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急诊心律失常的处理__培训课件.ppt 73页
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④β受体阻滞剂：在抗心律失常药的基础上联合使用β受体阻滞剂可发挥协同作用。若无禁忌症，可用美托洛尔，负荷量首剂5mg，稀释10ml，1mg/min静注。间隔5~15min再次静注，最多可使用3次，总量不超过0.2mg/kg。15min后改为口服维持；艾司洛尔负荷量:0.5mg/kg，维持量50μg/kg/min的速度静滴,必要时可逐渐增加，最大剂量为300μg/kg/min。②电复律：在室速风暴发作期，必须尽快对每一次有血流动力学障碍的室颤/室速发作进行电复律，其中对于室颤、无脉搏型室速、多形性室速等患者更为重要。在转复心律后，必须进行合理的心肺脑复苏后治疗。③抗心律失常药物：首选胺碘酮，用法见持续室速一节。室速风暴时，胺碘酮可终止心律失常发作，更重要的是预防复发。但胺碘酮充分发挥预防作用需要数小时甚至数天时间。⑤抗心律失常药物联合治疗：可以联合使用胺碘酮和利多卡因。每种药物的剂量可按单独使用时应用。在心律失常控制后，首先减利多卡因，胺碘酮可逐渐过渡到口服治疗。⑥对持续单形室速，频率&180次/min且血流动力学相对稳定者，可置入心室临时起搏电极，在发作时进行快速刺激终止。⑦应给予镇静，应用抗焦虑等药物，必要时行冬眠疗法。⑧若患者已安装ICD，调整ICD的参数，以便能更好地识别和终止心律失常发作。必要时评价射频消融的可能性。缓慢型心律失常的诊断和治疗定义：窦性心动过缓、房室交界性逸搏心律、心室自主心律、传导阻滞（包括窦房传导阻滞、心房内传导阻滞、房室传导阻滞、心室内传导阻滞）等以心率减慢为特征的疾病。缓慢性心律失常处理对心室率&60次/分的缓慢性心律失常病人仅在出现与心动过缓有关的严重症状（黑朦、晕厥、低血压与心功能不全）等或估计随时会出现心脏骤停（主要为室颤）时才需紧急治疗；否则应先全面了解病情与寻找有无可逆性病因后再进行针对性的治疗。常见可造成血流动力学障碍的情况严重的窦性心动过缓窦性停搏窦房阻滞快慢综合征II、III度房室阻滞心脏停搏、电机械分离注意有些心动过缓（如III度方式阻滞）可继发QT间期延长而发生快速性室性心律失常（TdP），产生心源性脑缺血症状。药物治疗首选阿托品，起始剂量为0.5mg静脉注射，必要时重复，总量不超过3.0mg。二线药物肾上腺素在阿托品或起搏无效时可以使用，起始剂量为2-10μg/kg/min异丙肾上腺素，2-10μg/min静脉输注多巴胺2-10μg/kg/min，可以单独使用，也可以和肾上腺素合用。注意当合并急性心肌缺血或心肌梗死时应用上述药物可导致心肌耗氧量增加，加重心肌缺血，产生新的快速心律失常。心动过缓处理流程心动过缓心电、血压监测开放静脉通道、保持气道通畅有无与心动过缓有关的严重症状与体征无有无经皮无创人工起搏或药物治疗进一步观察尽早心内人工起搏有小结心律失常是急诊室医师和心脏科医师经常面临的医疗问题。对于有过晕厥发作或伴休克、急性肺水肿的病人应立即给予针对性治疗。要清醒地意识到，所有抗心律失常药都是一把双刃剑，它既可治疗心律失常，也可产生各种不同的毒副作用，其中特别要警惕其促心律失常作用。同时应全面分析病因与搜寻心律失常发作诱因，其中纠正缺氧与电解质紊乱尤为重要。治疗伴严重血流动力学障碍者应选用程控刺激或体外同步电复律。无器质性心脏病，血流动力学稳定者可选用下列药物之一：①ATP，可阻滞房室结传导而终止折返活动。起效快（20秒），疗效高，因半衰期极短，故副作用持续时间亦很短。ATP首剂为10-20mg快速从近心端的大静脉推注，无效者2分钟后可给20mg再注射一次。②腺苷首剂6-12mg生理盐水稀释后快速静脉推注，无效者2分钟后可给予12mg再静注一次。禁忌证：窦房结功能不全、冠心病、支气管哮喘。③维拉帕米首剂5～10mg/20ml生理盐水或葡萄糖液稀释后，缓慢静注10分钟，无效者，10分钟后可再注射5mg。④地尔硫卓使用方法和剂量与维拉帕米相同，总量可达25mg。⑤普罗帕酮首剂70mg(1.0～1.5mg/kg)静脉注射10分钟，无效者10分钟后重复注射70mg，总剂量不宜超过210mg。⑥胺碘酮上述方法无效或伴有器质性心脏病应用上述药物存在禁忌症时可应用胺碘酮。胺碘酮150mg加入20ml葡萄糖，10min内静脉注射，若无效以后10～15min可重复静注150mg。完成第一次静脉推注后即刻使用1mg/min，维持6小时；随后以0.5mg/min维持18小时。第一个24小时内用药一般为1200mg。最高不超过2000mg。终止后即停止用药。注意事项伴心功能不全或低血压者禁用维拉帕米、地尔硫卓与普罗帕酮，应使用电复律或心房调搏法终止。伴有慢性阻塞性肺脏疾病者，不用可收缩支气管平滑肌的药物如腺苷和普罗帕酮，可用钙拮抗剂（维拉帕米或地尔硫卓）。先后使用上述各类不同房室结阻滞
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快速性心律失常的发生机制与救治
作者：余剑波,朱继红&&&&发布日期：&&&&
快速性心律失常临床上也称为心动过速，是指心率（主要是心室率）超过了相应年龄的正常心率范围，对正常成人来说是指心率＞100次/min。快速性心律失常只有心率达到一定频率时才有临床意义，大多数在150次/min以上。大多数专家认为，心率&150次/min时引起临床病情恶化的可能性很小，除非患者并存心功能不全。心率增快或者是因为心脏本身的异常（如预激综合征或冠心病），或者继发于心脏之外的原因（如甲亢），有些是对生理性应激（如发热和脱水）的适应，还有一些是精神紧张所致。患者出现快速性心律失常时，应尽量判断心动过速是引起患者临床表现的原因，还是继发于其他疾病所致。
1快速性心律失常的发生机制
快速性心律失常可发生于心脏的任何部位，其主要的发生机制有三种：折返激动、自律性增强和触发活动。折返是快速性心律失常最主要的发生机制，主要是存在两条在电生理特性上不同的通道组成折返环路，两条通道分别具有正向和逆向传导功能，在一定条件下就形成反复激动，从而形成快速性心律失常。折返环有大有小，大折返环如预激综合征形成的房室折返性快速性心律失常，小折返环如房室结折返性快速性心律失常。自律性增加是指某些心肌细胞的自发性触及速度的加快。心房、房室结、希氏束和浦肯野纤维等部位的心肌细胞快速除极时，超过正常窦房结的起搏点形成快速性心律失常，其主要机制就是自律性增强。触发活动引起的心律失常与心肌细胞的复极期的后除极有关，后除极包括早后除极和迟后除极。
2快速性心律失常的分类
急诊快速性心律失常鉴别诊断的关键是分析心律失常的节律是否规整和QRS波群的宽窄，根据这两点可以对急诊常见快速性心律失常进行分类（表1）。大多数的节律规整提示源自单一激动点的心动过速。节律不规整的快速性心律失常的形成原因包括早搏、各种传导阻滞、多个起搏点或无序的电活动（如房颤）等。如果早搏规律性发生或传导阻滞的频率恒定，形成心律不齐但节律规整；而由多个起搏点或不规则的电活动所形成节律一般是绝对不规整（如房颤）。
当心室的除极沿着正常传导系统推进时，心室激动顺序正常，形成窄QRS波群（＜0.12 s），而当心室的激动传导全部或部分位于正常传导系统之外，则会导致心室除极的延缓，形成异常宽大的QRS波群（＞0.12 s）。
表1快速性心律失常分类
〖〗节律规整〖〗节律不规整窄QRS波群
快速性心律失常〖〗窦性心动过速
房性心动过速
心房扑动（传导比例恒定）
室上性心动过速
交界性心动过速〖〗心房颤动
紊乱性房性心动过速
心房扑动（传导比例不恒定）
药物中毒（地高辛）宽QRS波群
快速性心律失常〖〗规则窄QRS波群伴
差传和束支阻滞
逆向性房室折返
单形性室速
起搏器介导的心动过速
药物中毒（三环类抗抑郁药）
或电解质紊乱（高钾血症）〖〗不规则窄QRS波群
伴差传和束支阻滞
多形性室速
尖端扭转型室速
房颤或房扑伴预激
3快速性心律失常的处理步骤和流程
对快速性心律失常的患者，首要评估是患者临床的不稳定是否为快速性心律失常所致。如果患者出现心率增快引起的相关表现，如急性神志改变、缺血性胸痛、急性心力衰竭、低血压或与快速性心律失常相关的休克体征时，则立即进行同步电复律。对于心室率&150次/min的快速性心律失常，在心功能正常时出现临床不稳定，则很有可能是继发于其他原因，而并非快速性心律失常本身所致。
快速性心律失常评估的第二步就是QRS波群的宽窄。临床稳定的窄QRS波群的心动过速，如室上性心动过速（简称室上速）、心房纤颤、心房扑动，应使用12导联心电图评估心律，看是否QRS波群&0.12 s，再选择适当的治疗方案。对于临床不稳定窄QRS波群的心动过速，推荐同步电复律。宽QRS波群心动过速是指QRS波群波&0.12 s。最常见的几种类型有：室速或室颤、室上性心动过速伴差异性传导、 预激综合征引起的心动过速（逆向型）和起搏介导的心动过速。所有临床不稳定的宽QRS波群快速性心律失常应看作室性心动过速，需要立即电复律。若不能马上使用除颤器除颤，对于正在监护的患者，可行心前区拳击复律。若患者的临床稳定，则完成12导联心电图分析心律，以决定合适的处理措施并备好除颤器。一旦患者临床状况再次出现不稳定，立即同步电复律或者非同步除颤（多形性室速），以免心律恶化成室颤。
心房纤颤时，推荐双相波电复律起始能量120～200 J。若不成功，逐步增加能量。心房扑动和其他室上速，电复律能量稍小，起始能量一般50～100 J。若50 J未能转复，应逐步增加剂量。单相波除颤器电复律从200 J开始，若不成功，则逐步增加能量。有脉搏的单形性室速（波形和速率规整），起始能量100 J的同步的单相或双相波电复律，一般反应良好。若第一次不成功，可逐步增加能量。节律不规整的多形性室速，如TdP，一般禁止使用同步电复律，应予以高能量的非同步电击（即除颤）。若患者临床不稳定，在不能确定是单形性还是多形性室速，则不要在心律诊断上延误时间，立即予以非同步化电复律（即除颤）。
第三步就是分析快速性心律失常的节律是否规整。节律规整的宽QRS波群心动过速很可能是室速或者室上速伴差异性传导。节律不规整的宽QRS波群心动过速可能是心房纤颤伴差异性传导、预激综合征伴心房纤颤（旁路前传）、多形性室速或尖端扭转性室速（TdP）。图1列出了《2010AHA和ACC心肺复苏和心血管急救指南》成人快速性心律失常的处理流程。
图1《2010AHA和ACC心肺复苏和心血管急救指南》成人快速性心律失常的处理流程4节律规整的宽QRS波群心动过速
对节律规整、难以鉴别的单形性的宽QRS波群心动过速，最近的证据表明，不管是诊断还是治疗，静脉使用腺苷都是相对安全的。但临床不稳定患者，或节律不规整或多形性宽QRS波群心动过速患者不宜使用腺苷，因为腺苷可能会使心律失常蜕变为室颤。若证实宽QRS波群心动过速为室上速伴差异性传导，腺苷可能会减慢心室率或者转复为窦性心律；若为室速，则腺苷无效（极少情况下对特发性室速有效）。腺苷的治疗效应短暂，一般患者对腺苷引起的血流动力学的改变也能够耐受。密切注意患者心律对腺苷的反应可能有助于基础心律的诊断，所以只要有可能，强烈推荐推注腺苷时连续记录心电图。腺苷的用法与治疗室上速相似，以6 mg快速静脉推注；若未转复，可以再次静推12 mg，此外还可再次静推12 mg。对诊断不明的宽QRS波群心动过速，在使用腺苷前应备好除颤器。患者的基础心律不同，对腺苷的反应也会有所不同。一些研究表明，腺苷可以将不明原因的宽QRS波群转复为窦性心律。另一研究认为，腺苷对已知为室速者转复为窦性心律的成功率很低。
对宽QRS波群心动过速，除确诊为室上速之外，维拉帕米禁用于其他诊断不明宽QRS波群心动过速。5项小型病例系列研究报告了室速患者使用维拉帕米的不良反应，在25例诊断为室速的患者，使用维拉帕米时，11例患者出现严重低血压。
拟诊室速而临床状况稳定的患者，首选静脉抗心律失常药物或选择电复律。静脉抗心律失常药物可选择普鲁卡因胺、胺碘酮和索他洛尔。QT间期延长时避免应用普鲁卡因胺和索他洛尔。应用其中一种药物后，除非有专家意见，不再给予另一种药物。若抗心律失常药物无效，考虑电复律或者专家会诊。
胺碘酮也可用于预防冠状动脉疾病或者心功能不全的患者反复发生的单形性室速或难治性室性心律失常。150 mg 推注10 min，若需要，可重复，至最大静脉剂量2.2 g/24 h为止。剂量增加时（300 mg）容易出现低血压。
院内无论有无心肌梗死病史患者，对自发性持续性室速的治疗效果，利多卡因不如普鲁卡因胺、索他洛尔、胺碘酮。有报道称，院外心梗患者的室速，采用利多卡因肌注，有时能够终止室速。因为偶尔有效，利多卡因可以作为单形性室速的二线用药。利多卡因可以1～1.5 mg/kg IV静注，维持量1～4 mg/min［30～50 &g/（kg&min）］。
1.简述快速性心律失常的处理步骤和流程。
2.简述宽QRS波群心动过速的用药注意事项。
（收稿日期：）
（本文编辑：郑辛甜）
DOI号:10.3760/cma.j.issn.12.07.029
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三磷酸腺苷治疗室上速的临床疗效分析
阵发性室上性心动过速(PSVT)简称室上速,是一类以折返为发生机制的心律失常的总称,根据折返的部位分为窦房结折返性心动过速、心房内折返性心动过速、房室结内折返性心动过速(AVNRT)及房室折返性心动过速(AVRT)等四类,其中后二者占90%以上[1].室上速是最常见的快速型心律失常,对机体影响较为严重,需在短时间内得到控制.若不及时正确处理,可导致血流动力学障碍,诱发休克、心力衰竭或室颤等,造成严重后果,危及患者生命[2].目的:探讨室上速的心电图特征以及三磷酸腺苷治疗室上速的方法、疗效,总结临床经验以提高治疗水平.方法:对2010年3月-2012年10月我院收入的40例室上速患者给予三磷酸腺苷治疗,观察疗效、记录资料并做回顾性分析.结果:经过及时诊断,积极治疗,40例患者转复成功38例,起效时间平均为15s;2例无效,立即给予其他治疗;部分患者出现头晕、头痛、面色潮红、胸闷及胸痛等副反应.结论:快速静脉注射三磷酸腺苷治疗室上速疗效佳、恢复快、效率高等,但有一定的副反应,同时临床上尚需严密监测病情进展,防止恶化.
作者单位：
河南省南阳市内乡县第二人民医院内科,474350
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病情描述：
岁半2007年4月，突然心脏跳动大约200次每分，在兰州医院就诊，通过治疗，心脏跳动恢复正常，2007年10月，又发作一次，心脏跳动大约200次没分，通过静脉注射心率平，当时即恢复正常，2008年2月，又一次发作，通过静脉注射心率平，恢复正常。咨询这种病是否可以根治？手术如何治疗？那里手术比较好？费用大概有多少？本次发病及持续时间:半小时左右目前一般情况:没发作的时，身体状况很好病史:没什么病史以
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