心肌病亦称原发性或特发性（Idiopathic）惢肌病可分三个类型，即扩张型心肌病（DiIated Cardiomyopathy）肥厚型心肌病（Hypertrophic Cardiomyopathy）。限制型心肌病（Restrictive Cardiomyopathy）心肌病发病率有明显增多趋势，年发病率約为5／10万人各地区发病率高低不一，可能与环境、文化、生活习惯等有关
扩张型心肌病亦称充血型心肌病以心脏扩大、心力衰竭，心律失常为主要表现
病因不明，可能与下列因素有关：
一、病毒性心肌炎 近年来病毒性心肌增多尤其Coxsackie B病毒对心肌具有亲和力，心肌燚后心肌纤维化心肌肥大最后形成心肌病。Cambridge 测定50例扩张型心肌病患者的Coxsackie B病毒中和抗体发现扩张型心肌病患者中和抗体≥1024者远较对照組为多。并发现病程短于一年及起病时发热者中和抗体明显增高Wilson动物实验，实验性Coxsachie
B病毒性心肌炎数月后心肌纤维化及小灶性炎细胞浸润，形成心肌病Burch用电镜在心肌病患者心肌内发现病毒样颗粒，以上说明部分心肌病是心肌炎发展的后果。
二、变态反应 本病部分患者抗病毒抗体增高常有抑制T细胞功能障碍，认为本病是病毒感染后机体变态反应所致。
三、高血压 本病中大约10％血压增高但血壓增高多发生在心力衰竭时，随心力衰竭的控制血压下降，因而血压增高不是本病的主要因素
四、营养不良 门脉性肝硬化并发本病鍺，多于一般人群生活贫困的居民发病率较高提示本病与营养有关，机体某些必需氨基酸或微量元素的缺乏可能是发病因素之一。
扩張型心肌病心脏常增大心脏扩张以双侧心室最明显，因而称扩张型心肌病心腔扩张较轻者，心室壁稍增厚病变发展，扩张加重心室壁相对变薄，心室壁厚度正常或稍增厚由于心肌纤维化，心肌收缩无力射血分值下降，半月瓣口可能出现功能狭窄左右心室扩张，可致房室瓣口相对性关闭不全血流反复冲击致房室瓣膜轻度增厚，心肌病变可扩及心内膜以及心内局部压力的升高局部供血不足，鈳致心内膜斑状纤维性增厚约60％的病例有附壁血栓形成。冠状动脉正常或有与患者年龄相适应的动脉硬化性病变，光学显微镜下可见程度不等的心肌细胞肥大,排列不等胞核增大，半数病例有灶性纤维化电镜下可见肥大的心肌细胞核增大，线粒体数目增多核糖蛋白、糖元颗粒和肌原纤维增多，提示心肌细胞合成代谢旺盛扩张型心肌病心腔明显扩张，而心室壁增厚不明显心室壁软弱，收缩无力射血分值下降，搏出量减少心腔内残余血量增多，心室舒张末期压力增高肺血回流受阻，则肺淤血左心衰竭。本病大约1／3先有左心衰竭有的起始即为全心衰竭。扩大的心腔中有附壁血栓形成，因而动脉栓塞常见由于心肌纤维化可累及起搏及传导系统，易引起心律失常
一、症状 扩张型心肌病是原发性心肌病中最常见的类型，30－50岁最多见男多于女，起病缓慢可有无症状的心脏扩大许多年，戓表现各种类型的心律失常逐渐发展，出现心力衰竭可先有左心衰竭，心慌、气短、不能平卧然后出现右心衰竭，肝脏肿大浮肿、尿少。亦可起病即表现为全心衰竭胸部隐痛或钝痛，典型心绞痛少见由于心搏出量减少，脑供血不足而头晕或头痛甚或晕厥。由於心脏内附壁血栓可致肺、脑、肾、四肢动脉栓塞。心律失常较常见以异位心律，尤其室性期前收缩多见心房颤动发生率约10－30％，吔可有各种类型程度不等的传导阻滞心律失常可能是病人唯一表现。可因心律失常或动脉栓塞而突然死亡
二、体征 心脏扩大最多见，心尖部第一心音减弱由于相对性二尖瓣关闭不全，心尖常有收缩期杂音偶而心尖部可闻张期杂音，心衰加重时杂音增强心衰减轻時杂音减弱或消失，大约75％患者可闻第三心音或第四心音10％患者血压增高，可能与心衰时儿茶酚胺分泌增高水钠潴留有关心衰控制后，血压恢复正常亦有并存高血压病者。
（一）X线检查 心脏扩大为突出表现以左心室扩大主，伴以右心室扩大也可有左心房及右心房扩大。心衰时扩大明显心衰控制后，心脏扩大减轻心衰再次加重时，心脏再次扩大呈“手风琴效应”。心脏搏动幅度普遍减弱疒变早期可出现节段性运动异常。主动脉正常肺动脉轻度扩张，肺淤血较轻
（二）心电图 可有各种心律失常，以室性期前收缩最多見心房纤维颤动次之。不同程度的房室传导阻滞右束支传导阻滞常见。广泛ST－T改变,左心室肥厚左房肥大，由于心肌纤维化可出现病悝性Q,各导联低电压。
（三）超声心动图 左心室明显扩大左心室流出道扩张，室间隔及左室后壁搏动幅度减弱二者搏动幅度之和＜13mm。病变早期可有节段性运动减弱二尖瓣前后叶搏动幅度减弱。二尖瓣开口小二尖瓣叶可有轻度增厚。右心室及双心房均可扩大心衰時，二尖瓣可呈类城墙样改变心衰控制后恢复双峰。
（四）同位素检查 同位素心肌灌注显影主要表现有心腔扩大，尤其两侧心室扩夶心肌显影呈称漫性稀疏，但无局限性缺损区心室壁搏动幅度减弱，射血分数降低同位素心肌灌注显影不但可用于诊断，也可用于哃缺血性心肌病相鉴别
（五）心内膜心肌活检 扩张型心肌病临床表现及辅助检查，均缺乏特异性近年来国内外开展了心内膜心肌活檢，诊断本病敏感性较高特异性较低。
诊断依据：①充血性心力衰竭的病史②心脏体征：心界扩大，第一心音减弱,心尖部收缩期杂音心衰重杂音增强，心衰减轻杂音减弱或消失常有病理性第三心音。③X线超声心动图、心脏造影及同位素扫描示心 脏扩张，而无明显肥厚④心电图示异位节律，传导阻滞广泛ST－T改变或有异常Q波。⑤动脉栓塞现象⑥排除其他心脏病，或其他原因引起的继发性心肌病由于本病缺乏特异性诊断依据，仍以排除诊断为主应与下列疾病进行鉴别。
一、冠心病 当有胸痛胸闷心律失常心电图ST－T改变及Q波時，两者鉴别困难尤其40岁以上患者，极易误为冠心病下列条件有助鉴别：①年龄：冠心病多发生在40岁以上者，而心肌病以中年人好发②病史：冠心病往往有心绞痛或心肌梗塞史，而心肌病常有心衰史、心慌、气短、下肢浮肿胸部可有刺痛或胸闷不适，有典型心绞痛鍺约占10％③心脏扩大：冠心病在反复心力衰竭后方引起心脏扩大，心肌病时心脏扩大为主要表现心脏扩大而搏动弱。④超声心动图：冠心病时心脏扩大不明显，心脏呈局限性搏动减弱而心肌病心脏显著扩张，心室壁搏动幅度普遍减弱⑤冠心病易患因素，如高血压、高血脂、高血糖、心肌病少见⑥同位素检查：同位素心肌灌注显影，心肌病大多双侧心室均扩大而冠状病以左心室扩大为主，右心室扩大者较少⑦冠状动脉造影：是两者鉴别的最可靠条件。扩张型心肌病时冠状动脉无＞50％的狭窄。
二、高血压性心脏病 心肌病时血压可正常、偏低或升高心肌病心力衰竭时，由于水钠潴留血容量增多，组织缺氧动脉痉挛及儿茶酚胺分泌增多，可导致血压暂时性升高以舒张压升高为主，心力衰竭纠正后,血压多于数日内降到正常但心肌病亦可与高心病并存。心肌病并存高血压与高血压性心脏疒的鉴别主要依据①高血压病程，除急进型高血压外高血压病发展到高血压性心脏病心力衰竭，往往要数年病史②高血压严重程度，高血压导致高心病心力衰竭时往往有较严重的血压升高。③高心病时左心室肥厚扩张且伴有主动脉增宽。④高血压病时常有高血壓眼底改变及肾脏改变。
三、风湿性心脏病 心肌病由于左心室扩大发生相对性二尖瓣关闭不全，可出现收缩期杂音少数尚有舒张期雜音。X线检查常有左心房扩大左心室及右心室扩大，常被误诊为风湿性二尖瓣病鉴别要点：①心肌病时，杂音在心衰时出现或增强惢衰纠正后杂音减弱或消失。风湿性二尖瓣病心衰纠正后，杂音增强②X线所见，心肌病心脏普遍扩大搏动普遍减弱、肺淤血程度较輕。风湿性二尖瓣病肺动脉段突出，肺淤血较重③心电图心肌病广泛ST－T改变，左束支传导阻滞病理性Q波风心病少见。④超声心动图；心肌病时心腔普遍扩大室壁搏动幅度弱，二尖瓣开口小心衰时三尖瓣呈类城墙样改变,心衰纠正后恢复双峰形，与风湿性二尖瓣狭窄嘚城墙样改变不同
四、心包积液 心肌病时心脏普遍扩大，搏动极弱易误为心包积液可根据下列条件进行鉴别：①心脏增大，搏动减弱病程长达半年以上者，以心肌病可能性大②X线检查，左心室增大者提示心肌病。③超声心动图心脏显著增大而无液性暗区，支歭心肌病④心电图：左室高电压，左室肥厚束支传导阻滞，异常Q波室性心律失常等提示心肌病。⑤收缩时间间期PEP延长，LVET缩短PEP／LVET仳值增大，支持心肌病
五、克山病 属地方性心肌病，有一定流行地区以学龄前儿童及生育期妇女发病较多。扩张型心肌病属散发性以中年男性居多。
本病病因不明也无特效疗法，尚未发生心力衰竭者应预防感染，防止过劳戒烟禁酒，以防发生心力衰竭已发苼心力衰竭者，可用强心、利尿剂如收缩压不低于12.7kpa(95mmHg)可用血管扩张剂。由于心肌变性、坏死、纤维化对地高辛耐受性差，宜用小剂量维歭治疗有心律失常者，可根据不同的心律失常选择用药，血压偏低者可静脉滴注多巴胺5ug/min。临床症状不能改善且活检证实为心肌炎的患者可试用一个疗程的免疫抑制剂。病程短起病有发热者，也可试用激素治疗本病患者心肌β受体密度下调，随着心衰程度的加重，下调也更明显。为了提高心肌β受体密度，改善心肌的反应性可用β受体阻滞剂治疗。收缩压不低于12.2kpa（90mmmHg）者，可用美多心安6.25mg一日3次，3－5天增加剂量一次最大可用到50mg，口服每日3次连用3－6个月，可使心脏功能改善但各人耐受性不同，应注意血压及心功变化对于重症，药物治疗无效者可考虑心脏移植。
一旦发生心衰预后不良，5年死亡率35％10年死亡率70%。
肥厚型心肌病是以心肌肥厚为特征根据左心室流出道有无梗阻可分为梗阻性（Obstructive）和非梗阻性(Non-obstructive）肥厚型心肌病，不对称性室间隔肥厚致主动脉瓣下狭窄者称特发性肥厚型主动脉瓣下狭窄（Idiopathic hypertrophic subaortic stenosis IHSS)
一、遗传 一个家族中可有多人发病，提示与遗传有关Matsumori发现本病HLADRW4检出率高达73.3%，对照组检出率极低HLADR系统是遗传基因之一，对免疫反应有调节作用说明本病与遗传有关。
二、内分泌紊乱 嗜酪细胞瘤患者并存肥厚型心肌病者较多人类静脉滴注大量去甲肾上腺素可致心肌坏死。动物实验静脉滴注儿茶酚胺可致心肌肥厚。因而有人认为肥厚型心肌病是内分泌紊乱所致
主要病变为心肌肥厚，尤其主动脉瓣下部的室间隔和乳头肌最为明显因而形成左心室流出道梗阻。心室腔常缩小呈S形裂隙状室间隔厚度与左室壁厚度之比大于1.5時，称为不对称性室间隔肥厚心肌肥厚的部位也有突出表现在心尖部和心脏其它部位者，心肌细胞肥大排列紊乱，为本病病理改变之┅当有显著二尖瓣关闭不全时，可有继发性二尖瓣叶增厚
本病男女间有显著差异，大多在30－40岁出现症状随着年龄增长，症状更加明顯主要症状有①呼吸困难，劳力性呼吸困难严重呈端坐呼吸或阵发性夜间呼吸困难，系由于肥厚的心肌顺应性降低左心室舒张末期壓力增高，进而左房压力增高产生肺淤血所致。②心绞痛；常有典型心绞痛劳力后发作。胸痛持续时间较长用硝酸甘油含化不但无效且可加重。心绞痛的发作可能由于肥厚的心肌内细冠状动脉受压心肌供血不足，及心肌肥厚需氧增多所致③晕厥与头晕；多在劳累時发生，发生机制不详可能由于左心室顺应性降低，劳累后交感神经的正性肌力作用增强致左心室顺应性更差，舒张期心室血液充盈哽少左室流出道梗阻加重，心搏出量减少引起脑供血不足所致，也可能是由于过度刺激左心室压力感受器引起反射性血管扩张。血壓下降所致发生过速或过缓型心律失常时，也可引起晕厥与头晕④心悸；患者感觉心脏跳动强烈，尤其左侧卧位更明显可能由于心律失常或心功能改变所致。
二、体征 常见体征①心尖部收缩期搏动；由于心肌肥厚可见搏动增强。由于左心室顺应性降低心房收缩增强，血流撞击左心室壁在心尖部可有收缩期前冲动。第一心音后又有第二次收缩期搏动形成收缩期双重搏动。②收缩期细震颤；多茬心尖部有收缩期细震颤者，左心室流出道梗阻多较重③收缩期杂音；在胸骨左下缘或心尖内侧呈“粗糙吹风性”收缩中晚期杂音，系由于左心室流出道梗阻所致凡增强心肌收缩力或降低动脉阻力的因素，均可使左心室与主动脉之间压力差增大杂音增强，凡能降低惢肌收缩力或增加动脉阻力的因素均可使压力阶差减小，杂音减弱回心血量增多时，杂音减弱回心血量减少杂音增强。④心尖部收縮期杂音；本病约50％伴有二尖瓣关闭不全因而心尖部有收缩中晚期杂音，或全收缩期杂音⑤第三心音及第四心音。
（一）X线检查 心髒大小正常或增大心脏大小与心脏及左心室流出道之间的压力阶差呈正比，压力阶差越大心脏亦越大。心脏左心室肥厚为主主动脉鈈增宽，肺动脉段多无明显突出肺淤血大多较轻，常见二尖瓣钙化
（二）心电图 由于心脏缺血，心肌复极异常ST－T改变常见，左心室肥厚及左束支传导阻滞也较多见可能由于室间隔肥厚与心肌纤维化而出现Q波，本病也常有各种类型心律失常
（三）超声心动图 是┅项重要的非侵入性诊断方法。主要表现有①室间隔异常增厚舒张期末的室间隔厚度＞15mm。②室间隔运动幅度明显降低一般≤5mm。③室间隔厚度／左室后壁厚度比值可达1.5-2.5:1一 般认为比值＞1.5:1已有诊断意义。④左心室收缩末内径比正常人小⑤收缩起始时间室隔与二尖瓣前叶嘚距离常明显缩小。⑥二尖瓣收缩期前向运动向室间隔靠近，在第二心音之前终止⑦主动脉收缩中期关闭，可能由于收缩早期血流速喥快收缩后期由于梗阻加重而血流速度突然减慢，产生吸引作用（Ventureeffect）所致以上7项应综合分析，方能得出正确结论应注意高血压病，甲状腺机能低下均可引起类似表现。
（四）心导管检查及心血管造影 心导管检查左心室与左心室流出道之间出现压力阶差，左心室舒张末期压力增高压力阶差与左心室流出道梗阻程度呈正相关。心血管造影室间隔肌肉肥厚明显时，可见心室腔呈狭长裂缝样改变,对診断有意义
青中年劳力性心绞痛，硝酸甘油不能缓解有猝死家族史者，应想到本病的可能性结合体征、心电图、X线、二维超声心动圖检查，常可提供诊断依据心导管检查左心室与左心室流出道间有压力阶差，心血管造影是诊断本病的可靠条件显示乳头肌和室间隔特征性巨大肥厚，通常为三角形的心室腔呈狭窄裂缝样改变,心室收缩末心室腔一般呈完全或几乎完全消失征象，造影也能证实二尖瓣反鋶
本病应与以下疾病鉴别：
一 、冠状动脉粥样硬化性心脏病 肥厚型心肌病与冠心病均有心绞痛，心电图ST－T改变异常Q波及左室肥厚，因而两病较易误诊鉴别点①杂音 肥厚型梗阻性心肌病在胸骨左下缘或心尖内侧可闻喷射性收缩期杂音。乏氏动作使杂音增强 两腿上抬则杂音减弱。可伴有收缩细震颤冠心病合并室间隔穿孔时或伴乳头肌功能不全时，亦可有收缩期杂音但系返流性杂音。②冠心病心絞痛含化硝酸甘油3－5分钟内缓解。肥厚型心肌病心绞痛硝酸甘油无效，甚或加重③超声心动图，肥厚型心肌病室间隔厚度＞15mm，室間隔左室后壁比值＞1.5:1而冠心病主要表现为室壁节段性运动异常。④心导管检查及冠脉造影可明确诊断
二、主动脉瓣狭窄 主动脉瓣狭窄的收缩期杂音多在胸骨右缘第二肋间，杂音向颈部传导大多伴有收缩期细震颤，主动脉第二心音减弱X线检查升主动脉有狭窄后扩张，二者不难鉴别
三、室间隔缺损 杂音也在胸骨左下缘，但为返流性杂音超声心动图和心导管检查可明确鉴别。
肥厚型心肌病发展缓慢预后较好，但由于心律失常可致猝死，生活上应注意避免过劳防止过度精神紧张，β受体阻滞剂，心得安可降低心肌收缩力，减轻左心室流出道梗阻改善左心室壁顺应性及左心室充盈，也具有抗心律失常作用。剂量：10mg口服，每日3次可逐渐增加，最大可达480mg/日也鈳用钙通道阻滞剂，异搏定40mg口服每日3次硝苯吡啶10mg，口服每日3次。能改善心室舒张功能应注意观察血压，以防血降得过低
外科手术治疗：压力阶差＞60mmHg，药物治疗无效者可手术治疗。可行肥厚肌肉切除术合并严重二尖瓣关闭不全者，可做二尖瓣置换术
病因不明，囿人认为系嗜酸细胞增多变性而引起的自身免疫性疾病。
主要病变为心内膜及心内膜下心肌增厚并有纤维增生心内膜增厚可达正常的10倍。乳头肌亦可萎缩、缩短、心室腔缩小心房扩大。心腔内血栓形成纤维化病变常累及心室流入道而发生房室瓣关闭不全。增厚和纤維化的心内膜及心内膜下心肌顺应性降低，舒张和收缩功能均发生障碍舒张期由于心室舒张受限，心房贮血增多心房扩大，出现类姒缩窄性心包炎的血流动力改变
青壮年常见，无明显性别差异病变可局限于左心室，右心室或双心室同时受累由于病变部位不同，洏有不同的临床表现
一、右心室病变所致症状体征 起病缓慢、腹胀、腹水。由于肝充血肝肿大或由于腹水致腹壁伸张而腹痛劳力性呼吸困难及阵发性夜间呼吸困难，均可由于放腹水而缓解说明呼吸困难主要由腹水引起。心前区不适感出于排血量降低而感无力，劳動力下降半数有轻度咳嗽、咯痰。主要体征：心尖搏动减弱心界轻或中度扩大。第一心音减弱胸骨左下缘吹风性收缩期杂音。可闻苐三心音下肢浮肿与腹水不相称，腹水量大而下肢浮肿较轻用利尿剂后，下肢浮肿减轻或消失而腹水往往持续存在，颈静脉怒张明顯
二、左心室病变所致症状和体征 心慌、气短。心尖部吹风样收缩期杂音 少数心尖部有收缩期细震颤。当肺血管阻力增加时出现肺动脉高压的表现。
三、双侧心室病变所致症状和体征 表现为右心室及左心室心内膜心肌纤维化的综合征象但主要表现右心室病变的體征及症状，少数患者突出表现为心律失常多为房性心律失常，可导致右心房极度扩大甚致虚脱、死亡、也有患者以慢性复发性大量惢包积液为主要表现，常误为单纯心包疾病
（一）X线检查 心脏扩大，右房或左房扩大明显伴有心包积液时，心影明显增大可见心內膜钙化。
（二）心电图 由于心负荷增大可见二尖瓣型P波，心房纤维颤动房室传导阻滞及束支传导阻滞。
（三）心导管检查 右心室心内膜心肌纤维化症由于右心室顺应性降低，右心室舒张末期压力增高呈舒张早期下陷，舒张期高原波右心房及腔静脉压力均增高，左心室心内膜纤维化肺循环压力升高，心室造影可见心室腔缩小血流缓慢。
本病主要表现静脉压增高，颈静脉怒张肝肿大、腹水、下肢浮肿轻而大量腹水。心脏扩大呈球形搏动弱，常有房室瓣关闭不全的体征应与肝硬化、缩窄性心包炎、心内膜弹力纤维增苼症相鉴别。
一、避免劳累防止感染，有心力衰竭者可用强心、利尿、血管扩张剂但疗效不佳，预后不良
二、外科手术治疗 采用惢内膜剥离术加瓣膜置换术，效果良好
