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浅淡糖皮质激素在治疗类风湿关节炎中的应用
作者：左新松，艾相乾
【关键词】& 风湿
&&& 对于在类风湿性关节炎（RA）治疗中是否用糖皮质激素的争论已有半个世纪之久，1949年Hench等首先报道使用糖皮质激素治疗RA获得明显疗效，早期的临床研究提示糖皮质激素可能具有疼痛抑制作用，能延缓放射学平片进展，因而糖皮质激素被大量应用于治疗RA，随着使用的增多，人们发现其治疗RA仅是改善症状而已，且不良反应也被逐渐发现，与糖皮质激素带来的治疗作用相比给患者造成了更多伤害。在50年代末糖皮质激素在治疗RA中受到极大的冷落，但随着认识的不断深入和国内外大量临床病例的长期观察，人们对应用糖皮质激素成了在治疗RA中的最有争议性的药物。本文主要试从糖皮质激素的药理作用及作用机制、国内外目前有关糖皮质激素治疗RA的各种意见和观点两方面进行初步探讨。
&&& 1 药理作用及作用机制
&&& 1.1 抗炎作用 糖皮质激素有强大的抗炎作用，能对抗各种原因如物理、化学、生物、免疫等所引起的炎症。在炎症早期可减轻渗出、水肿、毛细血管扩张、白细胞浸润及吞噬反应，从而改善关节炎症状；在后期可抑制毛细血管和纤维母细胞的增生，延缓肉芽组织生成，防止粘连及瘢痕形成，减轻后遗症。
&&& 1.2 免疫抑制作用 糖皮质激素对免疫反应有强力抑制作用，基至引起免疫器官萎缩。
&&& （1）糖皮质激素对细胞免疫的抑制作用：①药理剂量糖皮质激素可以起周围血单核细胞及淋巴细胞暂时性减少，可能是由于从骨髓释放减少或进入骨髓；②糖皮质激素抑制细胞介导的免疫反应，诱导无反应性；③糖皮质激素抑制单核巨噬细胞对初次抗原攻击的趋化性，减弱抗原引致的淋巴转化活性；④药理剂量地塞米松可抑制T细胞因子、白细胞介素-1、白细胞介素-2的产生；⑤糖皮质激素可减弱淋巴细胞的抗体依赖性细胞毒作用。糖皮质激素对细胞免疫的抗原识别、免疫活化、细胞增殖、免疫效应等多个环节均有直接的影响。
&&& （2）糖皮质激素对体液免疫的抑制作用。糖皮质激素抑制体液免疫的详细机制尚未搞清。但不论其机制如何，糖皮质激素已被广泛用于治疗抗体介导的某些疾病，并收到一定效果［1］。
&&& 2 国内外目前有关糖皮质激素治疗RA的各种意见观点
&&& 2.1 小剂量糖皮质激素在RA治疗中的作用 一些临床观察结果支持长期小剂量糖皮质激素的应用，尤其对早期RA患者效果显著，如Kirwan等［2］对128例平均病程13年的早期RA患者进行双盲对照试验，患者除应用非甾体类抗炎药和DMARD类药物外，同时还服用泼尼松7.5mg/d或安慰剂2年，该实验结论为服用泼尼松7.5mg/d作为早期活动性RA的辅助性治疗，可明显减少关节的骨质侵蚀。Vanevrdingenden等［3］设计了一个2年的随机、双盲、空白对照临床试验，研究小剂量激素对于早期活动性RA患者的临床效果，疾病控制作用及副作用。实验将81例早期活动性RA患者但未使用DMARD类药物。随机分为口服泼尼松10mg/d和安慰剂组，两组均使用非甾体类抗炎药物，在最初6个月中，该组除骨质疏松性骨折易发事件外未发现其他不良反应。该实验同Kirwan实验相比，明显抑制关节损伤的作用相似，同之处在于2年结束时，vanevrdingen实验中泼尼松表现的这种作用仍日渐明显。vanevrdingen等认为糖皮质激素这种长期小剂量的应用起到了DMARD药物的作用，如和其他DMARD药物联合使用，则能更好地控制RA的疾病活动。
&&& 2.2 大剂量糖皮质激素在RA中的应用 一些学者的实验结果主张糖皮质激素应早期、大剂量和短期使用。Boer等［4］等进行了多中心、双盲、随机调查，比较MTX、SSZ联用和泼尼松、MTX、SSZ三者联用对于早期(病程2年)活动性RA患者的治疗效果。泼尼松的最初剂量是60mg/d 6周内分6次减量至7.5mg/d维持至28周后再开始减量，35周时停用。MTX 7.5mg/d，40周后停用，SSZ 2g/d连用56周。结果表明，泼尼松、MTX、SSZ三者联合治疗能较快且显著改善多数RA患者的疾病活动和关节功能；同MTX、SSZ联用相比，其对关节损伤的抑制作用持续到80周时仍差异有显著性，而后者要经过1年的时间才能达到相当的效果。统计分析得出，联合运用糖皮质激素治疗组4～5年随访关系破坏进展同56周COBRA实验时相比没有明显加快，MTX、SSZ联用组明显重于联合激素治疗组。他们认为（1） DMARD类药物运用在越早期越好；（2）激素组中泼尼松最初的剂量及其使用时机对其后来产生的临床效果是非常关键的。
&&& 2.3 国内学者多同意糖皮质激素适用于有关节外症状者或关节炎明显或急性发作者［5］这一观点，但缺少相关大量临床观察病例报告。
&&& 3 讨论
&&& 目前国内在选用糖皮质激素治疗RA方面争议很大，尚没有统一的认识。大多临床医师认为只有急性致命性类风湿血管炎或严重病情复发，才偶尔应用激素，多数RA患者则不需要长期应用激素，患者亦不接受激素时治疗。鉴于糖皮质激素在治疗RA方面的积极的不可替代的作用，同时也有其不良反应的具体临床实际，临床中如何发挥其积极作用而尽可能地避免不良反应的发生，取决于临床医生能否选取合适的患者并给予适量、适时的应用及适当地预防不良反应药物的使用，做到个体化用药，严格掌握适应证和禁忌证。对诊断明确患者应做到早期、及时，联合使用DMARD类药物，控制病情进一步发展，改善关节功能，降低药物不良反应。
&&& 【参考文献】
&&& 1 吴东海,王国春.实用临床风湿病学.北京：中国科技出版社，0.
&&& 2 Kirwan JR.The arthritis and theumatismcouncil low-dose glucocorticoid study group.the effect of glucocorticoid on jion destruction in arthritis. N Engl J Med，2-146.
&&& 3 Van Everdingen AA，Jacobs JWG，Van Reesema DR，et al. Low-Dose prednisone therapy for patients with early active rheumatoid arthritis:clinical efficacy，disease modifying properties and side effects Ann Intern Med，-12.
&&& 4 Boers M，Verhoeren AC，Markusse HM，et al. random ised comparison of combined step-down prednisolone metho-trexate and sulphasazine with sulphasazine alone in early rheumatoid arthritis lancet，9-318.
&&& 5 叶任高，陆再英.内科学，第6版.北京：人民卫生出版社，.
&&& 作者单位：437021 湖北咸宁，咸宁市麻糖风湿病医院
　 (编辑：黄 杰)
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　　类风湿性关节炎是一种多发性的疾病，这种疾病会对患者带来很大的影响，现在有很多人由于不了解这种疾病的危害，导致自身在出现这种疾病后没有及时进行治疗，致使病情不断恶化。
　　类风湿关节炎会造成什么危害？下面就是南昌回春堂风湿病中医专科医院专家给大家做出的详细解答：
　　1、 影响睡眠和日常活动
　　充足的睡眠才能使我们保持愉悦的精神，而类风湿疾病会使患者的身体疼痛，影响入睡，甚至出现睡眠中断。晚上睡眠不好会加剧日间疼痛严重度和疲累度，进一步影响各种活动的能力，因而限制了病患的日常活动。
　　2、 诱发关节畸形
　　类风湿疾病主要是损害关节，破环骨质，如果患者长时间不去治疗，久之，使上下两个关节面互相融合在一起，诱发关节强直。发病过程中，由于疼痛，不注意正确的姿势，可发生各种关节畸形。
　　3、 诱发残废、瘫痪
　　类风湿关节炎严重的情况下容易反复发作，可导致关节内软骨和骨的破坏，关节功能障碍。 由于关节的肿痛和运动受限，关节附近的肌肉可发生僵硬和萎缩。关节的强直和畸形，肌肉的僵硬和萎缩，均可造成不同程度的残疾，终至关节活动度受到明显限制，最终使患者完全丧失劳动能力，甚至瘫痪，生活不能自理，给患者和家属带来诸多不便。
　　问：类风湿关节炎真的这么可怕吗，会带来这么大的危害？
　　答：给大家分享个病例。大家就知道这病到底危害有多大。65岁的李老太太，患有类风湿关节炎20年，居住环境比较潮湿，经常碰触凉水，最后坐不下来，膝关节走路疼痛，上下楼非常不方便。李老太太只是用了一些简单止痛的方法，没有接受过正规风湿病中医专科医院治疗，错过了治疗最佳时期，病情不断恶化，最终不得不拄拐。
　　在这里还要提醒大家，治疗类风湿性关节炎一定要到正规的风湿病专科医院接受正规检查和治疗，而且要选对方法。因为类风湿性关节炎容易复发，如果治疗不彻底，还容易引发其他并发症。
　　1、神经系统疾病
　　一些人在得了类风湿关节炎后，因为没有及时进行有效的治疗，类风湿关节炎与因滑膜炎、颈椎压迫脊髓、肌腱滑膜炎压迫周围神经，都可造成神经功能障碍，诱发神经系统疾病。
　　2、呼吸道疾病
　　许多人在得了类风湿性关节炎后，由于治疗不及时不彻底，导致呼吸道疾病发生，如多胸膜炎和间质性肺炎。
　　浙江金华盛跃专盛美女4年前无缘无故突患类风湿，关节肿胀成那样(见照片)！
　　一、病情描述
　　类风湿性关节炎是以关节炎症为主的慢性、全身性、自身免疫性疾病。约有80%患者的发病年龄在20岁―45岁左右，女性多于男性（3：1）。
　　容易得此病的人体质虚弱，多表现怕冷、易感冒、肠胃虚弱、好出汗或经常头痛。
　　此病初发时起病缓慢，患者多先有几周到几个月的疲倦无力、体重减轻、不愿吃东西、手足麻木、手指不听使唤、易出汗、低烧，也有手足出现刺痛的；随后出现游走性关节肿痛和运动障碍；随着病变的反复急性发作，关节的各种组织，如滑膜、软骨、韧带、肌腱和骨骼等都发生病变；到晚期则出现关节僵硬和畸形，并有骨和骨骼肌萎缩。类风湿性关节炎的重要特征是“晨僵”，患者早晨起床感到关节僵硬；以及“梭形指”，指关节呈梭形肿大、屈曲畸形。与风湿性关节炎不同的是，常从四肢远端小关节开始发病。此病还可并发全身其它疾病。
　　二、产品推荐
　　芦荟矿物粉
　　完美营养餐
　　芦荟胶
　　内服芦荟矿物粉，外用芦荟胶对类风湿性关节炎的治疗有显著功效
　　1.芦荟矿物粉有抗敏、消炎、镇痛、镇静作用，能控制并减轻关节炎症o
　　2.促进全身血液循环，促进患部新陈代谢，提供粘蛋白，改善关节的结合组织，对关节起到润滑作用。
　　3.使患者虚弱的酸性体质变成强健的碱性体质。
　　4.对类风湿性关节炎的并发症有防治作用。
　　5.外用芦荟胶可加强局部分解组织胺的能力，能使抗类风湿药物在治疗局部集中，加强局部血液循环，消炎止痛，润滑关节组织，改善关节组织的营养状况，防止关节硬直。
　　三、使用方法
　　1.矿物粉：1天2次，每次半勺，半个月后每次1勺，早晚各1次，冷开水冲饮，不能用金属杯勺，如需用药，则必须隔开1.5小时，食矿物晶后，半小时内不要食热食；
　　2.营养餐：1天2-3次，每次2-3勺，浓淡随意，用温开水冲饮；
　　3.芦荟胶：患部外用芦荟胶酒精溶解液（1：5）每日3次，加以适当按摩；
　　4.平日多喝水，忌用金属器皿。
　　四、专家医嘱
　　1.饮食
　　①本病患者一般有轻度到中度的贫血，因此应多吃一些动物肝脏、瘦肉、苜蓿等富有铁质的食物；
　　②给予高蛋白、富含维生素的饮食（蛋白质以植物性为佳，如黄豆及其制品），如服用完美营养餐；
　　③长期服糖皮质激素（如考的松）的病人，应多进食些富含钾的食物，如香蕉、马铃薯、菠菜、胡萝卜、桔子汁等。
　　2.运动
　　类风湿性关节炎患者在缓解期（静止期）应进行适当运动锻炼，对预防和矫正畸形，改善关节血液循环，预防肌萎缩及关节纤维性粘连有很大帮助。
　　3.可用温盐水浸泡患肢，水温38′C―40′C，时间10―15分钟，每日1次。
　　4.患者必须避免受冷、潮湿、疲劳，患者急性发作时必须接受医生治疗。
　　5.类风湿关节炎是非常顽固的慢性病，用芦荟矿物晶和芦荟胶一两周后可见效果，要完全治愈须进行长期的治疗。
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来源：中医中药秘方网
作者： 人气： 发布时间：
类风湿关节炎是一种以关节滑膜炎为特征的慢性全身性自身免疫性疾病。糖皮质激素能够迅速缓解关节疼痛，减轻关节肿胀，同时具有抗炎和抗免疫作用，本应该在类风湿关节炎的治疗中居&主导&地位。但由于长期服用激素的不良反应多，且停药后容易复发，因而糖皮质激素多年来一直在类风湿关节炎的治疗中处于&替补&地位。一般是在关节炎急性发作，或伴有心、肺、眼和神经系统等重要器官受累时才短期使用，或者只作为抗风湿药起效前的&桥梁&药物，或为抗风湿药疗效不满意时的短期措施。故而在诸多文献中为糖皮质激素治疗类风湿关节炎所制定的原则是：无需用大剂量时则用小剂量；能短期使用时不长期使用；并应在治疗过程中注意补充钙剂和维生素D，以防止骨质疏松。
近年来随着医学研究的进展，糖皮质激素在类风湿关节炎治疗中的地位有了新的提升。在抗风湿药的基础上联合应用最小维持量的糖皮质激素，取得了显著的治疗效果，研究者通过对300余名患者长达1年的临床观察中，并没有发现激素对血压、血糖的不利影响，同时由于加服了钙剂和维生素D，也没有造成骨质疏松发生率的增高。另外还有研究证实，联合应用激素可以减轻抗风湿药的某些不良反应，例如减轻甲氨蝶呤的骨髓抑制作用，减弱来氟米特的皮肤反应等。这些都能够说明糖皮质激素并非只在类风湿关节炎中起&替补&作用，还可以作为联合用药方案中的&一线&药物，发挥有效治疗作用。
当然，要让糖皮质激素作为类风湿关节炎的&一线&药物，并且安全有效，是有一定前提的，如下3点值得关注：1．使用激素治疗之前应当能够排除糖尿病、高血压、冠心病、骨质疏松症、消化性溃疡、血液系统疾病和肝肾功能损害等相关禁忌证。2．通常选用强的松，一般是与氨甲喋呤联合应用，也可将氨甲喋呤、来氟米特与强的松构成三联组合。3．强的松的用量为每日10mg，每日1次上午服用。4』艮药期间应每周监测1次血压，每两个月监测1次血糖、血脂和血象，半年测定一次骨密度，同时注意监测体重和观察消化道症状。
责任编辑：liu
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