骨质疏松疼痛的鉴别诊断_百度文库
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骨质疏松疼痛的鉴别诊断
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&&骨​质​疏​松​与​疼​痛
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疼痛跟着骨质疏松走
全网发布： 13:30:10
发表者：刘秀芬
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特邀嘉宾　　北京大学第一医院麻醉科主任医师 刘秀芬 10:22:17 | 来源:健康报 | 分享&　　专家档案　　刘秀芬　　北京大学第一医院麻醉科主任医师、疼痛门诊专家，北京市疼痛质量改进与控制第一届委员会委员，世界疼痛医师协会中国分会第一届委员会委员，中华医学会麻醉和疼痛学会会员。擅长慢性疼痛的诊断和治疗。　　老年人发生疼痛，特别是出现全身游走性疼痛似乎很常见，其家人甚至是老年人自己，如果不是疼痛无法忍受，根本不会认为是疾病造成的。其实，这很可能是隐形杀手骨质疏松造成的。&　　骨质疏松症是一种退化性疾病，随着年龄增长，患病的风险增加。骨质疏松症可发生于不同性别和年龄，但多见于绝经后的妇女和70岁以上的老年男性。随着人类寿命的延长和老龄化社会的到来，骨质疏松症已成为危害人类健康的主要疾病之一。但患者在早期常无明显的症状，往往在骨折发生后经X线或骨密度检查时才发现已有骨质疏松。这种悄悄来临的特质，使得骨质疏松被冠以隐形杀手之名。&&&　　人老了都会变矮吗？&　　骨质疏松症有很多表现，其中疼痛、脊柱变形和发生脆性骨折最常见、最典型。　　&　　疼痛：腰背痛最常见&　　骨质疏松症引起的疼痛，可表现为腰背疼痛或周身骨骼疼痛，负荷增加时疼痛加重或活动受限，严重时翻身、起坐及行走都有困难。&　　腰背痛是骨质疏松症最常见的症状。在我国，由骨质疏松症引起的腰背痛占患病率的67%，有些病人还伴有四肢麻木、全身无力或神经放射状灼痛等。脊柱是全身重力的支柱，它本身的活动为背伸、前屈和旋转，在日常生活中多是伸屈活动。因此，腰背部伸屈活动的肌肉很容易疲劳，尤以背部伸肌更容易疲劳。正常人能很快自行调节，休息时肌肉完全得到放松，血流量与代谢恢复正常，很快能从疲劳中恢复过来。但骨质疏松症患者则不同，脊柱的承重能力逐渐下降，使静止休息下的背部肌肉仍在收缩活动，持续处于紧张状态，容易出现腰背部疼痛。&　　初起时腰背部疼痛只在活动时出现，稍微休息即可缓解。随着时间的推移，骨质疏松程度加重，出现持续的腰背部疼痛，有时还伴有多处骨关节痛、软组织抽搐痛或神经放射性痛。如果长时间保持某一姿势不变（如久站、久坐等），可使疼痛加重。在用力或持重物时可诱发疼痛加重。&　　脊柱变形：驼背畸形最常见&　　骨质疏松严重者可发生身高缩短、驼背、脊柱畸形和伸展受限。胸椎压缩性骨折会导致胸廓畸形，影响心肺功能，出现胸闷、气短、呼吸困难等症状；腰椎骨折可能会改变腹部解剖结构，导致便秘、腹痛、腹胀、食欲减退等。&　　人体的脊柱椎体是松质骨，很容易因骨质疏松而改变形态。骨质疏松患者的钙大量丢失，骨小梁萎缩，骨量减少，导致骨结构松散，骨强度减弱，使脊柱的承重能力减退。这时即使承受本身体重的重力，也可使椎体逐渐变形。若在椎体前方压缩，即呈楔形变。多个椎体楔形变后，脊柱随之前倾，腰椎生理前凸消失，出现了驼背畸形。&　　因年龄增加和活动量减少等因素，人身体各组织、器官会出现退行性变。椎体间软组织的退行性变使椎体间隙变窄，因骨质疏松引起骨结构松散，强度减弱，原有呈立柱状的椎体（高度约2cm）受压变扁，每个椎体可减少1~3mm。人体24节椎体的压缩变扁和椎间隙变窄，可使身高缩短几厘米（平均3~6cm）。由此不难理解人们常说的“人老了，变矮了”。&　　随着骨质疏松程度的加重，驼背曲度的加大，增加了下肢各关节的负重，出现多个关节疼痛，尤其是膝关节周围软组织紧张、痉挛，膝关节不能完全伸展，疼痛更加严重。&　　脆性骨折：50岁以上女性最常见&　　脆性骨折，即骨质疏松性骨折，是指低能量或非暴力骨折。如在站高或小于站高时跌倒或因其他日常活动而发生的骨折，或轻微的动作及损伤即可引起骨折。&　　脆性骨折的特点：　外伤史不明显；骨折发生的部位相对比较固定，如胸腰椎的压缩骨折、髋关节的股骨颈骨折或股骨粗隆间骨折、尺桡骨下端的骨折；胸腰椎压缩性骨折，有的无明显症状，不感到疼痛，有的可出现明显疼痛。女性一生发生脆性骨折的危险性约为40%，高于乳腺癌、子宫内膜癌和卵巢癌患病率的总和；男性一生发生脆性骨折的危险性约为13%，高于前列腺癌的患病率。脆性骨折的发生多见于50岁以上，女性绝经后7~10年发生率增高，男性易发生脆性骨折的年龄比女性晚7~10年。&　　人一生骨量的演变规律：　20岁前获得≥90%的骨量；30岁前骨量达到峰值；女性在50~70岁，腕部骨折是个难题；70~80岁，髋部和脊柱骨折是个大难题；贯穿全部绝经后年代的难题是骨盆和肋骨骨折。&　　脆性骨折的危害性很大，可导致病残率和死亡率的增加。其中髋部骨折对生活质量的影响最为严重，如发生髋部骨折后1年内死于各种合并症者达20%，而存活者中约50%致残，生活不能自理，生命质量明显下降。&&&&&　　骨质疏松症爱找谁？&　　骨质疏松症按病因可分为原发性和继发性两大类。前者血钙、磷、碱性磷酸酶、甲状旁腺素在正常范围，而后者的上述指标不正常。原发性骨质疏松症又分为绝经后骨质疏松症（Ⅰ型）、老年骨质疏松症（Ⅱ型）和特发性骨质疏松症（包括青少年型）三类。下表比较了前两种常见的原发性骨质疏松症。&　　由某些疾病或药物所致病理性损害骨代谢诱发的骨质疏松属于继发性骨质疏松症，如代谢性内分泌疾病（甲亢、糖尿病、慢性肾病、慢性肝病等）、骨髓疾病（白血病、淋巴瘤等）、结缔组织疾病（系统性红斑狼疮、类风湿性关节炎等）和药物因素所导致的骨质疏松。　　骨质疏松症的诊断指标，即发生了脆性骨折或骨密度低下，通过检测我们可以知道自己的骨密度情况。骨密度指单位体积或是单位面积的骨量，双能X线吸收（DXA）测定骨密度法是公认的骨质疏松症诊断的金标准。它是根据一定剂量X线穿过骨骼被阻挡衰减的原理，对骨密度进行测量和评价。骨密度检查报告常以T值表示，T值含义为：所测骨密度值与年轻人群峰值骨密度平均值比较，相差的值相当于几个标准差。依据T值的骨质疏松症诊断标准如下：&　　一般情况下选椎体和髋部测量骨密度，是因为常见的骨折部位是脊椎、股骨颈和前臂。这些部位富含可以较快反映骨质疏松症中骨密度变化的松质骨。对于不同部位骨密度的研究表明，通过对可能发生骨折的部位进行骨密度测量，可提高对骨折的预测能力。&　　双能X线吸收检测与MRI、CT等检查不同，不需要患者解除衣物或进入隧道样扫描器或某个局限空间，仅需患者静卧约十分钟，对其髋部及脊柱进行相关扫描，检测十分方便。在某些情况下，甚至只需对患者的前臂或足跟进行检测即可。&　　通过亚洲人骨质疏松症自我评估量表（OSTA），可以自己简单判断骨质是否疏松，能看出一个人是否具有骨质疏松的危险。&　　计算方法：（体重-年龄）×0.2，结果取整数。&　　该结果＜-4为骨质疏松高风险人群，-4~-1为中等风险人群，＞-1为低风险人群。&　　高风险：进行骨密度检测，考虑药物治疗。&　　中风险：进行骨密度检测，如检测值较低则考虑药物治疗。&　　低风险：一般不需要骨密度检测，除非伴有骨质疏松的其他危险因素，如长期服用糖皮质激素、卧床或坐轮椅等。&&&&&　　骨质疏松症可以防治吗？&　　防治骨质疏松的目标是避免初次骨折和再次骨折。即当骨密度降低但无骨折时要进行干预，防止发生第一次骨折；第一次骨折后要防再次骨折。预防和治疗方法包括三个部分，也可称“三阶梯”，即基础措施、药物干预和康复治疗。&　　基础措施：降低骨质疏松的危险因素&　　骨质疏松防治的基础措施包括调整生活方式和给予骨健康基本补充剂。骨质疏松的可控危险因素包括缺乏锻炼，应用影响骨代谢的药物，性腺功能低下，吸烟,过量饮酒或饮咖啡，低体重，钙摄入不足，维生素D缺乏（光照或摄入少），饮食中营养失衡，蛋白质摄入过高或过低。通过调整生活方式，如均衡膳食，避免烟酒，慎用药物，体育锻炼，加强保护，防止跌倒，可以把骨质疏松的危险因素降至最低。请参看表1。&　　钙和骨代谢可受饮食习惯和食物影响。钙摄取不足的原因是牛奶、酸奶、奶酪等乳制品摄取不足。大豆制品、蔬菜、水果、海藻等物质对骨质疏松症、更年期综合征具有预防效果。牛奶、乳制品、豆腐和黄绿色蔬菜每日不可缺少，鱼类和贝壳类海产品也尽量摄入，保证每日800mg以上的钙摄入。在此基础上，注意保持蛋白质、维生素及矿物质的平衡。&　　骨健康基本补充剂主要包括钙剂和维生素D。其中钙剂可减缓骨丢失，改善骨矿化，&推荐每日摄入800~1000mg。我国老年人每天从饮食中得到的钙约为400mg，应补充500~600mg，但要避免超大剂量补充钙剂。目前，市场上各种钙剂含有的元素钙量不同，应选择含量高的钙制剂。&　　能在胃肠道自然溶解（不需胃酸条件）的钙，包括牛奶中的钙和枸橼酸钙，适合老年人等胃酸低的人群。枸橼酸钙可在胃排空时服用。碳酸钙需胃酸条件溶解，限制老年人等胃酸低者服用，最好餐中服用，胃酸和食物中的酸可助其溶解。请参看表2。&　　维生素D可以促进钙吸收，降低骨折风险，成人推荐剂量200IU（5mg）/天，老年人推荐剂量400~800IU（10~20mg）/天，&治疗骨质疏松剂量为800~1200IU/天。补充维生素D时应定期监测血钙和尿钙。请参看表3。&　　药物干预：&“三药联用”效果好&　　具备以下情况之一者，需考虑药物治疗：&　　1.&确诊的骨质疏松症患者（骨密度T值≤-2.5），无论是否有过骨折。&　　2.&骨量低下患者（骨密度T值为-2.5~-1.0），并存在一项以上骨质疏松危险因素，无论是否有过骨折。&　　3.&无骨密度测定条件时，若已发生过脆性骨折，也需考虑药物治疗。&&&&&　　骨质疏松症治疗常用药物有三类，抑制骨吸收的药物包括降钙素、双膦酸盐、雌激素、选择性雌激素受体调节剂等，促进骨形成的药物有钙、维生素D、甲状旁腺激素等，其他药物有锶盐、维生素K、植物雌激素、中药等。&　　骨质疏松治疗强调不同作用机制的药物联用。联用后疗效协同，对于老年人能够降低甚至逆转骨丢失。目前公认的药物联合是钙、维生素D，再加一种骨吸收抑制剂的“三药联用”，称为“海陆空”联合。这种联用可增加骨密度，降低骨折的危险性，但副作用并未升高。由于患者病情不同，药物作用机理不同，建议患者在医生指导下根据具体病情用药。&　　康复治疗：运动能预防脆性骨折&　　运动是保证骨骼健康的成功措施之一，不同时期的运动对骨骼的作用不同，儿童期可增加骨量，成人期能获得骨量并保存骨量，老年期会保存骨量并减少骨丢失。运动可从两方面预防脆性骨折：提高骨密度和预防跌倒。&　　运动方式主要包括负重运动和抗阻运动，如快步走、做哑铃操、举重、划船运动、蹬踏运动等。运动频率和强度因人而异，建议负重运动每周4~5次，抗阻运动每周2~3次；强度以每次运动后肌肉有酸胀和疲乏感，休息后次日这种感觉消失为宜。&&&&&　　链&&接&　　■什么是骨质疏松症&&骨质疏松的概念由Pommer在1885年提出，但我们对骨质疏松的认识是随着历史的发展和技术的进步逐渐深化的。早年一般认为全身骨量减少即为骨质疏松，美国则认为老年骨折为骨质疏松。直到1990年在丹麦举办的第三届国际骨质疏松研讨会及1993年在香港举办的第四届国际骨质疏松研讨会上，骨质疏松症才有一个明确的定义，并得到世界的公认。&　　世界卫生组织（WHO）将骨质疏松症定义为因骨量低下、骨微结构破坏，导致骨脆性增加、易发生骨折为特征的全身性骨病。美国国立卫生研究院(NIH)于2001年提出骨质疏松症是以骨强度下降、骨折风险性增加为特征的骨骼系统疾病。骨强度反映骨骼的两个主要方面，即骨矿密度和骨质量。&　　■哪些人该去检测骨密度&&鉴于原发性骨质疏松在人群中的多发性和普遍性，因此建议符合以下任何一项者到医院就诊，行骨密度测定。&　　1.&女性65岁以上和男性70岁以上，无论是否有其他骨质疏松危险因素。&　　2.&女性65岁以下和男性70岁以下，有一个或多个骨质疏松危险因素。&　　3.&有脆性骨折史或脆性骨折家族史的成年人。&　　4.&各种原因引起的性激素水平低下的成年人。&　　5.&X线片已有骨质疏松改变者。&　　6.&接受骨质疏松治疗、进行疗效监测者。&　　7.&有影响骨代谢疾病或使用影响骨代谢药物史。&　　■骨代谢生化指标不能判断骨质疏松症&&骨转换标志物，即骨代谢生化指标，其水平反映的是骨形成和骨重建的状况。骨转换标志物用于疗效监测时，能够为疗效提供早期的证据，治疗开始不久即出现显著变化。骨吸收标志物在最初治疗的3个月内可降低50%左右，而骨密度监测需要更长的时间，通常至少需要两年时间。骨代谢标志物可用来预测骨丢失。在老年女性中，骨吸收指标增高预示髋部骨折的风险增加。&　　虽然骨质疏松患者的骨吸收指标可升高，但这些骨代谢指标的水平与骨密度之间的相关性极差。目前也没有证据显示骨代谢指标在作为骨质疏松症筛选工具方面优于骨密度测定，所以骨代谢指标不能用于骨质疏松症的诊断。&　　■预防老年人骨折从防跌倒开始&&&骨质疏松症所致的骨折，特别是桡骨远端以及股骨颈部的骨折，主要是由跌倒造成的。在高龄老年人的骨质疏松症骨折中，最严重的为股骨颈骨折，90%以上是由于跌倒造成的。一般而言，经历了一次跌倒之后，以后对跌倒会产生恐惧心理，由此可造成日常生活活动能力低下，高龄期的老年生活质量显著降低。因此，预防跌倒很重要。&&&&&　　我问你答&　　1.&什么是负重运动？&　　负重运动是以增加肌肉强度及体积为目标的运动，包括使用不同部位骨骼肌组织收缩产生的力量、抗衡重力（通常指哑铃、杠铃及其他器械的重量或阻力）等，使肌肉得到锻炼。如此可以起到强化骨骼、减少骨量丢失的作用。&　　为了获得并保持最大的骨强度，骨骼需要压力及张力，如每天活动与锻炼。无法活动或锻炼的人（如瘫痪或因某些疾病卧床的患者）易患骨质疏松症。骨所承受的张力主要来自肌肉收缩以及地心引力，通过一些体重负荷运动（如步行或跑步），能使地心引力的作用发挥到极限。需强调必须是身体负重运动，否则虽可改善肌肉强度，但对骨强度的影响轻微，如游泳并不能提升骨的强度。通过体育锻炼，使体格变得强壮，也降低了跌倒的风险，从而降低了骨折的风险。至于运动种类及运动持续时间选择，应该在专业体疗师或专科医生的指导下进行。&　　2.&什么是抗阻运动？&　　抗阻运动用于Ⅳ级及Ⅴ级肌力的患者。多用沙袋、哑铃、弹簧或橡皮条给予一定负荷，或治疗师或患者本人徒手施加抵抗，使患者主动做肌肉收缩，抵抗负荷。它是增强Ⅲ级以上肌力恢复的唯一有效方法。&　　抗阻运动是肌肉在克服外来阻力时进行的主动运动。阻力的大小根据患肢肌力而定，以经过用力后能克服阻力完成运动为度。阻力可由他人、自身的健肢或器械（如哑铃、沙袋、弹簧、橡皮筋等）相助。其能恢复和发展肌力，广泛用于各种原因所致的肌肉萎缩。&　　3.&肌力分为几个级别？&　　&0级：&完全瘫痪，不能做任何自由运动。&　&&Ⅰ级：&可见肌肉轻微收缩。&　　Ⅱ级：&肢体能在床上平行移动。&　　Ⅲ级：&肢体可以克服地心吸收力，能抬离床面。&　　Ⅳ级：&肢体能做对抗外界阻力的运动。&　　Ⅴ级：&肌力正常，运动自如。&&&&&
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刘秀芬大夫的信息
刘秀芬，主任医师，医学博士，硕士生导师。北京市疼痛质量改进与控制中心第一届委员会...
刘秀芬的咨询范围：中老年营养康复
跌倒就是患了骨质疏松？元凶可能是肌肉衰减症
　　老张最近走路时常跌倒，走不动路，在家人的一再坚持下终于去医院检查了一次，被查出患有肌肉衰减症，然而目前没有针对该病的特效药物，医生只是让老张今后要多注意营养、适当运动。那这个肌肉衰减症到底是一种什么病呢？ 　　随着年龄增长，身体出现的一个重大变化就是持续性的骨骼肌质量减少及其引起的肌力和身体功能下降，这种伴随年龄增加而出现的肌肉组织变化被称为原发性老年肌肉衰减，可以引发一系列严重后果，如跌倒、失能、半失能、疾病的发生、恶化乃至死亡等[1]。人体从40岁开始就可能发生肌肉质量的减少，50岁后平均每年减少1%～2%，而80岁后肌肉的减少可达50%[1]。预计到2050年原发性老年肌肉衰减综合征的患者人数将会超过2亿[1]。　　肌肉衰减给老年人的行动带来一系列困难，如行走、坐立、登高、举重物等，是严重影响老年人正常生活和自理能力的一个突出问题[2]。而肌肉衰减症目前尚缺乏安全有效的治疗药物[1，2]。　　专家推荐用营养和运动干预来应对肌肉衰减，来看看他们是怎么说的[3]：　　一、营养干预　　1、蛋白质　　食物蛋白质能促进肌肉蛋白质的合成，有助于预防肌肉衰减综合征。　　老年人蛋白质的推荐摄入量应维持在1.0～1.5 g/（kg?d），优质蛋白质比例最好能达到50%，并均衡分配到一日三餐中。　　富含等支链的优质蛋白质，如乳清蛋其它动物蛋白，更有益于预防肌肉衰减综合征。　　2、脂肪酸　　对于肌肉量丢失和肌肉功能减弱的老年人，在控制总脂肪摄入量的前提下，应增加、海产品等富含n-3多不饱和脂肪酸的食物摄入。　　推荐EPA+DHA的ADMR为0.25～2.00 g/d。　　D　　有必要检测所有肌肉衰减综合征老年人体内维生素D&的水平，当老年人血清25（OH）D&低于正常值范围时，应予补充。　　建议维生素D&的补充剂量为15～20 μg/d（600～800IU/d）；维生素D2&与维生素D3&可以替换使用。　　增加户外活动有助于提高老年人血清维生素D水平，预防肌肉衰减综合征。　　适当增加海鱼、动物肝脏和蛋黄等维生素D含量较高食物的摄入。　　4、抗氧化营养素　　鼓励增加深色蔬菜和水果以及豆类等富含抗氧化营养素食物的摄入，以减少肌肉有　　关的氧化应激损伤。　　适当补充含多种抗氧化营养素（维生素C、维生素E、类素、硒）的膳食补&&&&充剂。　　5、口服营养补充　　口服营养补充有助预防虚弱老年人的肌肉衰减和改善肌肉衰减综合征患者的肌肉量、强身体组分。　　每天在餐间/时或锻炼后额外补充2次营养制剂，每次摄入15～20g富含必需氨基酸或亮氨酸的蛋白质及200kcal(836.8 kJ)左右能量，有助于克服增龄相关的肌肉蛋白质合成抗性。　　专家建议：口服营养补充可选择全营养配方食品，如全。全营养配方粉含有优质的蛋白质，27种维生素矿物质，以及人体必须的脂肪酸和膳食纤维，不含、无反式脂肪酸，一杯即可提供每日所需的全部营养种类。坚持喝90天，能增加中老年人肌肉的强度和质量、提高精力体力，有效减少肌肉流失。　　二、运动干预　　1、运动　　1）、以抗阻运动为基础的运动（如坐位抬腿、静力靠墙蹲、举哑铃、拉弹力带等）能有效改善肌肉力量和身体功能；同时补充必需氨基酸或优质蛋白效果更好。　　2）、每天进行累计40～60min中-高强度运动（如快走、慢跑），其中抗阻运动20～30min，每周≥3天，对于肌肉衰减综合征患者需要更多的运动量。　　3）、减少静坐、卧，增加日常身体活动量。　　参考文献 　　[1]吴红梅等.原发性老年肌肉衰减综合征的研究现状和防治策略.医学综述.)：.　　[2]孔筠等.肌肉衰减综合征研究进展.中国医药.)：.　　[3]肌肉衰减综合征营养与运动干预中国专家共识(待出版)百度拇指医生
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