大面积烧伤护理不当时基础代谢率

来源：蜘蛛抓取(WebSpider) 时间：2016-12-07 22:39 标签： 大面积烧伤的早期处理
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大面积重度烧伤病人的愈后11年随访
| 作者：张树堂 | 发表时间： 16:13:03
人生中总会面临很多意外，有美好的当然也有不美好的。2003年我们报道了“治愈TBSA100%严重烧伤合并重度吸入性损伤一例”
[1]，至今已11年余。这些年来，我们采用家访，电话随访以及病人来院复诊等方式，了解患者的生活康复情况，其不但完全生活自理，而且利用网上开淘宝店，炒股等方式，创造了自己的新生活。
病情回顾：患者，男，24岁，2002年在室内工作时，不慎因180kg二甲苯爆炸而全身烧伤，伤后1小时入院，除头面部、会阴及双足底有4%深Ⅱo创面外，其余全身均为Ⅲo烧伤。入院后立即行高位大隐静脉切开置管快速补液，入院后3小时补液6200ml，同时行气管切开术及四肢、胸腹部焦痂切开减张术，伤后第一个24h补液17500ml，平均尿量90ml/h，伤后24h行“四肢、胸腹部切痂异体皮移植术”及“头皮削痂术”，(照片2,头皮深度烧上情况)切削痂面积共51%，先后行10次手术，59天拔出气管套管，后经综合治疗，伤后140天创面痊愈。然后开始循序渐进的康复治疗。予以每天洗浴、主被动按摩、穿弹力衣裤、戴弹力面罩及手套;并在病床上坐、卧、侧身，床旁双腿下垂、站立，双人搀扶迈步，单人单拐前行，双拐行走，推扶轮椅行走。同时坚持双手每个手指按摩，双手在水中抓握鹅卵石、健身球、拿筷、握笔等，双足穿内增高的多层鞋，每7-12天去掉一层内垫。每次锻炼都要到病人感觉劳累，疼痛不适时才休息，休息后再进行，教会病人持之以恒，认真锻炼。
康复中病人有畏难情绪时，医护人员及家属共同做工作，就找出以前病人的照片，或身残志坚的英雄先进人物鼓励病人，如一个双上肢截肢后的病人，用双脚写字、吃饭，以这种自强不息的精神，鼓励病人树立信心，憧憬未来。
回想当年敢于在伤后24小时手术，一是既往我们积累了一些休克期切痂的经验[2]，二是病人情况完全符合休克期切痂的指征[3]，再者从病人入院时，即给予心理安慰治疗[4]，使其认为一定能痊愈出院。并让病人在术后3天即开始做一些表面静而内在肌群舒缩活动，因为持续的主、被动锻炼，可维持肌肉泵的正常推进功能。也是对抗水肿的有效方法，也能起到改善局部循环、代谢，预防粘连以及僵硬等情况发生[5]。
烧伤病人的基础代谢率随烧伤总面积的增加而升高，但当烧伤面积超过60%时，代谢率最高达正常的2倍左右，此时机体的反应能力已是最大限度.
[6]我们除了按照教科书供给病人能量营养外[6,7]，还十分重视脂溶性维生素的补给，严重烧伤早期血清中，维生素A、D含量下降，从而增加其相关疾病的发生率，如应激性溃疡出血几率增加，表皮生长迟缓，影响创面修复，加重缺血后再灌注时氧自由基对组织的损伤，内脏并发症及感染机会增多，而适时适量的补充维生素A、D、E对于烧伤治疗作用不可低估[8]。维生素A与细胞膜功能状态密切相关，在应激情况下，维生素A具有降低血液糖皮质激素水平的作用。维生素E的免疫调节作用与其具有抗氧化作用有关，尚可降低应激情况下外周血液糖皮质激素水平。维生素E对细胞内前列腺素、白三烯类物质的合成也有调节作用。维生素E、C、A以及β-胡萝卜素，因其抗氧化性能显著亦成为抗氧化维生素[8]。
临床上我们用“十二早一晚一贯穿”的救治原则[9]，对于早期抢救病人生命及后期康复，也起到了重要作用。如早切痂去除了感染源，早用高效抗生素控制了感染，早做心理治疗，使病人从入院就树立起一定能够康复的信心。将病人的功能康复贯穿烧伤救治的全过程。早期翻身时就注意四肢的摆放呈功能位，肢体外展、抬高、外旋，1-2小时变换一次姿势。以便促进指体肿胀消退，维持改善关节活动度，减轻组织关节粘连发生。还随时清除五官的分泌物，自制头圈防止枕部发生褥疮，防止双耳受压，发生耳软骨炎。
另外病人出院后，将家里的淋浴间，改装修建成一个大桶状浴缸，进出时门可以拆卸，洗浴时水的温度、深度均可调控，里边可以放置坐椅，病人可以自己洗浴，也可由他人帮助洗浴，对其锻炼康复也起到了一定的作用。
目前患者除枕部有少许头发外，无眉毛，无胡须，双侧小耳畸形，但四肢活动自如，重睑大眼，口鼻面部均如常人。11年过去了，患者能靠自己一双长短不齐的手指通过淘宝网购，炒股，买基金等方式获得收入，加之伤残补贴，生活上完全可以自给自足，和常人一样愉快的生活着。通过这种全方位救治，病人达到烧伤部位的外观与功能的较完美愈合，做到了伤而不残，残而不废，最后成为不增社会和家庭负担的有用之人。
正如姜笃银、胡大海、贾赤宇三位著名教授主编的专著中的短评写道：“这么危重的患者，早期受烧伤、疼痛、手术的打击未发生Curling溃疡，重度吸入性损伤，50余天气管插管未引起严重的肺功能障碍，未发生肾功能不全，未发生MODS，未发生脓毒血症等，该患者能存活下来且生活自理，实属奇迹。”[10]
参考文献：
1.张树堂，李时仁，田社民，等. 治愈100%TBSA严重烧伤合并重度吸入性损伤一例.中华烧伤杂志.):54.
2.张树堂，牛希华，娄季鹤，等.
大面积深度烧伤休克期切痂植皮.中华整形烧伤外科杂志.):338-340.
3.郭振荣，盛志勇. 慎重稳妥地开展大面积烧伤休克期切痂植皮.中华整形烧伤外科杂志，):321-322.
4.张树堂，张红卫，谭秀丽，等. 烧伤病人临床心理分期及治疗.第三军医大学学报，):340.
5.张树堂. 手部深度烧伤早期功能治疗.
现在康复，):907-908.
6.黎鳌. 烧伤治疗学. 北京：人民卫生出版社，.
7.汪仕良，邓诗琳. 烧伤代谢营养学. 河北科学技术出版社，.
8.张树堂，娄季鹤，娄筱爱,等. 烧伤病人血清维生素A、D、E含量研究.河南医学研究,):225-227.
9.张业龙，李树仁，张树堂，等. Ⅲ度90%以上严重烧伤病人救治的临床研究.基层医学论坛，):35-36.
10. 姜笃银，胡大海，贾赤宇.
创烧伤整形外科查房记录.北京：科学技术文献出版社，.
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