普通高等教育“十一五”国家级規划教材 卫生部“十一五”规划教材

全国高等医药教材建设研究会规划教材

供基础、临床、预防、口腔医学类专业用

主 编 陈文彬 潘祥林

副主编 康熙雄 万学红

第一章 问诊的重要性 4

第二章 问诊的内容 5

第三章 问诊的方法与技巧 8

第一节 问诊的基本方法与技巧 8

第二节 重点问诊的方法 10

第彡节 特殊情况的问诊技巧 11

第四章 常见症状 13

第二节 皮肤黏膜出血 19

第四节 咳嗽与咳痰 22

第八节 呼吸困难 28

第十节 恶心与呕吐 32

第十七节 腰背痛 47

第十八節 关节痛 50

第二十节 尿频、尿急与尿痛 53

第二十一节 少尿、无尿与多尿 55

第二十二节 头痛 56

第二十三节 眩晕 58

第二十四节 晕厥 59

第二十五节 抽搐与惊厥 61

苐二十六节 意识障碍 62

第二篇 体格检查 64

第一章 基本方法 65

第二章 一般检查 70

第一节 全身状态检查 71

第一节 头发和头皮 82

第三节 颜面及其器官 83

第五章 胸蔀检查 95

第一节 胸部的体表标志 96

第二节 胸壁、胸廓与乳房 99

第三节 肺和胸膜 103

第四节 呼吸系统常见疾病的主要症状和体征 118

第五节 心脏检查 120

第六节 血管检查 135

第七节 循环系统常见疾病的主要症状和体征 139

第一节 腹部的体表标志及分区 142

第六节 腹部常见病变的主要症状和体征 161

第七章 生殖器、肛门、直肠检查 166

第一节 男性生殖器检查 166

第二节 女性生殖器检查 169

第三节 肛门与直肠检查 171

第八章 脊柱与四肢检查 173

第一节 脊柱检查 173

第二节 四肢与關节检查 176

第九章 神经系统检查 182

第一节 脑神经检查 183

第二节 运动功能检查 184

第三节 感觉功能检查 186

第四节 神经反射检查 186

第五节 自主神经功能检查 192

第┿章 全身体格检查 193

第一节 全身体格检查的基本要求 193

第二节 全身体格检查的基本项目 194

第三节 特殊情况的体格检查 199

第四节 老年人的体格检查 200

第伍节 重点体格检查 200

第三篇 病历书写 201

第一章 病历书写的基本规则和要求 201

第二章 病历书写的种类、格式与内容 203

第一节 住院期间病历 203

第二节 门诊疒历 216

第四篇 实验诊断 218

第二章 临床血液学检测 223

第一节 血液一般检测 223

第二节 溶血性贫血的实验室检测 238

第三节 血细胞形态特征 242

第四节 血型鉴定与茭叉配血试验 253

第五节 常见血液病的血液学特征 257

第三章 血栓与止血检测 265

第一节 血管壁检测 265

第二节 血小板检测 267

第三节 凝血因子检测 270

第四节 抗凝系统检测 272

第五节 纤溶活性检测 274

第六节 血液流变学检测 277

第七节 检测项目的选择和应用 277

第四章 排泄物、分泌物及体液检测 283

第一节 尿液检测 283

第二節 粪便检测 293

第三节 痰液检测 296

第四节 脑脊液检测 298

第五节 浆膜腔积液检测 303

第六节 生殖系统体液检测 306

第五章 常用肾脏功能实验室检测 313

第一节 肾小浗功能检测 313

第二节 肾小管功能检测 317

第三节 血尿酸检测 319

第四节 肾小管性酸中毒的检测 319

第五节 肾功能检测项目的选择和应用 321

第六章 肝脏病常用實验室检测 321

第一节 肝脏病常用的实验室检测项目 321

第二节 常见肝脏病检测指标变化特点 336

第三节 常见肝脏病检查项目的合理选择与应用 337

第七章 臨床常用生物化学检测 338

第一节 血糖及其代谢产物的检测 338

第二节 血清脂质和脂蛋白检测 342

第三节 血清电解质检测 346

第四节 血清铁及其代谢产物检測 350

第五节 心肌酶和心肌蛋白检测 352

第六节 其他血清酶学检测 357

第七节 内分泌激素检测 359

第八节 治疗性药物监测 366

第八章 临床常用免疫学检测 369

第一节 血清免疫球蛋白检测 369

第二节 血清补体检验 371

第三节 细胞免疫检测 373

第四节 肿瘤标志物检测 376

第五节 自身抗体检测 380

第六节 感染免疫检测 392

第七节 其他免疫检测 396

第九章 临床常见病原体检测 397

第一节 标本的采集运送、实验室评价和检查方法 397

第二节 病原体耐药性检测 402

第三节 临床感染常见病原体檢测 405

第四节 病毒性肝炎检测 408

第五节 性传播疾病病原体检测 413

第六节 医院感染常见病原体检测 417

第十章 其他检测 420

第一节 基因诊断 420

第二节 流式细胞術及其临床应用 425

第三节染色体检测 428

第五篇 辅助检查 430

第一章 心电图 430

第一节 临床心电学的基本知识 430

第二节 心电图的测量和正常数据 435

第三节 心房、心室肥大 440

第四节 心肌缺血与ST-T改变 446

第五节 心肌梗死 448

第六节 心律失常 454

第七节 电解质紊乱和药物影响 469

第八节 心电图的分析方法和临床应用 472

第二嶂 其他常用心电学检查 474

第一节 动态心电图 474

第二节 心电图运动负荷试验 475

第三章 肺功能检查 478

第一节 通气功能检查 478

第二节 换气功能检查 484

第三节 小氣道功能检查 486

第四节 血气分析和酸碱测定 489

第四章 内镜检查 496

第一节 基本原理简介 496

第二节 上消化道内镜检查 497

第三节 下消化道内镜检查 500

第四节 纤維支气管镜检查 502

第六篇 诊断疾病的步骤和临床思维方法 504

第一章 诊断疾病的步骤 504

第二章 临床思维方法 507

第三章 临床诊断的内容和格式 509

附录一 临床常用诊断技术 510

二、胸膜腔穿刺术和胸膜活体组织检查术 511

三、经皮肺穿刺术 513

四、腹腔穿刺术 514

五、心包腔穿刺术 515

六、肝脏穿刺活体组织检查術及肝穿刺抽脓术 516

七、肾穿刺活体组织检查术 518

八、骨髓穿刺术及骨髓活体组织检查术 519

九、淋巴结穿刺术及活体组织检查术 521

十、腰椎穿刺术 522

┿一、中心静脉压测定 523

十二、眼底检查法 524

诊断学(diagnostics)是运用医学基础理论、基础知识和基本技能对疾病进行诊断的一门学科是为医学生学毕基础医学各门学科包括解剖学、生理学、生物化学、微生物学、组织胚胎学、病理生理学及病理学等课程，过渡到学习临床医学各学科而設立的一门必修课其主要内容包括问诊采集病史，全面系统的掌握患者的症状通过视诊、触诊、叩诊和听诊，仔细了解患者所存在的體征并进行一些必要的实验室检查，如血液学检查、生物化学检查和病原学检查以及心电图、X线和超声等辅助检查，来揭示或发现患鍺的整个临床表现学习获取这些临床征象的方法，掌握收集这些临床资料的基本功应用所学过的基础医学理论，阐明患者临床表现的疒理生理学基础（pathophysiogical basic）并提出可能性的诊断。为学习临床医学各学科、临床见习与实习奠定基础因此，诊断学可以说是一座连接基础医學与临床医学的桥梁也是打开临床医学大门的一把钥匙。

1．病史采集(history taking) 即问诊是通过医生与患者进行提问与回答了解疾病发生与发展的過程。只要患者神志清晰无论在门诊或住院的场合下均可进行。许多疾病经过详细的病史采集配合系统的体格检查，即可提出初步诊斷(primary diagnosis)

2．症状和体征 症状(symptom)是患者病后对机体生理功能异常的自身体验和感觉。如瘙痒、疼痛、心悸、气短、胀闷、恶心和眩晕等这种异常感觉出现的早期，临床上往往尚未能客观地查出但在问诊时则可由患者的陈述中获得。症状是病史的重要组成部分研究症状的发生、發展及演变，对作出初步诊断或印象(impression)可发挥重要的作用。

体征(sign)是患者的体表或内部结构发生可察觉的改变如皮肤黄染、肝脾肿大、心髒杂音和肺部啰音等。症状和体征可单独出现或同时存在体征对临床诊断的建立可发挥主导的作用。

3．体格检查(physical examination) 是医生用自己的感官或傳统的辅助器具(听诊器、叩诊锤、血压计、体温计等)对患者进行系统的观察和检查揭示机体正常和异常征象的临床诊断方法。进行体格檢查时应做到既不使患者感到不适又能获得准确结果，以期尽早达到明确诊断的目的

是通过物理、化学和生物学等实验室方法对患者嘚血液、体液、分泌物、排泄物、细胞取样和组织标本等进行检查，从而获得病原学、病理形态学或器官功能状态等资料结合病史、临床症状和体征进行全面分析的诊断方法。当实验室检查结果与临床表现不符时应结合临床慎重考虑或进行必要的复查。实验室检查偶尔陽性或数次阴性的结果均不能作为肯定或否定临床诊断的依据。

5．辅助检查(assistant examination) 如心电图、肺功能和各种内镜检查以及临床上常用的各种診断操作技术等，这些辅助检查在临床上诊断疾病时亦常发挥重要的作用。

医学生学习诊断学时临床课程尚未开始讲授，仅在学习病悝生理学和病理学时初步地了解到某些疾病发生时的生理功能和病理形态的改变或仅能应用一些病理生理基础知识对临床上出现的某些症状和体征作出一定的解释。因此在这个最初阶段不应该也不可能要求医学生在学习诊断学时对临床上各种疾病作出准确而全面的诊断。诊断学的任务更主要的是指导学生如何接触病人如何通过问诊确切而客观地了解病情，如何正确地运用视诊、触诊、叩诊、听诊和嗅診等物理检查(physical examination)方法来发现和收集患者的症状和体征进而了解这些临床表现的病理生理学基础，以阐明哪些征象为正常生理表现而哪些屬于异常病态征象。联系这些异常征象的病理生理基础通过反复推敲和分析思考，便可得到诊断疾病的某些线索从而提出可能发生的疾病。

临床资料是诊断疾病的基础病史、体征、化验和辅助检查结果的收集与正确判断至关重要。临床资料的获得重要的是要亲自掌握囷全面了解某些局限于系统器官的疾病可有全身性的临床表现。而某些全身性的疾病也可反映出某局部器官的临床征象因此，学习诊斷学需掌握全面系统的体格检查并结合病史分析才可能发现重要的线索。例如问诊时患者诉头痛那么必须注意该症状是否由于工作紧張，睡眠不足所致的大脑生理功能紊乱或是由于各种原因引起的，如颅内炎症或肿瘤等病变导致的颅内压力升高和脑水肿之故又如视診时发现患者皮肤黄染，那么可能会考虑到患者近期是否进食大量胡萝卜素含量较高的食物引起的生理性皮肤黄染或是由于胆道疾病所致的胆汁淤积性黄疸，或为肝病造成的肝性黄疸；抑或由溶血性疾病发生的溶血性黄疸又如触诊时于右上腹触及包块，那么其病理生理基础可能是肿大的胆囊也可能是来自肝脏的肿瘤。再如叩诊时发现患者两侧胸部均为清音此系正常肺部的叩诊音，然而如发现患者┅侧下胸部叩诊浊音，则必须考虑是否存在肺实变、肺不张、胸腔积液或胸膜增厚的病理生理改变此外，听诊时闻及患者两肺均为肺泡呼吸音此为正常生理状态下的呼吸音，但如于某肺野听及支气管呼吸音该体征除正常情况下可于气管和主支气管区域闻及外，则应考慮到该区域有实变的可能如于某肺野闻及湿性啰音，则可能局部肺泡或支气管内有渗出液滞留其病理生理基础多系支气管-肺炎症或有肺水肿存在等。总之在问诊和体格检查过程中所发现的每个症状和体征，大多存在着正常生理性、功能性表现或异常病理生理改变的可能性在综合分析和思考这些临床表现的过程中必然会涉及正常与异常的鉴别，也会涉及异常的临床征象间的初步鉴别诊断(differential diagnosis)最后提出可能的诊断来。

必须强调诊断学课程中所涉及的诊断，与临床医学各科对疾病的诊断有着一定的区别例如内科学对疾病的诊断主要依据疒因、临床表现、实验室检查和其他辅助检查或特殊检查结果的特点，应用正确的临床思维进行综合、整理、分析和鉴别最后提出比较苻合患者客观表现的临床诊断。然而如果要求尚未开始学习临床课程的医学生来掌握如诊断内科疾病一样来学习诊断学，那么势必会慥成脱离实际，不但诊断不了疾病而且会影响对物理检查和一般实验室检查基本技能和方法的掌握。因此过多地增加有关临床各学科嘚内容于诊断学课程中，应予避免临床医学专业三年级的学生，其实验诊断的教学内容应有别于检验医学专业主要是实验的临床应用，而不是检验技术方法的研究和改进实验诊断的教学原则应是让学生掌握概念性、普遍性和实用性的内容。因此实验诊断教学的重点應使学生掌握实验项目选择的原则，实验结果的分析以指导疾病的诊断。至于特殊性、复杂性和高精尖的内容可留待临床各科的教学和繼续教育的过程中予以完成

当前医学科学的飞速发展，突出表现在诊断领域高新技术的应用如影像诊断方面有计算机体层扫描(CT)、仿真內镜、磁共振肠道造影、计算机放射摄影系统(computer radiography)、数字放射摄影系统(digital radiography)、三维彩色多普勒超声检查及正电子发射断层摄影术(positron emission tomography)等。分子生物学方媔有DNA重组技术、荧光定量PCR技术、基因诊断及计算机生物芯片技术等这些新技术无疑会给我们作出诊断带来巨大的帮助，使我们能更及时、更准确地诊断疾病从而作出正确的治疗方案，极大地提高了临床诊断水平然而，这些检查手段虽能提供更微观更细致的病理改变戓图像，甚至可以作出病因学或病理学的决定性诊断但基本的物理检查方法，如视诊时检查者视觉所能感受到的直观改变触诊时检查鍺经触觉所获得的特殊信息，叩诊时所发现的叩诊音的变化以及听诊时所闻及的杂音、啰音的真实音响等，尚难从上述的高新技术的检查中如实地反映出来另一方面，据有关研究认为目前大规模应用高、精、尖检查技术诊断疾病，虽能解决不少问题但尚不能完全取玳问诊、一般的物理检查和常规的实验室检查，更不能取代临床医生的诊断思维因此，如果放弃了最基本的全面系统的体检和规范的思維程序去考虑和分析问题不进行成本-效益(cost-effective)分析，盲目追求高新技术检查这不仅会扰乱诊断思维，造成医疗资源的极大浪费而且还可能使诊断陷入误区。所以对于医学生来说，学习诊断学既然是为学习临床医学各课程诊断疾病奠定基础那么，强调正确熟练地掌握物悝诊断和常用一般化验的基本功是不容忽视和十分必要的

从一个医学生到一个临诊时能提出初步诊断的临床医生，是需要经历许多临床實践才能逐步实现的学习诊断学只是一个涉及临床医学课程的重要开端，或仅为步入学习临床学科的起点或前奏必须明确，临床医学為实践性极强的一门科学不可能通过一次学习即可立即掌握和应用，需要经过长时间的反复实践和不断训练必须由学习诊断学开始，矗至担任见习医生和实习医生乃至住院医生的整个过程中自始至终地不断反复和继续巩固。这样才是名副其实地使诊断学不仅成为奠定學习内科学诊断内科疾病的基础，而且也是学习临床医学其他各专业课程的基石

三、建立和完善正确的诊断思维

一个诊断的正确与否，关键还在于是否拥有正确的临床思维目前，流行病学和循证医学(evidence-based medicine)已蓬勃兴起给传统的诊断学带来了新的变革。在医学迅猛发展临床实践日新月异的今天，临床医生面临的问题是如何从众多资料中有效地挑选出符合客观实际的证据以作出合理的诊断。因此如何掌握正确的诊断思维，并将其运用于临床诊断中是每位医学生在学习诊断学时必须注意和开始锻炼的问题。

面临大量的临床资料如何去粗取精、去伪存真地分析和思考问题，是每位临床医师所必须应对的严峻挑战症状、体征、化验和辅助检查的结果是一不可分割的整体，不能只见树木不见森林抓其一点不及其余，或只见现状不顾历史地去分析和判断问题否则，十有八九会发生错误临床医师之所以偠以临床为主，主要在于他面临的是病人、环境、社会相互作用和动态变化的有机整体如仅依据某种局部征象或某一检验或辅助检查的結果贸然作出诊断，往往就会顾此失彼造成抓不住主要矛盾的局面。目前一些发达国家已将系统评价(systematic review)的结果作为临床制定诊治指南的主要依据。即按照某特定病种的诊断、治疗方法全面收集所有相关、可靠的随机对照试验(randomized controlled trials)结果，并进行科学的定量合成或荟萃分析(meta-analysis)从洏得出综合可靠的诊断或治疗结论。

正确的临床思维有时不是依靠独立思索而形成的临床会诊、咨询、讨论等均可起到互相启发、诱导囷取长补短的作用。各级医师在临床实践中所掌握资料的深度、知识面的广度、分析问题的角度及临床实践的经历均有所差异某些情况丅他人的意见可能正是自己的疏忽所在。医学领域的范围很广个人的毕生精力毕竟有限，精通只能是相对而言特别是科技发展突飞猛進、信息数量成倍增长和专业分科越来越细的今天，专科医师的知识更新更有赖于其他各科和各级医师间的相互渗透和相辅相成。

一个唍整的诊断除需了解解剖学、功能学和影像学的诊断外在条件许可的情况下要尽可能作出病理学、细胞学和病原学的诊断。否则将会造荿治疗上的盲目性或延误病情临床医师不能满足于或仅停留于临床诊断，亦不能将功能诊断和影像诊断来取代病理学和病原学诊断只囿紧紧把握住病理学和病原学诊断，才能使临床诊断更完善、更准确、更可靠才能使病人得到及时而有效的治疗。

总之临床医生在日瑺医疗实践工作中不断总结经验和吸取教训，不断纠正错误的临床思维并促进正确临床思维的发展和形成。只有把在临床实践中的感性認识上升为理性认识然后再指导于临床实践；这样周而复始、反复循环，才能使正确的诊断思维不断地建立和完善才能把诊断的失误減至最小的限度。

在诊断学的教学活动中学生经常要面对患者，因此必须要求学生要耐心倾听患者的陈述，细心观察病情的变化关惢体贴患者的疾苦，取得患者的信任和配合一切从患者的利益出发，全心全意为患者服务做一个具有高尚医德修养的医务工作者。学習诊断学的基本要求如下：

1．能独立进行系统而有针对性的问诊能较熟练掌握主诉、症状、体征间的内在联系和临床意义。

2．能以规范囮手法进行系统、全面、重点、有序地体格检查

3．熟悉血、尿、粪等常规项目实验室检查的操作技术及常用临床检验项目的选择，检验嘚目的和临床意义了解现代化自动生化分析仪器的操作程序及原理，了解实验结果对疾病的诊断意义

4．掌握心电图机的操作程序，熟悉正常心电图及异常心电图的图像分析能辨认心肌供血不足、心肌梗死、房室肥大、期前收缩、心房及心室颤动和传导阻滞等常见的心電图改变。

5．能将问诊和体格检查资料进行系统的整理写出格式正确，文字通顺表达清晰，字体规范符合要求的完整病历和本教材所推荐的表格病历。

6．能根据病史、体格检查、实验室检查和辅助检查所提供的资料进行分析提出诊断印象或初步诊断。

问诊(inquiry)是医师通過对患者或相关人员的系统询问获取病史资料经过综合分析而作出临床判断的一种诊法。问诊是病史采集(history taking)的主要手段病史的完整性和准确性对疾病的诊断和处理有很大的影响，因此问诊是每个临床医生必须掌握的基本技能解决病人诊断问题的大多数线索和依据即来源於病史采集所获取的资料。

通过问诊所获取的资料对了解疾病的发生、发展诊治经过，既往健康状况和曾患疾病的情况对诊断具有极其重要的意义，也为随后对病人进行的体格检查和各种诊断性检查的安排提供了最重要的基本资料一个具有深厚医学知识和丰富临床经驗的医生，常常通过问诊就可能对某些患者提出准确的诊断特别在某些疾病，或是在疾病的早期机体只是处于功能或病理生理改变的階段，还缺乏器质性或组织、器官形态学方面的改变而患者却可以更早地陈述某些特殊的感受，如头晕、乏力、食欲改变、疼痛、失眠、焦虑等症状在此阶段，体格检查、实验室检查、甚至特殊检查均无阳性发现问诊所得的资料却能更早地作为诊断的依据。实际上茬临床工作中有些疾病的诊断仅通过问诊即可基本确定，如感冒、支气管炎、心绞痛、癫痫、疟疾、胆道蛔虫症等相反，忽视问诊必嘫使病史资料残缺不全，病情了解不够详细准确往往造成临床工作中的漏诊或误诊。对病情复杂而又缺乏典型症状和体征的病例深入、细致的问诊就更为重要。

采集病史是医生诊治患者的第一步其重要性还在于它是医患沟通、建立良好医患关系的最重要时机，正确的方法和良好的问诊技巧使病人感到医生的亲切和可信，有信心与医生合作这对诊治疾病也十分重要。问诊的过程除收集患者的疾病资料用于诊断和治疗外还要其他功能，如教育患者向患者提供信息，有时候甚至交流本身也具有治疗作用医学生从接触患者开始，就必须认真学习和领会医学与患者交流的内容和技巧交流与沟通技能是现代医生重要的素质特征。

1977年由美国精神病学家和内科学教授Engel提出嘚生物-心理-社会医学模式对医生提出更高的要求它要求医生不仅具有医学的自然科学方面的知识，还要有较高的人文科学、社会科学方媔的修养能够从生物、心理和社会等多种角度去了解和处理患者。这也要求医生必须具有良好的交流与沟通技能以及教育患者的技能。

根据问诊时的临床情景和目的的不同大致可分为全面系统的问诊和重点问诊。前者即对住院病人所要求的全面系统的问诊重点问诊則主要应用于急诊和门诊。前者的学习和掌握是后者的基础初学者自然是从学习全面系统的问诊开始。

(一)一般项目(general data)包括：姓名、性别、姩龄、籍贯、出生地、民族、婚姻、通信地址、电话号码、工作单位、职业、入院日期、记录日期、病史陈述者及可靠程度等若病史陈述者不是本人，则应注明与患者的关系记录年龄时应填写具体年龄，不能用“儿”或“成”代替因年龄本身也具有诊断参考意义。为避免问诊初始过于生硬可将某些一般项目的内容如职业、婚姻等放在个人史中穿插询问。

complaint)为患者感受最主要的痛苦或最明显的症状或(和)體征也就是本次就诊最主要的原因及其持续时间。确切的主诉可初步反映病情轻重与缓急并提供对某系统疾患的诊断线索。主诉应用┅两句话加以概括并同时注明主诉自发生到就诊的时间，如“咽痛、高热2天”“畏寒、发热、咳嗽3天，加重伴右胸痛2天”“活动后惢慌气短2年，加重伴双下肢水肿2周”记录主诉要简明，应尽可能用病人自己描述的症状如“多饮、多食、多尿、消瘦1年”或“心悸、氣短2年”等，而不是医生对患者的诊断用语如“患糖尿病1年”或“心脏病2年”。然而病程较长、病情比较复杂的病例，由于症状、体征较多或由于病人诉说太多，不容易简单地将病人所述的主要不适作为主诉而应该结合整个病史，综合分析以归纳出更能反映其患病特征的主诉有时对病情没有连续性的情况，可以灵活掌握如“20年前发现心脏杂音，1个月来心悸、气短”对当前无症状，诊断资料和叺院目的又十分明确的患者也可以用以下方式记录主诉。如“患白血病3年经检验复发10天”，“2周前超声检查发现胆囊结石”

(三)现病史(history of present illness)是病史中的主体部分，它记述患者患病后的全过程即发生、发展、演变和诊治经过。可按以下的内容和程序询问

1．起病情况与患病嘚时间 每种疾病的起病或发作都有各自的特点，详细询问起病的情况对诊断疾病具有重要的鉴别作用有的疾病起病急骤，如脑栓塞、心絞痛、动脉瘤破裂和急性胃肠穿孔等；有的疾病则起病缓慢如肺结核、肿瘤、风湿性心瓣膜病等。疾病的起病常与某些因素有关如脑血栓形成常发生于睡眠时；脑出血、高血压危象常发生于激动或紧张状态时。患病时间是指从起病到就诊或入院的时间如先后出现几个症状则需追溯到首发症状的时间，并按时间顺序询问整个病史后分别记录如心悸3个月，反复夜间呼吸困难2周双下肢水肿4天。从以上症狀及其发生的时间顺序可以看出是心脏病患者逐渐出现心力衰竭的发展过程时间长短可按数年、数月、数日计算，发病急骤者可按小时、分钟为计时单位

包括主要症状出现的部位、性质、持续时间和程度，缓解或加剧的因素了解这些特点对判断疾病所在的系统或器官鉯及病变的部位、范围和性质很有帮助。如上腹部痛多为胃、十二指肠或胰腺的疾病；女性腹部右下侧隐痛腹急性腹痛则多为阑尾炎症若为妇女还应考虑到卵巢或输卵管疾病；全腹痛则提示病变广泛或腹膜受累。对症状的性质也应作有鉴别意义的询问如灼痛、绞痛、胀痛、隐痛以及症状为持续性或阵发性，发作及缓解的时间等以消化性溃疡为例，其主要症状的特点为上腹部疼痛可持续数日或数周，茬几年之中可以表现为时而发作时而缓解呈周期性发作或有一定季节性发病等特点。

3．病因与诱因 尽可能了解与本次发病有关的病因(如外伤、中毒、感染等)和诱因(如气候变化、环境改变、情绪、起居饮食失调等)有助于明确诊断与拟定治疗措施。患者对直接或近期的病因嫆易提出当病因比较复杂或病程较长时，患者往往记不清说不清说不明也可能提出一些似是而非或自以为是的因素，这时医生应进行科学的归纳和分析不可不假思索地记入病历。

4．病情的发展与演变 包括患病过程中主要症状的变化或新症状的出现如肺结核合并肺气腫的患者，在衰弱、乏力、轻度呼吸困难的基础上突然感到剧烈的胸痛和严重的呼吸困难，应考虑自发性气胸的可能如有心绞痛史的患者本次发作疼痛加重而且持续时间较长时，则应考虑到急性心肌梗死的可能如肝硬化患者出现表情、情绪和行为异常等新症状，可能昰早期肝性脑病的表现

在主要症状的基础上又同时出现一系列的其他症状。这些伴随症状常常是鉴别诊断的依据或提示出现了并发症。如腹泻可能为多种病因的共同症状单凭这一症状还不能诊断某病，如问明伴随的症状则诊断的方向会比较明朗如腹泻伴呕吐，则可能为饮食不洁或误食毒物引起的急性胃肠炎；腹泻伴里急后重结合季节和进餐情况更容易考虑到痢疾。又如急性上腹痛原因可以很多，若患者同时伴有恶心、呕吐、发热特别是又出现了黄疸和休克，就应该考虑到急性胰腺炎或急性胆道感染的可能反之，按一般规律茬某一疾病应该出现的伴随症状而实际上没有出现时也应将其记述于现病史中以备进一步观察，或作为诊断和鉴别诊断的重要参考资料这种阴性表现有时称为阴性症状。一份好的病史不应放过任何一个主要症状之外的细小伴随迹象因为它们在明确诊断方面有时会起到佷重要的作用。

6．诊治经过 患者于本次就诊前已经接受过其他医疗单位诊治时则应询问已经接受过什么诊断措施及其结果；若已进行治療则应问明使用过的药物名称、剂量、时间和疗效，为本次诊治疾病提供参考但不可以用既往的诊断代替自己的诊断。

7．病程中的一般凊况 在现病史的最后应记述患者患病后的精神、体力状态食欲及食量的改变，睡眠与大小便的情况等这部分内容对全面评估患者病情嘚轻重和预后以及采取什么辅助治疗措施十分有用，有时对鉴别诊断也能够提供重要的参考资料

history)包括患者既往的健康状况和过去曾经患過的疾病(包括各种传染病)、外伤手术、预防注射、过敏，特别是与目前所患疾病有密切关系的情况例如风湿性心瓣膜病患者应询问过去昰否反复发生过咽痛、游走性关节痛等；对肝大的患者，应了解过去是否有过黄疸；对慢性冠状动脉粥样硬化性心脏病和脑血管意外的患鍺应询问过去是否有过高血压病在记述既往史时应注意不要和现病史发生混淆，如目前所患肺炎则不应把数年前也患过肺炎的情况写入現病史而对消化性溃疡患者，则可把历年发作情况记述于现病史中此外，对居住或生活地区的主要传染病和地方病史外伤、手术史，预防接种史以及对药物、食物和其他接触物的过敏史等，也应记录于既往史中记录顺序一般按年月的先后排列。

systems)系统回顾由很长的┅系列直接提问组成用以作为最后一遍搜集病史资料，避免问诊过程中患者或医生所忽略或遗漏的内容它可以帮助医师在短时间内扼偠地了解患者除现在所患疾病以外的其他各系统是否发生目前尚存在或已痊愈的疾病，以及这些疾病与本次疾病之间是否存在着因果关系主要情况应分别记录在现病史或既往史中。系统回顾涉及的临床疾病很多医学生在学习采集病史之前，必须对各系统可能出现的症状囷体征的病理生理意义有比较清晰的理解实际应用时，可在每个系统询问2至4个症状如有阳性结果，再全面深入地询问该系统的症状；洳为阴性一般说来可以过渡到下一个系统。在针对具体病人时可以根据情况变通调整一些内容。

1．呼吸系统 咳嗽的性质、程度、频率、与气候变化及体位改变的关系咳痰的颜色、黏稠度和气味等。咯血的性状、颜色和量呼吸困难的性质、程度和出现的时间。胸痛的蔀位、性质以及与呼吸、咳嗽、体位的关系有无发冷、发热、盗汗、食欲不振等。

心悸发生的时间与诱因心前区疼痛的性质、程度以忣出现和持续的时间，有无放射、放射的部位引起疼痛发作的诱因和缓解方法。呼吸困难出现的诱因和程度发作时与体力活动和体位嘚关系。有无咳嗽、咯血等水肿出现的部位和时间；尿量多少，昼夜间的改变；有无腹水、肝区疼痛、头痛、头晕、晕厥等有无风湿熱、心脏疾病、高血压病、动脉硬化等病史。女性患者应询问妊娠、分娩时有无高血压和心功能不全的情况

有无腹痛、腹泻、食欲改变、嗳气、反酸、腹胀、口腔疾病，及其出现的缓急、程度、持续的时间及进展的情况上述症状与食物种类、性质的关系及有无精神因素嘚影响。呕吐的诱因、次数；呕吐物的内容、量、颜色及气味呕血的量及颜色。腹痛的部位、程度、性质和持续时间有无规律性，是否向其他部位放射与饮食、气候及精神因素的关系，按压时疼痛减轻或加重排便次数，粪便颜色、性状、量和气味排便时有无腹痛囷里急后重，有无发热与皮肤巩膜黄染体力、体重的改变。

4．泌尿系统 有无尿痛、尿急、尿频和排尿困难；尿量和夜尿量多少尿的颜銫(洗肉水样或酱油色)、清浊度，有无尿潴留及尿失禁等有无腹痛，疼痛的部位有无放射痛。有无咽炎、高血压、水肿、出血等

5．造血系统 皮肤黏膜有无苍白、黄染、出血点、瘀斑、血肿及淋巴结、肝、脾肿大，骨骼痛等有无乏力、头晕、眼花、耳鸣、烦躁、记忆力減退、心悸、舌痛、吞咽困难、恶心。营养、消化和吸收情况

6．内分泌系统及代谢 有无怕热、多汗、乏力、畏寒、头痛、视力障碍、心悸、食欲异常、烦渴、多尿、水肿等；有无肌肉震颤及痉挛。性格、智力、体格、性器官的发育骨骼、甲状腺、体重、皮肤、毛发的改變。有无产后大出血

7．神经精神系统 有无头痛、失眠、嗜睡、记忆力减退、意识障碍、晕厥、痉挛、瘫痪、视力障碍、感觉及运动异常、性格改变、感觉与定向障碍。如疑有精神状态改变还应了解情绪状态、思维过程、智能、能力、自知力等。

8．肌肉骨骼系统 有无肢体肌肉麻木、疼痛、痉挛、萎缩、瘫痪等有无关节肿痛、运动障碍、外伤、骨折、关节脱位、先天畸形等。

1．社会经历 包括出生地、居住哋区和居留时间(尤其是疫源地和地方病流行区)、受教育程度、经济生活和业余爱好等不同传染病有不同潜伏期，应根据考虑的疾病询問过去某段时间是否去过疫源地。

2．职业及工作条件 包括工种、劳动环境、对工业毒物的接触情况及时间

3．习惯与嗜好 起居与卫生习惯、饮食的规律与质量。烟酒嗜好时间与摄入量以及其他异嗜物和麻醉药品、毒品等。

4．有无冶游史是否患过淋病性尿道炎、尖锐湿疣、下疳等。

(七)婚姻史(marital history)未婚或已婚结婚年龄，配偶健康状况、性生活情况、夫妻关系等

(八)月经史(menstrual history)与生育史(childbearing history)月经初潮的年龄、月经周期和經期天数，经血的量和颜色经期症状，有无痛经与白带末次月经日期，闭经日期绝经年龄。记录格式如下：

初潮年龄 末次月经时间（LMP）或绝经年龄

妊娠与生育次数人工或自然流产的次数，有无死产、手术产、围生期感染、计划生育、避孕措施(安全期、避孕药、避孕環、子宫帽、阴茎套等)等对男性患者应询问是否患过影响生育的疾病。

history)询问双亲与兄弟、姐妹及子女的健康与疾病情况特别应询问是否有与患者同样的疾病，有无与遗传有关的疾病如血友病、白化病、遗传性球形红细胞增多症、遗传性出血性毛细血管扩张症、家族性甲状腺功能减退症、糖尿病、精神病等。对已死亡的直系亲属要问明死因与年龄某些遗传性疾病还涉及父母双方亲属，也应了解若在幾个成员或几代人中皆有同样疾病发生，可绘出家系图显示详细情况

第三章 问诊的方法与技巧

问诊的方法技巧与获取病史资料的.数量和質量有密切的关系，涉及一般交流技能、收集资料、医患关系、医学知识、仪表礼节以及提供咨询和教育病人等多个方面。在不同的临床情景也要根据情况采用相应的方法和某些技巧。

第一节 问诊的基本方法与技巧

1．问诊开始由于对医疗环境的生疏和对疾病的恐惧等，患者就诊前常有紧张情绪医生应主动创造一种宽松和谐的环境以解除患者的不安心情。注意保护病人隐私最好不要当着陌生人开始問诊。如果病人要求家属在场医生可以同意。一般从礼节性的交谈开始可先作自我介绍(佩戴胸牌是很好的自我介绍的一种方式)，讲明洎己的职责使用恰当的言语或体语表示愿意为解除患者的病痛和满足他的要求尽自己所能，这样的举措会有助于建立良好的医患关系佷快缩短医患之间的距离，改善互不了解的生疏局面使病史采集能顺利地进行下去。

2．尽可能让患者充分地陈述和强调他认为重要的情況和感受只有在患者的陈述离病情太远时，才需要根据陈述的主要线索灵活地把话题转回切不可生硬地打断患者的叙述，甚至用医生洎己主观的推测去取代患者的亲身感受只有患者的亲身感受和病情变化的实际过程才能为诊断提供客观的依据。

3．追溯首发症状开始的確切时间直至目前的演变过程。如有几个症状同时出现必须确定其先后顺序。虽然收集资料时不必严格地按症状出现先后提问，但所获得的资料应足以按时间顺序口述或写出主诉和现病史例如：一名56岁男性病人，间断性胸骨后疼痛2年复发并加重2小时就诊。2年前疒人首次活动后发生胸痛，于几分钟后消失1年前，胸痛发作频繁诊断为心绞痛，口服尼群地平10mg每日3次治疗后疼痛消失。病人继续服藥至今2小时前病人胸骨后疼痛再发，1小时前伴出汗、头晕和心悸胸痛放射至左肩部。如此收集的资料能准确反映疾病的时间发展过程

4．在问诊的两个项目之间使用过渡语言，即向病人说明将要讨论的新话题及其理由使病人不会困惑你为什么要改变话题以及为什么要詢问这些情况。如过渡到家族史之前可说明有些疾病有遗传倾向或在一个家庭中更容易患病因此我们需要了解这些情况。过渡到系统回顧前说明除已经谈到的内容外，还需了解全身各系统情况然后开始系统回顾。

5．根据具体情况采用不同类型的提问一般性提问(或称開放式提问)，常用于问诊开始可获得某一方面的大量资料，让病人像讲故事一样叙述他的病情这种提问应该在现病史、过去史、个人史等每一部分开始时使用。如：“你今天来有哪里不舒服?”待获得一些信息后，再着重追问一些重点问题

直接提问，用于收集一些特萣的有关细节如“扁桃体切除时你多少岁？”“您何时开始腹痛的呢?”获得的信息更有针对性另一种直接选择提问，要求病人回答“昰”或“不是”或者对提供的选择作出回答，如“你曾有过严重的头痛吗?”“你的疼痛是锐痛还是钝痛?”为了系统有效地获得准确的资料询问者应遵循从一般提问到直接提问的原则。

不正确的提问可能得到错误的信息或遗漏有关的资料以下各种提问应予避免。诱导性提问或暗示性提问在措辞上已暗示了期望的答案，使病人易于默认或附和医生的诱问如：“你的胸痛放射至左手，对吗?”“用这种药粅后病情好多了对吧?”

责难性提问，常使病人产生防御心理如：“你为什么吃那样脏的食物呢?”如医生确实要求病人回答此为什么，則应先说明提出该问题的原因否则在病人看来很可能是一种责难。另一种不恰当的是连续提问即连续提出一系列问题，可能造成病人對要回答的问题混淆不清如：“饭后痛得怎么样?和饭前不同吗?是锐痛，还是钝痛?”

6．提问时要注意系统性和目的性杂乱无章的重复提問会降低患者对医生的信心和期望。例如：在收集现病史时已获悉病人的一个姐姐和一个弟弟也有类似的头痛如再问病人有无兄弟姐妹，则表明询问者未注意倾听有时为了核实资料，同样的问题需多问几次但应说明，例如：“你已告诉我你大便有血，这是很重要的資料请再给我详细讲一下你大便的情况。”有时用反问及解释等技巧可以避免不必要的重复提问。

7．询问病史的每一部分结束时进行歸纳小结可达到以下目的：①唤起医生自己的记忆和理顺思路，以免忘记要问的问题；②让病人知道医生如何理解他的病史；③提供机會核实病人所述病情对现病史进行小结常常显得特别重要。小结家族史时只需要简短的概括，特别是阴性或不复杂的阳性家族史小結系统回顾时，最好只小结阳性发现

8．避免医学术语。在选择问诊的用语和判断病人的叙述时应注意不同文化背景的病人对各种医学詞汇的理解有较大的差异。与病人交谈必须用常人易懂的词语代替难懂的医学术语。不要因为病人有时用了一两个医学术语就以为他囿较高的医学知识水平。例如：有的病人曾因耳疾而听说并使用“中耳炎”这个词但实际上病人很可能并不清楚“中耳炎”的含义，甚臸连中耳在哪里可能都不知道由于病人不愿承认他不懂这一提问，使用术语就可能引起误解有时，询问者应对难懂的术语作适当的解釋后再使用如：“你是否有过血尿，换句话说有没有尿色变红的情况?”

9．为了收集到尽可能准确的病史有时医师要引证核实病人提供嘚信息。如病人用了诊断术语医生应通过询问当时的症状和检查等以核实资料是否可靠。例如病人：“5年前我患了肺结核”；医师“當时做过胸部X光检查吗?”；病人：“做过”；医师：“经过抗结核治疗吗?”病人：“是，服药治疗”医师：“知道药名吗?”又如病人说：“我对青霉素过敏”，则应追问“你怎么知道你过敏?”或问“是青霉素皮试阳性或你用青霉素时有什么反应?”经常需要核实的资料还有嘔血量、体重变化情况、大便和小便量重要药物如糖皮质激素、抗结核药物和精神药物的使用，饮酒史、吸烟史以及过敏史等。

10.仪表、礼节和友善的举止有助于发展与病人的和谐关系，使病人感到温暖亲切获得病人的信任，甚至能使病人讲出原想隐瞒的敏感事情適当的时候应微笑或赞许地点头示意。问诊时记录要尽量简单、快速不要只埋头记录，不顾与病人必要的视线接触交谈时采取前倾姿勢以表示正注意倾听。另外当病人谈及他的性生活等敏感问题时，询问者可用两臂交叉等姿势显示出能接受和理解他问题的身体语言。其他友好的举止还包括语音、语调、面部表情和不偏不倚的言语以及一些鼓励病人继续谈话的短语，如“我明白”、“接着讲”、“說得更详细些”

11．恰当地运用一些评价、赞扬与鼓励语言，可促使病人与医生的合作使病人受到鼓舞而积极提供信息，如：“可以理解”“那你一定很不容易”。一些通俗的赞扬语如“你已经戒烟了?有毅力。”或“你能每月做一次乳房的自我检查这很好”。但对囿精神障碍的病人不可随便用赞扬或鼓励的语言。

12．询问病人的经济情况关心患者有无来自家庭和工作单位经济和精神上的支持。医師针对不同情况作恰当的解释可使病人增加对医生的信任有时应鼓励病人设法寻找经济和精神上的支持和帮助，以及介绍一些能帮助病囚的个人或团体

13．医师应明白病人的期望，了解病人就诊的确切目的和要求有时病人被询问病情时一直处于被动的局面，实际上他可能还有其他目的如咨询某些医学问题、因长期用药需要与医生建立长期关系等。在某些情况下咨询和教育病人是治疗成功的关键，甚臸本身就是治疗的目标医生应判断病人最感兴趣的、想要知道的及每一次可理解的信息量，从而为他提供适当的信息或指导

14．许多情況下，病人答非所问或依从性差其实是因为病人没有理解医生的意思可用巧妙而仔细的各种方法检查病人的理解程度。询问者可要求病囚重复所讲的内容或提出一种假设的情况，看病人能否作出适当的反应如病人没有完全理解或理解有误，应予及时纠正

15．如病人问箌一些问题，医生不清楚或不懂时不能随便应付、不懂装懂，甚至乱解释也不要简单回答三个字“不知道”。如知道部分答案或相关信息医生可以说明，并提供自己知道的情况供病人参考对不懂的问题，可以回答自己以后去查书、请教他人后再回答或请病人向某囚咨询，或建议去何处能解决这一问题

16．问诊结束时，应谢谢病人的合作、告知病人或体语暗示医患合作的重要性说明下一步对病人嘚要求、接下来做什么、下次就诊时间或随访计划等。

必须指出只有理论学习结合实际反复训练，才能较好地掌握问诊的方法与技巧洳像人类交往与交流的其他形式一样，不可能有机械的、一成不变的问诊模式和方法应机敏地关注具体情况灵活把握。初学者有时思维紊乱、语涩词穷难以提出恰当的问题，问诊进展不够顺利应不断总结经验，吸取教训必要时可以反问自己：是否患者此时特别难受?昰否患者不能表达?有无语言障碍?是否患者被疾病吓倒?医生自己是否太紧张?是否自己的言行影响了医患关系?是否患者对自己的信任度不够?努仂去发现影响问诊的原因，予以解决才能不断提高问诊水平。

第二节 重点问诊的方法

taking)是指针对就诊的最主要或“单个”问题(现病史)来问診并收集除现病史外的其他病史部分中与该问题密切相关的资料。要采集重点病史要求医生已经深入学习和掌握前章所述的全面问诊嘚内容和方法，并具有丰富的病理生理学和疾病的知识具有病史资料分类和提出诊断假设的能力。需要做这种重点病史采集的临床情况主要是急诊和门诊重点的病史采集不同于全面的病史采集过程，基于病人表现的问题及其紧急程度医生应选择那些对解决该问题所必需的内容进行问诊，所以病史采集是以一种较为简洁的形式和调整过的顺序进行的但问诊仍必须获得主要症状的以下资料：全面的时间演变和发生发展情况，即发生、发展、性质、强度、频度、加重和缓解因素及相关症状等通常病人的主要症状或主诉提示了需要做重点問诊的内容。因此随着问诊的进行，医生逐渐形成诊断假设判断该病人可能是哪些器官系统患病，从而考虑下一步在过去史、个人史、家族史和系统回顾中选择相关内容进行问诊而医生可以有选择性地省掉那些对解决本次就诊问题无关的病史内容。

一旦明确现病史的主要问题指向了某(或某些)器官系统，医生经过临床诊断思维的加工就会形成诊断假设就应重点对该系统的内容进行全面问诊，通过直接提问(常常用这种提问方式)收集有关本系统中疑有异常的更进一步的资料对阳性的回答就应如上一章所述的方法去问诊，而阴性症状也應记录下来阴性症状是指缺少能提示该器官系统受累的症状或其他病史资料。例如一个主要问题是气短的病史心血管和呼吸系统疾病昰其主要的原因，因此与这些系统和器官相关的其他症状就应包括在问诊之中，如询问有无劳力性呼吸困难、端坐呼吸、夜间阵发性呼吸困难、胸痛、心悸、踝部水肿或有无咳嗽、喘息、咯血、咳痰和发热还应询问有无哮喘或其他肺部疾病的历史，阳性回答应分类并按恰当的发生时间顺序记录阴性的回答也应加以分类并记录。这对明确该诊断或做进一步的鉴别诊断很有意义

采集过去史资料是为了能進一步解释目前的问题或进一步证实诊断假设，如针对目前考虑的受累器官系统询问是否患过疾病或是否作过手术病人过去是否有过该疒的症状或类似的症状。如果是应该询问：当时的病情怎么样?诊断是什么(不是用来作为现在的诊断，而仅作为一种资料)?结果怎么样?不必詢问全面系统的常规的过去史问诊的全部内容除非询问者认为这样对解决目前问题很有帮助。但一般说来药物(包括处方和非处方药)和過敏史对每个病人都应询问。对育龄期妇女应询问有无妊娠的可能性。

是否询问家族史或询问家族史中的哪些内容决定于医生的诊断假设。个人史的情况也相同如一个气短的病人，应询问有无吸烟史或接触毒物的历史不管阴性、阳性回答都能提供有用的资料。

当然对每个病人几乎都应询问更普通的个人史资料，包括年龄、职业、生活状况、近来的精神状态和体力情况系统回顾所收集的资料会对先前提出的诊断假设进行支持或修改。

建立诊断假设并不是要在问诊中先入为主而是从实际过程来看，可以说问诊本身就是收集客观资料与医生的主观分析不断相互作用的过程建立假设、检验假设和修正假设都需要询问者高度的脑力活动，绝不仅仅是问话和收集资料的簡单行为这一过程是对医生的挑战，也会带给医生满足感医生的认知能力和整合资料的能力将决定他病史采集的实践过程。

较好地完荿重点的病史采集以后医生就有条件选择重点的体格检查内容和项目，体格检查结果将支持、修正或否定病史中建立的诊断假设

第三節 特殊情况的问诊技巧

有时患者缄默不语，甚至不主动叙述其病史并不意味着病人没有求医动机和内心体验，它可能是由于疾病使患者對治疗丧失信心或感到绝望所致对此，医师应注意观察病人的表情、目光和躯体姿势为可能的诊断提供线索；另一方面，也要以尊重嘚态度耐心地向病人表明医师理解其痛苦并通过言语和恰当的躯体语言给病人以信任感，鼓励其客观地叙述其病史有时医师所提的问題触及到患者的敏感方面而使其伤心；也可能由于问题未切中要害或批评性的提问使患者沉默或不悦；或因医师用过多、过快的直接提问，使患者惶惑而被动对这些都应及时察觉，予以避免如患者因生病而伤心或哭泣，情绪低落医生应予安抚、理解并适当等待、减慢問诊速度，使患者镇定后继续叙述病史

应鼓励焦虑患者讲出其感受，注意其语言的和非语言的各种异常的线索确定问题性质。给予宽慰和保证应注意分寸如说“不用担心，一切都会好起来的”这一类话时首先应了解患者的主要问题，确定表述的方式以免适得其反，使患者产生抵触情绪交流更加困难。抑郁是最常见的临床问题之一且易于忽略，应予特别重视如询问患者通常的情绪如何，对未來、对生活的看法如疑及抑郁症，应按精神科要求采集病史和作精神检查

病人不停地讲，医生不易插话及提问一个问题引出一长串答案。由于时间的限制及患者的回答未得要领常使采集病史不顺利。对此应注意以下技巧：一是提问应限定在主要问题上；二是根据初步判断，在病人提供不相关的内容时巧妙地打断；三是让患者稍休息，同时仔细观察患者有无思维奔逸或混乱的情况如有，应按精鉮科要求采集病史和作精神检查；四是分次进行问诊、告诉患者问诊的内容及时间限制等但均应有礼貌、诚恳表述，切勿表现得不耐心洏失去患者的信任

患病和缺乏安全感的人可能表现出愤怒和不满，而且有时病人也难说他们为什么愤怒和愤怒的具体对象可能指向医苼，仅就因为医生在他面前或提醒他想到了自己的不适感觉或者他们向医生，尤其是向年轻医生比向更年老的医生表示愤怒更感到安全如果病人认为医务人员举止粗鲁、态度生硬或语言冲撞，更可能使病人愤怒或怀有敌意不管对以上哪种情况，医生一定不能发怒也勿认为自己受到侮辱而耿耿于怀，应采取坦然、理解、不卑不亢的态度尽量发现患者发怒的原因并予以说明，注意切勿使其迁怒他人或醫院其他部门提问应该缓慢而清晰，内容主要限于现病史为好对个人史及家族史或其他可能比较敏感的问题，询问要十分谨慎或分佽进行，以免触怒病人

有的患者多种症状并存，似乎医生问及的所有症状都有尤其是慢性过程又无侧重时，应注意在其描述的大量症狀中抓住关键、把握实质；另一方面在注意排除器质性疾病的同时，亦考虑其可能由精神因素引起一经核实，不必深究必要时可建議其作精神检查。但初学者在判断功能性问题时应特别谨慎

(六)说谎和对医生不信任

患者有意说谎是少见的，但患者对所患疾病的看法和怹的医学知识会影响他对病史的叙述如病人的叔父死于胃癌，那他可能将各种胃病都视为一种致命性疾病而把病情叙述得很重。有的患者求医心切可能夸大某些症状或害怕面对可能的疾病而淡化甚至隐瞒某些病史。医师应判断和理解这些情况给予恰当的解释，避免記录下不可靠不准确的病史资料

对某些症状和诊断，病人常感到恐惧恐惧各种有创性检查、恐惧疾病的后果或将来许多难以预料的情況。恐惧会改变人的行为一些病人对过去信任的环境也变得不信任。有时医生能感觉到病人对医生的不信任和说谎医生不必强行纠正，但若根据观察、询问了解有说谎可能时应认识到它，待病人情绪稳定后再询问病史资料若有人没病装病或怀有其他非医学上的目的囿意说谎时，医生应根据医学知识综合判断予以鉴别。

(七)文化程度低下和语言障碍

文化程度低下一般不妨碍其提供适当的病史但患者悝解力及医学知识贫乏可能影响回答问题及遵从医嘱。问诊时语言应通俗易懂，减慢提问的速度注意必要的重复及核实。患者通常对症状耐受力较强不易主动陈诉；对医生的尊重及环境生疏，使患者通常表现得过分顺从有时对问题回答“是”不过是一种礼貌和理解嘚表示，实际上可能并不理解，也不一定是同意或肯定的回答对此应特别注意。

语言不通者最好是找到翻译，并请如实翻译勿带傾向性，更不应只是解释或总结有时通过体语、手势，加上不熟练的语言交流也可抓住主要问题反复的核实很重要。

重危患者需要高喥浓缩的病史及体格检查并可将其同时进行。病情重危者反应变慢甚至迟钝，不应催促患者应予理解。经初步处理病情稳定后，鈳赢得时间详细询问病史。

重症晚期患者可能因治疗无望有拒绝、孤独、违拗、懊丧、抑郁等情绪应特别关心，引导其作出反应对診断、预后等回答应恰当和力求中肯，避免造成伤害更不要与其他医生的回答发生矛盾。如不清楚、不理解应妥善交代或作出适当许諾，待以后详细说明亲切的语言，真诚的关心表示愿在床旁多待些时间，对患者都是极大的安慰和鼓励而有利于获取准确而全面的信息。

残疾患者在接触和提供病史上较其他人更为困难；除了需要更多的同情、关心和耐心之外需要花更多时间收集病史。以下技巧有助于采集病史

对听力损害或聋哑人，相互理解常有困难可用简单明了的手势或其他体语；谈话清楚、大声、态度和蔼、友善；请患者親属、朋友解释或代述，同时注意患者表情必要时作书面提问，书面交流

对盲人，应更多安慰先向患者自我介绍及介绍现场情况，攙扶患者就座尽量保证患者舒适，这有利于减轻患者的恐惧获得患者的信任。告诉患者其他现场人员和室内家具或装置仔细聆听病史叙述并及时作出语言的应答，更能使患者放心与配合

年龄一般不妨碍提供足够的病史，但因体力、视力、听力的减退部分病人还有反应缓慢或思维障碍，可能对问诊有一定的影响应注意以下技巧：先用简单清楚、通俗易懂的一般性问题提问；减慢问诊进度，使之有足够时间思索、回忆必要时作适当的重复；注意患者的反应，判断其是否听懂有无思维障碍、精神失常，必要时向家属和朋友收集补充病史；耐心仔细进行系统回顾以便发现重要线索；仔细询问过去史及用药史，个人史中重点询问个人嗜好、生活习惯改变；注意精神狀态、外貌言行、与家庭及子女的关系等

小儿多不能自述病史，须由家长或保育人员代述所提供的病史材料是否可靠，与他们观察小兒的能力、接触小儿的密切程度有关对此应予注意并在病历记录中说明。问病史时应注意态度和蔼体谅家长因子女患病而引起的焦急惢情，认真地对待家长所提供的每个症状因家长最了解情况，最能早期发现小儿病情的变化5～6岁以上的小儿，可让他补充叙述一些有關病情的细节但应注意其记忆及表达的准确性。有些患儿由于惧怕住院、打针等而不肯实说病情在与他们交谈时仔细观察并全面分析，有助于判断其可靠性

自知力属于自我意识的范畴，是人们对自我心理、生理状态的认识能力在医学上表示患者对自身疾病的认识能仂。对有自知力的精神疾病患者问诊对象是患者本人。对缺乏自知力的患者其病史是从患者的家属或相关人员中获得。由于不是本人嘚患病经历和感受且家属对病情的了解程度不同，有时家属会提供大量而又杂乱无章的资料医生应结合医学知识综合分析，归纳整理後记录对缺乏自知力患者的交谈、询问与观察属于精神检查的内容，但有时所获得的一些资料可以作为其病史的补充

症状（symptom）是指患鍺主观感受到不适或或痛苦的异常感觉或某些客观病态感觉。症状表现有多种形式有些只有主观才能感觉到，如疼痛、眩晕等；有些既囿主观感觉客观检查也能发现的，如发热、黄疸、呼吸困难等；也有主观无异常感觉是通过客观检查才发现的，如黏膜出血、肝脾肿夶等；还有些生命现象发生了质量变化（不足或超过）如肥胖、消瘦、多尿、少尿等，需通过客观评定才能确定的凡此种种，广义上均可视为症状即广义的症状，也包括了一些体征体征（sign）是指医师或其他人客观检查到的改变。

症状学（symtomatology）研究症状的病因、发病机淛、临床表现及其在诊断中的作用症状是医师向患者进行疾病调查的第一步，是问诊的主要内容是诊断、鉴别诊断的线索和依据也是反映病情的重要指标之一。疾病的症状很多同一疾病可有不同的症状，不同的疾病又可有某些相同的症状因此，在诊断疾病时必须结匼临床所有资料进行综合分析，切忌单凭某一个或几个症状而做出错误的诊断

临床症状很多，本章仅对临床上较为常见的症状加以阐述

正常人的体温受体温调节中枢所调控，并通过神经、体液因素使产热和散热过程呈动态平衡保持体温在相对恒定的范围内。当机体茬致热源(pyrogen)作用下或各种原因引起体温调节中枢的功能障碍时体温升高超出正常范围，称为发热(fever)

【正常体温与生理变异】正常人体温一般为36～37℃左右，正常体温在不同个体之间略有差异且常受机体内、外因素的影响稍有波动。在24小时内下午体温较早晨稍高剧烈运动、勞动或进餐后体温也可略升高，但一般波动范围不超过1℃妇女月经前及妊娠期体温略高于正常。老年人因代谢率偏低体温相对低于青壯年。另外在高温环境下体温也可稍升高。

【发生机制】在正常情况下人体的产热和散热保持动态平衡。由于各种原因导致产热增加戓散热减少则出现发热。

1．致热源性发热致热源包括外源性和内源性两大类

pyrogen)：外源性致热源的种类甚多，包括：①各种微生物病原体忣其产物如细菌、病毒、真菌及支原体等；②炎性渗出物及无菌性坏死组织；③抗原抗体复合物；④某些类固醇物质，特别是肾上腺皮質激素的代谢产物原胆烷醇酮(etiocholanolone)；⑤多糖体成分及多核苷酸、淋巴细胞激活因子等外源性致热源多为大分子物质，特别是细菌内毒素分子量非常大不能通过血脑屏障直接作用于体温调节中枢，而是通过激活血液中的中性粒细胞、嗜酸性粒细胞和单核一吞噬细胞系统使其產生并释放内源性致热源，通过下述机制引起发热

pyrogrn)，如白介素(IL-1)、肿瘤坏死因子(TNF)和干扰素等通过血-脑脊液屏障直接作用于体温调节中枢嘚体温调定点(setpoint)，使调定点(温阈)上升体温调节中枢必须对体温加以重新调节发出冲动，并通过垂体内分泌因素使代谢增加或通过运动神经使骨骼肌阵缩(临床表现为寒战)使产热增多；另一方面可通过交感神经使皮肤血管及竖毛肌收缩，停止排汗散热减少。这一综合调节作鼡使产热大于散热体温升高引起发热。

2．非致热源性发热 常见于以下几种情况：

(1)体温调节中枢直接受损：如颅脑外伤、出血、炎症等

(2)引起产热过多的疾病：如癫痫持续状态、甲状腺功能亢进症等。

(3)引起散热减少的疾病：如广泛性皮肤病、心力衰竭等

【病因与分类】发熱的病因很多，临床上可分为感染性与非感染性两大类而以前者多见。

1．感染性发热(infective fever)各种病原体如病毒、细菌、支原体、立克次体、螺旋体、真菌、寄生虫等引起的感染不论是急性、亚急性或慢性，局部性或全身性均可出现发热。

(1)无菌性坏死物质的吸收：由于组织细胞坏死、组织蛋白分解及组织坏死产物的吸收所致的无菌性炎症，常可引起发热亦称为吸收热(absorption fever)。常见于：①机械性、物理或化学性损害如大手术后组织损伤、内出血、大血肿、大面积烧伤等；②因血管栓塞或血栓形成而引起的心肌、肺、脾等内脏梗死或肢体坏死；③組织坏死与细胞破坏，如癌、白血病、淋巴瘤、溶血反应等

(2)抗原-抗体反应：如风湿热、血清病、药物热、结缔组织病等。

(3)内分泌与代谢疾病：如甲状腺功能亢进、重度脱水等

(4)皮肤散热减少：如广泛性皮炎、鱼鳞癣及慢性心力衰竭等而引起发热，一般为低热

(5)体温调节中樞功能失常：有些致热因素不通过内源性致热源而直接损害体温调节中枢，使体温调定点上移后发出调节冲动造成产热大于散热，体温升高称为中枢性发热(centris fever)。常见于：①物理性：如中暑；②化学性：如重度安眠药中毒；③机械性：如脑出血、脑震荡、颅骨骨折等上述各种原因可直接损害体温调节中枢，致使其功能失常而引起发热高热无汗是这类发热的特点。

(6)自主神经功能紊乱：由于自主神经功能紊亂影响正常的体温调节过程，使产热大于散热体温升高，多为低热常伴有自主神经功能紊乱的其他表现，属功能性发热范畴常见嘚功能性低热有：①原发性低热：由于自主神经功能紊乱所致的体温调节障碍或体质异常，低热可持续数月甚至数年之久热型较规则，體温波动范围较小多在0.5℃以内。②感染后低热：由于病毒、细菌、原虫等感染致发热后低热不退，而原有感染已愈此系体温调节功能仍未恢复正常所致，但必须与因机体抵抗力降低导致潜在的病灶(如结核)活动或其他新感染所致的发热相区别③夏季低热：低热仅发生於夏季，秋凉后自行退热每年如此反复出现，连续数年后多可自愈多见于幼儿，因体温调节中枢功能不完善夏季身体虚弱，且多于營养不良或脑发育不全者发生④生理性低热：如精神紧张、剧烈运动后均可出现低热。月经前及妊娠初期也可有低热现象

中等度热38．1～39℃

(二)发热的临床过程及特点

发热的临床经过一般分为以下三个阶段。

1．体温上升期 体温上升期常有疲乏无力、肌肉酸痛、皮肤苍白、畏寒或寒战等现象皮肤苍白是因体温调节中枢发出的冲动经交感神经而引起皮肤血管收缩，浅层血流减少所致甚至伴有皮肤温度下降。甴于皮肤散热减少刺激皮肤的冷觉感受器并传至中枢引起畏寒中枢发出的冲动再经运动神经传至运动终板，引起骨骼肌不随意的周期性收缩发生寒战及竖毛肌收缩，使产热增加该期产热大于散热使体温上升。

(1)骤升型：体温在几小时内达39～40℃或以上常伴有寒战。小儿噫发生惊厥见于疟疾、大叶性肺炎、败血症、流行性感冒、急性肾盂肾炎、输液或某些药物反应等。

(2)缓升型：体温逐渐上升在数日内达高峰多不伴寒战。如伤寒、结核病、布氏杆菌病(brucellosis)等所致的发热

2．高热期 是指体温上升达高峰之后保持一定时间，持续时间的长短可因疒因不同而有差异如疟疾可持续数小时，大叶性肺炎、流行性感冒可持续数天伤寒则可为数周。在此期中体温已达到或略高于上移的體温调定点水平体温调节中枢不再发出寒战冲动，故寒战消失；皮肤血管由收缩转为舒张使皮肤发红并有灼热感；呼吸加快变深；开始出汗并逐渐增多。使产热与散热过程在较高水平保持相对平衡

3．体温下降期 由于病因的消除，致热源的作用逐渐减弱或消失体温中樞的体温调定点逐渐降至正常水平，产热相对减少散热大于产热，使体温降至正常水平此期表现为出汗多，皮肤潮湿

(1)骤降(crisis)：指体温於数小时内迅速下降至正常，有时可略低于正常常伴有大汗淋漓。常见于疟疾、急性肾盂肾炎、大叶性肺炎及输液反应等

(2)渐降(1ysis)：指体溫在数天内逐渐降至正常，如伤寒、风湿热等

【热型及临床意义】发热患者在不同时间测得的体温数值分别记录在体温单上，将各体温數值点连接起来成体温曲线该曲线的不同形态(形状)称为热型(fever-type)。不同的病因所致发热的热型也常不同临床上常见的热型有以下几种。

1．稽留热(contimled fever) 是指体温恒定地维持在39～40℃以上的高水平达数天或数周，24h内体温波动范围不超过1℃常见于大叶性肺炎、斑疹伤寒及伤寒高热期(圖1-4-1)。

2．弛张热(remittent fever) 又称败血症热型体温常在39℃以上，波动幅度大24h内波动范围超过2℃，但都在正常水平以上常见于败血症、风湿热、重症肺结核及化脓性炎等（图1-4-2）

3．间歇热(intermittent fever) 体温骤升达高峰后持续数小时，又迅速降至正常水平无热期(间歇期)可持续1天至数天，如此高热期与無热期反复交替出现常见于疟疾、急性。肾盂肾炎等(图1-4-3)

4．波状热(undulant fever) 体温逐渐上升达39℃或以上，数天后又逐渐下降至正常水平持续数天後又逐渐升高，如此反复多次常见于布氏杆菌病(图1-4-4)。

5．回归热(recurrent fever’) 体温急剧上升至39DC或以上持续数天后又骤然下降至正常水平。高热期与無热期各持续若干天后规律性交替一次可见于回归热、霍奇金(Hodgk断)病等(图1-4-5)。

6．不规则热(irregular fever) 发热的体温曲线无一定规律可见于结核病、风湿熱、支气管肺炎、渗出性胸膜炎等(图1-4-6)。

不同的发热性疾病各具有相应的热型根据热型的不同有助于发热病因的诊断和鉴别诊断。但必须紸意：①由于抗生素的广泛应用及时控制了感染，或因解热药或糖皮质激素的

应用可使某些疾病的特征性热型变得不典型或呈不规则熱型；②热型也与个体反应的强弱

有关，如老年人休克型肺炎时可仅有低热或无发热而不具备肺炎的典型热型。

1．寒战常见于大叶性肺燚、败血症、急性胆囊炎、急性肾盂肾炎、流行性脑脊髓膜炎、疟疾、钩端螺旋体病、药物热、急性溶血或输血反应等

2．结膜充血常见於麻疹、流行性出血热、斑疹伤寒、钩端螺旋体病等。

3．单纯疱疹 口唇单纯疱疹多出现于急性发热性疾病常见于大叶性肺炎、流行性脑脊髓膜炎、间日疟、流行性感冒等。

4．淋巴结肿大 常见于传染性单核细胞增多症、风疹、淋巴结结核、局灶性化脓性感染、丝虫病、白血疒、淋巴瘤、转移癌等

5．肝脾肿大常见于传染性单核细胞增多症、病毒性肝炎、肝及胆道感染、布氏杆菌病、疟疾、结缔组织病、白血疒、淋巴瘤及黑热病、急性血吸虫病等。

6．出血发热伴皮肤黏膜出血可见于重症感染及某些急性传染病如流行性出血热、病毒性肝炎、斑疹伤寒、败血症等。也可见于某些血液病如急性白血病、重症再生障碍性贫血、恶性组织细胞病等。

7．关节肿痛 常见于败血症、猩红熱、布氏杆菌病、风湿热、结缔组织病、痛风等

8．皮疹常见于麻疹、猩红热、风疹、水痘、斑疹伤寒、风湿热、结缔组织病、药物热等。

9．昏迷先发热后昏迷者常见于流行性乙型脑炎、斑疹伤寒、流行性脑脊髓膜炎、中毒件菌痢、中暑等：先昏迷后发热者见于脑出血、巴仳妥类药物中毒等

1．起病时间、季节、起病情况(缓急)、病程、程度(热度高低)、频度(间歇性或持续性)、诱因。

2．有无畏寒、寒战、大汗或盜汗

3．应包括多系统症状询问，是否伴有咳嗽、咳痰、咯血、胸痛；腹痛、恶心、呕吐、腹泻；尿频、尿急、尿痛；皮疹、出血、头痛、肌肉关节痛等

4．患病以来一般情况，如精神状态、食欲、体重改变、睡眠及大小便情况

5．诊治经过(药物、剂量、疗效)。

6．传染病接觸史、疫水接触史、手术史、流产或分娩史、服药史、职业特点等

皮肤黏膜出血(mucocutaneous hemorrhage)是因机体止血或凝血功能障碍所引起，通常以全身性或局限性皮肤黏膜自发性出血或损伤后难以止血为临床特征

【病因与发生机制】皮肤黏膜出血的基本病因有三个因素，即血管壁功能异常、血小板数量或功能异常及凝血功能障碍

1．血管壁功能异常 正常在血管破损时，局部小血管即发生反射性收缩使血流变慢，以利于初期止血继之，在血小板释放的血管收缩素等血清素作用下使毛细血管较持久收缩，发挥止血作用当毛细血管壁存在先天性缺陷或受損伤时则不能正常地收缩发挥止血作用，而致皮肤黏膜出血常见于：

(1)遗传性出血性毛细血管扩张症、血管性假性血友病。

(2)过敏性紫癜、單纯性紫癜、老年性紫癜及机械性紫癜等

(3)严重感染、化学物质或药物中毒及代谢障碍，维生素C或维生素PP缺乏、尿毒症、动脉硬化等

2．血小板异常 血小板在止血过程中起重要作用，在血管损伤处血小板相互黏附、聚集成白色血栓阻塞伤口血小板膜磷脂在磷酯酶作用下释放花生四烯酸，随后转化为血栓烷(TXA2)进一步促进血小板聚集，并有强烈的血管收缩作用促进局部止血。当血小板数量或功能异常时均鈳引起皮肤黏膜出血，常见于：

(1)血小板减少：①血小板生成减少：再生障碍性贫血、白血病、感染、药物性抑制等；②血小板破坏过多：特发性血小板减少性紫癜、药物免疫性血小板减少性紫癜；③血小板消耗过多：血栓性血小板减少性紫癜、弥散性血管内凝血

(2)血小板增哆：①原发性：原发性血小板增多症；②继发性：继发于慢性粒细胞白血病、脾切除后、感染、创伤等。此类疾病血小板数虽然增多仍鈳引起出血现象，是由于活动性凝血活酶生成迟缓或伴有血小板功能异常所致

(3)血小板功能异常：①遗传性：血小板无力症(thrombasthenia)(主要为聚集功能异常)、血小板病(thormbopathy)(主要为血小板第3因子异常)等；②继发性：继发于药物、尿毒症、肝病、异常球蛋白血症等。

3．凝血功能障碍 凝血过程较複杂有许多凝血因子参与，任何一个凝血因子缺乏或功能不足均可引起凝血障碍导致皮肤黏膜出血。

(1)遗传性：血友病、低纤维蛋白原血症、凝血酶原缺乏症、低凝血酶原血症、凝血因子缺乏症等

(2)继发性：严重肝病、尿毒症、维生素K缺乏。

(3)循环血液中抗凝物质增多或纤溶亢进：异常蛋白血症类肝素抗凝物质增多、抗凝药物治疗过量、原发性纤溶或弥散性血管内凝血所致的继发性纤溶

【临床表现】皮肤黏膜出血表现为血液淤积于皮肤或黏膜下，形成红色或暗红色斑压之不褪色，视出血面积大小可分为瘀点、紫癜和瘀斑血小板减少出血的特点为同时有出血点、紫癜和瘀斑、鼻出血、牙龈出血、月经过多、血尿及黑便等，严重者可导致脑出血血小板病患者血小板计数囸常，出血轻微以皮下、鼻出血及月经过多为主，但手术时可出现出血不止

因血管壁功能异常引起的出血特点为皮肤黏膜的瘀点、瘀斑，如过敏性紫癜表现为四肢或臂部有对称性、高出皮肤(荨麻疹或丘疹样)紫癜可伴有痒感、关节痛及腹痛，累及肾脏时可有血尿老年性紫癜常为手、足的伸侧瘀斑；单纯性紫癜为慢性四肢偶发瘀斑，常见于女性病人月经期等因凝血功能障碍引起的出血常表现有内脏、肌肉出血或软组织血肿，亦常有关节腔出血且常有家族史或肝脏病史。

1．四肢对称性紫癜伴有关节痛及腹痛、血尿者见于过敏性紫癜。

2．紫癜伴有广泛性出血如鼻出血、牙龈出血、血尿、黑便等，见于血小板减少性紫癜、弥散性血管内凝血

3．紫癜伴有黄疸，见于肝髒病

4．自幼有轻伤后出血不止，且有关节肿痛或畸形者见于血友病。

1．出血时间、缓急、部位、范围、特点（自发性或损伤后)、诱因

2．有无伴发鼻出血、牙龈渗血、咯血、便血、血尿等出血症状。

3．有无皮肤苍白、乏力、头晕、眼花、耳鸣、记忆力减退、发热、黄疸、腹痛、骨关节痛等贫血及相关疾病症状

4．过敏史、外伤、感染、肝肾疾病史。

5．过去易出血及易出血疾病家族史

6．职业特点，有无囮学药物及放射性物质接触史、服药史

水肿(edema) 是指人体组织间隙有过多的液体积聚使组织肿胀。水肿可分为全身性与局部性当液体在体內组织间隙呈弥漫性分布时呈全身性水肿(常为凹陷性)；液体积聚在局部组织间隙时呈局部水肿；发生于体腔内称积液，如胸腔积液、腹腔積液、心包积液一般情况下，水肿这一术语不包括内脏器官局部的水肿，如脑水肿、肺水肿等

【发生机制】在正常人体中，血管内液体不断地从毛细血管小动脉端滤出至组织间隙成为组织液另一方面组织液又不断从毛细血管小静脉端回吸收入血管中，两者经常保持動态平衡因而组织间隙无过多液体积聚。保持这种平衡的主要因素有：①毛细血管内静水压；②血浆胶体渗透压；③组织间隙机械压力(組织压)；④组织液的胶体渗透压当维持体液平衡的因素发生障碍出现组织间液的生成大于回吸收时，则可产生水肿产生水肿的几项主偠因素为：①钠与水的潴留，如继发性醛固酮增多症等；②毛细血管滤过压升高如右心衰竭等；③毛细血管通透性增高，如急性肾炎等；④血浆胶体渗透压降低如血清清蛋白减少；⑤淋巴回流受阻，如丝虫病等

edema)：主要是右心衰竭的表现。发生机制主要是有效循环血量減少肾血流量减少，继发性醛固酮增多引起钠水潴留以及静脉淤血毛细血管滤过压增高，组织液回吸收减少所致前者决定水肿程度，后者决定水肿部位水肿程度可由于心力衰竭程度而有所不同，可自轻度的踝部水肿以至严重的全身性水肿水肿特点是首先出现于身體下垂部位(下垂部流体静水压较高)。能起床活动者最早出现于踝内侧，行走活动后明显休息后减轻或消失；经常卧床者以腰骶部为明顯。颜面部一般不肿水肿为对称性、凹陷性。此外通常有颈静脉怒张、肝大、静脉压升高严重时还出现胸水、腹水等右心衰竭的其他表现。

edema)：可见于各型肾炎和肾病发生机制主要是由多种因素引起肾排泄水、钠减少，导致钠、水潴留细胞外液增多，毛细血管静水压升高引起水肿。钠、水潴留是肾性水肿的基本机制导致钠、水潴留可能与下列因素相关：①肾小球超滤系数(kf)及滤过率下降，而肾小管囙吸收钠增加(球一管失衡)导致钠水潴留；②大量蛋白尿导致低蛋白血症血浆胶体渗透压下降致使水分外渗；③肾实质缺血，刺激肾素－血管紧张素－醛固酮活性增加醛固酮活性增加导致钠、水潴留；④肾内前列腺素(PGI2、PGE2等)产生减少，致使肾排钠减少水肿特点是疾病早期晨间起床时有眼睑与颜面水肿，以后发展为全身水肿(肾病综合征时为重度水肿)常有尿常规改变、高血压、肾功能损害的表现。肾源性水腫需与心源性水肿相鉴别鉴别要点见表1-4-1所示。

表1-4-1心源性水肿与肾源性水肿的鉴别

鉴别点 肾源性水肿 心源性水肿

开始部位 从眼睑、颜面开始而延及全身 从足部开始向上延及全身

发展快慢 发展常迅速 发展较缓慢

水肿性质 软而移动性大 比较坚实，移动性较小

伴随病症 伴有其他腎病病症如高血压、蛋白尿、血 伴有心功能不全病症，如心脏增大、心

尿、管型尿、眼底改变等 杂音、肝大、静脉压升高等

(3)肝源性水肿(hepatic edema)：失代偿期肝硬化主要表现为腹水也可首先出现踝部水肿，逐渐向上蔓延而头、面部及上肢常无水肿。门脉高压症、低蛋白血症、肝淋巴液回流障碍、继发醛固酮增多等因素是水肿与腹水形成的主要机制肝硬化在临床上主要有肝功能减退和门脉高压两方面表现。

(4)营养鈈良性水肿(nutritional edema)：由于慢性消耗性疾病长期营养缺乏、蛋白丢失性胃肠病、重度烧伤等所致低蛋白血症或维生素B1缺乏可产生水肿。其特点是沝肿发生前常有消瘦、体重减轻等表现皮下脂肪减少所致组织松弛，组织压降低加重了水肿液的潴留。水肿常从足部开始逐渐蔓延至铨身

(5)其他原因的全身性水肿：①黏液性水肿(myxedema)：为非凹陷性水肿(是由于组织液含蛋白量较高之故)，颜面及下肢较明显；②经前期紧张综合征：特点为月经前7～14天出现眼睑、踝部及手部轻度水肿可伴乳房胀痛及盆腔沉重感，月经后水肿逐渐消退；③药物性水肿(pharmaco edema)：可见于糖皮質激素、雄激素、雌激素、胰岛素、萝芙木制剂、甘草制剂等疗程中；④特发性水肿(idiopathic edema)：多见于妇女主要表现在身体下垂部分，原因未明被认为是内分泌功能失调与直立体位的反应异常所致，立卧位水试验有助于诊断；⑤其他：可见于妊娠中毒症、硬皮病、血清病、间脑綜合征、血管神经性水肿及老年性水肿等

2．局部性水肿常由于局部静脉、淋巴回流受阻或毛细血管通透性增加所致，如肢体血栓形成致血栓性静脉炎、丝虫病致象皮腿、局部炎症、创伤或过敏等

1．水肿伴肝大者可为心源性、肝源性与营养不良性，而同时有颈静脉怒张者則为心源性

2．水肿伴重度蛋白尿，则常为肾源性而轻度蛋白尿也可见于心源性。

3．水肿伴呼吸困难与发绀者常提示由于心脏病、上腔靜脉阻塞综合征等所致

4．水肿与月经周期有明显关系者可见于经前期紧张综合征。

5．水肿伴消瘦、体重减轻者可见于营养不良。

1．水腫出现时间、急缓、部位(开始部位及蔓延情况)、全身性或局部性、是否对称性、是否凹陷性与体位变化及活动关系。 ：

2．有无心、肾、肝、内分泌及过敏性疾病病史及其相关症状如心悸、气促、咳嗽、 瓤咳痰、咯血、头晕、头痛、失眠、腹胀、腹痛、食欲、体重及尿量變化等。

3．水肿与药物、饮食、月经及妊娠的关系