&&&&&&&& （北京中法派尔特医疗设备有限公司 102209）
&&&&&&&& 【摘要】消化道肿瘤是临床上常见的疾病，这类疾病发病率较高，且随着人们生活节奏的加快其发病率出现上升趋势。患者发病后临床上主要以吞咽困难、消化不良、食欲减退等为主，严重影响患者的生命健康。传统治疗方法更多的以单吻合器治疗为主，这种方法虽然能够改善患者症状，但是患者术后吻合口漏的发生率较高。因此，临床对吻合器技术进行积极有效地分析具有重要意义。本文将以吻合器技术改进分析为主线，分析改进后吻合器在临床上的应用及其效果，使得吻合器技术能够在临床上发挥更大的作用。
&&&&&&&& 【关键词】消化道肿瘤；单吻合器；吻合口漏；吻合口狭窄
&&&&&&&& 【中图分类号】 R2 【文献标号】 A 【文章编号】 （1-02
&&&&&&&& 前言
&&&&&&&& 直肠癌是临床上常见的疾病，它属于发病率较高的恶性肿瘤，且随着人们生活方式、工作压力日益增大，其发病率出现上升趋势[1]。目前，临床上对于消化道肿瘤更多的以手术治疗为主，这种方法能够有效的改善患者症状，保留患者肛门功能，从而能够提高患者生活质量，已经成为治疗低位/ 超低位直肠癌的首选治疗方法。吻合器在低位/ 超低位直肠癌结肛吻合术中的应用，能够帮助医师在盆腔内顺利完成操作，为成功完成结肛吻合提供了可能。传统方法主要以单吻合器治疗为主，但是这种方法在治疗过程中也存在许多弊端，如术后并发症发生率较高，手术费用高等[2]。因此，采取积极有效的方法做好吻合器技术改进具有重要意义。本文将以吻合器技术改进分析为主线，分析改进后吻合器在临床上的应用效果，现综述如下。
&&&&&&&& 1 吻合器技术改进现状
&&&&&&&& 对于直肠癌患者而言，手术过程中更多的以手工缝合和吻合器吻合或者两者结合治疗为主。随着我国吻合器的广泛使用以及腹腔镜技术的兴起，手工缝合的应用开始受到一定的限制，尤其是在较深的上腹部近后腹壁进行胃肠道缝合更加困难，手工缝合间距没有吻合器吻合的均匀、可靠，但是，手工缝合与吻合器吻合相比安全性较高，也能够减少手术费用[3]。
&&&&&&&& 1.1 手工缝合
&&&&&&&& 手工缝合主要包括两种，即：单层缝合和双层缝合。单层缝合主要采用ALbert 单层缝合技术，即：全层间断缝合法；而双层缝合技术则主要使用Albert-Lembert 双层缝合术，即 [4]：全层加浆肌层缝合术。从理论上来说，缝合层次越多，患者吻合口愈合越好，吻合口漏的概率越小。根据相关研究结果显示：单层缝合口和吻合器吻合口的吻合口瘘发生率明显低于双层缝合。实验结果显示 [5]：单层缝合吻合口瘘发生率为1.66%，显著低于双层缝合的吻合口瘘发生率（5%-10%）（P&0.05），并且患者手术后并没有增加术后并发症和病死率，术后恢复也明显优于双层缝合，手术时间也相对较低。有关学者进行的对动物的实验中，结果显示：双层缝合时组织对合不如其他两种吻合术式，并且双层缝合患者微血管再生能力相对比较差。部分学者认为：双层缝合仅仅通过缝线的拉力只有利于力学的愈合，而真正良好的断端组织对合以及局部血液循环才是创口组织愈合的最为关键的因素之一[6]。同时，双层缝合发生吻合口狭窄的几率较高，其可能原因是双层缝合没有进行浆肌层缝合有关，此外吻合口内翻也相对比较少，再加上吻合口径比较大，弹性和扩展性比较好，由于局部血液循环的存在，使得患者手术后引起炎性反应发生率较低，更加有利于患者术后恢复[7]。
&&&&&&&& 因此，单层缝合简化了手术的步骤，大大提高了手术效率，且能够减少手术创伤等问题，手术安全性较高，更加适用于消化道重建等手术。进一步地，为了提高手术成功率，提高单层缝合的安全性，医师手术过程中应该尽可能注意以下几点：（1）吻合口部位的肠壁应剥光0.5-1.0cm，且长度不宜过长而影响血供[8]；（2）两侧吻合口应该尽可能对称、等大、切断断面直接全层充分对合，并且对合时应该保证没有张力；（3）患者术后缝合时缝合线应该选择1号线，并且针距应该控制在3-4mm。进针距边缘为4-5cm；（4）内翻时应该注意内翻的力度，手术时应该以阻止靠拢为宜，避免组织过紧而发生组织切割，过松则会对组织愈合产生影响。
&&&&&&&& 1.2 吻合器吻合
&&&&&&&& 与上文所说的手工缝合情况相比，吻合器吻合在简化手术操作、降低术后并发症等方面均发挥了重要的作用。自上世纪70 年代末，吻合器技术开始在消化道肿瘤中广为使用，并且多种类型的吻合器开始用于临床，如：线型吻合器、管型吻合器、镜下吻合器、PPH等，不同吻合器在不同外科手术中均发挥了重要的作用。在有关学者进行的实验中，采用吻合器在全胃切除术治疗中，实验结果显示[9]：吻合口瘘的发生率为2.3%，吻合口狭窄发生率为1.3%，手术时间也比手工缝合组少。在有关学者的试验中[10]，分别比较了单层缝合、双层缝合以及吻合器吻合三种技术，实验结果显示：吻合器吻合引起的吻合口瘘以及吻合口狭窄的发生率为1.65%和2.75%，显著低于国内相关研究报告。
&&&&&&&& 器械吻合在使用过程中必须遵循减少创伤、彻底止血、保证吻合口血供、无张力、无死腔等原则。同单层手工缝合一样，吻合口处的肠管或胃壁组织不能过厚，否则在进行钉合时吻合针不会呈&B&型，且容易造成黏膜组织外翻，否则会影响患者的手术成功率[11]。
&&&&&&&& 1.3& 双吻合器技术
&&&&&&&& 近年来，随着我国医疗技术的飞速发展，双吻合器技术在临床上得到了飞速发展，且临床效果理想。早在上世纪90 年代，双吻合器技术就运用于治疗中下段直肠癌。后来，随着双吻合器技术的不断实践和发展，目前双吻合器技术已经在直肠癌等消化道肿瘤中得到发展，它能够提高临床保肛率，降低患者术后并发症的发生率。在Mittal 等人进行的实验中，将吻合器中心杆从幽门插入残胃和十二指肠作吻合，Oka 等人则认为Mittal 的吻合方法可能会导致肿瘤细胞通过器械发生医源性种植的转移[12]。因此，他们对该方法进行了改良，在患者胃线附近远侧壁上开口，这样能够有效的避免吻合器械和肿瘤病灶的直接接触。2005 年，国外学者进行了一次实验，实验中对采用双吻合器技术的18 例直肠癌患者资料进行分析，实验结果显示[13]：患者总手术时间为105-312 分钟，且患者术后3 个月仅有1 例发生吻合口狭窄，但是该实验中也存在一些不足，即并没有设立对照组。
&&&&&&&& 近年来，在有关的临床实验中，实验中将双吻合器技术应用于直肠癌患者中，并对吻合器进行了适当的改进，如添加了内外保险机构、声音及状态指示机构、加持力感应机构等等，在保证完整切除肿瘤的前提下，减少了手术操作的步骤，并且吻合也更加方便，手术时间平均为1.5h，有效的缩短了手工缝合所需要的时间；同时，患者手术后并无1 例出现吻合口漏、吻合口狭窄等术后并发症。由此看出：双吻合器技术是一项使用简便、省时、安全且治疗成功率相对比较高的消化道重建技术，能够有效的提高患者术后疗效。因此，双吻合器技术在常规直肠癌患者中适合推广使用。
&&&&&&&& 2 吻合器技术在临床中的应用
&&&&&&&& 为了进一步验证不同吻合器技术在临床中的应用效果，对我们合作医院收治的80 例直肠癌患者资料进行分析，报告如下。
&&&&&&&& 2.1 资料与方法
&&&&&&&& 2.1.1 一般资料
&&&&&&&& 进行手术的80 例直肠癌患者资料进行分析，根据不同吻合器使用将患者分为对照组和实验组，实验组有患者40 例，男19 例，女21 例，年龄为（21.6 ～ 78.7）岁，平均年龄为（55.7&3.1）岁，患者从发病到入院手术时间为（1.1-15.9）月，平均病程为（4.2&1.1）月；对照组有患者40 例，男27 例，女13 例，患者年龄为（20.3 ～ 71.6）岁，平均年龄为（57.4&1.3）岁，患者从发病到入院手术时间为（1.2-15.8）月，平均病程为（5.4&1.6）月。患者对吻合器使用、护理措施等有知情权，患者年龄、病程等差异不显著（P&0.05），具有可比性。
&&&&&&&& 2.1.2 方法
&&&&&&&& 入选患者均由同一治疗组医师对患者进行术前评估，并由同一治疗组2 名专业医师实施手术。手术过程中必须严格遵循相关操作进行手术。患者均选取改良膀胱截石位，并对患者进行全身麻醉。手术切口位于患者右侧，在下腹正中做一个18cm 标准切口。对照组采用单吻合器（SST）治疗，方法如下：在肿瘤远端以及结肠近端先后放置荷包钳，将肿瘤切除，采用合适直径的SDH 型圆形吻合器进行吻合。充分扩肛后，从肛门置入吻合器杆部，将荷包线收紧并进行肠壁的缝合，将其固定在中央柱根部；在结肠近端放入吻合器钉钻头，将荷包线收紧，并将肠壁进行缝合，固定在钉钻头中央柱上部；采用钉头侧肠系膜位于右侧的角度将钉钻头和吻合器杆部完成吻合。
&&&&&&&& 实验组双吻合器技术（DST）治疗，方法如下：肿瘤远端切除时，使用残端闭合器闭合直肠。先在结肠近端放置荷包钳，用荷包线缝合，切除肿瘤近端，让结肠充分暴露，将肿瘤外翻，从肛门拖出体外，并采用美国强生公司生产的75-90mm 直线切割吻合器切除并闭合直肠，再根据肠腔直径选择适当直径的SDH 型圆形吻合器进行再次吻合。从结肠近端放入吻合器钉钻头，收紧荷包线缝合肠壁，固定在钉钻头中央柱上部；从肛门置入吻合器杆部，在吻合线和闭合线不重叠的情况下，使中央柱从自闭合线正中央或周围穿过直肠，并根据侧肠系膜右侧的角度将钉钻头对接于吻合器杆部，以便完成吻合[14]。
&&&&&&&& 2.1.3& 统计学方法
&&&&&&&& 搜集的数据采用SPSS16 软件分析，计数资料行卡方检验，采用n（%）表示，计量资料行T 检验，采用（均数& 方差）表示，P&0.05 表示具有统计学意义。
&&&&&&&& 2.2 结果
&&&&&&&& 本次研究中，实验组95% 对治疗方案疗效显著，明显优于对照组（疗效有效率为85%）（P&0.05）；实验组95% 对疗效满意，显著高于对照组（疗效满意率65%）（P&0.05），见表1。
&&&&&&&& 2.3 讨论
&&&&&&&& 吻合器的出现为直肠癌患者根治术中保留肛门功能提供了可能。从大的角度来说，双吻合器技术（DST）是单吻合器技术（SST）基础上的一种补充和改进，这种吻合器和其他吻合器相比具有操作简单、手术安全系数高、吻合成功率高以及手术时间短、并发症少等优点，能够有效的提高低位直肠癌保肛手术率，尤其是对于肥胖、骨盆狭窄以及残端直肠果断缩回盆腔深部患者，使用手工缝合或者荷包钳缝合十分困难的情况下，能够将直肠残端的手工荷包缝合改为机械一次性缝合，从而能够使残端直肠的处理，更加接近于肛门侧。这种手术操作更加方便，能够减少手工缝合引起的污染等，还能够有效的降低患者术后并发症发生率。同时，双吻合器技术（DST）的使用能够有效的缩短患者手术时间和术后恢复时间，提高了临床治疗效果[15]。
&&&&&&&& 3 结束语
&&&&&&&& 直肠癌发病率较高，且临床上尚缺乏理想的治疗方法，常规方法更多的以手术治疗为主。吻合器的使用虽然能够大大节省手术时间、减少患者痛苦、降低相关并发症的发生率，且患者早期愈合也比较顺利，但是患者在使用吻合器时尚存在许多不足，如吻合口漏、吻合口狭窄等，还需要进一步改进和完善。因此，临床上应该根据患者实际情况对吻合器进行改进，如添加内外保险机构、声音及状态指示机构、加持力感应机构等等，最理想的是在吻合器吻合前通过组织厚度测量机构测量待吻合组织的厚度以便选择具有合适钉高的缝钉钉舱，从而使吻合后的钉型形成良好的&B&型结构，能够提高患者治疗效果，改善患者生活质量，使得吻合器能够在直肠癌患者的治疗中发挥更大的作用。
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弯型和直型管腔吻合器(商品名：PROXIMATE&ILS)
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国食药监械(进)字5号(更)
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产品性能结构及组成
该产品由橙色系结区穿刺器、钉仓、吻隙设定标尺、调节钮、安全销、击发把手、隔离片、辅助穿刺器、系结槽、锁紧弹簧等部件组成。吻合器材料为医用不锈钢，手柄材料为聚羧酸酯，吻合钉材料为钛合金。一次性使用产品，辐射灭菌。
产品适用范围
本产品用于消化道作端－端、端－侧和侧－侧吻合术。
强生（上海)医疗器材有限公司
售后服务机构
强生（上海)医疗器材有限公司
有效期截止日
生产者由“Ethicon Endo-Surgery,Inc”变更为“Ethicon Endo-Surgery,LLC”；生产者地址由“4545Creek Road, Cincinnati, OH 45242, USA”变更为“475Calle C, Guaynabo, Puerto Rico 00969USA”；注册证由“国食药监械(进)字5号”变更为“国食药监械(进)字5号(更)”。医学全在线
原证自发证之日起作废。
生产厂商名称（英文)
Ethicon Endo-Surgery, LLC.
生产厂地址（中文)
475 Calle C, Guaynabo, Puerto Rico 00969 USA
4545 Creek Road, Cincinnati, OH 45242, USA; Albuquerque, NM 87106, USA; Ciudad, Juarez, Mexico
生产国（中文)
产品名称（中文)
弯型和直型管腔吻合器(商品名：PROXIMATE ILS)
产品名称（英文)
PROXIMATE ILS Curved and Straight Intraluminal Staplers
CDH21, CDH25, CDH29, CDH33, SDH21, SDH25, SDH29, SDH33
进口产品注册标准 YZB/USA 《弯型和直型管腔吻合器(商品名：PROXIMATE ILS)》
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