胸腔闭式引流的适应症/胸腔闭式引流
1， 气胸：中等量气胸或张力性气胸2， 外伤性中等量血胸3， 持续渗出的胸腔积液4， 脓胸，支气管胸膜瘘或食管瘘5， 开胸术后
胸腔闭式引流术的分类/胸腔闭式引流
1， 肋间细管插管法（6-10Fr）：一般用于排出胸内积液，积气或抢救时应用。因管径较细，操作简单临床上经常应用。但其对排出较稠的液体如积血、脓液等不甚通畅。2， 肋间粗管插管法(20-24Fr)：就是经肋间插入一个稍粗一点的管，操作简单，又可引流大部分不是十分粘稠的液体。但此法长时间带管容易引起疼痛。3， 经肋床插管法(28-40Fr)：因此法切除一小段肋骨，经肋骨床插管，可插入较粗的引流管。并能通过手指或器械分离胸内感染分隔。因此，适用于脓液较粘稠的具有感染分隔病例，并可长时间带管。但其缺点是损伤较大，手术复杂。
引流装置的分类/胸腔闭式引流
1， 引流袋引流：适用于吸管引流，多用于引流胸腔积液。引流管直接接到一密封地所料引流袋。因没有水封瓶不能产生负压，因此，不适用肺内仍有漏气的病例。2， 水封瓶引流：适用于大部分病例，可排出胸内积气、积液、积血及脓液。3，水封瓶负压吸引引流：因能加大胸内负压，故适用于胸内肺膨胀不良残腔较大的病例。
操作方法(肋间粗管)/胸腔闭式引流
1、 术前先做普鲁卡因皮肤过敏试验（如用利多卡因，可免作度试），并给予肌内注射苯巴比妥钠0.lg或哌替啶50mg。2、 患者取半卧位（生命体征未稳定者，取平卧位）。积液（或积血）引流选腋中线第6～7肋间进针，气胸引流选锁骨中线第2～3肋间。术野皮肤以碘酊、酒精常规消毒，铺无菌手术巾，术者戴灭菌手套。3、 局部浸润麻醉切口区胸壁备层，直至胸膜并可见积液或积气抽出；沿肋间走行切开皮肤50px，沿肋骨上缘伸入血管钳，分开肋间肌肉各层直至胸腔；见有液体或气体涌出时立即置入引流管。引流管伸入胸腔深度不宜超过4～125px，以丝线缝合胸壁皮肤切口，并结扎固定引流管，敷盖无菌纱布。引流管末端连接至水封瓶，引流瓶置于病床下不易被碰倒的地方。4、 胸膜腔大量积气、积液者，开放引流时应缓慢。引流液体首次勿超过1000ml，防止 发生纵隔的快速摆动移位或复张性肺水肿的发生。待病情稳定后，再逐步开放止血钳 。
基本概念/胸腔闭式引流
胸腔闭式引流胸腔闭式引流是胸外科应用较广的技术，是治疗脓胸、外伤性血胸、气胸、自发性气胸的有效方法。以重力引流为原理，是开胸术后重建、维持胸腔负压、引流胸腔内积气、积液，促进肺扩张的重要措施。其目的是为更好地改善胸腔负压，使气、血、液从胸膜腔内排出，并预防其反流，促进肺复张，胸膜腔闭合；平衡压力，预防纵隔移位及肺受压。对脓胸病人，应尽快引流，排除脓液，消灭脓腔，使肺及早复张，恢复肺功能。
适应证/胸腔闭式引流
急性脓胸、胸外伤、肺及其他胸腔大手术后、张力性气胸。
术后护理常规/胸腔闭式引流
1 每日更换引流瓶1～2次（根据引流液情况而定），并观察负压的大小和波动，了解肺膨胀的情况。如引流瓶内有大量泡沫存在影响气体的引流时，可在引流瓶内加入数滴95%的酒精，以降低泡沫的表面张力，消除泡沫，保证引流通畅。为保持引流管通畅，手术后要经常挤压排液管，一般情况下，每30min挤压1次，以免管口被血凝块堵塞。挤压方法：（1）护士站在病人术侧，双手握住排液管距插管处10～15cm，太近易使引流管牵拉引起疼痛，太长则影响挤压效果。挤压时两手前后相接，后面的手用力捏住引流管，使引流管闭塞，用前面手的食指、中指、无名指、小指指腹用力、快速挤压引流管，使挤压力与手掌的反作用力恰好与引流管的直径重叠，频率要快，这样可使气流反复冲击引流管口，防止血凝块形成而堵塞管口，然后两只手松开，由于重力作用胸腔内积液可自引流管中排出，反复操作。（2）用止血钳夹住排液管下端，两手同时挤压引流管然后打开止血钳，使引流液流出。遇到特殊情况时，如病人发生活动性内出血，应不停的挤压引流管。2 每次换引流瓶时，要盖紧瓶盖，各部衔接要紧密，切勿漏气，连接引流管的管头要在液面下2~4 cm，以免空气进入胸膜腔。引流管长短要适度，一般为60~70 cm.过长不易引流，过短易滑脱，质地柔韧。水封瓶内装无菌盐水500ml，液面低于引流管胸腔出口处60~70cm，以防液体倒流进入胸膜腔。水封瓶及外接管应无菌消毒，有刻度。3 经常巡视病房，观察引流情况，如瓶内液面是否有气体逸出或玻璃管内液面是否上下波动，引流管是否扭转、被压等，注意保持引流管通畅。引流出液体时，注意观察液体的性质、量、颜色，并作记录。由于开胸手术会有气体在胸腔残留，加上肺段切除或肺裂不全行肺叶切除后造成肺段面漏气，术后病人在咳嗽、深呼吸后会有气体自引流管逸出，这种现象是正常的，均可自行愈合。对于有严重漏气现象的病人不要鼓励病人咳嗽，以免使肺段面愈合时间延长，不利术后早期拔管。密切观察引流液的量、颜色、性质，正常情况下引流量应少于100ml/h，开始为血性，以后颜色为浅红色，不宜凝血。若引流量多、颜色为鲜红色或暗红色，性质较粘稠、易凝血则疑为胸腔内活动性出血。其主要原因为术中局部止血不良，在病人拔除气管插管前因吸痰受刺激剧烈呛咳、麻醉清醒前病人强力挣扎等因素也可以引起术后急性大出血。若引流量超过100ml/h，持续观察4～6h未见减少，床边胸部X线显示凝固性血胸阴影，有呼吸循环障碍，脉搏120次/min以上，呼吸30次/min以上，则诊断胸腔内活动性出血需再次开胸止血。所以如果胸腔引流量每小时超过100ml，要及时报告医师。术后并发症除胸腔内出血外，还可能出现乳糜胸，原因是胸导管或其某一主要分支的破裂所致，胸导管的损伤几乎发生于所有胸部外科手术之后，从损伤到临床上出现明显的乳糜胸约有2～10天的潜伏期。观察胸内负压，随时观察水封管中液面的波动情况是引流管护理不可忽视的内容之一。随着胸膜腔内气体和液体的排出，残腔缩小，手术后48h、72h负压波动范围多为1～3cm水柱，结合胸部X线片，根据病人具体情况考虑拔管。4 当发现引流管不通畅时，应积极采取措施，用手挤压引流管或空针抽气或轻轻左右旋动引流管，使之通畅，如仍不通畅，则报告医生并协助再行处理。 医.学教 育网搜集整理5 搬动病人时，应注意保持引流瓶低于胸膜腔，以免瓶内液体倒流，导致感染；对有气体逸出的病人，需始终保持引流管通畅，绝不可随意夹管。6 操作过程中，严格无菌操作和消毒隔离，常规应用抗生素，以防继发感染。7 加强基础护理，如口腔护理、皮肤护理、褥疮护理，防止护理并发症。8 如患者病情好转，呼吸改善，引流管无气体逸出，报告医生，夹管24小时照片复查，考虑拔管。拔管指证①生命体征稳定。②引流瓶内无气体溢出。③引流液体很少，24小时内引流量<100ml.④听诊余肺呼吸音清晰，胸片示伤侧肺复张良好即可拔管。冬季拔管要注意给病人保暖，拔管前嘱病人深吸气，然后摒住以免拔管时管端损伤肺脏或疼痛，拔管后立即用无菌纱布按压插管处伤口，以防气体进入胸腔。为防止气胸复发，拔管前胸腔内注射50%葡萄糖40 ml加四环素0.5g，诱发胸腔内无菌性炎症使胸膜渗出，脏、壁层粘连，此时病人有不同程度的胸痛、发热，给予对症处理，同时鼓励病人不断更换体位。9 拔管后24小时内要密切观察病人有无胸闷、憋气、呼吸困难、气胸、皮下气肿等；观察局部有无渗血渗液，如有变化，要及时报告医生及时处理。
特殊护理/胸腔闭式引流
1 选择合适的体位，病人的体位以斜坡（床头抬高45-60度，床尾抬高10度）卧位为宜，病人血压平稳后即可取斜坡卧位，以利于胸腔内积液流出，同时也利于呼吸及循环功能，还起到减轻切口张力的作用。避免引流管受压，经常挤压引流管，以免纤维素性物质沉着于引流管口内引起堵塞。如体位不当，部分积液残存于胸腔内时间一长，易造成粘连性胸膜炎，甚至造成包裹性积液而影响呼吸功能。临床上出现的引流不畅，多与体位不当有关，特别是脓胸病人采取有效的体位是至关重要的。咳嗽较剧时，给予镇咳剂，痰稠时口服化痰药或雾化吸入及静脉给药。并嘱患者或陪伴者一定要按住胸壁插管部位，否则引流管易脱落到皮下，导致皮下气肿。全麻术后完全清醒的病人，术后第1日晨协助病人坐起，摇高床头，背后垫一薄枕，使病人舒适。由于坐起活动，病人有时疼痛而不愿合作。术后早期活动不仅可以预防术后并发症，有利机体康复，而且有利于引流，早期拔管，减轻痛苦。2 咳嗽有利引流鼓励病人咳嗽，以尽早排出肺内痰液和陈旧性血块，使肺复张，肺复张有利于胸腔内积气和积液的排出。对无力咳嗽的病人，护士一手按压切口，另一手的中指按压胸骨上窝处，刺激总气管，以引起咳嗽反射有利咳痰。手术和胸腔置管均可使肋间肌和膈肌运动受限，呼吸功能受到影响，使肺组织的弹性回缩减弱，肺泡和支气管内易积聚分泌物，并逐渐变粘稠，且不易被咳出。在术后第1日晨给病人做超声雾化吸入，并要求每个护士能熟练作肺部听诊，如痰鸣音明显，立即给予雾化、拍背、协助排痰，直至肺部呼吸音清晰。3 此法操作损伤大，易感染。术前做好心理护理，术后使用适当镇痛剂，预防伤口感染，可每天在伤口周围滴入庆大霉素2次，每周可换药2次，如伤口感染，每天换药1次。换管后，用凡士林纱布填塞创口，复盖纱布，保持伤口周围洁净，敷料干燥。4 疼痛较甚者，分别应用止痛剂，如去痛片、安定、强痛定，无堵管现象。若伤口感染化脓，拔管后用甲硝唑换药1周，多数伤口可愈合。5 心理护理，如气胸病人多数急诊人院，尤其初患由于疾病的折磨及知识的缺乏，常常是惶恐不安，易加重病情。因此病人人院时要热情接待，态度和蔼，语言亲切，适当时机给予必要的解释及对疾病知识的宣教，鼓励病人战胜疾病，并举出类似抢救成功的病例，使病人从紧张状态中安静下来，以利于恢复健康。胸腔闭式引流漏气的分度一般分为三度：仅咳嗽时有气泡逸出为一度讲话或深呼吸时有气泡逸出为二度平静呼吸时有大量气泡逸出为三度
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胸腔闭式引流护理课后题
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　　呼吸科有创性操作不算多，胸腔闭式引流算一个，有的医院呼吸科可能会请胸外科来做。胸腔闭式引流适用于不稳定型气胸，呼吸困难明显、肺压缩程度较重，交通性或张力性气胸，反复发生气胸的患者，无论其气胸容量多少，均应尽早进行胸腔闭式引流，尤其是对于年老的有慢阻肺病史的患者更应积极治疗。
　　作者：李鸿政
　　来源：医学界呼吸频道
　　胸腔闭式引流插管的方法
　　插管部位一般多取锁骨中线外侧第2肋间，或腋前线第4-5肋间。插入胸腔引流管的方法有2种，一种是应用套管针插入小口径的聚乙烯导管，导管柔软，并配以高效多能和便携式的引流装置，患者可以带着引流瓶下床活动，非常方便，避免了长期卧床的痛苦（比如大小便）和并发症，本法痛苦小，缺点是导管较易发生阻塞，导致引流不畅。
　　另一种方法是在局部消毒和麻醉下，用手术刀切开皮肤，通过粗套管针或用血管钳进行钝性分离，并穿破胸膜将导管或硅胶管送入胸膜腔，导管连接水封瓶行闭式引流，本法创伤较大，病人较痛苦，但导管不容易堵塞。水封瓶引流管需插入液面下1-2 cm深度。
　　胸腔闭式引流吸引装置
　　插管成功后即可见引流管内有气泡持续溢出来，患者呼吸困难症状可迅速缓解，立竿见影，无论是医生还是病人或家属都会相当高兴。
　　传统的单个水封瓶现在应该用的不多了，目前用的最多的应该是3瓶系统，如下图所示：
　　水封瓶的引流管必须插入水中（一般认为是2 cm），过深不利于排气，因为插得越深压力越大，那么胸腔内的气体出来就越困难。如果是1个瓶的引流装置（现在已经少用），随着瓶内引流液的积聚，液面会上升，相对而言引流管在水里的深度就越深，气体漏出变得困难，妨碍了肺的扩张，所以要随时调整导管插入的深度或去除瓶内的液体，这样一来就变得很繁琐和麻烦，所以现在这种装置已很少用。相对来说，2个瓶的装置人性化许多，2个瓶分别为收集液体瓶和水封瓶，即使引流液体较多，也只是停留在第一个瓶（收集瓶）里，不会影响第二个瓶（水封瓶）的功能，所以无需随时调整水封瓶插管的深度。但2个瓶的引流装置还是不够完美，如当患者经过1周的闭式引流肺仍无明显复张时，需要采用负压持续吸引。负压吸引需要有一个“限制压力”的瓶，否则可能因为负压太大而出现问题。这就是我们现在常用的3个瓶的装置-----集收集瓶、水封瓶、限压瓶于一身的吸引装置（见下示意图）。如果不需要负压吸引，那么限压瓶就无需连接负压，直接接通大气压便可。如果需要负压吸引，那么就把限压瓶的吸引口与负压吸引装置相连，同时要在限压瓶内倒入水来限压，使限压管的深度为8-12 cm。
　　图 3个瓶的吸引装置
　　如果吸引机形成的负压过大，则空气由压力调节管进入限压瓶，保持了压力的安全恒定，因此胸腔所承受的吸引负压不会超过设置值，可避免过大的负压吸引对肺的损伤。
　　上图的收集瓶有三个腔，分别都有容量刻度，从吸引管下来的液体最先填满位于中间的小腔，小腔满了后液体就会进入左侧的中腔，中腔满了后液体就会进入右侧的大腔。有人疑问，为什么要分三个腔，笔者觉得主要是这样测量液体的量比较准确。如果收集瓶不分三个腔，液体一进入收集瓶就会沉积在瓶底，这样一来，不好估算到底是10 ml还20 ml液体量。而分开三个腔（姑且叫小腔、中腔、大腔）则可以相对更为准确判断液体量，误差更小。
　　胸腔闭式引流注意事项
　　水封瓶的引流管必须插入水中（如下图，一般是2 cm），如果插得过深，不利于排气。相反，如果引流管没有插入水中，那么就等同于患者胸腔直接与大气压相连，这不就是气胸了吗？不但没有治疗效果，反而会加重病情。所以，引流管必须插入水中，气胸患者胸腔内气体可以出来，而大气不能进入。
　　在肺已经复张、水封瓶引流管不再有气泡冒出来时，钳夹引流管24小时，让病人适当活动，如果没有见到胸腔内再有气体出来，且胸片证实未再复发，则可以拔管。如吸引1周，仍有气体冒出，则需加负压引流，负压常用8-12 cmH2O,如无再有气泡冒出，表示肺已经复张，停止负压吸引，观察2-3天，经胸片证实气胸未再复发后可拔管。
　　参考文献
　　内科学。第八版。人民卫生出版社
　　呼吸科内主治医生660问。第2版
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　　小编微信：zhaoy880805
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胸腔闭式引流术后突然咯血一例
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两天前收治一病人，男，59岁，以“间断胸闷，气喘十余年，加重二十天”入院。患者十余年来间断出现胸闷，气喘，多次入院以“肺气肿”，”支气管炎”对症治疗。二十天前突感胸闷加重，在呼吸内科拍胸片报左侧，行胸穿抽气治疗无效转入我科。行CT检查报“双侧多发肺大疱，左侧气胸”，左肺被压约80％，纵隔右移，生命体症平稳。行左侧胸腔闭式引流术。取左侧锁骨中线第二肋间，局麻后切开，置入胸管10CM，嘱咳嗽后溢出大量气泡。但咳嗽约5-6秒后即不可自控，同时发现口唇紫绀，自口腔涌出鲜血约150ML，急忙将头偏向一侧，清理口腔积血，吸氧，地米10MG静推，约一分钟后缓解，但仍咳血性泡沫痰，量较少，生命体症平稳，心率75-80次/分，血氧95以上。现仅有痰中带血，无血凝块。
& &&&此种突发事件以前我从未碰到过，想一想真是后怕，又不知所以然。置管操作本身应无问题，是否因为被压缩的肺组织急性膨胀导致急性肺水肿，但什么原因导致了咯鲜血？望诸位不吝赐教！
1、有没有合并支气管扩张？CT看一下啦
2、咳嗽剧烈时导致支气管粘膜血管破裂出血一般量比较少，这个可能性不大
置入胸管10CM,可能管深了一些，老年人气胸多数肺与胸膜有粘连，比较容易伤到肺脏，把胸片发上来看看．
是挺吓人的啊，最还把ct发来看看，一起研究下。
难道中奖了
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1.胸膜有粘连，比较容易伤到肺脏
2.咳嗽剧烈时导致支气管粘膜血管破裂出血
3.最还把ct发来看看
如果左侧被压缩80％应该左侧肺大泡不宜发现，另粘连的可能性也不大，查管10cm伤到肺的可能比较小，可能为肺快速膨胀引起剧烈咳嗽，咳破小血管的可能性较大，同意再次复查CT排除。
如果左侧被压缩80％应该左侧肺大泡不宜发现，另粘连的可能性也不大，查管10cm伤到肺的可能比较小，可能为肺快速膨胀引起剧烈咳嗽，咳破小血管的可能性较大，同意再次复查CT排除。
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同意楼上的说法。最好能把片子拿来看看，大家学习一下也好！
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前一段时间太忙，没及时回答大家的疑问，致歉。此患者因保守治疗效果不佳于第七天开胸。术中见左肺多发大泡，左上肺与胸膜广泛粘连。胸腔内有血性积液1500ML。上叶一大泡破裂致支气管胸膜瘘。患者最后诊断为：双侧多发肺大泡，左侧，左侧支气管胸膜瘘。
& &&&回想起置胸管时情形，出血原因应为气胸时间长，左肺与胸膜已广泛粘连，置胸管后肺突然膨胀，撕破胸膜导致出血，从支气管咯出。
& &&&因为没像机，手机成像质量太差，故没有图片上传。致歉！
[ 本帖最后由 dsawanggang 于
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