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小腿肌间静脉血栓的早期超声诊断的重要性
　　下肢深静脉超声诊断是作为下肢水肿患者的常规检查项目， 已在临床广泛使用， 常规下肢深静脉彩超检查范围包括股总静脉、股浅静脉、腘静脉、胫后静脉， 但是经常忽略小腿肌肉内静脉检查， 血栓好发于小腿的肌间静脉， 若未经及时处理可向腘静脉及其近端静脉扩展， 引发严重的并发症[1]。研究认为13%的致命性肺栓塞与局限性小腿深静脉血栓相关[2]，因此， 超声检查患者小腿深静脉血栓， 为临床早期诊断、早期治疗提供依据。 中国论文网 http://www.xzbu.com/6/view-4312717.htm　　1 资料与方法 　　1. 1 一般资料 选取本院12·12的门诊及住院的下肢水肿， 伴或不伴不同程度的小腿胀痛的患者168例进行超声检查， 男97例， 女71例；年龄32～71岁， 平均41岁。 　　1. 2 仪器 仪器选用PhilipsIE33彩色多普勒超声仪， 探头频率为5～10 MHZ。 　　1. 3 方法 患者采用仰卧位检查双侧股总静脉、股浅静脉、腘静脉、胫后静脉， 然后患者取俯卧位， 纵切和横切小腿位， 纵切和横切小腿皮下组织及肌肉， 尤其是疼痛处仔细检查， 观察静脉腔回声， 测量腔内异常回声大小， 及腔内有无血流信号或充盈缺损， 探头进行加压， 观察静脉腔内径的变化， 与周围组织的关系。 　　2 结果 　　168例患者， 98例单纯性小腿肌间静脉血栓， 25例下肢深静脉血栓， 30例下肢深静脉血栓合并小腿肌间静脉血栓， 10例腘窝囊肿， 5例表现为皮下软组织水肿。血栓声像图图示静脉管腔局部扩张， 内可探及不均质低回声实体填充， 探头加压静脉腔不可闭或不完全压闭， 横切面呈类圆形低回声， 静脉腔内未探及血流信号或者血流信号呈点状或双轨征。所有患者均进行追踪检查， 所有血栓患者均经溶栓抗凝治疗， 治疗两周到一月复查， 无一例蔓延， 例血栓完全消失， 血流完全再通， 例血栓范围变小， 出现血流信号， 例腘窝囊肿均经手术证实， 列皮下组织水肿， 由心衰或为肝硬化伴腹水引起， 治疗全身疾病后水肿消失。 　　3 讨论 　　单纯性小腿肌间静脉丛血栓患者自觉症状较轻 ， 临床体征大多数不明显， 容易被临床忽视而延误诊断。然而， 孤立性小腿肌间静脉也是肺栓塞的一个血栓来源。因此目前小腿肌间静脉应作为常规检查项目， 对于有相关症状者应详细检查。小腿肌间静脉丛为血栓的好发部位， 其解剖学特征为：小腿肌间静脉丛管径纤细， 分支较多， 小腿肌肉内静脉瓣数量少， 周围无深筋膜等坚硬组织[3]， 由此， 小腿肌间静脉丛血流速度慢。对于既往同侧下肢深静脉存在反流者， 其小腿肌间静脉静脉压增高， 管腔更易扩张， 更容易引发血栓形成。 　　临床表现不同的小腿肌间静脉血栓， 其超声表现也存在不同， 出现肿胀、酸痛等症状的小腿肌间静脉血栓于横切时多成树枝状或管状[4]， 即血栓分布较广范， 阻碍该区域血液回流， 导致小腿出现疼痛肿胀等症状。而无症状的小腿肌间静脉丛为血栓为阶段性、孤立性分布， 范围小， 压迫不明显， 因此不出现相应症状。小腿肌间静脉血栓应与血肿及假性动脉瘤、软组织肿瘤相鉴别。血肿有外伤史， 血肿占据肌肉的一部分， 多呈梭形， 有时探头加压可以变形， 而肌肉内静脉血栓有静脉壁与周围组织分界清晰， 易于鉴别， 假性动脉瘤彩色多普勒显示具有特异性， 瘤腔内血流缓慢， 或呈涡流。软组织肿瘤位于浅筋膜层， 与肌肉界限较清晰。皮下组织出现网格状的暗区， 而小腿静脉不扩张， 均易于肌间静脉扩张。 　　超声检查方法及检查时体位对提高诊断率十分重要， 本组检查方法中结合平卧位及俯卧位， 和侧卧位检查， 并使用探头加压技术， 结合横断检查， 如发现静脉不易压瘪或管腔内异常回声， 须重点检查。对于过于肥胖、肿胀的小腿可改用凸型探头或适当调整增益。在检查过程中， 密切与健侧相对比极为关键[5]。 　　下肢静脉血栓大多数可通过及早抗凝溶栓等保守治疗后再通或侧枝循环增多， 本组病例中经临床治疗后进行随访复查， 均有不同程度的血流再通。 　　综上所述， 因小腿肌间静脉血栓发生率高， 超声检查双下肢深静脉时， 应详细检查小腿肌间静脉丛， 超声检查可发现早期的小腿肌间静脉血栓， 未出现症状之前早期诊断小腿肌间静脉血栓并早期治疗， 预防血栓进一步发展， 避免出现严重、不可逆的并发症。 　　参考文献 　　[1] 史旭波， 胡大一. 血栓形成与凝血机制及调节.临床荟萃， ）：989-991. 　　[2] AtriM，Herba MJ，Reinhold C，et al.Accuracy of sonography in the evaluation of calf deep vein thrombosis in both postoperative surveillance and symptonmatic patients.AJR， （6）：. 　　[3] 朱莉， 尹彦玲.彩超诊断孤立性小腿深静脉丛血栓的应用价值.天津医科大学学报， ）：438-440. 　　[4] 李金娥， 赵金武， 崔琳玲， 等.彩超在小腿肌肉内静脉血栓中的诊断及鉴别诊断价值.中国超声医学杂志， ）：402-404. 　　[5] 殷哲煜， 董晓秋， 连杰， 等.彩色多普勒超声对小腿肌间静脉丛血栓的诊断.哈尔滨医科大学学报， ）：181-185. 　　作者单位：277000 山东省枣庄矿业集团枣庄医院
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静脉血栓形成
静脉血栓症有两种：一是血栓性静脉炎，它是指炎症为首发而血栓形成是继发的；另一个是静脉血栓形成，它是指血栓形成为首发现象，静脉壁的炎症过程是继发的，以下肢深静脉血栓形成最常见。老年人不仅发病率高，而且易产生致命性肺栓塞，值得重视。
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静脉血栓形成概述
静脉血栓症有两种：一是血栓性静脉炎，它是指炎症为首发而血栓形成是继发的。另一个是静脉血栓形成，它是指血栓形成为首发现象，静脉壁的炎症过程是继发的。但以下肢深静脉血栓形成最常见。老年人不仅发病率高，而且易产生致命性肺栓塞，值得重视。
静脉血栓形成病因
血流缓慢、凝血亢进和静脉内膜变化是静脉血栓症的3个重要因素。
1.血流缓慢
首先，老年人体力较差，活动较少而且卧床的机会多，从而减弱了静脉回流的肌肉弹力作用；此外，老年人患心脏病的较多、心脏功能较差，心搏出量明显减少，造成体循环淤血；再有，老年人腹部肿瘤发生率增加，平卧时腹腔脏器和肿瘤均可压迫静脉，同时在解剖学上两下肢静脉在某些部位受到肌腱、韧带及神经压迫而阻碍静脉血回流，老年人易患静脉曲张症，静脉迂曲扩张，弹性减退，大多数伴有静脉瓣及交通支受损造成下肢静脉血流淤滞。
2.凝血机制亢进
表现为血液凝固性增高、纤维蛋白原活性增加、纤维蛋白溶解活性减低和血小板聚集力增加，这些老化改变均有利于血栓形成。在某些病理情况下，如骨折、外伤手术组织损伤造成大量凝血活酶进入血液循环；红细胞增多症脱水、血浆蛋白异常和大静脉插管、输注高渗营养液均可造成血液浓缩；胰腺、肺、卵巢恶性肿瘤以及白血病本身促使血小板破坏释放凝血因子均可促使血栓形成。
3.静脉内膜变化
静脉老化表现为内膜粗糙，静脉瓣萎缩，容易在瓣膜下方静脉窦处发生血小板黏附，形成血栓。静脉起搏导管和电极也可造成静脉内膜损伤。
静脉血栓形成临床表现
1.浅静脉血栓症
多为血栓性静脉炎，多见于四肢，常累及大隐静脉、小隐静脉、头静脉、贵要静脉及其分支。症状为局部疼痛发红、发热、肿胀、体温升高。皮下组织较薄的部位可触到索条状血栓。因血栓部位炎症显著，所以常与管壁紧密附着，很少发生肺栓塞。如果静脉炎进一步发展，波及深静脉则可因栓子脱落造成肺栓塞症。
2.深静脉血栓症
发病初期静脉内形成血栓，随后在血栓部位继发炎症，所以炎症较轻。
3.小腿静脉血栓形成
大多数患者没有症状，少数感到小腿发胀、紧迫感。于立位、坐位及步行后症状加重，有的小腿和足部水肿，腓肠肌有压痛。侵袭静脉交通支时可发生血栓后综合征。如果怀疑本病，可做静脉造影明确诊断。
4.髂静脉股静脉血栓形成
症状明显，髂窝鼠蹊部及股三角处有触痛，屈足背时大腿后侧及腓肠肌肌腹有牵拉性疼痛，急性发作的炎症十分严重，下肢急剧肿胀，数小时肿胀达高峰自觉有压迫感。炎症明显时可发生动脉痉挛，皮肤苍白，皮下静脉呈网状扩张，患肢压痛明显，触不到动脉搏动，称疼痛性股白肿。如果病变范围大，侵袭盆腔静脉髂静脉及其分支，则下肢高度水肿和发绀，称疼痛性股青肿。重症者可导致下肢静脉性坏疽甚至发生休克。
5.下腔静脉血栓形成
可原发于此或从髂股静脉血栓性静脉炎发展而来，髂股静脉血栓往往发生于左侧随后波及下腔静脉。最后侵及右侧髂静脉，所以其体征为双侧性,其余与髂股静脉血栓形成相同。
6.上肢血栓性静脉炎
较少见，常由浅静脉扩展到深静脉系统，常见于胸腔肿瘤及主动脉肿瘤压迫锁骨下静脉或继发于创伤后，其临床表现与下肢深静脉血栓性静脉炎相同。
7.血栓后综合征
下肢较大的静脉形成血栓以后，难以自然溶解和再疏通造成血栓肌化和静脉管腔闭塞，静脉瓣处即使再疏通也常发生功能不全，深静脉血栓症常常侵袭静脉交通支，上述三种情况造成下肢毛细血管及小静脉扩张、管壁通透性改变，红细胞逸出，淋巴循环受阻，皮下组织水肿、肥厚、纤维化，皮肤含铁血黄素沉着、皮革样变，发生湿疹及溃疡。这种状态叫血栓后综合征，其症状是整个患肢水肿性肿胀，沉重感，甚至疼痛，长时间站立或久坐可使症状加重。
静脉血栓形成检查
1.实验室检查
凝血机制检查：据报告测定血浆中存在于凝集的血小板中的血栓球蛋白可以诊断深静脉血栓形成。测定血小板、凝血因子和纤维蛋白溶解系统活性，有助于判断凝血亢进状态，但不能直接判定血栓的存在。
2.其他辅助检查
（1）Ⅰ或Ⅰ纤维蛋白原扫描检查静脉注射Ⅰ或Ⅰ纤维蛋白原，该物质参与凝血，故聚集于静脉血栓处。如果用计数器从体表测得放射剂量超过该点原测量值，或对侧相应部位放射剂量的20%以上者为阳性。
（2）超声多普勒血流计检查和阻抗容积描记术前者根据超声波遇到运动目标（静脉血流中的血球）而反射时发生频率变化且与运动速度成比例的特性；后者根据正常状态下，肢体血容量随呼吸时静脉压力的改变而变化的特性；用电阻抗技术查知这些微小的容量变化引起的电压变化在主要血管阻塞时，肢体容积不随呼吸而变化，因而没有电压变化，这两种方法简便，无创伤，可以反映静脉的机能状态,但准确性较差,尚不能检查出小血栓和闭塞的静脉以及侧支循环丰富部位的血栓。
（3）红外线显像是深静脉血栓形成的无创伤检查法，该法辅以容积描记，与静脉造影相比可以发现绝大多数的深静脉血栓形成，红外线显像与静脉造影的符合率相当高。
（4）静脉造影经足背皮静脉或于跟骨髂腔内入造影剂然后对下肢摄片，该法能检出绝大多数的小腿静脉血栓，能确定血栓的部位和范围，动态静脉造影可以推测静脉瓣功能。
静脉血栓形成诊断
浅静脉血栓性静脉炎往往根据血栓部位的压痛、肿胀和触及疼痛性索状静脉可确诊。急性发病的髂、股部深静脉血栓形成的症状和体征均较突出，不难做出诊断。其他部位的，尤其是隐袭起病且缺乏症状的隐性静脉血栓形成则诊断较为困难，常在继发肺栓塞之后才怀疑到静脉血栓形成的存在。患者局部皮肤温度升高，大腿内侧沿静脉走行方向的压痛，血压计袖带缚于大腿，加压至60～150mmHg时出现患肢疼痛有助于诊断。
静脉血栓形成治疗
老年人的静脉血栓症原则上以保守治疗为主，必要时可根据情况进行手术治疗。浅静脉血栓性静脉炎可给予非激素类抗炎剂、镇静剂、热敷、超声波和紫外线等治疗，不必限制活动，亦不必做抗凝治疗。深静脉血栓症，尤其是急性髂、股静脉和小腿深静脉血栓形成易并发肺栓塞，并且在病发后两天内危险性最大，所以，一旦确诊应立即卧床72小时以上，行抗凝和溶栓治疗。抗凝和溶栓治疗用于无禁忌证者，70岁以上老人须慎用。
解读词条背后的知识
主任医师 北京大学人民医院 心脏中心
主任医师 北京朝阳医院 血管外科
副主任医师 北京协和医院 血管外科
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血栓的治疗方法
1、血栓是怎样形成的
血栓的形成原因比较复杂，可能是由于人体内产生并积滞有异常血脂，或者是血管内壁部位发生破损引起的，还可能血流速度过慢和血液粘稠度过大等一系列因素有关。因此，患者在发病之后一定要做详细检查，以便能够在明确病因的基础上进行治疗，同时也需要注意做好相关护理工作，尤其要严格卧床休息，且不能有过大心理压力，防止会影响病情。
2、下肢静脉血栓的症状
下肢静脉血栓在发病之后症状一般较为明显，患者的患处会有疼痛肿胀及多种不适感，同时会伴随有患肢皮肤发紫和长出红斑等不良反应，且在过多活动之后会进一步加重，严重时还可能会导致休克昏厥。所以患者在发现有该病情发生时，一定要在第一时间去做身体检查和有效治疗，必要时还可进行外科手术，以便能够尽快消除自身病症。
3、什么是血栓
血栓是由于血流在血管内发生凝固，或者血液粘稠而形成小块引发的，一般与血管受损伤及一些内源性因素有关系，且在发病之后会让患者有肌肉疼痛、肿胀等一系列不良症状。而关于该病的治疗难度相对较大，大多数情况需要利用中医推拿、以及血管扩张剂等药物疗法，有时还可能要做微创手术，要不然就会引发较为严重的并发性疾病。
4、静脉血栓能治好吗
静脉血栓的病情一般比较严重，但只要能及时进行针对性治疗，就会有极高的治愈可能性。而目前在临床医学上该病主要是利用血栓通胶囊、血栓心脉宁片等药物来缓解，同时采用中药方剂和推拿等中医辨证疗法效果也较为显著，因此患者就可以在详细检查基础上，根据医生建议选择疗法，并坚持做好生活调理，以便能够早日清除自身病症。
5、产后血栓
女性在容易患上血栓，这时一定要提高警惕，积极去做相关检查，并坚持以溶栓抗凝以及活血等为主要治疗原则，且要严格遵循医生建议服用阿司匹林、血栓通胶囊等药物，或者服用、三七和一类中药方剂进行调理。另外，产妇在治疗期间要停止喂养，且一定要注意多加休息，千万不能让患处超负荷受压，以防病症会加重。
微信扫一扫下肢肌间静脉血栓用做手术吗？_百度宝宝知道小腿肌肉静脉血栓的诊断与治疗--《中国实用外科杂志》2015年12期
小腿肌肉静脉血栓的诊断与治疗
【摘要】：小腿肌肉静脉是最常发生深静脉血栓(DVT)的部位,其可单独发生血栓或伴有下肢近端DVT,单独发生于小腿肌肉静脉的血栓约占小腿DVT的41%~63%。但小腿肌肉静脉血栓(CMVT)的临床意义,在静脉血栓栓塞症(VTE)领域中仍是最具有争议的问题。CMVT如未得到适当的处理,血栓会向近端静脉发展,甚至导致肺栓塞(PE)。多普勒超声血管检查对CMVT诊断有较高的敏感性和特异性。推荐对静脉血栓形成有高危因素的病人,使用抗凝治疗。但目前的临床研究结果存在很大差异和争议,在该病的诊断、预防和治疗方面,未能形成广泛的共识和指南。
【作者单位】：
【分类号】：R543.6
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