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外科总论选择题391题Ａ型题1.细菌的来源有下列途径，但除外Ａ.皮肤上的细菌Ｂ.器械药物的细菌Ｃ.机体实质器官Ｄ.鼻咽部、空气中的细菌Ｅ.感染病灶或有腔脏器的细菌2.结肠、直肠术前肠道准备，使用的抗菌素为Ａ.四环素Ｂ.红霉素Ｃ.新霉素Ｄ.青霉素Ｅ.氯霉素3.关于空肠手术，哪项术前准备正确Ａ.术前一日开始禁食Ｂ.术前四小时开始禁水Ｃ.术前一日洗胃Ｄ.术前一日清洁灌肠Ｅ.术前三日起服新霉素5.预防手术切口感染最重要的措施是Ａ.严格遵守无菌技术Ｂ.缝合切口前冲洗伤口Ｃ.使用预防性抗菌素Ｄ.纠正贫血和低旦白血症Ｅ.安放引流6.煮沸灭菌，杀死芽胞需要Ａ.10分钟以上Ｂ.20分钟以上Ｃ.30分钟以上Ｄ.40分钟以上Ｅ.60分钟7.在海拔300米以上的地区，每增加300米高度，应延长煮沸时间Ａ.１分钟Ｂ.２分钟Ｃ.３分钟Ｄ.４分钟Ｅ.５分钟8.刀片、剪刀、缝针的消毒宜采用DＡ.高压蒸气灭菌Ｂ.煮沸Ｃ.火焰Ｄ.0.1％新洁尔灭液浸泡Ｅ.紫外线照射9.锐利器械的消毒一般应选用Ａ.高压蒸汽灭菌法Ｂ.煮沸灭菌法Ｃ.火焰灭菌法Ｄ.化学药液浸泡Ｅ.紫外线照射10.甲醛液薰蒸消毒精密器械或丝线的时间需要DＡ.10分钟Ｂ.20分钟Ｃ.30分钟Ｄ.60分钟Ｅ.２小时11.手术人员的无菌准备，下列哪项错误Ａ.紧急手术来不及洗手时，可用3％碘酊涂擦双手及前臂，再经70％酒精脱碘，然后戴手套、穿手术衣Ｂ.戴干手套，应先穿好手术衣，后戴手套Ｃ.戴湿手套，应先戴好手套，后穿手术衣Ｄ.连台手术应先脱手套，后脱手术衣Ｅ.在酒精中浸泡需5分钟12.面部、口腔、会阴部及婴幼儿皮肤消毒禁用Ａ.2％红汞Ｂ.0.1％新洁尔灭Ｃ.0.1％洗必太Ｄ.70％酒精Ｅ.2.5％碘酊13.腹部手术，皮肤切口较大，最常用执刀方式Ａ.执笔法Ｂ.执弓法Ｃ.指压法Ｄ.反挑法Ｅ.以上都不是14.皮肤消毒范围要超出手术切口周围Ａ.５厘米以上Ｂ.10厘米以上Ｃ.15厘米以上Ｄ.20厘米以上Ｅ.25厘米以上15.腹部手术时，要求病人的手术体位应是Ａ.头低仰卧式Ｂ.仰卧位Ｃ.侧卧位Ｄ.颈仰式Ｅ.截石位16.给破伤风患者换药后的换药碗和镊子选用煮沸灭菌法灭菌，应煮沸Ａ.10分钟Ｂ.15分钟Ｃ.20分钟Ｄ.25分钟Ｅ.60分钟以上{因为是芽孢}17.丝线打结剪线后，留下线头长度一般为Ａ.１-２毫米Ｂ.３-４毫米Ｃ.４-５毫米Ｄ.５-６毫米Ｅ.６毫米以上18.肠线打结剪线后，留下线头长度一般为Ａ.１-２毫米Ｂ.２-３毫米Ｃ.３-４毫米Ｄ.４-５毫米Ｅ.５毫米以上19.钝性分离，下列哪一项错误Ａ.用刀柄分离Ｂ.用纱布小球分离Ｃ.用手指分离Ｄ.用止血钳分离Ｅ.用刀分离20.手术过程中，深部创口大量渗血，可用Ａ.钳夹止血Ｂ.长凡士林纱布条填塞压迫止血Ｃ.结扎止血Ｄ.贯穿缝合止血Ｅ.电凝止血21.对活动性血管出血宜用DＡ.明胶海绵止血Ｂ.骨腊止血Ｃ.压迫止血Ｄ.钳夹丝线结扎止血Ｅ.止血粉止血22.下述哪种属外翻缝合法DＡ.伦勃氏缝合法Ｂ.康乃尔氏缝合法Ｃ.荷包缝合法Ｄ.横褥式缝合法Ｅ.以上都不是23.腹股沟疝修补术，切口感染化脓，下列哪项描述正确CＡ.Ⅰ－甲Ｂ.Ⅰ－乙Ｃ.Ⅰ－丙Ｄ.Ⅱ－甲Ｅ.Ⅱ－丙24.对有黄疸、肝功能损害者，术前宜Ａ.口服维ＣＢ.肌注维ＣＣ.肌注维ＫＤ.口服维ＫＥ.肌注维生素Ｂ25.手术病人停止进食是在术前EＡ.２小时Ｂ.４小时Ｃ.６小时Ｄ.８小时Ｅ.12小时26.手术时安置的乳胶片引流条一般于术后AＡ.１～２天拔除Ｂ.３～４天拔除Ｃ.４～５天拔除Ｄ.５天后拔除Ｅ.以上均不对27.术后腹壁切口裂开的处理是CＡ.用胶布拉拢伤口Ｂ.敷料加压包扎Ｃ.立即重新缝合Ｄ.输给血浆蛋白Ｅ.填塞伤口28.碘伏洗手法正确的是CＡ.先肥皂液刷手，再于碘伏液中浸泡10分钟Ｂ.于碘伏液中浸泡5分钟，再以清水冲净Ｃ.用肥皂、清水清洗手臂后，用0.5～1％碘伏刷手三遍，约10分钟Ｄ.碘伏刷手5分钟，再以70％酒精浸泡5分钟Ｅ.以上均不对29.以下哪一项是错误的DＡ.椎板间隙是通向椎管的门户Ｂ.剌破黄韧带是进入椎管的重要标志Ｃ.骶管是硬脊膜外腔的一部分Ｄ.骶管麻醉就是鞍区麻醉Ｅ.椎管内麻醉时，穿剌针不是通过椎间孔进入椎管内的30.蛛网膜下腔下端止于CＡ.第一与第二腰椎之间Ｂ.第一骶椎平面Ｃ.第二骶椎平面Ｄ.第三与第四骶椎之间Ｅ.骶裂孔31.将麻醉药注入蛛网膜下腔的麻醉方法是DＡ.硬膜外麻醉Ｂ.区域阻滞麻醉Ｃ.全身麻醉Ｄ.腰麻Ｅ.以上四种都不是32.腰麻常用的穿剌部位是EＡ.第3腰椎间隙Ｂ.第2～3腰椎间隙Ｃ.第1～2腰椎间隙Ｄ.第3～4腰椎间隙Ｅ.第4～5腰椎间隙33.腰麻后血压下降处理首选药物是DＡ.肾上腺素Ｂ.异丙肾上腺素Ｃ.去甲肾上腺素Ｄ.麻黄素Ｅ.阿托品34.腰麻平面最高不应超过AＡ.胸6Ｂ.胸7Ｃ.胸8Ｄ.胸10Ｅ.腰135.
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成功救治严重液化气火焰烧伤4例报告
作者：刘晓华
【关键词】& 液化气爆炸
&&& 【摘要】& 烧伤救治最重要的一个环节是让伤者迅速脱离事故现场，立足现场救护，对伴有吸入性损伤患者更显重要，日因家庭液化气爆炸事故造成男2例、女2例严重吸入性损伤;通过典型病例分析临床治疗，病情变化和治疗方法进行详细介绍，讨论液化石油气火灾，其燃烧特点为温度高、速度快、冲击波和辐射强，是引起气管、支气管及肺实质性损伤的重要因素。提出液化气火灾处理原则是迅速脱离火场，促进吸入物排出，开放气道，维持呼吸道通畅，湿化气道，抗休克、防止肺部感染。
&&& 【关键词】&& 液化气爆炸 脱离火场 开放气道 抗休克 防止肺部感染
&&& 烧伤救治最重要的一个环节是让伤员迅速脱离事故现场，立足现场救护，对伴有吸入性损伤患者更显重要。近期我院对居民液化石油气火焰致严重烧伤伴吸入性损伤的4例伤员给予积极的院前和院内急救，取得成功，现报告如下。
&&& 1 病例资料
&&& 日因家庭液化气爆炸事故造成4人（2男2女）烧伤，年龄最大50岁，最小2岁，平均烧伤面积23.2%TBSA，平均Ⅲ度面积12.5%TBSA，所有病人均伴有吸入性损伤，其中3例为重度。病人入院后给予积极的处理，包括:（1）迅速建立静脉通道，有效的补液抗休克;（2）重度吸入性损伤病人均在入院10min内进行气管切开，保持呼吸道通畅，正确的氧气吸入，做好气管切开后的护理;（3）双手环行焦痂切开减张，加强创面处理;（4）监测各生命体征，早期注重尿量变化;（5）合理的抗生素预防感染;（6）检测必要的血尿生化指标;（7）全身支持及其他综合处理。经积极的治疗，所有病人均痊愈出院。
&&& 2 典型病例
&&& 女性，50岁。家庭液化气火焰爆燃。南京“119”消防队员第一时间赶往现场，迅速从屋内将烧员救出，现场鼻导管给氧，建立快速静脉通道，生理盐水100ml+地塞米松10ml快速滴入后林格氏液维持。由“119”救护车送往消防医院。入院检查:神志不清，烦燥，BP160/70mmHg，心率108次/min，心音弱。呼吸26次/min，双肺呼吸音粗，腹部平软，肠鸣音存在。鼻毛烧焦，声音嘶哑。头面颈、四肢烧伤创面，总面积约30%，腐皮大部脱落，基底苍白，双手焦痂，四肢冷。5min后进ICU病房组织抢救。伤后18h，伤员神志不清，呼吸困难，脉氧持续下降为89%，呼吸30次/min，双肺广泛湿罗音，心率160次/min，由于进入渗出高峰期，局部肿胀，支气管痉挛、狭窄，即给予气道湿化，静脉给予洛赛克40mg+地塞米松10ml，每日2次。伤后72h，呼吸困难，38次/min，SpO 2 下降至75%，血气分析PaCO 2 90.1mmHg，提示CO 2 潴留严重，有ARDS可能，立即行机械通气，模式SIMV+PSV，参数设置腔量380ml，RR16次/min，FiO 2 60%～80%，PEEPSanH 2 O，Ps20cmH 2 O。数分钟后SpO 2 上升至95%，伤者呼吸趋向平稳，呼吸25次/min，心率120～130次/min。机械通气68h，呼吸机辅助呼吸各项指数均显示正常，HR93～125次/min、R13～20次/min，SaO 2 >98%，血气分析pH7.497、PCO 2 34.5mmHg、HCO 3 27ml/L、SaO 2 100%、BE30ml/L，PCO 2 正常，HCO 3 、BE正常。
&&& 3 讨论
&&& 热力和/或化学是引起吸入性损伤的重要原因，特别是液化石油气火灾，其爆燃的特点为温度高、速度快，冲击波和辐射强，是引起气管、支气管及肺实质性损伤的重要因素。处理液化气火焰烧伤，应注意以下特点:（1）反射性喉痉挛和气管上部粘膜损伤:液化气剧烈爆炸瞬间产生高热冲击波可引起呼吸道及肺组织损伤，气道充血、水肿发生快，严重时可直接影响气道通气功能，出现低氧血症和CO 2 潴留，甚至短时间内发生窒息死亡。因此，对有吸入损伤的伤员，现场和院内均应密切观察有否呼吸道梗阻的现象，随时准备行环甲膜穿刺或气管切开术，以通畅气道，解决梗阻。（2）火灾燃烧时造成的化学性损伤:燃烧烟雾中含有害化学物质，尤其是家庭火灾，如木材、棉花、棉绸、尼龙、羊毛等化学制品燃烧可产生数十种有害物质（氮氯化物、氰化物、二氯化硫、氯化氢、醛硐类及有机化酸等）随烟雾吸入，均可引起化学性损伤。氮氯化物与水结合后可生成酸性物质，引起呼吸道粘膜损伤;醛类物质如丙烯醛除可以刺激呼吸道，降低肺吞噬细胞活力，损伤毛细血管，引起肺水肿;烟雾中的氰、砷化物吸入后可导致中毒，迅速发生肺水肿，加重缺氧造成死亡;另外，火灾现场大量有机化合物在缺氧情况下不完全燃烧，均可产生大量一氧化碳，引起缺氧。（3）燃烧性强、温度高、速度快:液化气火焰燃点为77℃～108℃、沸点为0.5℃～47.7℃，爆燃速度快（m/s），燃烧值大，温度高（在标准气压下1kg液化石油气完全燃烧后发出热量可达46.1～50MT，其温度可达700℃～2000℃），爆炸范围较广，其体积百分浓度一般在1.5%～12%左右。当空气中液化石油气浓度超过1%时，人就会呕吐、感到头痛;达到10%时，2min内人就会神经麻醉;人体吸入高浓度的液化石油气，就会发生窒息死亡。液化石油气由其理化性质所决定，如使用不当，常会发生火灾，致人员伤亡及财产损失。本组病例均因家庭液化气火焰造成烧伤，且都伴有吸入性损伤。由于现场判断迅速、明确，施行早期快速救治，使伤员无一例死亡。我们的处理原则是:迅速脱离火场，促进吸入物排出，开放气道，维持呼吸道通畅，湿化气道，加强气道护理，抗休克，防止肺部感染。具体做法包括:（1）一般措施:脱离火场，吸入新鲜空气，采用头低侧卧位，促进吸入物排出，鼓励咳嗽及深呼吸，翻身拍背，定时吸痰，保证气道湿润，气道雾化可采用0.9%NS10ml+地塞米松5mg+沐舒坦4ml+庆大霉素8万U施行。（2）氧气疗法:现场采用鼻导管、鼻塞、面罩，必要时行气管切开或采用气管内插管。可使用氨茶碱和糖皮质激素及扩张支气管药物，采用雾化吸入等湿化疗法，保持气道的湿度，促进吸入物排出。（3）补液疗法:抗休克，根据烧伤面积和生命体征、尿量等制定补液计划，行抗休克治疗。可用平衡液与新鲜血浆、低分子右旋糖酐等联合复苏补液，同时行动脉血气分析了解通、换气功能和机体酸碱代谢变化，及时有效地纠正休克，减少肺水肿的发生。（4）机械通气:如以上处理不能纠正缺氧，呼吸浅表，持续超过40次/min，吸入高浓度氧时，PaO 2 仍低于70mmHg，PaCO 2 低于25mmHg或高于45mmHg，可给予机械 通气，以克服气道阻力和肺阻力，促进通气和气体交换。（6）控制感染:注意无菌吸痰及其他操作，加强气道及创面处理。一旦并发肺部感染，应尽快根据病原学结果给予抗生素治疗。
&&& 4 小结
&&& 综上所述，对群众进行防火灭火知识宣传教育，特别是普及家庭火灾处置和自救互救的知识，让伤员尽快脱离火灾现场，对严重烧伤伤员要重视院前救治，提高快速反应及救治水平，现场救护人员要边抢边救，抢中有救，优先处置严重烧伤患者，院前急救与院内救治紧密合作，可减少火灾受困人员伤残率的发生，提高严重烧伤患者的救治成功率。
&&& （编辑林 嘉）
&&& 作者单位:210008江苏省消防总队医院&
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