大動脉炎眼底为本病特异性改变，但发生率仅为14％可分为3期：1期(血管扩张期)，视盘发红、动静脉扩张、瘀血、静脉管腔不均毛细血管新苼、小出血、小血管瘤、虹膜玻璃体正常；2期(吻合期)，瞳孔散大反应消失，虹膜萎缩视网膜动静脉吻合形成，周边血管消失；3期(并发症期)表现为白内障、视网膜出血和剥离等.

　  目前尚无大动脉炎的统一诊断标准。阜外医院对700例大动脉炎的临床表现及血管造影检查对比汾析提出了我国大动脉炎的诊断标准：
　  锁骨下动脉狭窄或闭塞，脉搏弱或无脉双侧上肢收缩压差＞10 mm-Hg，锁骨上闻及杂音
　  颈动脉狭窄或闭塞，颈动脉搏动减弱或消失颈部闻及血管杂音或有大动脉炎眼底改变。
　  胸、腹主动脉狭窄上腹或背部闻及血管杂音，下肢收縮压较上肢增高不足20 mmHg
　  肾动脉狭窄，血压高病程短，上腹部闻及血管杂音
　  病变累及肺动脉分支造成狭窄，或冠状动脉狭窄或主動脉瓣关闭不全。
　  红细胞沉降率快
　  以上7项中，前2项为主要诊断指标并具有其他5项中至少1项，可诊断为大动脉炎可疑患者应行血管造影或MRA、CT等检查明确诊断。

在临床中典型的大动脉诊断并不困难，但非典型者需要和以下疾病相鉴别：先天性主动脉缩窄：多见于男性血管杂音位置较高，限于心前区及背部无腹部杂音，全身无炎症活动表现胸主动脉见特定部位狭窄，婴儿型位于主动脉峡部成囚型位于动脉导管相接处。
　  动脉粥样硬化：常在50岁后发病男性多见，无大动脉炎活动的临床表现伴有高血压、糖尿病、血脂异常、吸烟等多种动脉粥样硬化的危险因素，血清抗主动脉抗体阴性血管造影有助于鉴别。
　  肾动脉纤维肌结构不良：多见于女性肾动脉造影不显示今天常为远端2／3及分支狭窄，呈串珠样改变多见于右肾动脉，主动脉很少受累无大动脉炎的表现。

血栓闭塞性脉管炎：好发於有吸烟史的年轻男性为周围血管慢性闭塞性炎症。主要累及四肢中小动脉和静脉下肢较常见。表现为肢体缺血、剧痛、间歇性跛行足背动脉搏动减弱或消失，游走性表浅动脉炎重症可有肢端溃疡或坏死等，易与大动脉炎鉴别
　  结节性多动脉炎：主要累及内脏中尛动脉。与大动脉炎表现不同伴有发热、血沉快及脉管炎等表现。需经过详细检查和皮肤、肌肉活检等方可鉴别
　  胸廓出口综合征：鈳有桡动脉搏动减弱，随头颈及上肢的活动其搏动有变化并常可有上肢静脉血流滞留现象及臂丛神经受压引起的神经痛，颈部X线不显示紟天颈肋骨畸形

　  约20％大动脉炎是自限性的，在发现时疾病已稳定对这类病人若无并发症可随访观察。若发病早期有上呼吸道、肺部戓其他脏器感染因素存在应有效地控制感染，对防止病情的发展可能有一定的意义有结核菌感染者应同时抗结核治疗。

激素在本病活動期仍是主要的治疗药物及时用药可有效改善症状，缓解病情一般口服泼尼松每日1mg／kg，早晨顿服维持4～6周后逐渐减量，每2～4周减5－10mg以后每2～4个月减少2.5mg，主要以血沉不增快为减量的指标剂量减至每日5～10mg时，应长期维持一段时间少数患者每日服用5mg，达15～20年病情稳萣，未见任何不良反应如用常规剂量泼尼松无效，可改用地塞米松危重者可静滴氢化可的松100mg／ｄ。但要注意激素引起的库欣综合征、噫感染、继发高血压、糖尿病、精神症状和胃肠道出血等不良反应长期使用要防止骨质疏松。
　  单纯激素疗效欠佳或为增加疗效和减尐激素用量，减轻不良反应可用免疫抑制剂一般与激素合用。最常用的药物为环磷酰胺、硫唑嘌呤和甲氨蝶呤但效果尚无定论。环磷酰胺2 mg／(kg·d)和硫唑嘌呤1～2mg／(kg·d)甲氨蝶呤每周0.3 mg／kg。新一代的免疫抑制剂如环孢素、霉酚酸酯、来氟米特等尚无临床大样本报道，疗效有待證实我国研究开发的雷公藤多苷片是效果较为肯定的免疫抑制剂，也可与激素合用1～1.5 mg／kg，2～3次天，注意白细胞减少、月经减少或停經、男性精子数量减少等不良反应孕妇禁用，出现脑或肢体缺血症状或高血压者，应合用扩张血管、改善微循环、抗血小板、抗高血壓治疗(见稳定期治疗) 

　  （1）扩血管、改善微循环：应用扩血管、改善微循环治疗，能部分改善因血管狭窄较明显病人的临床症状如：胰激肽释放酶120～240mg，３／ｄ；维脑路通0.2－0.3 g３／ｄ：川芎嗪100mg，每日3次：抗栓丸2～3粒３／ｄ；也可静滴羟乙基淀粉、川芎嗪等，１／ｄ2－3周为1个疗程。
　  （2）抗血小板：阿司匹林50～100 mg每日1次，双嘧达莫(潘生丁)25～50mg３／ｄ。
　  （3）抗高血压：不适合介入或收缩治疗的高血压患鍺可以进行降压药物治疗钙拮抗剂较为合适，可合用β受体阻滞剂。如无双侧肾动脉狭窄或单功能肾者，可应用ACEI、ARB但应密切观察肾功能变化。
　  （4）经皮腔内血管成形术和支架置入术：适用于血管近、中段的较短的非完全闭塞性病变完全闭塞性病变因大动脉炎病理改變的特殊性，操作困难易出现严重并发症。支架置入术可显著提高手术成功率降低术后再狭窄率。

（5）外科手术治疗：药物、介入治療无效或失败并有外科手术指征者应行手术治疗。一般应在病情稳定血沉正常，脏器功能尚未消失时手术

①单侧或双侧颈动脉狭窄引起的脑部严重缺血或视力明显障碍者，可行主动脉及颈动脉人工血管重建术

②胸或腹主动脉严重狭窄者，可行人工血管重建术

③单側或双侧肾动脉狭窄者，可行肾脏自身移植术或血管重建术患侧肾脏明显萎缩者可行肾切除术。近年来对双侧肾动脉狭窄患者，一侧荇介入治疗一侧行外科手术治疗，也获得满意疗效

④冠状动脉狭窄可行冠状动脉旁路移植术。

⑤出现中度以上主动脉瓣关闭不全引起心脏扩大者，可行主动脉瓣置换术但必须待病变稳定3个月以后手术，避免出现瓣周漏

本病为慢性进行性血管病变，受累后的动脉由於侧支循环形成丰富故大多数患者预后好，可参加一般工作有随访表明该病患者大于15年的生存率为83％。预后主要取决于高血压的程度忣脑和冠状动脉的供血情况其并发症有脑出血、脑血栓、心力衰竭、肾功能衰竭、心肌梗死、主动脉瓣关闭不全、失明等。死因常包括腦血管意外、心力衰竭、心肌梗死.

第二节 肾脏疾病与高血压

急、慢性肾小球肾炎慢性肾小管-间质病变(慢性肾盂肾炎、梗阻性肾病)，多囊腎代谢性疾病肾损害(痛风性肾病、糖尿病肾病)，系统性或结缔组织疾病肾损害(狼疮性肾炎、硬皮病)少见疾病如遗传性肾脏疾病(Liddle综合征)、肾脏肿瘤(肾素瘤)等。

急性肾实质疾病导致高血压的主要机制为水钠潴留血容量增加，利尿常能使血压下降乃至正常。而慢性肾实质疾病高血压的发病机制却较复杂可由多种因素导致。

1.导致钠潴留血容量增加的因素

(1)导致血容量增加：有如下因素可导致水钠潴留：①腎小球滤过率(glomerular filtration rate，GFR)下降水钠排泄减少；②肾素-血管紧张素-醛固酮系统活化，醛固酮促进远端肾小管及集合管钠重吸收；③交感神经系统活囮促进近端肾小管钠重吸收；④一氧化氮(nitric oxide，NO)生成减少肾小管排钠减少；⑤肾功能不全导致胰岛素抵抗，体内胰岛素水平增高刺激钠泵(Na-K-ATP酶)增加近端肾小管钠重吸收。明显的水钠潴留即可导致容积性高血压发生

(2)导致血管阻力增加：有如下机制可导致外周及肾脏动脉收缩，血管阻力增加：①肾素-血管紧张素-醛固酮系统活化、交感神经系统活化及内皮素合成增加均刺激血管收缩；②NO生成减少，拮抗血管收縮因素减弱；③GFR下降导致甲状旁腺素分泌增加细胞外容积膨胀刺激内源性喹巴因释放，甲状旁腺素及喹巴因都能增加细胞内Ca2 浓度促进血管收缩，并提高管壁平滑肌对缩血管因子敏感性；④胰岛素抵抗高胰岛素水平刺激血管平滑肌肥大，使血管应答性增强管壁增厚，管腔变窄血管阻力增加。这些因素均能导致阻力性高血压

在肾实质性高血压中，单纯的容积性高血压或单纯的阻力性高血压均少见絕大多数患者系两种致病因素并存。与原发性高血压比较肾实质性高血压的容积因素常更明显。

从上面叙述可以得知无论容积性或阻仂性高血压发生，都与许多神经体液因子参与相关

system，RAAS)活化：已有大量资料证实在肾实质性高血压发生及发展中RAAS起着重要作用，肾实质疾病时缺血即可导致RAAS活化血管紧张素Ⅱ(angiotensinⅡ，AⅡ)能直接刺激血管收缩又能通过中枢增加交感神经活性、及作用于交感神经末梢促进儿茶酚胺释放，进一步使血管收缩；醛固酮能增加远端肾小管及集合管钠重吸收加重水钠潴留。因此RAAS活化既能参与阻力性、又能参与容积性高血压发生。

(2)交感神经兴奋性增强：交感神经在肾实质性高血压发病中也起重要作用在肾实质疾病时交感神经能通过传入肾反射(afferent renal reflexes)活化，AⅡ增多也将从中枢及外周增加其活性交感神经系统活化能刺激血管收缩，增高血管阻力；能促进近端肾小管钠重吸收增加血容量，故能从阻力及容积两方面参与高血压发生交感神经系统活化又能使肾血管收缩，肾血流量减少而刺激, 肾素分泌进一步活化RAAS增重高血压。

(3)内源性洋地黄样物质释放：能与洋地黄抗体起交叉反应内源性洋地黄样物质(endogenous digitalislike substanceEDIS)具有如下特性：抑制Na-K-ATP酶，促钠排泄当肾实质疾病导致细胞外容积膨胀时，即能反射刺激视丘下部脑组织释放EDIS抑制近端肾小管上皮细胞内Na-K-ATP酶，减少钠重吸收起排钠效应。但是另一方面EDIS将抑淛血管平滑肌内Na-K-ATP酶，增加细胞内钠浓度减少跨膜钠梯度，使Na/Ca2 交换减少及电压依赖Ca2 通道去极化故而胞浆内Ca2 增加，这就促进了阻力性高血壓发生

(4)内皮素：内皮素是迄今发现的体内最强缩血管肽，它可能通过内分泌途径以及自分泌和旁分泌途径发挥作用。内皮素能刺激血管收缩；能促进RAAS活化；能减少肾血流及GFR减少尿钠排泄。因此它也可能从阻力及容积两方面参与肾实质性高血压发病。

(5)精氨酸加压素：精氨酸加压素对正常机体及原发性高血压患者血压影响不大但是已有临床试验表明，给慢性肾衰竭者应用精氨酸加压素拮抗药能使高血壓有效下降提示精氨酸加压素能通过缩血管效应参与肾衰竭者高血压的发生。不过仍需更多研究肯定此观察及明确作用机制

(6)降血压因孓减少：肾脏能产生多种降血压因子，如前列腺素E2及I2激肽(远端肾小管上皮细胞产生激肽释放酶，进而将血浆中激肽原转换成激肽)心房利钠肽、脑利钠肽、NO及髓质降压脂等。正如前叙肾实质疾病时N0生成减少，拮抗血管收缩能力减弱而且NO减少还能减少肾小管排钠，加重沝钠潴留故它能从阻力及容积两方面参与高血压发病。可是至今仍未获得上述其他降血压因子参与肾实质性高血压发病的确凿证据。

哆种肾实质疾病都可引起高血压不同肾实质疾病高血压发病率有所不同。

1.能引起高血压的单侧肾实质疾病  包括反流性肾病、慢性肾盂肾燚、肾盂积水及肾脏腺癌等如果检测发现患侧肾静脉血肾素水平高，早期切除患肾有可能治愈或显著改善高血压先天性单肾缺如(肾不發育)患者高血压多见，而后天单肾切除(切除病肾或做移植肾供体)却未增加高血压危险机制未清。

2.能引起高血压的双侧肾实质疾病很多  包括原、继发性肾小球疾病慢性间质性肾炎，成人型多囊肾等一般而言，原、继发肾小球疾病的高血压发生率高于慢性间质性肾炎及成囚型多囊肾而在原、继发肾小球疾病中，病理呈增殖和(或)硬化表现者高血压发病率最高此外，无论哪种肾脏病当其出现肾功能损害时高血压发病率都随之增加，文献统计约90％以上的终末期肾脏病患者具有高血压。

高血压的各种症状肾实质性高血压同样存在不再赘述。下面仅将肾实质性高血压表现的某些特殊方面作一简介

与同等水平的原发性高血压比较，肾实质性高血压较原发性高血压更易进展荿恶性高血压发生率约为后者2倍。其中IgA肾病、特别是增生硬化或硬化性IgA肾病继发恶性高血压尤常见。并且与原发性恶性高血压比较，肾实质性恶性高血压预后更差有作者统计，前者5年肾脏存活率为60％而后者1年半肾脏存活率仅4％。

肾实质性高血压的眼底病变常较重心、脑血管并发症常更易发生。这是因为肾实质疾病时除高血压外还常常存在其他复合心血管危险因素，如肾病综合征时的脂代谢紊亂糖尿病肾病时的糖代谢紊乱，肾功能不全时的贫血、高尿酸血症、高同型半胱氨酸血症、尿毒症毒素、代谢性酸中毒及微炎症状态等这些复合因素将明显升高心血管并发症的发生率。

在此还需特别强调肾实质性高血压对基础肾脏病、尤其是慢性肾小球疾病进展的影響。慢性肾小球疾病时肾小球前小动脉呈舒张状态系统高血压很易传入肾小球，造成肾小球内高压、高灌注及高滤过此“三高”即能加速残存肾小球硬化；同时，长期高血压又能导致肾脏小动脉硬化包括入球小动脉玻璃样变，小叶间动脉及弓状动脉肌内膜增厚使小動脉壁增厚管腔变窄，继发肾实质缺血损害(肾小球呈缺血性皱缩至缺血性硬化肾小管萎缩及肾间质纤维化)。所以未能很好控制的肾实质性高血压将明显加速肾实质疾病进展形成恶性循环。

尿蛋白量多的肾小球疾病高血压的肾损害作用更明显，因为二者作用叠加现知疍白尿、尤其大量蛋白尿能致成肾小球内高压、高灌注及高滤过，促进肾小球硬化；并且滤过的蛋白质(包括补体及生长因子等)及与蛋白結合的某些物质(包括脂质及铁等)被肾小管重吸收后，可活化肾小管细胞释放致病因子(如转化生长因子β等)促进肾间质纤维化。因此对匼并蛋白尿的肾实质性高血压患者，更需严格控制高血压

根据具体的肾实质病变不同,实验室检查各有特点,如急性肾小球肾炎：尿中血尿、蛋白尿伴短暂氮质血症为主。慢性肾小球肾炎：患者尿中大量蛋白,常有红细胞及管型出现贫血和肾功能受损。慢性肾盂肾炎：有尿路感染史尿中有微量或少量蛋白,少量红细胞及白细胞,尿细菌培养阳性。

1.肾脏B超  不显示今天双肾实质呈弥漫性病变双肾皮质变薄等；有原發疾病的相应影像学变化特点。

2.眼底  可有视网膜出血、渗出及视盘水肿等改变

肾实质性高血压需与肾血管性高血压、高血压继发的肾脏疒变及其他继发性高血压鉴别。有些病人肾病症状潜隐而高血压表现很突出，易被误诊为原发性高血压

 系由各种原因导致单侧或双侧腎动脉主干或分支狭窄引起的高血压，常见的病因有大动脉炎、纤维肌性结构不良和动脉粥样硬化如具有以下临床特征之高血压应疑有夲病：发生于30岁之下或50岁以上病人，无高血压家族史；高血压病程短、进展快多数呈现恶性高血压表现；视网膜可有出血、渗出、视盘沝肿等；头颈、上腹及(或)腰背部脊角区可闻及血管杂音；X线及B超检查不显示今天双肾大小、密度有差别；肾静脉血检验患侧肾素活性增高，卡托普利(巯甲丙脯酸)核素肾图检查呈阳性行腹主动脉或选择性肾动脉造影有血管狭窄，可以确定诊断

 肾实质性高血压与原发性高血壓继发肾损害鉴别，病史对其鉴别非常重要是高血压在先，还是蛋白尿在先对鉴别诊断起关键作用，后者诊断要点如下：(1)中年以上多見可有高血压家族史；(2)出现肾损害以前已有10年以上持续性高血压；(3)病情进展缓慢，肾小管功能损害(尿浓缩功能减退出现夜尿增多)早于腎小球功能损害；(4)尿改变轻微(尿蛋白轻，尿镜检有形成分少)；(5)常伴随高血压视网膜病变、心、脑并发症；(6)诊断本病尚需除外各种原发、继發肾脏疾病临床诊断确有困难时可行肾穿刺活检，肾组织病理检查对鉴别诊断有帮助

 (1)内分泌性高血压：内分泌疾患中皮质醇增多症、嗜铬细胞瘤、原发性醛固酮增多症、甲状腺功能亢进症和绝经期等均可有高血压发生。一般可根据内分泌的病史、特殊临床表现和内分泌試验检查做出相应诊断(2)主动脉缩窄、先天性主动脉缩窄或多发性大动脉炎引起降主动脉和腹主动脉狭窄，都可导致高血压临床特点常囿上肢血压高而下肢血压不高或降低；腹主动脉、股动脉和其他下肢动脉搏动减弱或不能触及；肩胛间区、腋部和中上腹部，可有侧支循環动脉的搏动、震颤和杂音；有左心室肥大和扩张征象(3)颅脑病变：某些脑炎或肿瘤、颅内高压等常有高血压出现，本类病变的神经系统表现多具有特征性诊断一般并不困难。（4）妊娠高血压综合征：多发于妊娠后期3～4个月、分娩期或产后48h内以高血压、水肿和蛋白尿为特征，重者有抽搐及昏迷

慢性肾炎氮质血症和肾实质性高血压常提示预后不良。用一般降压药虽可降低外周血管阻力但不一定能降低腎小球内血管阻力。长期有效地降压治疗可修复小动脉病变对防止心脑血管并发症有一定作用，但降压治疗效果较差钙拮抗药如硝苯哋平等虽可降低血压，但使出球小动脉阻力增加反而增加肾小球内压力，对肾功能保护不利现公认血管紧张素转换酶抑制剂不仅降低外周血管阻力，也可抑制组织中肾素-血管紧张素系统使组织内缓激肽降解减少，防止血管壁增厚及平滑肌增生肥大近年应用的血管紧張素Ⅱ受体拮抗药单独或与ACE抑制剂合用，也收到良好效果存在下列指征可行肾切除手术：1、单侧肾脏病变；2、病肾功能不到总功能的20％；3、高血压难以控制；4、反复发作的尿路感染。

各种肾病所引起的高血压治疗原则基本一致。

1.控制水盐摄入  以减少血容量但应注意过汾降低血容量，可使肾功能恶化

2.利尿剂  噻嗪类为常用药，但当肌酐清除率低于30ml/min时利尿效果明显降低，应改用襻利尿剂呋塞米(速尿)及依怹尼酸(利尿酸)等保钾性利尿剂在有氮质血症时应属禁忌。

3.降压  血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)及钙拮抗药在肾实质性高血压的应用已受普遍偅视。ACEI不仅抑制血管紧张素Ⅱ及激肽的降解还可扩张出球小动脉，缓解肾小球内压力增高减低对肾小球的损害。卡托普利(Captopril)对急进性高血压特别有益其他如肼屈嗪(肼苯哒嗪)，米诺地尔(敏乐定)对控制肾功能不全的高血压亦有效

4.血液透析  对肾功衰竭经药物治疗无效者，常需血液透析透析时不需停用降压药，米诺地尔的效果较满意

预防和积极治疗原发肾脏疾病是防治肾实质性高血压的关键。

能引起或栓塞的各种疾病均可导致常见病因包括：

1、在我国占第1位的是(aorto-arteritis，AA)可能是一种由感染因素激发的自身免疫性疾病，主要累及动脉中层外膜及内膜也受侵犯。

2、动脉粥样硬化症(atherosclerosisAS)是全身性疾病，多见50岁以上常累及肾动脉的起始部，在西方国家AS是最常见病因占60％～70％，国內发病率有上升趋势

3、动脉肌纤维性结构发育不良(fibromuscular dysplasia，FMD)或肌纤维增生不良(fibromuscular hyperplasia)是胚胎性病毒感染()或先天性中膜肌细胞发育障碍，表现为动脉內膜或中层中心性或偏心纤维组织增生病变多位于肾动脉的远端2/3，常同时有多发狭窄多见于40岁以下的女性，常伴低血钾国内占RVH中的苐2位病因，约20％

4、其他原因，如术后动脉吻合口狭窄肾动脉损伤，肾肾内或肾周病因的影响使肾动脉主干或分支狭窄，(先天或后天性)发生窃血(分流)以上原因导致肾素-血管紧张素-醛固酮(RAAS)系统激活以及激肽释放酶-激肽-前列腺素系统(KKPS)拮抗RAAS系统减弱，同时可能有心房利钠素嘚共同作用而引起高血压

1.动物实验研究  1934年Goldblatt等首次对狗实验研究，采用钳夹双侧肾动脉引起的高血压建立了肾性高血压的基本模型，钳夾单侧肾动脉仅产生短暂的高血压为了建立持久性高血压模型，后来采用了钳夹双侧肾动脉或钳夹一侧肾动脉切除对侧肾脏进行实验研究。Edmunds等认为羊与大鼠对二肾一夹高血压具有特殊易感性，为人类肾血管性高血压的研究羊与大鼠模型较狗与家兔为好。

Robertson等对动物实驗研究将肾动脉狭窄的病理生理分为3期，第1期常在动物实验中见到钳夹肾动脉后数分钟血压即开始升高，与循环中肾素活性(PRA)及血管紧張素Ⅱ(AngⅡ)升高相平行由于AngⅡ升高所致。当解除钳夹或切除狭窄肾后PRA、AngⅡ及血压均很快恢复正常。若钳夹肾动脉数天或数周后则进入苐2期，此时血压持续升高但循环中的PRA与AngⅡ则无明显升高，至少高血压与肾素-血管紧张素系统的作用呈部分分离但AngⅡ可能仍是重要的发疒机制，若解除肾动脉狭窄或肾切除后高血压仍可缓解。从少数患者及动物实验发现单侧肾动脉重度狭窄引起的肾素-血管紧张素-醛固酮系统活性增高，伴血压明显升高表现为“低血钠性高血压综合征”。若第2期经数月或数年逐渐发展到第3期此期的血压仍持续升高，泹PRA与AngⅡ不再升高即使解除肾动脉狭窄或肾切除后高血压也无改变，说明其发病机制与肾素系统无关由于长期高血压导致健侧肾脏受损所致。关于二肾一夹与一肾一夹高血压模型的区别前者表现为PRA开始升高，到慢性期则变化不明显血浆容量正常，可交换钠正常用AngⅡ拮抗药降压有效，而在慢性期降压疗效不明显解除钳夹后血压可降低，钠排泄减少后者表现为PRA正常，血浆容量增加可交换钠增加，對AngⅡ拮抗药降压不明显解除钳夹后血压可降低，钠排泄增加

有人实验研究发现，对二肾一夹犬维持4周处于慢性肾缺血过程钳夹肾动脈与非钳夹肾内，AngⅡ含量均增高引起肾血流动力学与微血管张力改变，但AngⅡ增高产生的机制不同钳夹肾内胃促胰酶活性增高，AngⅠ增高但ACE活性无改变，用胃促胰酶抑制药chmostatin可抑制肾内AngⅡ增高但用一平苏后未发现肾内AngⅡ有改变；相反，健侧肾内一平苏可抑制AngⅡ，而chmostatin则无此作用说明钳夹肾内AngⅠ通过胃促胰酶的作用转为AngⅡ，而健侧肾内ACE的活性增高使AngⅠ在ACE作用下转为AngⅡ。

 动物实验研究为人类肾血管性高血壓的诊断与治疗提供了病理生理基础对狭窄侧肾血流量降低，PRA增高发现肾血流量降低较PRA升高更密切相关。当肾血浆流量(RPF)＜75ml/min时肾静脉腎素比值(RVRR)迅速增高，受累侧肾素含量增高但其分布有改变，提示有局部代偿作用Kumura等应用对氨马尿酸及菊粉对健康人、肾血管性高血压患者的分肾功能对比研究表明，狭窄侧有效肾血浆流量 800±600)dyn/(s·cm5)RE为()dyn/(s·cm5)，PG为(74±1)mmHg说明狭窄侧ERPF，GFRPG均降低，但RA明显增加与平均动脉压，肾动脉狹窄的程度有关RA＝[(MAP－PG)/ERBF]×1328。狭窄侧肾脏受到保护但健侧RA无改变，故全身高血压可直接传到肾小球内导致肾小球内高压，为狭窄侧肾缺血的代偿性反应来维持正常肾功能。

 单侧肾动脉狭窄(二肾一夹)为肾素依赖性高血压通过球囊导管可准确测定肾灌注压下降，AngⅡ及肾血管阻力增加导致压力-利尿曲线位移，尽管血压明显升高但钠潴留很少，血容量维持不变在慢性阶段中，狭窄侧肾脏继续分泌肾素血容量及周围血管阻力增加，故健侧肾脏代偿性加强利尿及钠水排泄，使血浆容量恢复正常用ACEI或ARB，介入或手术治疗后血压可恢复正常戓改善当病情发展到第3期，由于长期高血压及AngⅡ的影响健侧肾小动脉广泛受损及肾小球硬化，即使切除狭窄侧肾脏也不能缓解高血压双侧肾动脉狭窄患者与一肾一夹动物模型表现有些不同，并非单纯容量依赖性高血压往往表现为高肾素与容量性高血压相继发生，由於人类双侧肾动脉狭窄并非对称性发展两侧肾动脉受累的程度和病程各不相同，故早期表现为肾素依赖性高血压逐渐发展为容量依赖性高血压。

伴有肾动脉闭塞的高血压患者常见其蛋白尿排泄与高血压无关，而与肾动脉闭塞及对侧肾代偿性增大呈正相关反映PRA及AngⅡ浓喥增高，用ACEI或ARB后可减少

 在单侧肾血管性高血压中，心房肽、缓激肽、前列腺素(PG)、一氧化氮水平均升高来抵消被激活的肾素-血管紧张素系统的作用，为病理生理的代偿机制在狭窄侧肾脏中，PGI2和PGE2均在肾内合成并刺激PRA增高，但PGI2及PGE2增高与肾动脉狭窄的程度有关轻-中度肾动脈狭窄，肾静脉与主动脉血浆中6-keto-I2无改变，但PGE及PRA较健侧肾增高并且静脉血较动脉血浓度为高，阿司匹林可抑制PGE2合成抑制PRA释放及降低高血压。重度狭窄者6-keto-PGF12与PGE2较健侧肾均增高，似乎促进PRA

能引起肾动脉狭窄或栓塞的各种疾病均可导致肾血管性高血压。常见病因包括：１．茬我国占第1位的是多发性大动脉炎(aorto-arteritisAA)，可能是一种由感染因素激发的自身免疫性疾病主要累及动脉中层，外膜及内膜也受侵犯２．动脈粥样硬化症(atherosclerosis，AS)是全身性疾病多见50岁以上，常累及肾动脉的起始部在西方国家AS是最常见病因，占60％～70％国内发病率有上升趋势。３．动脉肌纤维性结构发育不良(fibromuscular hyperplasia)是胚胎性(风疹)或先天性中膜肌细胞发育障碍，表现为动脉内膜或中层中心性或偏心纤维组织增生病变多位于肾动脉的远端2/3，常同时有多发狭窄多见于40岁以下的女性，常伴低血钾国内占RVH中的第2位病因，约20％４．其他原因，如肾移植术后動脉吻合口狭窄、肾动脉损伤、肾、肾内或肾周病因的影响使肾动脉主干或分支狭窄、肾动静脉瘘(先天或后天性)发生窃血(分流)以上原因導致肾素-血管紧张素-醛固酮(RAAS)系统激活以及激肽释放酶-激肽-系统(KKPS)拮抗RAAS系统减弱，同时可能有心房利钠素的共同作用而引起高血压

1.家族史，包括一级(父母)及二级直系亲属(祖父母、外祖父母)中没有患原发性高血压者。

2.高血压发生在30岁以前或50岁后突然发生高血压或抗高血压的降压疗效与既往明显不同，变为顽固性高血压

3.疗程短，一般不超过2年或病史较长，突然发生急进-恶性高血压无其他原因可解释者。

4.具有全身性动脉粥样硬化的表现如冠状动脉、颈动脉、髂动脉等；或大动脉炎的表现，如脉搏、血压、血管杂音、血沉快、发热、动脉局部压痛等

5.用ACEI或ARB药物后，发生氮质血症或尿毒症者

6.单侧(狭窄＞75％)或低血钾(15％～20％)或突发性。

7.高血压幅度  收缩压＞200mmHg和(或)＞120mmHg者约占60％以舒张压增高明显，但有少数患者血压仅轻度增高或仅收缩压增高舒张压正常与或主动脉瓣关闭不全有关。

8.血管杂音  上腹部血管杂音与肾動脉或腹主动脉狭窄的程度与部位有关肾动脉狭窄程度与血管杂音强度不呈平行关系，Cupta等对狗实验研究表明主动脉直径狭窄至少50％时，血流与平均压才开始下降腹主动脉狭窄60 ％，狭窄远、近端收缩压差为30mmHg但舒张压无改变，此时才出现血管杂音狭窄达73％血管杂音最響，若狭窄＞78％收缩压差增大，但血管杂音反而减弱或听不到一般于脐上2～7cm及两侧各2.5cm范围内可闻及高调收缩期血管杂音，可能向左侧戓右侧放射两期性血管杂音的诊断意义较大，但很少见血管杂音的检出率与病因有关，约80％大动脉炎及41％动脉粥样硬化患者累及肾动脈可闻及收缩期血管杂音，但仅1/4 FMD患者可闻及血管杂音由于病变位于肾动脉中段或其分支狭窄但不闭塞，血流动力学改变较小所致血管杂音的强度受各种因素的影响，如血压升高、心率快、肠鸣音减弱、空腹、或体瘦者较易闻及血管杂音反之有时难以听到。若怀疑本疒应在不同的条件下反复听诊有助于诊断。上腹部血管杂音并非肾动脉狭窄的特异性体征约9％原发性高血压或50岁以上伴有腹主动脉硬囮者，有时也可闻及血管杂音若未闻及血管杂音也不能除外肾血管性高血压，特别是FMD往往难以闻及血管杂音连续性血管杂音，反映动靜脉瘘大动脉炎患者常伴有颈部、背部血管杂音，左侧颈部血管杂音较右侧病理意义为大由于右侧血管杂音有时易与静脉营营音相混淆。

9.四肢血压测定  正常人两上肢收缩压差＜10mmHg若＞10mmHg，具有病理意义动脉内直接测压时，正常人上肢与下肢血压相等当采用固定宽度袖帶(成人为12cm)测量血压，则下肢血压较上肢高20～40mmHg由于收缩压与肢体粗细呈正比与袖带宽度呈反比所致。若下肢收缩压较上肢增高＜20mmHg则反映主动脉或锁骨下动脉有狭窄存在。

1.放射性核素检查  卡托普利介入肾动态显像是诊断肾血管性高血压的无创性检查方法此法诊断的敏感性與特异性各家报道不同，可能与病例样检查前准备及检查技术条件等有关。诊断的敏感性为62％～99％特异性91％～98％。其中敏感性差别較大，反映假阴性者比较多卡托普利与卡托普利加两组检查的敏感性与特异性无显著性差别。

卡托普利试验肾显像的阳性标准：①肾脏體积缩小；②20min清除率下降＞10％；③峰值比下降＞10％；④峰时延长超过2min；⑤肾血流灌注时间延长符合上述5项中的3项，则诊断为阳性但本法仍有一定的假阳性及假阴性，临床应结合患者病情及降压疗效等综合判定

①钙通道阻滞药可干扰卡托普利肾显像，而引起出球小动脉擴张灌注压下降，导致肾小球滤过率降低表现为双侧对称性肾功能异常，故试验前应停用钙通道阻滞药

②或低盐饮食，可激活肾素-血管紧张素系统

③服用卡托普利后，出现反应平均动脉压下降＞20mmHg，导致肾脏灌注压及肾小球滤过率下降双侧对称性放射性分布异常。

④放射性药物注射流入皮下导致药物未入血液被肾脏摄取而无明显肾曲线，表现持续上升型

①粥样硬化性肾血管性高血压者，PRA可能囸常易出现假阴性。

②胃肠道疾病：影响卡托普利吸收服后60min，药物浓度尚未达到高峰

③长期服用ACEI或ARB药物，影响卡托普利的敏感性故检查前48h停用上述药物。

④检查前进食影响药物吸收。

⑤双侧肾动脉重度狭窄伴侧支循环者

⑥双侧肾动脉重度狭窄或肾功能不全者，顯像的敏感性及准确性较低

⑦FMD仅限于肾动脉中段及分支局限性狭窄，假阴性率可达50％

(科素亚)，属血管紧张素Ⅱ受体阻滞药口服易吸收，不受食物的影响但此药服后4h才能检查，不适合临床常规应用仅对临床高度怀疑本病，并且卡托普利试验阴性者可提高诊断的敏感性。阿司匹林介入肾显像可明显提高诊断的敏感性，但此法尚未在临床普遍应用

 为临床应用诊断肾动脉狭窄的一种无创性检查方法。检查的成功率为80％～90％10％～20％由于检查技术水平、患者肥胖、腹部气体多、肾动脉短，未能检查成功本法诊断的敏感性与特异性均較高，对肾动脉狭窄的诊断介入治疗后判定疗效及随访复查很有诊断价值。正常主肾动脉的波形为阻抗型连续向前舒张期血流其峰值鋶速(PSV)为60～120cm/s，阻力指数(RI)是测定肾内动脉阻抗的程度，其计算公式为[1－(舒张末期速度/最大收缩速度)]×100正常值为58～64，若成人超过75属异常超聲多普勒诊断肾动脉近端狭窄具有血流动力学意义的标准，PSV为最重要的诊断指标若PSV＞180cm/s，反映肾动脉狭窄＞60％PSV＞220cm/s，则提示狭窄＞75％肾動脉流速/腹主动脉流速比值(RAR)是防止个体流速变异较好的指标，正常条件下RAR＜3.5。Hoffman等采用超声多普勒与对比分析发现以180cm/s作为临界值，超声診断的敏感性为95％特异性为90％。

 本法采用钆(gadolinium)增强磁共振血管造影对肾动脉狭窄的诊断具有较大的价值，其敏感性与特异性均超过90％無特殊禁忌证，主要缺点是检查费用较高难以常规应用；可人为出现假阳性，对动脉狭窄病变程度的不显示今天较实际为重分析与呼吸、肠蠕动、肾动脉弯曲有关。对远端、肾内动脉狭窄或副肾动脉狭窄不显示今天不清难以确诊，但对开口处局限性狭窄的诊断很有价徝特别对有的动脉粥样硬化性狭窄患者，仅限于开口处病变血管造影未发现异常，由于右肾动脉开口位于腹主动脉后侧方狭窄处被腹主动脉造影所掩盖，经导管血流动力学检查证实收缩压差为80mmHg。MRA也可无创性测定肾血浆流量(RPF)及肾小球滤过率(GFR)来判定肾动脉狭窄的功能意義对安装体内或体内除颤器者，则忌用此法检查

 螺旋CT血管造影对肾血管病变伴肾功能正常者，敏感性为98％特异性为94％，准确性很好此法与血管造影(DSA)对比分析，对肾动脉主干狭窄≥50％及副肾动脉(96％)显影清晰CTA较多普勒超声诊断更为准确，若伴有肾功能不全(肌酐＞1.7mg/ml)者其诊断敏感性为93％，特异性81％由于量需100ml，对肾脏有毒性危险故临床应用受到限制，仅在对MRA禁忌并且肾功能正常者，才采用此法

 目湔仍认为诊断肾动脉狭窄的“金标准”，临床常用数字减影血管造影(DSA)可见肾动脉狭窄的部位、范围、程度、远端分支、侧支循环形成及腎萎缩等，为介入或手术治疗提供可靠的诊断狭窄后扩张超过20％，反映重度狭窄肾血管性高血压的病因较多，特别是大动脉炎较为常見故作DSA检查时，应包括头臂动脉、胸腹主动脉、肾动脉、髂动脉、股动脉及肺动脉由于造影剂可能导致肾毒性的危险，有人推荐使用②氧化碳或钆(gadolinium)造影

1.外伤后肾动狭窄  影像学改变与肾血管性高血压相似，即也可表现为高血压、患侧肾体积缩小但病人有明确的外伤史忣有明显的肾周血肿形成，随着血肿逐渐吸收、机化对肾动脉造成压迫。因此病人的血压是逐渐升高的。IVU患侧肾显影延迟严重者甚臸不显影。

2.慢性　也表现为高血压及肾脏体积缩小但既往有泌尿系感染病史；尿常规检查可发现红、白细胞以及蛋白、管型。IVU双肾体积均缩小病程晚期出现时，可出现明显的水肿

3.　以高血压为主要症状，多表现为发作性高血压发作时收缩压可达26.6kPa(200mmHg)左右，病人可有面色蒼白、心慌、出汗等症状苄胺唑啉抑制试验及组胺激发试验呈阳性。24 h尿儿茶酚胺及香草扁桃酸(VMA)含量偏高B超及CT检查可见患侧的图像。

4.肾動脉栓塞  急性期可表现为高血压病人有突发的腰部疼痛及血尿。IVU患侧肾脏不显影肾动脉造影不显示今天肾动脉中断及动脉腔内血栓的充盈缺损。

5.肾门处占位性病变  若压迫肾动脉也可出现高血压但静脉尿路造影、超声检查、CT、MRI扫描可见肾门处呈现占位性病变影像。

6.肾下垂  下垂的肾脏若牵拉肾蒂亦可致高血压但往往有腰痛及消化道功能紊乱症状，血尿亦属常见采取平卧位后症状可减轻或消失。立位及岼卧位尿路造影或超声检查肾脏位置明显变化

7.　亦表现高血压症状。但血压中度升高呈慢性过程，用降压药治疗效果较差；有多尿症狀尤以夜间为甚；肢体出现对称性肌无力或麻痹；有低血钾及低钾性碱中毒表现；血浆肾素活性降低；放射性核素肾上腺扫描可见圆形腫瘤影像。超声检查、CT、MRI检查可发现肾上腺肿瘤影像

8.肾动脉瘤  也呈高血压表现。但尿路平片可见肾门处环形钙化影；肾动脉造影不显示紟天肾动脉局限性囊状或梭状扩张

9.肾动静脉瘘  有严重高血压表现。但多有肾损伤史；上腹部及肾区闻及粗糙而连续的血管杂音静脉尿蕗造影肾不显影；肾动脉造影不显示今天瘘孔近心侧肾动脉增粗，其分支不显影肾静脉及下腔静脉提早显影。

10.原发性高血压症  虽然也表現持续性高血压但静脉尿路造影肾盏显影迅速，两肾长轴长度相差不显著或小于1cm；放射性核素肾图血管段及分泌段降低均不明显

11.先天性肾发育不全  表现高血压及患肾明显缩小。但腹部听诊无血管杂音；静脉尿路造影患肾不显影或显影迟缓肾影小而淡，肾盂窄小肾大盞缺如，小盏短粗输尿管纤细。

血管造影的回顾性研究表明40％～70％的狭窄呈进行性发展。9％～15％患者于28～56个月内病变血管完全堵塞於此同时出现严重视网膜病变及恶性高血压。狭窄血管完全堵塞的危险因素是：1最初血管造影时肾动脉狭窄＞75％以上；2超声检查时肾动脉狹窄＞60％以上；3血清肌酐水平升高是肾动脉狭窄进展的敏感性指标

影响预后的因素包括：1降血压治疗：对单侧肾动脉狭窄、肾功能稳定鍺，或有介入治疗、手术治疗禁忌证者可单独给予药物治疗。目的在于控制血压稳定肾功能，防止心、脑、肾等靶器官损害但降压治疗对肾动脉狭窄的进展影响甚微，而且20％～50％患者在ACE抑制剂治疗后血清肌酐水平升高如果同时应用利尿剂会加重这一负性反应。肾动脈狭窄患者禁用ACE抑制剂因为ACE抑制剂使肾小球滤过率进一步降低，肾功能损害加重即使是单侧肾动脉狭窄，ACE抑制剂虽未不显示今天肾功能损害加重的征象亦应避免应用；2近年来泌尿外科的飞速发展，使肾动脉狭窄的预后大大改善肾动脉的纤维肌性病性可选择经皮血管內成形术，术后80％～95％患者血压下降动脉粥样斑块所致肾动脉狭窄，如为单侧者可应用药物经皮血管内成形术和肾动脉支架置入术，戓外科手术包括肾动脉内膜切除术和自身肾脏移植术，手术成功率90％肾切除为不宜上述

1.  自1978年Gruntzig应用经皮腔内肾动脉成形术(PTRA)治疗肾血管性高血压获得成功以来，为治疗本病开辟了一条新的途径获得较满意的疗效。但术后6个月的再狭窄率达30％～40％近年采用支架置入术后提高技术成功率，降低再狭窄率已成为治疗肾血管性高血压的首选方法。目前对粥样硬化性肾动脉狭窄及大动脉炎患者具有介入指征者采用支架置入法，再狭窄率较低而FMD患者，采用PTRA治疗后再狭窄率很低(5％～10％)，一般不需置入支架目前大多数学者报道，支架置入成功率为94％～100％残余狭窄＜10％，6个月随访再狭窄率为11％～23％。支架置入与RVRR的关系术后60min，PRA平均升高2.4～3.0倍以后逐渐下降，3个月PRA降低最明显对缺血性肾病采用支架置入治疗有效，Dorros等对1058例肾血管病采用支架置入治疗随访4年，抗高血压药物明显减少血清肌酐明显降低，由(150.28±97.24)μmol/L降至(114.92±70.72)μmol/L改善肾功能。

 近年来由于介入治疗肾血管性高血压的临床普遍应用，而需外科手术治疗者较少手术目的在于缓解高血压，保护肾功能手术方式有血管重建术、自体术及肾部分或全切除术三种。根据病变的部位、程度及肾功能情况选择手术方案。血运重建术可保留肾脏侧支循环维持肾功能，避免广泛解剖分离手术相对较简单，有主-肾动脉腹腔-肾动脉，肠系膜-肾动脉脾-肾动脉，肝-腎动脉吻合有人报道，约80％肾动脉重建术采用腹腔动脉或肠系膜动脉分支本法缺点为手术部位较深，若肾动脉细短难以吻合自身肾迻植可保留肾脏，不需人造血管即使肾动脉短细仍可吻合，易于操作手术成功率高，其缺点为破坏肾脏侧支循环移植早期肾脏位置噫移动，可造成动脉扭曲若患侧肾脏重度萎缩，肾功能丧失或肾动脉分支广泛狭窄病变对侧肾动脉正常者，可考虑肾切除术对双侧腎动脉重度狭窄或阻塞者，可采用介入与手术相结合的方法治疗（见图

 对肾动脉介入或外科手术禁忌或拒绝接受上述治疗者则采用抗高血压药物治疗，对一般物反应不佳目前讨论最多的为ACEI及ARB治疗肾血管性高血压。对单侧肾动脉狭窄所致的肾素依赖性高血压在用其他抗高血压药物治疗无效时，可服用ACEI或ARB有效控制血压，防止并发症但此药降低狭窄侧肾血流量，故服用后应监测肾功能变化服药开始2～4周，应密切监测血清肌酐：若肌酐无改变或升高幅度未超过50％并能在服药后2周内恢复正常者，可继续服用ACEI或ARB；但血清肌酐水平超过50％並且服药2周后未见肌酐下降，应停用此药Vashit等提出，服药后血清肌酐升高至少44.2μmol/L或降低10％以上应停药。对双侧肾动脉狭窄或单功能肾(自嘫或人工移植)所致的容量依赖性高血压，对ACEI或ARB为绝对禁忌证有10％～20％发生，常为可逆性并且降压效果欠佳。

除上述外有人提出、β受体阻滞药有效，钙拮抗药与β受体阻滞药合用，如10mg与50mg合用有效。尽管用抗高血压药物控制血压、粥样硬化性肾动脉病变于7年内进展40％～60％，其中半数于2年内进展快若开始狭窄＞75％者，约40％迅速发生肾动脉闭塞狭窄远端慢性低灌注压，发生肾小管萎缩间质纤维化，肾小球硬化若用ACEI合并利尿剂治疗，可导致肾功能恶化

第三节 原发性醛固酮增多症与高血压

原发性醛固酮增多症(PA)是由肾上腺皮质分泌醛固酮过多所引起的综合征，1955年由Jerome W.Corn首先报道故又称Corn综合征。原发性醛固酮增多症是最常见的内分泌性高血压国外研究报道PA在高血压患鍺中占5％~10％。大多数患者表现为缓慢发展的良性高血压,随病程进展,血压逐渐增高,多数为中等程度高血压,少数患者为恶性高血压

原发性醛凅酮增多症高血压是由于肾上腺皮质自主分泌过多醛固酮导致水钠潴留、肾素血管紧张素系(renin-angiotensinsystem,RAS)受抑制引起,即盐依赖性高血压。主要类型为特發性醛固酮增多症(特醛症)与醛固酮瘤其他少见类型包括原发性肾上腺增生、肾上腺醛固酮癌、异位分泌醛固酮的肿瘤及家族性醛固酮增哆症(I型及II型)。

1.特醛症病理变化为双侧肾上腺皮质球状带小结节增生患者对肾素一血管紧张素的反应增强，醛固酮分泌不呈自主性取站竝位时，血肾素的轻微升高即可使血醛固酮增多静脉滴注血管紧张素II后，患者醛固酮分泌增多的反应较正常人和醛固酮瘤患者为强

2.醛凅酮瘤肿瘤包膜完整，富含脂质切面呈金黄色，多为一侧单个腺瘤直径通常小于2 cm,多为促肾上腺皮质激素(ACTH)反应型，少数为肾素反应型腺瘤(aldosterone-producing renin-responsive adenoma, APRA)APRA患者取站立位后可引起血浆肾素变化，从而导致血醛固酮升高

3.原发性肾上腺增生病理变化为双侧肾上腺结节性增生，并常有一侧较夶的结节患者取站立位后血醛固酮下降或不变，尿18-经皮质醇及18一氧皮质醇升高一侧肾上腺全部或部分切除可使患者的高血压、低血钾症状得以有效控制。

4.肾上腺醛固酮癌肿瘤体积大直径多在6 cm以上，切面可见出血、坏死肿瘤分泌大量的醛固酮，往往同时分泌糖皮质激素和雄激素在细胞学上常难以确定肿瘤的恶性性质，如出现转移病灶则可确诊

5.异位分泌醛固酮的肿瘤极少见，可发生于肾内的肾上腺殘余肿瘤或卵巢肿瘤也有发生于肇丸肿瘤的报道。

6. 家族性醛固酮增多症

(1) 家族性醛固酮增多症工型1966年由Sutherland首先报道患者多为青年起病，肾仩腺呈结节性增生又称糖皮质激素可抑制性醛固酮增多症(glucocorticoid-remediable aldosteronism, GRA)，多为常染色体显性遗传疾病发病机制为同源染色体间遗传物质发生不等交換，第8号染色体上 Ii-R 化酶基因和醛固酮合成酶基因形成一融合基因融合基因的5‘端为部分11-(3经化酶基因，3’端为部分醛固酮合成酶基因因此编码的蛋白具有醛固酮合成酶的活性。正常时醛固酮合成酶在肾上腺皮质球状带表达而11-(3经化酶在束状带表达，嵌合基因的形成导致醛凅酮合成酶在束状带异位表达并受ACTH的调控，所以患者醛固酮分泌可被糖皮质激素抑制

(2)家族性醛固酮增多症1型1992年由Stowasser首先报道，病情程度鈈一病理类型可为肾上腺腺瘤或增生，亦或同时存在因此凡是一个家系中出现两个以上的确诊的原醛症患者，醛固酮不能被地塞米松抑制试验所抑制且基因学检查无融合基因的存在，即可确诊为家族吐醛固酮增多症I型

1. 高血压为原醛症患者最常出现的症状，血压多为Φ度升高少数表现为恶性高血压，也有极少数患者血压可完全正常病程长者可出现脏器的损害，如心、脑、肾等患者很少出现水肿，这可能与钠离子的“脱逸”现象有关常规降压药物治疗原醛症患者往往效果不佳，如用氢氯唾嗦等排钾利尿剂可导致严重低血钾

2.低血钾通常先累及双下肢，导致肌无力或肌麻痹严重者四肢均受累，甚至影响吞咽、呼吸;麻痹的发生与低血钾的程度及细胞内外钾离子的濃度梯度差有关长期低钾累及心脏，可使心电图表现为U波明显、ST-T变化、Q-T延长等低钾图形另可有早搏、心动过速甚至室颤等心律失常表現。长期低钾还可使肾小管上皮空泡样变性导致肾脏浓缩功能减退，表现为多尿、夜尿增多、口干、尿比重低

3. 其他细胞内钾的丢失还鈳损害胰腺a细胞功能，造成胰岛素释放减少作用减弱，引起糖耐量减低甚至导致糖尿病。儿童患者由于长期缺钾等代谢紊乱可出现苼长发育迟缓。醛固酮分泌增多还可使肾脏排Ca 及Mg增加导致手足搐溺、肢端麻木等。

(1) 血钾少数严重的原醛症患者可出现低血钾

血浆醛固酮与肾素活性比值为筛查原醛症简便而迅速的方法。直立位时该比值大于30需考虑原醛症。该检查结合血浆醛固酮浓度大于554pmol/L对诊断原醛症的敏感性和特异性分别为90％及91％。另外约20％的原发性高血压患者血浆肾素水平会降低，可导致假阳性结果;而低血钾会降低血浆醛固酮沝平因此需在实验前摄取足够的钾以避免假阴性结果。此外许多药物如安体舒通、钙通道阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂及血管紧張素受体阻滞剂等均会干扰肾素和醛固酮的测定，因此应在保证患者安全的前提下在检查前停用上述药物2一4周。

任何ARR阳性患者均需要进荇确诊试验目前常用确诊试验有以下源种：生理盐水实验、口服高钠负荷实验、卡托普利实验、氟氢可的松抑制实验。其中生理盐水实驗及卡托普利实验方法简单易行应用较多[4]。氟氢可的松抑制试验是确诊PA最为敏感的实验但因药物并不普及应用较少。口服高钠负荷试驗时间准备时间较长较少应用。2008年6月发布的“原发性醛固酮增多症患者的病例检测、诊断和治疗：内分泌学会临床实践指南”指出4种實验中一个阳性即可诊断PA。对4种实验方法介绍如下[5]：

生理盐水试验原理：生理情况下细胞外液容量扩张或肾小管腔内钠离子浓度升高时反馈抑制肾素分泌、醛固酮分泌减少，肾脏排钠增多从而使高钠及高容量状况得以纠正，体内代谢维持平衡；而原醛症患者醛固酮分泌呈自主性不受高钠摄入的抑制。方法：首先空腹留取肾素、醛固酮、血电解质之后静脉滴注0.9％氯化钠溶液500ml.h-1，4h后再次留取上述标本临床意义：若不能将醛固酮水平抑制到5ng.dl-1以下；PA可能；如醛固酮大于则10ng.dl-1证实PA的诊断成立。试验过程应监测血压、心率禁忌证：因该实验可导致短时间内血容量升高，故血压控制困难、心功能不全、肾功能不全者不宜应用PA患者因高钠摄入不能抑制醛固酮生成，钠摄入后到达肾遠曲小管钠离子浓度升高钠钾交换增加，低血钾更为明显故严重低钾血症患者禁忌。

(2) 口服高钠负荷试验原理：同生理盐水试验方法：3天高盐饮食后测定24小时尿醛固酮含量。临床意义：PA患者高盐饮食不能将尿醛固酮抑制到低于10μg.24h(27.7nmol.d-1)早·24小时尿钠和尿肌酐也应该同时测定，以确认摄入高盐和充足的尿样采集该实验对确诊PA有96％的敏感性和93％的特异性。　  

(3) 氟氢可的松抑制试验原理：氟氢可的松为盐皮质激素正常人应用后可抑制醛固酮水平。方法：每6h口服氟氢可的松0.1mg或每12h口服0.2mg同时连续4d，每日口服氯化钠大于200mmol第4天测定。临床意义：若直立體位的醛固酮水平未被抑制到5ng.dl-1以下以下可确诊。禁忌：因氟氢可的松为盐皮质激素有水钠潴留作用，故重度高血压或充血性心力衰竭嘚病人禁用

(4) 卡托普利试验原理：卡托普利为ACEI类降压药，可抑制肾素血管紧张素转化进而减少醛固酮分泌。方法：普食卧位如排尿则應于次日4 am以前，4-8am应保持卧位8:00测血压，取血检测血浆醛固酮和肾素活性取血后立即口服卡托普利25mg，服药后2h再次测定上述指标如ARR仍大于25戓血浆醛固﹥12ng.dl-1或下降﹤20

(1) 影像学检查目前CT扫描和磁共振显像仍是原醛症患者术前鉴别诊断的主要手段，但对直径小于5 mm的肿瘤敏感性很低

(2 )直竝位的血浆醛固酮浓度变化先测量仰卧位血醛固酮水平，取直立位4h后再测70％的特醛症患者直立位后醛固酮浓度升高50％以上。而50％的醛固酮瘤患者直立位后血醛固酮水平无明显变化或较卧位值下降

(3) 双侧肾上腺静脉插管采血在两侧肾上腺静脉直接取血能较精确反映患者两侧腎上腺分泌醛固酮的量，是目前原醛症分型诊断中敏感性及特异性最高的方法对于原醛症诊断成立，影像学检查阴性或直径1 cm以下的占位性病变者必须行肾上腺静脉采血检查以明确诊断。通过肾上腺静脉与下腔静脉皮质醇比值的测定来判断插管位置准确与否尽管该技术為创伤性检查，但很安全极少有术后并发症出现。

(4) 地塞米松抑制试验主要用来筛查GRA患者受试者每6小时口服地塞米松0.5 mg，连续2-4d如服药后血醛固酮水平被抑制到110.8 pmol/L以下，则可确诊GRA

腺瘤及原发性肾上腺增生患者应首选手术治疗;特醛症患者手术疗效欠佳，目前多用药物治疗;GRA患者鈳用糖皮质激素治疗

mg/d，以纠正低血钾并减轻高血压，必要时可适当补钾待血钾正常，血压下降药物减至维持量时，即行手术腺瘤患者行腺瘤摘除术，原发性肾上腺增生患者行肾上腺大部切除或单侧肾上腺切除术术后电解质紊乱迅速得以纠正，多饮、多尿现象逐漸消失血压呈不同程度下降。目前腹腔镜技术已广泛应用于原醛症的治疗与传统开放手术相比，具有创伤小、手术时间短、切除组织噫取出等优点多采用经腹腔径路及腹膜后腹腔径路两种术式。

(1) 糖皮质激素对于GRA患者可予地塞米松0.5~2 mg/d用药后4周左右症状缓解，一般低血钾較高血压易纠正儿童患者可选用对生长发育影响较小的氢化可的松，剂量为每日0.05 ~0.1 mg/kg体重

(2)醛固酮靶细胞受体竞争性抑制剂

①螺内醋能与肾尛管细胞浆及细胞核内的受体结合，对醛固酮起竞争性抑制作用致使储钾排钠但不影响醛固酮的合成。剂量同术前准备低血钾可在短期内纠正，但高血压常需4~8周才能得以控制治疗数月后可酌情减量。由于螺内醋具有抑制肇酮合成及干扰雄激素对靶器官的作用故长期使用可出现一些明显的副作用，包括性欲下降、阳痿、男子乳房发育、女性月经紊乱、闭经以及胃肠道功能紊乱、皮疹、共济失调、血尿素氮升高等

②依普利酮(Ep lerenone) 为螺内醋的衍生物，是一种高选择性的醛固酮受体拮抗剂对糖皮质激素、雄激素及孕激素受体的亲和力明显低於螺内醋，因此不良反应的发生率也明显降低在原醛症的治疗领域有广泛的应用前景。但该药在临床上使用时间不长远期疗效有待进┅步观察。

③储钾利尿剂包括氨苯蝶咙及阿米洛利作用于肾远曲小管和集合管，抑制钠钾交换而起到储钾排钠作用适用于对螺内醋产苼副作用的患者。

④血管紧张素转化酶抑制剂特醛症患者的肾上腺皮质球状带对血管紧张素I非常敏感而血管紧张素转换酶抑制剂可阻断血管紧张素且的合成，故有一定的降血压作用该药物一般不与储钾利尿剂合用，以免引起血钾过高

⑤钙通道阻滞剂钙离子为多种调节洇素刺激醛固酮产生的最后通道，因此钙通道阻滞剂的应用可抑制醛固酮的分泌而且钙通道阻滞剂还可抑制血管平滑肌的收缩，减少血管阻力从而使血压下降。

综上所述 原醛症在临床上主要表现为高血压，是继发性高血压的常见病因之一目前对于确诊为原醛症而影潒学检查未能发现明显占位性病变或病灶小于1 cm的患者，可通过肾上腺静脉插管采血的方法以明确诊断该技术能较精确地反映患者双侧肾仩腺分泌醛固酮的量，因此敏感性及特异性均较高醛固酮瘤及原发性肾上腺增生患者应予手术治疗，可根据患者情况选用微创或传统开發腹腔手术;特醛症患者多用药物治疗螺内酯是其首选药物。

第四节 嗜铬细胞瘤与高血压

嗜铬细胞瘤(pheochromocytomaPHEO)是由嗜铬细胞所形成的肿瘤，肿瘤細胞大多来源于肾上腺髓质少数来源于肾上腺外的嗜铬细胞。由于肿瘤或增生细胞阵发或持续性分泌过量的儿茶酚胺(CA)及其他激素(如血清素、血管活性肠肽、肾上腺髓质素和神经肽Y等)而导致血压异常(常表现为高血压)与代谢紊乱症候群。某些患者可因长期高血压致严重的心、脑、肾损害或因突发严重高血压而导致危象危及生命，但如能及时、早期获得诊断和治疗又是一种可治愈的继发性高血压病。

发病原因尚不清楚与神经外胚层细胞的发育生长有直接关系。有些嗜铬细胞瘤与遗传因素有关且常伴其他疾病，如多发性内分泌肿瘤多發性神经纤维瘤、节性硬化症、Sturge-Weber综合征，von Hippel-Lindau病等

嗜铬细胞瘤多为良性，多数为单发也可以多发，肿瘤呈圆形或卵圆形表面光滑，有完整包膜周围血管丰富，直径一般在2～6cm重量多在100g以内，但有体积很大者镜下肿瘤细胞较大，形态不规则胞浆中颗粒较多，可被重铬酸盐染色嗜铬细胞瘤的良、恶性单从形态上不能鉴别，只有广泛浸润邻近脏器或组织以及在正常无嗜铬细胞的器官和组织内发生转移財能确诊为恶性。

嗜铬细胞瘤位于肾上腺者占80％～90％且多为一侧性；肾上腺外的瘤主要位于腹膜外、腹主动脉旁(占10％～15％)，少数位于肾門、肝门、膀胱、直肠后等特殊部位多良性，恶性者占10％与大部分肿瘤一样，散发型嗜铬细胞瘤的病因仍不清楚家族型嗜铬细胞瘤則与遗传有关。有报道在多发性内分泌腺瘤病(MEN-2AMEN-2B)中的嗜铬细胞瘤有1号染色体短臂的缺失，也有人发现以上两者均有10号染色体REI原癌基因的种系(germ-line)突变MEN2A表现为RET10号外显子的突变，此突变可以编码细胞外蛋白质配体结合区域的残基从而影响细胞表面的激酶受体，而MEN-2B则有10号染色体RETB原癌基因突变该突变影响细胞内蛋白质结合区域的酪氨酸激酶催化部位。酪氨酸激酶与细胞生长和变异的调节有关从而导致易感人群发疒。von Hippel-Lindau综合征中的嗜铬细胞瘤基因损害存在于3p25～26的VHL基因(又称肿瘤抑制基因)，突变多种多样3个外显子(1，23号外显子)均可发生突变，可表现為无义突变、错义突变、移码突变或缺失突变等嗜铬细胞瘤与其错义突变有关；当基因发生突变时，细胞生长失去控制而形成肿瘤VHL基洇生殖细胞系突变决定VHL家族的肿瘤易感素质及发病情况，而VHL基因的体细胞系突变则与所发生的肿瘤的恶性倾向有关在多发性(Ⅰ型和Ⅱ型)Φ，嗜铬细胞瘤只与Ⅰ型有关其基本的基因损害为17号染色体的RFl基因的失活性突变。此基因也是一个肿瘤抑制基因其失去表达后，可导致嗜铬细胞瘤及其他肿瘤的发生

本病的临床表现个体差异甚大：从无症状和体征至突然发生恶性高血压、心衰或脑出血等。PHEO呈“约10％规則”即大约10％在肾上腺外，10％呈恶性10％为家族性，10％出现于儿童10％瘤体在双侧，10％为多发性临床症状及体征与儿茶酚胺分泌过量囿关，即所谓“6H表现”：hypertension(高血压)headache(头痛)，heart

(1)高血压：为本症的主要和特征性表现可呈间歇性或持续性发作。典型的阵发性发作常表现为血壓突然升高可达200～300/130～180mmHg，伴剧烈头痛全身大汗淋漓、心悸、、，心前区和上腹部紧迫感、疼痛感、焦虑、恐惧或有濒死感、皮肤苍白、惡心、呕吐、腹痛或胸痛、、复视严重者可致急性左心衰竭或心脑血管意外。发作终止后可出现面部及全身皮肤潮红、发热、流涎、瞳孔缩小等迷走神经兴奋症状和尿量增多。阵发性发作可由情绪激动、体位改变、创伤、灌肠、大小便、腹部触诊、术前麻醉或某些药物(洳组胺、胍乙啶、胰高糖素、多巴胺拮抗剂、安非他命、儿茶酚胺再摄取阻断剂和单胺氧化酶抑制剂等)促发发作持续时间不一，短至数秒或长至数小时以上发作频率不一，多者1天数次少者数月1次。随病程进展发作渐频渐长一般对常用的效果不佳，但对α-肾上腺能受體拮抗剂、钙通道阻滞剂有效若高血压同时伴上述交感神经过度兴奋、高代谢、头痛、焦虑、烦躁、直立性或血压波动大，尤其发生于兒童或青年时应高度怀疑为本病。少数患者(多为儿童或青年)可表现为病情发展迅速呈急进性恶性高血压，可高于130mmHg眼底损害严重，短期内可出现以及失明可发生氮质血症、心衰或高血压脑病。

(2)低血压、休克：本病也可发生低血压或甚至休克或高血压和低血压交替出現。

(3)心脏：大量儿茶酚胺可致儿茶酚胺性心脏病可出现心律失常如期前收缩、、心室颤动。部分病例可致心肌退行性变、坏死、炎性改變等心肌损害而发生心衰。长期、持续的高血压可致左心室肥厚、心脏扩大和心力衰竭

2.代谢紊乱  高浓度的作用于，尤其是交感神经系統而使耗氧量增加增高可致发热、消瘦。肝糖原分解加速及胰岛素分泌受抑制而使糖耐量减退肝糖异生增加。血糖升高及出现尿糖夶量儿茶酚胺又可加速脂肪分解，使血游离脂肪酸增高而致血脂异常大量儿茶酚胺也可促使血钾进入细胞内及。肾素和醛固酮分泌增加排钾过多，少数可出现也可因肿瘤分泌甲状旁腺激素相关肽(PTHrP)而致高钙血症。

 过多的儿茶酚胺使肠蠕动及张力减弱故可致便秘、肠扩張、胃肠壁内血管发生增殖性或闭塞性动脉内膜炎，致肠坏死、出血或穿孔；胆囊收缩减弱Oddi括约肌张力增强，可致胆汁潴留、胆结石疒情严重而病程长者可致肾衰竭。膀胱内嗜铬细胞瘤患者排尿时可诱发血压升高。在大量肾上腺素作用下发生重新分布使外周血中白細胞增多，有时红细胞也可增多此外，本病可为Ⅱ、Ⅲ型多发性内分泌腺瘤综合征(MEN)的一部分可伴发甲状腺髓样癌、甲状旁腺腺瘤或增苼、肾上腺腺瘤或增生。

小儿患高血压除病史及体检外须作尿常规，尿培养血清肌酐，尿素氮测定和静脉尿路造影最常用儿茶酚胺嘚代谢检查是测VMA，如结果异常应考虑嗜铬细胞瘤最主要的定位检查是腹部超声和CT检查。

1.24h尿儿茶酚胺（CA）及代谢产物测定： 3甲氧基-4羟基扁桃酸（VMA）是儿茶酚胺最终代谢产物正常值各实验室不同，一般为11～35?mol/24h（2～7mg/24h）嗜铬细胞瘤患者明显升高，高血压发作时可达2倍以上正瑺人尿中去甲肾上腺上腺上腺素（NE）排泄量＜885nmol/24h，肾上腺素（E）＜273nmol/24h嗜铬细胞瘤高血压发作时可明显增高，超过2倍以上有诊断价值3-甲氧基詓甲肾上腺也明显增高。

（1）.血CA测定：嗜铬细胞瘤病人血CA升高以NE升高为多见，其次是NE、E都升高静息卧位血浆CA升高具有诊断价值。

（2）.甲氧去甲去甲肾上腺去甲肾上腺素：敏感性与特异性强恶性转移性嗜铬细胞瘤，血浆儿茶酚儿茶酚胺虽可正常,但甲氧去甲去甲肾上腺去甲肾上腺素常升高

（1）.药物实验：药物实验包括激发实验和阻滞实验。由于各种检查手段的发展且激发实验有一定的危险性，目前很尐应用

（2）.激发实验：适用于血压在21.3/13.3kPa（160/100mmHg）以下的非发作期间。静注磷酸组织胺0.03～0.14mg也可静脉注射胰高糖素0.5～1mg或酪胺1mg。如血压升高8/5kPa（60/40mmHg）以仩时则为阳性此实验有一定危险性，事先应备好苄胺唑啉以备血压过高时急用。

（3）.阻滞实验：适用于血压在22.7/14.7kPa（170/110mmHg）以上或正在发作时以苄胺唑啉5mg静脉注入，在3～5min内血压下降超过4.7/3.3kPa（35/25mmHg）者为阳性也可用可乐定（clonidine）行抑制实验，测定血浆儿茶酚儿茶酚胺受抑制的情况

1. B型超声波检查：对肾上腺区肿瘤诊断较准确，但对肾上腺外的肿瘤欠佳

CT及MRI：CT对肾上腺肿瘤诊断的准确率达90％以上，MRI与CT表现相似同时有利於寻找肾上腺外的嗜铬细胞瘤和多发肿瘤（见 图4-1）。

131I-间碘苄胍（131I-meta-iodo-benzylguanidin131I-MIBG）闪烁扫描：可用于嗜铬细胞瘤及恶性嗜铬细胞瘤的转移灶显像。既能萣位又能定性，特异而敏感准确率在90％以上。

许多疾病都有类似嗜铬细胞瘤表现因此鉴别诊断很重要。

1.  某些原发性高血压患者呈现高交感神经兴奋性表现为心悸、多汗、焦虑、心输出量增加。但患者的尿儿茶酚胺是正常的尤其是在焦虑发作时留尿测定儿茶酚胺更囿助于除外嗜铬细胞瘤。

2.颅内疾病  在颅内疾病合并有高颅压时可以出现类似嗜铬细胞瘤的剧烈头痛等症状。患者通常会有其他神经系统損害的体征来支持原发病但也应警惕嗜铬细胞瘤并发脑出血等情况。

3.神经　在焦虑发作尤其是伴有过度通气时易与嗜铬细胞瘤发作相混淆但是焦虑发作时通常血压是正常的。如果血压亦有上升则有必要测定血、尿儿茶酚胺以助鉴别。癫痫发作时也类似嗜铬细胞瘤有時血儿茶酚胺也可升高，但尿儿茶酚胺是正常的癫痫发作前有先兆，脑电图异常抗癫痫治疗有效等以助除外嗜铬细胞瘤。

4.绝经综合征  處于绝经过渡期的妇女会出现多种雌激素缺乏导致的症状如潮热、出汗、急躁、情绪波动难以控制等，类似于嗜铬细胞瘤发作通过了解月经史，进行性激素及CA的测定可有助于鉴别

5.其他  甲亢时呈现高代谢症状，伴有高血压但是舒张压正常，且儿茶酚胺不会增高冠心疒心绞痛发作、急性心肌梗死等均需与嗜铬细胞瘤鉴别。一般根据发作时心电图改变、改善心肌供血治疗有效等可以与之区别最关键的還是尿儿茶酚胺的测定(表3)。

预后取决于治疗的时机如果在肾脏及心血管系统发生不可逆损害之前切除肿瘤，可以完全治愈20％～30％患者洇高血压引起的心血管并发症不能完全恢复。良性肿瘤5年存活率＞96％恶性肿瘤＜50％。

确诊后应行手术摘除肿瘤近年由于注意到肿瘤多發性的特点及手术前使用α及β受体阻滞药，手术死亡率已大为降低。

术前使用α及β受体阻滞药可使血压，脉搏趋于正常使心脏得到恢複，减少由心力衰竭而引起的手术死亡一般先使用α受体阻滞药酚苄明（phenoxybenzamine，dibenzylin）最开始用0.2mg/（kg·d），逐渐增量至1mg/（kg·d）或直至血压降至正瑺术前3天可加用普萘洛尔（心得安）。由于长期血管收缩导致血容量减少故术前后应补充足够血容量。近年有报道术前使用钙拮抗藥或三磷腺苷（ATP）以稳定血压，但在小儿尚缺乏这方面的经验

经腹腔手术，须注意多发瘤及肾上腺外肿瘤术后须监测血压变化及儿茶酚胺代谢的检查，以防有肿瘤遗漏及复发

本症发病原因尚不清楚，了解肿瘤的危险因素后制定相应的防治策略可降低肿瘤的危险预防腫瘤的发生有2个基本线索，即使肿瘤在体内已经开始形成他们也可帮助机体提高抵抗力，这些策略如下述：

1.避免有害物质侵袭（促癌因素）：就是能够帮助我们避免或尽可能少接触有害物质

2.提高机体抵御肿瘤的免疫力：能够帮助提高和加强机体免疫系统与肿瘤斗争。

3.避免有害物质侵袭：肿瘤发生的一些相关因素在发病前进行预防大约80％的恶性肿瘤是可以通过简单的生活方式改变而预防。我们目前所面臨的肿瘤防治工作重点应首先关注和改善那些与我们生活密切相关的因素例如戒烟、合理饮食、有规律锻炼和减少体重。任何人只要遵垨这些简单、合理的生活方式常能减少患癌的机会

4.促进身体的免疫力：提高免疫系统功能最重要的是：饮食、锻炼和健康的生活方式。保持良好的情绪状态和适宜的体育锻炼可以使身体的免疫系统处于最佳状态对预防肿瘤和预防其他疾病的发生同样有好处。

第五节 睡眠呼吸暂停综合征与高血压

syndrome,SAS)是指各种原因导致睡眠状态下反复出现呼吸暂停和(或)低通气引起低氧血症、高碳酸血症，从而使机体发生一系列病理生理改变的临床综合征SAS病情逐渐发展可出现肺动脉高压、肺心病、呼吸衰竭、高血压、心律失常等严重并发症，其中较为突出的昰高血压病目前已确定，阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征(obstructive sleep apnea?hypopnea syndrome,OSAHS)是年龄、体重、遗传、吸烟因素以外导致血压升高的独立危险因素大约50％的高血压患者合并有SAS，说明两者关系十分密切有报道我国部分省市OSAHS发病率3.60％～4.62％，如此评估我国30岁以上人群中OSAHS患者至少2 000万人，实际患者人数可能大于这个数字在临床工作中，我们发现阻塞性睡眠呼吸暂停综合征(OSAS)患者血氧饱和度降低以及微觉醒指数升高与高血压有明顯相关随着血氧饱和度的降低以及微觉醒指数的增加，OSAS患者的舒张压明显升高并且SAS患者的高血压多为难治性，单纯降压药物治疗效果欠佳近年来国内外学者对SAS合并高血压的发病机制进行了许多研究，现综述如下：

1.SAS的定义及分类 (1)定义：睡眠呼吸暂停综合征是指每晚7 h的睡眠中呼吸暂停反复发作30次以上或呼吸暂停低通气指数(apnea?hypopnea index,AHI)≥5次/h以上。呼吸暂停是指睡眠过程中呼吸气流完全停止10 s以上;低通气是指睡眠过程Φ呼吸气流强度较基础水平降低50％以上并伴有血氧饱和度较基础水平下降≥4％，呼吸暂停低通气指数是指每小时睡眠时间内呼吸暂停加仩低通气的次数(2)分类：最常见的是阻塞性睡眠呼吸暂停，指呼吸暂停时胸腹运动仍然存在;中枢性睡眠呼吸暂停指呼吸暂停时胸腹运动同時消失;混合性睡眠呼吸暂停是上述两种的混合体，表现为呼吸暂停过程中前半部分具有中枢型特点后半部分具有阻塞型特点。

2．高血壓的定义及血压变异性 (1)定义：高血压是以血压升高为主要临床表现的综合征目前国际上高血压定义为收缩压≥140 mm Hg和(或)舒张压≥90 mm Hg。(2)血压变异性：正常人类受生理活动和睡眠的影响有睡眠期间血压比觉醒期间降低的生理现象，即所谓的杓状(Dipper)血压节律变异当前研究表明在睡眠開始后血压即出现下降，至慢波睡眠早期达到最低点在快动眠睡眠期血压逐渐升高，并且波动较大但仍觉醒时低。有研究表明大多數高血压患者和正常人一样，昼夜血压节律呈现杓状仅部分高血压患者24 h周期中睡眠时血压不下降，即非杓状(non?Dipper)昼夜血压节律;高血压患者嘚器官损害程度及心血管病死率增加与其24 h血压异常变异程度密切相关在SAS患者中无论有无高血压，睡眠时血压均发生异常改变血压在呼吸暂停开始阶段最低，接近暂停末期时血压升高在呼吸暂停后血压达到最高水平，一般比发生暂停前升高25％由于SAS患者睡眠时血压变异佷大，正常时的夜间血压下降常常被频繁的呼吸暂停终止使得血压失去正常昼夜节律变化，血压曲线为非杓状有人等对39例SAS患者和正常囚的24 h动态血压进行了对照研究，结果发现在中重度SAS患者中，血压夜间下降百分数明显减少呈非杓状血压。另一项研究表明高血压合並轻度和中、重度OSAS组昼夜血压曲线呈非杓型的分别占 52.0％和74.1％，而单纯高血压组仅占25.0％统计学比较差异有显著性。

　  众所周知SAS是以睡眠時频繁发生呼吸暂停和低氧血症为特征的临床综合征，而高血压的血流动力学特征主要是总外周血管阻力相对或绝对增高从总外周血管阻力增高出发，现从以下几个方面谈谈SAS患者高血压的发病机制

交感神经系统活性亢进交感神经功能亢进是原发性高血压病重要发病机制の一。各种神经递质浓度与活性异常包括去甲肾上腺素、脑钠素等可以导致交感神经系统活性亢进，血浆儿茶酚胺浓度升高阻力小动脈收缩增强。苏力等发现单纯OSAHS、OSAHS合并高血压患者血浆脑钠素水平与睡眠呼吸暂停指数呈正相关考虑脑钠素参与了OSAHS合并高血压的病理生理過程。张静等观察到OSAHS组患者不论有无高血压晨起血浆去甲肾上腺素均显著高于睡前，OSAHS合并高血压组升高更明显;醒后去甲肾上腺素与醒后岼均动脉压、睡眠呼吸暂停低通气指数(AHI)、氧减指数、睡眠期间血氧饱和度低于90％的时间占总睡眠时间的百分比(T90)呈显著正相关与睡眠时最低血氧饱和度和夜间平均血氧饱和度呈显著负相关。从而证实在OSAHS患者夜间一过性血压升高和持续性高血压形成方面交感神经系统活性增強、血管内皮功能紊乱导致的内皮源性舒、缩因子失衡可能起着重要的作用。Narkiewicz等认为OSAS患者在夜间因低氧血氧症和高碳酸血症引起的交感神經活动增强可持续到白天故在觉醒状态下较高的交感神经张力及夜间反复发生的血压波动可能降低了压力反射的敏感性，且使压力反射功能曲线重调至较高的血压水平他们的研究发现正常血压的OSAS患者在压力感受器去活化状态下交感神经活动的压力反向调节受到损害，OSAS组與对照组比较在相似的血压变化时，OSAS组对交感神经活动的压力反射调节能力变小压力反射异常可能参与OSAS患者高血压的形成，同时亢进嘚交感活性使肾血管阻力增加此外OSAS患者与对照组相比肾上腺髓质素(ADM)、心钠素(ANP)浓度差异有显著性。ADM及ANP分泌异常都可以引起肾性水钠潴留機体为避免心输出量增高使组织过度灌注，全身小动脉收缩增强导致外周血管阻力增高。

　  2． 肾素?血管紧张素?醛固酮系统(RAAS)激活 血管緊张素Ⅱ是RAAS的主要效应物质作用于血管紧张素Ⅱ受体，使小动脉平滑肌收缩刺激肾上腺皮质球状带分泌醛固酮，通过交感神经末梢突觸前膜的正反馈使去甲肾上腺素分泌增加导致血压升高。宋志芳等研究发现血肾素、血管紧张素Ⅱ和醛固酮含量在OSAS合并高血压组及OSAS组升高与对照组比较差异有显著性;OSAS合并高血压组左室质量指数与单