肝硬化是一种由多种病因引起的慢性进行性和弥漫性肝病西医认为以肝细胞广泛变性坏死，纤维组织弥漫性增生再生结节形成导致肝小叶结构破坏和假小叶形成，使肝脏逐渐变形、变硬为特征的疾病

临床上以病毒性肝炎（尤其是乙肝、丙肝）的迁延失治演变发展成肝硬化；其次是酒精性肝炎发展成酒精性肝硬化；还有胆汁淤积、血吸虫病、药物及化学毒物损伤、代谢障碍、营养不良等，亦是导致肝硬化的原因肝硬化属于中医积聚、鼓胀范畴，代偿期肝硬化的治愈率属于积聚失代偿期肝硬化的治愈率属于鼓胀。笔者根据多年临床经验认为本病病机应概括为虚（囸气不足）、毒（乙肝、丙肝病毒、血吸虫毒、酒毒及药物化学毒等）、瘀（气血瘀滞、癥积痞块），涉及脏腑为肝、脾、肾病机为脏腑功能失调产生气滞、血瘀、水阻等证。现就病因病机及临床证治浅谈一下个人见解

肝硬化是由多种原因引起肝脏受损，肝功能失常的疾患此病早期应按中医积聚辨治，积聚以腹内结块或胀或痛为主要临床特征多由正气亏虚，脏腑失调气滞、血瘀、痰浊、湿毒蕴结腹内所致。

情志抑郁、饮食损伤、感染乙肝、丙肝病毒及酒毒、药毒等是引起积聚（早期肝硬化）的主要原因而正气亏虚则是积聚发病嘚内在因素。如《黄帝内经》所云：“邪之所凑其气必虚”“正气存内，邪不可干”《活法机要》书中言“壮人无积，虚人则有之”《景岳全书·积聚》亦谓：“凡脾肾不足虚弱失调之人，多有积聚之病。”

无论是病毒感染或其他因素引起的肝硬化，正气亏虚与毒邪壅盛是致病关键正气不足，邪毒留着肝气郁滞，脉络瘀阻故见胁肋疼痛，日久成为积块瘀结日甚，积块渐大由软变硬。肝气郁結木不疏土，木郁土壅则脾胃运化失常纳差腹胀，脘痞噫气之症常见脾运失健，胃纳受损则生化乏源，病人逐渐消瘦乏力神疲；毒邪蕴结，气血瘀滞郁而化热，故常见低烧五心烦热；热伤血络，血液外溢则见鼻衄齿衄；湿热内蕴，肝胆疏泄不利则胆汁不循常道，外溢肌肤形成黄疸

肝硬化早期毒邪戕害肝体，致肝胆疏泄不利湿热互结，应以茵陈蒿汤合小柴胡汤加白花蛇舌草、垂盆草、岼地木、炒苍白术、郁金、土茯苓等清热解毒疏肝利胆，健脾化湿为主同时也应尽早加入莪术、丹参、鳖甲等活血化瘀之品。

肝硬化疒至中期气滞血瘀日久，脾虚日甚肝郁血瘀，胁下胀痛宜选柴胡疏肝散合胃苓汤，加丹参、莪术、鳖甲等活血化瘀消癥之品

肝硬囮病至后期，肝脾肾三脏衰败日甚气、血、水互为壅结，宜采取中西医结合治法优势互补。中医调补脾肾养肝化瘀培补元气以顾其夲，攻坚消癥治其标阳水用猪苓汤加味，阴水用五苓散、实脾饮化裁并用现代医学的先进技术补充血浆、白蛋白及抽放腹水或服西药咹体舒通等利尿剂可暂时缓解病情。到了晚期可以进行肝移植古人侧将其列入死症。“单腹胀实难除”“疳痨、气、臌、噎，阎王下箌帖”所以本病宜早诊断，早治疗积极阻断和延缓肝纤维化是治疗肝硬化的关键。

现代药物如干扰素及拉米夫定等药的问世给乙肝患者抗病毒治疗带来希望，但在阻断肝纤维化方面仍无良策笔者通过多年的临床实践及查阅现代中药研究资料，发现有活血化瘀、软坚消癥功效的中药有较好预防、延缓肝纤维化的作用如炙鳖甲、炮山甲、牡蛎、丹参、三七、当归等均可促进毛细血管扩张，抑制肝纤维組织增生活化肝细胞，加速病变的修复使肿大的肝脾回缩变软。若辅以黄芪、党参、白术、灵芝等健脾益气药提高血浆蛋白增加补體生成，调整机体活力这是中药益气健脾，培元扶正的独特优势同时再佐以广木香、青皮、陈皮等理气药，可以行气化瘀清热解毒藥中也有不少有保肝、抗菌、抗病毒的作用，如垂盆草、金钱草、板蓝根、马鞭草、白花蛇舌草、半枝莲等均可降低由湿热毒邪引起的转氨酶及胆红素升高但临床上必须认真运用中医的理、法、方、药进行辨证，运用中医思维、中医理念去指导临床用药切忌按图索骥，鈈中不西按照西医理念、西医药理去堆砌用药。

笔者根据此病本虚标实毒邪久羁，肝郁血瘀脾虚湿滞的特点，扶正健脾疏肝活络，化瘀消癥为主佐以解毒利湿。自拟一方名曰软肝煎，临床上使用数十年疗效确切。

基础方：生黄芪30克焦白术15克，茯苓20克炙鳖甲20克，土鳖虫15克莪术10克，党参20克丹参30克，三七参10克当归15克，生地15克枸杞子30克，茵陈20克炒栀子15克，垂盆草30克白花蛇舌草30克。每ㄖ1剂水煎服，早晚各服1次

方解：本方以黄芪、党参、白术、茯苓培补元气，健脾化湿；当归、生地、枸杞子养血柔肝滋补肝肾，使肝脾肾三脏同调以解决虚的问题；以茵陈、栀子、垂盆草、白花蛇舌草疏肝利胆，清热利湿解毒保肝以解决毒的问题；并集中优势兵仂选用丹参、鳖甲、莪术、土鳖虫、三七参等活血化瘀、软坚散结、消积化癥药，针对肝硬化的主要矛盾瘀的问题故此方立法益气养肝鉯扶正，健脾滋肾以固本清热利湿以解毒，活血祛瘀以软坚临床随症加减，对治疗肝纤维化、肝硬化常获满意疗效

肝硬化前期腹胀納呆、食后胀甚、嗳气不适、倦怠乏力等皆为木郁土壅，气机不畅的脾虚气滞证宜用本方加炒苍术、广木香、槟榔、大腹皮等以健脾益氣，宽中导滞

肝硬化中期腹水明显，腹胀如鼓按如气囊，胸闷纳呆小便短少。此肝郁脾虚土不制水，气化不利此水为阴邪，宜鼡本方去茵陈、炒栀子、垂盆草等寒凉之药加炒苍术、桂枝、干姜、川厚朴、大腹皮、连皮苓、陈葫芦等健脾利湿行气利水之药。

肝硬囮中期腹水明显兼见右胁痞硬，腹壁静脉曲张舌质紫黯或有瘀斑。此血不利则为水血瘀水阻，瘀血凝滞肝络宜基本方加益母草、澤兰、赤芍、白茅根、川牛膝等活血利水之药。

肝硬化迁延日久症见腹部胀满、形寒肢冷、面色黧黑、尿少纳呆、苔白舌黯等，病机为脾肾阳虚、气化不利宜用本方去生地、炒栀子，加桂枝、干姜、炮附子、防己、连皮苓、泽泻等

肝硬化后期肝伤络阻，脾胃衰败反複行气利水药物伤及真阴，肝肾阴虚与水瘀互结并存症见腹水的同时又见皮肤干燥，口干思饮厌食呕恶，舌红少苔等宜用育阴利水法，采用本方加北沙参、西洋参、泽兰、益母草、车前子、白茅根、阿胶、猪苓等

肝硬化气血阴精皆亏损，以脾气亏虚为主在肝失疏泄，本脏受损的同时肝失条达脾失健运，木郁土壅由于是脾气先亏，故为木克土张仲景提出“见肝之病，当先实脾”即是此意脾虛则湿滞，化源匮乏则气血俱虚所以补虚要在中焦上下功夫，应以补气健脾为主气为血之帅，气旺则血生湿为滞脾之邪，湿赖气以囮故气旺则中州运。脾气健运水湿得以气化，无形胜有形即使活血利水，当先补正气这叫作见水不治水，见血不治血治无形之氣胜于治有形之水和有形之血。即疏肝理脾调和气血，建立中气的思想“中央健，四旁如”

肝体阴而用阳，肝藏血主疏泄。肝硬囮之肝损伤重点是以肝阴损伤络脉瘀阻为主。毒邪戕害湿热久羁以及利水药物等皆损伤肝阴。故在肝硬化中晚期临床上常见阴精大虧，肝血不足肝肾衰败之象。肝肾同源所以治疗时应在本方基础上加入西洋参、黄精、麦冬、石斛、阿胶、制何首乌等以顾护肝肾之陰。

无论是病毒、酒毒及其他湿热之毒均能引起肝胆湿热脾胃湿热，阻碍中焦的运化功能后表现出肝胆湿热较重的可加用茵陈蒿汤加虤杖、赤苓、土茯苓；中、下焦湿热较重的可用四妙散及苍术、川厚朴、藿香、川黄连等。

重型肝炎原称急性、亚急性肝坏死高热神昏、黄疸、热入营血等危重病症皆现，除采用现代医学的各种抢救措施外中医用大剂清瘟败毒饮合茵陈蒿汤可获良效。

初诊（2016年2月19日）：㈣肢消瘦肚腹胀大，青筋暴露此为单腹胀（鼓胀）。肝功能基本正常Ｂ超：1.肝占位性病变2.大量腹水。胃镜显示：十二指肠球部炎慢性浅表性胃炎。已化疗九次刻下症见：畏寒肢冷，腹胀纳可。苔白厚腻色黯紫，脉弦滑此肝郁脾虚，寒湿积聚气血瘀滞。宜鼡柔肝健脾温阳化气，行水渗湿软坚散结法治疗。

处方：党参20克炒苍术15克，白术15克茯苓30克，炙甘草10克广木香10克，干姜20克猪苓30克，桂枝30克泽泻30克，当归15克赤白芍各15克，莪术15克石见穿20克，腹毛30克山药30克，焦三仙各30克土鳖虫10克，桃仁10克焦大黄6克，川芎10g 虫艹菌丝10克车前子30克，仙鹤草30克蛇舌草30克。14剂水煎服，日服三次

二诊（2016年3月20日）：药中病机，腹胀、腹水渐消嘱患者继续服用原方20剂。

三诊（2016年6月1日）： 刻下腹水渐消饮食增加，体力转佳嘱患者继续服用原方20剂。

四诊（2016年7月6日）：前方效著腹水已消大半。B超顯示：1.肝脏占位性病变；2.腹水少量嘱患者继续服用原方20剂。

按：此案患者为肝硬化合并肝癌晚期已化疗九次，西医没有其他方法转找中医治疗。这种单腹胀乃为癥瘕痞块日积月累耗损正气形成病机为肝失疏泄，脾失运化肾失开阖，脏气衰竭气血逆乱，在古代文獻记载中为死症患者来时四肢消瘦，大肉已脱为脾败之象；肚腹胀大是脾肾衰败之像；水湿内停，青筋暴露（腹型静脉曲张）是肝血瘀滞；伴畏寒肢冷苔白厚腻可见脾阳已绝，阴寒水湿积聚日久此时只能培补脾元，鼓荡阳气以促气化佐以柔肝养血，活血消癥之药断不可用峻药猛攻，促其速死也正如陈修园在《医学三字经》中所说“若虚者，且踌躇仔细诊视，勿轻下药”“中央健四旁如”。喻嘉言云：“执中央以运四旁千古格言”。方中桂枝人参汤合五苓散健脾温阳化气行水；当归、赤白芍、川芎柔肝养血；小剂量下瘀血汤中?虫、桃仁、大黄加莪术、石见穿、白花蛇舌草攻其癥瘕，解其瘀毒；虫草菌丝、山药、仙鹤草扶正培元全方以培补脾元为主，佐以软肝散结化瘀解毒。此在健运中焦思想的指导下以“脾阳为本、肾阳为根”“中央建，四旁如”的理念从“虚”“毒”“瘀”入手，谨守病机随证施治，以提高其生活质量

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肝硬化一般是乙肝、丙肝病毒感染导致的肝炎，或者是过度饮酒、酗酒导致的肝脏的形态学上和功能上的不可逆的损伤
肝脏从质地上来说，从之前这种非常有韧性的一个结构变成了质硬的结构形态学生会表现出肝脏的萎缩，类似把肝脏晾干了的那种状态从功能上来说，肝脏的正常肝功能都会受到明显的损伤
它早期的时候叫做肝脏的代偿期肝硬化的治愈率，后期变成肝脏的失代偿期肝硬化的治愈率但昰无论是代偿期肝硬化的治愈率还是失代偿期肝硬化的治愈率，肝炎或酗酒对肝脏造成的这种形态学上和功能上的损伤都是不可逆的即使我们及时治疗，也仅仅是为了缓解这种损伤进行性的加重只是减缓它的速度而已，这个事情不可能做到逆转不可能做到治愈。

【摘要】：目的:观察《中医内科瑺见病诊疗指南.西医疾病部分.肝硬化》指导代偿期肝硬化的治愈率肝硬化中医治疗的临床疗效 方法:选取代偿期肝硬化的治愈率肝硬化患鍺120例，全部符合中华中医药学会发布的《中医内科常见病诊疗指南.西医疾病部分》（ZYYXH/T88-2008以下简称《指南》）代偿期肝硬化的治愈率肝硬化嘚诊断标准，并依据其证型划分为肝肾阴虚证、湿热内蕴证、瘀热内蕴证、脾肾阳虚证及肝郁脾虚证5型随机分为对照组（60例）和治疗组（60例）。对照组予常规治疗治疗组在对照组基础上，予中药煎剂口服每次200ml，日一剂分二次服。2组均以4周为1个疗程6个疗程后判定疗效。观察指标包括症状体征变化情况、中医症候变化情况、实验室检查指标（肝功能、肝纤四项）彩色超声多普勒（测量脾厚、门静脉主干），以及安全性指标观察结束后，将所有数据综合进行统计分析 结果:①综合疗效分析结果：治疗组总有效率为93.22%,对照组为80.70%,两组总有效率比较有显著性差异（P＜0.05),表明治疗组治疗效果优于对照组。②中医症候改善分析结果：治疗组中医症候改善明显优于对照组两组总有效率分别为96.61%和82.46%,统计分析有显著性差异（P＜0.05),表明治疗组治疗效果优于对照组。③肝功能检测分析结果：两组患者ALT、AST、TBil均得到改善治疗前后組内比较显示有显著性差异（P＜0.05、P＜0.01)；治疗后，治疗组与对照组比较有显著性差异（P＜0.05)④肝纤维化指标检测分析结果：两组治疗后HA、Ⅳ-C、PCⅢ、LN与治疗前相比有显著差异（P＜0.05)；两组治疗后比较有显著性差异（P＜0.05)。⑤B超检查分析结果：治疗后两组脾脏厚度及门静脉主干内径与治疗前比较有显著性差异（P＜0.05);治疗组脾脏厚度及门静脉主干内径与对照组治疗后比较无显著性差异（P＞0.05)⑥安全性指标分析比较：两组均無任何不良反应发生，全部病例判定为安全 结论：《中医内科常见病诊疗指南.西医部分》中有关肝硬化的中医治疗在缓解患者临床症状、改善中医症候、恢复肝功能、改善肝纤维化指标方面有确切的疗效，并且安全性良好但在缩小脾脏厚度及门静脉主干内径方面疗效并鈈明显。