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> 严重烧伤病人再生疗法的肠内营养支持治疗
作者：赵贤忠，孙记燕
【摘要】 目的：为普及提高严重烧伤病人再生疗法的营养支持的知识，提高治疗水平。方法：通过回顾总结分析法阐述营养支持疗法的进展，重点论述胃肠道营养。结果：掌握必要的营养支持疗法的治疗手段，早期胃肠道内营养优于延迟营养。结论：经胃肠道营养是严重烧伤病人再生疗法营养支持的主要途径，强调伤后尽早胃肠道营养、选择顺应生命的营养成份，可以获得***效果。
【关键词】 胃肠道内营养；严重烧伤；再生医学
【中图分类号】 R644；R459．3 【文献标识码】 B
【文章编号】 (25—04
严重烧伤后，机体超高代谢导致热能大量消耗，蛋白分解旺盛引起负氮平衡。病人体重下降、消瘦、抵抗力和免疫力减弱。因此，必须补充足够的营养以加速创面愈合，减少并发症，提高大面积烧伤的治愈率。营养支持治疗，对于烧伤与创伤组织的修复、细菌感染等并发症的防治，乃至疾病全过程的恢复都是至关重要的。徐荣祥教授曾把营养疗法视为烧伤再生疗法中的一项重大技术要点。为使大家对这一重大医疗技术进一步深入了解，本文着重讨论营养支持治疗的主要途径——肠内营养。
烧伤病人的营养支持治疗有肠内营养说，肠内营养从营养支持治疗和代谢方面优于肠外营养，并发症少于肠外营养，费用低于肠外营养。肠内营养主要通过口服和管饲途径供给，而肠外营养则需通过外周静脉和中心静脉输注。总的来说人的营养治疗应该是以肠内营养为主，肠内和肠外营养结合的方式。现就肠内营养的某些问题与各位同仁进行探讨。
肠内营养(Enteral Nutrition，EN)也称胃肠道营养，是将所有膳食营养都由口摄入或通过置入消化道中的管子给予的营养方法。严重烧伤病人能量的主要来源应该是经口补充，口服营养最简便，也最符合生理要求。回顾严重烧伤病人治愈的成功经验之一是“能吃才能活”，他们都有一张“铁嘴巴”、一个“好胃肠”。因此，可把良好地肠内营养视为治愈严重烧伤病人的关键条件之一。
一、早期肠内营养的时机
烧伤后早期肠内营养是近年来日益受到重视的课题，因为早期肠道营养优于延迟营养。一是该方法安全、可行、简便；二是对胃肠粘膜有明显的保护作用，可防止应激性溃疡、胃肠出血和肠道细菌毒素移位：三是能明显降低伤后高分解代谢，改善全身营养状况。研究证实，进食过程和适当的食物刺激能促进胃肠功能的恢复，促进胰岛素分泌，改善烧伤后特殊的代谢内环境。大量动物实验和临床实践表明，早期肠道营养除能减轻胃肠道应激反应外，还能明显改善高代谢和降低肠源性感染。然而，长期静脉营养可降低肠道粘膜的厚度和重量，降低其吸收营养物质的能力，使粘膜通透性增加，易致肠源性感染。
目前对烧伤后早期肠道营养的观点几乎已被接受，但是何谓早期却有所争议。以往严重烧伤病人休克期禁食似乎已成惯例，但随着基础与临床研究的深入，此惯例已被打破，多数研究者强调休克期肠道营养的重要性，并指出：90％以上大面积烧伤，伤后6小时即可经口或胃管滴入少量饮食，如中药、营养液、米汤、豆浆、肉汤类，可减少肠道细菌移位，避免细菌及内毒素从肠道经门静脉入肝。也有人认为，大面积烧伤病人宜在伤后18小时之内进行肠道营养。最近更有研究者提出严重烧伤病人不禁食(零禁食)的方案。我们通过临床实践和比较研究认为：(1)早期肠道营养的时间主要应根据烧伤面积、深度和病人具体病情而定，烧伤面积越大，深度越广其时间掌握越严格。(2)休克期不是早期肠道营养的禁忌时间，若病人情况好，摒弃入院即禁食的传统方法是可行的，前提是必须掌握必要的营养治疗手段，先可以口服少量水和流质，根据具体情况，控制每次摄入量和间隔时间，遵循少量多餐、先流后干、循序渐进、酌情调整的原则。少量：少到每次几ml，十几ml：多餐：多到每3O分钟一次、甚至5分钟、1O分钟一次。“先流后干” 品种***牛奶，开始用淡牛奶适应，逐渐用高脂浓牛奶。(3)有严重意识障碍或其他原因不便进食者，可暂缓口服营养，给予鼻饲、胃肠造瘘或待病情稳定后再口服进食，不可强行进食，以免加重症状。可辅以服用美宝胃肠胶囊、助消化药等以维护胃肠道的完整和功能，减轻胃肠道应激反应。(4)一般病人休克期渡过胃肠功能恢复后即可开始经口营养。早期肠道营养物，其质和量均应从严掌握。我们主张早期高脂、逐渐增糖、蛋白量的方针。蛋白质摄入贯穿营养的始终，强调增加鸡蛋的摄入。实践证明，绝大多数人能耐受逐渐增加的高脂和高蛋白饮食：“逐渐增糖”：严重烧伤后出现细胞外高糖、细胞内饥饿的特殊代谢内环境改变，提示早期糖利用降低，但这是短暂的，随着时间变化糖利用增加，可增加糖的摄入，必要时可补充一定量的胰岛素。(5)休克期就开始应用广谱抗生素，预防肠道细菌移位。
二、肠内营养成分的选择
现代营养治疗是以病人代谢为理论基础的，所以营养支持本质上是一种代谢支持，由于蛋白质分解代谢是烧伤病人最重要的代谢特征之一，因此恰当的营养支持必须能增加蛋白质的合成，减轻负氮平衡的程度，维持血浆蛋白水平，增强免疫功能，促进创面愈合。近年来，随着再生医学的深入研究，强调再生修复胃肠器官，恢复人类营养吸收功能，让人体细胞都能及时通过再生修复的胃肠器官吸收全部营养，使人体生命持续，从一个生命体的“吃”，缩小到一个机体细胞的“吃”，每一个细胞吃什么，每一个器官功能单位吃什么，就是人体所需要的东西。扶正固本***采用再生的方法，利用再生潜能及时补充器官的缺损，及时补充它的元件，使其组成元件原位再生， 最后达到巩固整体的目的，而后才去抵抗疾病。一定要强调顺应生命营养论，凡是不能让细胞生长的任何物质都不能用来进行医疗，一切用营养生命的物质来治疗疾病和保障健康，这就是我们的治疗措施，这就是顺应生命的营养概念。为此烧伤创伤病人氨基酸等的补充已
进入到营养药理时期，即采用具有器官特异性或治疗特异性的个体营养素，如谷氨酰胺作为肠代谢的重要燃料用于维持肠粘膜的功能和完整性；精氨酸、核糖核酸及∞-3多价不饱和脂肪酸等则因其除具有影响营养和免疫系统功能的组织特异性而受到关注。含MCT／LCT的肠内营养制剂在减轻烧伤后肠道缺血再灌注损害、降低肠通透性、减轻蛋白分解及改善机体免疫功能方面较传统的LCT更具优势。
肠内营养成分有天然食品和人工合成食品二种。后者的种类和剂型已日趋增多，而且国外比较盛行。这些剂型对糖、脂肪和蛋白质的比例和成分做了相应的改变或调整，诸如聚合物膳、预先消化膳、要素膳、特殊配制膳等食品以及各种高能、高蛋白的商品营养素、营养液等。对于营养液成分的研究多集中在理想的氮源、食谱中脂质占总热卡的比例(15％或以下)以及各种氨基酸脂肪酸的研究方面。在对后者的研究又多集中在对高浓度的支链氨基酸喂养的效益、亚油酸过量的危害以及谷氨酰胺、精氨酸等在肠内营养中的特殊作用等方面。因而从理论上提出烧伤后的理想食谱应该是高蛋白，低脂、低亚油酸、并含鱼油、谷氨酰胺、精氨酸、半胱氨酸、组氨酸，维生素A、c以及锌的营养液。
关于谷氨酰胺(Glutamine)是目前肠内营养颇受重视的问题。谷氨酰胺是人体及肌肉中最丰富的氨基酸， 占血浆中氨基酸的20％ 一30％， 占肌肉细胞内液中的6o％，为非必需氨基酸(NEAA)，是一种***供能物质。它的生物效应包括：减轻蛋白质分解，促进氮平衡，维护肠粘膜的质量，保护肠粘膜完整，减轻肠道水肿，防止细菌移位和肠道毒素入血等。因此，其维护肠道功能和预防肠源性感染的作用已基本得到肯定。它是供应肠道粘膜再生营养能量的主要来源，所以目前对谷氨酰胺的补充已被人们高度重视。但是，由于谷氨酰胺的水溶液不稳定，不耐高温，所以目前所有的商品氨基酸注射液中均不含谷氨酰胺。最近国内己研制成富含谷氨酰胺等特需营养素的肠内营养制剂，并已经开始用于临床，并取得了明显效果。
三、肠内营养的补充方式
1．口服饮食：是烧伤病人能量的主要来源。口服饮食分四种，即流质、半流质、普通饮食和特别饮食。特别饮食是根据病员的食欲需要而选择，这样可刺激病人的食欲，增进食入量。在食品的种类选择上我们强调天然食品，即五谷杂粮、新鲜蔬菜、蛋奶鱼肉、鸡鸭海鲜等等。所谓“民以食为天”就是说人们只有从口吃进这些天然的食物才能赖以生存，这也是妇孺皆知的常识。
2．管饲饮食：对一些不愿进食或不能进食(如昏迷)的病人常需用管饲饮食来补充营养。其营养食品有二类，一类属天然食品，如牛奶、豆浆、鸡蛋、蔗糖等，把它们掺以水和盐即可调成混合奶，每天管饲内注入2000ml-3000ml，常能获得相当多的热卡；如再以米汤、肉汤、菜汤等注入，更可获得相应的营养和维生素等。另一类为经加工
合成的食品，即要素膳，亦可经管饲获得相应的营养补充。管饲饮食需要一根很好的饲管插到胃肠道。其置管的方法有：经鼻肠道置管法：穿刺空肠置管术，即经开腹穿刺空肠而置入导管；内窥镜空肠造口术。后二种置管方法对烧伤病人来说值得商榷。经鼻肠道置管应将饲管置入屈氏韧带以下的肠道，以防止胃潴留、胃十二指肠内容物返流、吸入性肺炎等并发症，这一点已被多数学者所共识。但在具体应用中有一定的困难，因为目前仍缺乏一根理想的饲管，致使多数情况下置管仍在胃内。李广路等研制的以头端嵌有金属装置的经鼻肠道营养管的方式可取，置入胃后6小时内即可自行通过幽门进入肠道。置管时病人平卧无需改变体位。该管由硅胶制成，管径仅3mm、刺激性小，一股可留置2周-4周。
3．要素饮食：由含单分子的水解蛋白产物或氨基酸，大分子的碳水化合物(如葡萄糖、蔗糖、低聚糖、麦芽糊精等)，完整的脂肪酸或中链三酸甘油酯，多种维生素、无机盐和微量元素组成。该种饮食可提供足够的能量，纠正负氮平衡，维持胃肠道的正常结构和功能。要素饮食成份在上消化道中几乎完全被吸收而不需经过肠液、胰液的消化作用。由于其饮食无残渣，故病人排便量不多。一般认为，只要补充得当，每日可供热量Kcal。目前，已有多种类型的要素饮食成品可供选用。如无成品亦可自行配制，但配制的要素饮食需当天配用。配制过程注意无菌操作，配制后放置4℃冰箱中储存、备用。要素饮食可以口服，亦可以从饲管注入。使用时一是要从低浓度开始，以青岛生化制药厂产“复方要素”为例，成人一般从10％开始，逐渐增加至25％。二是每日从小剂量开始，逐渐增加至标准用量。即由每日100克逐渐增加至500克。该要素膳每100克含400Kcal热能，标准用量每日可供热量2000Kcal。
四、严重烧伤病人的热能估算及肠内营养不足摄入的补充途径人体的能量摄入与消耗通常处于平衡状态，估算烧伤病人热能需要量是以测定或估算热量消耗为基础的。公式估算法为目前国内外大多数治疗单位所采用。国内以往多沿用国外烧伤营养公式。如Curreri公式：烧伤病人热能Kcal／d=102(25Kca1)×体重十167(40Kca1) ×烧伤面积％ ：Davies公式：KJ／d= (20×体重+70×烧伤面积％) ×4．184：Wilmore公式：I&J／d=2000×体表面积(m2)×4．186等。由于种族差异及饮食习惯不同，以及由于对烧伤面积％的热能需要量的估计过高或忽视烧伤因素对热代谢的影响等原因，导致估算值与烧伤病人的实际需要量有较大偏差。1992年，解伟光等提出了适合我国烧伤病的营养公式，不仅结束了没有中国自己的烧伤营养公式的历史，而且经临床验证表明该公式简便、实用，符合国人的特点及临床需要。
目前经胃肠道摄入营养的重要性及合理性已成共识，但由于严重烧伤病人的病情特点，烧伤后一段时间内热能及营养成份不可能完全由胃肠道摄入。经静脉的营养支持也是一种重要的辅助措施，一段时期内曾认为完全胃肠外营养(TPN)是提高严重烧伤病人治愈率的重要辅助手段，但TPN有高血糖及与之相关的糖尿、高渗脱水、置管时间短且易并发导管感染，置管部位受烧伤创面影响而不易进行等缺点，现在多数烧伤治疗单位较少采用。有资料表明，采用rPN治疗， 由于静脉热能摄入量远远大于经胃肠热卡摄入量，导致胃肠功能失调，病情恶化，死亡率增加。
通过临床治疗观察，我们认为早期经胃肠道营养同时，根据实际的摄入情况病情，通过经周围静脉高营养支持的方法补充胃肠道营养不足的部分，是一种较为安全、实用的辅助治疗措施，特别对烧伤面积大于50％ 的病人由周围静脉补足部分热卡和营养素也是必要的，可以减少胃肠道的应激反应及肠源性感染的发生，能够为病人提供所需的热能和营养物质，并且在治疗过程中比较容易调整热能的摄入，更有利于维持机体内环境的稳定和病人康复。
五、肠内营养并发症的防治
总的来说发生率明显低于肠外营养。主要并发症为管道机械并发症、肠道并发症和代谢并发症。管道并发症主要为饲管阻塞，为淤积的营养膳或天然食物凝固在管道中。预防的方法为注膳后用水冲洗管道，尽量不要从管内给压碎的药片。肠道并发症主要的症状有腹泻、腹胀、恶心、呕吐、痉挛、返流等。腹泻是最常见的症状，有时可多达30％，尤其是那些口服或饲管注入要素饮食的病人。故强调要从低浓度小剂量开始。虽然腹泻的病因尚不清楚，但低白蛋白血症可能是一个诱因。Willianson等在肠道营养液中添加大豆多糖纤维2l克／升，可使烧伤病人耐受肠道营养液的量增加。恶心呕吐的发生率约5—10％，其原因各不相同，可能与食物不可口或某些肠内膳有异味有关。
代谢并发症如高Na、高cl、氮质血症、凝血酶元降低等。VanlandinghalTl证实饲管病人中40％发生高钾血症、30％低磷血症、29％高血糖症。故在进行肠内营养过程中应每周对血液学和生化学指标进行监测。如有异常，应予以相应处理。
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···············&&&&【概述】
烧伤主要是指由热力引起的皮肤及其深部组织的损伤。热液(包括热水，热汤，热油，炽热的铁水和钢水等)、水蒸气、火焰、高温气体、灼热固体等直接接触可引起皮肤烧伤。热蒸气、烟雾和一些化学毒性物质(包括化学战剂)的吸入可致吸入性损伤。此外，随着工农业的发展，电(特别是高压电)、化学物质(酸、碱)和放射性物质利用的逐渐增多，由它们所致的烧伤也有增多趋势。上述各种因素所致皮肤损伤与热力所致损伤的病理变化极为相似，习惯上也把他们称为烧伤，也可根据病因分为酸烧伤、碱烧伤、电烧伤和放射烧伤等。
烧伤主要是指由热力引起的皮肤及其深部组织的损伤。热液(包括热水，热汤，热油，炽热的铁水和钢水等)、水蒸气、火焰、高温气体、灼热固体等直接接触可引起皮肤烧伤。热蒸气、烟雾和一些化学毒性物质(包括化学战剂)的吸入可致吸入性损伤。此外，随着工农业的发展，电(特别是高压电)、化学物质(酸、碱)和放射性物质利用的逐渐增多，由它们所致的烧伤也有增多趋势。上述各种因素所致皮肤损伤与热力所致损伤的病理变化极为相似，习惯上也把他们称为烧伤，也可根据病因分为酸烧伤、碱烧伤、电烧伤和放射烧伤等。
对烧伤认识的深化和治疗水平的提高，与社会发展及历次战争有着密切的关系。例如，第2次世界大战期间出现了大批的烧伤伤员，促进了基础学科的发展和对烧伤认识的深化。在医疗实践中人们认识到，烧伤不但是局部皮肤的损伤，而且是一种全身性损伤。1945年的广岛和长崎的原子弹爆炸，出现了数以万计的烧伤和复合伤伤员，更引起人们对烧伤的重视和关注。我国烧伤研究的快速发展是在20世纪50年代，年朝鲜战争期间，出现了大量燃烧武器所致烧伤伤员。通过对伤员的积极救治，我国的烧伤救治和修复整形水平有了大幅度提高。1958年上海瑞金医院成功地救活了一名特大面积烧伤伤员邱财康。经过半个世纪的努力，我国的烧伤救治水平已跻身于世界先进行列，不但大医院能救活严重烧伤病人，而且一般医院也能救活特大面积的烧伤伤员。例如，攀钢总医院奇迹般地救活了烧伤面积达95%，深Ⅱ度和Ⅲ度烧伤面积达80%的极重度烧伤病人。 尽管如此，烧伤给国家造成的经济损失，给病人及其家庭所致的心理伤害是无法估量的。有些病人还可能致残和毁容，不但影响病人的生活质量，还会增加社会和家庭的经济负担。因此，重视对烧伤的防治研究有着特殊的意义。
我国人多地广，经济比较落后，加上大量的农村人口，生活条件差,文化素质低，致使农村的烧伤发生率明显高于城市。至于我国烧伤的总发生率未见完整的报道，美国每年百万人中约有7000余名烧伤病人；第三军医大学烧伤研究所报道的烧伤发生率与美国相似。从烧伤发生的地点来看，户内发生率明显高于户外，约为8∶1。
无论战时或平时，在致伤诸因素中都以热力为主。16个解放军烧伤中心的统计资料表明，热力烧伤占总烧伤数的85%～90%，其中热液和蒸气烧伤占42.4%；火焰和炽热金属烧伤占43.9%；化学、电和放射烧伤各占6.6%、3.7%和0.4%。据年48 085例资料表明，电烧伤有明显增加，占7.2%，这可能与电力工业迅速发展而人们的知识水平和安全意识未能完全跟上有关。
发生烧伤的男女比例，各地区虽有一定差异，但大体都波动在2～3∶1，小儿烧伤也以男性为多。烧伤病人的年龄分布各地大致相似，以青少年为主。小儿烧伤约占烧伤伤员总数的30%～50%，其中学龄前儿童占80%～90%。老年人烧伤的发生率占总烧伤数的2%～3%，中小面积烧伤为主，头、颈、手和四肢等暴露部位多见。复合伤有增多趋势，每百例烧伤病人发生4.27次。
&&&&【病理与病理生理】
(一)血管通透性变化?&&&&烧伤后毛细血管通透性增加，以烧伤部位最为明显，这与热力的直接作用和来自烧伤区域和血液的血管活性物质(包括白细胞生成物、组胺、五羟色胺、白三烯和前列腺素类、血管舒缓素和缓激肽系统、血小板活化因子等)的释放有密切关系，他们改变了经血管压和毛细血管通透性。此外，微血管内皮表面也直接受这些因素的作用，促进了液体和蛋白质漏至血管外间隙。免疫系统的活化可生成补体活化产物、溶酶体酶和黄嘌呤氧化酶。活化的杀伤淋巴细胞、淋巴因子(白介素-1、6、8)和中性蛋白酶G(cathepsin-G) 等增加，都参与了烧伤后毛细血管通透性变化过程。上述变化的程度与烧伤的严重度有密切关系，烧伤面积达50%～60%的病人，这些变化最为明显。血管通透性增加造成了明显的创面水肿。大面积烧伤时在非烧伤区也可见明显水肿。
在烧伤后水肿形成方面，毛细血管和间质的液体静水压也有重要作用。有人认为，烧伤后头3h，毛细血管的滤过增加，与毛细血管压增加有关，此时可出现异常的组织渗透梯度和明显增加的间质液体负静水压。?
水肿在伤后即刻已较为明显，3～24h达最高峰，随着毛细血管完整性的逐渐修复，水肿也逐渐减轻。?
(二)血流动力学和心功能变化?&&&&烧伤后由于血管通透性增加而致血容量下降，心排出量明显减少，并伴周围血管阻力增高。血液黏度增高使心排出量减少更为明显。大量实验证实，烧伤后动物体内有心肌抑制因子存在。烧伤后第一个24h有心排出量减少的病人，心脏往往表现为高射血分数和心肌纤维收缩速度加快的高动力状态。此外，低心排出量的病人，如果其主要原因是低血容量，可表现为左室舒张末期的容量减少。
(三)主要脏器和系统的功能变化?&&&&烧伤后血容量下降和心排出量减少，致肾血流和肾小球滤过率下降，可导致少尿，甚至无尿。复苏后，与心排出量增加的同时，可见肾小球滤过率增加和肾循环的高动力状态。此时，要注意由于排尿量的增加，积累于体内的各类药物对肾脏的毒性作用。
因烧伤部位和程度不同，可有不同的肺部变化。 如病人有胸部环形烧伤，缩窄的焦痂和痂下的水肿液限制了肺部的正常通气，加之血容量减少可致呼吸加快。如有吸入性损伤，常可见高通气状态和低氧血症。高通气也可能是烧伤后高代谢的一种反应。高通气的结果是呼吸性碱中毒的出现，这是最为常见的酸碱紊乱。如果合并有肺部继发性损伤，可能加剧高通气状态。一旦超出了肺脏的储备能力，碱中毒可很快转化为酸中毒。低血氧症可进一步发展，有时需辅以机械通气。肺血管阻力在烧伤后很快增加，但是很少出现肺水肿，这可能与阻力的增加部位是在毛细血管前有关。有人用羊淋巴瘘模型证实，皮肤烧伤对肺毛细血管通透性影响不大。烧伤创面感染可生成一些细胞代谢产物，对肺脏具毒性作用。有人把内毒素注射到动物烧伤组织的皮下，结果可见，从烧伤区引流出的淋巴液内和静脉血浆内的血栓素含量增加，并与肺动脉压增加和动脉氧分压下降相一致。
烧伤早期也可见到胃肠道黏膜血流量减少，从而出现黏膜的局灶性缺血，如果不加保护可出现黏膜糜烂，进而出现溃疡。这些变化在复苏后可很快改善。烧伤后期，如出现脓毒症，也可出现类似的黏膜溃疡，甚至出现穿孔。有明显感染的病人，伤后2d即有通透性增加。动物实验证实，早在烧伤后1h，于肠系膜淋巴结内可见到大肠杆菌及其内毒素。
烧伤后除了有血浆丢失外，可有红细胞破坏，这与烧伤严重程度特别与Ⅲ度烧伤面积有密切关系。大面积烧伤病人，早期红细胞的丢失可达总细胞数的8%～12%，原因是热对红细胞的溶解、损伤组织微血管的栓塞、创面敷料交换和取血样时的血液丢失等。烧伤后凝血系统呈双相性变化。血管栓塞可消耗大量的血小板和纤维蛋白原，早期表现为其含量的明显减少。复苏后这些变化可回复至正常水平。大面积烧伤后常有纤维蛋白裂解产物的增加，也可有凝血因子Ⅴ和Ⅷ的增加；有时可出现抗凝血酶Ⅲ明显下降，此时需加用抗凝药。
(四)免疫功能紊乱?&&&&机械屏障的破坏使机体对感染的易感性增高。然而，近些年来烧伤后免疫功能变化更受到人们的重视。?
烧伤后细胞免疫功能受抑，反映在移植异体皮的存活时间延长、周围血淋巴细胞增殖减少。大面积烧伤时，细胞介导免疫受损与烧伤面积大小成正比。烧伤后淋巴细胞及其表型的变化，表现为淋巴细胞数减少和CD8/CD4比值倒置,上述变化随着病情好转可恢复正常。死于脓毒症的烧伤病人，在烧伤后期(＞14d)可见CD8/CD4比值增加。有人证实，烧伤后淋巴细胞活化的表面标志物(CD25、CD69和CD71)和整合素黏附分子的表达增加，但也有人报道未见类似变化。烧伤后T细胞活化的另外标志是血清白介素-2(IL-2)和可溶性IL-2受体增加。有人观察了烧伤病人各种受体的表达，发现烧伤后表达不同受体的CD8和CD4淋巴细胞的百分数是有差别的。感染病人的CD8和CD4淋巴细胞百分数比未感染者高，自然杀伤细胞和表达α整合素CD11b细胞的百分数明显减少、记忆细胞(CD45RO+)百分数轻度下降、表达IL-2受体和早期抗原受体(CD69)的淋巴细胞明显增加。有人提出用CD4+细胞表达CD69的百分数、HLA-DR抗原百分数和细胞表达CD69的总百分数以确认感染，其准确性为87%。烧伤后B淋巴细胞增加，但血清免疫球蛋白(IgG)水平却下降。B淋巴细胞活化标志物CD23的表达也下降，认为这是由于烧伤后B淋巴细胞对细胞因子的刺激不能正常反应，致生成IgG的能力受抑。
合并有多器管功能衰竭(MOF)的烧伤病人，单核细胞生成IL-1减少。这是过度刺激的一种炎症反应。烧伤后1周内，血浆IL-1β升至最高，其程度与烧伤面积相关，IL-1水平与感染似无关系。烧伤病人在伤后几小时内即可见血清IL-6升高并可持续数周。IL-6不但可致热 ，还使急性相反应蛋白的生成增加，并刺激肝脏细胞生成α抗胰蛋白酶和诱导生成免疫球蛋白，感染可进一步刺激IL?6的生成。烧伤后受激的库普弗(枯否)细胞和肺泡巨噬细胞分泌肿瘤坏死因子(TNF)增加。吸入性损伤的发病机制中TNF也具重要作用。给予己酮可可豆碱可减轻绵羊烟雾吸入伤伤情，认为可能是该药阻断了巨噬细胞对TNFmRNA的转录。
大量研究表明，免疫抑制和对感染的易感性增加可能与粒细胞功能不全有密切关系。烧伤后粒细胞趋化性和吞噬活性下降。粒细胞趋化性下降与细胞成分的氧化作用、肌动蛋白的异聚集等因素有关。大面积烧伤病人粒细胞的氧化活性明显受抑。严重感染病人粒细胞内常有毒性颗粒，并有过氧化物酶的活性增加。过氧化物酶活性减少是骨髓枯竭的表现，常是预后不良的征兆。烧伤后即有周围血单核细胞HLA-DR的表达减少，伤后4d表现最为明显，到伤后3周还低于正常。烧伤后粒细胞和单核细胞活性受抑，而应用粒－巨噬细胞集落刺激因子(GM-CSF)后，中性粒细胞的趋化和杀菌吞噬能力增加，并减少了细菌的移位，增加了活存率。
有人从烧伤病人的血清中分离出分子质量为1万Da的免疫抑制多肽，也有人分离出了分子质量为9000Da的多肽。此外，还有一些诸如补体降解产物、免疫球蛋白碎片、凝血和纤维溶解系统的裂解产物、PGs和内毒素等免疫抑制因子存在的报道。烧伤可导致低灌注细胞高表达热休克蛋白，它既可影响烧伤的局部反应，也可影响烧伤的全身反应。
虽然对烧伤后免疫系统变化做了大量工作，这些变化与感染的特殊因果关系仍未完全阐明。尽管如此，人们还是做了一些力图纠正免疫功能紊乱的工作。如烧伤后早期切痂植皮可恢复粒细胞游走能力。严重的烧伤病人给予多粘菌素，可增强被抑制了的自然杀伤细胞的活性。给烧伤鼠以重组IL-2，可改善对脓毒症的抵抗力。各种疫苗、免疫调节剂(可溶性补体I型受体、抗L-选择素和重组淋巴因子——IL-4及IL-10)和血清制剂(如IgG和白介素受体拮抗剂等)在改善免疫力方面也具一定作用。但是，众多因子参与了免疫紊乱这一过程，企图用某一药物以纠正这一紊乱似不可能，尚须进行综合治疗。
&&&&【诊断要点】
(一)烧伤面积的估计?&&&&病人入院后，医生除需要对其全身情况进行仔细观察和救治外，还需对病人的烧伤面积做一初步的估计，以做到救治时心中有数,因为烧伤面积的大小直接影响着病人的预后和结局。20世纪60年代以前最常用的烧伤面积估计法为Wallace 9分法。但在临床实践中发现，中国人的体表面积与外国人不完全相同，由此用纸铸法实测了中国人的各部位体表面积，提出了中国9分法。与Wallace 9分法不同的是中国人的下肢面积相对较大，躯干面积相对较小。
1．中国9分法　把成人的总体表面积定义为100%，以9%等分，可得11个9%＋1%。分别为：头颈面积占总体表面积的9%、双上肢占2×9%、躯干(含会阴)占3×9%(胸腹和腰背各为13%、会阴为1%)、双下肢(含臀部)占5×9%＋1%(臀部面积为5%，双足为7%，双小腿为13%，双大腿为21%)。?
2．手掌法　不管年龄大小，单侧手的面积约占总体表面积的2.5%。手指并拢单掌面积约为总体表面积的1%。此法对估计小面积烧伤或分散于不同部位的烧伤较为方便。此外，该法还可辅助9分法的不足。如某病人有全臀部烫伤(5%)，又有腰部烫伤，如医生手的大小与病人相仿，即可用手掌法估计腰部烫伤面积。
3．小儿烧伤面积估计法　由于小儿处于不断生长和发育过程中，其身体各部位的面积会随年龄变化而不同。小儿头大而下肢短小，因此头部面积较成人大。为此第三军医大学曾对111名正常小儿的体表面积进行了实测，得到了下述简化的计算公式：&&&&小儿头颈部体表面积(%)＝ 9＋(12－年龄)?&&&&小儿下肢体表面积(%)＝46－(12－年龄)?
实测结果表明，小儿的手掌面积与成人相似，故用手掌法估计烧伤面积也适用于小儿。使用时可用消毒纸片剪成小儿手掌大小，以此为标准进行烧伤面积计算。
(二)烧伤深度估计?&&&&通常采用三度四分法，三度即Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ度，四分即Ⅰ度、浅Ⅱ(Ⅱ-)度、深Ⅱ(Ⅱ+)度和Ⅲ度共计四分。要记录Ⅰ度烧伤面积，但在严重度分类时，不计算在内。评估烧伤深度要注意病人的年龄、性别、烧伤部位、致伤因素和烧伤时间等。小儿和妇女皮肤较细嫩，大腿和前臂内侧皮肤较薄，常易把深度估计偏浅。酸烧伤皮肤时组织蛋白凝固，其表面形成一层变色的膜，容易估计偏浅。碱对皮肤有较强的侵透性，往往容易估计偏浅。此外，热力或化学物质与皮肤的接触时间对烧伤深度的影响极大，接触时间越长烧伤越深。?&&&&
1．皮肤的组织学所见　 皮肤厚度因所在部位不同有一定差异。一般来说，四肢伸侧皮肤较屈侧厚，背部、手掌和足底皮肤更厚。正常皮肤由表皮和真皮构成，其下为皮下组织等。表皮由外向内分为角质层、透明层、颗粒层、棘细胞层和生发层，其中只有生发层具再生能力。真皮位于表皮下层，分乳头层和网状层。乳头层紧贴表皮，其内有结缔组织、毛细血管和神经纤维等。浅度烧伤病人常感剧痛，与乳头层有大量神经纤维有关。乳头层深层为网状层，与乳头层一样有结缔组织、毛细血管和神经纤维等，只是其纤维和血管比乳头层粗大。皮肤内有毛囊、皮脂腺和汗腺等，有的深达皮下组织。当伤及真皮时，皮肤附件大部被破坏，但有时深达皮下组织的附件可作为生长点以部分修复创面。
2．烧伤深度的判断　主要根据皮肤的组织学所见和临床特点来判断。Ⅰ度烧伤最浅，Ⅲ度烧伤最深。现将其主要特点叙述于下：?
(1)Ⅰ度烧伤：仅伤及表皮，且生发层完好。临床可见烧伤局部发红，轻度肿痛，一般在3～5d内自愈。?
(2)浅Ⅱ度烧伤：伤及表皮和真皮浅层。表皮生发层和真皮附件仍有较多残存，如创面无感染，这些残存的细胞可分裂增殖以修复创面。这类烧伤的特点是：表现为局部红肿明显，疼痛剧烈，水疱较大，故有水疱性烧伤之称。如表皮被碰破，会有大量黄色或淡红色液体流出。撕脱表皮即显露出潮红的创面，触之柔软。
(3)深Ⅱ度烧伤：伤及真皮网状层，但还有少量皮肤附件残存。如无感染，附件的上皮细胞可分裂增殖，形成上皮小岛，面积较小时，可自行愈合。面积较大的痂皮脱落后，其下有大量的纤维组织增生，形成肉芽创面，需植自体皮才能愈合，否则将有大量瘢痕形成。临床表现为局部肿胀，水疱大小不等，呈白色或棕黄色。表皮撕脱后创面微湿，色微红或红白相间。感觉较迟钝，触之较韧。
(4)Ⅲ度烧伤：伤及表皮和真皮全层并可累及其下位组织。不能自愈，必须植自体皮才能愈合。Ⅲ度烧伤又称焦痂性烧伤。临床可见烧伤局部发白或呈焦炭色，硬如皮革。皮肤干燥发凉，无渗出。拔毛容易，且无痛感。透过焦痂可见粗大的血管网，大多在伤后不久可出现，有时需待焦痂干燥后方可显现。?
(三)烧伤严重度分类?&&&&主要依据烧伤面积和烧伤深度。当然也要注意病人的年龄、性别及伤前的健康状况。通常把烧伤严重度分为轻、中、重和特重度4个等级：
1．轻度烧伤　Ⅱ度烧伤面积＜10%。?&&&&2．中度烧伤　Ⅱ度烧伤面积在11%～30%之间；Ⅲ度烧伤面积＜9%。?&&&&3．重度烧伤　Ⅱ度烧伤面积在31%～50%之间或Ⅲ度烧伤面积10%～19%；又或Ⅱ度烧伤面积＜31%，但合并有休克、各类复合伤、多发伤和吸入伤等。?&&&&4．特重度烧伤　Ⅱ度烧伤面积＞50%或Ⅲ度烧伤面积＞20%。
烧伤严重度分类的目的是便于分类救治。轻度烧伤可以在门诊治疗，但对小儿烧伤应慎重处理。中、重度烧伤在大批伤员抢救时是救治的重点，依目前的治疗水平来看，这类病人绝大多数可以治愈。而对特重度烧伤伤员的救治，常可反映救治单位的水平。
一般把烧伤的临床过程分为4期，即渗出期(休克期)、感染期、修复期和康复期。?&&&&1．渗出期(休克期)　通常指烧伤后72h内这段时间。其突出的特点是大量血浆从创面渗出，致血容量明显减少，严重者可出现休克。烧伤愈重渗出愈多。血容量严重不足时，可致组织灌流不足，缺血缺氧，进而出现代谢性酸中毒和其他并发症。因此，尽快而积极的复苏是平稳度过休克期的关键，也是预防感染和其他并发症的重要措施。
2．感染期　通常指烧伤后1～2周的这段时间。烧伤面积愈大，出现感染的机会就愈多也愈早。这段时间内焦痂开始大量分离脱落，裸露的创面不仅易被细菌污染，也为他们的生长繁殖提供了良好的条件。因此，处理好创面是防止创面脓毒症和全身性感染的又一关键。如渗出期复苏不力，肠道灌流不足，组织缺血缺氧，肠黏膜的机械屏障功能受累，大量的肠内细菌就可能乘虚入血。由于复苏时需从静脉输入大量液体，如不注意无菌操作或管道留置时间过长，静脉极易感染和栓塞，由此导致的全身性感染也需引起重视。
3．修复期　经过一段时间的治疗，烧伤创面开始修复。如果处理得当，Ⅰ度烧伤创面通常在3～5d内开始脱屑治愈；浅Ⅱ度创面大多在伤后两周内治愈；深Ⅱ度创面常在3周后治愈，处理不当而并发感染时，会使创面加深，需植皮才能治愈；Ⅲ度创面需待焦痂切除或自然脱痂后，植自体皮才能治愈。随着烧伤创面的修复，机体的全身状态也逐渐恢复。
4．康复期　是烧伤创面修复后对伤员全身进行全面休整和调理的时期。此时需对烧伤后产生的畸型和瘢痕挛缩进行整治，以使烧伤病人早日恢复正常的功能和形体。此外，还要特别注意病人的心理康复，加强对病人的安抚和说服，使其树立起对疾病的必胜信心，进一步提高其生活质量。
&&&&【治疗概述】
(一)烧伤休克的防治?&&&&20世纪50年代前，由于对烧伤休克的发病机制了解不够，大面积烧伤病人通常死于休克。随着对烧伤休克发病机制的认识加深和救治经验的日益丰富。死于休克的病人已逐渐减少。特别在大城市，由于后送快，治疗及时，休克死亡率已大大下降。人们也同时总结出了一套有效的救治方案。
1．液体治疗和液量计算　对小面积烧伤病人可给予口服含盐溶液，或用制式烧伤饮料(氯化钠3g，碳酸氢钠1.5g，苯巴比妥钠0.05g,加糖少许，溶于1 000ml水中)。切忌单纯给白开水。少量多次服用，以防发生呕吐和误吸。如有胃肠反应和休克征象时，应立即改用静脉补液。对中度以上烧伤病人，通常须立即给予静脉补液 。补液的原则是“缺多少，补多少”的个体化治疗方案，这是由于病人对容量输入的反应差异极大，绝不能死搬公式。
补液量的计算：主要以病人的体重和Ⅱ度、Ⅲ度烧伤面积为依据 。文献上的计算公式繁多，为方便应用，现介绍几种常用公式于表2 。通常把估计量的一半，在烧伤后8h内输完，其余一半在后16h输完。Evans对烧伤面积＞50%以上病人补液量的计算有封顶，也即烧伤面积再大仍按50%计算。他认为烧伤面积再大，其变化与50%烧伤类似。而中国通用公式则按烧伤面积大小计算用量。
年龄＜15岁的儿童，按单位体重来看，其表面积比成人大，因此在烧伤后的补液量要较成人为多。有人提出按每1%烧伤面积3ml/kg体重计算总液量。
2．液体的种类　电解质溶液的补充是防治烧伤的关键。只有纠正了急性间质性钠缺失和功能性细胞外液不足，才能有效地维持细胞的正常功能。钠不足时肌肉不能长期活动、神经不能长期传导和组织不能利用氧。但是哪一种液体更符合烧伤后水盐代谢的要求而用量又少呢？用最小的代价以换得最佳的效果，是我们治疗的原则。生理盐水容易得到，大量使用易致高氯血症。乳酸钠林格液电解质含量接近正常血清，是目前常用的抗休克液，大量应用也可致低钠和低血清渗透压，伤区水肿也较明显。为此有人提出了高渗盐液的应用。高渗盐液输入后可使血渗透压增加，从而导致细胞内水分向细胞外移动,以维持正常细胞内外的渗透梯度。不仅抑制了局部的肿胀，而且预防了远隔部位的水肿，增加了尿量。渗透压升高可使醛固酮分泌减少，致肾小管超滤并可克服抗利尿激素的影响。此外水肿减轻后可增加细胞对氧的利用，提高氧耗量，增加心排量。有资料表明，烧伤后每1%烧伤面积，每千克体重需0.5～0.6mmol的钠，如用乳酸林格液，只有按Parkland 公式补液才能补够所需的钠离子，而用高渗盐液既可补足钠的缺失，又可减少液体用量，特别适用于对容量负荷敏感的老人和儿童。常用高渗盐液的钠离子含量为250mmol/L，也有用高至1280 mmol/L的高渗乳酸钠和高渗醋酸钠右旋糖酐溶液，增加右旋糖酐溶液是为了延长高渗盐液的扩容时间。高渗盐液使用不当可有肾损害和精神症状。有人报道，用高渗盐水复苏烧伤病人后，肾衰的发生率较高。必须随时监测血钠，如病人尿量恢复，生命体征平稳，血钠正常，即可停用。血清钠含量绝对不能＞160 mmol/L。?
常用的胶体溶液有血浆、全血、血浆蛋白及其代用品。代用品中最为常用的是中分子右旋糖酐和低分子右旋糖酐。前者扩容作用强于后者，而低分子右旋糖酐在改善血液黏度和微循环方面的作用更为明显。在有条件的情况下，大面积烧伤病人应用血浆在提高胶体渗透压方面效果最理想。有人反对在烧伤后用血浆，认为早期血管通透性增高，血浆和其他成分一样，大量渗至细胞间隙，不利于水肿的吸收。有人认为，烧伤后有血浓缩，早期不主张应用全血。我国学者研究证实，早期应用是有益的。
3．复苏效果的评价指标?&&&&(1)尿量：成人要求维持在30ml/h，儿童1ml/(kg·h)。少于20ml/h常表明血容量不足，应加快输液，多于50ml/h应减慢输液。有心肺疾者要求尿量不多于30ml/h。有血红蛋白尿者尿量要求偏多。烧伤后头48h少尿通常是由于不适当复苏引起，应该增加输液量，而不是限制液体和给利尿剂。
(2)精神状态：无烦渴，安静合作,表明循环良好。烦躁是血容量不足和脑缺氧的表现，也要注意有否气道梗阻和脑水肿。
(3)生命指标：心率应在120/min以下；血压不＜12kPa(90mmHg);脉压不＜2.7kPa(20mmHg)。
(4)中心静脉压(CVP)：一般情况下能反应心排出量和回心血量的关系，正常值为0.49 kPa ～1.5kPa(5～15cm H2O)。如出现血压低、尿量少和CVP低，常反映血容量不足。CVP升高要求减慢输液速度。?&&&&(5)血细胞比容和酸碱平衡指标：要基本恢复正常。?
4．特殊情况下的输液　老人和儿童由于心肺储备能力有限，心血管功能不稳定，烧伤后休克发生率高。要尽早而合理地进行复苏。并注意液体过载和医源性感染。儿童头面部大，加之该处组织疏松，血管丰富，极易出现水肿，尿量要求维持在50ml/h以上。烧伤合并冲击伤时以往提倡的“宁少勿多和“要干不要湿”的原则也不能绝对化。作者的实验结果认为，重度烧冲复合伤补给按单纯烧伤计算之液量，不会加重肺损伤。极重度烧冲复合伤补液应谨慎，可适当加用胶体。
5．其他治疗　有以下情况可给利尿剂：高压电损伤；伴机械性软组织伤；烧伤深达肌肉；严重大面积烧伤，尽管接受了比预计大得多的液量，而仍无尿或少尿者。前三类病人通常尿内有大量血红蛋白，除非大量排尿，很有可能出现肾衰，这类病人尿量应维持75～100ml/h。如输液量增加，而尿量不增加，必须给利尿剂。可一次注射20%甘露醇%100～200ml,必要时4～6h重复一次。如甘露醇效果不理想，可用依他尼酸25～50mg或呋塞米(速尿)40～80mg。上述治疗无效，应考虑有肾功能不全的可能。
对液量已补够，或已大大超过计算用量，而复苏效果不佳者，需放置Swan-Ganz导管，以监测肺毛细血管楔压(PCWP)。如PCWP高于正常，说明心肌功能受损，要用正性肌力药，如多巴胺2.5～10μg/(kg·min)或多巴酚丁胺2.5～10μg/(kg·min)等以改善心肌功能。有些大面积烧伤病人可能因全身血管阻力增高而导致少尿和心排出量下降，此时应在补足血容量后，再用血管扩张药。一般可选用α受体阻滞剂酚妥拉明(1.5～2.0μg/(kg·min)静注)，注射总量不超过5mg，也可使用硝普钠。用药时要密切观察心脏充盈压和动脉压。&&&&
(二)烧伤创面的处理?&&&&烧伤治疗的全过程都存在着创面处理问题，是治疗成败的关键之一。目的是用最简单的方法，以达到最早的治愈和最佳的功能恢复。?
1．冷水疗法　伤后立即进行，以达到减轻疼痛和阻止热力向深层传导。可用冷水冲洗30～60min。
2．早期清创　中小面积烧伤按常规方法进行清创。浅Ⅱ度水疱完整者表皮予以保留，大水疱可在其低垂位用注射器抽出液体，污染脱落的腐皮应予清除。严重烧伤病人须待病情稳定后再予简单清创。小面积的肢体和躯干烧伤在清创后可用包扎疗法，包扎时要注意肢体的功能位，覆盖的敷料要厚，要超出创缘5cm以上。污染轻的浅Ⅱ度创面在伤后10～14d第一次启视,污染重的创面2～3d更换一次敷料。大面积烧伤,头、面颈部、会阴及污染严重的创面常用暴露疗法,可使创面干燥，及早形成痂皮，以防感染，即便有感染也易于观察处理。室温要保持在30～32℃，此时病人的基础代谢最低。有人报道，浅度创面外用胶原酶可加快愈合和减少瘢痕。
3．深度烧伤创面的处理　深度烧伤是指深Ⅱ度和Ⅲ度烧伤，是创面处理的重中之重。①保痂，是用药物或物理方法保护焦痂和防治感染，其目的是对大面积烧伤创面进行有计划的分期分批处理。常用的保痂外用药有：磺胺米隆、磺胺嘧啶银、碘酊和其他碘制剂(如碘伏等)、硝酸银等。某些中草药也有保痂作用，但抗菌作用较差。②去痂，在不同时间对不同创面有不同的去痂方法。深Ⅱ度创面用削痂法，通常在止血带下进行，术后植自体皮，如皮源紧张可暂植同种皮。削痂深度不易掌握，以削至有针尖样弥漫性出血及瓷白色真皮出现为度。切痂是将焦痂连同皮下脂肪一起去除，大面积烧伤病人，一旦病情平稳应尽早进行切痂。通常在2周内分期分批完成，两次手术一般间隔2～3d。每次切痂一般不超过20%烧伤面积。近些年来对深度烧伤局部处理上更强调功能和美观。因此，手术时间趋向早期，切痂面积趋向大。由此出现了休克期大面积切痂，并取得良好效果的报道；剥痂是根据需要对开始自溶松动的痂皮，用剪或刀将其去除；蚕食脱痂是清除已与基底完全分离的焦痂，脱一块清一块。感染创面脱痂早，有时为加速焦痂脱落也有用一些促脱痂药，如胶原酶、菠萝蛋白酶、番木瓜蛋白酶、胰蛋白酶和一些油膏类制剂等。③焦痂切开和筋膜切开，肢体和胸壁环形烧伤，常可影响周围循环和气体交换。如肢体血流受累，可出现发绀、毛细血管再充盈差、深部组织疼痛和感觉异常。动脉超声检查,出现无血流信号或进行性信号下降和肌间隙压力增高，超过4kPa(30mmHg)，都是焦痂切开的可靠指标。胸壁活动受限而影响气体交换时应立即行焦痂切开。有时焦痂切开未能使组织恢复血流，需做筋膜切开。这种情况多见于高压电烧伤伴软组织、长骨和血管损伤时；或烧伤深达肌组织时。
(三)烧伤创面的皮肤移植?&&&&深度烧伤创面去痂后，均需行皮肤移植以覆盖创面。皮肤移植物有：自体皮、同种皮(异体皮)、异种皮和人工皮等。自体皮能常期存活，其他皮只是作为暂时性创面覆盖物。同种皮和异种皮经一定时间后会被排异，如不用自体皮覆盖，创面将裸露。根据所取厚度可将皮片分为刃厚皮(0.2～0.25mm)、中厚皮(0.3～0.5mm)和全厚皮(0.6～0.7mm)。皮片愈薄，存活率愈高，但不耐磨。可根据植皮部位和功能要求，选用不同厚度的皮片。大面积烧伤病人供皮区不多，头皮常用作天然皮库。该处愈合时间短，可反复多次采取，取皮后局部不长瘢痕、不脱发和不发痒。取皮方法有：徒手(剃须刀和滚轴刀)、鼓式和电动取皮三种形式。薄皮一般用徒手取皮，中厚以上可用滚轴刀或鼓式取皮机。电动取皮已少用，但近些年有不少改进型电动取皮机的报道。
大张异体皮与自体皮相嵌植皮是大面积烧伤创面覆盖的主要形式。其方法是在大张异体皮上每隔1cm左右开一小窗，植入小块自体皮。大面积烧伤时，供皮区极少，为了增加自体皮面积，采用剪小皮片的方法，但极为费工。进而研究制成微粒皮，以增加面积，效果良好，是值得推广的新方法。也有人应用表皮细胞培养成片后，用以覆盖创面,但这种细胞膜片的成活率和质量还存在一定问题。由此，人们又制成了复合皮，它是一种用自体刃厚皮或用培养的自体细胞膜片与真皮替代物(异体真皮和人工合成真皮)在体或体外组合而成的皮肤代用品。临床应用证实，复合皮有良好的应用前景。常用的网状皮和分层皮都是为了增加皮片生长速度和面积。网状皮的扩展面积可达9∶1，其上需覆盖异体皮等，有利于愈合。人工皮(合&&&&成敷料)的种类也很多，目前应用较多的为水胶体敷料，如妥护贴、DuoDerm 和Comfeel敷料等。为了缩短手术时间，人们发明了各种器械,以期在短时间内采集到理想的皮块。
20世纪90年代以来开展了一些生长因子对促进创面愈合的研究，也取得了一定的进展。近些年来重组人生长激素(rhGH)、碱性成纤维细胞生长因子(bFGF，又名贝复剂)、转化生长因子β(TGFβ)和表皮生长因子(EGF)等，相继用于实验研究和临床，均取得了良好的效果。
六、烧伤感染?&&&&严重感染是大面积烧伤病人的第一位死亡原因，约占死亡数的50%～70%。大面积烧伤后由于体表和体腔屏障的破坏、机体免疫功能的紊乱，使存在于创面和体腔的细菌得以滋生繁殖，进而造成创面的侵袭性感染或严重的全身感染。创面不消灭，感染的威胁会一直笼罩着病人。
(一)感染途径?&&&&烧伤感染途径是多渠道的。首先来自创面，正常皮肤表面及其附件就存在有不少细菌，一旦皮肤屏障受损，烧伤的坏死组织，就是细菌滋生的培养基，从而造成创面严重感染。如细菌侵入邻近的正常组织或血管，就构成了侵入性感染。严重烧伤后，肠道黏膜也和全身一样缺血缺氧，并有黏膜下血管的通透性增加，致内屏障功能受损，加之机体的免疫功能紊乱，使存在于肠道内的细菌，有可能侵入体内，从而造成全身性感染。此外，医源性感染也不容忽视，如长期放置的静脉导管，常可致化脓性血栓性静脉炎；行气管导管和气管切开时不注意无菌操作，可致医源性呼吸道感染；长期放置导尿管致泌尿系感染等。
(二)感染病原菌的变化趋势?&&&&由于各烧伤中心所处的地域不同，治疗手段也各不相同，感染病原菌的变化趋势也有一定差异。据上海、南京和兰州等地菌群调查报道，G+菌稍占优势，而G-菌有减少趋势；重庆和广西等地G-菌稍占优势。这种趋势可能与当地的气温、湿度等环境因素和治疗上的差别有一定关系。从总体来看，铜绿假单胞杆菌和金黄色葡萄球菌仍为优势菌种。铜绿假单胞杆菌呈减少趋势，而金黄色葡萄球菌有增加趋势。金黄色葡萄球菌中耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA)所占比例有明显增加，约占 70%～90%以上，这可能与局部应用抗菌药物和首选的抗生素种类有关。更为严重的是有新的MRSA出现，多重耐药性应引起高度重视。此外，耐药致病菌菌株的传播所致的交叉感染，对医院的威胁极大，是医院感染的主要来源。第三军医大学西南医院分析了从年取自烧伤病人创面、痂下组织、血液和静脉导管的样本2 068份，并进行培养。共分离出G-杆菌907株，检出率最高的仍然是铜绿假单胞杆菌，占27%；其次为沙雷菌占26%；肠杆菌有逐年增加趋势，从1994年的10.6%增至1997年的14.4%。不动杆菌、变形杆菌、克雷伯菌和大肠杆菌也较常见。在2 068份样本中分离出葡萄球菌599株，金黄色葡萄球菌占检出葡萄球菌的90%；其次为表皮葡萄球菌和链球菌，各占5.8%和4.2%。总体来看G-杆菌所占比例仍高于G+球菌。?
(三)肠源性感染?&&&&20世纪60年代以前认为，全身性烧伤感染的侵入途径来源于创面。进一步研究证实，外源性感染固然是一个重要方面，但由肠道引起的内源性感染更不能被忽视。烧伤后应激反应和胃肠道的缺血缺氧，可引起黏膜屏障严重受累，不但可发生在上消化道，而且可出现在下消化道。下消化道是体内最大的储菌库和内毒素库，其菌量占全身总量的80%左右。一旦黏膜机械屏障受损，加之机体免疫功能受累，一些本来无明显毒力的“常驻菌”及其内毒素就可能移位，随血流或淋巴流扩散至全身。众所周知，肠道菌群在肠腔内形成一个多层次的生物层，其深层主要是厌氧性双歧杆菌和乳酸杆菌等，它们紧贴在肠黏膜表面，称为膜菌群，是机体的一道重要防御屏障，它能阻止致病菌在黏膜上的定植；中层为类杆菌和消化链球菌等；表层是大肠杆菌和肠球菌等，这些细菌在肠腔中可游动，称为腔菌群。这三层菌群构成了所谓的菌群屏障，处于既拮抗又协同的生态平衡中。一旦受到各种刺激，都可影响到这些十分敏感的菌群，而致菌群失调。目前来看，造成菌群失调的最为重要的原因是大剂量应用广谱抗生素。前面已叙述了烧伤后的免疫紊乱，此处要强调的是体液免疫成分—分泌型免疫球蛋白(sIgA)，主要功能是阻止腔群菌在肠黏膜表面定植，并和肠黏膜杯状细胞分泌的黏液层一起在黏膜表面形成抗感染的抗体－黏液屏障，也即所谓的免疫屏障。研究证实，肠黏液中sIgA含量减少时，肠道细菌和毒素的移位率明显增加。目前对内毒素移位的研究更引人注目。在防治肠源性感染方面，主张在静脉输注液体的同时，及早给予肠道营养，以改善门静脉和肠黏膜血流，防治肠黏膜萎缩，刺激肠道生理分泌，避免肠道成为一个生理死腔。并给以相应的膳食配方。
(四)全身性感染?&&&&传统上人们以“败血症”来表示全身性感染。随着认识的不断深化，认识到用脓毒症更能反映疾病的本质。所谓脓毒症是机体受到烧伤的严重打击后，出现了全身炎症反应综合征(SIRS)，如受到严重感染的又一次打击，机体会出现更为激烈的反应，即脓毒性全身反应。常见的全身性感染，有以下几种：
1．烧伤创面脓毒症　是全身性感染的一种特殊形式，有脓毒症的全身表现，又有创面侵袭性感染的特殊所见。此症大多发生在未切痂或切痂植皮失败的大面积烧伤病人。创面感染的特点是大量细菌侵入痂下及其邻近的正常组织，每克组织的菌量超过105。创面的特征性变化有：①Ⅱ度创面急剧转为Ⅲ度创面；②在创面或正常皮肤上出现棕黑色或黑色坏死灶；③创周有明显的蜂窝织炎；④意想不到的快速脱痂；⑤非烧伤区有转移性化脓灶。⑥焦痂下脂肪有出血。有人对创面脓毒症的组织学所见定出以下标准：①未烧伤组织有细菌、出血和小血管栓塞或缺血坏死；②创面邻近的正常组织有高度炎症反应；③细菌的淋巴内和神经周围迁移，血管炎伴血管周围细菌套等，这些所见在侵入性铜绿假单胞杆菌感染时尤为明显。侵入性感染仍以铜绿假单胞杆菌最常见，也可见金黄色葡萄球菌和真菌等其他病原菌。尽管如此，由于各种创面用药的有效应用，烧伤创面脓毒症的发生率已大大减少。在处理上要根据病原菌的种类，可痂下注射抗生素。要尽早、果断、彻底广泛切除坏死组织，并及早封闭创面。同时也要针对性地合理使用广谱抗生素，并给予相应的支持治疗。
2．细菌性脓毒症　是细菌大量入血后出现的一系列综合征。血培养阳性，也可能是阴性。其发生有两个高峰期：第一个高峰期在伤后3～7d，正值创面水肿回收，随着水肿回收细菌也大量入血，有人称之为早期脓毒症，此期以G+球菌为主；随着焦痂的溶脱，创面大量裸露，肉芽屏障尚未完全建立，如处理不当，就可能出现以G-杆菌为主的脓毒症，一般出现在伤后2～3周，称之为晚期脓毒症。
(1)临床表现：①精神变化出现最早，有多语、欣快、摸空等，进而有错觉、幻觉和躁动等。②体温骤升或骤降，骤升前常有寒战，骤降而出现低温时，应考虑有G-杆菌感染的可能性。③食欲不振或减退、腹胀，有时贪食。④呼吸加快，心率常超过130/min。伴血压下降时考虑有G-杆菌感染。⑤白细胞剧增或剧减，剧增通常为G+球菌感染，剧减多见于G-杆菌感染。⑥创面无生机，有恶臭，创周炎症反应明显。正常组织或创面有出血点或出血斑。出现三低症(低温、低白细胞和低血压)很可能是G-杆菌脓毒症。
3．真菌性脓毒症　主要出现在严重烧伤病人，抗生素的长期大量应用，抑制了细菌的生长，从而导致机体微生态失衡和创面真菌的大量繁殖。在机体抵抗力严重低下的情况下，一些真菌极易侵袭血管，而致全身性感染。长期留置的静脉导管和大剂量激素的应用，是重要的诱发因素。湿度大的地域真菌感染更为多见。常见有白色念珠菌、毛霉菌和曲霉菌等。白色念珠菌脓毒症病程较迁延，神志时明时暗、可有体温升高和心跳呼吸加快，口腔多见溃疡、进食易呛或有吞咽困难，胃肠有念珠菌感染时，可有黏液便并可查见脱落的黏膜，累及呼吸道可咳出胶样组织凝块，有时可突发呼吸困难，尿中有大量的念珠菌常常是深部播散的预警指标。毛霉菌和曲霉菌也常发生在伤后1～2周，一旦形成创面脓毒症，其菌丝极易侵入痂下活存组织，很快侵袭血管并播散至全身，因此，来势极为凶猛。
(2)治疗：主要抓好三个环节，①杜绝和清除感染源，处理好创面，注意介入通道的无菌操作。及早发现和清除感染栓塞的静脉和深层的坏死组织。②增强机体的抵抗力和免疫力，维护好胃肠功能，尽可能给予肠内营养，以促进肠上皮屏障功能的及早修复。SOD、维生素C和维生素E等在促进肠上皮修复方面有一定作用。提供足量的热量和蛋白质，小量多次输注血液、白蛋白和氨基酸溶液。③合理使用广谱抗生素，要及早行创面细菌培养，弄清细菌种类及其对抗生素的敏感性，要有针对性地使用。脓毒症通常都是混合感染，因此要多种抗生素伍用。由于抗生素种类繁多，加之无目的的滥用，耐药菌株日益增多，敏感性逐年降低。目前，球菌中MRSA的首选药为万古霉素。对G+球菌较为敏感的抗生素有阿米卡星、哌拉西林和头孢他啶，其敏感率在50%以上。对G- 杆菌较为敏感的抗生素有亚胺培南、亚胺培南/西拉司丁、多粘菌素B、哌拉西林和头孢他啶等；阿米卡星、妥布霉素和诺氟沙星等的敏感性较差。联合用药、定期更换、早用早停，是合理而有效治疗脓毒症的方法。有些抗生素暂停用一段时间后，可恢复其药效，是减少耐药性的一种重要方法。
治疗上要根据病因进行治疗。如为微生态平衡紊乱，立即停用抗生素；如系栓塞感染的静脉和导管所致，应立即拔除导管和清除感染的静脉。两性霉素B对真菌感染有明显疗效，但毒性较大；也可用伊曲康唑或氯康唑；5-氟胞嘧啶也有一定疗效。近来报道氟康唑有特效，穿透性强，毒性低，可以口服也可静脉注射。组织切片一旦发现毛霉菌和曲霉菌要立即行根治性清创，并全身和局部应用上述抗真菌药。要加强对病人全身的支持。
七、烧伤后高代谢状态及其支持原则&&&&随着烧伤面积的增大，高代谢反应的幅度也呈直线增加。当烧伤面积达75%以上时，其代谢率可较正常高出一倍以上。高代谢反应主要表现为氧耗量、心排出量、每分钟通气量、尿氮排出量和瘦体组织消耗增加，并有体温升高。烧伤面积＞50%的病人高代谢反应是温度敏感的，但不是温度依赖的。当把这类病人置于＞30℃以上的病室内时，其代谢率可减少10%以上。
人们认为高代谢反应的发生主要与创面有关，随着创面的逐渐愈合，代谢反应也逐渐恢复正常。此外，烧伤后血浆儿茶酚胺、皮质醇和高血糖素增加；一些脂类介质(如血小板活化因子、前列腺素E2、白三烯等)和某些细胞因子和自由基等均可能是介导高代谢反应的重要因素。烧伤后糖异生增强、葡萄糖生成增多，而利用率相对减低，出现高血糖症。用β肾上腺能阻滞剂和药理剂量的吗啡，可以明显减少烧伤后高代谢反应，有人认为，它只是生理性的提高病人的热量和蛋白的需要，而不是抑制加速的代谢过程。
烧伤后由于大量蛋白质从创面丢失和机体的蛋白分解加速，易出现负氮平衡。严重烧伤病人每天可丢失40g以上的蛋白质。蛋白质的分解代谢超过了合成代谢的速度，是负氮平衡的主要原因。蛋白分解加速表现在尿氮排出增加，其中80%～90%的氮是以尿素形式排出。肌酐和三甲基组胺酸排出增加也反映了蛋白质的分解增加。尿氮丢失主要来源于骨骼肌。蛋白质的补充量一般为总热量的?15%～?20%。人们对谷氨酰胺在机体的氮利用和对肠道的独特作用方面给予了充分的注意，它可以增加黏膜的细胞构成，防止黏膜萎缩，干预肌肉蛋白质的合成，改善氮平衡。合理的热量和氮的比率为100～150∶1。如果不给外源性热量，储备的脂肪是代谢所需能量的主要来源。
一般来说，小面积烧伤时碳水化合物和脂肪可以用作非蛋白热量的来源。然而在大面积烧伤时，高代谢反应比较明显，碳水化合物在维持蛋白质平衡方面比脂肪更为有效。胃肠外给予长链三酰甘油乳剂，可减少氮排出，主要是乳剂内有甘油。中链三酰甘油乳剂在维持瘦体组织方面，比长链三酰甘油乳剂更为有效。中链三酰甘油乳剂可很快消除体内增加了的酮体；脂肪沉积也很少见，其不足之处是常可引起腹泻。
烧伤病人的营养支持原则是：胃肠道补充为主，周围静脉补充为辅，必要时用中心静脉补充，根据伤情计算所需的总热量。现介绍几种常用公式如下：?&&&&第三军医大学公式：每日所需的热量(kJ/d)= 4.184×［1000×病人的体表面积(m2)＋25×烧伤面积%］。测定静息能量消耗(REE)以调整之。
Curreri公式为:kj/d=4.184×25kcal／kg体重＋(40 kcal×烧伤面积%)。?&&&&Artz公式为:kj/d=4.184×［2100 kcal×病人的体表面积(m2)］，此公式适于烧伤面积＞40%的病人。?&&&&三大营养素占总热量的比例一般为：蛋白质15%～20%；脂肪20%～30%；碳水化合物50%～65%。
八、烧伤后常见并发症?&&&&烧伤并发症常发生在严重的烧伤病人，最早出现的并发症是烧伤休克。据黎鳌统计表明，近些年来休克发生率有明显下降，由20世纪50～70年代的12%降至7.8%；全身性感染的发生率也由7.95%降至6.28%。其他各类并发症中仍以肺部并发症居首，其次为胃肠和泌尿系统。
从烧伤病人的死因分析来看，依次为内脏并发症、吸入性损伤、全身性感染和休克。前者是当前烧伤死亡的主要原因，其中以肺部并发症的发生率最高(表3)。肺部并发症包括肺部感染、肺水肿、肺不张、肺功能不全等。严重烧伤病人的并发症往往不是单发的。由于病人的抵抗力低下和防御功能受损，如果处理不当常出现两个以上的脏器功能不全，也即称之为多器官功能不全综合征(MODS)，进而发展为多器官功能衰竭(MOF)。因此，内脏并发症仍然是烧伤救治工作面临的最大问题。也是提高治愈率和减少病死率的根本所在。
九、吸入性损伤?&&&&吸入性损伤是一种急性气管、支气管树和肺的热或化学性损伤。常因吸入热蒸气(见于工厂的锅炉爆炸等)、烟雾和其他一些具刺激性的化学物质(包括化学战剂)所致。其发生率可占烧伤病人的15%～30%；美军外科研究所近5年统计表明，占烧伤病人的35%左右。我国29个单位的64 320例烧伤资料分析可见，重度吸入伤的伤死率可达75%左右。因此，加强对吸入性损伤的防治研究是烧伤界的重要任务之一。?
吸入的烟雾对气道和肺血管都有毒性作用。吸入木材烟雾可致肺血管通透性增加；吸入丙烯醛烟雾可致支气管周围毒性作用。研究证实，肺血管变化似为吸入材料的局部效应。
对在密闭空间致伤或烧伤时神志不清的病人，都应疑有吸入性损伤。颈部烧伤和鼻毛烧焦的病人通常都会存在吸入伤。吸入伤常见的表现有：咳嗽、声音嘶哑、哮鸣音、支气管黏液溢漏和无法解释的低氧血症。碳末痰具有特异性诊断意义，但这种痰常常在入院前已被咳出；其余征象常在伤后2～3d出现，因此，诊断易被延误。一般认为胸部X线摄片对诊断吸入伤意义不大，但第三军医大学研究表明，狗吸入伤时，用胸部正侧位X线片观察到气道腔直径变小而黏膜影却增厚，有助于诊断吸入伤。纤维支气管镜和氙133Xe通气－灌流肺闪烁照片是两种及时而可靠的诊断方法。在行纤维支气管镜检查时，必须在检查台旁放置一根相应大小的气管导管，以防在检查时出现通气障碍。声门下气道有炎症、溃疡和碳粒沉着说明有吸入伤。纤维支气管镜检查有时也可出现假阴性，常是由于低血容量休克影响了黏膜的灌流，致炎症变化不明显所致；假阳性常与伤前有支气管炎有关。如果纤维支气管镜检查还不足以确定诊断，可在未出现明显过度通气以前和血流动力较稳定的情况下行133Xe检查。其方法是：静脉注射370kPq(10μCi)可溶性133Xe气体后，连续采集扫描照片，90s后如有气体留滞于肺，或有不均匀的放射密度出现，是吸入伤的阳性表现。133Xe检查也有约5%的假阴性和8%的假阳性。假阴性可能与检查时有明显的过度通气有关；而假阳性常出现于伤前有支气管炎的病人。上述两种方法的诊断准确率为93%。烧伤病人有原因不明的氧分压＜9.3kPa(70mmHg)时，常预示有吸入伤。
吸入伤的治疗，决定于病人肺功能不全的严重程度。轻度病人，给予温热湿化又富含氧的气体吸入，注意防治感染。对严重吸入伤病人，有大块黏膜痂皮脱落时，需反复用硬质支气管镜清除之，以防阻塞气道。进行性低血氧症，须用气管内插管或气管切开，并辅以机械通气。预防性应用类固醇治疗，对吸入伤病人的治愈率和病死率均无明显影响。有报道认为，类固醇治疗还可能增加感染的发生率。
肺炎是伴有吸入伤病人最常见的并发症和死亡原因。根据气管内分泌物、创面和血培养等结果，合理选用抗生素。用吸氧及一般措施无法纠正低血氧症时，需采用机械辅助呼吸。存活的吸入伤病人，气管切开后的并发症较为多见。要注意有发生永久性气道损伤的可能性，诸如肉芽肿形成和气道狭窄等。因此，对气管插管超过10d以上的病人，均需做纤维支气管镜检查，以验证气道损伤的程度。
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