改良的RR间期散点图及其逆向技术在经典病态窦房结综合征诊断中的临床应用
作者：[1]&[1]&单位：武汉亚洲心脏病医院[1]&&
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　　心电散点图是利用计算机手段对动态心电图记录到的长时间体表RR间期信号进行自动作图而得到的，它作为一项无创的心电检测新技术，近年来备受关注。目前，心电散点图主要有RR间期散点图、时间RR间期散点图和RR间期差值散点图。
　　心电散点图是利用计算机手段对动态心电图记录到的长时间体表RR间期信号进行自动作图而得到的，它作为一项无创的心电检测新技术，近年来备受关注。目前，心电散点图主要有RR间期散点图、时间RR间期散点图和RR间期差值散点图。其中，RR间期散点图的作图原理是建立以X轴为横轴、Y轴为纵轴的二维坐标系，数据来源于动态心电图记录的连续的RR间期――X轴的数值代表间期RRn，Y轴的数值代表紧随其后的间期RRn+1；在坐标系中，按时间顺序不间断地追踪描记出X=RRn、Y=RRn+1的点，当数据达到一定数量时，便形成散点状图形。365医学网 转载请注明　　目前，大多数公司生产的动态心电图分析软件中的Lorenz散点图制作系统均以2 s作为横坐标与纵坐标的上限。但是，在分析经典病态窦房结综合征（SSS）患者的RR间期散点图时，由于SSS多表现为缓慢型心律失常，常出现大于2 s的长间期，故采用2 s的坐标上限制作出的RR间期散点图并不完整，丢失了大于2 s的长间期的散点图形改变。另外，谭振朝等研究了102例老年患者的动态心电图发现，其最长RR间期多见于4 s以内。本研究通过对现有的散点图作图方法进行改良，将横、纵坐标的上限调高至4 s，比较和分析上限改变前后散点图图形的异同，探讨“改良版”RR间期散点图及其逆向技术在经典病态窦房结综合征（sick sinus syndrome，SSS）诊断中的临床应用。365医学网 转载请注明1& 经典病态窦房结综合征的分类365医学网 转载请注明　　经典SSS的病变部位主要限于窦房结，表现为窦房结起搏和/或传导功能障碍所致的窦性节律紊乱。根据其心电图表现，经典SSS主要分为以下三种情况：365医学网 转载请注明　　（1）显著而持久的窦性心动过缓：心率多＜50 次/min，尤其是当心率＜40 次/min，且伴有黑蒙、晕厥者，除药物影响外，应高度怀疑SSS。365医学网 转载请注明　　（2）窦性停搏：窦房结在较长时间内不能产生激动。心电图会出现长PP间期；长间期与窦性周期之间无倍数关系；长间歇内可出现交界性或室性逸搏；365医学网 转载请注明　　（3）窦房阻滞：窦房结产生的冲动部分或全部无法传到心房。由于一度及三度窦房阻滞在体表心电图上无法诊断，因此主要分析二度Ⅰ型及二度Ⅱ型窦房阻滞。发生二度Ⅰ型窦房阻滞时，PP间期进行性缩短，直至一次P波脱漏出现长PP间期，以文氏周期重复出现；发生二度Ⅱ型窦房阻滞时，在基本匀齐的窦性PP间期中间歇出现长间歇，且长PP间期是基础PP间期的整倍数。365医学网 转载请注明2& 显著性窦性心动过缓的RR间期散点图特征365医学网 转载请注明　　患者男，78岁，临床诊断：① 冠心病，心功能不全Ⅱ级；② 心律失常，SSS。动态心电图诊断：① 显著性窦性心动过缓伴心律不齐；② 交界性逸博及逸博夺获；③ 偶发房性早搏；④ 短阵性房性心动过速。监测全程平均心室率约42次/min，且＞2 s的RR间期次数共150次，通过系统自带软件作散点图，可见窦性主导节律呈棒球拍状图形，因心率显著缓慢，散点主要集中于45°线上远离原点的区域，靠近2 s坐标上限的边缘（图1A）。将坐标上限调整为4 s后，在45°线远端多出了一个稀疏的“小尖角”（图1B）。对该吸引子进行逆向分析，发现其为逸博间期＞2 s的交界性逸搏节律散点集，如图2所示。365医学网 转载请注明&365医学网 转载请注明A：显著性窦缓的全程RR间期散点图（坐标上限为2 s）；B：同一患者的全程RR间期散点图（坐标上限调整为4 s）。365医学网 转载请注明图1365医学网 转载请注明365医学网 转载请注明采用逆向技术分析丢失的“小尖角”吸引子。365医学网 转载请注明图2365医学网 转载请注明3& 窦性停搏的RR间期散点图特征365医学网 转载请注明　　患者女，68岁，临床诊断：① 冠心病，心功能Ⅲ级；② 心律失常，SSS。动态心电图诊断：① 窦性心律；② 窦性停搏；③ 偶发房性早搏；④ 短阵性房性心动过速；⑤ 室性逸搏及逸搏后窦性夺获；⑥ ST-T改变。监测全程＞2 s的RR间期共1万余次，长间歇后既有窦性节律，也有室性逸搏节律，部分室性逸搏后伴随窦性夺获。应用常规散点图软件进行分析，发现该患者的窦性主导节律表现为沿45°线分布的四角锥状图形，在横、纵坐标上限边缘有明显的切割痕迹（图3A）；调整坐标上限至4 s后，主导节律表现为沿45°线分布的三角锥状图形，虽然有类似二度Ⅱ型窦房阻滞的于45°线两侧对称分布的特殊二分布图形改变，但由于长短PP间期无倍数关系，在无交界性及室性逸博的情况下，PP间期与RR间期是一致的，采用RR间期做图形成的散点将会无规律地分布于45°线两侧，不如二度窦房阻滞所形成散点的规律性强。在三角锥状图形下缘，有一个独立吸引子（图3B），经过逆向分析技术分析，发现其为窦性夺获前的室性逸搏点，且逸搏间期均＞2 s（图4）。365医学网 转载请注明　　由此可见，以2 s为坐标上限所作出的散点图只是截取了部分图形，而无法反映窦性停搏散点图的整体特征。365医学网 转载请注明365医学网 转载请注明A：窦性停搏的全程RR间期散点图（坐标上限为2 s）；B：同一患者的全程RR间期散点图（坐标上限调整为4 s）365医学网 转载请注明图3365医学网 转载请注明365医学网 转载请注明采用逆向技术分析丢失的独立吸引子。365医学网 转载请注明图4365医学网 转载请注明4& 二度Ⅱ型窦房阻滞的RR间期散点图特征365医学网 转载请注明　　患者女，70岁，临床诊断：① 心律失常，SSS；② 高脂血症；③ 冠状动脉肌桥；④高血压病1级（中危组）。动态心电图诊断：① 窦性心动过缓；② 二度Ⅱ型窦房阻滞；③ 频发房性早搏。通过常规散点图制作软件作图，除窦性心律的网球拍状图形及房性早搏形成的特殊三分布图形外，还可以在散点（X=1 s，Y=2 s）和（X=2 s，Y=1 s）附近见到不完整的吸引子，疑似有边缘被切割的痕迹（图5A）；调整坐标上限至4 s后，由于该患者的基础窦律约1 s，而长短PP间期间成倍数关系，因此在出现2:1窦房阻滞时，以（1 s，2 s）、（2 s，1 s）和（2 s，2 s）三个点为始点、围绕45°线呈对称分布；在对称线上，＞2 s的散点远离原点，＜2 s的散点靠近原点，其中（2 s，2 s）的散点集于45°线远离原点的位置（图5B）。采用逆向技术分析该吸引子，确定其为连续的PP间期＞2 s的长间歇的集合点（图6）。365医学网 转载请注明　　显然，由于受到坐标上限2 s的限制，图5A中无法显示出由于二度Ⅱ型窦房阻滞所形成的PP间期＞2 s的长间歇的吸引子。调整坐标上限至4 s后，在散点图上完整地显示了特殊的三分布图形改变。365医学网 转载请注明　　二度Ⅰ型窦房阻滞的散点图特征与二度Ⅱ型窦房阻滞类似，但由于前者的PP间期不等，在无交界性及室性逸博的情况下，PP间期与RR间期是一致的，采用RR间期做图时前者的吸引子的横轴宽度要长一些，且长间歇前点的吸引子更靠近45°线（图7）。365医学网 转载请注明&365医学网 转载请注明A：二度Ⅱ型窦房阻滞的全程RR间期散点图（坐标上限为2 s）；B：同一患者的全程RR间期散点图（坐标上限调整为4 s）365医学网 转载请注明图5365医学网 转载请注明365医学网 转载请注明采用逆向技术分析45°线上远离原点的吸引子。365医学网 转载请注明图6365医学网 转载请注明365医学网 转载请注明A：二度I型窦房阻滞的全程RR间期散点图；B：二度II型窦房阻滞的全程RR间期散点图。365医学网 转载请注明图7365医学网 转载请注明5& 讨论365医学网 转载请注明　　RR-Lorenz散点图又称Poincare图，是以混沌理论主要创始人E. N. Lorenz和Jules Henri Poincare的姓氏命名的，是混沌理论在心律（RR间期）描绘上的具体应用。不同的节律可表现为不同的RR间期或R波，只要它们达到一定的数量，便会在散点图上呈现为某种图形，这就是混沌理论的体现。在操作中，通过动态心电图分析系统自带的心电散点图制作软件，可自动生成RR间期散点图等。只要通过分析散点图图形的形状及散点分布规律，就能揭示心律的特征。徐金义教授等研究了窦性心动过缓、二度Ⅱ型窦房阻滞及窦性停搏的散点图特点，发现窦性心动过缓伴心律不齐时，散点以（1.5 s，1.5 s）为始点并渐离原点沿45°线呈对称分布，RR时间散点图呈一分布图形；二度Ⅱ型窦房阻滞的散点以（1.5 s，0.75 s）和（0.75 s，1.5 s）为始点沿45°线对称分布，RR间期散点图呈二分布图形；窦性停搏心电图诊断标准中长RR间期与短RR间期无倍数关系，其形成的散点不如二度窦房阻滞所形成散点的规律性强。365医学网 转载请注明　　在以上研究中，当系统设定的横、纵坐标上限为2 s时，只能显示SSS的部分RR散点图特点。鉴于中华医学会心电生理和起搏分会心电图学学组1999年发布的《动态心电图工作指南》中将诊断窦房结功能不全的窦性停搏时间设定为＞3 s，且有研究发现动态心电图长RR间期在人群中多见于4 s以内，故本研究分别以2 s或4 s为坐标上限，对临床诊断为SSS的患者作RR间期散点图，分析图形的异同，并采用逆向分析技术确认“丢失”的吸引子的性质。本研究发现，以4 s为坐标上限时，RR间期散点图中吸引子的个数均多于以2 s为坐标上限作出的散点图：显著性窦缓时，多出一个吸引子；窦性停搏时，多出4个吸引子；二度Ⅱ型窦房阻滞时，多出两个吸引子。此外，在坐标上限为2 s的RR间期散点图中，在X轴和Y轴的上限界上，可以看到明显的被切割的痕迹，提示该吸引子图形不完整，不能完整表现出各心律失常应有的特征。而调整坐标上限至4 s后，原本丢失的散点尽揽无余，完整的图形特征得以显现出来，且增加的各吸引子均远离原点，因此，以4 s为坐标上限制作的散点图可以完整地反映 SSS的RR间期散点图特征。365医学网 转载请注明　　本研究尽管对经典SSS所表现出的窦性心律失常的RR间期散点图特征进行了探讨，但是，由于RR间期散点图的临床应用尚处于探索阶段，目前还缺乏统一的诊断标准，加之样本量有限，故对于这类心律失常RR间期散点图特征的分析可能还不够完善，有待今后进一步研究与探索。365医学网 转载请注明
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作者简介单位：武汉亚洲心脏病医院简介：　　向黎明，长期从事心电图、心功能及心脏电生理的分析诊断工作，对各种常见及疑难心电图，心功能及心脏电
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音频排行榜疾病：窦室节律
　　窦室传导(sino-ventricular conduction)别名窦室节律;弥漫性完全性心房肌传导阻滞;高钾性弥漫性完全性心房肌传导阻滞合并高度室内传导阻滞;钾增高出现在肌肉无力，甚至瘫痪形成。血钾增高出现肌肉无力，甚至瘫痪形成。通常以下肢出现较多，以后沿躯干向上肢延伸，呼吸肌在极个别情况下才可累及。疾病病因主要是高血钾，由各种原因导致的高血钾均有可能发生窦室传导。血钾值增到多高才会出现窦室传导。Winkler报告，血钾升高到5～7mmol/L时，心电图显示T波变尖、P波消失。但血钾增高所出现的心电图变化可有个体差异。
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转自：医脉通
患者男性，69岁。因饮冷水后咽部异物感2年，反复晕厥10余次入院。1998年在大口饮用冷水时出现咽部异物感，伴四肢无力，继之突然意识丧失，不伴有口吐白沫、抽搐及大小便失禁，4～6秒神志转清后无自觉不适。2年来反复发作10多次。发作诱因及表现均相似，其间有2次发作时跌倒致枕部头皮外伤。为明确诊断于2000年7月入院。查体：无阳性体征。脑电图、头颅计算机断层摄影术(CT)、超声心动图均正常。心电图示窦性心律。心率54次／min，偶发房性早搏，完全性右束支传导阻滞。入院第3天行动态心电图检查，监测过程中患者因饮冷水再次发作晕厥。动态心电图示：& & & & & ①窦性心律，平均心率53次／min；& & & & & ②频发房性早搏二联律，短阵房性心动过速；& & & & & ③心室停搏，RR间期&2.0秒共3次，最长RR间期7.3秒。
诊断为吞咽性晕厥，病态窦房节综合征。
患者女性，33岁，因进食和饮水后阵发性心悸1个月就诊。
&患者13年前确诊为风湿性心脏病，二尖瓣狭窄。1993年4月行4二尖瓣球囊扩张术，术后情况良好。
查体：血压130/70mmHg，双肺呼吸音清，心界不大，心律齐，心尖部可闻及轻度舒张期杂音，无震颤，肝脾未触及，双下肢无水肿。术后x线胸片示肺淤血有明显好转，左心房及右心室较前缩小，心胸比率为0.44。
超声心动图示：二尖瓣口面积是1.1cm&sup2;，1.9cm&sup2;，左心房是44mm，二尖瓣叶关闭欠佳，主动脉瓣开放好，关闭尚可。
心电图示窦性心律，P波无切迹。患者吞咽时立即描记心电图为房性心动过速，4~5s后恢复窦性心律。
&&&&&& 吞咽性晕厥临床少见，文献报道约有30多例，多伴发于心肌梗塞、风湿性心脏病、地高辛中毒及胃一食道疾患(食管裂孔疝、胃喷门食道憩室及食道癌等)，个别患者无明显病因。
&&&&& 本例晕厥均因饮冷水诱发，而从未因进食发病，确属罕见，考虑晕厥与迷走神经反射有关。患者老年期起病，窦房结功能低下，大口饮冷水时咽部快速扩张及冷刺激引起迷走神经兴奋，进一步抑制窦房结功能而发生停搏。
&&&&& 本病可用阿托品类抗胆碱药，也可行食道下段迷走神经切断术及安装心脏起搏器。
本例患者经安装永久性起搏器后，心率70次／min，术后随访半年未再发生晕厥。此病例提示，以晕厥为主要表现的老年患者．应考虑病态窦房结综合征的可能．常规进行动态心电图检查，对可疑患者应做阿托品试验明确诊断。安装永久性心脏起搏器是目前治疗本病的最佳方法。
&&&&&& 吞咽动作是由脑神经与副交感神经共同完成的神经反射。副交感神经一部分止于心房肌，由于解剖位置的关系，吞咽动作刺激了心房肌，引起迷走神经兴奋。文献报道兴奋迷走神经，可增加心房肌的易激性，缩短心房肌的动作电位实现。最强的迷走神经刺激可使心房肌的绝对不应期缩短50%~70%，故可发生房性心动过速，甚至诱发心房颤动。该患者为风湿性心脏病，二尖瓣狭窄，虽做球囊扩张术，但瓣口面积仍较正常人小，左心房较大且压力仍高，食管前壁与左心房紧贴，当吞咽时更易刺激心房肌发生快速心律失常。
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品评校花校草，体验校园广场请问：偶发房早和偶发室早是什么意思？对人体有无影响？
请问：偶发房早和偶发室早是什么意思？对人体有无影响？
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擅长：肾内科
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山东冠县城关卫生院&&&肾内科
您好，如果是房性早搏，注意药物治疗的，同时多休息不要劳累
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