可以使用以下方式登录
食道静脉曲张一定会是肝硬化引起
36岁 17:33:11
病情描述：
食道静脉曲张一定会是肝硬化引起的吗？
病情分析：
请根据患者提问的内容，给予专业详尽的指导意见。（最多输入500字）
指导意见：
请给出具体的运动，饮食，康复等方面的指导。（最多输入500字） 0/500
&因不能面诊，医生的建议仅供参考
病情分析：
指导意见：
不一定，但以肝硬化原因最为常见
&因不能面诊，医生的建议仅供参考
病情分析：
食道静脉曲张必须尽快治疗，食管静脉曲张的治疗因为病人在吃东西的时候
指导意见：
有硬物一旦刮到食道就容易引起内出血，那样是很危险的，建议做门静脉分流手术，祝你健康。
有关的更多问题，
食道静脉曲张一定会是...热词TOP
擅长:内科护理综合
擅长:心理科综合
擅长:内科疾病
最近血糖上来了 饭菜不能吃
想买一点能治疗他牙齿的药
白癜风用什么药能好？
食道静脉曲张...文章食管静脉曲张破裂出血
医学百科提醒您不要相信网上药品邮购信息！
目录胃底曲张破裂是的主要并发症，病情凶险，病死率高。的治疗虽能取得暂时的效果，但其并发症多，再出血率高。近年来出现了许多新的治疗方法和手段，使其病死率从50%下降至15%～35%。现代治疗手段包括治疗、气囊压迫、治疗、介入治疗、手术治疗等。现重点介绍内科治疗的护理进展。
1 药物治疗
许多研究表明，引起门静脉高压的始动因素是门静脉的升高，而门静脉和侧枝的增加是重要的追加因素。肝硬化病人的门静脉压力主要由门静脉-和门静脉侧枝以及血流量之间的、相互影响来调节。有文献报道，肝静脉压力梯度(HVPG)升高，超过1.6kPa易引起食管静脉曲张和出血；门静脉压力梯度降至
1.6kPa以下一般不会食管静脉曲张出血。降低门静脉压力的不同药物可以地于这些，减低已经增加的血流和/或已经增高的肝内阻力，达到止血和预防再出血的目的。常用的药物有血管收缩剂和血管扩张剂两种。
1.1 血管加压素垂体后叶素
通过收缩内脏血管，减少门静脉血流而降低门静脉压力，止血成功率50%～70%。为0.4 U/min，24 h持续静脉输注。止血后每12h减0.1U/min。护理上应严格滴速，保证有效浓度。、人慎用，必要时加用以减少。有无、、等表现，必要时减慢滴速，并加强巡视，如药液外渗可用50%湿敷；24 h更换注射部位1次。
是长效，每次1mg～2mg，每4h～6h静脉输注1次，疗效好，副反应小。
1.2 生长抑素(施他宁)及其衍生物奥曲肽(善得定)
通过收缩内脏血管和降低，达到降低门静脉压力和门静脉侧枝血流的作用。止血成功率70%～87%，与相比具有疗效明显、副反应少的优点。
首为250 μg静脉注射，以后每小时250 μg持续静脉输注。
首剂量为100 μg静脉注射，以后每小时25 μg持续静脉输注。
护理上应严格控制滴速，因短，为保证有效浓度需持续输注。静脉注射时速度宜慢，过快易引起、、恶心。
1.3 血管扩张剂
常用的有，通过直接松弛门静脉侧枝、窦前和窦隔的，达到降低门静脉侧枝阻力内阻力；松弛，下降，扩张静脉，静脉血汇集使心脏前负荷下降，心肺压力，性地引起内脏血管收缩，减少门静脉血流，从而降低门静脉压力。用法：每日40 mg，持续口服。一般不主张在大量使用，它对预防再出血效果较好。
近年来常用血管扩张剂(德脉宁)和β-能阻滞剂()联用增强降低门静脉压力的作用，减少各自的副反应。
普萘洛尔开始剂量每日10 mg，每日递增10 mg至休息时为用药前基础心率的75%，此时的剂量为维持剂量。
护理人员应教会病人自己测定脉率，根据脉率快慢调节剂量，并告诉病人不可私自停药，防止产生撤退而发生出血。
2 三腔管气囊压迫
利用气囊压迫胃底部粘膜下静脉，使不流向曲张的食管静脉，达到止血的目的。半个世纪以来，气囊压迫一直是治疗食管静脉曲张大出血的首选方法。近期止血成功率90%。气囊压迫一般单用囊压迫即可达到止血作用，如同时用食管囊压迫易引起食管瘘和食管狭窄。胃气囊可以注水或注气，注水量一般为250ml左右，注气量一般为350ml以上，压力＞8kPa才有止血效果。由于注入在操作中不能确切估计且压迫后可有溢气现象，临床上一般以注水压迫较多。插管前护理人员应气囊，观察气囊充盈是否均匀，以保证压迫效果。采用气囊压迫者应每日气囊压力，如压力＜8kPa应及时寻找原因(气囊压力与止血效果成正比)。三腔管与病人躯体间的牵引角度为30度～40度，重量0.5kg,离地面30cm，观察病人有无胸闷、气急等呼吸道阻塞和表现，一旦发生，应立即剪断三腔管行应急处理。三腔管压迫24h后应定时放松牵引，改善压迫部位粘膜，放松时需做好体征的观察。插管期间禁食，防止的发生。拔管前口服50 ml，防止管壁与粘膜粘连；拔管后流质饮食2d，逐步过度到正常饮食。
3 内窥镜治疗
3.1 经胃镜食管曲张静脉结扎
经胃镜食管曲张静脉结扎(endoscopic varix ligalure,EVL)是使用小的弹性橡皮圈结扎食管曲张静脉，使曲张静脉血管内血流、缺血、闭塞从而达到止血和减少再出血的目的，急性止血成功率达95%。
3.2 经胃镜食管曲张静脉硬化剂注射
经胃镜食管曲张静脉硬化剂注射(endoscopic injection sclerotherapy,EIS)是将硬化剂直接注入曲张静脉内，使其形成血栓，血管硬化，达到曲张静脉消失的目的，急性止血成功率达95%。近年来为防止后出血，在胃镜前端5 cm处套入气囊，用丝线扎紧，在注射结束后向气囊注气20ml，在气囊中部置于出血针孔处压迫3min～5min即可止血。常用的硬化剂有5%及1%乙氧硬化醇。
方法：向曲张食管静脉内直接注射5%鱼肝油酸钠，每条1.5ml，或1%乙氧硬化醇，每条静脉5ml～8ml，每次选择5条～8条静脉为注射点，2周注射1次，2次～3次为一个疗程，3月～6月巩固治疗1次。为防止食管狭窄，避免在同一平面多点注射，穿刺时注射点应呈斜螺旋状，硬化剂量不宜过大。有文献报道：加服抗酸剂有一定的防治效果，但临床还未广泛应用。
护理：术后卧床休息，观察血压、及腹部体征，注意颜色、性质；术后6h内禁食，适当补液，以后流质饮食2d～3d，逐步过度到正常饮食。术后48h内可有后，与硬化剂刺激食管痉挛有关，疼痛剧烈时可口服稀释液(100mg～300mg加500ml)。
3.3 经胃镜结扎及硬化剂注射联合治疗
采用胃镜食管曲张静脉结扎术(EVL)加硬化剂注射(EIS)联合治疗重度食管静脉曲张破裂出血，可进一步提高疗效，减少并发症。姚礼庆等报道其总止血成功率及静脉曲张消失率较单独用EVL或EIS治疗为优。
4 介入治疗
4.1 经皮肝门静脉—胃冠状静脉栓塞术(percutaneous transhepatic variceal embolization,PTVE)
1974年，Lunderquist和Vang发明了经皮穿刺肝静脉分支，选择性地把导管插入门静脉主干，继而插入胃冠状静脉，用、无水或不锈钢圈曲张的胃底静脉和食管下端静脉，控制，有效率为83%，但1年后复发率为66%。研究表明PTVE联合脾或胃左动脉栓塞可使止血成功率达100%，术后1年再出血率降至6.7%。适用于内科常规治疗无效者及经内镜注射硬化剂后再出血者。
护理：术后平卧12h，观察穿刺点有无渗血，注意有无腹痛及腹部体征。常规应用抗，观察变化，必要时可用冰袋物理降温或栓肛塞。
4.2 经颈静脉肝内门体静脉分流术(transjugular intrahepatic portosystemic shunt,TIPS)
是利用特殊的穿、球囊导管和内支架在肝静脉和门静脉之间建立一个有效的分流通道，使一部分门静脉血流直接进入，以达到降低门静脉压力、控制和防止食管胃底静脉曲张破裂出血的目的，是近几年来发展的最新介入。适用于反复食管胃底静脉曲张破裂大出血，且经内镜注射硬化剂治疗无效者或经硬化剂治疗仍出血者及不宜行硬化剂治疗者。
护理：术后卧床休息24h；常规输注抗生素3d～5d预防感染；加强保肝治疗，口服及输注以防止。术日观察病人、血压、脉搏及腹部体征；术后嘱病人多饮水，保持每日1 500ml，防止引起的肾衰竭。术后需抗凝治疗，必须观察及有无粘膜出血情况。相关文献
参与评价： ()
欢迎您对食管静脉曲张破裂出血进行讨论。您发表的观点可以包括咨询、探讨、质疑、材料补充等学术性的内容。我们不欢迎的内容包括政治话题、广告、垃圾链接等。请您参与讨论时遵守中国相关法律法规。
昵称(必填)
电子邮箱(我们会为您保密) (必填)
特别提示：本文内容为开放式编辑模式，仅供初步参考，难免存在疏漏、错误等情况，请您核实后再引用。对于用药、诊疗等医学专业内容，建议您直接咨询医生，以免错误用药或延误病情，本站内容不构成对您的任何建议、指导。
本页最后修订于 日 星期二 21:57:03 (GMT+08:00)
关于医学百科 | 隐私政策 | 免责声明
链接及网站事务请与Email:联系
编辑QQ群：8511895 （不接受疾病咨询）> 问题详情
患者，男，48岁，因肝硬化、食管胃底静脉曲张破裂而导致上消化道大出血伴休克紧急入院抢救，护士采取
悬赏：0&答案豆
提问人：匿名网友
发布时间：
患者，男，48岁，因肝硬化、食管胃底静脉曲张破裂而导致上消化道大出血伴休克紧急入院抢救，护士采取的措施中不妥的是A.头低足高卧位B.暂禁食禁水C.监测心率、血压D.建立静脉通路E.氧气吸入请帮忙给出正确答案和分析，谢谢！
论文写作技巧
网友回答（共1条）
匿名网友&&&&lv1&&&&提问收益：0.00&答案豆
您可能感兴趣的试题
1患者，女性，28岁。妊娠37周，因阴道持续性流液l小时入院。医生诊断为胎膜早破，护士协助其采用的卧位应为A.头低足高位B.平卧位C.俯卧位D.侧卧位E.膝胸卧位2患儿，l岁。外伤致颅内出血，前囟隆起，喷射性呕吐，嗜睡，对光反应迟钝。观察中可提示脑疝发生的表现是A.血压下降B.四肢肌力减退C.由嗜睡转为浅昏迷D.双侧瞳孔不等大E.自主活动减少或消失
我有更好的答案
相关考试课程
请先输入下方的验证码查看最佳答案
图形验证：
验证码提交中……本站已经通过实名认证，所有内容由姜文进大夫本人发表
当前位置：
& 大夫个人网站
& 文章详情
早期TIPS治疗肝硬化并食管胃底静脉曲张破裂出血
& & & &【新朋友】请微信搜“doctor-jiangwenjin”关注。介绍介入放射学常识，让更多的人了解介入治疗，选择微创治疗。2010年6月，新英格兰医学杂志刊登了一篇题为《Early use of TIPS in patients with cirrhosis and variceal bleeding》的多中心随机对照试验。该研究由5个欧洲国家的9个临床中心参与完成，研究发现TIPS作为“一线”治疗用于有高危治疗失败可能的急性静脉曲张出血患者(高危治疗失败的患者被定义为Child-Pugh C级患者，或Child-Pugh B级伴有诊断性内镜下活动性出血患者)，较标准治疗能显著降低出血控制失败率、再出血率及病死率。& & & &这项研究于2004年5月至2007年3月期间共纳入63例肝硬化急性静脉曲张出血的Child-Pugh C级患者，或Child-Pugh B级伴有诊断性内镜下活动性出血患者，随机分成药物联合内镜组(31人)及TIPS组(32人)。在药物联合内镜组中，患者按照2007年美国肝病学会公布的《静脉曲张出血治疗的临床实践指南》进行治疗(血管收缩剂联合内镜套扎或硬化控制急性出血，若治疗失败，则转行救命TIPS治疗；进一步，应用非选择性β受体阻滞剂联合单硝酸异山梨酯预防再出血)。在TIPS组中，患者在入院后72 h内直接应用覆膜支架行TIPS治疗。经中位随访16个月，与药物联合内镜治疗组相比，TIPS作为一线治疗显著降低出血控制失败率和再出血率，显著改善6周生存率(97% vs 67%)和1年生存率(86% vs 61%)，并且两组的肝性脑病发生率差异无统计学意义。& & & & & & & & 《Early&use of TIPS in patients with cirrhosis and variceal bleeding》全文译文如下：摘要背景&&& 对于Child-Pugh C级的病人或Child-Pugh B级且内镜检查证实持续出血的病人，内科治疗失败的风险较高，且预后不良，即使对于内科治疗失败后的患者施行TIPS补救治疗，并不能明显降低治疗失败的风险及改善预后。方法&&& 我们将入院24小时内的63例合并急性食管胃底静脉曲张出血患者作为研究对象，所有患者在入院时均接受了血管活性药物+内镜治疗，并将他们随机分为两组，即早期TIPS治疗组（32例患者）和药物治疗-内镜套扎组（31例患者），早期TIPS治疗组在入院后72小时内行TIPS治疗（使用聚四氟乙烯覆膜支架），药物治疗-内镜套扎组则继续接受血管活性药物治疗，3-5天后给予普萘洛尔或者纳多洛尔及长期内镜套扎（EBL）治疗，在上述治疗措施失败后，再急诊行TIPS作为补救措施。结果&&& 在平均16个月的随访期间，对照组有14例病人发生再出血或难以控制的出血，相应地，试验组仅有1例病人(P = 0.001)。一年内，保持这种没有复合终点的精确概率对照组为50%，试验组为97% (P&0.001)。两组一共16例病人死亡（试验组4例，对照组12例，P = 0.01)。一年精确生存率对照组为61%，实验组为86%(P&0.001)。对照组中有7例病人在观察期间接受tips手术对照组中有7例病人接受了tips作为补救治疗措施，其中4例病人死亡。随访期间病人在重症监护病房治疗的天数以及在随访期间住院日期所占的比率以及住院日期所占整个随访日期的比例对照组明显高于试验组，未观察到两组间严重不良事件有显著性差异。& p=&&&结论&&& 对于那些因急性食道胃底静脉曲张出血的住院病人，以及急性治疗失败风险高的病人，对于那些因急性食道胃底静脉曲张出血住院且治疗失败风险高的病人，早期TIPS治疗可以明显地降低治疗失败和死亡的概率。&&& 食道胃底静脉曲张破裂出血是门脉高压症的严重并发症，也是合并门脉高压病人的主要死亡原因。肝功能的持续恶化、难以控制的、早期再出血以及过高的门脉压力都会直接增加此类病人的死亡率。对于急性食道胃底静脉曲张出血的病人，目前推荐的治疗方案是联合运用血管活性药物，预防性运用抗生素以及内镜下止血。然而，大约有10～15%的病人的治疗会失败而需要多次内镜下止血和反复的输血治疗。对此类病人，TIPS术是控制出血较为有效的措施，但是其死亡率同样很高，其可能的原因是由于肝功能的持续恶化导致肝功能衰竭。&&& 在Monescillo等人的一项研究中，其对象包括治疗失败风险高的病人，如文献所述，肝静脉压力梯度超过20mmHg的病人，早期TIPS干预要比单纯的药物治疗有更好的预后。然而，其药物治疗组的病人不是用目前推荐的治疗方案，因此，其可能得到了一个比预期更差的结果。&&&&& 本研究想证明，对于那些治疗失败或面临死亡风险的食道胃底静脉曲张出血的患者，早期使用聚四氟乙烯涂层覆膜支架行TIPS术是否可以提高治疗的效果？方法病人的选择&&& 从2004年5月～2007年3月，我们收集欧洲9个中心共63例病人（详情参见补充附件，可以从NEJM主页上得到全文）。&&& 入组标准：急性食道胃底静脉曲张出血病人，已行血管活性药物、内镜下止血以及预防性抗生素等治疗；病人肝功能为Child-Pugh C级（10～13分）或Child-Pugh B级（7～9分）同时内镜检查时有活动性出血。Child-Pugh评分超过13分者不能入组（肝脏疾病的Child–Pugh分级中，A级提示疾病轻微；B级提示疾病中度；C级提示疾病严重、预后不良）。内镜皮圈套扎（EBL）或内镜下硬化治疗(EIS)均在病人入院12小时内行内镜检查的同时进行；同时要求病人已接受血管活性药物治疗（即特利加压素2mg/4H；生长抑素250～500μg/H；善宁50～100μg/Hg）。内镜下活动性出血的诊断标准依照《Baveno标准》。&&& 排除标准：年龄超过75岁者；怀孕者；但不符合《米兰标准》中肝移植标准者[即单发病灶&5cm或多发病灶（最多为3个）但最大者直径≤3cm]；肌酐大于265μmol/L者；Child-Pugh评分大于13分者；曾有运用药物联合内镜治疗预防出血者；曾行门体静脉分流术或TIPS术者；出血来自孤立的曲张的胃底静脉或异位的曲张静脉者；门脉主干血栓形成者；心功能不全者。&&& 所有的病人均需签治疗知情同意书。本研究方案得到各参与医院道德伦理委员会的批准，并且完全遵照《药品临床试验管理规范》中的相关规定执行。&&& 病人在入院24小时内被随机分组，随机编码由计算机应用隐蔽的block size of four生成，所得到的治疗方案的分配编码由协调中心保存在密封的、不透明的信封内，并连续地编号。随机分组及不同治疗方案的分配通过电话或传真由该项目的协调中心取得（协调中心内电话和传真24小时通畅）药物+内镜皮圈套扎&&& 给予患者持续血管活性药物治疗，直到出血停止24小时以上，最好达到5天以上时，再给予非选择性B受体阻滞剂（心得安或纳多洛尔）治疗。逐步增加药物剂量（每2～3天增加一次）直至最大耐受剂量或达到最大允许剂量，即心得安160mg/BID，纳多洛尔240mg/QD。达到上述剂量后，在睡前给予10mg单硝酸异山梨酯，并逐渐增加到最大耐受剂量剂量或最大允许剂量，20 mg/BID。另外，在首次内镜下治疗后的7～14天内，行第二次选择性的内镜皮圈套扎术，以后每10～14天进行一次，直到曲张静脉完全消失（即曲张静脉完全消失或不能再进行套扎操作）。内镜皮圈套扎术使用多带套扎器(6-Shooter Saeed Multi-Band Ligator, Cook, or Speedband SuperView Super 7,Boston Scientific)，而且套扎带最先在食道-胃底结合部套扎。治疗期间所有病人均给予质子泵抑制剂直至曲张静脉消失。曲张静脉消失后的第1、第6、第12个月复查内镜，以后每年行一次内镜检查，如果发现曲张静脉，则行进一步的内镜皮圈套扎术。治疗失败的标准：出现一次严重的再出血（需要输注2个单位或2个单位以上的红细胞），或者两次不太严重的再出血，但需要行TIPS术作为补救治疗措施。早期TIPS治疗&&& TIPS术在在诊断性内镜检查后的72小时内（尽可能在24小时内）施行，所有患者在此之前均使用了血管活性药物治疗。术中置入的聚四氟乙烯涂层覆膜支架(Viatorr，Gore)最初直径均为8mm，若置入后门体静脉压力梯度不能下降到12mmHg以下，则将支架的直径扩张到10mm。&&& 当重新出现门脉高压相关并发症，或经多普勒检查发现TIPS通道异常（即门静脉的血流速度&28cm/s；肝内门脉分支血流方向的改变；门脉血流速度下降超过50%），需要进一步行TIPS分流道造影检查，如果证实TIPS分流道功能障碍，则需要行分流道球囊扩张术或置入第二个聚四氟乙烯涂层覆膜支架。随访&&& 临床追踪于术后1月、3月及以后每3个月施行一次。分别于术后1个月、6个月定期行彩色Doppler超声检查，以后每6个月行彩色Doppler超声检查。随访的终点为病人死亡、肝移植术、2年的最长随访期限或截止到本研究结束时（2007年9月）。试验终点&&& 第一个观察终点为控制急性出血失败或在入组后的第一年内出现严重的消化道再出血。第二个观察终点为6周内和1年内病人的死亡率，难以控制的急性出血，早期再出血（5天内和6周内再出血的比率），第6周到1年内再出血的比率，以及在随访中因门脉高压引起的其它并发症，在重症监护室的住院天数，以及在整个随访期间住院天数所占的比例，其它的治疗方式的选择等等。统计学处理&&& 在Villanueva等人的研究中，对在内镜检查证实有活动性静脉曲张破裂出血的病人，尽管联合使用药物及内镜治疗，5天内出血控制失败的病人比率仍高达27%，与之相类似，在另一项研究中，Child-Pugh B级或C级的静脉曲张破裂出血病人，经过药物联合内镜治疗仍不能控制的出血的比率达23%。假设在我们的研究中5天内不能有效控制出血的比率占25%，考虑到从第5天到1年的再出血的发生率为20%，则1年内不能有效控制出血和再次出血的累积比率估计将高达45%。我们假设早期使用e-PTFE覆膜支架可以将此风险降低到10%。因为只有证明早期使用TIPS覆膜支架要优于目前的治疗方案才能为早期应用TIPS提供理论基础，所以在该研究中我们采用单边检验来计算样本量的大小。我们计算出每组31例样本量可以有效的说明这种差异，α水平为0.05，β水平为0.20。&&& 所有的数据按照意向治疗的基本原理，根据预先设计的统计方案分析。二分变量比较采用Fisher精确检验，非参数的持续变量采用Mann-Whitney秩和检验。达到第一个观察终点的概率以及生存率的估计则用Kaplan Meier方法，并采用log-rank检验。绝对风险降低和需要治疗的数量，使用95%的可信期间估计其精确度和效果。P小于0.05认为统计有显著性差异，所有的检验均为双侧对称。统计软件为SPSS 16.0和CIA 2.1.2(University of &outhampton,United Kingdom)。结果&&& 我们对各协作医院（单位）359例因“急性食道胃底静脉曲张出血”入院的患者进行初步筛选，共有296例患者被排除在该研究之外（(图 1)，符合入组条件的63例患者被随机分配到药物+内镜皮圈套扎组（对照组，共31例）和试验组（试验组，共32例）。入组时两组患者的基本特征无显著差异(表 1)。共有7例患者（其中对照组3例，试验组4例）失去随访（平均8个月，范围为0.5～12个月）而未能达到复合终点。对照组平均随访时间为10.6±9.9月，试验组平均随访时间为14.6±8.4月。在随访期间有6例（对照组2例，试验组4例）患者接受了肝移植。&&& 在对照组中，有22例患者给予普萘洛尔治疗（平均剂量55mg，10～160mg），3例患者给予纳多洛尔治疗，剩下的6例患者因出现难以控制的出血、早期复发出血或死亡而从一开始就未接受非选择性β受体阻滞剂的治疗。在接受非选择性β受体阻滞剂治疗的患者中，有12例患者增加了5～硝酸异山梨酯（平均剂量25mg，10～40mg），另外13例患者由于低血压、医生的习惯或早期死亡等因素而未给予5～硝酸异山梨酯。12例患者在平均2次（1～7次）内镜皮圈套扎术后，静脉曲张得到了根治，无一例患者再出血；有4例患者出现再出血后再次内镜皮圈套扎治疗，同样也使曲张静脉到了根治。其余的15例患者曲张静脉未能得到根除，其中12例患者因达到了初步终点（7例进行了TIPS补救治疗，5例死亡），2例患者因失去随访，1例患者尽管进行了8次内镜结扎术曲张静脉也未能根除。&&& 在试验组中，除1例患者因主动撤消同意书外，其余均早期行TIPS术。手术过程无技术失误或重大并发症。1例患者出现了突发性室上性心动过速，经药物治疗后好转。术27例患者每人置入1个支架，4例患者每人置入2个支架，平均门体静脉压力梯度从20.2±7 mmHg降到6.2±3 mmHg (P&0.001)。有2例患者支架直径扩到10mm，但门体静脉压力梯度仍大于12mmhg。2例患者进行了曲张静脉栓塞（包括前述的在tips术后门静脉压力梯度仍大于12mmhg的1例患者）。& p=&&&再出血&&& 对照组有14例患者达到了主要复杂终点(表2、图 2)。在达到终点时，这些患者的终末期肝病模型（MELD）评分（6～40分，分数越高提示疾病越严重）从平均18.8±6.4分增加到22.6±11分。这14例患者中有7例患者选择了TIPS术（使用e～PTFE覆膜支架）作为解救治疗措施，虽然出血控制了，但其中4例患者在术后36天（1～36天）内死亡。这14例患者中有5例因为严重肝功能衰竭而未能行进一步治疗并最终死亡。当达到研究的主要终点时，9例死亡患者的终末期肝病模型（MELD）平均评分为28.2±9，另外2例患者在达到主要终点时又进行了内镜套扎治疗，他们在结束随访时仍然存活。&&& 在试验组，只有1例患者达到了主要终点（与对照组相比有显著差异，P&0.001）(表 2)，该例患者在TIPS术后门体静脉压力梯度仍然高于12mmHg。试验组在出血控制和无复发出血的一年精算概率高于对照组（97% vs 50%；绝对风险减少47个百分点；95%可信区间25～69；需要治疗病例数2.1；95%可信区间1.4～4.0）(图. 2)。另外有4例患者（对照组3例，试验组1例）出现复发出血，但无临床意义（即无需住院或输血）。生存率&&& 对照组有12例患者死亡，与试验组4例死亡有显著性差异（P=0.001）。6周生存率试验组高于对照组 (97%：67%；绝对风险减少30个百分点，95%可信区间12～48；需要治疗病例数3.3；95%可信区间2.1～8.3)。1年生存率试验组同样高于对照组(86%：61%；绝对风险减少25个百分点；95%可信区间2～48；需要治疗病例数4.0；95%可信区间2.1～50.0) (表2)。具体死亡原因见图 2。门静脉高压其他并发症&&& 试验组发生肝性脑病的一年精算概率为28%，而对照组则为40%（12个百分点的绝对差异；95%可信区间：18～40；P=0.13）。对照组的12例患者一共发生了17次肝性脑病，而试验组的8例患者一共发生了10次肝性脑病事件(表 3)。肝性脑病多数在有出血可能性时发生。出院后，两组患者一年内发生肝性脑病事件的概率相似（对照组10%，试验组19%，P=0.80）。对照组有3例患者发生了Ⅲ级肝性脑病，试验组则有2例发生Ⅲ级肝性脑病，两组各有1例患者发生轻微、反复的肝性脑病。&&& 新发腹水或原有腹水恶化的一年精算概率对照组为33%，试验组为13%，两组间有20个百分点的绝对差异（95%可信区间：8～47；P=0.11）。对照组中有2例患者在出血前期发生了自发性细菌性腹膜炎并死亡。两组中共有7例患者出血前期发生肝肾综合征，对照组5例，死亡4例，试验组2例均存活。对照组随访期间，住院天数占整个随访期间的15%（四分位距，5～100），相比而言试验组为4%（四分位距，2～13）（P=0.01）。其他不良事件&&& 如表 3所示，两组间发生不良事件的病例数无显著性差异。讨论&&& Monescillo等人的研究发现，对于因肝静脉压力梯度等于或大于20mmHg11而无法控制的或复发出血风险高的食道胃底静脉曲张出血的患者来说，早期TIPS治疗与药物治疗相比具有更好的预后。但该研究的内科治疗组中没有包括持续药物治疗和内镜皮圈套扎，且试验组TIPS术所用的支架为裸支架。相关研究表明：使用e-PTFE覆膜支架可以减少TIPS分流道功能障碍的发生和门静脉高压相关并发症的复发。更为重要的是，该研究是基于所测的肝静脉压力梯度而决定是否行TIPS治疗，而肝静脉压力梯度的测量尚未广泛开展，特别是在急诊病人中。因此，该研究结果很难在临床实践中推广应用。&&& 我们的研究经特意设计，探索早期应用TIPS治疗高出血风险的静脉曲张患者是否能改善其预后，TIPS术则根据目前推荐方案使用e-PTFE覆膜支架。结果发现，早期TIPS治疗能使无法控制的或复发的食道胃底静脉曲张出血的风险明显降低。&&& 更为重要的是，早期TIPS治疗能降低患者的死亡风险。我们甚至还观察到，TIPS作为食道胃底静脉曲张出血经药物治疗失败后的补救措施，亦能使患者的生存率获益，这也与前人的研究结果相符。引人注意的是，有5例患者因肝功能严重恶化（经MELD评分证实）而不考虑行TIPS治疗，该5例患者的MELD评分高于那些TIPS术后具有过高死亡率的患者。这些数据清楚表明，对于肝功能为Child–Pugh C或B级的活动性出血患者，最初控制出血失败或早期复发出血可导致肝功进一步能恶化，而肝功能的进一步恶化使患者预后更加不良，而且可能使患者不能接受补救性TIPS治疗。&&& 前人的一些研究评价了TIPS在预防食道胃底静脉曲张出血中的作用，已经证实TIPS能降低食道胃底静脉曲张复发出血率，但却增加了其肝性脑病的发生，因此，并不能有效地提高患者的生存率。正是基于上述研究结果，TIPS目前一般被推荐仅作为食道胃底静脉曲张出血的补救性治疗措施。显然，我们的研究结果挑战了TIPS仅作为补救性治疗措施这一建议。需要注意的是，我的研究与前人的相关研究存在不同之处，之前的研究使用的是裸支架，或是没将那些治疗失败风险极高的患者排除在外。在Escorsell等人的一项研究中，超过15%的食道胃底静脉曲张出血的病人因为需要急诊TIPS治疗或5天内死于难以控制的出血而没有纳入研究对象。因此，风险患者亦可得益于TIPS治疗的可能性在该研究中无法得到证实。另一项研究显示，如果患者在初次治疗未能有效控制出血，其死亡率可高达66%。对于潜在的高风险患者，TIPS治疗（使用e-PTFE覆膜支架）可以高效控制出血的特点能抗衡其潜在的不良反应，以防止患者病情进一步恶化，使患者在整体上受益。相反，我们并不推荐将TIPS作为肝功能Child–Pugh A级初发病例的治疗手段，因为此类患者药物治疗的失败率和死亡率均很低。&&& 尽管肝功能Child–Pugh C级患者治疗失败的风险要高于肝功能Child–Pugh B级患者，但我们的试验没有进行适当的亚组分析。因此，早期TIPS治疗能否使这两个亚组的患者同样获益尚需进一步评价。早期TIPS治疗并不增加肝性脑病的发生或使原有的肝性脑病病情加重。&&& 总之，对于肝硬化食道胃底静脉曲张活动性出血且肝功能为Child-Pugh C或B级的患者，早期TIPS治疗（使用e-PTFE覆膜支架）能显著降低出血控制失败、复发出血及死亡的风险，而不增加肝性脑病的发生或使原有肝性脑病病情加重的风险。
与医生电话交流
网上免费问医生
看更多新文章>>
1.扫码下载好大夫App
2.在知识中添加您关注的疾病
3.添加成功后，最新的医生文章，每天推送给您。
发表于： 13:37
姜文进大夫的信息
姜文进大夫电话咨询
姜文进大夫已经开通电话咨询服务直接与大夫本人通话，方便！快捷！
网上咨询姜文进大夫
在此简单描述病情，向姜文进大夫提问
姜文进的咨询范围：
静脉输液港植入、肝硬化、门脉高压、上消化道出血，颈腰椎间盘突出症、恶性肿瘤（肝癌、肾癌、肺癌等）、子宫肌瘤、肝血管瘤、椎体压缩骨折和椎体转移瘤、肝肾囊肿、布加氏综合征、梗阻性黄疸、下肢动脉硬化闭塞症
姜文进主治疾病知识介绍
介入血管瘤科好评科室