品摆放、处方记录等，通过帮扶，不仅提升了卫生室服务水平，也能够及时掌握基层诊疗情况，对于需要转诊的病号可以促进及时转诊，&就是要让大家都动起来，想方设法提升服务、发展业务。&
国医堂是向城卫生院的重点特色科室，有老中青搭配的中医师、全科医师7名，在当地可以算得上人才济济。国医堂带头人李辉连医师出身中医世家，运用中医、中西医结合治疗慢性病有独到的特色技术，自创的割治埋线术治疗颈肩腰腿疼痛，疗效显著，以此撰写的论文被国家级卫生刊物发表，同年，其研发的&一种治疗骨痹驱寒祛痛的中药组合物&还成功申报了国家专利。
兰陵县向城镇卫生院国医堂
记者采访时，一位其他乡镇的大娘正在进行颈肩拔罐治疗。她说，自己当时疼得快喘不上气来，被送到了临沂市某大医院，治了好几天没好，花了不少钱，后来医院还不让住了。之前自己曾在这里治好过其它病，当时因为病症比较急，把这里忘了。到向城卫生院国医堂经过医生治疗，当天就没那么疼了，现在已经快好了。国医堂墙壁上挂很多锦旗，都是患者康复后送来的。
据了解，李辉连之前自己在村里开诊所，后来因为确有专长被聘请到向城卫生院。长城镇中心卫生院国医堂医师潘广茂也是当地远近闻名的中医大夫，他的情况与李辉连类似。近年来，兰陵县卫计局实行&名医进医院&政策，支持乡镇卫生院引进具有执业医师身份的优秀乡医人才，既拓展了医院的人才引进渠道，又让乡村医生有了正式的身份、稳定的收入、合理的休息时间，并能够让确有专长的乡村医生可以在更大的平台上服务更多患者。据介绍，南桥镇、神山镇、文峰山镇、兴明等地均有乡村医生进入乡镇卫生院工作。
乡镇卫生院发展好了，很多工作就有了&磨刀不误砍柴工&的后发优势。
慢病管理、精准扶贫走前头
门诊一台电脑，药房一台电脑，门诊医生开好处方后，直接将所开药品通过电脑录入联网的卫生室处方系统，药品价格、一般治疗费、新农合补助费，均已统一进行默认设置，一目了然。随后，药房医生根据病人处方和电脑终端显示，比照确认后为病人取药。
这不是某家大医院，而是兰陵县磨山镇一个农村卫生室&&西疃村卫生室为病人诊断、开方和取药的场景。&卫生室处方系统&显示，西疃卫生室主任马秀锦为一名患者开了11.5元的中成药，一般诊疗费6元，一共17.5元，补助10.75元，病人只需自负6.75元。西疃卫生室是兰陵县475处纳入一体化管理的农村卫生室的缩影。兰陵县希望把村卫生室建成&基层首诊&的窗口。
习近平在全国卫生与健康大会上强调，要坚定不移贯彻预防为主的方针，坚持防治结合、联防联控、群防群控，努力为人民群众提供全生命周期的卫生与健康服务。北京大学公共卫生学院教授周子君认为，为人民提供全生命周期的健康管理和服务，需要完善整合型的医疗卫生服务体系和分级诊疗制度。如果说以前是以大医院发展为主，今后则更加重视基层医疗系统的建立。随着社会经济的发展，应该告别&得病后再去治病&的观念，而是围绕控制疾病的理念，更加重视慢性病的预防，建立健康的饮食和生活习惯。北京中医药大学副校长谷晓红说，未来十几年，慢性病在中国将出现&井喷式&爆发。这些慢性病大多数是可以预防或早期干预的。必须从&疾病医学&向&健康医学&发展，从重治疗向重预防发展，将&末端治理&变为&源头治理&。
在兰陵，乡镇卫生院和一体化管理村卫生室成为家庭医生签约和慢性病筛查的重要力量，为慢性病管理工作的快速推进奠定了良好的基础。
6月初，记者曾到兰陵县采访慢性病防治工作。兰陵县经过近几年的探索实践，已逐步建立起了&慢性病一体化防治管理&的&二三四五&管理模式，并于今年四月起在县内的庄坞、层山、二庙、长城、大仲村等6处单位进行首批试点。长城镇二庙卫生院辖区内有35个村、约5万人口，辖区内19个村卫生室中有17个纳入一体化管理，自5月15日启动家庭医生签约和慢性病筛查，截至6月1日已签约1万多户、3万1千多人口，筛查出高血压2181例、糖尿病215例、冠心病90例、脑卒中276例。庄坞镇层山卫生院所服务辖区内有15个一体化村卫生室，4月下旬启动家庭医生签约服务，截至6月1日约5万人口的签约率也达到了70%以上。这种工作效率在全国当属先进。关于慢性病一体化防治管理，本网已在6月份的《慢病管理的&兰陵模式&呼之欲出》一文中进行过详细介绍，本文不再赘述。
实际上，正在进行的健康精准扶贫工作也因为近年来良好的基层卫生基础而得以高效进行。
兴明卫生院院长徐萍给记者介绍本院健康扶贫工作开展情况
兴明卫生院门外设置了健康扶贫宣传展板
兰陵县共有贫困人口5.3万余人。据县卫计局基层指导科科长吴绍峰介绍，自今年3月份启动健康扶贫工作以来，确定了26个健康扶贫定点医疗机构，成立了110个家庭医生服务团队，完成了44327人的健康查体和健康档案建档工作，筛查出因病致贫、返贫人口2.6万，对所有查体贫困人口根据健康状况进行了分级，一级为健康人群、二级为慢病人群、三级为大病人群，对不同状况分类建档，&分级诊疗、分类服务&。通过查体，村卫生室、乡镇卫生院对于各自服务辖区内的贫困人口信息及健康状况有了全面掌握，家庭医生作为第一级责任人随时跟进服务。
针对贫困人口，兰陵县明确了县、乡镇两级精准扶贫定点医疗机构优惠政策，印制了惠民卡，持惠民卡到乡镇卫生院就诊费用在医保报销后个人承担部分将全部免除，到县级医院的医疗费用在医保报销后个人承担部分减免30%。同时，根据临沂市有关政策，贫困人口到市级医疗机构检查化验费用在医保报销后减免20%、治疗费用减免30%。惠民卡以村为单位统一编号，详实登记个人信息和就诊信息。兰陵县惠民卡发放并非只针对因病致贫、返贫人口，而是将全部贫困人口包含在内，惠民卡将在11月底前完成发放。
对于上级要求的对省级贫困村、库区贫困村卫生室的建设工作，吴绍峰说，兰陵县前期的卫生室标准化建设已经超标准完成上级要求，目前又对县内53个贫困村的42个村卫生室进行了巩固提升，包括房屋建设、设备配备、人员培训等，帮助贫困村卫生室进一步提高服务水平。
吴绍峰感叹，精准扶贫工作要求高，具体工作相当繁琐，工作过程中也面临一些实际困难。截至10月中旬，兰陵县查体率为83.4%，分析原因，吴绍峰说，我县外出人口较多，未能查体人数5597人，这部分将会继续跟踪。此外，前期扶贫办提供的数据中，不乏姓名错误、性别错误、身份证号码错误、住址错误、人员已去世等问题，还有2044人拒绝查体。经过核实后，卫计局一方面与地方党委政府、扶贫办保持密切沟通、反馈，一方面继续加大对国家健康扶贫政策的宣传力度，&好在兰陵县有良好的基层卫生基础，各项工作分工到人、责任明确，有抓手。&
10月17日，为推动精准扶贫工作深入开展，兰陵县卫计局联合山东医专附属医院、兰陵县人民医院、兰陵县中医医院、兰陵县妇女儿童医院等5家医院到矿坑镇郭家沟村开展大型义诊活动，得到当地老百姓得欢迎。吴绍峰说，今后，卫计局计划将义诊活动做成系列化、常态化，不仅切实送医下乡，还可以深入宣传健康扶贫政策、进行健康教育宣传。
在兴明卫生院，记者看到，医院大门外制作了精准扶贫宣传板、院内各服务窗口等均设置了精准扶贫窗口、墙壁上设置了精准扶贫宣传栏、宣传标语、就医引导信息等。院长徐萍介绍，兴明片区共完成贫困人口查体1397人，查体完成率90.53%，查体后已经全部建档立案完成服务签约工作。健康扶贫工作开展以来，截至10月中旬，医院已收治贫困患者212人次，其中颈肩腰腿痛患者126人次、慢性病患者77人次，向上级医院转诊9人次。
采访中了解到，基层强了，不仅慢病管理和健康扶贫工作开展地更加顺畅高效，公共卫生服务和基本医疗服务还能够相辅相成、实现转化。多个卫生院院长告诉记者，通过慢病筛查，很多平常不注意、不知道的疾病被查了出来，医院的病号自然也就增加了。此外，兰陵县卫计局对于县内民营医院实行与公立医院一视同仁的政策，既增加了公立医院的紧迫感和竞争压力，也促进了民营医院发展。芦柞镇的芦柞中西医结合医院就是一所民营医院，该院不仅可以新农合报销，还承担了所在镇部分公共卫生服务，与乡镇卫生院一样享有服务经费补助。
没有全民健康，就没有全面小康。在健康中国建设进程中，不论是&以疾病治疗为中心&向&以促进健康为中心&的转变，还是&以预防为主&&为人民群众提供全生命周期的卫生与健康服务&&养成良好的健康生活习惯&，都离不开基层。基层直接面向广大人民群众，只有基层医疗卫生服务做好做强，分级诊疗才能有效推进，基层首诊才能真正实现，才能让老百姓在家门口看得了病、保障得了健康，也才能最终促进公平、可及的医疗卫生服务，实现全民健康目标。国家卫生计生委副主任马晓伟10月份曾在基层卫生工作座谈会上表示，&以基层为重点&标志着基层卫生事业迎来蓬勃发展的春天。而山东兰陵，可谓当前健康中国建设进程中的一个基层样板。（卫云 王杰）
(责任编辑：鲁峰)
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