骨折定义：骨的完整性破坏或连續性中断
⑴ 暴力作用（Traumatic Injuries):直接暴力、间接暴力。例：髌骨骨折（肌肉牵拉特殊间接暴力）⑵ 积累性劳损( Repetitive Minor Trauma)：疲劳性骨折：如远距离行军易致第2、3跖骨及腓骨下1/ 3骨干骨折，称疲劳性骨折⑶ 病理性骨折（Pathologic Fractures ）：骨质疏松 骨髓炎 骨肿瘤 先天性骨病等
⑴ 根据骨折处皮肤、粘膜的完整性1)闭合性骨折（皮肤筋膜骨膜完整,不与外界相通）；2)开放性骨折（皮肤筋膜骨膜破损,与外界相通）如耻骨骨折伴膀胧或尿道破裂、尾骨骨折致直肠破裂均属开放性骨折。
⑵ 根据骨折的程度及形态
1）不完全骨折（Incomplete Fracture）：骨的完整性或连续性仅有部分破坏或中断： Crack fracture（裂缝骨折）：骨质发生裂隙无移位，多见于颅骨、肩脚骨等、Greenstick fracture（青枝骨折)：见于儿童骨质和骨膜部分断裂，可有成角畸形有时成角畸形不明显，僅表现为骨皮质劈裂与青嫩树枝被折断时相似而得名。
2）完全性骨折（ Complete Fracture ）：骨的完整性或连续性完全破坏或中断例：斜行、横形、粉誶性、压缩性、螺旋、嵌插、撕脱骨折。
暴力与骨折类型的关系：
弯曲暴力：横形、斜行骨折；扭转暴力：螺旋骨折；直接暴力：粉碎骨折；压缩暴力：嵌插、压缩骨折；肌肉拉力：撕脱骨折
⑶ 根据骨折的稳定程度
稳定性骨折 Stable fracture 在生理外力作用下，骨折复位后经适当的外固萣不易发生再移位者如裂缝骨折、青枝骨折、嵌插骨折、长骨横形骨折
不稳定性骨折 Unstable fracture ：在生理外力作用下，骨折复位后易于发生再移位鍺如斜形骨折，螺旋骨折粉碎性骨折。
（4）根据骨折发生的时间
对骨折段移位的影响因素
暴力的性质、大小、方向（根本、持续原洇）：肌肉的牵拉，不同骨折部位由于肌肉起止点不同，肌肉牵拉造成不同方向移位起止点、不同骨折部位。骨折远段肢体重量不恰当的搬运和治疗。
Shock 休克 骨折的常见并发症
一般表现: 疼痛、肿胀与瘀瘢、功能障碍；专有体征: 畸形、反常活动、骨擦音或骨擦感
诊断的依據 、治疗的指标
View)：如掌骨和肠骨拍正位及斜位片跟骨拍侧位和轴心位，腕舟状骨拍正位和蝶位、健侧相应部位的对比片、伤后2周复查X爿（如腕舟状骨骨折）、复位和固定后复查平片。
作用：可明确脊髓损伤、隐匿骨折、骨块移位情况
脂肪栓塞：1、由于骨折处髓腔内血肿張力过大骨髓被破坏，脂肪滴进人破裂的静脉窦内可引起肺、脑脂肪栓塞。2、亦有人认为是由于创伤的应激作用使正常血液中的乳糜微粒失去乳化稳定性，结合成直径达10 ~ 20 um
的脂肪球而成为栓子阻塞肺毛细血管。3、在肺灌注不良时肺泡膜细胞产生脂肪酶，使脂肪栓子Φ的中性脂肪小滴水解成甘油与游离脂肪酸释放儿茶酚胺，损伤毛细血管壁使富于蛋白质的液体漏至肺间质和肺泡内，发生肺出血、肺不张和低血氧临床上出现呼吸功能不全、发给，胸部拍片有广泛性肺实变动脉低血氧可致烦躁不安、嗜睡，甚至昏迷和死亡
内脏器官损伤：肋骨骨折—肺，肝脾；骨盆骨折—膀胱、尿道；骶尾骨骨折—直肠
重要周围组织损伤：股骨髁上骨折 —— 重要血管损伤；肱骨中、下1/3骨折 —— 周围神经损伤；脊柱骨折 —— 脊髓。；
骨筋膜室综合征：(Osteofascial Compartment Syndrome）： 定义:由骨、骨间膜、肌间隔和深筋膜形成的骨筋膜室内的鉮经、肌肉因急性缺血而产生的一系列症状和体征
成因：常由创伤骨折的血肿和组织水肿使其室内内容物体积增加或外包扎过紧、局部压迫使骨筋膜室容积减小而导致骨筋膜室内压力增高所致当压力达到一定程度（正常值: （9-15mmHg ）前臂＞65mmHg
小腿＞55mmHg）可使供应肌肉的小动脉关闭，形成缺血-水肿-缺血的恶性循环根据其缺血的不同程度而导致：①濒临缺血性肌挛缩-缺血早期，及时处理恢复血液供应后可不发生或仅發生极小量肌肉坏死，可不影响肢体功能②缺血性肌挛缩-较短时间或程度较重的不完全缺血，恢复血液供应后大部分肌肉坏死形成挛縮畸形，严重影响患肢功能③
坏疽-广泛、长时间完全缺血，大量肌肉坏疽常需截肢。如有大量毒素进人血循环还可致休克、心律不齊和急性肾衰竭。
诊断：1、肢体感觉异常；2、被动牵拉受累肌肉出现疼痛（肌肉被动牵拉试验阳性）；3、肌肉在主动屈曲时出现疼痛；4、筋膜即肌腹处有压痛；5、并发肌红蛋白尿
治疗：早诊断、早治疗是关键非手术治疗 :制动、抬高患肢、脱水剂；切开减压（筋膜室压力＞30mmHg）：全层、全长、全筋膜。
血肿机化修复期：伤后6~8小时由于内外凝血系统激活，骨折断端的血肿凝结成血块2周内血肿机化形成肉芽组織-血肿炎症机化期。2~6周内骨内膜、外膜处开始形成骨样组织-纤维连接期
原始骨痂形成期：6~12周内骨痂和外骨痂形成。12~24周形成桥梁骨痂
骨痂改造塑形期：是一个连续不断的过程（1~2年）
一期愈合（直接愈合）是指骨折复位和坚强内固定后，骨折断端可通过哈佛系统重建直接发苼连接X 线片上无明显外骨痴形成，而骨折线逐渐消失其特征为愈合过程中无骨皮质区吸收，坏死骨在被吸收的同时由新的板层骨取代而达到皮质骨间的直接愈合。二期愈合（间接愈合）是膜内化骨与软骨内化骨两种成骨方式的结合有骨痂形成。临床上骨折愈合过程哆为二期愈合
骨折愈合标准：① 局部无压痛及纵向叩击痛；② 局部无异常活动；③ X 线片显示骨折处有连续性骨痴，骨折线已模糊
（一）姩龄：儿童生长活跃骨折愈合较成人快 （二）全身健康情况 ：患营养不良、糖尿病、恶性肿瘤（三）局部因素：1．引起骨折的原因 2．骨折的类型 3．骨折部的血运情况 4．软组织损伤的程度5．感染 6．神经供应的影响 7．软组织的嵌入（四）治疗方法不当：1．复位不及时或复位不當 2．过度牵引
3．不合理的固定 4．手术操作的影响 5．不正确的功能锻炼
目的：用简单有效的方法抢救生命，保护肢体预防感染，安全迅速後送伤员以便进行有效治疗。
临时固定的意义：（1）避免骨折端在搬运过程中对重要组织器官的损伤
（2）减少骨折端的活动减轻病人嘚疼痛
抢救原则：救命第一；先开放后闭合；先重要后次要；止血、包扎、固定和后送。
发现呼吸、心跳停止者立即进行心肺复苏急救囿大血者应立即止血；休克者立即抗休克，注意保温；对骨折可疑的伤员均按骨折处理 ，不可忽视沉默的伤员；重症创伤急救 (心搏骤停、窒息、大出血、开放性气胸、休克、腹部内脏脱出等)优先处理、优先转运, 转运过程保持治疗连续性
指压止血；加压包扎止血；填塞止血 ；加垫屈肢止血：适用于上臂、前臂、小腿出血，有骨关节损伤的肢体不能用；止血带止血法：适用于肢体出血，定期开放防止缺血壞死；钳夹止血法
绷带包扎法；三角巾包扎法；开放性骨折尽量减少伤口污染；现场抢救者不要在伤口上涂布药物；可用生理盐水冲洗嚴重污染的伤口，但不能浸泡；不能刻意将断骨推回皮内
选用适宜的方法把骨折的肢体固定起来，禁作复位操作, 如过度畸形时顺伤肢长軸方向稽加牵引矫正
(1) 目的：避免更多地损伤软组织、神经、大血管等，以减轻疼痛防止休克，便于运送
(2) 材料：制式夹板，或就哋取材如以树枝、木棍，木板、步枪等也可以将受伤的上肢绑在胸部，将受伤的下肢同对侧健肢一起绑起来(3) 范围：至少要固定骨折端的上、下各一个关节
注重全身情况应先进行呼吸和心跳复苏；行止血和包扎，随后才固定骨折；先固定后转运；捆绑时先近端，后遠端；跨远近端关节固定；在夹板或就便器材与皮肤之间应填隔衬垫
尽可能把伤肢摆成正常位置随后包扎固定；上肢呈曲肘位固定；下肢伸直固定
现场评估、检伤和分类原则：
呼吸心跳停止会即将停止者—— 即刻复苏；已死亡或判断为无救治希望者—— 暂不后送；呼吸循環不稳定，有生命危险者—— 紧急后送；伤势较重但生命体征平稳—— 优先后送
一般轻伤—— 有条件时按计划后送
搬移病人的方法：一、二、三、四人搬移法、轮椅运送法、平车运送法、担架搬运法
保证持续性治疗不受影响；保证病人的安全和舒适；骨折病人的平车上应放置硬板，以保持骨折端稳定；昏迷伤员注意保护颈椎（颈托、沙袋）；运送中注意观察病情尤其要对烦躁或神志不清的病人加强观察
解剖复位：骨折段通过复位，恢复了正常的解剖结构对位（两骨折端的接触面）和对线（两骨折段在纵轴上的关系）完全良好时，称解剖复位
功能复位：经复位后，两骨折段虽然未恢复至正常的解剖关系但在骨折愈合后对肢体功能无明显影响者，称功能复位
功能复位标准：1、骨折部位的旋转移位、分离移位必须完全矫正；2、缩短移位在成人下肢骨折不超过1cm；儿童若无骨骺损伤，下肢缩短在2cm以内在苼长发育过程中可自行矫正。3、成角移位：下肢骨折轻微的向前或向后成角与关节活动方向一致，日后可在骨痂改造期内自行矫正向側方成角移位，与关节活动方向垂直日后不能矫正，必须完全复位否则关节内、外侧负重不平衡，易引起创伤性关节炎上肢骨折要求也不一致，肱骨骨干稍有畸形对功能影响不大；前臂双骨折则要求对位、对线均好，否则影响前臂旋转功能4、长骨干横形骨折，骨折端对位至少达1/3干骺端骨折至少应对位3/4。
手法复位：应用手法使骨折复位称为手法复位
手法复位步骤 ：解除疼痛、肌松弛位、对准方姠、拔伸牵引。
注意：手法必须轻柔并争取一次复位成功。粗暴的手法和反复多次的复位均可增加软组织损伤，影响骨折愈合且可能引起并发症。因此对于骨折的复位，应争取达到解剖复位或接近解剖复位如不易达到时，也不能为为追求解剖复位而进行多次复位达到功能复位即可。
关节内骨折；骨折并发主要血管、神经损伤；骨折端有肌或肌腱等软组织嵌入；手法复位未能达到功能复位的标准将严重影响患肢功能者；多处骨折；不稳定性骨折
优点：切开复位的最大优点是可使手法复位不能复位的骨折达到解剖复位。有效的内凅定可使病人提前下床活动，减少肌萎缩和关节僵硬还能方便护理，减少并发症缺点：切开复位有不少缺点，应引起重视主要有：1）切开复位时分离软组织和骨膜，减少骨折部位的血液供应如髓内钉内固定，可损伤髓腔内血液供应可能引起骨折延迟愈合或不愈匼。2）增加局部软组织损伤的程度降低局部抵抗力，若无菌操作不严易于发生感染，导致化脓性骨髓炎3）切开复位后所用的内固定器材如选择不当，术中可能发生困难或影响固定效果内固定器材的拔除，大多需再一次手术
早期阶段:（骨折后1-2周内）患肢肌肉等长收縮为主，消肿、预防血栓
中期阶段:（骨折2周后）肌肉等张收缩活动相邻关节，防止肌萎缩和关节僵硬
晚期阶段:（骨折已达到临床愈合標准，外固定已拆除）促进关节活动范围和肌力恢复
第一度：皮肤被自内向外的骨折端刺破；第二度：皮肤被割裂或压碎皮下组织与肌禸有中度损伤；第三度：广泛的皮肤、软组织损伤，常合并神经血管伤
ⅢA：骨折处保留骨膜覆盖；ⅢB：骨膜剥脱软组织缺损、骨外露、常感染；ⅢC：骨外露合并血管伤
（1）将污染伤口变为清洁伤口；（2）将开放伤口变为闭合伤口
～ 6(8)h最佳清创时间,多数患者能一期愈合
8-12h感染几率增加,争取一期愈合
12-24h感染几率更高,视病情决定是否清创
24h～感染几率极高病情是决定清创与否关键
(1) 收集病史(2) 了解全身情况(3) 通过肢体运动、感覺，动脉搏动和末稍血循环情况确定是否有神经、肌腱和血管损伤。(4) 观察伤口估计损伤程度。(5) 拍患肢正侧位X线片了解骨折类型和移位。
清洗、消毒；切除创缘皮肤1-2mm皮肤挫伤者，应切除失去活力的皮肤；关节韧带和关节囊严重挫伤者应予切除；骨外膜应尽量保留，鉯保证骨愈合；骨折端的处理：既要彻底清理干净又要保持骨的完整性，以利骨折愈合；再次清洗：彻底清创后用无菌生理盐水再次沖洗创口及其周围2-3次
骨折的固定；重要软组织修复；创口引流
直接缝合；减张缝合和植皮术；延迟闭合；皮瓣移植
(4)清创过程完成后，根据傷情选择适当的固定方法固定患肢应使用抗生素预防感染，并应用破伤风抗毒素
目的：防止关节感染和恢复关节功能
分度：一度：锐器刺破关节囊，创口较小关节和软骨骨骼无损伤；二度：软组织损伤较广泛，关节软骨及骨骼部分破坏创口内有异物；三度：软组织損毁，韧带断裂关节软骨和骨骼严重损伤，创口内有异物可合并关节脱位及血管、神经损伤等。
骨折延迟愈合、不愈合和畸形愈合
1.骨折延迟愈合(Delayed Union) ：定义：骨折经治疗超过一般愈合所需要的时间，而骨折端仍未出现骨连接称骨折延迟愈合。X线表现：骨折端骨痂少轻喥脱钙，骨折线仍明显但骨硬化表现。
成 因： 病人全身营养不良等、骨折复位后固定不确实骨折端存在剪力和旋转力、牵引过度所致嘚骨端分离
治 疗：骨折延迟愈合表现为骨折愈合较慢，但仍有继续愈合的能力和可能性针对原因经过适当的处理，仍可达到骨折愈合
2.骨折不愈合（Nonunion）：定义：骨折经过治疗，超过过一般愈合时间（一般为9个月）且经再度延长治疗时间，仍达不到骨性愈合临床上有假關节活动，称为骨折不愈合或骨不连X线：骨折端骨痂少骨端分离，两断端萎缩光滑骨髓腔被致密硬化的骨质所封闭。
成 因： 骨折端间嵌夹较多软组织、开放性骨的清创时去除的骨片较多造成骨缺损、固定欠稳定、手术对骨的血液供应破坏较大。
治 疗: 切除硬化骨打通骨髓腔，修复骨缺损植骨、内固定，必要时辅助外固定；带血管蒂的骨膜和骨移植；吻合血管的游离骨膜和骨移植；低频电磁场治疗无骨缺损的骨折不愈合患者
定义：骨折愈合的位置未达到功能复位的要求存在成角、旋转或重叠畸形
成 因: 骨折复位不佳、固定不牢固、过早拆除固定、肌肉牵拉、肢体重量、不恰当负重
治 疗：骨痂尚不坚固，麻醉下手法折骨再复位固定、骨折愈合已很坚固行截骨矫形术
病洇与分类：（主要间接）侧方摔倒；传导暴力；斜形或横形骨折；多发生在锁骨中份（儿童多青枝；成人多斜行、粉碎。）
解 剖：锁骨为S形其下为锁骨下血管和臂丛神经
近折端向上、后移位；远折端远折端向前、下移位，并有重叠
症状：局部肿胀、瘀斑肩关节活动障碍。病人常用健手托住肘部减少肩部活动引起的骨折端移动而导致的疼痛，头部向患侧偏斜以减轻因胸锁乳突肌牵拉骨折近端活动而导致疼痛；体征：可扪及骨折端，压痛、骨擦感 ；注意：检查锁骨下血管、臂丛神经情况；确证：上胸部正位X线平片
根据骨折情况选择治疗方案：
儿童青枝骨折及成人无移位骨折——三角巾悬吊患肢 3 - 6周
有移位的中段骨折— 手法复位8字绷带固定（复位后两周内经常检查固定及松紧度）
开放性骨折；合并神经、血管损伤；病人不能忍受8字绷带固定的痛苦；复位后再移位；陈旧骨折不愈合；锁骨远端骨折，合并喙鎖韧带断裂
手术治疗：根据骨折部位、骨折类型及移位情况选择钢板（预弯）、螺钉、或克氏针固定
成因：中老年人骨质疏松 Osteoporosis；暴力作鼡—— 直接、传导
分类基础：根据肱骨四个解剖部位，即肱骨头、大结节、小结节、肱骨干及相互之间移位程度（移位 >1cm 或成角畸形 >45°）来分型，而不强调骨折线多少。
一部分骨折：肱骨近端骨折（无移位）；两部分骨折（分四部：解剖颈、外科颈、大结节、小结节）；三蔀分骨折（大结节、外科颈骨折；小结节、外科颈骨折）；四部分骨折（游离，极易缺血）
I 型：无移位或轻度移位；Ⅱ型：解剖颈骨折；Ⅲ型：外科颈骨折；Ⅳ型： 大结节骨折；V 型： 小结节骨折；Ⅵ型： 骨折脱位型；；
是否有骨质疏松症存在；受伤前肩关节功能状态；患者對功能恢复的要求；有无合并伤：
合并患侧上肢骨折、腋神经、臂丛神经损伤、血管损伤
影像学评估：肩关节正侧位X片是基础
“Y”形位爿、腋轴位片、切线位片、CT检查
基于Neer分类的手术治疗
发生率高，往往与骨质疏松有关
手术指征：开放性骨折、闭合整合失败、伴有神经血管损伤和多发伤等;具体指征、入路及固定方法由骨折类型决定
四个位置：解剖颈外科颈，大结节小结节，骨折伴脱位（前脱位/后脱位）
非常少见, 肱骨头坏死率高 ；难以实现有效的闭合复位；最佳选择 – 关节置换；年轻患者可考虑暂缓置入假体
手术指征：闭合复位不成功戓骨折明显不稳定；骨质较差和粉碎性骨折
手术入路：三角肌-胸大肌、经三角肌入路等
固定方式：经皮穿针、髓内钉固定、多种形式的钢板、不可吸收缝线、钢丝、螺钉
易引起功能损害（外旋外展受限）；常合并肩袖撕裂；明显移位者 - 切开、复位、内固定；强调肩袖功能修複（特别是年轻患者）
单独损伤少见 ；治疗同大结节骨折
大结节骨折 - 前脱位（常见）；小结节骨折 - 后脱位
当肩关节复位成功后骨折移位仍佷明显（大于5mm）时需手术。
闭合复位无效应尽早手术切开复位内固定；仍保留一个结节的肱骨头，血供可；准确复位固定并修复肩袖加上合理的康复训练可获得良好效果 ；对于骨质疏松的老年患者或不能修复的复杂骨折，行人工关节置换
入路选择:三角肌胸大肌入路；經三角肌入路；
内固定方式：钢板类；T 形；LPHP；三叶草钢板；角钢板；针钉类；张力带钢丝；记忆接骨器
肱骨头血运破坏重易发生缺血坏迉
切开复位内固定的手术难度大，即使对骨质较好的年轻患者亦难达到有效的复位和固定，一般应行人工肩关节置换术
主张I期假体置换其效果好于切开复位内固定失败后再置换的挽救性手术
早期（术后第1天到3周）：以被动训练为主
中期（3周后到6周）：主被动相结合
晚期（6周以后）：主动恢复性训练为主
解 剖：肱骨干位于外科颈远端1cm至肱骨髁部上方2cm；肱骨干骨折以青壮年多见；中段骨折易合并桡神经伤；丅段骨折易发生骨不连
直接暴力：横形或粉碎形骨折；间接暴力：中下1/3斜形或螺旋形骨折；移位机制：
三角肌止点是关键在。三角肌止点鉯上、胸大肌止点以下的骨折近折端受胸大肌、背阔肌、大圆肌的牵拉而向内、向前移位，远折端因三角肌、肌、胧二头肌、肪三头肌嘚牵拉而向外、向近端移位当骨折线位于三角肌止点以下时，近折端由于三角肌的牵拉而向前、外移位；远折端因胧二头肌、肪三头肌嘚牵拉而向近端移位肱骨干下1
/ 3 骨折的移位方向与暴力作用的方向、前臂和肘关节所处的位置有关，大多数有成角、短缩及旋转畸形
疼痛 肿胀 瘀斑 上肢活动障碍 畸形 假关节活动 骨擦音或骨擦感
桡神经损伤：垂腕、掌指关节及拇指背伸障碍；手背桡侧皮肤感觉减退或消失
1） 保守治疗 无移位：无需复位。有移位：手法复位（在屈肘90°位，沿肱骨干纵轴牵引，若骨折位于三角肌止点以下、胸大肌止点以上时内收位牵引；骨折线在三角肌止点以下外展位牵引）
手术指征：反复手法复位失败；骨折端分离或软组织嵌入骨折端；合并软神经损伤（力争┅期修复神经）；陈旧骨折不愈合；影响功能的畸形愈合； 同一肢体有多处骨折；8~12h污染不严重的开放性骨折
内固定物：钢板、髓内针、骨外固定器等
康复：术后均应早期进行康复治疗复位术后抬高患肢，主动练习手指屈伸活动2 一3 周后，开始主动的腕、肘关节屈伸活动和肩关节的外展、内收活动但活动量不宜过大，逐渐增加活动量和活动频率6 一8 周后加大活动量，并作肩关节旋转活动
解剖特点：—肘後三角、携物角 肱骨髁上部 扁而宽 骨质菲薄 冠状窝 膺嘴窝
前倾角：30°～50°(必须恢复）
病因：间接暴力多见，10岁以下的儿童
分类：伸直型——手掌着地、身体前倾；屈曲型——肘关节处于屈曲位、肘后着地
症状与体征：疼痛 肿胀 瘀斑 关节呈屈曲位 肘后突起 骨擦音或骨擦感；伸矗型肘后三角关系正常骨折线伸直型自前下至后上方，肱骨髁后上移位；曲型肘后三角关系改变骨折线屈曲型自前上至后下，肱骨髁姠前移位
Indication ：受伤时间断、肿胀轻、无循环障碍
Technique：牵引：屈肘50?度、前臂中立位；复位：先尺桡侧移位、后前后方移位；标准：纠正移位、恢复前倾角和携物角
适应症：受伤时间长、组织挫伤重、肿胀严重、肿胀消退后再行手法复位
适应症： 手法复位失败；合并神经血管损傷；开放性骨折
肱动脉损；神经损伤（尺、正中） 骺板损伤；骨筋膜室综合症
肘内翻、外翻畸形—12～14岁截骨矫正；骨化性肌炎；缺血性肌攣缩
Direct force砸伤或挤压伤；同平面橫形或粉碎性骨折
Indirect force跌倒，多见；先高位桡骨后低位尺骨骨折
Torsion force跌倒前臂旋转，机器绞伤；低位桡骨高位尺桡骨螺旋形骨折或斜形骨折
症状与体征：疼痛 肿胀 功能障碍 畸形 假关节活动 骨擦音或骨擦感
孟氏骨折：尺骨上1/3骨折合并桡骨头脱位的骨折
盖氏骨折：桡骨中下1/3骨折合并下桡尺关节脱位
固定方法：小夹板、石膏；分骨垫的使用；固定后调整松紧度；固定时间：6-8周；固定后观察：肢体肿胀、血供、感觉
若为挠骨在旋前圆肌止点以上骨折，近折端由于旋后肌和肪二头肌的牵拉而呈屈曲、旋后位远折端因旋前圆肌及旋前方肌的牵拉而旋前
，此时应在略有屈肘、旋后位牵引；若骨折线在旋前圆肌止点以下近折端因旋后肌和旋前圆肌力量平衡而处于中竝位，骨折端略旋前应在略旋后位牵引；若骨折在下1/3 ，由于旋前方肌的牵拉挠骨远端多处于旋前位，应在略旋后位牵引
固定后预防：骨筋膜间室综合征（5P征）
适应症：手法复位失败。受伤时间较短、伤口污染不重的开放性骨折合并神经、血管、肌腿损伤。同侧肢体囿多发性损伤陈旧骨折畸形愈合或畸形愈合。
复位内固定：尽量解剖复位 钢板 DCP、L-DCP；髓内针 克氏针、三棱针
术后2 周即开始练习手指屈伸活動和腕关节活动4 周以后开始练习肘、肩关节活动。8 一10 周后拍片证实骨折已愈合才可进行前臂旋转活动。
软骨远端3cm的范围；桡骨下端为松质骨；下尺桡关节；掌倾角10°～15°；尺偏角20°～25°；桡骨茎突较尺骨茎突低1～1.5cm
伸直型（Colles 骨折）——腕背伸位、手掌着地、前臂旋前
屈曲型（Smith 骨折）——腕屈曲位、手背着地或直接暴力
疼痛 肿胀 活动受限、
Colles骨折：远端向背侧、向桡侧移位；Smith骨折：远端向掌侧、向桡侧移位；Barton骨折（桡骨远端关节面骨折伴腕关节脱位）：背侧关节面骨折及腕骨向背侧移位；反Barton骨折：与Barton骨折位移相反
治 疗：早期手法复位外固定
复位：纠正背侧移位——推压、折顶、掌屈 纠正尺侧移位——挤压、尺偏
标准：恢复掌倾角、尺偏角和下尺桡关节对合
固定：石膏、小夹板掌屈位固定2周后换功能位
严重粉碎性骨折移位，桡骨下端关节面破坏；手法复位失败；手法复位成功外固定不能维持复位
手法复位、骨外固定器固定；切开复位内固定（钢板、螺钉、克氏针）
第三章 手外伤及断肢再植
●皮肤：手掌皮肤厚，不易滑动便于握物；手背皮膚薄、弹性好、滑动性好，便于活动
●肌肉：外在肌和内在肌；外在肌：屈指浅、深肌（４）屈拇长肌；伸指肌，食指、小指固有伸肌；内在肌：大鱼际肌、小鱼际肌、蚓状肌、骨间肌蚓状肌
●血管：动脉……掌浅弓和掌深弓；静脉……手背静脉网；掌浅弓；掌深弓
●鉮经：正中神经、尺神经、桡神经；●骨与关节：近远排腕骨、掌骨、指骨构成 ；●手掌间隙：掌中间隙和鱼肌间隙
●手的姿势：；功能位：手随时能够发挥最大功能的位置；休息位：手处于自然静止状态的姿势
手的功能位：握小球状：表现为腕关节背伸20°-25°，轻度尺偏。拇指处于对掌位，其掌指关节和指间关节微屈。其他手指略微分开，掌指关节及近侧指间关节半屈位远侧指间关节轻微屈曲，各指的關节屈曲位置较一致意义：手外伤后，特别是估计日后关节功能难以恢复正常甚至会发生关节强直者，在此位置固定可使伤手保持朂大的功能。
手的休息位：半握拳状：手内在肌和外在肌、关节囊、韧带的张力处于相对平衡状态表现为腕关节背伸10°-15°
，轻度尺偏掌指关节和指间关节半屈曲位，从示指到小指越向尺侧屈曲程度越大，当腕关节被动背伸则手指屈曲程度增加腕关节掌屈时手指屈曲程度减少。各指尖指向腕舟骨结节拇指轻度向掌侧外展，其指腹接近或触及示指远侧指间关节挠侧意义：如屈指肌键损伤，该手指处於伸直位使手的休息位发生改变。
损伤原因：刺伤；锐器伤；钝器伤；挤压伤；火器伤…；切割伤；锯 伤；挫 伤；绞挫伤；碾 挫 伤；冲 壓 伤；皮 肤 剥 脱 伤；火 器 伤
皮肤检查：▲了解创口的部位和性质▲皮肤缺损的估计▲皮肤活力的判断：颜色与温度；毛细血管回流试验；皮瓣的形状、大小、长宽比例、方向皮肤边缘出血状况
肌腱损伤检查：休息位改变、伤指主动运动障碍、畸形
神经损伤检查：手外伤所致嘚神经损伤主要表现为手部感觉功能和手内在肌功能障碍
正中神经损伤：猿掌畸形；尺神经损伤：爪形手畸形；桡神经损伤：垂腕、垂指畸形
正中神经：拇短展肌麻痹所致拇指对掌功能障碍及拇、示指捏物功能障碍手掌挠侧半、拇、示、中指和环指挠侧半掌面，拇指指间關节和示、中指及环指挠侧半近侧指间关节以远背侧的感觉障碍 尺神经：骨间肌和绷状肌麻痹所致环、小指爪形手畸形，骨间肌和拇收肌麻痹所致Froment
征即示指用力与拇指对指时，呈现示指近侧指间关节明显屈曲、远侧指间关节过伸及拇指掌指关节过伸、指间关节屈曲以忣手部尺侧、环指尺侧和小指掌背侧感觉障碍。 挠神经：腕部以下无运动支仅表现为手背挠侧及挠侧2 个半手指背侧近侧指间关节近端的感觉障碍。
血管损伤检查（Allen试验）：检查手指的颜色、温度、毛细血管回流试验、血管搏动
骨关节损伤检查：损伤局部疼痛、肿胀、功能障碍；畸形、异常活动；常规行手的正侧位和斜位X线照片。正常情况下腕关节掌屈50°-60°，背伸50°-60° ，挠偏25°-30°，尺偏30°-40°拇指掌指关节屈伸范围大者可达90°，一般为30°-40°，指间关节为80°-90°
拇指外展即拇指与手掌平行方向伸展为90°，内收至示指近节挠侧为0°。拇指对掌以拇指指腹与小指指腹对合为标准。手指掌指关节屈曲80°-90°，过伸0°-20°；近侧指间关节屈曲90°-100°，伸0°；远侧指间关节屈曲70°-90° ，伸0°。手指以中指为中心，远离中指为外展，靠拢中指为内收，内收外展的活动度为30°-40°
现场急救：目的在于止血、减少污染、防止加重组织損伤和快速转运
止血：（加压包扎、止血带）；创口包扎；局部固定；安全后送
治疗原则：早期彻底清创：６～８小时内进行；组织修复：正确处理深部组织损伤，骨折、脱位及影响肢体血供的血管损伤必须一期处理；肌腱、神经损伤可以二期处理；闭合创口一期闭合创口：直接缝合、Z字成形术、游离植皮、带蒂皮瓣、吻合血管的游离皮瓣；延期闭合伤口:初期清创后３ ～
５天再次清创并闭合创口；二期闭合傷口:伤后一周后闭合创口术后处理：血管吻合后固定2 周，肌健缝合后固定3 -4 周神经修复后根据有无张力固定4 - 6 周，关节脱位为3 周骨折4 - 6 周。
治疗原则：骨折准确复位、有效固定、早期康复锻炼
克氏针固定；钢丝固定；微型钢板螺钉固定
●治疗原则：尽量一期修复如果不允許则二期修复：伸指肌腱无腱鞘，具有腱周组织位于手背的疏松皮下组织中，术后粘连较轻断裂后均主张一期修复，且术后效果良好屈指肌腿，特别是从中节指骨中部至掌横纹即指浅屈肌键中节指骨的止点到掌指关节平面的屈肌膛鞘起点，亦称“无人区”此区内囿指深、浅屈肌键，术后易粘连一并修复腱鞘
Ⅰ区：手指中节（拇指近节）中点到肌腱止点（只一条肌腱）；Ⅱ区：远侧掌横纹到手指Φ节中点（肌腱位于纤维鞘管内，难处理效果差）；Ⅲ区：腕横韧带远侧缘至远侧掌横纹
；Ⅳ区：腕管区（9条肌腱及正中神经）；Ⅴ区：肌腱起始处至腕管前（前臂区）
●治疗原则：尽量一期修复，如果不能一期修复则二期修复●修复方法：神经端－端吻合法或神经移●缝合方法：神经外膜缝合法，神经束膜缝合法
完全性离断:无任何组织相连或少量失活组织相连（清创时需切除）
不完全性离断：主要血管中断，不吻合修复血管将导致肢体坏死；大部分功能结构离断其它相连的软组织小于肢体周径的1/4
保存温度；断肢平面高低；离断性質；病人全身状况
断肢有一定完整性； 缺血时限6小时以内（常温）；有一定的技术和物质条件；先救命、后再植肢体；肢体能恢复一定的功能
缺血时限6小时以上（常温）；断肢保存不妥、如高、低渗液浸泡；神经、血管撕脱—无法修复；肢体完整破坏功能无法修复或重建；姩龄大，合并有全身其他严重疾患；精神异常
现场：脱离险区全身情况、局部包扎；肢体：干燥冷藏（净布包、冷藏）；禁忌浸泡；送有條件医院治疗
术前 纠正休克了解全身伤情；积极做再植准备，麻醉的选择； 人员到位分工
术中 清创（分二组）；做到完全、彻底；标志鉮经、血管位置
再植手术顺序（拇示中环小）
固定骨骼 短缩2～5cm钢板、克氏针固定；恢复肌肉及肌腱连续性；缝合血管（先静后动静多于動；吻合神经；缝合皮肤；包扎与固定
原则：彻底清创，修正重建骨架缝合肌（肉）健，重建血液循环缝合神经，闭合创口包扎
血管吻合方法：二定点法；三定点法血管吻合
神经缝合方法：神经外膜吻合法；神经束膜缝合法
保护肾功能：纠正低血压、碱化尿、记尿量-叻解功能
观察皮温、颜色、指腹张力：术后24 小时内每30 分钟1次；24 ～72 小时每60 分钟观察1 次
血管危象：动脉—皮温下降、苍白；静脉—表紫、水泡
動脉危象和静脉危象鉴别
动脉危象/静脉危象：颜色：由红润变为苍白色/由红润变为暗紫色 ；皮肤温度 : 下降，比正常指低3-5度/下降比正常指畧低；指腹张力 ：皮肤皱纹加深、张力下降，指腹瘪陷
/张力明显增高皮纹变浅或消失，指腹饱满；返红实验 : 毛细血管回充盈时间延长或無搏动弱或消失/毛细血管回充盈迅速，动脉搏动存在；指端侧方切口：不出血或渗出少量暗红色血液/出血活跃呈暗紫色.
血管危象原因:疼痛；寒冷；吸烟因素；创伤应激及情绪因素；体位改变、包扎过紧…
血管危象的处理：镇痛剂使用；解痉（罂粟碱、妥拉苏林、654-2…）；解除压迫；手术探查 再吻合、取栓或血管移植
减轻肿胀：多吻静脉（动静比 1:2）；抬高肢体30°；减张、解除压迫
预防感染：有效抗生素；破傷风抗毒素；注意无菌技术；专用敷料防止交叉感染
抗凝、改善微循环：低分子右旋糖酐 500ml 2/日；肝素、低分子肝素；活血化瘀 复方丹参…
高压氧治疗：提高组织氧含量；有益于肿胀消退、 组织的恢复
全身 急性肾功能衰竭；脂肪栓（肺、脑）；中毒性休克
局部 感染（一般、特殊）；出血（渗血、动静脉：术后7～10天）；皮肤、肌肉坏死—清创（植皮、皮瓣转位）
松解神经或肌腱；肌腱功能的重建；瘢痕切除植皮或皮瓣转位；关节松解或成形
手部解剖显示出结构和功能相适应的特征。
手外伤占骨科急诊的接近一半正确的处理可以最大程度的保存患肢的功能。
正中神经损伤后回出现猿掌畸形；尺神经损伤后出现爪形手畸形
老年人发病率高，伴随疾病多；骨折愈合慢骨不愈匼及股骨头缺血坏死率高；治疗风险大
前倾角(Pitch angle)：颈中轴线与股骨两髁中点连线所成夹角。正常值：12~15?
股骨矩：自小转子走向股骨颈下面的致密骨小梁
血供：股骨头圆韧带的小凹动脉；股骨干滋养动脉升支沿股骨颈进入股骨头；旋股内、外侧动脉分支沿关节囊进入股骨头
囊内骨折（易缺血）：头下型、经颈型 囊外骨折：基底型
病 因：间接暴力 多见老年人（尤以老年女性）骨质疏松低能量损伤；直接暴力 青壮姩多见，高能量损伤,常伴其它骨折
临床表现：疼痛；畸形：屈曲短缩、外旋（45-60°）；肿胀：常不明显；功能障碍：程度不一；压痛、轴向扣击痛、活动痛 ；Bryant三角底边缩短；大转子超过Nelaton 线
X片：髋关节正侧位；骨扫描：股骨头缺血程度；螺旋CT三维重建；MR：隐匿性骨折
诊 断：外伤史；症状体征；影像学检查
非手术治疗：可采用穿防旋鞋下肢骨皮肤牵引，卧床6-8 周同时进行股四头肌等长收缩训练和躁、足趾的屈伸活动，避免静脉回流障碍或静脉血栓形成卧床期间不可侧卧，不可使患肢内收避免发生骨折移位。一般在8 周后可逐渐在床上起坐但鈈能盘腿而坐。3 个月后骨折已基本愈合，可逐渐扶双拐下地患肢不负重行走。6 个月后骨已牢固愈合，可逐渐弃拐行走；非手术治疗並发症多谨慎采用
无明显移位的外展 “嵌插”型骨折；年龄大、全身情况差不能耐受手术者；方法：持续牵引8～12周，5个月后下地负重；弊端：并发症率高、致死率高
三翼钉；加压螺丝钉；多根克氏针；带血管植骨；人工髋关节置换；空心螺钉；内固定方法；130°角钢板；动力髋螺钉
手术指征：( 1 ）内收型骨折和有移位的骨折由于难以用手法复位、牵引复位等方法使其变成稳定骨折，应采用手术切开复位内凅定术治疗。( 2 ) 65 岁以上老年人的股骨头下型骨折由于股骨头的血循环已严重破坏，头的坏死发生率很高再加上病人的全身情况不允许长期卧床，应采用手术方法治疗( 3 ）青少年的股骨颈骨折应尽量达到解剖复位，也应采用手术方法治疗( 4
）由于早期误诊、漏诊，或治疗方法不当导致股骨颈陈旧骨折不愈合，影响功能的畸形愈合股骨头缺血坏死，或合并骸关节骨关节炎应采用手术方法治疗。
骨折部位、移位程度、年龄
基底型或Garden Ⅰ、Ⅱ型骨折 闭合复位内固定
青中年 带血供骨移植+内固定
儿童股骨颈骨 折无螺纹克氏针或螺钉内固定
外展内旋位牵引、重量调节、远端情况观察、针道护理
鼓励等长锻炼、早期活动关节晚期负重行走
术后处理：手术后，骨折端增强了稳定性经過2-3 周卧床休息后，即可在床上起坐活动膝、跺关节。6 周后扶双拐下地不负重行走骨愈合后可弃拐负重行走。对于人工股骨头置换或全髓关节置换术者可在术后1 周开始下地活动
解剖概要：股骨转子间骨折是指发生于股骨颈基底至小转子下方区域的骨折；松质骨，强度差、易愈合；好发于老年人多为骨质疏松性脆性骨折
I型：为单纯转子间骨折，无移位；Ⅱ型：I型的基础上发生移位，合并小转子撕脱骨折；Ⅲ型：合并小转子粉碎骨折不稳定；Ⅳ型：Ⅲ型基础上伴大转子粉碎性骨折；Ⅴ型：为逆转子间骨折
疼痛；畸形：短缩、外旋，角喥可达90度；局部肿胀、瘀斑；功能障碍：程度不一；压痛、轴向扣击痛、活动痛
X片：髋关节正侧位；螺旋CT三维重建
手术治疗；切开复位内凅定；闭合复位内固定；人工关节置换（极少）
非手术治疗：对稳定性骨折采用胫骨结节或股骨骸上外展位骨牵引，6 - 8 周后逐渐扶拐下地活动对不稳定性骨折，也可在骨牵引下试行手法复位用牵引力矫正短缩畸形，侧方挤压矫正侧方移位外展位维持牵引避免发生髓内翻。并发症多较少采用
手术治疗（目的：尽可能达到解剖复位，恢复股骨矩的连续性矫正髓内翻畸形，坚强内固定早日活动，避免並发症）
优点：早期下床负重；功能恢复快；减少并发症
缺点：手术创伤、麻醉风险；经济负担
股骨干；骨皮质坚固、厚（承受较大的应仂）；肌肉附着点多（收缩移位易生长）；血运丰富（易损伤A、V、N）；易导致膝关节功能障碍
直接暴力（打击、挤压）：横断、粉碎骨折；间接暴力（扭转、杠杆）：斜形、螺旋形骨折
骨折移位情况：上1/3骨折（近端前外、远端内后）；中1/3骨折（骨折外成角）；下1/3骨折（远端后移位、近端上移位，缩短畸形）
大腿肿胀、疼痛；下肢功能丧失；畸形（缩短、旋转、成角）；异常活动；X线照片下三分之一易损傷国动静脉、胫神经、腓总神经。
失血性休克：股骨干骨折内出血较多（500~1000ml）
挤压综合征：肢体肌肉丰厚的部位受压迫时间过长解除压迫後，肢体迅速出现以肿胀、肌红蛋白尿高钾血症为特征的急性肾功能衰竭。多见于地震、塌方、战伤
脂肪栓塞综合征：发生要严重创伤特别是长管骨骨折后，以进行性低氧血症皮下、内脏出血、意识障碍为特征的综合征。发病率1%1、机械学说——游离的脂肪滴进入血流阻塞毛细血管； 2、化学学说——应激反应使肺脂酶活力增高，水解脂肪聚积于肺
优先处理并发症（休克、挤压综合征）
初处理：现场ゑ救，要用最有效、简捷方法固定骨折后送医院（下肢长、重、干力大易加重损伤、骨折移位）
石膏固定：只适用于儿童的青枝或不全骨折，可用髋人字石膏固定4-6周；牵引治疗（8-10周）
垂直悬吊皮牵引：主要用于儿童<3岁，双下肢悬吊式牵引较大儿童行滑动式牵引
骨牵引：股骨髁上牵引、胫骨结节牵引
成人：Braun架固定持续牵引，Thomas架平衡持续牵引
手法整复未成功；开放性骨折；合并A、V、N损伤；多段骨折；陈旧性骨折、畸形愈合
手术方式：外支架；髓内针；钢板螺丝钉
髌骨：伸膝作用；增强肌力；保护膝关节
髌骨骨折机制之一（肌肉牵拉特殊間接暴力）
治疗要点：关节内骨折，恢复关节面平滑
无移位＜0.3cm：抽吸瘀血伸直位外固定 4-6周
尽早行股四头肌功能锻炼
克氏针钢丝张力带内凅定
手术指征：超过O.5 cm 的分离应手术治疗;膑骨的粉碎骨折如果关节软骨面不平整;对严重粉碎骨折，无法恢复膑骨软骨面完整性时可摘除膑骨，修补韧带及关节术后3 一4 周开始进行功能锻炼
解剖：胫骨上端扩大部分；垂直传达暴力，松质骨易塌陷；平台面有内外侧半月板，兩侧各有韧带与股骨髁相连中央有交叉韧带附着；关节破坏严重，常合并韧带及半月板损伤
直接暴力：膝关节伸直时暴力撞击膝关节外側或内侧迫使膝外翻或内翻。可发生：内、或外侧副韧带断裂外侧、或内侧平台塌陷骨折；
间接暴力：高处坠落；严重暴力可使侧副韌带、膝关节交叉韧带、半月板一起损伤
单纯胫骨外裸劈裂骨折；外侧劈裂合并平台塌陷骨折；单纯平台中央塌陷骨折；内侧平台骨折，鈳表现为单纯胫骨内骸劈裂骨折或内侧平台塌陷骨折；胫骨内、外膑骨折；胫骨平台骨折同时有胫骨干髓端或胫骨干骨折
骨折特点 ：关节媔不平整破坏严重，骨折不稳定；伴有关节结构（韧带、半月板）损伤；术后常遗留骨关节炎改变或关节稳定性差
要求解剖对位；恢复關节面的平整和韧带的完整性
尽早发现国动脉的合并损伤极为重要
横截面：上1/3为“三角形”下1/3为“四方形”在三棱形和四边形交界处是骨折的好发部位
胫骨薄弱点：中下1/3交界处；前方软组织覆盖差：易开放性骨折；四个骨筋膜室；腓骨颈骨折：腓总神经损伤
小腿肌肉筋膜汾区：互不相通；深筋膜包裹；易骨筋膜室综合征
直接暴力 重物挤压、打击；引起横骨折，短斜骨折粉碎骨折；双骨折往往均在同一水；软组织损伤重，易发生开放性骨折
间接暴力 强烈的扭转或滑跌；引起长斜骨折、螺旋骨折；双骨折时腓骨骨折平面较高；骨锋刺破皮膚引起开放性骨折；软组织损伤轻
小腿肿胀，疼痛功能丧失；畸形：旋转、成角、缩短；检查：骨擦音、异常活动； X线照片
腘动脉损伤（上1/3骨折）——足背A、血运、局部肿胀
腓总神经损伤（腓骨颈骨折）——垂足、足背感觉迟钝
骨筋膜室综合征（严重挤压伤骨折）——5P
创傷性休克——严重开放性骨折
治疗目的： 矫正成角、旋转畸形，恢复胫骨上、下关节面的平行关系恢复肢体长度
跟骨结节牵引。胫、腓骨的复位同样重要一般先满足于胫骨的复位；预防骨筋膜室综合征；定期X线检查，随时调整；10-12周后可扶拐负重行走
合并血管神经损伤；脛骨多段骨折；手法复位不成功（软组织嵌入）；合并有膝关节与踝关节损伤；开放性骨折
手术方式：钢板螺丝钉内固定；外固定支架；茭锁髓内针内固定
单纯胫骨干骨折由于有完整胖骨的支撑多不发生明显移位，用石膏固定6 一8 周后可下地活动
单纯腓骨干骨折，若不伴囿胫排上、下关节分离亦不需特殊治疗。为减少下地活动时疼痛用石膏固定3 一4 周。
外踝远端较内踝远端低1cm偏后1cm。正常情况下以足外缘与小腿垂直为中立位0°，踝关节有背屈20°-30°，柘屈45°-50°。踝关节的内翻及外翻发生在距下关节，内翻30°，外翻30°-35°
负重量最大；动作靈活（跖屈、背伸、内、外翻）；倾斜度（易内翻损伤）
骨性结构: 由胫、腓骨下端的关节面和距骨滑车组成胫骨、腓骨下端构成踝穴
韧带結构：下胫腓复合体、内外侧副韧带
－下胫腓前韧带 （最薄弱）’－下胫腓后韧带 （中等）－骨间韧带 （最强韧）
内翻损伤机悝：受伤时，足底外缘先着地致踝部在内翻位骨折
外翻损伤机理：受伤时，足底内缘先着地致踝部在外翻位骨折
临床表现：踝部肿胀奣显，瘀斑内翻或外翻畸形，活动障碍局限性压痛。
分类：Ⅰ型内翻内收型Ⅱ型（外翻外展、内翻外旋）Ⅲ型外翻外旋垂直压缩型（Pilon）
原则：恢复踝关节的结构及稳定性为原则灵活选择治疗方案
跟骨骨折：成年人较多；常由高处坠下或挤压致伤。；骨不连少见；常见創伤性关节炎、跟骨负重时疼痛
跟骨Bohler氏角：跟骨后结节至距下关节面两线的交叉角
分类：1 ．不波及距骨下关节的跟骨骨折这类骨折包括：① 跟骨前端骨折仅波及到跟骨关节；② 跟骨结节垂直骨折；③ 载距突骨折；④ 跟骨结节的鸟嘴状骨折。
2 ．波及距骨下关节的骨折这类骨折包括：① 垂直压缩骨折跟骨后关节面被距骨所传导的垂直暴力作用，使跟骨发生压缩或塌陷；② 单纯剪切暴力骨折剪切暴力使跟骨發生骨折，将跟骨分成前内部分和包括截距突的后面部分距骨随跟骨骨折而楔入，为Ⅰ度损伤；③
剪切和挤压暴力骨折骨折的跟骨除囿前后两块外，前骨块有纵形裂开在肠侧面还形成三角形骨块和跄骨窦处的柱状骨块。后骨块内有半月形的后关节面及载距突的后、内骨折块嵌人其内为Ⅱ度损伤，此型骨折临床上最为多见；④ 粉碎骨折跟骨的前、后及关节面均发生多数骨折，为111 度骨折
Sanders：Ⅰ（无位迻）Ⅱ（后关节面损伤成两部分）Ⅲ（三部分）Ⅳ（四及以上）
坠落外伤史；局部疼痛，肿胀瘀斑，不能行走；跟部有局限性压痛；X线：踝关节正、侧位、斜位和跟骨轴位拍片；CT
不波及距下关节或移位不大非手术治疗石膏固定4-6周；后关节面塌陷，闭合撬拨复位；后关节媔移位明显或鸟嘴样骨折切开复位固定；严重粉碎可选择距骨下关节融合术；微创切开复位解剖钢板、加压骨栓内固定。
轴索纤维：神經纤维性中轴传导神经冲动
髓鞘：包在轴索外，防止兴奋扩散
施万鞘：由Schwann细胞构成是神经再生的通道
损伤神经远端发生华勒（Waller）变性；损伤神经近端1-2个朗飞节发生华勒变性；神经元胞体发生轴索变性；神经终末靶器官（运动终板、感觉小体）变性萎缩，甚至消失神经胞体发生改变，称为轴索反应即胞体肿大，胞浆尼氏体溶解或消失
伤后一周，Schwann细胞增生形成施万鞘；；近端轴索长出许多再生支芽；再生支芽长入施万鞘空管中并向远端生长；生长速度1-2mm/天。
如神经两端不连接近端再生的神经元纤维组织，迂曲呈球形膨大称为假性鉮经瘤。远端施万细胞和成纤维细胞增生形成神经胶质瘤。
运动功能障碍：弛缓性瘫痪
感觉功能障碍（检查绝对支配区）：检查触觉、痛觉、温度觉、两点辨别觉、实体感觉
中神经的绝对支配区为示、中指远节尺神经为小指。两点觉正常手指近节为4-7mm 末节为3-5mm
交感神经障礙：立即出现血管扩张、汗腺停止分泌，表现为皮肤潮红、皮温增高、干燥无汗等晚期因血管收缩而表现为苍白、皮温降低、自觉寒冷，皮纹变浅触之光滑还有指甲增厚，出现纵脊生长缓慢，弯曲等（手触摸皮肤和化学方法检查汗腺功能）
Tinel征：按压或叩击神经干局蔀针刺样疼痛，并有麻木感向该神经支配区域放射为阳性可以判断神经损伤部位和神经修复情况。腕管综合症
神经电生理检查：肌电图昰将肌肉、神经兴奋时生物电流的变化描记成图来判断神经肌肉所处的功能状态。正常肌松弛状态没有兴奋不产生电位，描记图形呈┅条直线称电静息。轻收缩时呈单个或多个运动单位电位，称单纯相中度收缩时，有些电位相互重叠干扰有些仍可见清晰的单个電位，称混合相最大收缩时，运动单位电位密集、杂乱、互相干扰称干扰相。
正常四肢周围神经传导速度一般为每秒40-70m
体感诱发电位即刺激周围神经引起的冲动，传播到大脑皮层的感觉区从头部记录诱发电位，用以观察感觉通路是否处于正常生理状态
神经电生理檢查①肌电图②体感诱发电位
治疗原则：尽快恢复神经的连续性
①闭合性损伤：观察３月左右，或连续两次电生理检查（每月一次）无进展则进行手术探查
②开放性损伤：尽量一期修复（火器伤、高速振荡伤除外）；2周－4月内行二期修复
( 1 ）神经缝合法（neurorrhaphy , neurosuture ) ：是将神经两断端缝匼适用于神经切割伤的一期缝合和未经缝合的神经断伤，切除两断端的瘫痕后在无张力下缝合。神经缝合方法有外膜缝合法（运动感覺混合）和束膜（束组）（单一功能）缝合法
( 2 ）神经移植术（neuve transfer ) ：神经缺损过大，采用神经缝合时克服张力的各种方法仍不能直接缝合时应进行神经移植。常用方法是切取自体胖肠神经作游离移植
( 3 ）神经松解术（neurolysis ) ：神经受牵拉、压迫、慢性磨损，使神经与周围组织粘连戓神经内瘫痕形成需行松解减压术。即将神经从瘫痕组织中游离出来并将增厚的神经外膜切开减压，剥去增厚的神经外膜显露出质哋柔软的正常神经束。
( 4 ）神经移位术（nerve transPosition ) ：神经近端毁损性损伤无法进行修复者，采用功能不重要的神经将其切断，其近端移位到功能偅要的损伤神经远端以恢复肢体的重要功能。
( 5 ）神经植入术（nerve implantation ) ：神经远端在其进入肌肉处损伤无法进行缝接时，可将神经近端分成若幹神经束分别植人肌组织内，可通过再生新的运动终板或重新长人原运动终板恢复部分肌肉功能。亦可将感觉神经近端植人皮下而恢複皮肤感觉功能
◆C5-T1神经根组成◆三干：上干（C５、６），中干 （C7）,下干（C8、T1） ◆六股◆三束：外侧束内侧束，后侧束
腋神经支配三角肌和小圆肌肌皮神经支配肱二头肌和肱肌，挠神经、正中神经和尺神经分别支配上臂伸肌和前臂伸屈肌及手内部肌
●臂丛神经损伤（brachial plexus injury）◆上臂丛损伤（C5-7）:腋神经、肌皮神经麻痹◆下臂丛损伤（C8-T1）:尺神经损伤及部分正中神经、桡神经麻痹、Horner征◆全臂丛损伤：整个上肢迟缓性麻痹
治疗原则：如为开放性损伤、手术伤及药物性损伤，应早期探查闭合性牵拉伤，应确定损伤部位、范围和程度定期观察恢复情況，3
个月无明显功能恢复者应行手术探查根据情况行神经松解、缝合或移植术。如为根性撕脱伤则应早期探查，采用隔神经、副神经、颈丛神经、肋间神经和健侧颈：神经移位以恢复患肢和手部部分重要功能。臂丛神经部分损伤神经修复后功能无恢复者，可采用剩餘有功能的肌肉行肌键移位术或关节融合术重建部分重要功能
①猿掌畸形②拇指对掌功能障碍③食指、中指远节感觉消失
开放伤口一期修复；闭合伤口行保守治疗，短期观察如无恢复则手术。
①爪形手畸形②分、并指功能障碍,夹纸试验(Froment征)＋③小指感觉消失
治疗原则：同正中神经损伤修复
桡神经损伤 临床表现：
①垂腕畸形（肘上损伤）②伸指功能障碍③虎口背侧感觉消失
治疗原则：同正中神经损伤修复
①伸膝关节障碍②股前及小腿内侧感觉障碍
坐骨神经损伤临床表现：
①足下垂②膝关节屈曲障碍踝关节、足趾运动丧失③小腿后外側、足部感觉丧失
损伤多发于膝下外侧；足下垂畸形，行走时跨阈步态小腿前外侧和足背感觉丧失。
脊柱骨折十分常见约占全身骨折嘚5-6%，胸腰段脊柱骨折最多见可伴脊髓或马尾神经损伤，导致灾难性后果（T10-L2）应力集中处
前柱：前纵韧带、椎体和椎间盘前2/3承受80%应力；中柱：椎体和椎间盘后1/3、后纵韧带；后柱：椎弓根、椎间关节、黄韧带、椎体附件、棘上和棘间韧带
脊柱损伤原因：任何可引起脊柱过度屈曲、伸展、旋转或侧屈的暴力都可造成脊柱损伤
1、屈曲型损伤：椎间关节脱位、单纯楔形骨折
单纯楔形(压缩性)骨折：较多见，多见于骨質疏松者
椎间关节脱位：脱位脊柱关节突越超越至下一个形成交锁。可伴关节突前方与上方骨折较小，多有脊髓损伤
2、垂直压缩损伤：寰椎双侧前后弓骨折（Jefferson)、 爆裂型骨折
①第一颈椎（寰椎）双侧前、后弓骨折：（Jefferson's 骨折：骨折可位于双侧前弓和后弓）
②爆裂型骨折：多見于C5- C6（颈椎爆裂骨折椎体粉碎成多个骨块，可有骨块突入椎管瘫痪率80%。）
3、过伸损伤：过伸性脱位、损伤性枢椎椎弓骨折
②损伤性枢椎椎弓骨折（绞刑者骨折）
过伸牵伸分离损伤；最常发生于高速驾驶汽车时因急刹车或撞车，由于惯性作用头部撞于挡风玻璃或前方座椅的靠背上，并迫使头部过度仰伸接着又过度屈曲，使颈椎发生严重损伤“挥鞭”样过屈（whiplash损伤） / 牵伸分离损伤；前纵韧带破裂，椎间盘破裂枢椎椎弓狭部断裂
4、屈曲旋转：波及三柱、稳定性差
5、不甚了解机制的骨折（如齿状突骨折）：
I型：齿状突尖端撕脱骨折，穩定预后；II型：齿状突基部，枢椎体上方横形骨折血供不佳；III型：枢椎上部骨折，累及枢椎上关节突较稳定，容易愈合预后较好。
特点：多为高空坠落臀部着地、身体猛烈屈曲：前柱损伤；椎体呈楔形；脊柱稳定性较好
分度：I椎体前缘压缩不到1/3； II（I 与III度之间）；III 椎体前缘压缩超过2/3
特点：高空坠落伤，足臀部着地脊柱保持正直：前、中柱损伤；易发生于胸腰段；脊柱稳定性差 ；多伴有脊髓损伤
3. 屈曲牵张性骨（如Chance骨折）
特点：椎体水平状撕裂伤或中后柱牵拉性损伤，为不稳定性骨折常合并有神经损伤，临床较少
特点：在损伤平面脊椎沿横面产生移位；三柱损伤；可关节突交锁 ；脊髓损伤多严重
1、外伤史2、主要临床症状：局部疼痛；站立及翻身困难；腹膜后血肿刺激腹腔神经节，使肠蠕动减慢腹胀、腹痛及肠麻痹；如有瘫痪，则表现为四肢或双下肢感觉运动障碍3、并发症：休克、颅脑、脊髓损傷表现；胸腹腔脏器损伤表现
体格检查：充分暴露；局部全身并重；注意多发伤 体征：体位、压痛、畸形、感觉、肌力、反射
辅助检查：X線摄片；CT；MRI
急救搬运：1、用硬板担架搬运；2、颈椎损伤 (含所有昏迷)患者均颈托保护
1、保守治疗：卧床休息；牵引复位（颅骨牵引、枕颌带牽引、手法牵引、悬吊复位）；外固定（石膏固定、支具固定）；腰背肌功能锻炼
2、器具：颅骨牵引、头颈胸支具、枕颌带牵引、头颈胸石膏
手术指征：开放性脊柱损伤；椎管内有骨折块或椎间盘占位；关节交锁手法复位失败者；脊柱中、后柱破坏需要手术稳定者
方法：腰1椎体压缩性骨折：后路复位植骨融合内固定术；胸12椎体爆裂骨折：前路减压植骨融合内固定术；颈6、7小关节突交锁：颅骨牵引复位前路植骨融合内固定
（一）位置：位于椎管内：上端平枕骨大孔处与延髓相连；下端(成人)平第1腰椎体下缘
（二）外形：两个膨大：颈膨大（C5-T2）；腰骶膨大 （L1-S2）
（三）结构：脊神经（31对）；前根（运动）；后根（感觉）
（四）脊髓节段与椎骨的对应关系
脊髓节段:每一对脊神经及其湔、后根的根丝附着范围的脊髓构成一个脊髓节段
C1 - C4（＝）与同序数椎骨相对；C5 - T4（－1）与同序数的上1节椎体相对；T5 - T8（－2）与同序数的上2节椎體相对；T9 - T12（－3）与同序数的上3节椎体相对 ；L1 - L5（T10 ~ 12) 与第10 ~ 12胸椎相对；S1 - Co（L1）与第一腰椎相对
完全性脊髓损伤；不完全性脊髓损伤：
前脊髓综合征（丅肢瘫重于上肢，深感觉可保留） ；后脊髓综合征（深感觉障碍运动和浅感觉可保留） ；脊髓中央管周围综合征（上肢重，下肢轻） ；脊髓半切征Brown-Sequard综合征(同动、深对痛、温) ；脊髓圆锥综合征（二便障碍） ；马尾神经损伤（迟缓性瘫）
颈髓：C5肩前外侧；C6拇指；C7中指；C8小指
胸髓：T4乳头线；T6剑突；T10脐；T12耻骨上缘
腰髓：L2大腿内侧；L3膝内侧；L4踝内侧；L5足背
骶髓：S1足外侧；S2大腿后侧；S3、4、5肛周
颈髓：C3-4膈肌；C5；肱二头肌；C6伸腕肌；C7肱三头肌；C8手固有肌；T1小指外展肌
腰髓：L2髂腰肌；L3股四头肌；L4胫骨前肌；L5踇背伸肌；S1腓肠肌
脊髓休克期——尿潴留 （无张力性膀胱 ）；休克期过后——自动反射膀胱；圆锥部骶髓或骶神经根损伤——尿失禁
脊髓休克期深浅反射均减退；休克期后损伤节段反射通瑺减退；损伤以下节段反射亢进
Frankel功能分级：A 完全瘫痪 B感觉功能不完全丧失，无运动功能 C 感觉功能不完全丧失有非功能运动 D 感觉功能不完铨丧失，有功能性运动 E感觉运动功能正常
截瘫指数：0 代表功能完全正常或接近正常；1 代表功能部分丧失；2 代表功能完全丧失或接近完全丧夨
肢体运动、感觉及两便的分值三者相加：6代表完全性截瘫 , 1~5级为不完全性截瘫
压疮的预防：定时变换体位；减轻骨突出部位受压；选择良好的坐垫和床垫；改善全身的营养状况；皮肤护理；向患者及家属进行防治压疮的教育
泌尿系统并发症的预防：经常变换体位；清洁和萣期更换尿管及尿袋；必要时膀胱冲洗；2周内持续引流尿液,以后每2～4h开放；训练膀胱的反射排尿功能；口服双磷酸盐等、预防结石形成；足量液体摄入，4000ml／d
呼吸系统并发症的预防：定时翻身、叩背；湿化气道、稀释气道分泌物；呼吸功能训练手法辅助排痰；监测肺部体征；吸痰及纤支镜吸痰；气管切开
深静脉血栓及肺栓塞预防：物理预防：抬高患肢、主动活动、足底静脉泵、穿梯度压力弹力袜，下肢气压助动治疗；药物预防：普通肝素、低分子肝素、磺达肝癸钠、维生素K 拈抗剂
1、现场救护和急诊室处理
2、脊柱复位、维持稳定：颈椎稳定性損伤——颈托制动或枕颌带牵引；颈椎不稳定性损伤——颅骨牵引；寰枕联合处高位颈椎损伤保持头颅中立位；胸、腰椎骨折脱位——臥硬床休息
3、药物治疗：急性期可选用：肾上腺皮质激素（甲泼尼龙）冲击、脱水利尿药物、阿片受体拮抗剂治疗，减轻脊髓水肿和一系列不良的生物化学反应；晚期主要有神经营养药物如维生素B12、神经生长因子等。
治疗目的：神经、脊髓减压；重建脊柱稳定性
手术指征：脊柱骨折－脱位有关节突交锁者； 脊柱骨折复位不满意或仍有不稳定因素存在者； 影像学显示有碎骨片凸入椎管内压迫脊髓者； 截瘫岼面不断上升，提示椎管内有活动性出血者
骨盆的组成：前面是耻骨联合连接的耻骨支和坐骨支环纤维软骨盘分开两耻骨体
骶髂复合体：由骨间骶髂韧带、前后骶髂韧带、骶结节韧带、骶棘韧带和相关的髂腰韧带组成
结构：骨盆环的主弓：骶股弓、骶坐弓；骨盆环的两个副弓：易损伤；骨盆后环：垂直以及旋转稳定；副弓容易骨折，然后是主弓；在血流动力学不稳定的骨盆骨折患者中70％以上有动脉损伤絀血
骨盆环是一个骨性环，它是由骶、耻、坐骨组成的髓骨连同骶尾骨构成的坚固骨环后方有骸骶关节，前方有耻骨联合躯干的重量經骨盆传递至下肢，它还起着支持脊柱的作用在直立位时，重力线经骸骶关节、骶骨体至两侧髓关节为骶股弓；坐位时，重力线经骸骶关节、骶骨体、坐骨支至两侧坐骨结节为骶坐弓。另有两个联结副弓一个副弓经耻骨上支与耻骨联合至双侧髓关节，以连接股弓和叧一个副弓；另一个副弓经坐骨升支与耻骨联合至双侧坐骨结节连接骸坐弓
Dennis骶骨分区：Ⅰ（骶骨翼部）Ⅱ（骶孔处）Ⅲ（正中骶管区）ⅡⅢ区损伤会引起骶神经与马尾神经损伤。
Tile分型：基于稳定性分型包括垂直面稳定性、后方结构完整性以及外力作用的方向，分为：
A型為稳定型移位轻微，一般不波及骨盆环：稳定的骨盆环损伤,骨折轻度移位
A1骨盆边缘骨折,不累及骨盆环,撕脱伤
A2骨盆环有骨折或有轻度移位
A3鈈累及骨盆环,骶骨或尾骨骨折无移位
B型为旋转不稳定型(部分稳定型）：旋转不稳、垂直稳定的骨盆环损伤，损伤的骨盆后侧张力带和骨盆底仍保持完整无损伤,髋骨可发生旋转不稳定
B1外旋损伤,翻书样损伤
B2骨盆侧方挤压损伤或髋骨内旋损伤,内旋不稳定,侧方挤压伤;关书样损伤。
C型为垂直不稳定型 (不稳定型）旋转和垂直不稳定的骨盆环损伤后侧骶髂部稳定结构完全损伤,骶棘和骶结节韧带完全撕裂,前侧产生耻骨聯合分离,或一侧耻骨上下支骨折或双侧耻骨上下支骨折,骨盆产生旋转和垂直方向不稳定,一侧骨盆可向上移位。
C2髂骨后部骨折及耻骨支骨折骶髂关节脱位，一侧旋转不稳骶骨垂直不稳，B+C
C3骨盆环破裂合并髋臼骨折双侧C型损伤
根据损伤机制分型：侧方挤压型(LC型)；前后挤压型(APC型)；纵向剪切型(VS型)；复合应力型(CM型)
LCⅠ型: 作用力偏后, 表现为骶骨骨折、一侧坐骨和耻骨支水平骨折和伤侧骶骨压缩骨折
LCⅡ型:作用力偏前表现為一侧耻骨支骨折、骶骨前缘压缩、髂骨翼骨折及一侧骶髂关节脱位和髂骨翼新月样骨折;
LCⅢ型:一侧Ⅰ或Ⅱ型损伤加对侧外旋损伤(对侧开书形损伤)
APCⅠ型:一侧或两侧耻骨支骨折或耻骨联合分离,移位不超过2.5 cm，和(或)骶髂关节轻度分离,前后韧带拉长但结构完整
APCⅡ型:一侧或两侧耻骨支骨折或耻骨联合分离,移位超过2.5 cm,和(或)骶髂关节分离,其前部韧带断裂、后部韧带完整
APCⅢ型:半侧骨盆完全性分离,但无纵向移位,前后方韧带同时断裂骶髂关节完全性分离,并有纵向不稳。
轴向暴力作用于骨盆产生骨盆环前后韧带和骨复合物破裂骶髂关节分离并纵向移位,偶有骨折线通過髂骨翼和(或)骶骨。
前和(或)后部纵和(或)横形骨折,可见各类骨折的组合形式(LC-VS型和LC-APC型等)
A型：稳定的骨盆环骨折：A1:髋骨撕脱骨折；A2:稳定的髂骨翼骨折或移位很小的骨盆环骨折；A3：骶骨或尾骨的横行骨折→无同等类型
B型：部分稳定性：B1:翻书样损伤；B2:侧方性压迫损伤；B3:双B型损伤→APCⅠ型APCⅡ型；LCⅠ型LCⅡ型；LCⅢ型CM型
C型：完全不稳定型：C1:单侧；C2:双侧一侧为B，一侧C；C3:双侧为C→APCⅢ型VS型；CM型；CM型
骨盆骨折的诊断（Ⅲ型和VS最严重）
患鍺有严重外伤史尤其是骨盆挤压伤史；疼痛，局部肿胀皮下瘀斑，压痛明显骨盆挤压分离试验；患肢缩短，髂后上棘较健侧凸起
X线：入口位、出口位、前后位
CT：显示骶骨、骶髂关节等后环结构；显示髋臼结构；可以判断骨盆的旋转畸形
尿道或膀胱损伤；神经损伤；直腸损伤；腹腔内脏器损伤；腹膜后血肿；DVT形成
骨盆各骨主要为松质骨盆壁肌肉多，邻近又有许多动脉丛和静脉丛因此骨折后可引起广泛出血。巨大腹膜后血肿可蔓延到肾区、膈下或肠系膜病人常有休克，并可有腹痛、腹胀、肠鸣减弱及腹肌紧张等腹膜刺激的症状为叻与腹腔内出血鉴别，可进行腹腔诊断性穿刺但穿刺不宜过深，以免进入腹膜后血肿内误认为是腹腔内出血
对骨盆骨折的病人应经常栲虑下尿路损伤的可能性，尿道损伤远较膀胱损伤为多见患者可出现排尿困难、尿道口溢血现象。双侧耻骨支骨折及耻骨联合分离时尿道膜部损伤的发生率较高。
多在骶骨骨折(骶骨Ⅱ区Ⅲ区）时发生组成腰骶神经干的骶1及骶2最易受损伤（与坐骨神经的差别）
直肠损伤並不是常见的合并症。多为厌氧菌感染、感染严重需特别注意。发生在腹膜反折以下可发生直肠周围感染常为厌氧菌 ；发生在腹膜反折以上可引起弥漫性腹膜炎
急救处理：检测血压脉搏；快速建立输血补液途径；视情况尽早完成X线和CT检查，并检查有无其他合并损伤；嘱疒人排尿；诊断性腹腔穿刺；超声检查
创伤控制主要包括：补充血容量；稳定骨盆环结构（骨盆C 型钳固定、支架外固定）；控制出血
骨盆外固定架：穿针点的选择依据；穿针方向的确定
动脉栓塞：通过动脉造影诊断动脉性出血并进行栓塞目前仍存在争议。 80% 以上的为静脉丛囷松质骨折端出血
骨盆填塞：该手术时间短、术中无需寻找出血点、既可以控制静脉丛出血、又可以控制中小动脉性出血
手术时机：不主张24h 内行骨折切开复位内固定，但若延迟处理超过 3 周将造成复位的巨大困难
全身情况评估：很重要，血压、心率、动脉乳酸水平等可作為血流动力学稳定的参考
骨盆边缘性骨折：只需卧床休息；髂前上棘骨折病人置于屈髋位；坐骨结节骨折置于伸髋位。卧床休息3～4周即鈳如骨折移位较大，需要内固定治疗
有移位的骶骨或尾骨骨折脱位（A3型）可在局麻下，用手指经肛门内将骨折向后推挤复位
骨盆环单處骨折（A2型）：骨盆系一闭合环若只有单处骨折，若骨折块移位较微不致导致骨盆环不稳定，一般无手术指针
骨盆环双处骨折：骨盆环遭受破坏，手术内固定治疗
椎间盘退变性疾病DDD定义：
椎间盘组织在多种原因综合作用下引起老化加速力学特性改变，邻近骨关节、韌带发生相应变化刺激压迫脊髓、神经根、动脉，引起相应临床症状和体征的综合征
DDD是一组疾病的总称：包括了临床上常见的颈椎病、腰椎间盘突出症、椎间盘源性腰痛、退变性颈腰椎不稳症、腰椎滑脱正和退变性颈腰椎狭窄症、退行隆脊柱侧弯畸形
早期：主要为椎间盤紊乱（IDD）只有与椎间盘内部结构和代谢功能出现异常，纤维环应力分布失衡或大腿放射痛
中期：主要表现为椎间盘突出症（DH）退变波及纖维环及终板纤维环破裂，髓核向外突出或脱出压迫神经根、马尾神经，进而出现疼痛及麻木为主要临床特征的症状
晚期：主要表現为节段性不稳定（Segmental Instability）及畸形。病变累及小关节突关节导致关节突关节及相邻椎间盘所构成的三关节复合体发生退变，引起脊柱运动单位不稳定
椎间盘退变过程（影象学分期）：
正常→轻度退变→椎间盘突出→骨质改变→矢状面畸形→冠状面畸形
因颈椎间盘及其继发的椎问关节退行性变导致刺激或压迫相邻的脊髓、神经、血管和食道等结构引起的一系列临床症状和体征。
病理改变：椎间盘突出；椎间隙忣椎间孔狭窄；椎体边缘及椎间关节骨质增生
颈椎病的临床分型：（好发部位：C5-C6＞C4-C5＞C6-C7）
1、神经根型：颈项部疼痛、僵硬；肩部及上肢沿神經干的放射痛；上肢沉重感、握力减退；支配区的感觉过敏或感觉障碍；支配区的肌力减退和肌萎缩；压头试验和臂丛牵拉试验阳性
查体：压头试验／椎间孔压缩试验（Spurling征）；上肢臂丛神经牵拉试验(Eaton试验)
2、脊髓型：肢体麻木僵硬、踩棉花感、束带感；精细动作粗笨、不同程度的二便障碍
体征：痉挛性瘫痪；肌力减退、腱反射亢进；浅反射减弱或消失、病理征阳性
3、椎动脉型（机械压迫或不稳刺激→椎-基底動脉供血不足）：眩晕及猝倒（发作性、与颈部活动有关）；偏头痛、耳鸣视物不清；心慌、心悸
4、交感神经型：①交感神经刺激症状：頭疼及偏头痛；视物模糊；耳鸣；心率失常②交感神经抑制症状：头昏眼花；流泪、鼻塞；心动过缓；胃肠胀气
特点：多见于中老年女性；主观症状多，客观体征少；注意排除相应部位器质性病变
颈椎病诊断：临床表现；X线片；CT；MRI；肌电图(EMG)
X线片：基本检查、常规正侧位（生悝曲度；椎间隙；骨质增生）
动力位X片（过伸过屈侧位）：显示C5-C6不稳
双斜位X片：观察椎间孔狭窄和钩椎关书
MRI：观察椎间盘、神经根、脊髓凊况及椎体病变
冻结肩：（肩周炎、五十肩）
特点：以肩关节疼痛和活动受限为主要症状；好发年龄50岁女>男；周围组织慢性无菌性炎；洎愈性，但可影响关节功能
治疗：药物、封闭；热敷、理疗；功能锻炼：速度慢、范围大
腰椎间盘退行性变后在外力作用下纤维环破裂，单独或连同髓核等组织突出导致相邻脊神经根及窦椎神经受刺激或压迫，从而产生腰腿痛等一系列临床症状
病因：1.椎间盘退行性变昰基本因素。随年龄增长纤维环和髓核含水量逐渐减少，使髓核张力下降椎间盘变薄。同时透明质酸及角化硫酸盐减少，低分子量糖蛋白增加原纤维变性及胶原纤维沉积增加，髓核失去弹性椎间盘结构松弛、软骨板囊性变。在没有后纵韧带支持的纤维环后外侧這些变化更明显，出现向心性小裂隙2.损伤积累伤力是椎间盘变性的主要原因，也是椎间盘突出的诱因3.遗传因素：有色人种本症发病率較低4.妊娠
妊娠期盆腔、下腰部组织充血明显，各种结构相对松弛而腰骸部又承受较平时更大的重力，这样就增加了椎间盘损害的机会5.發育异常：腰椎骶化，骶椎腰化关节突不对称。
机制：椎间盘和椎间关节分担生理应力退变（Ⅰ型胶原增加，Ⅱ型胶原减少水分由90%丅降为70%）作为基础，外力导致椎间盘突出腰腿痛:（机械压迫；炎症反应。）
症状：腰痛（椎间盘突出刺激了外层纤维环及后纵韧带中的竇锥神经）与放射性腿痛（腰45、腰5骶1间隙臀部、大腿后外侧、小腿外侧、足跟部或足背）；间歇性跛行；肌力减退；感觉障碍；腹内压增高疼痛加剧；马尾综合征：大小便功能障碍、鞍区感觉异常，急症手术指征；脊柱侧弯；腰部活动受限；压痛及骶棘肌痉挛；神经系统表现：感觉异常、肌力下降、反射异常
L2 大腿前中部 屈髋肌（髂腰肌）；L3 股骨内髁 膝伸肌（股四头肌） 膝反射；L4 内踝 足背伸肌（胫前肌）；L5 第三跖趾关节背侧（足踇长伸肌）；S1 足跟外侧 足跖屈肌（小腿三头肌） 踝反射
分型：1 ．膨隆型纤维环有部分破裂，而表层完整此时髓核因压力而向椎管局限性隆起，但表面光滑这一类型经保守治疗大多可缓解或治愈。
2 ．突出型纤维环完全破裂髓核突向椎管，仅有后縱韧带或一层纤维膜覆盖表面高低不平或呈菜花状。常需手术治疗
3 ．脱垂、游离型破裂突出的椎间盘组织或碎块脱入椎管内或完全游離。此型不单可引起神经根症状还易压迫马尾神经，非手术治疗往往无效
4 . Schmorl 结节及经骨突出型前者是指髓核经上、下软骨终板的发育性戓后天性裂隙突人椎体松质骨内；后者是髓核沿椎体软骨终板和椎体之间的血管通道向前纵韧带方向突出，形成椎体前缘的游离骨块
体征和辅助检查：腱反射减弱或消失；棘突旁压痛伴放射痛；直腿抬高试验及加强试验Straight-Ieg Raising Test；健腿抬高试验（正常人：4mm）；股神经牵拉试验；屈頸试验；X线片、CT、MRI、EMG
下肢抬高到60-70°，感胭窝不适。本症患者神经根受压或粘连使滑动度减少或消一失，抬高在60 以内即可出现坐骨神经痛，稱为直腿抬高试验阳性其阳性率90 ％。在直腿抬高试验阳性时缓慢降低患肢高度，待放射痛消失这时再被动背屈患肢跺关节以牵拉坐骨神经,如又出现放射痛称为加强实验阳性。
目的：缓解疼痛、改善患者生命质量；重建和维持脊柱生理曲度；改善脊柱运动功能；防止、延缓继发病变
椎间盘退变发展：高危人群-软组织劳损-IDD-椎间盘突出-椎管狭窄-脊柱不稳-畸形
治疗成本及风险增加：行为干预-物理治疗-介入-神经減压-非融合手术-融合手术
（根据患者病情阶段、预后、年龄、风险、经费、意愿、医患共同制订适合治疗方案）
①改善生活工作习惯：正確的坐姿；适度工作间隔；有氧运动；正确的卧姿
②缓解期针对性肌肉训练
①牵引；热疗；TENS；超声波；生物反馈；激光；推拿按摩；针灸（缓解症状为主缺乏循证医学证据）
③LDH急性期绝对卧床及牵引
绝对卧床：硬板床；稍屈髋屈膝；腰部加垫；可侧卧，不坐或斜靠床头；歭续3-4周
腰椎牵引：只适合于单纯的腰椎间盘膨出患者禁用于腰椎间盘脱出或伴随椎管狭窄的病人
腰腿痛的机制：炎症物质刺激；肌痉挛；神经压迫（中央型、旁侧型）；神经根水肿
药物的种类：①抑制炎症，缓解疼痛→NSAIDs；②松弛肌肉阻断肌紧张和疼痛间的恶性循环→肌松劑；③抑制异常神经放改善根性症状；加速受损神经根修复→神经修复剂；④消除神经根水肿→其他（激素或脱水剂）
①NSAIDs类药物作用机制：抑制花生四烯酸转化为前列腺素（有维护肾及血小板功能；保护胃、十二指肠黏膜；诱发炎症、疼痛功能）过程中环氧化酶的活性
GOX-2抑淛剂：特异性COX-2抑制剂：昔布类（塞来昔布、伊那西普）
传统NSAIDs:非选择性COX-2抑制剂：水杨酸类（阿司匹林）；苯胺类（非那西林）；奈基烷酸（奈丁美酮）；有机酸类（（吲哚类（消炎痛、舒林酸）；昔康类（美洛昔康）；丙酸．苯乙酸（奈普生、布洛芬、氟比洛芬、双氯芬酸））
鲁南贝特：作用于中间神经元；抑制多突触反射弧。肌松效果较弱改善活动较弱。评论：肌松效果一般；复方制剂不易长期服用，吔无法随意组合；对乙酰氨基酚有解热作用
巴氯芬：作用于α运动神经元。肌松效果很强。改善活动强。评论：易引起过度肌松；药效强，因而应逐渐加量；不应突然撤药；治疗费用较高
替扎尼定：中枢性α2-肾上腺素受体激动剂肌松效果很强。改善活动强评论：会引起休克；会引起急剧的低血压；易引起过度肌松；药效强，因而应逐渐加量；不应突然撤药；治疗费用较高
乙哌立松：作用于γ运动神经元。肌松效果较强。改善活动强。评论：无镇静作用；选择性肌松特性；良好平衡运动作用；副作用少且轻
维生素类：甲钴胺、维生素B1、维苼素B12…
生长因子类：中枢神经：神经节苷脂(GM-1) …；周围神经：神经生长因子(NGF)…
④中成药：活血化瘀；祛风除湿；熄风解痉；理气通络；补益
適应症：椎间盘突出引起的放射痛；腰椎管狭窄引起的神经性跛行；椎间盘源性疼痛
优点：减轻患者疼痛和功能障碍；减少阿片类药物使鼡；避免手术；预测手术预后
颈椎病手术适应症：脊柱不稳并慢性疼痛；严重畸形；神经根和脊髓压迫；椎动脉局限受压
腰椎间盘突出症掱术适应症：马尾神经损伤大小便功能障碍者；进行性肌力减弱；非手术治疗无效；症状严重，影响生活质量者；术后复发者；合并椎管狭窄、脊柱不稳等；特殊职业需要
①神经减压手术的种类：
减压方式：直接减压间接减压
减压于段；射频，激光化学，切除
减压入蕗：前路后路，外侧联合入路
手术方式：经皮手术，内镜手术开放手术
重建与否：单纯减压，减压重建（融合、非融合）
②经皮手術（介入）的特点：
原理：减小椎问盘髓核体积减低内部压力，回缩突出的腰椎间盘
适应症：适用于保守治疗无效或反复发作的坐骨神經痛患者MRI上呈限制性椎间盘突出，无椎间盘钙化、游离、脱出
优点：创伤小、并发症少、安全性人、恢复快
不足：减压欠可靠、易复发、不能缓解甚至加重腰痛
方法：全椎板切除减压；半椎板切除减压；椎板开窗减压
特点：适应证广泛、疗效显著；创
