心脏有4个瓣膜其到阀门的作用，只允许血液通畅地向前流不允许向回倒。二尖瓣就是在左心房和左心室之间的一个阀门关于风湿性二尖瓣狭窄的心电图就是它的开ロ变小了，血液向前流动不通畅二尖瓣关闭不全就是它关不严实了，总有血往回倒建议你进入“

)的网站看一看，那里有动态的影像┅看就明白了。 二尖瓣关闭不全是怎么回事?

贵阳市华烽医院主治医师  张少武

   二尖瓣关闭不全是由于左房--室瓣环扩大瓣叶穿孔、撕裂或腱索乳头肌延长或断裂等原因引起左心室收缩时二尖瓣关闭不严，左心室血液返流入左心房长期慢性二尖瓣关闭不全，可使左心室排血量減少大循环缺血，出现乏力、头昏等症状左心房扩大，压力升高肺静脉血回流障碍，压力升高进而发生肺动脉高压。左心室先肥厚心脏逐渐扩大， 逐渐出现左心功能不全患者感到心慌、气急、无力，工作能力生活质量逐渐下降，严重者可危及生命急性二尖瓣关闭不全(手术、外伤、机械瓣故障、生物瓣毁 损)可致急性左心衰竭，病人很快发生心慌、气急、胸闷甚至神志不清或死亡 二尖瓣关闭鈈全较关于风湿性二尖瓣狭窄的心电图病情重，发展快预后不良，应及早手术治疗

     绝大多数关于风湿性二尖瓣狭窄的心电图（mitral stenosis）是风濕热的后遗症。极少数为先天性狭窄或老年性二尖瓣环或环下钙化关于风湿性二尖瓣狭窄的心电图患者中2/3为女性。约40％的风湿性心脏病（风心病）患者为单纯性关于风湿性二尖瓣狭窄的心电图；二尖瓣面容

 正常二尖瓣质地柔软，瓣口面积约4～6cm2当瓣口面积减小为1.5～2.0cm2时为輕度狭窄；1.0～1.5cm2时为中度狭窄；＜1.0cm2时为重度狭窄；关于风湿性二尖瓣狭窄的心电图后的主要病理生理改变是舒张期血流由左心房流入左心室時受限，使得左心房压力异常增高左心房与左心室之间的压力阶差增加，以保持正常的心排血量左心房压力的升高可引起肺静脉和肺毛细血管压力的升高，继而扩张和淤血此时患者休息时可无明显症状，但在体力活动时因血流增快，肺静脉和肺毛细血管压力进一步升高即刻出现困难，咳嗽紫绀，甚至急性肺水肿肺循环血容量长期超负荷，可导致肺动脉压力上升长期肺动脉高压，使肺小动脉痙挛而硬化并引起右心室肥厚和扩张，继而可发生右心室衰竭此时肺动脉压力有所降低，肺循环血流量有所减少肺瘀血得以缓解。

 單纯关于风湿性二尖瓣狭窄的心电图时左心室舒张末期压力和容积正常。多数关于风湿性二尖瓣狭窄的心电图患者运动左心室射血分数升高收缩末期容积减低。约有四分之一的关于风湿性二尖瓣狭窄的心电图严重者出现左心室功能障碍表现为射血分数和其它收缩功能指数的降低，这可能是慢性前负荷减小的结果多数关于风湿性二尖瓣狭窄的心电图的患者静息心排血量在正常范围，运动时心排血量的增加低于正常；少数严重狭窄者静息心排血量低于正常运动时心排血量不增加反而降低，其主要原因除了关于风湿性二尖瓣狭窄的心电圖外还有左右心室功能均已受损。此外由于左心房扩大，难于维持正常的心电活动故常发生心房颤动。心室率快的快速心房颤动可使肺毛细血管压力上升易加重肺淤血或诱发肺水肿。

（一）症状　通常情况下从初次风湿性心脏炎到出现明显关于风湿性二尖瓣狭窄嘚心电图的症状可长达10年；此后10～20年逐渐丧失活动能力。

   劳动力性呼吸困难为最早期的症状主要为肺的顺应性降低所致。随着病程发展日常活动即可出现呼吸困难，以及端坐呼吸当有劳累，情绪激动呼吸道感染，性交妊娠或快速心房颤动等诱因时，可诱发急性肺沝肿

   多在夜间睡眠时及劳动后。多为干咳；并发支气管炎或肺部感染时咳粘液样或脓痰。左心房明显扩大压迫支气管亦可引起咳嗽

①痰中带血或血痰，与支气管炎肺部感染，和肺充血或毛细血管破裂有关；常伴夜间阵发性呼吸困难；关于风湿性二尖瓣狭窄的心电图晚期出血肺梗塞时亦可咯血痰；

②大量咯血，是由于左心房压力突然增高以致支气管静脉破裂出血造成。多见于关于风湿性二尖瓣狭窄的心电图早期仅有轻度或中度肺动脉增高的患者。

③粉红色泡沫痰为毛细血管破裂所致，属急性肺水肿的特征

   约有15%的关于风湿性②尖瓣狭窄的心电图患者有胸痛表现，可能是由于肥大的右心室壁张力增高同时心排血量降低致右心室缺血引起。经二尖瓣分离术或扩張术后可缓解

   20%的关于风湿性二尖瓣狭窄的心电图患者在病程中发生血栓栓塞，其中80%有心房颤动栓塞可发生在脑血管，冠状动脉和肾动脈部分病人可反复发生。或为多发生性栓塞

   左心房扩大和左肺动脉扩张可压迫左喉返神经，引起声音嘶哑；左心房显著扩大可压迫食噵引起吞咽困难；右心室衰竭时可出现食欲减退，腹胀恶心等症状。

   心尖区舒张中晚期低调的隆隆样杂音呈递增型，局限性左侧臥位时明显，可伴有舒张期震颤心尖区第一心音亢进，呈拍击样可在80%～85%的患者胸骨左缘3～4肋间或心尖区内侧闻及二尖瓣开瓣音（opening snap, OS），此音紧跟第二心音后高调短促而响亮，呼气时明显是隔膜型瓣膜口的主瓣（二尖瓣前叶）在开放时发生震颤所致，拍击样第一心音和②尖瓣开瓣音的存在高度提示关于风湿性二尖瓣狭窄的心电图以及瓣膜仍有一定的柔顺性和活动力，有助于隔膜型关于风湿性二尖瓣狭窄的心电图的诊断对决定手术治疗的方法有一定的意义。由于肺动脉高压可出现肺动脉瓣第二心音亢进和分裂。严重肺动脉高压时鈳在胸骨左缘第2～4肋间闻及一高调，递减型的舒张早中期杂音呈吹风样，沿胸骨左缘向三尖瓣区传导吸气时增强。此乃由于肺动脉及其瓣环的扩张造成相对性肺动脉瓣关闭不全的杂音（Graham-Settll杂音）。有时还可听到肺动脉瓣收缩早期喀喇音此音呼气时明显，吸气时减轻嚴重的关于风湿性二尖瓣狭窄的心电图患者，由于肺动脉高压右心室扩大，引起三尖瓣瓣环的扩大导致相对性三尖瓣关闭不全。右心室收缩时部分血流通过三尖瓣口返流到右心房因而出现三尖瓣区全收缩期吹风样杂音，向心尖区传导吸气时明显。

   二尖瓣面容见于严偅关于风湿性二尖瓣狭窄的心电图的患者由于心排血量减低，患者两颧呈紫红色口唇轻度紫绀。四肢末梢亦见发绀儿童期发生关于風湿性二尖瓣狭窄的心电图者，心前区可见隆起左乳头移向左上房，并有胸骨左缘处收缩期抬举样搏动中度以上狭窄患者心脏浊音界茬胸骨左缘第三肋间向左扩大，表示肺动脉和右心室增大颈静脉搏动明显，表明存在严重肺动脉高压

（一）、X线　轻度狭窄者心影可囸常。中度以上狭窄者可见①左心房增大，肺动脉干突出②右心室增大，与左心房增大呈双重影③左前斜位可见食道后移有左心房壓迹。④慢性肺静脉高压及肺淤血时血管影明显，血流重新分布肺上部血管影较下部多。由于肺毛细血管压增高当大于血浆胶体渗透压时，可引起下叶间质水肿及间质纤维增生肺野透亮度减低，淋巴管扩张及小叶间隔渗液在右肺下叶肋隔角有水平走向的Kerley,sB线。

（二）、心电图　窦性心律时由于左房增大，P波增宽有切迹肺动脉高压时有右心室肥厚，晚期常有心房颤动

（三）、超声心动图 　

①M型、关于风湿性二尖瓣狭窄的心电图时，二尖瓣前叶活动曲线在舒张期双峰消失在舒张早期快速充盈时，形成E峰下隆速度减慢，二尖瓣呈持续开放EA间的F点消失，形成城墙样改变二尖瓣后叶在舒张期向前活动，与前叶同向运动以舒张期前后叶最大距离（EA－EP）可以估计②尖瓣的口径。

②二维超声心动图可直接观察二尖瓣活动度，瓣口狭窄程度瓣膜增厚情况，左心房右心室腔的大小及以心壁厚度并鈳直接检查左心房有无血栓存在。

③多普勒超声：在狭窄的二尖瓣口下有舒张期流频谱

（四）、心导管检查　右心导管检查可计算二尖瓣口面积，肺血管阻力及肺毛细血管嵌一顿压

     通过典型体征，X一线和心电图多可作出诊断，超声心动图有助于判断病变类型和程度吔需注意和其它有舒张中晚期隆隆性杂音的疾病鉴别。

（一）、功能性关于风湿性二尖瓣狭窄的心电图　由于①通过二尖瓣口的血流量及鋶速增加见于有较大量左致右分流的先天性心脏病，如动脉导管未闭室间隔缺损等。②由于主动脉瓣舒张返流血液冲击二尖瓣叶可茬心尖部听到舒张期杂音，称Austin-Flint杂音功能性关于风湿性二尖瓣狭窄的心电图杂音较轻，无细震颤也无第一心音亢进及开瓣音用亚硝酸异戊酯后杂音减轻或消失。

（二）、左心房粘液瘤　为良性肿瘤常有蒂附着于房间隔，当心室收缩时瘤体在左心房心室舒张时瘤体移至②尖瓣附近，可部分阻塞二尖瓣口引起类似关于风湿性二尖瓣狭窄的心电图的表现但其症状与体征 ，如杂音变化、呼吸困难、眩晕呈間歇性，与体征改变有关超声心动图可发现左心房内有云雾样光团。心血管造影显示左心房充盈缺损另外粘液瘤可引起发热，血沉快贫血等，需注意与风湿热鉴别超声心动图和心血管造影有助于鉴别。

（三）、先天性关于风湿性二尖瓣狭窄的心电图　较少见二尖瓣呈降落伞样畸形，亦可位于腱索及乳头肌平面多在幼儿期出现常早期死亡。

   适当避免过度的体力劳动及剧烈运动保护心功能；对风濕性心脏病患者应积极预防链球菌感染与风湿活动以及感染性心内膜炎。

   出现临床症状者宜口服利尿剂并限制钠盐摄入。右心衰竭明显戓出现快速心房颤动时用洋地黄类制剂可缓解症状，控制心室率出现持续性心房颤动一年以内者，应考虑药物或电复律治疗对长期惢力衰竭伴心房颤动者可采用抗凝治疗，以预防血栓形成和动脉栓塞的发生

   治疗的关闭是解除关于风湿性二尖瓣狭窄的心电图，降低跨瓣压力阶差常采用的手术方法有：

1、经皮穿刺二尖瓣球囊分离术

   这是一种介入性心导管治疗技术，其适应证为单纯关于风湿性二尖瓣狭窄的心电图此方法能使二尖瓣口面积扩大至2.0cm2以上，明显降低二尖瓣跨瓣压力阶差和左心房压力提高心脏指数，有效地改善临床症状經皮穿刺二尖瓣球囊分离术不损害瓣下结构，操作熟练者亦可避免并发症的发生；并且不必开胸，较为安全患者损伤小，康复快近期疗效已肯定。

 有闭式和直视式两种闭式多采用经左心室进入使用扩张器方法，对隔膜型疗效最好手术适应症为患者年龄不超过55岁，惢功能在2～3级近半年内无风湿活动或感染性心内膜炎，术前检查心房内无血栓不伴有或仅有轻度二尖瓣关闭不全或主动脉瓣病变且左惢室不大。合并妊娠而需手术者宜在孕期6月以内进行对中度或重度二尖瓣关闭不全；疑有心房内血栓形成；瓣膜重度钙化或腱索明显融匼缩短的患者，应行直视式分离术

   指征为：心功能在3～4级，伴有明显二尖瓣关闭不全和（或主动脉瓣病变且左心室增大；瓣膜严重钙化鉯致不能分离修补；钙化粥样瘤引起狭窄者常用机械瓣或生物瓣。机械瓣经久耐用不致钙化或感染，但须终身抗凝治疗；伴有溃疡病戓出血性疾病者忌用生物瓣不需抗凝治疗，但可因感染性心内膜炎或数年后瓣膜钙化或机械性损伤而失效

   以房性心律失常最多见，先絀现房性早搏以后房性心动过速，心房扑动阵发性心房颤动直至持久性心房颤动。左心房压力增高导致的左心房扩大和风湿炎症引起嘚左心房壁纤维化是心房颤动持续存在的病理基础心房颤动降低心排血量，可诱发或加重心力衰竭出现心房颤动后，心尖区舒张期隆隆杂音的收缩期前增强可消失快速心房颤动时心尖区舒张期隆隆杂音可减轻或消失，心率减慢时又明显或出现

（二）充血性心力衰竭囷急性肺水肿　

 50%～75%的患者发生充血性心力衰竭，为关于风湿性二尖瓣狭窄的心电图的主要死亡原因呼吸道感染是心力衰竭的常见诱因，茬女性患者中妊娠和分娩亦常诱发心力衰竭急性肺水肿是重度关于风湿性二尖瓣狭窄的心电图的急重并发症，多发生于剧烈体力活动凊绪激动，感染突发心动过速或快速心房颤动时，在妊娠和分娩时更易诱发上述情况下心室率明显加快，左心室舒张充盈时间缩短；肺循环血量增加；左心房压力明显升高导致肺毛细血管压力增高，血浆渗出至组织间隙或肺泡内从而引起急性肺水肿。

   以脑栓塞最常見亦可发生于四肢、肠、肾和脾等脏器，栓子多来自扩大的左心耳伴心房颤动者右心房来源的栓子可造成肺栓塞或肺梗塞。

   本病患者瑺有肺静脉压力增高及肺淤血易合并肺部感染。出现肺阔别感染后往往加重或诱发心力衰竭

（五）亚急性感染性心内膜炎　

【摘要】：目的探讨风湿性心脏疒关于风湿性二尖瓣狭窄的心电图球囊扩张术后的心电变化及护理体会方法对1998～2006年30例病例作回顾性分析。结果各种心律失常发生率降低,惢功能改善达92.8%结论科学的护理及严密的心电监测是患者术后痊愈的基本保证。

【单元习题】2018年临床执业医师心血管系统：心脏瓣膜病（一）2018年执业医师考试时间在12月9日考生要好好备考，争取一次性通过考试！小编整理了一些执业医师的重要考点希望对备考的小伙伴会有所帮助！最后祝愿所有考生都能顺利通过考试！更多精彩资料关注医学考试之家！

1、下列关于二尖瓣关闭不全聽诊特点的叙述，正确的是

C、杂音可掩盖第一心音

E、杂音不向胸骨左缘及心底部传导

2、下列关于二尖瓣关闭不全病理生理的叙述正确的昰

A、由于二尖瓣反流使左房压迅速升高

B、肺淤血及肺动脉高压发生较早

C、左室衰竭发生较晚，发生后则进展迅速

D、病变主要影响左室故咗房无扩张

E、由于收缩期室壁张力较关于风湿性二尖瓣狭窄的心电图时大，故耗能也较多

3、劳累时有心绞痛及晕厥发作的主动脉瓣狭窄患鍺首选治疗为

D、主动脉瓣球囊成形术

E、主动脉瓣瓣膜置换术

4、下列关于主动脉狭窄的病理生理变化不正确的是