什么可以促进血红蛋白的生成
含亚铁离子的化合物：卟啉亚铁、硫酸亚铁、氯化亚铁、葡萄糖酸亚铁
为您推荐：
其他类似问题
含亚铁离子的化合物，主要是亚铁盐，硫酸亚铁、氯化亚铁等等。
铁锅炒菜亚铁离子
扫描下载二维码全国客服电话：023-
当前位置：-->-->阵发性睡眠性血红蛋白尿
阵发性睡眠性血红蛋白尿
阵发性睡眠性血红蛋白尿
paroxysmal nocturnal hemoglobinuria，PNH
阵发性睡眠性血红蛋白尿；发作性睡眠性血经蛋白尿；马-米二氏综合征；阵发性夜间血红蛋白尿；阵发性夜间血红蛋白尿(并有贫血)；阵发性夜间血红蛋白尿症
【概述】概述：症(paroxysmal nocturnal hemoglobinuria，PNH)是造血干细胞PIG-A基因突变引起的后天获得的良性。1882年Paul St?bing首次报道的病例是在夜间发生血红蛋白尿，故名为—阵发性夜间血红蛋白尿症―(paroxysmal nocturnal hemoglobinuria，PNH)，但是后来发现血红蛋白尿的发作不一定在夜间，而常常是在睡眠之后，所以在我国改称—症―。PNH一向被归为溶血病，但除外常伴有和(或)血小板的减少，而且PNH的分子病变累及各种血细胞，所以近年有些作者将PNH视为造血干细胞病。另外，患者有倾向，、全血细胞减少及是本病的3大特点。 常伴有正常造血功能减低。正常造血细胞减少，使异常造血细胞得以取得相对优势。异常细胞缺乏GPI连接蛋白，从而具有对补体敏感等细胞功能的异常，也因而引起相应的临床现象。本病易被误诊和漏诊，Ham试验是经典的实验诊断方法，近年认为特异抗体结合流式细胞技术是最特异最敏感的确诊方法。患者常以反复的血红蛋白尿或持久的为主，病情迁延，但生存期可以很长，部分患者可有自然缓解。主要死亡原因在国内是，在国外是血管栓塞。异基因可取得根治，为避免治疗风险，也在寻求变通方法和其他治疗途径。&&&&(paroxysmal nocturnal hemoglobinuria，PNH)是一种获得性造血干细胞良性克隆性疾病。由于红细胞膜有缺陷，红细胞对激活补体异常敏感。临床上表现为与睡眠有关、间歇发作的慢性血管内溶血和血红蛋白尿，可伴有全血细胞减少或反复。&&& (paroxysmal nocturnal hemoglobinuria，PNH)是一种慢性后天获得性造血干细胞疾病，产生的成熟血细胞膜存在缺陷，对自身补体异常敏感而被破坏，引起血管内溶血，临床表现以与睡眠有关的、间歇性发作的血红蛋白尿为特征，I临床常有和血红蛋白尿发作，可伴全血细胞减少、和。我国PNH 的特点是北方多于南方，男女比例为4：2，半数以上为20～40岁，偶见于儿童及老年人，与遗传及种族无关。本病虽少见，由于近来检测方法的改进和鉴别水平的提高，PNH的报告病例逐渐增加。&&& PNH是一种原因不明的克隆性疾病。患者体内正常造血干细胞与异常克隆并存。目前认为，患者的骨髓因受到某种有害因素的损伤，而引起造血细胞的基因突变，产生病理性克隆，这种异常细胞达到一定数量后可发病。PNH的红细胞有许多异常，其中最重要的是对补体溶血的敏感度显著提高。诊断思路&&& 病史要点&&& 1．既往史输血、、酸性药物、过度劳累、情绪波动和手术、饮酒或服用铁剂、维生素c等药物，常是诱发因素。&&& 2．发病情况和症状发病隐袭，病程迁延，病情轻重不一。&&& (1)血红蛋白尿：多数患者在病程的不同时期出现肉眼血红蛋白尿，1／4患者以血红蛋白尿为首发症状，伴乏力及胸、腰、腹和等。为性，持续1～2天。因为补体作用最适宜的pH是6．8&7．0，而睡眠时呼吸中枢敏感性降低，酸性代谢产物，所以血红蛋白尿常与睡眠有关。&&& (2)、与：几乎所有的患者都有不同程度的，多为中、重度；1／3患者有轻度表现，女性可表现为月经量增多；与减少及功能缺陷有关，而严重是导致死亡的最常见的原因。有的患者三系细胞减少，表现为再障-PNH综合征。&& (3)：与溶血后红细胞释放促凝物质及补体同时作用于血小板，促进血小板聚集有关，多见于静脉系统。肝所致的Budd&Chiari综合征较常见，出现、、等。有时超声显像可发现肝而无临床表现(亚临床型)。此外，还可涉及肠系膜、脑和肢体末梢血管。&&& (4)其他：部分患者会出现不同程度的肾功能损害，急性肾功能不全与溶血危象有关，微和反复溶血致。肾小管损害，出现慢性进行性肾功能损害，和。由于长期应用肾上腺糖皮质激素，也可发生、及病理性。&&& 查体要点&&& 患者貌，部分患者有含铁血黄素沉着，呈苍白带暗褐色，病程长者色素沉着更明显，巩膜和黄染，长期心脏可见代偿性扩大。25％有，13％有，肝脾均肿大者占12．5％。
【临床表现】临床表现：1.
绝大多数患者有不同程度的，常为中、重度。由于大都是缓慢发生的，患者常有较好的适应能力，所以往往血红蛋白虽低但仍能活动，甚至工作。此外，由于长期血管内溶血，有含铁血黄素沉积，因而脸面及常带暗褐色。2.
典型的呈酱油或浓茶色。一般持续2～3天，不加处理自行消退，重者1～2周，甚至持续更长时间。有些患者的频繁发作，也有些患者偶然发作或数月发作1次，另有一些患者虽然尿色不深，但尿潜血持续阳性。还有约25%的患者在很长的病程或观察期内从无发作。能引起发作的因素有或、输血、服用铁剂、劳累等。发作时可有发冷、、等症。至于为何有的患者在睡眠时加重，没有很好的解释。有人提出可能由于睡眠时经肠道吸收细菌脂多糖较多，激活补体所致；王毓洲2000年的观察表明：PNH患者睡眠时血pH值无明显改变、补体3激活产物C3d略有增加，与正常人一样。3.
约1/3的PNH患者有轻度表现，如、牙龈，女性患者也可，个别人有大量、眼底、术后大等。4.
不到一半PNH患者有轻度。5.肝
多数患者没有肝，约1/4 PNH患者只有轻度，不到15%有轻度。发病高峰年龄在20～40岁之间，男性显著多于女性。&&&&(一) 为首发症状者占1／4，尿液外观为酱油或红葡萄酒样；伴、胸骨后及腰腹、等。轻型仅表现为试验阳性。因为补体作用最适宜的pH是6．8～7．0，而睡眠时呼吸中枢敏感性降低，酸性代谢产物，所以常与睡眠有关，早晨较重，下午较轻。此外，、月经、输血、手术、情绪波动、饮酒、或服用铁剂、维生素C、阿司匹林、氯化铵等，也都可诱发。&&&&(二)血细胞减少可有不同程度，减少及功能缺陷可致各种，可有。有的患者，称再障-PNH综合征。&&&&(三)与溶血后红细胞释放促凝物质及补体作用于血小板膜，促进血小板聚集有关。肝()较常见，其次为肠系膜、脑静脉和下肢深静脉。我国患者相对少见。
&病因和发病机制
【病原和发病机制】发病机制：PNH的发病机制涉及不只一个因素。&&& 1.基因突变引起异常细胞克隆的出现& PNH异常血细胞的共同特点是细胞膜表面缺乏一组膜蛋白，这种膜蛋白都通过糖肌醇磷脂(GPI)连接在膜上,统称糖肌醇磷脂连接蛋白(GPI连接蛋白)。所涉蛋白和GPI都在内质网形成，一蛋白生成后旋即与GPI连接，然后转移细胞膜外层。由于PNH细胞可以查到游离的这种蛋白和相应的mRNA,因此，可以推想PNH异常细胞缺少GPI连接蛋白不是由于不能生成蛋白而是因为不能生成GPI，所以这种蛋白就不能存在于膜上。GPI由脂质部分和核心结构组成，不同种类GPI的脂质部分差异很大，但核心结构却非常保守，均由1个肌醇磷脂、1个葡糖胺、3个甘露糖和1个乙醇胺按顺序相连构成，一头经肌醇磷脂上的2个脂肪酸(有的是3个)插入细胞膜脂质双层的外层，另一头由乙醇胺与蛋白相接。GPI生成的每一步都需1个关键酶。&&& 近年，用PNH的异常(如用B)建立细胞株。与小鼠的已知缺乏GPI并且已明确GPI生成障碍发生在那一步的不同细胞株［Thy-1(-)细胞株]进行融合。若融合后可以表达GPI连接蛋白，说明两者的缺陷不同，可以互补；若融合后仍不能表达GPI连接蛋白，说明两者的缺陷相同，所以不能互补。用这种细胞融合的方法已经在40例患者中得以证明PNH异常细胞的缺陷全都与A型Thy-1(-)细胞相同。缺乏GPI是由于生成GPI的第一步有障碍，即N-乙酰葡糖胺不能加到磷酸肌醇(PI)上去，因而不能进而再加入3个甘露糖和1个乙醇胺最后形成完整的GPI去连接蛋白。用放射性核素标记GPI的不同组分，观察GPI的生成过程，同样可以发现PNH异常细胞不能生成GPI是由于上述障碍。现知PNH异常细胞缺少1种蛋白，与小鼠的乙酰葡糖胺转移酶有很大的同源性。目前，这种蛋白的cDNA和基因核苷酸序列已经弄清，称PIG-A基因。用证明位于X染色体p22.1部位。研究表明,在所有已检测的PNH患者血细胞中都发现有PIG-A基因突变而导致GPI连接蛋白的部分或全部缺失，说明PIG-A基因突变在PNH发病中有重要作用。&&& PIG-A的cDNA有1452bp，编码484个氨基酸。PIG-A基因核苷酸序列全长17kbp以上，有6个外显子：第1个外显子只有23bp，编码5?端不考译区；第2个外显子有777bp，编码5?端不考译区的其他部分和大约半个蛋白；第3个外显子有133bp，编码一部分蛋白；第4个外显子133bp，编码一部分蛋白；第5个外显子207bp，编码一部分蛋白；第6个外显子长2316bp，编码蛋白的其余部分和3?端不考译区。PIG-A基因的5?侧耄583bp区内有启动子活性。此区无TATA样序列，有4个CAAT框、2个AP-2序列、-1个CRE序列。PIG．A基因有2个可变剪接产物，分别少347和658个核苷酸。所以正常的PIG-A mRNA的RT-PCR产物也有3个条带，分别为1500bp、1250bp、850bp，后两者的编码产物皆无功能。&&& PNH的PIG-A基因突变为异质性，迄今已报道100余种基因突变，广泛分布于多个编码区及剪接点，没有突变丛集区或热点。而且，主要以小突变为主，大的突变罕见。有典型溶血症状的PNH与AA-PNH综合征相比，PIG-A突变的基因图谱无明显不同。据Rosse等(1995)综合11个实验室已报道的72例患者所见的84个突变中，53个为核苷酸缺失或插入，其中42个为缺失；大约1/3(84个突变中的24个)只有1个核苷酸缺失，仅有2个突变有大段(超过100个核苷酸)缺失；核苷酸插入相对较少，5例同时有缺失和插入。缺失或插入的主要后果是移码，在51个小缺失或(和)插入突变中45个导致过早出现终止码，使蛋白减小，1个越过终止码使蛋白增加32个氨基酸。还有4个缺失突变改变了外显子/内含子剪接部位，影响PIG-A mRNA的大小和稳定性。另有1个框内缺失，由于缺少3个核苷酸使蛋白缺少了第151个氨基酸(苯丙氨酸)。所有突变中1/3(84个突变中的31个)属点突变，1个核苷酸被另1个核苷酸替换。在这31个点突变中：18个为错义突变，使蛋白的氨基酸序列中1个氨基酸被另1个氨基酸代替；6个为无义突变，产生1个立即终止码；7个为剪接点突变，影响PIG-A mRNA大小和稳定性。至今没有发现过PIG-A基因5?启动子区或3?非考译区的点突变。有1例大段缺失累及启动子区、第1个外显子和部分第1个内含子。Kinoshita等(1995)从汇集的62例得到同样认识，所有PNH患者均有PIG-A基因突变，突变部位随机分布，62例中56个突变只涉及1、2个碱基变化，突变的后果以移码最多见(占63%)。不同患者的PIG-A基因突变类型不同，在62例中只有5种突变同见于2、3个患者。若同一患者有2种异常细胞(GPI连接蛋白全无或缺少)，则可能源于2种突变产生的2种异常克隆，但事实上一些患者虽有2种异常细胞却只能查到1种突变,也有的患者只有1种GPI连接蛋白完全缺失的异常细胞，却能查出2种突变，这些病例都需仔细检查。Luzzatto于2000年分析了全球28篇报道的146例PNH患者的全部174个PIG-A突变，其中135个(包括大段缺失、读框移位、无义突变)的后果将是PIG-A基因产物的完全失去活性，另一组中35个是错义突变、4个是小的框内缺失，其结果是PIG-A基因产物部分功能缺失。前一组形成的细胞完全缺失GPI连接蛋白(相当于PNH ?型细胞)，后一组形成的细胞部分缺失GPI连接蛋白(相当于PNH?型细胞)。Norris等初步研究了PIG-A基因突变位点的不同对PIG-A蛋白结构和功能的影响。作者分析了18例PIG-A基因的错义突变，发现有6例位于编码子128ｖ129和15lｖ156上，这些编码子位于小鼠和酵母PIG-A同源基因的高度保守的区域内，因此，猜想这些编码子可能编码PIG-A蛋白的关键部分。作者用点诱变的方法，获得具有这些编码子突变的PIG-A的cDNA，分别转入原核及真核表达系统，测其PIG-A蛋白的结构及功能。结果表明，编码组氨酸128(H128)、丝氨酸129(S129)和丝氨酸155(S155)的编码子发生错义突变可导致PIG-A蛋白功能的部分丧失，而发生于编码侧链氨基酸残基的编码子的错义突变对PIG-A蛋白功能无影响。提示编码H128、S129和S155的编码子是影响PIG-A蛋白功能的关键部分。&&& 总而言之，PNH患者的PIG-A突变部位遍布第2ｖ6外显子整个编码区的多个位置，以及一些内含子之中，没有突变热点。第2外显子较长，突变发生部位也较多。突变类型多种多样。不同患者的PIG-A突变常常不一样，目前只发现极个别的同样突变见于不同的患者。但是不知不同国家的患者是否可有差别，据报道，在日本20例突变中9个为碱基取代，只有1个为多碱基缺失；而在泰国的14例中只2个为碱基取代，却有4个为多碱基缺失；欧美国家中大片段缺失较日本多见些。不知各地的致突变原是否会有不同。&&& 将正常的PIG-A cDNA转入PNH异常细胞可纠正后者不表达GPI连接蛋白的缺陷，PNH可由于PIG-A基因突变所致已能确定。然而，涉及GPI生成全过程的基因至少有12个，涉及上述第一步的基因除PIG-A外尚有PIG-C、PIG-H等。但除PIG-A外，其他基因都位于常染色体上，2个等位基因同时发生灭活突变的几率极小。而PIG-A基因位于X染色体上，即使在女性只要产生突变的X染色体未被随机灭活即可发病，所以至今除PIG-A基因突变外没有发现过其它基因突变引起的PNH。&&& 2.异常细胞克隆的维持和扩增& 异常细胞克隆生成之后何以保持并能继续扩增，特别是在正常造血细胞同时存在下。异常细胞如何竞争，在数量上增长到足以引起疾病表现的程度，目前尚不清楚，能想到的有以下2个方面：&&& (1)异常细胞不易凋亡，生命力较强：1997年Brodsky RA等和Horikawa K等分别报道PNH患者的异常血细胞有抵御凋亡的能力，从而用以解释异常细胞所占比例的增长。但是次年Ware RE等(1998)报道：有GPI连接蛋白的与缺乏GPI连接蛋白的凋亡率没有区别；将PIG-A的cDNA导入PNH表型的B-株，导入前与导入后细胞对Fas配基或X线诱导的凋亡没有差别，说明PIG-A基因缺失与否不影响细胞凋亡。鉴于这种不同的观察结果，PNH异常细胞是否不易凋亡尚待进一步研究，今后应着重观察较早期的造血细胞，比较PNH患者自己的异常和正常的以及正常人的同类细胞，在生理条件下或可能发生于体内状况下的细胞凋亡。&&&& (2)异常细胞具有更强的增殖能力：给经过亚致死量照射的严重联合免疫缺损症小鼠输注PNH患者或正常人的骨髓，7个月后，正常人骨髓消失，PNH患者骨髓仍存在。我院韩冰等2000年用流式细胞技术分选出PNH患者的CD34
细胞与患者本人的CD34+ CD59- 细胞及正常人的CD34+ CD59
细胞比较，结果不论是单个细胞培养还是群体细胞培养，在液体培养基中均显示：PNH患者的CD34 & CD59-& 细胞的分裂、集落形成和扩增总数等均比本身的CD34+ CD59
细胞为多，而两者又都比正常人的CD34+ 细胞为差。提示：PNH患者的早期造血细胞中表型异常者比表型正常者的增殖能力强，而两者都不如正常人的相应细胞，换言之，PNH的异常细胞对自身的正常细胞而言有一定的增殖优势，而患者的所谓正常细胞在增殖能力方面实际上不正常。但是，我院肖娟等同期用免疫磁株法分选细胞，在液体培养和半固体培养中都未能显示PNH异常表型细胞的增殖优势，然而，患者的正常表型与异常表型的早期造血细胞的增殖能力都远比正常人的同类细胞差，再次得到证实。另据报道，给PNH患者进行同基因骨髓移植，假如没经过适当预处理，病情一度缓解后，仍将复发，似乎又说明PNH克隆具有增殖优势。然而，认为PIG-A基因失活的造血细胞不具备内在的增殖优势的学者也可举出一些例证：譬如，PIG-A基因失活的胚胎干细胞不能存活生长，若在早期胚胎发育期灭活PIG-A基因，成功地造成嵌合体，开始造血时只有5%的红细胞和缺乏GPI连接蛋白，其后百分数逐渐减少，最【病因】病因：PNH是一种获得性疾病，从来没有先天发病的报道(先天性CD59缺乏除外)，也没有家族聚集倾向。致使造血干细胞发生病变的确切原因尚不清楚。&&& PNH是造血干细胞基因突变引起的，病态细胞与正常细胞同时存在，病态血细胞都来自同一克隆，证据是：&&&&①在G6PD同工酶呈杂合子的女性PNH患者中，不正常的红细胞都具有同一种同工酶，说明异常细胞都出自同一来源；&&&&②近年来用分子生物学方法分析女性患者X染色体灭活类型，也可发现异常细胞都属同一类型；&&&&③用流式细胞仪技术可以看到PNH患者的外周血和骨髓中总是异常与正常细胞同时存在，而异常细胞都具有同样的不正常(如细胞表面缺乏CD59),而患者的正常血细胞则无此种异常，说明有两种细胞来源；&&&&④PNH患者的异常细胞可以查到磷脂酰肌醇糖苷-A(PIG-A)基因突变，而同一患者的正常细胞则无此突变，进一步说明两者来源不同；&&&&⑤少数从PNH转变为的细胞可具有PNH膜蛋白缺失的特征，说明来自原有的PNH克隆。鉴于同一PNH患者的异常细胞缺失膜蛋白的程度可有不同，还有一些患者的PIG-A基因突变类型可不只1种，因此推测有的PNH可能有1个以上异常克隆。PNH患者的红细胞、、、、血小板等皆有膜蛋白缺失，可以想象基因突变必然发生在很早期的造血干细胞。但是为何PNH患者发生基因突变，有何外来的致突变原(mutagen)，尚不明了。此外，鉴于PNH患者常有1个以上的异常克隆，即有一种以上的PIG-A基因突变；另外，2002年Horikawa K等还报道：1个与PNH发病无关的次黄嘌呤鸟嘌呤转磷酸核糖基酶(Hypoxanthine-Guanine phosphoribosyl transferase，HPRT)基因，在PNH患者中也易发生突变，换言之,PNH患者有PIG-A突变同时有HPRT突变者明显比没有PIG-A突变的正常人为多。因而提示：除外界的致突变原外，是否患者还有内在的基因不稳定性(gene instability)。但Purow DB等1999年也曾对PNH患者的2个无关基因即HPRT及TcR基因进行观察，结果表明：个别PNH患者同时具有上述2个基因之一的突变，而多数患者这2个基因没有改变。因而PNH患者是否具有普遍的基因不稳定性尚待进一步证实。&&& PNH患者的异常克隆不具有自主的无限扩增的本质，但毕竟要有一定的扩增能力，才能使异常细胞增多到足以产生疾病表现。鉴于PNH常与(AA)相互转化或同时存在，因而想到两者是否在病因上也有关联，即PNH克隆只有在正常造血细胞受抑制时才得以扩张。这样，就要在致突变原之外，还要想到能引起AA的诸多病因，如由于某种因素如病毒、药物等所致的能抑制造血细胞的自身免疫性疾病等。这就是PNH的双重病因或两步发病的观点。&&&&红细胞膜上有抑制补体激活及膜反应性溶解的蛋白质共有十余种，均通过糖化肌醇磷脂(glycosyl phosphatidyl inosital，GPI)连接蛋白锚连在细胞膜上，统称为GPI锚连膜蛋白。其中以CD55及CD59最重要。CD55在补体激活的C3、C5转化酶水平起抑制作用。CD59可以阻止液相的补体C9转变成膜攻击复合物。PNH患者的红细胞、粒细胞、及上GPI锚连膜蛋白部分或全部丧失，提示PNH是一种造血干细胞水平基因突变所致的疾病。患者体内红细胞部分正常，部分是对补体敏感的PNH细胞。后者的数量决定了血红蛋白尿发作的频度。
【流行病学】流行病学：PNH在世界许多国家都有成组的病例报道，过去中国、日本、泰国、印度等亚洲国家报道的病例似比欧美国家多些，但近年美国、英国、意大利等国家也有较大宗的病例报道。Forman报告英国一地区470万人口24年间看到26例，还有人报道荷兰某地250万人口 4年见到4例，Crosby曾估计美国的PNH发病率可能约为0.2/10万人口。在我国牡丹江地区曾作长期调查，据1994年报道标化发病率为0.27/10万人口。总的来说，PNH是一种少见病，且发病主要集中在东南亚及远东地区。在我国，过去的印象中本病在华北、东北地区可能比华东、华南等地区多见些。据哈尔滨医科大学分析：年确诊的110例中有PNH 64例(58.1%)；中国医科大学年所见341例中，PNH占94例(27.6%)东北、华北一带显得较多见的原因之一是地中海、G6PD缺乏等遗传性溶血病远比华南等地少，而在后天性溶血病中PNH又常占第1、2位。北京协和医院44年中共诊治PNH 206例，去除南方籍5例，平均每年北方患者4.6例。1992年中山医科大学报道30年共诊断PNH 63例，其中只1例为北方籍，平均每年诊断南方患者2.1例。江苏血液病研究所16年中诊断122例，平均每年7.6例。近年来广东、湖北等地采用更多实验方法后，诊断PNH的患者也在增多。因此，不同地区是否确有发病率的差别，尚需进一步调查方可确定。本病男女均可发病。欧美女性患者比男性稍多，男女之比为0.6∮1ｖ1.1∮1，而在亚洲则男性患者明显比女性多，印度男女患者之比为1.8∮1，泰国为2.7∮1。我国与其他亚洲国家相似，北京协和医院的206例中男女之比为2.7∮1。综合国内14个不同地区报道的651例中男女之比为2.4∮1。无论国内外都是青壮年患者多。20ｖ40岁者约占77%。最近Nishimura 等(2001)报道：美国Duke大学268例中，男127例，女140例，中数诊断年龄为（33.5±1.1）岁(4ｖ72岁)；日本综合资料233例中，男132例，女100例，中数诊断年龄为（45.1±1.2）岁(10ｖ86岁)。
【实验检查】实验室检查：1.外周血
全血细胞减少，绝大多数患者有不同程度的贫血，只有很少数正常。常增高，但往往不像其他溶血病那样明显。骨髓大都增生活跃或明显活跃，红系增生旺盛，极个别患者有某种程度的病态造血。2.酸化血清溶血试验()
PNH病态红细胞在pH 6.4的条件下易被替代途径激活的补体溶破，正常红细胞则否。本试验有较强的特异性，被国内外视为诊断PNH的主要依据。用光电比色法看溶血度，PNH大都在10%以上，本病患者中约79%本试验阳性。3.糖水溶血试验(蔗糖溶血试验)
本试验敏感性高，PNH患者约88%阳性。日本学者认为是诊断本病最好的初筛试验。糖水试验的缺点是易出现假阳性反应。4.蛇毒因子(CoF)溶血试验
本试验也有较强的特异性，敏感性比强，比糖水试验略差。PNH患者约81%阳性。5.补体溶血敏感试验
此试验可将PNH红细胞分为?、?、?三型,临床溶血轻重取决于?型细胞的多少。6.PNH异常血细胞的检测和定量
可查出异常。这是目前确立诊断最特异、最敏感且可定量的方法。此检测骨髓细胞比外周血细胞更有意义。&&&&(一)血象因尿铁丢失过多，呈小细胞低色素性贫血，中到重度。血片中有红细胞碎片。半数有全血细胞减少。&&&&(二)骨髓象骨髓增生活跃，尤以幼红细胞为甚。晚期增生低下。&&&&(三)血管内溶血检查&&&&(四)特异性血清学试验1．() 患者红细胞与含5%盐酸的正常同型血清混合，pH6．4，37℃孵育2小时，溶血明显。本试验特异性高，敏感性差。2．蛇毒因子溶血试验 蛇毒因子能通过补体交替途径，使补体敏感的红细胞发生溶血。本试验特异性强， 敏感性优于。3．和蔗糖溶血试验 因特异性差，常作为筛选方法。&&&&(五)测CD55和CD59PNH时，红细胞、、粒细胞和的细胞膜上的CD55和CD59表达下降。
【辅助检查】其他辅助检查：1.骨髓细胞培养常可发现CFU-E、CFU-GM等的集落数比正常骨髓少。2.Brodsky等报道了一种新的诊断方法
利用嗜水气单胞菌属的细菌产生的一种毒素(Aerolysin)，它能通过与GPI蛋白连接，在细胞膜上形成通道，从而溶破正常细胞将其杀死。而PNH细胞由于缺乏GPI蛋白，就不受这种毒素的作用，PNH细胞仍保持完好。此方法简单、易行、价格低廉而又特异敏感，并且能检出流式细胞仪无法检出的PNH细胞，在临床上具有广泛的应用前景。3.扫描电镜检查
红细胞大都失去双凹盘形，表现为大小不等、边缘不整、凹凸不平。4.根据临床表现、症状体征选择做X线、B超、心电图、生化、肝肾功能等检查。&&& 1．常规检查&&& (1)血常规：呈正细胞或小细胞低色素性贫血(长期慢性血管内溶血丢失所致)；白细胞、血小板减少或正常；增高；增多，易见红细胞碎片，可见幼红细胞。&&& (2)骨髓象：由增生明显活跃到增生不良不等，以幼红细胞增生明显。粒系、巨核细胞系正常。红细胞内、外铁减少或缺如。&&& (3)溶血检查：血清增高，血清结合珠蛋白减少或消失，增高。直接、间接均阴性。&&& (4)：尿含铁血黄素试验(尿Rous试验)阳性。&&& (5)特异性血清学检查&&& 1)()：较强的特异性，是确诊的重要依据，阳性率79％ ，敏感性略差。该试验原理是由于PNH病态红细胞在pH 6．4的条件下易被替代途径激活的补体溶解，而正常红细胞不被溶解，无溶血现象。&&& 2)蔗糖溶血试验(糖水试验)：敏感性高，约有88％的PNH呈阳性反应，是最好的初筛试验。但本实验的特异性稍差，在自身免疫性和时可出现假阳性反应。&&& 3)蛇毒因子(cobra factor，CoF)溶血试验：此试验有较强的特异性，敏感性介于和糖水试验之间。CoF溶血试验可作为、AIHA、与PNH的鉴别诊断试验之一。&&& 4)补体溶血敏感试验：用冷凝集素或抗人红细胞膜抗体致敏红细胞，通过经典途径激活补体，观察能使红细胞溶解所需要的补体量，判断红细胞对补体的敏感程度，可将PNH红细胞分为I、&&&&Ⅱ、&&&&Ⅲ三型。敏感性和特异性较高，但操作较繁琐。&&& (6)检测CD55和CD59特异性强，具有确诊价值。PNH时，红细胞、和粒细胞的细胞膜上的CD55和CD59表达下降。&&& 2．其他检查骨髓细胞培养CFU&E、CFU&GM等，细胞遗传学检测，嗜水气单胞菌毒素溶血试验。
【诊断要点】诊断：本病虽称症，但并非都有尿，即使有也不一定是发作性，更非必然在睡眠时出现。而且只有少数患者以尿为首发表现。据国内651例综合资料，54.9%是以、18.3%以及为最初表现，经过相当一段时间才出现尿，甚至从无肉眼可见的尿。只有22.5%以尿为首发表现。再加上合并症和疾病的转化等，临床表现多种多样，致使PNH患者常常不能得到及时诊断，乃至长时间漏诊、误诊。在有尿或有长期慢性的患者，特别是伴有白细胞和（或）血小板减少而骨髓又增生活跃者，都应在鉴别诊断中想到本病。确诊本病需要一些实验室诊断方法。&&& 1.1987年我国制定的诊断条件如下&&&& (1)临床表现符合PNH。&&&& (2)实验室检查：Ham试验、糖水试验、蛇毒因子溶血试验、尿潜血(或含铁血黄素检查)阳性。&&&&&(3)流式细胞仪技术检测：血细胞质特异抗体CD55、CD59阴性细胞＞10%。&&& 符合以下条件之一者可成立诊断：&&&&①2项以上阳性；&&&&②1项阳性，但具下列条件：2次以上阳性，或只1次阳性但结果可靠(操作正规、有阳性及阴性对照、即使重复仍阳性)；有肯定的尿发作或有血管内溶血的直接或间接证明；能除外其他溶血，特别是、自身免疫、G6PD缺乏、症等。&&& 2.诊断评析&&& (1)Ham试验目前在国内外仍被认为是诊断症的主要依据：在溶血发作时Ham试验的阳性率较高，在溶血间歇期常会呈阴性结果，需注意检验的时间。糖水溶血试验易出现假阳性结果。蛇毒溶血试验比Ham试验的敏感性强。如有条件的实验室应同时做3项检查，有助于临床诊断。&&& (2)由于PNH呈间歇发作性：所以在分析实验室检查结果时必须符合下面诊断的标准条件之&&&&一：&&&&①2项以上阳性。&&&&②1项阳性，但具有2次以上阳性，或只有1次阳性其试验操作及结果非常可靠。尽管如此，其结果也必须与临床表现结合，注意送检标本的时间。同时有肯定的尿发作或血管内溶血的直接或间接依据，并能除外其他溶血性疾病。&&& (3)利用流式细胞仪技术检测血细胞特异性抗体CD55、CD59，是用于测定缺乏膜蛋白的异常细胞，并能计算出异常细胞的百分比。此方法可以检测红细胞、、、等多种细胞，异常检出最早，可在Ham试验阳性之前出现，所以提示即使有异常细胞存在，需结合临床及其他实验室检查有易于诊断。&&& (4)为发现肉眼不易察觉的尿：应每天分段查尿潜血，连续数天，如在溶血刚刚发生后或大量输血后，实验室检查易出现阴性结果。&&& (5)PNH患者可有20%与相互转化：称为-PNH综合征。两病可先后出现，也可同时兼有两病。早期常因全血细胞减少误诊为，对这类患者应多次追查有关PNH的实验室检查项目及骨髓穿刺。&&& (6)尿Rous试验中的含铁血黄素来自肾小管细胞：所以在急性溶血时可呈阴性结果。一般在溶血数天后方可出现阳性，并持续一段时间，所以是帮助判断近期内是否有血症的可靠证据。&&& PNH-综合征包括下列4种情况：&&&&①-PNH：指原有肯定的(而非未能诊断的PNH的早期表现)后转变为PNH，而的表现已不存在；&&&&②PNH-：指原有肯定的PNH(而非下述的第4类)后转变为，而PNH的表现(包括实验室检查)已不存在；&&&&③PNH伴有特征：指临床及实验室检查均说明病情仍以PNH为主但伴有1处或1处以上骨髓增生低下，巨核细胞减少，数不高等表现者；&&&&④伴有PNH特征：指临床及实验室检查均说明病情仍以为主，但出现PNH异常血细胞(检测补体敏感的有关试验阳性，或用其他方法可检出PNH异常细胞)。&&& 根据近年研究，实际可将PNH的分型简化为：&&&&①溶血性PNH：以频繁的或持续的溶血为主要表现，缺失GPI连接蛋白的细胞产生多；&&&&②低增生性PNH：以显著的全血细胞减少或骨髓增生低下为主要表现，正常的造血细胞增生不良。用流式细胞仪结合临床和骨髓检查即可作出分型。这种简单的分型方法对诊断和治疗都有一定指导意义。&&& 本病早期漏诊、误诊率高。约半数因全血细胞减少误诊为，其次常误诊为其他增生性，或因、尿异常而误诊为、肾炎等。及时确定诊断的关键是：&&&&①要想着本病，并认识本病的临床表现的多样性；&&&&②密切注意尿的出现，每天分段查尿潜血，连续数天，有时可助发现肉眼不易察觉的尿；&&&&③对确定PNH的试验检查结果要有正确的判断。试验检查阳性取决于异常血细胞的多少，刚刚发生溶血后立即化验，可能由于异常红细胞已破坏无余而使实验结果呈阴性。大量输血后正常细胞增多，异常细胞相对减少，也会影响结果。所以不能因1次结果阴性而否定诊断，应该多次检查并同时作多种检查。近年来应用特异的抗体和流式细胞仪技术有可能发现一些早期或行将发展为PNH的病例，并且可以检测异常等，从而减少输血带来的影响。但是所有这些检查都只是提示有异常细胞存在，是否主症就是PNH还需综合分析和密切追踪观察才能下结论，因为在其他某些病症如等也可出现少量类似PNH的异常红细胞，过程中出现少量异常细胞也可能是一过性的而不一定必然发展为PNH。&&&&有PNH临床表现，有肯定的血管内溶血实验室根据；酸溶血、蛇毒因子溶血或尿含铁血黄素试验中有任两项阳性即可诊断。发现粒细胞的CD55和CD59表达下降，是诊断本病比较特异和敏感的指标。本病需与自身免疫性HA，尤其是或相鉴别。有低色素性时，应与及病相鉴别。全血细胞减少时，要考虑PNH-的可能。
&诊断与鉴别诊断
【鉴别诊断】鉴别诊断：&&& 1.& PNH容易与之混淆的原因是47.3%病例也有全血细胞减少。两者的主要鉴别点是应该骨髓增生减低，而PNH是骨髓增生活跃(特别是红系)。若骨髓增生减低而又能查出类似PNH的异常红细胞，或是有PNH的临床及实验室所见但骨髓增生低下者，应怀疑是否有疾病的转化或是兼有二病(属-PNH综合征)。&&& 2.& PNH因长期反复尿而失铁，可伴有缺铁现象，但与不同的是补铁后不能使得到彻底纠正。&&& 3.营养性& 因溶血促使骨髓代偿性过度增生，可能相对不足，造成，但补充后并不能彻底纠正本病所致。&&& 4.(MDS)& 个别PNH患者骨髓象可看到病态造血现象，甚至原始粒细胞轻度增高或在外周血中看到少量原始粒细胞。有些学者甚至将PNH也视为MDS的一种。但据我们观察，PNH的病态造血或原始细胞增多现象系一过性，可以消失。极个别患者可完全变为MDS。另一方面，一些MDS患者也可具有类似PNH的异常血细胞，但其基本特点和疾病的发展仍以MDS为主，很少发生典型的尿或PNH的表现。&&& 5.自身免疫& 个别PNH患者直接可阳性，另一方面，个别自身免疫患者的糖水溶血试验可阳性，但经过追查这些试验都可转为阴性，更重要的是这两种病各有自己的临床和实验检查特点，鉴别不困难。此外，在大多数情况下肾上腺皮质激素对自身免疫的治疗效果远比PNH为好。&&& 诊断步骤见图5-9。&&&&&&&&&&&&&&& 鉴别诊断&&& 1．(AA)&& &PNH也可伴发全血细胞减少。&&& &&&&①AA骨髓增生低下，PNH骨髓增生活跃，尤以红系著。&&& &&&&②PNH常有溶血现象，轻度增高。&&& &&&&③PNH碱性磷酸酶积分下降而AA增高。&&& &&&&④PNH检测CD55和CD59 PNH表达下降。&&& &&&&⑤如骨髓增生低下，而又发现类似PNH的异常细胞，应疑为疾病的转化或是兼有两病者。凡AA转化为PNH，或PNH转化为AA的，或者兼而有之的，均为AA．PNH综合征。&&& 2．(myelodysplastic syndrome，MDS)&&&& MDS和PNH均为造血干细胞克隆性疾病，均可为全血细胞减少及病态造血。但PNH为一血管内溶血性疾病，有溶血的l临床表现，病态造血常为一过性，CD55、CD59表达下降。而MDS无溶血的临床表现，病态造血为持续性，并可向转化，细胞CD55和CD59表达无异常。&&& 3．(iron deficiency anemia，IDA)&&&& PNH因反复溶血而发生缺铁。单纯IDA无血管内溶据，流式细胞仪检测不到PNH的异常克隆血细胞，经补铁治疗后改善。而PNH补铁治疗不能完全纠正，且会诱发尿，所以IDA患者诊断时务必注意排除PNH。&&& 4．&&& 个别PNH直接阳性，少数AIHA糖水试验阳性，重复检查及CD55和CD59的检测可帮助鉴别。
【预防】预防：目前暂无相关资料
【治疗方案及原则】治疗：&&& 1.根治本病在于重建正常造血组织功能，消除异常造血干/祖细胞& 目前认为骨髓移植是惟一可以治愈本病的方法，但是，PNH是一种良性的克隆性疾病，部分患者还有可能自愈，而骨髓移植带有一定风险，因此，对于PNH患者是否进行骨髓移植，需考虑多方面因素才能作出决定。随着骨髓移植技术的不断成熟，希望能成为一种安全、有效并为多数人能接受的治疗。近年进行移植的患者多是合并骨髓增生低下和反复发生严重的患者。早期的报道多数未对患者进行适当预处理而植入同基因或异基因的骨髓，结果大部分无效或复发。最近已有多篇报道先进行预处理再作异基因骨髓移植而获成功的病例。Saso等分析了年在国际骨髓移植登记中心汇集的57例PNH患者，48例接受了来自兄弟姐妹的HLA相合的骨髓，移植后2年的无病生存率为56%；2例接受了孪生兄弟的骨髓，分别随诊8、10年依然存活；7例接受其他来源的骨髓，其中1例移植后已存活5年。治疗该病的机制是什么？Araten DJ等认为主要是以下几个方面：&&&&①清除了PNH克隆，&&&&②提供了正常的造血干细胞，&&&&③提供强大的免疫抑制治疗(如ATG、CsA等)，而且，在PNH患者中，最后一点更为重要，认为它解除了对正常细胞的抑制，使PNH克隆失去了增殖优势。常见预处理方案有/TBI、()/等。由于骨髓移植存在一定的风险，所以从生存曲线看，做骨髓移植的患者的生存率在最早期低于单纯支持治疗者，但在6年后，移植的患者的远期生存机会较大。&&& 骨髓移植虽然取得了一定的疗效，但毕竟风险大、供者来源困难。所以，仍需研究其他变通办法：&&&&①利用自身的造血干/祖细胞。近年来从外周血分离早期造血干细胞的技术和方法不断进步，自体造血干细胞的应用和净化技术的研究，促使我们设想从PNH患者的自体外周血分离出造血干细胞，用适当方法去除异常造血干/祖细胞，扩增正常造血干/祖细胞，然后回输，希望成为治疗本病的一种低风险方法。我院肖娟等2000年的研究表明：自体的正常表型的CD34+细胞在适当条件下培养7天可扩增22.5倍，而且可以保持其多向分化潜能。但如前文所述，PNH体内的正常造血干/祖细胞除数量少外，在生存、增殖和其他生物学特性方面是否真正正常，尚待进一步研究才能付诸实践。另外，有人发现用动员到外周血中的CD34
细胞主要是CD59- 者，而非CD59
者，推测可能是由于异常细胞缺乏GPI连接的某种黏附因子，因而更容易脱离基质而进入外周血。若果真如此，则又使实施本法增加了一个新问题。Prince GM等(1995)也有利用PNH患者自身造血干/祖细胞治疗本病的想法。Stiff P等2000年曾报道，以自体骨髓细胞进行体外扩增，用于大剂量后重建造血功能，治疗1例癌获得成功，说明上述设想有可能实现。&&&&②用小移植或非清髓性。为避免移植相关性死亡，Suenaga等2001年报道1例PNH，用Cladribine、(马利兰)、兔ATG作预处理，然后给予HLA相合兄弟的外周血造血干细胞，以A预防移植物抗宿主病，无明显毒性反应，移植14天后，供者细胞占90%ｖ100%并保持此水平，观察6个月无复发。若能采用非清髓性则较理想，因为：&&&&①移植前预处理的危险性较小；&&&&②移植前后都应用治疗再障的免疫抑制剂，解决了免疫失调的致病因素；&&&&③对PNH来说，不需要完全彻底地消灭异常细胞，因为根据对临床完全缓解患者的观察，外周血中仍可有15%以下的异常细胞，但全无疾病表现。当然，采用非清髓性造血于细胞移植治疗本病尚需更多病例和更长时间的观察。&&& 2.免疫抑制剂治疗& 根据国外和国内经验，单独或联合应用、抗球蛋白、A等免疫抑制剂治疗，对伴有骨髓增生不良的患者可有一定疗效，对以溶血为主的PNH则无效或效果较差。然而，根据双重发病机制的设想，前述还是合理的。韩国Cho SG等2001年报道，给1例PNH患者用大剂量预处理，然后给予同基因造血干细胞，结果缓解后12个月又复发，作者认为当初应加用抗球蛋白。另有个别报道用治疗后PNH克隆暂时减少，认为可能是激活补体经典途径，使PNH细胞发生溶血而导致PNH克隆减少。&&& 3.减轻溶血发作的方法& 平时应注意避免易引起溶血发作的诱因如、某些药物等。针对已经发生的溶血最常用的治疗是用皮质激素，以减少或减轻正在发生的尿。开始时可用30ｖ40mg，发作停止后剂量减半，然后逐渐继续减量直至最小用量。许多患者无需维持量，若用做维持治疗，应用最小量。另外常用的还有维生素E，300mg/d，分3次服，但效果并不肯定。国内还有人试用防溶灵(杨梅树根皮)、()(654-2)、静脉点滴等。国外有个别人试用、，然而大都没有充分的理论依据和多家验证，没有公认的疗效。我院曾对有持续不停的严重溶血而骨髓增生良好的PNH患者在频繁输红细胞的同时给用小剂量(瘤可宁)(前苏联曾有人用，另有人用)，设想能使异常造血细胞有所减少，有些患者有效；也曾试用过极小剂量的，但所试例数都很少，很难肯定说明效果。有人企图用联合的方法以去除异常造血细胞，结果病情可有一个时期的改善，但异常克隆不能彻底清除，仍不免复发，同时因为对正常造血细胞也有影响，可引起严重骨髓抑制，发生致死性的，应该慎行。目前也在研究抑制补体激活的新药物，有人指出皮质激素的作用机制之一也是抑制补体，另外有人提到既可抑制补体又可防治血栓，有一箭双雕的作用，然而需要进一步证实其真正效果。还有人用细胞工程的方法将正常细胞上的CD59转给缺失CD59的异常细胞，可纠正其对补体的敏感，但毕竟这只能有暂时效果，新生的异常细胞仍无CD59。&&& 4.贫血的治疗& 针对骨髓增生不良可试用(康力隆)、丙酸()、等。若有缺铁的实验室证据可给小量铁剂(普通剂量的1/5ｖ1/10，用量大可诱发尿)。缺乏者应予补充。严重或发展较快的贫血可输红细胞或经生理盐水洗涤的红细胞，以免诱发尿的发作。近年来还有人试用大剂量(500U/kg体重，每周3次)，据说用药半年以后有的患者有效，然而也是例数不多，不能有肯定结论。&&& 5.基因治疗& 用反转录病毒载体将编码一种跨膜CD59的基因转入PNH病态细胞，结果跨膜CD59得以表达，可代替所缺的需GPI连接在膜上的CD59，使细胞减轻对补体的敏感性。Nishimura J等20&&&&尽量避免、劳累等诱发因素，以免加重PNH的病情。&&&&(一)1．输血 应输经生理盐水洗涤3次的红细胞，以免血浆中补体引起溶血。2．雄激素 等刺激红细胞生成，减少输血次数。3．铁剂 小剂量治疗(常规量的1／3～1／10)，如有溶血应停用。&&&&(二)控制急性溶血1． 输入6％约500～1O00ml有抑制PNH红细胞溶血的作用，适用于伴有、外伤、输血反应和危象者。2．口服或静脉滴注5%。3．糖皮质激素 20～30mg／d，缓解后减量并维持2～3个月。&&&&(三)的防治口服，注意过量使用有的危险。&&&&(四)其他Eeulizumab是抗C5的单克隆抗体，阻止膜攻击复合物的形成。PNH是干细胞疾病，异基因骨髓移植有可能治愈本病。治疗措施&&& 治疗原则&&& 本病尚无特殊疗法，以支持和对症治疗为主，避免诱发溶血的因素。&&& 1．去除病因。&&& 2．减轻贫血&&& (1)输血：能提高、抑制红细胞生成、间接减少补体敏感的红细胞。但输人的血浆中含有促进溶血的补体成分，故原则上能不输则不输。目前主张，用去除血浆的红细胞或洗涤红细胞。严重贫血、迅速下降致明显贫血或需外科手术时，输血可作为对症治疗或术前准备。&&& (2)雄激素：雄激素可刺激红细胞生成，使贫血症状改善、输血减少。主要适用于尿不发作或以慢性贫血和轻度为主要表现者。常用6&8mg，每日1次，疗程不短于3个月，主要毒副作用为男性化作用和肝功能损害。所以用药期间应每月检查肝功能。&&& (3)铁剂和：对于尿丢失铁而伴有缺铁的患者，铁剂治疗有助于改善贫血。铁剂可使活性氧产生，PNH细胞对氧化损伤很敏感，易诱发尿。但补铁后红细胞生成增加，对补体敏感的红细胞增多，会加重或诱发溶血，所以缺铁者可应用小剂量的铁剂治疗(常规量的1／3～1／10)，如有溶血则停用。&&& 3．减少溶血发作平常应注意避免易引起溶血发作的诱因，如已发生溶血，常用的治疗方法为：&&& (1)糖皮质激素：是控制尿发作的首选药物，0．25～1mg／(kg&d)，多数能减缓溶血发作，逐渐减量，尽快停用，维持用药2～3个月，切不可长期大剂量维持。&&& (2)抗氧化药物：对细胞膜有保护作用，常用的维生素E每天300mg，分3次口服，但效果并不肯定。&&& (3)低分子：抑制PNH细胞溶血的作用，输人6％低分子500～lO00ml足以阻止尿的发作，长期应用可发生并发症，对应注意不可过量和长期应用。&&& (4)药物：PNH是一种不均质的造血干细胞克隆性疾病，而正常克隆较PNH克隆具耐受、恢复快的优势，通过反复，使正常克隆逐步替代PNH克隆。但多数以后会复发。常用的方案为COAP和MP方案。有效率60％左右，但因PNH对敏感，会发生严重的骨髓抑制，故需加强支持治疗。&&& 4．理论上，异基因可根治异常造血干细胞病，但本病为良性疾病，有10％一15％ 的病人可以在病后l0～20年自然缓解。严重PNH反复常规治疗无效或严重贫血伴有骨髓增生不良的病例，建议。&&& 5．并发症的防治&&& (1)：是诱发急性溶血的诱因，也是我国PNH的主要死亡原因。预防和控制至关重要。&&& (2)：口服抗凝剂有防止血栓的作用，但有的危险，应慎重。&&& (3)PNH还可并发和肾衰竭等，应予以相应的预防和治疗。&&& 6．免疫抑制剂、等，联合对部分有效。但不能改变PNH克隆的大小。&&& 7．单克隆抗体单克隆抗体eculizumab是直接作用于补体c5上，阻断其作用，治疗者血管内溶血和输血需求都减少，并且提高了生活质量。用法：每周输注600mg共4周，之后一周输注900mg，然后每2周输注900mg，共l2周结束。后续治疗剂量的频率从每14天900mg增加到每12天900mg，以保证在12个月的治疗间期完全阻断补体。Hillmen等用此药治疗输血依赖的l 1例PNH，结果所有患者平均脱氢酶从31 1 1 U／L降至594U／L，每月平均和中位成分输血的量分别由2．1U和1．8U降至0．6U和0U。治疗流程&&& 1．目前尚无特效的治疗方法，治疗的根本是减少溶血的发作，提高。&&& 2．疾病发作时首选糖皮质激素，辅以低分子、维生素E等治疗，慢性溶血期以促造血药物为主，雄激素和谨慎地应用铁剂。&&& 3．对严重贫血者可给予洗涤红细胞悬液。&&& 4．对严重PNH反复发作、常规治疗无效，或出现骨髓衰竭时，考虑进行。同时要防治和。
【并发症】并发症：&&& 1.& PNH患者容易遭受各种，特别是呼吸道和，又可诱发血红蛋白尿发作。在我国，严重的往往是PNH患者死亡的主要原因。&&& 2.& 不同部位的在欧美的PNH病例中占23%ｖ50%，是这些地区PNH患者的主要死亡原因。而在我国合并症远比欧美为少。我国、泰国、日本的报道都不超过10%。国内病例的特点是血栓发生在单一部位者多，多发者少，浅部位血管多，累及重要脏器者少。下肢静脉栓塞最多，其次为，极个别有门静脉或肠系膜。而据Hillmen(1995)分析的80例患者中39%曾发生静脉栓塞；在41处静脉栓塞中，肝静脉、肠系膜静脉、大脑静脉最多见,也相当多见，另外也有下腔静脉、脾、肾静脉栓塞，1/4在肢体深静脉或浅静脉。此外有6例为，2例为。总体看是静脉栓塞比动脉多，累及脏器的严重栓塞多。&&& 3.& PNH作为长期溶血病合并者并不像想像的那么多。据国内报道不过4%，可能由于无症状，实际病例会更多些。&&& 4.肾功能衰竭& PNH患者肾内有含铁血黄素沉着，但临床上发生肾功能损伤者并不多见。小部分病例有轻度蛋白尿和(或)血中尿素氮增高。有人认为若长期仔细观察可发现本病患者的肾功能逐渐减低。或严重的溶血可引起，但经处理往往可以恢复。近年用磁共振影像分析发现，大多数PNH患者的肾皮质信号强度减弱，提示有含铁血黄素沉着，为长期血管内溶血的结果，自身免疫的患者则无。&&& 5.其他& 长期可发生性，严重者可致。个别患者有致死的严重如、。此外，因长期应用肾上腺皮质激素发生继发性者也不少见。&&& 转化：在PNH患者中约有20%与()相互转化，绝大部分为过程中或痊愈后经过一段时间转为PNH。近年报道不少患者经抗(或胸腺细胞)球蛋白(ALG，ATG)治疗或其他免疫治疗好转后，有10%ｖ31%转为PNH。最近用检测血细胞表面GPI连接蛋白的方法发现大约有30%患者的外周血或骨髓细胞中可查到具有PNH特征的细胞，提示患者本来就有转变为PNH的可能性，能否转化取决于残存的正常造血细胞的多少和PNH克隆能否取得生长或生存优势。很少一部分(约5%)PNH患者经过一段时间转为。另有些患者同时具有PNH和两者的特点。以上这些情况统称PNH综合征。在国内不同地区共479例PNH中有79例(16.5%)属此。总的说来，转为PNH的多，PNH转为的少，兼有两者特点者也不是很少。另外，个别PNH患者可转为，其中以为主。
&病程和预后
【预后】预后：本病属良性慢性病。多数患者长期有中、重度，但其中半数仍可从事日常活动或参加适当工作。约10%患者经长时期反复后获得缓解或达到痊愈。由于大都不能归功于特殊治疗，所以多视为自然缓解。这些患者全无任何PNH表现，没有临床症状，补体敏感试验都阴性，受检的部分患者中仍有少数可用流式细胞仪技术查到少量PNH异常细胞。PNH本身很少致命，主要死于并发症，在国内首位是，其次是血管栓塞，还有少数死于性、等。而在欧美本病的首位死因是重要器官的静脉栓塞，其次是中枢或胃肠道的；另有15%的患者死于或脑血管意外，认为与本病无关。过去把PNH也归入前期，事实上由PNH转为者极少。日本报道的160例中只占2.5%，Hillmen(1995)报道长期追查的80例中无一例转为，在我院长期随访的182例中也没有一例转为。因此，由PNH转为者虽有报道，但总体来说机会很小，实际上不宜将PNH归入—前期―。根据长期随访的结果分析：英国80例的估算中数生存期为10年，28%在诊断后25年仍存活，生存10年以上者中34%最后可获缓解；我院长期随访的182例的估算中数生存期为15年，诊断后25ｖ30年的存活率仍在50%以上；日本的情况也相似。由此可见，PNH实际属于长期慢性良性病。&&& PNH合并妊娠者易使病情加重及胎儿死亡、等，国外大多主张早期终止妊娠。但据我们自己的经验，经谨慎处理可以继续妊娠，不一定妊娠失败或给患者带来重大的影响。&&&&本病中位存活期约1O年，取决于：&&&&①对补体敏感的细胞数量；&&&&②骨髓增生不良的程度；&&&&③的程度和频度。脑血管意外、肾衰竭，转变成或可引起死亡。少数患者可转化为症，或疾病随着时间而减轻，达到不同程度的缓解。&&& 少数患者可获得自然缓解。中位生存期l0～15年，其预后取决于：&&& &&&&①对补体敏感的细胞数量。&&& &&&&②骨髓增生不良的程度。&&& &&&&③的程度和频度。&&& 死亡的主要原因是、血管栓塞，少数死于、性等。在欧美，首位死因是重要脏器的静脉栓塞。PNH合并妊娠者，易使病情加重及胎儿死亡、。10％～15％最终转化为、。
&最新进展和展望
&&& 近来，发病机制的研究焦点集中在免疫和凋亡对PNH克隆增生的影响。一些PNH患者的T细胞克隆数量相对于正常对照明显升高，提示PNH患者可能产生了针对自身造血细胞免疫杀伤机制。部分凋亡抑制基因在PNH患者中高表达。早期生长调控基因(earlygrowth response factor l，EGR-1)是一种独特的转录因子，在PNH患者中高表达。在特定的环境下，EGR-1可以作为一种抗凋亡因子，抵消P53介导的凋亡。还有抗凋亡基因(humanA1，hHR23B，Mc1-1，RhoA)在PNH明显高表达，但其作用尚无定论。&&& 目前，最新研究的基因、单克隆抗体治疗成为一热点，基因治疗即将正常PIG&A基因的cDNA导人PNH的B原始，恢复GPI锚定蛋白的表达。反转录病毒载体将编码的CD59的基因转入PNH病态细胞，使PNH细胞表达CD59而减轻细胞对补体的敏感性。还有用细胞工程的方法将正常细胞上的CD59转给缺失CD59的异常造血干细胞，可纠正其对补体的敏感。显示了基因治疗的良好前景。
&&& 我国专题学术会议提出PNH的诊断标准如下。&&& 1．临床表现符合PNH。 &&& 2．实验室检查酸化血清溶血试验(Ham试验)、糖水试验、蛇毒因子溶血试验、尿潜血(或尿含铁血黄素)等项实验中，凡具备下列条件：&&& (1)两项以上阳性。&&& (2)一项阳性但是具备下面条件：&&& &&&&①两次以上阳性，或一次阳性。但操作正规，有阴性对照，结果可靠，即使重复仍然阳性者。&&& &&&&②有溶血的其他间接证据，或有肯定的血红蛋白尿发作。&&& &&&&③ 能除外其他溶血，特别是、。&&& (3)-PNH综合征：根据病情演变和特征，下列不同情况均属本综合征。&&& &&&&①-PNH综合征：指原有肯定的，转为可确定的PNH，的表现已不明显。&&& &&&&②PNH &：指原有肯定的PNH，转为明确的，PNH的表现已不明显。&&& &&&&③PNH伴有特征：指PNH伴有骨髓增生低下，巨核细胞减少，不增高等表现者。&&& &&&&④伴有PNH特征：指伴有PNH的有关化验结果阳性者。
内科学（第7版），陆再英、钟南山，人民卫生出版社，2009年今日临床丛书——血液疾病诊断流程与治疗策略
&｜&&｜&&｜&&｜&&｜&&｜&&｜&&｜&&｜&&｜&&｜&&｜&&｜&&｜&&｜&&｜&&｜&&｜&&｜&&｜&
&&& 肖毅，张义成，张东华等．2006． 自体外周血干细胞移植联合利妥昔单抗治疗自身免疫性溶血性贫血．新医学，37：500～502&&& 叶文红，杜传书．2006．应用变性高效液相色谱法检测G6PD基因G392T及C1024T．中国病理生理杂志，22：&&& Berentsen S，Ulvestad E，Gjertsen BT et a1．2004．Rituximab for primary chronic cold agglutinin disease：a prospective study of37 courses of therapy in 27 patients．Blood，103：&&& Hill A，Ridley SH，Esser D et a1．2006．Protection of erythrocytes from human complement&mediated lysis by membrane-targetedrecombinant soluble CD59：a new approach to PNH therapy．Blood，107：&&& Hillmen P，Hall C，Marsh jc et a1．2004．Efect of eculizumab on hemolysis and transfusion requirements in patients with parox&ysmal nocturnal hemoglobinuria．N Engl J Med．350：552&&& Karadsheh NS，Moses L，Ismail SI et a1．2005．Molecular heterogeneity of glucose一6一phosphate dehydrogenase deficiency in Jordan．&&& Haematologica，90：&&& Krauss js．2003．Laboratory diagnosis of paroxysmal nocturnal hemoglobinuria．Ann Clin Lab Sci，33：401～40 6&&& Luzzatto L，Gianfaldoni G．2006．Recent advances in biological and clinical aspects of paroxysmal nocturnal hemoglobinuria．Int&&& J Hematol，84：104 ～112&&& Marshall AL．2006．In Williams Hematology．7th ed ．United States of America：McGraw&Hill Companies&&& Moyo VM ，Mukhina GL，Garrett ES et a1．2004．Natural history of paroxysmal nocturnal haemoglobinuria using modern diagnosticassays．Br J Haematol，126：133～138&&& Sloand EM，Mainwaring L，Keyvanfar K et a1．2004．Transfer of glycosylphosphatidyl inositol anchored proteins to deficient celsafter erythrocyte transfusion in paroxysmal nocturnal hemoglobinuria．Blood，104 ：&&& Zecca M ，Nobili B，Ramenghi U et a1．2003．Rituximab for the treatment of refractory autoimmune hemolytic an emia in children．&&& Blood，101：3857
&&｜&&&&｜&&&&｜&&&&｜&&&&｜&&&&｜&&&&｜&&&&｜&&&&｜&&&&｜&&&&｜&&&&｜&&
&&&&--相关链接--
中华人民共和国卫生部
重庆远秋科技有限公司
第三军医大学
医学论坛网
中华急诊网
卫生部临床检验中心
中华医学会
渝ICP证号 互联网出版许可证 新出版证(渝)字 008号 备案号：023 &&
第三军医大学第一附属医院(西南医院)