多写三个字只因怕被说矫情，柳岩新自拍变化太大改走清纯路线？ |网友们又不淡定了多写三个字只因怕被说矫情，柳岩新自拍变化太大改走清纯路线？ |网友们又不淡定了百闻娱乐百家号今天跟大家分享的话题是【多写三个字只因怕被说矫情，柳岩新自拍变化太大改走清纯路线？】，新闻一经爆出，就引来各界围观，分分钟上了热门头条。一时之间多家媒体纷纷发表、转载，如网易、新浪、腾讯等均有报道，大家可直接在百度中搜索该话题查看。仅在网易新闻中，24小时内点击已经超过3599，截止目前参与评论数已达到1771，可见该话题的热议程度。这年头明星有时候也会在微博中发一大段自己的感慨，有时候发的多了会被网友骂作矫情，毕竟明星每一举一动，几乎存在被过分解读的可能。女星柳岩，因为身材火辣，一度被认为是性感的代名词。还有眼尖的粉丝发现柳岩似乎瘦了，说：我家柳岩瘦了，好心疼。只有真爱粉才会一眼看出来柳岩瘦了啊！看来柳岩真的有用心在减肥，还颇有成效呢。话说回来，柳岩这一段时间真的很低调了，而且越来越向贤妻良母发展了。很多次都在柳岩微博中看到小朋友，前两天柳岩还特意下厨为小朋友做蒸水蛋，据说厨艺还不错哦。也许柳岩真的能改走清纯路线也说不定啊，毕竟人长的是真的很美的。话说回来，还有很多网友执着于那个鸡汤文三个字。没想到柳岩还在下面回复：但是是原创不写鸡汤文怕被说矫情。对于这一头条，网友们纷纷赶来围观，并发表自己的观点。@Ramda 网友说：大奶大腚还挺性感。 网友@Duma 说：什么都不穿票房更高。 也有网友@费思 表示：确实有蛮大，真货！ 不只这些，该话题还吸引了更多大神，下面大家感受下热烈的氛围！第一回合：@郎骑竹马来 : 不愧是国色天香，倾城倾国！[爱慕]@柯丽 : 哥就喜欢柳岩的大馍馍，又白又大@辉安化工 : 她嫁也很少人敢要怕帽子变绿第二回合：@viin : 柳岩在剧中饰演 大 鼻 毛@菲德尔 : 才嫁给我两月又要嫁人了@卡丽发 : 差点在影院没看出来是柳岩扮演的，尴尬了第三回合：@布拉得里克 : 希望有个好的归宿@罗威娜 : 你挺，好。我挺，难受。@巴克斯特 : 身材 看着让我情何以堪 挺好第四回合：@艾山守 : 看片花咋像《金瓶梅》剧照，丰乳肥臀美美的很！@惢薍 : 明明很有才的女孩，可是偏偏要把自己作死，越是这样越是得不到别人的尊重，成名了也是背着不好的名誉。@希拉莉 : 低俗，污了中国文化第五回合：@漃寞时才想偶 : 大家，随鸡硬变。@梅竹 : 主要是靠身体去吸引眼球@雷楠 : 这样的电影是怎样通过审核的呢？伤风败俗 每次看网友回复，小编都深深的折服！@你，想说点什么呢？说说吧！本文仅代表作者观点，不代表百度立场。系作者授权百家号发表，未经许可不得转载。百闻娱乐百家号最近更新：简介:分享娱乐圈那些事作者最新文章相关文章有些字看不太懂，请教一下大家，“有时少”下面三个字什么意思_百度知道
有些字看不太懂，请教一下大家，“有时少”下面三个字什么意思
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互联网 & 08-14 09:20:04 & 作者：佚名 &
疯狂猜成语 双胞胎三个字下面画两个小女孩 答案是什么
疯狂猜成语游戏中画了两个小女孩，而且上面写了双胞胎三个字，这个图片让我们猜出一个四字成语来，答案是什么呢?下面给大家解析一下。
图片如下所示：
大家从图上可以看出这两个小女孩长的一样，因为他们是双胞胎所以答案就非常好猜了。
疯狂猜成语双胞胎三个字下面画两个小女孩答案：　一模一样
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全部答案（共1个回答）
会不会是血管瘤,我儿子胸前也有,出生时候没有,今天去产后体检,她们说像是,让过段时间去皮肤科看看
歌手:celion dion
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i see you, i feel you 我看见你，我...
可以上百度搜一下，如果是苹果手机应该要先越狱，如果是安卓系统应该是下载一个主题包什么的
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你好，好像是叫曲裾，也许不对，若是有用请给"好评”，如若还有疑问，您可以继续追问，谢谢。
答: 8050是第四套人民币的龙头，有收藏价值。
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Tue Mar 20 07:58:24 CST 2018
22:40:01.0
口服补液盐（Oral Rehydration Salt，缩写为 ORS），从上世纪 70 年代起被世界卫生组织（WHO）推荐用于急性腹泻导致的轻、中度脱水。现国内口服补液盐主要包括口服补液盐Ⅰ和口服补液盐Ⅱ和口服补液盐Ⅲ。1. 口服补液盐 Ⅲ 与 Ⅰ、Ⅱ 的区别是什么？ORS I 和 ORSⅡ在纠正脱水方面有明显的效果，但可能有潜在的致高钠血症的风险，同时 ORS I 、Ⅱ渗透压 311 mOsm/L，等渗的配方不能很好地减少粪便量、腹泻次数和腹泻持续时间。为更好地提高 ORS 疗效及降低副作用， WHO 于 2006 年 3 月 23 日在《腹泻治疗指南（第二版）》推荐使用新一代口服补液盐―ORSⅢ，并在 2013 年「预防及控制肺炎和腹泻的综合性全球行动计划」中呼吁: 让 90% 以上的腹泻儿童用上口服补液盐Ⅲ。表 1 口服补液盐Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ组分（g/每包）表 2 口服补液盐Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ电解质浓度（mmol/L）调整后的 ORSⅢ 总渗透压由 311 mOsm/L 降低至 245 mOsm/L，其中电解质渗透压为 170 mmol /L，且该配方中钠及葡萄糖浓度均降低为 75 mmol /L，避免高钠血症的同时保证了 1:1 的钠-葡萄糖转运摩尔比例。因此，服用补液盐 III 更有利于将水及电解质转运至血液循环，能快速纠正机体脱水状态，同时可以减少粪便量、腹泻次数和腹泻持续时间，提高腹泻治疗效果，还有效降低了不良反应发生风险。2. ORS Ⅲ 如何配置？现在临床最常使用的 ORSⅢ 规格为 5.125 g/包，临用前需要加入 250 mL 水配置成总渗透压为 245 mOsm/L 的低渗溶液，按需求分次服用。ORSⅢ 配置步骤如下：① 在随药品配送的口杯中加入一整包 ORSⅢ；②观察口杯上的刻度并一次性加入 250 ml 温开水；③ 搅拌使之彻底溶解，分次服用。配置好的 ORSⅢ不能长时间保存，建议未用完的口服补液盐溶液应贮藏于冰箱，24 小时后废弃。因为环境、唾液、食物的污染都会导致 ORSⅢ 污染甚至滋生细菌发生变质，我们建议使用口服补液盐的时候可以从配置好的大杯中转入小杯服用，避免污染，放置 ORSⅢ 的杯子建议加盖后放入冰箱保存。3. 分次服用具体每小时/10 分钟/5 分钟应该饮用多少？为预防脱水，确保疗效，从患儿腹泻以来是就要足剂量地给患儿喂服，但常常有家长反映，较小的宝宝依从性不太好，不能一次性喝够所需液量，我们可以建议家长在喂服时用勺子、滴管或小杯子少量多次地喂，每隔 3～5 分钟喂一次，每次喂 10～20 mL，直到喂够所需剂量。如果患儿出现呕吐，可以停 5～10 分钟后再慢慢喂。4. 每次腹泻后应该补充多少？一般在无脱水症状的患儿，在每次稀便后都应服用一定量的口服补液盐。具体剂量，我们根据 2016 版《中国儿童急性感染性腹泻病临床实践指南》推荐：从患儿腹泻开始，就给予口服足够的液体以预防脱水，给予口服补液盐和其他清洁用水，在每次稀便后补充一定量的液体 (&6 个月者：50 mL；6 个月~2 岁者：100 mL；2~10 岁者：150 mL；10 岁以上的患者随意) 直至腹泻停止；如果患儿发生轻至中度脱水：应用口服补液盐，用量 (mL)= 体重 (kg) × (50-75)，4h 内服完，密切观察患儿病情，4h 后评估脱水情况，然后选择适当的方案。5. 患儿不接受口服补液盐 Ⅲ 的味道怎么办？其实 ORSⅢ、ORSⅡ与 ORSⅠ相比，配方中用枸橼酸钠代替了碳酸氢钠，在口感上已经有了一定的改善，尽管如此，仍有些孩子不能接受 ORSⅢ 的口味，但我们不建议在配置好的口服补液盐中添加牛奶、果汁等来调节口味，因为牛奶、果汁里也含有盐、糖、钾等成分，在 ORSⅢ 中加入牛奶果汁等，会使电解质的量发生改变，影响补液效果，从另一个角度考虑，加入牛奶、果汁的 ORSⅢ 长时间放置更易滋生细菌等微生物。国外有一些 ORSⅢ 在原先配方的基础上，增加了一些水果口味，以便于儿童接受，对其成份影响不大，是一种不错的改良，相信不久的将来国内也会有更适合儿童口感的 ORSⅢ剂型。本文作者：太原市妇幼保健院药剂科& 主管药师& &参考文献[1] 中华医学会儿科学分会消化学组.《中国儿童急性感染性腹泻病临床实践指南》[J] 中华儿科杂志 （7）：483-488[2] 华人民共和国药典-临床用药须知（2015 版）[3] 新编药物学（第 17 版）[4] 马丁代尔药物大典（第 35 版）
19:20:43.0
有人的地方就有江湖，医院就是江湖，而科室就是江湖上的各大门派。其中既有威震四海的大帮大派，也有闷声发大财的土豪帮，更有默默吃土的丐帮。下面就听在下一一道来。名门正宗少林派：普外科天下武功出少林，大普外枝繁叶茂，肝胆、胃肠、乳甲、心胸，哪一个不是我门下出去创办的？况且还有裘法祖这位达摩祖师一般的人物，少林派当之无愧。豪门贵族大理段氏：肿瘤科上至美帝柳叶刀下至野鸡灌水文，简直就是高大上的代名词。最重要的是钱多事少医患和谐，说出去还倍有面，在婚介市场上抢手的不行。天下第一镖龙门镖局：骨科自古以来就是生意好、钱多、能打架的代表，上至帝都积水潭下至县级小诊所，个个人高马大，打起架来那就是医院的扛把子啊。皇族后裔姑苏慕容：呼吸科传统豪强，名气、学历都是江湖上的一流水准，只可惜近年来大理段氏的肿瘤科强势崛起，抢了姑苏慕容家不少生意，着实可恶。新晋霸主嵩山派：心内科这几年凭借「介入」这一绝学独步武林，大有称霸内科之势。但发展太快也有幸福的烦恼啊，心内的值班没有最忙，只有更忙，心内真的心累。闷声发财逍遥派：整形科平日里默默无闻，暗地里门闷声发财！ 特点就是一个字：壕，请抱紧你身边的整形科同事大腿，说不哪天他就跳槽成了某整形医院的大佬。默默吃土丐帮：儿科不要谈钱，谈钱伤感情，钱少事多压力大，偶尔还要被其他大门派欺负，这日子，太特么苦了。内家之宗武当派：ICU在 ICU 混，你需要成为半个呼吸科医生、半个心内医生、半个急诊医生......甚至还要成为半个外科医生，集百家之所长还要将其融会贯通，不得不说 ICU 医生个个都是内科高手。没日没夜日月神教：急诊科知道为啥叫日月神教不？因为他们没日没夜工作永不停歇啊，这简直就是急诊科的日常，白班、中班、大夜、小夜......唉，不说了，值夜班去了。女中豪杰峨眉派：妇产科门下弟子多为女性，少有男儿，但近年来男性弟子在本门中越来越吃香了，甚至还有不少分舵掌门都是男儿了。男同胞们，还在等什么？飞速出任掌门人的机会来了啊。珠联璧合华山派：神经科神经科分气宗（神内）、剑宗（神外）两派，不同的是如今和平年代，剑气两派再无纷争，共同致力门派发展、造福武林。武林公敌明教：行政科行事乖张诡秘，亦正亦邪，组织严密，与外人少有接触。江湖六大门派曾多次围攻光明顶试图剿灭明教，奈何实力不济，反而让明教成了武林盟主了......其实啊，不管在哪个门派，都要练好基本功才行！「精选课程目录」《手把手教你读懂肺部 CT》《骨关节 MRI 全解读》《颅脑解剖与神外手术入路》《手把手教你读懂腹部 CT》《常见危重症的识别与处理》《手把手教你读懂胸部 X 线》《内科医生临床基本功》《快速读懂心电图》《脊柱 MRI 进阶指南》
10:30:28.0
这是两张典型的「中国式」的药物说明书：「不良反应尚不明确」「禁忌尚不明确」2003 年，当马兜铃酸的肾毒性在中国第一次成为公共卫生事件时，在几十位马兜铃酸肾病受害者联名公开信中就提到，他们服用的同仁堂所生产的龙胆泻肝丸的使用说明书，并不符合国家食品药品监督管理局及药典对非处方药药品标签和说明书的有关规定，例如说明书里只列出了「主要成分」，而不是全部成分，另外没有标明「禁忌」和「不良反应」，抑或是写「尚不明确」。15 年过去了，在中成药的药物说明书里，「不良反应尚不明确」仍然是一个普遍现象。国家食品药品监督管理局和北京中医药大学的研究人员，在 2017 年搜集了市面上 1618 份中成药的说明书，其中 80.2% 的说明书显示「不良反应尚不明确」。一些厂商更是把「尚不明确」再度包装成「纯天然」、「植物制剂」、「无毒副作用」、「有病治病, 无病健身」等蛊惑人心的广告语。真的不明确吗？《凤凰周刊》的大陆中草药肝损伤调查显示，中草药是导致中国药物性肝损伤的第二大原因。何首乌是造成肝损伤的典型中草药成分，肝病医生对此已经见怪不怪。解放军 302 医院全军中医药研究所所长肖小河和前任国家食品药品监督管理总局药物不良反应监测中心主任杜晓曦在一篇论文中披露：近年来国家药品不良反应监测中心收集到的何首乌及其制剂的不良反应报告近万份，其中严重不良反应以肝功能损害为主。国家食品药品监督管理局 2014 年发出第 61 期《药品不良反应信息通报》，警示关注口服何首乌及其成方制剂可能有引起肝损伤的风险。然而，我找到仍在市面上销售的一些名为「首乌丸」、「复方首乌补液」一类的药物，主要成分有含何首乌，不良反应仍写为「尚不明确」，讽刺的是，它们的功效还都写有「补肝肾」。香港余仁生公司生产的「保婴丹」，在 2014 年收到美国 FDA 发布的警告，后者收到一份与保婴丹相关的铅中毒报告，怀疑其存在让婴儿铅中毒的风险。针对同一个药物，2013 年初，黑龙江省中医药大学教授苏云明也在《生命时报》撰文称，因保婴丹含朱砂、冰皮等成分，不可长期服用，尤其其中的朱砂，因含有重金属汞，长期服用可能会影响大脑发育。但在查看了如今仍在市面销售的保婴丹之后，我发现其使用说明书上的不良反应一栏写的也仍然是「尚不明确」。在本文第一张图中，复方丹参片的说明书告诉我们，它的不良反应和禁忌都是尚不明确。而事实是，根据全国药品不良反应监测网络收到的报告，复方丹参片作为常用中成药，它的不良反应报告一直「稳居」中药口服制剂类别的前三位。我们不能忘了最为著名的一次事件是马兜铃酸。从 1993 年始，比利时就有不少女性因服用含有广防己的减肥药而导致肾病，1997 年的日本，1999 年的英国也都有马兜铃酸肾病的报道。2000 年，世界主要草药消费国都禁止了含马兜铃酸药物的销售。国外甚至称之为「中草药肾病」。而中国学者也建议将这一类的肾损伤称之为「马兜铃酸肾病」。而作为草药消费大国的中国，到 2003 事发之前，市面上所售的多种含有马兜铃酸的中成药仍然以「尚不明确」来面对患者，最终酿成多人患上肾衰竭乃至肾癌的悲剧。风险收益比不良反应并不只是发生在中成药，几乎所有的药物都有不良反应，它是人类为了对抗疾病所必需付出的代价。上文说到，中草药是导致中国药物性肝损伤的第二大原因 ，其实，排在首位的是抗结核药物——一种西药。「现有的超过 900 种化学药（即西药）被明确可以导致药物性肝病，很多化学药说明书清晰告知了肝损伤风险，譬如抗结核药、抗生素和很多化疗药物。」《凤凰周刊》还援引北京地坛医院肝病中心副主任医师、北京大学医学部副教授闫杰的采访，「我们清楚知道它的疗效和风险，医患也会注意进行肝功能监测，警惕服药可能导致的肝病，并及时做出调整和处理。」现代药物的不良反应是受到严格监控和评估的，医生和病人可在使用前评估其风险和效用，当病人可能获得的收益超过风险时，他会选择使用这种药物，当可能的风险高于病人的获益时，恐怕就要更换药物了。以更换配方之前的著名的龙胆泻肝丸为例，它的主要功能是「清火」，如果你知道它有引发肾衰竭乃至肾癌的风险，还会使用吗？再比如三氧化二砷，也就是俗称的砒霜，副作用简直不言而明，但是当它联合全反式维甲酸（ATRA）使用时，可以让一种恶性程度极高的急性早幼粒细胞白血病的五年生存率达到 90%，无论是医生，抑或是病人，这个选择都不难做吧。可如果一种药物的副作用、不良反应是尚不明确，你让医生和病人怎样做出正确的医疗决策呢？代价人类是为不良反应付出过巨大代价的。1957 年，德国一家公司推出了一种可以有效缓解早孕反应的药，叫「反应停」，这种药随后在 40 多个国家被批准并推广开来。1960 年，美国 FDA 也收到了上市申请。「反应停」在美国的上市并不顺利，当时在 FDA& 负责药物审查的弗朗西斯·凯尔西对反应停是否会危害神经系统有些疑虑，也就拖着迟迟没有批准。当凯尔西还在和药商拉锯时，在欧洲和加拿大就出现了 8000 名「海豹婴儿（几乎没有手臂和下肢）」，原因就是因为其母亲在怀孕时服用过「反应停」，事后证明这种药物可以穿过胎盘，影响胎儿发育。反应停的受害者这种药物最终没能在美国上市，凯尔西成为美国的英雄，药品的有效性和安全性也因此被严格重视起来。到如今，医学界已经发展出了一套严格的证明药物有效性和安全性的规则和体系。根据美国总审计署的数据，美国每年有 10 万人死于药物不良反应；因药物不良反应死亡的比例已经超过肺部疾病、糖尿病、艾滋、感染性肺炎、事故车祸等；美国每年因为药物不良反应导致的损失达到 1360 亿美元，超过血管疾病和糖尿病的护理总开销。是的，哪怕是耗资数十亿美元，通过了严格的一二三期临床试验的药物，在人身上发生的不良反应仍然不能避免。但这些代价并不是白白付出的的：它会告诉我们，什么样的人不能用这种药物，用了之后有什么结果，我们应该怎么避免，采取什么措施。多年前，从事多年药物不良反应工作的北京地坛医院肝病中心主任医师蔡晧东告诉我，「药物相关的严重的不良反应的经验是病人的生命和鲜血换来的，我们应该尊重病人的生命和鲜血。」未知的未知为了让这些用生命换来的警示能被更多人所熟知，一些国家建立了严格的药物不良反应监测系统，一个叫「药物警戒」的学科也因此兴起。我有一位从事药物警戒工作的朋友，他的工作内容涉及「识别、评价、理解药物不良反应，并最终预防药物不良反应的发生。药物警戒工作贯穿于药品从实验室诞生到临床试验，到上市销售，再到退市的每个环节，同时涵盖劣质药物或假药带来的危害，尽力消除药物不良反应造成的负面影响，使患者能够放心用药」。它就像一个救生圈一样，在你即使可能遇到危险时，也能救你一把。「外国人有一种思维是，他们喜欢把东西分成至少三部分，第一部分是『已知的已知』，第二部分是『已知的未知』，第三部分是『未知的未知』，他们更喜欢做前两种事情，所以有了一些特别死板的规定，比如驾驶安全规则要谨记；到了某些特定的地方一定要戴安全帽、穿特定的鞋；到一个新地方先去看安全出口在哪里。」而「未知的未知」是一件非常让人恐惧的事情，像「不良反应尚不明确」这样的事情就是典型的未知的未知。所以需要建立一套机制，可以对这种未知有所准备，不至于发生的时候惊慌失措。而对中国人来说，「尚不明确」则似乎代表着「没有不良反应」，这或许是一个文化底色的问题，但惨痛的事实又总提醒我们不能放松警惕。一些中医认为，植物药因为成分复杂，从技术上难以进行毒理研究和不良反应研究。但对于西药，其实也存在同样的问题，现有的科学面临一个相当困难的地方就是，强因果关系其实并不那么容易推理出来，「他们可能是相关，但不一定是因果」。所以，「药物警戒目前还不是一个理论体系很完善的体系，所以它在执行层面会有非常严格的规则。」美国 FDA 也通过了一款绿茶提取物的上市，虽然它也是一个成分复杂的东西，但只要你去做合理的记录和合理的分析，仍然可以去阐述它的安全性。所以，「成分复杂」不应成为规避责任的借口。「可能」二字，其实表现出人类对药物进行研究的困境，因为人类自身的复杂性，研究者也很难找到其中的强因果关系，无法保证所有的药物都能避免不良反应，但正因为这种困境的存在，才更应该重视这种不确定性背后的风险。一项研究显示，「我国医疗机构、制药企业、患者对药品不良反应监测认识不够, 医疗机构出于自身利益的考虑, 瞒报、漏报现象严重。制药企业上报率低。」我翻看国家药监总局发布的不良反应监测年度报告， 到 2016 年，来自药品生产企业主动报告的仍只占 1.4%，来自药品经营企业的报告占 12.8%，可见，药企并没有太大动力承担此项责任。中药的特权在中国，对中成药的不良反应进行更严格的监测，还存在一个更严重的问题，即中药作为一种文化象征以及一个巨大的产业，其享有在政策上的一些特权。《药品说明书和标签管理规定》明确规定，「药品说明书应当充分包含药品不良反应信息, 详细注明药品不良反应」。那么，那些数量庞大的「不良反应尚不明确」的中成药违法了吗？并没有，其实在 2006 年的时候，CFDA 发布的《中药、天然药物处方药说明书内容书写要求及撰写指导原则》里就默认了中药的特殊性。在中药的使用说明书里，关于不良反应、药物相互作用、临床试验、药理毒理、药代动力学等五个方面都可以以「尚不明确」、「尚无信息」或「不列此项」等方式绕开约束。有关「不列此项」的情况说得更直白：「未按规定进行过临床试验的，可不列此项。」「毒理研究是指非临床安全性试验结果，应分别列出主要毒理试验结果。未进行相关研究的，可不列此项。」人类历史有时候不是直线发展的。就像「反应停」这样一个药物，在经历了那么大代价的历史教训之后，它仍然在一些国家使用，同样，已经被无数惨痛经验验证的事实，却仍被表述为「尚不明确」。理想的医疗环境应该有一个共识，不应该让病人冒着风险、靠着运气去吃一颗毫无准备的药。
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临床上很多药物静脉输注需要避光，你知道多少种？光照会加速药物的氧化，一些化学性质不稳定的药物见光后易分解，不仅降低了药物的活性，严重影响药物的疗效，而且增加了药物的毒性，严重的甚至危及生命。请注意，以下药物静脉输注需要避光。1、注射用硝普钠静滴时，输液器要用铝箔或不透光材料包裹使其避光。本品对光敏感，溶液稳定性差，光照下分解加速，硝普钠经光线照射后，生成激发态的硝普钠。然后分解为水合铁氰化钾和氧化氮。水合铁氰化钾进一步分解，产生有毒的氢氰酸及普鲁士蓝等。因此该注射液应临用前配制，避光滴注，并于 12 h 内用完。如变为暗棕色，橙色或蓝色，应弃去不用。2、伊曲康唑注射液只能用随包装提供的 50 ml 0.9% 注射用生理盐水稀释。混合后的溶液应立即使用，并避免直接光照，可以在正常的室内灯光下给药。3、注射用米卡芬净钠因本品在光线下可慢慢分解，应避免阳光直射。如果从配制到输液结束需时超过六小时，应将输液袋遮光（不必将输液管遮光）。溶解本品时切勿用力摇晃输液袋，因本品容易起泡且泡沫不易消失。4、硝酸甘油注射液静脉使用本品时须采用避光措施。静脉滴注本品时，由于许多塑料输液器可吸附硝酸甘油，因此应采用非吸附本品的输液装置。5、尼莫地平注射液在散射性日光或人工光源下，使用本品 10 h 内不必采取特殊的保护措施；如果输液过程中不可避免暴露于太阳光下，应采用黑色、棕色或红色的玻璃注射器及输液管，或用不透光材料将输液泵及输液管包裹。尼莫地平输液的活性成份有轻微的光敏感性，应避免在太阳光直射下使用。6、硫辛酸注射液配好的输液，用铝铂纸包裹避光，6 小时内可保持稳定。本品不能与葡萄糖溶液、林格氏溶液及所有可能与硫基或二硫键起反应的溶液配伍使用。7、氟罗沙星注射液避光缓慢静脉滴注。不能与多价金属离子 Ca2 、Mg2 等溶液在同一输液管内使用。本品可引起光敏反应，至少在光照后 12 小时才可接受治疗，治疗期间及治疗后数天内应避免过长时间暴露于明亮光照下。本品对光不稳定，易发生光解反应，使抗菌活性下降。光促反应为放热反应，在溶液状态和有氧的条件下更易发生。8、注射用依诺沙星本品每 0.2 g 加入到 5% 葡萄糖注射液 100 ml 内溶解后，避光静脉滴注。应用氟喹诺酮类药物时有可能发生光敏反应。应用本品时应避免过度暴露于阳光下，如发生光敏反应需停药。9、甲钴胺注射液见光易分解，开封后立即使用的同时，应注意避光。10、注射用水溶性维生素加入葡萄糖注射液中进行输注时，应注意避光。11、辅酶 Q10 氯化钠注射液本品见光易分解。静脉滴注时，请在 2 小时内完成输注；长时间输注，应采取避光措施。本品可能出现雾状结晶，用前应仔细检查，如有结晶，在沸水中避光加热 10-15 分钟，取出，振摇，放至常温澄清，即可使用。12、盐酸表阿霉素本品在保存和用药时应避光，据国外报道，分次给药或避光点滴可明显减轻不良反应。在接触药品时应戴保护性手套，一旦皮肤或粘膜接触到本药的粉剂或溶液，用肥皂或清水冲洗，眼结膜应用盐水冲洗。13、注射用顺铂见光后会吸收一部分光能，引起光化学反应，也可能发生光水合反应和光氧化还原反应，最终析出金属铂。14、脂肪乳注射液作为预防措施，建议对新生儿进行光照疗法期间，输注脂肪乳应避光。有资料显示在光照疗法中，同时输注脂肪乳，由光所引起的脂质过氧化物不能被完全消除。早产儿、新生儿抗过氧化物储备有限，增加了遭受氧化损伤的风险。15、维生素 K1维生素 K 为脂溶性维生素，遇光易分解，颜色变深。16、注射用达卡巴嗪因本品对光和热极不稳定、遇光或热易变红，在水中不稳定，放置后溶液变浅红色。需临时配制，溶解后立即注射，并尽量避光。17、注射用硫酸长春新碱本药对光敏感，给药时应避免日光直接照射。18、注射用对氨基水杨酸钠静脉滴注的溶液需现配现用，滴注时应避光，不得使用变色后的溶液。临床常以 8～12 g 溶于 5% 葡萄糖注射液 500 mL 中，在避光条件下 2 小时静脉滴注完毕。但在滴注过程中，输液颜色随滴注时间延长而逐渐加深，以至不能供药用。对氨基水杨酸钠的颜色变化主要是由于其发生脱羧反应生成褐色的间氨基酚，再被继续氧化形成二苯醌型化合物所致。19、甲胺蝶呤静脉滴注时需避光，以免药物分解。20、盐酸阿扎司琼注射液本品遇光易分解，开封后应立即使用，并注意避光。21、氧氟沙星避光缓慢静脉滴注，对光不稳定，易发生光解反应，使抗菌活性下降。光促反应为放热反应，在溶液状态和有氧的条件下更易发生；光促反应不仅可产生降解物，也可以产物聚合&。22、头孢美唑钠本剂遇光会逐渐变色，故启封后应注意保存&。23、卡铂本药存放及滴注时应避光，应现配现用，配制好的药液应在 8 小时内使用 。来源：合理用药百科、医学界护理频道
17:15:15.0
上周五用药助手开展了一次 ，反响很不错，看来大家对自我要求都非常高啊～在上一期的问答中，有不少人给出了正确答案，其中@hanye123789 获得了上期最佳评论，每期用药问答的「最佳评论」都会获得一个月的专业版会员时长哦～话不多说，《抗菌药物实战训练》第二期走起，赶紧上车！收藏本期会收到答案详细解析。别忘了分享给同行一起参与哦～今日问答：1、男，42 岁，发热 3 天，咳嗽臭痰 1 天。胸部 X 线片示右下叶空洞影，其内有液平。治疗首选药物为：&A. 头孢唑林 B. 左氧氟沙星C. 庆大霉素D. 克林霉素E. 阿奇霉素2、患者，女，26 岁，妊娠 3 个月，因肺炎住院治疗，应禁用的抗菌药物是：A. 阿莫西林B. 头孢氯苄C. 青霉素 GD. 左氧氟沙星E. 阿奇霉素3、抗菌药物疗程，一般宜用至体温正常，症状消退后：A. 24～48 小时&&B.&48～72 小时&&C.&72～96 小时&&D.&5～7 天4、男性，30 岁。发热 10 天，体温高达&39.6℃，伴头痛，无咳嗽，无呕吐、腹泻，曾按「感冒」治疗无好转。查体：贫血貌，表情淡漠，脉搏 64 次/分，肺部无异常，肝肋下未及，脾肋下刚触及。血白细胞计数&3.2×10^9/L，中性粒细胞&67%，淋巴细胞 33%，胸片未见异常。对该病例首选治疗药物是（&&）A. 青霉素B.& 利福平C. 喹诺酮类D. 头孢菌素E. 磺胺类5、亚急性感染性心内膜炎正确的抗菌治疗原则是？A. 根据体温变化间断给药B. 大剂量短疗程用药C. 口服抗生素D. 药敏结果回报前首选庆大霉素静脉滴注E. 早期应用，争取连续数次血培养后立即静脉滴注抗生素6、根据《抗菌药物临床应用管理办法》，限制使用级抗菌药物可以（）A. 在门诊使用B.& 在村卫生室使用C. 在局部感染时使用D. 在免疫功能低下时使用7、简答：纳入特殊使用级的抗菌药物有什么特点？参考答案：1、参考答案：D参考解析：患者发热、咳嗽、咳大量臭脓痰，胸片示空洞影，应诊断为肺脓肿。最常见的致病菌为厌氧菌，抗菌治疗首选青霉素，其次为林可霉素、克林霉素、甲硝唑等。头孢西丁（Cefoxitin）对类杆菌属有效，但疗效不如氯林可霉素、氯霉素或甲硝唑。2、参考答案：D参考解析：某些氟喹诺酮类药可向乳液移行，在乳汁中也有一定分布，且其安全性尚未得到确证，对妊娠和哺乳期妇女应避免应用。左氧氟沙星为氟喹诺酮类药物。看到大家答案这么一致我就放心了！3、正确答案：C答案解析：抗菌药物临床应用指导原则 （2015 年版）明确指出：抗菌药物疗程因感染不同而异，一般宜用至体温正常、症状消退后 72～96 小时，有局部病灶者需用药至感染灶控制或完全消散。但血流感染、感染性心内膜炎、化脓性脑膜炎、伤寒、布鲁菌病、 骨髓炎、B 组链球菌咽炎和扁桃体炎、侵袭性真菌病、结核病等需较长的疗程方能彻底治愈，并减 少或防止复发。4、答案：C解析：患者长期高热，表情淡漠，相对缓脉，脾肿大，外周血白细胞降低，诊断应考虑伤寒。喹诺酮类药物为伤寒经验治疗的首选药。第三代头孢菌素也可选用，但成年男性不作为首选，可作为儿童及孕妇的首选药物（因喹诺酮类可导致胎儿畸形、儿童骨骼发育障碍）。5、答案：E解析：亚急性感染性心内膜炎的抗生素应用原则是：早期应用，在连续送3~5次血培养后，即可开始治疗，应以静脉用药为主，以保持高而稳定的血药浓度。需足量、大剂量、长疗程、联合用药，旨在完全消灭藏于赘生物内的致病菌。不能根据体温变化给药。亚急性感染性心内膜炎最常见的致病菌为草绿色链球菌，在药敏结果回报前应首选青霉素为主，或加用庆大霉素静脉滴注。6、答案：D解析：根据《抗菌药物临床应用管理办法》：医疗机构和医务人员应当严格掌握使用抗菌药物预防感染的指证。预防感染、治疗轻度或者局部感染应当首选非限制使用级抗菌药物；严重感染、免疫功能低下合并感染或者病原菌支队限制使用级抗菌药物敏感时，方可选用限制使用级抗菌药物。7、答案：具有明显或严重不良反应、不宜随意使用的抗菌药物；需要严格控制使用避免细菌过快产生耐药的抗菌药物；新上市不足 5 年的抗菌药物，疗效或者安全性方面的临床资料较少，不优于现用药物的抗菌药物；价格昂贵的抗菌药物。-----------------------------------------------------&&&&答案查看方法：评论或收藏此文章，第二个工作日 16:30 可在「我的」－「我的消息」中查看更新的答案并接收到答案推送。&&&&您的评论我们都已收到，为节省大家的时间，评论区仅展示精彩评论，可点赞表示支持哟～每期「用药问答」会选出一条「最佳评论」，并奖励「一个月的专业版会员」。上期最佳评论：chenjingjing0917点击阅读上期用药问答：及答案（如果无法跳转请下载用药助手 App 阅读更多精彩问答）。
18:05:01.0
随着人口老龄化的加快，吸入性肺炎（aspiration pneumonitis）的患病人数呈现逐年上升的趋势，同时吸入性肺炎的发生还与年龄呈现正比关系。有研究显示，老年吸入性肺炎患者的病死率和复发率高于非吸入性肺炎患者。吸入性肺炎是感染性疾病吗？吸入性肺炎通常是在患者吸入酸性物质、胃内容物或碳氢化合物或其他刺激性液体引起的化学性肺损伤，是一种非感染性肺炎。吸入物产生肺炎的严重程度与吸入胃液中的盐酸浓度、吸入量及在肺内分布有关，吸入液的分布范围越广泛，损害越严重。早期两肺可闻及湿罗音和哮鸣音，X 线表现为两肺散在不规则片状边缘模糊影，右肺多见，严重者可导致低氧血症或急性呼吸衰竭。吸入性肺炎治疗存在过度使用抗生素现象吸入性肺炎的一般治疗主要包括支持治疗、对症治疗、抗生素治疗及并发症治疗。一项来自对 ICU 医生的调查显示，一旦确认为误吸的患者，约 78% 患者会接受经验抗生素预防；另一项对危重患者的多中心研究结果显示，这类患者 87% 明确发生了误吸，其中 97% 的患者接受了早期抗生素预防。这些调查结果暴露了目前抗生素的应用现状，并提出了尖锐的问题：吸入性肺炎的治疗是否存在不必要的抗生素使用？大多数研究结论是：抗生素只用于控制继发性感染，而不主张用于预防细菌性感染，且容易产生耐药菌株。关于预防吸入性肺炎细菌性感染的最新研究尽管已有研究显示，急性吸入性肺炎早期预防应用抗生素会筛选出耐药菌，但仍需要大样本研究结果的支持。近日，加拿大多伦多桑布尼鲁克研究中心开展了一项回顾性调查研究，将急性吸入性肺炎早期预防性应用抗生素和仅采用支持治疗的两组病人进行对比，研究结果发表于 2018 年 Clinical infectious Diseases 杂志。Dragan 教授团队查阅了 16.06 期间的 1483 份病例，其中 200 例患者资料符合急性吸入性肺炎诊断标准，诊断标准基于病程中对于误吸的描述（如呕吐、呛咳）和胸部影像学证据提示有新发的浸润影。研究分为两组，一组为发生急性吸入性肺炎事件的患者两天内即启动抗生素预防，另一组仅接受支持治疗。结果显示：200 例患者中 76 人接受了抗生素预防用药，平均年龄 83 岁；124 人仅接受支持治疗，平均年龄 81 岁。预防用药人群中女性多见，平均预防用药时间是 3.2 天。两组发生误吸事件后的 30 天病死率均为 25%。两组需要转入重症监护单元治疗的病人均较少，用药组和支持组分别是 5% 和 6%。用药组和支持组需要抗生素升级治疗的比例分别是 8% 和 1%。急性误吸事件发生后 3～14 天中，用药组和支持组中没有抗生素暴露的时程分别是 7.5 天和 10.9 天。结论早期采用抗生素预防吸入性肺炎的细菌性感染并无益处，非但没有改善患者病死率，而且增加了抗生素升级治疗的比例，延长了抗生素治疗的时程，不仅增加了细菌耐药性出现，而且造成了不必要的经济损耗，发生艰难梭菌感染不良事件的机会随之增加。
11:06:14.0
今日，著名理论物理学家史蒂芬o霍金去世，享年 76 岁。霍金的另一重身份是世界上最广为人知的肌萎缩性脊髓侧索硬化症（Amyotrophic lateral sclerosis，ALS）患者，与 ALS 抗争 55 年。肌萎缩侧索硬化，是什么？肌萎缩侧索硬化（ALS），俗称「渐冻人」，是一种神经系统疾病。ALS 非常罕见，10 万人中大约有 4～6 人有可能罹患这种疾病。支配肌肉运动的神经元因为人类尚不知道的原因慢慢变性，随着这些运动神经元的慢慢死亡消失，肌肉慢慢失去运动的能力，一点点的萎缩，直到死亡。绝大部分 ALS 患者都是成年以后发病，这样一种获得性疾病，意味着一个人慢慢失去运动能力和生活自理能力。ALS&& 病因至今不明，部分病例可能与遗传及基因缺陷有关。虽然发病率很低，但 ALS 对病人的生活质量及生命构成很大威胁，目前的临床用药也沒有明显效果。这些年已上市的治疗药物&利鲁唑（Riluzole）利鲁唑是赛诺菲推出的一种用来治疗肌萎缩性脊髓侧索硬化症的药物，1995 年获批。在部分病人体内它可以延迟病人依靠医用呼吸机或进行气管切开术的时间，因此可以延长约两至三个月的病人生命。目前该品种国内批准上市的企业有 4 家。依达拉奉（edaravone）2017 年 5 月 5 日，美国 FDA 宣布批准了 Radicava（edaravone）用于治疗肌萎缩侧索硬化（ALS），这也是继利鲁唑之后，FDA 22 年来批准的首款 ALS 新疗法。这种药物必须静脉输注，每年花费约 145524 美元。依达拉奉目前国内有 23 家企业已经上市，在研的企业有 102 家，国内已上市药品的适应症多为用于改善急性脑梗死所致的神经症状、日常生活活动能力和功能障碍，未见批准用于渐冻症。目前在研的治疗药物&丁苯酞（石药集团研发）2018 年 3 月 11 日，石药集团开发的药物「丁苯酞」获得 FDA 颁发就治疗 ALS 的孤儿药资格认定。该药曾于 2005 年获 CFDA 批准，用于治疗轻、中度急性缺血性脑卒中。马赛替尼（AB 科学研发）马赛替尼是种治疗多发性骨髓瘤，胃肠道间质瘤和前列腺癌的血小板衍生生长因子α/β受体酪氨酸激酶抑制剂。该药在 2015 年获得 FDA 治疗 ALS 孤儿药资格，2016 年 8 月 8 日获得 EMA 治疗 ALS 孤儿药资格。根据正在进行的 2/3 期 ALS 临床试验的中期结果，马赛替尼结合利鲁唑治疗，能够产生超越利鲁唑单独治疗的显著益处。来源 | 丁香园、Insight 数据库
22:22:48.0
本期《零基础科研制图培训班》，美丽的陈梦婕老师将继续为大家分享矢量绘图操作，演示解剖、手术示意图的操作！直播时间2018 年 3 月 15 日 19:00～19:30参与方式本课程直播免费，扫描下方二维码或即可报名观看直播！在线回看早鸟价仅需 200 元！扫码或，购课后享受永久无限次观看。比起漫无目的的在网络搜索免费课程，比起千元的线下培训课程，有没有心动？心动不如行动，老铁还在等什么？ 新技能赶紧 get 起来吧！加丁香小微微信号（dxyxiaowei）凭购买记录还可加专业答疑群，导师亲自「集中答疑」。
18:35:01.0
质子泵抑制剂（PPI）是临床常用药物之一，其本质是 H+-K+-ATP 酶抑制剂，抑制胃壁细胞内质子泵驱动的 H+&分泌，阻断了胃酸分泌的最后通道。与传统胃酸抑制药物具有不同的作用位点，具有夜间抑酸作用好、起效快，抑酸作用强、时间长、服用方便，能抑制基础胃酸的分泌及组胺、乙酰胆碱、胃泌素和食物刺激引起的酸分泌等特点。目前临床常用的 PPI 种类繁多，理清各种 PPI 的作用特点，才能做到准确选用。以下这 6 种临床常用 PPI 的特点，你掌握了吗？
14:27:50.0
丁香园定制款雨伞自上架以来，受到了站友们的热烈欢迎！现在，丁香园定制雨伞&2.0&版本已经上线啦！本次上架的定制雨伞共有&2&款，以下为具体的商品信息：原价：54&元现价：648 丁当原价：54&元现价：648 丁当加上之前的「让健康更多 疾病更少」款雨伞，目前在售共有 3 款定制雨伞，不知有多少站友凑齐了这 3 款雨伞呢注：上述商品为预售商品，预计会在7-10个工作日发货；上述商品图片为效果图片，和实物可能略有差异，敬请谅解；若有任何问题，欢迎进入 丁当商城-我的-联系客服 进行咨询。
12:35:22.0
据英国天空新闻等多家英国媒体，史蒂芬·霍金于 3.14 日去世，享年 76 岁。霍金 21 岁时患上肌肉萎缩性侧索硬化症（卢伽雷氏症），全身瘫痪，不能言语，手部只有三根手指可以活动。关于 ALS，你了解多少？最近的研究进展怎样呢？
11:11:18.0
临床上很多的经验和教训是教科书上学不到的，所以更弥足珍贵。点点都是积累，滴滴是成长。和大家聊聊血气、血常规的一些实战技能。患者休克，必须警惕酸碱失衡临床上，一般呼吸科同道比较关注血气，其他科就不那么重视了。在患者休克时，代谢性酸中毒的严重影响不言而喻，及时纠正会有很大转机。曾经遇到一个患者血压持续下降，多巴胺、间羟胺等升压药持续上，还是不行，医师家属都打算放弃了……查血气回来才知道是严重代酸。图 1 酸中毒的诊断流程 于是上碳酸氢钠 ，不行。后来壮起胆，碳酸氢钠大量使用，然后，奇迹出现了，血压慢慢回升了……休克抢救时，不要紧盯着心电监测上的指标用药，一定要注意患者的酸碱失衡！代酸纠正了，对升压药才能敏感。患者呼吸衰竭，常常泪眼汪汪刚参加工作那会儿，每次看到呼吸衰竭患者，总感到他们的颜面浮肿、呼吸急促、两眼炯炯有神...... 心中很是纳闷。有一日，老教授查房，自言自语道：「水汪汪的眼睛，呼吸衰竭，CO2 潴留。」瞬间敞亮了。感染者休克，白细胞竟然不高一老年病号，肺部感染很严重，来院后查血常规，白细胞 2.0 x 109/L，中性粒细胞偏高。6 小时后再查，白细胞升高到 12.0&x 109/L，主管医生急了，觉得检测不准。检验科同事回答：你的病人是不是感染很重，刚才用了激素、有休克征象？感染性休克病人，补体介导白细胞黏附于血管内皮，抽血的时候根本就抽不出来，使用激素之后白细胞被激发下来了，当然高了。你不信等几个小时再查一下，更高。几小时后查，白细胞飙到 22.0&x 109&/L。血钾反复降低，真乌龙一名患者低血钾，给予静脉持续泵入补钾，并复查监测。白天查血钾 3.2 mmol/L 偏低，结果晚上 8 点复查就 6.9 mmol/L 了。仔细看了报告没有溶血，考虑患者有心律失常病史，立即静推了葡萄糖酸钙降血钾，复查又调到 3.4 mmol/L。当天没想明白为何。第二天主任查访问：「昨天抽血是从哪边抽的？」原来小护士抽血时，是从泵钾的那条静脉近心端抽出来的……白细胞升高，未必是感染曾接管一位肺部感染患者，10 年前曾有肿瘤手术史。入院治疗 2 周，症状基本缓解，唯有白细胞一直在 1 /uL 上下，原因不明，未发现感染灶。汇报病史，主任检查后发言：「患者情况很好的，长期服用激素&5 mg/日，血象可以升高的。」这么简单的道理我都没想到，记忆深刻。首发 | 肿瘤时间& & & & 编辑 | 张小熊 紫烟&&题图 | shutterstock&& 投稿及合作 |
11:11:06.0
不少新手友友们对于房性早搏、房室交界性早搏伴室内差异性传导与室性早搏鉴别有些疑惑。现将平时常用的方法与大家一起分享。定义：1. 房性早搏P`波形与正常窦性 P 波不同，P-R 间期&0.12s。如图 1图 12. 房室交界性早搏P`波形与正常窦 P 不同，P-R 间期&0.12s。如图 2图 23. 室性早搏提前出现的宽大畸形的 QRS 波，时限 ≥ 0.12s（常见），T 波与 QRS 波主波方向相反，其前后无 P 波或 P`波，后偶可见逆传 P·波，R-P·间期&0.20s。如图 3图 3室内差异性传导定义：指当窦性或室上性激动通过抵达心室，此时心室内传导组织尚未完全恢复应激与传导功能，因而传导径路发生异常，使心室除极过程有所改变，以致在心电图上出现宽大畸形的 QRS 波群，称为相性室内差异传导。心电图主要表现为：QRS 波呈右束支、左束支或伴左前、左后，偶见不定型室内阻滞图形，以右束支多见。鉴别要点：1. P`波、P`-R 间期提前出现宽大畸形的 QRS 波，时限较宽且前无 P`波，一般为室性早搏（如图 3）；有 P`波，通过 P`-R 间期可区分房性早搏或房室交界性早搏（图 4）：P`-R 间期&0.12s，为房性早搏P`-R 间期&0.12s，为房室交界性早搏图 4如果 QRS 波后有逆行 P·波，可通过 R-P`间期来区别房室交界性和室性R-P·间期&0.16s，为房室交界性早搏（图 5）R-P·间期&0.20s，为室性早搏图 5若 P·波重叠于 QRS 波群中没法识别或无 P`波，则宽大畸形的 QRS 波建议诊断为室性早搏。（图 6）图 62. QRS 波形态、电轴室上性伴差传室性长短现象多见少见QRS 波初始向量多一致不同电轴类似窦性极度右偏、明显左偏或无人区V1 导联形态（RsR`）右束支（常见）R`&RR、qR 或 RS（单、双向波）R`&RaVR 导联多无 R 波R、RSr 波（时限&0.03s）室性融合波无有（个人觉得，可套用室速与室上速伴差传的鉴别方法）代偿间期：室上性早搏多为代偿不完全，室性早搏则多为代偿完全。对于收缩中、晚期的室上性早搏，因为 P`波潜在前一个窦性搏动的 T 波中，对比其他正常 T 波，不难察觉，再通过 P`-R 间期便可区别房性或房室交界性。鉴别难点，主要是房室交界性早搏伴差传与高位室早的区别。有些高位室早形态很接近正常传导途径的 QRS 波，常规体表心电图确实难以准确区别开来。参考技巧：若 QRS 波与正常略异，形态差异大、时限较宽（&0.12s），而且未见 P·波，更偏向室性早搏。- 欢迎提出缺点、错误之处 -
17:09:18.0
急性上消化道出血包括溃疡性岀血、食管胃底静脉曲张破裂出血、肿瘤性出血、胃粘膜病变出血、栓塞性出血、药物导致出血等。消化道出血危险程度不同、出血原因不一，其给药剂量、途径，治疗方法各异，应根据具体情况而定。今日问答：常见的消化道出血有哪几类？挑选一种消化出血，说一说主要的治疗药物和用法用量。参考答案：急性上消化道出血包括溃疡性岀血、食管胃底静脉曲张破裂出血、肿瘤性出血、胃粘膜病变出血、栓塞性出血、药物导致出血等。消化道出血危险程度不同、出血原因不一，其给药剂量、途径，治疗方法各异，应根据具体情况而定。溃疡性出血食管胃底静脉曲张出血急性非静脉曲张性上消化道出血药物治疗抗血小板药物导致的消化道出血阿司匹林与氯吡格雷联合应用消化道出血发生率高于单一抗血小板药物，其风险增加 2～3 倍，二者单用导致消化道出血危险相似。普拉格雷、替格瑞洛同样带来出血风险增加。其主要预防和治疗药物是 PPI 或 H2RA。非重症应激性溃疡致消化道出血对于中高危患者，如果不采取预防（PPI）措施，出血发生率可达 1.16%；高危患者甚至可达 3.42% 以上，如果采取预防措施，出血发生率至少会降低一半。不明原因出血药物治疗（1）急性大出血支持治疗同前；（2）慢性或间歇性出血应补充铁剂；（3）炔雌醇、炔诺酮（有争议）；（4）生长抑素、奥曲肽（胃毛细血管扩张）；（5）沙利度胺（血管扩张引起出血）；（6）EPO（消化道粘膜弥漫性出血）。止血类药物静脉止血类药物一般不作为一线药物使用，没有凝血功能障碍患者，应避免使用。不过有些药物说明书上有消化道出血适应证，在此简要总结一下。参考文献：[1] 刘业成，杜铁宽，朱华栋，等. 非创伤性出血的急诊处理专家共识/意见，中华急诊医学杂志，）：851-852.[2] 急性上消化道出血急诊诊治流程专家共识（2015 年）[3] 急性非静脉曲张上消化道出血诊治指南（2015 年，南昌）[4] 不明原因消化道出血诊治推荐流程（修改稿， 2012 年 3 月，上海）[5] 湖南省质子泵抑制剂的临床使用指导原则（试行 2016 年）[6] National consensus on management of peptic ulcer bleeding in Denmark 2014-----------------------------------------------------&&&答案查看方法：参与评论或收藏此文章，第二个工作日 16:30 可在「我的」－「我的消息」中查看更新的答案并接收到答案推送。&&&您的评论我们都已收到，为节省大家的时间，评论区仅展示精彩评论，可点赞表示支持哟～&&&上期最佳评论：cz点击阅读上期用药问答： 及答案（如果无法跳转请下载用药助手 App 阅读更多精彩问答）。
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就在刚刚，国务院机构改革方案出炉，提请十三届全国人大一次会议审议，根据该方案，国务院正部级机构减少 8 个，副部级机构减少 7 个，除国务院办公厅外，国务院设置组成部门 26 个。其中，医疗、医药、医保三个方向都有巨大的变化，是每一个医疗健康从业者都应该关注的。丁香园（微信号：dingxiangwang）带你读懂这些调整。医疗：「卫健委」取代「卫计委」组建国家卫生健康委员会。不再保留国家卫生和计划生育委员会。不再设立国务院深化医药卫生体制改革领导小组办公室。新组成的国家卫生健康委员会除了承担原卫计委和医改办的工作外，还包括一些其他部门的职责，详细见下图：图片来源：人民日报&医疗机构改革重点包括：新组建的机构，以「卫生健康」为新主题，代表全国卫生工作的重点可能出现转移，从关注计划生育、疾病，到以促进大健康发展为主；新机构将「计划生育」从原有机构名称中移除，工作职责中保留全国老龄工作，并代管中国老龄协会，上述两项改革，都反映国家在人口增长和人口结构上的关注增加；《烟草控制框架公约》的履行，从工信部转移到新组建的「卫健委」，是控烟工作落实的重大利好。职业安全监督管理职责重新回归卫生行政部门，代表职业卫生和职业安全，将纳入劳动者健康管理范畴。医药：食药监合并到市场监督管理总局 组建国家市场监督管理总局。不再保留国家工商行政管理总局、国家质量监督检验检疫总局、国家食品药品监督管理总局。在此之前，工商行政管理、质量监督检验检疫、食品药品监督分属不同部门，但工作职责有所重叠。在部分地区，工商、质监、食药监「三局合一」的改革已经陆续开展。此次在国务院组成部门层面的调整后，药品生产、流通过程可能得到更全面的监管，违规违法行为也会得以更加快速的处理。但医生关注的不仅仅是这些。食药监还承担药品引进和审批的工作。临床医生也常常对漫长的新药审批流程束手无策，有时甚至需要建议患者出境就医。在部门合并后，药品审批方面是否会有更大的投入，临床医生拭目以待。医保：单独设置 组建国家医疗保障局。在此之前，医疗保险由人力资源和社会保障部下设医疗保险司管理。近年来国家强调「三医联动」，现在很多医改措施也是以医保投入为抓手，以医保投入带动机制建设，因此，医保局在此次调整中独立是一个看点。医保又是临床医生最关注的问题之一，分级诊疗、医疗质量和费用控制、药物和治疗方案选择，贯穿每个临床医生的每一天。在组建国家医疗保障局后，医保政策和执行中的调整强化，也会对临床一线的医生提出新的学习要求，占用医生已经略显紧张的日程表。但医生和患者内心其实更期望的，可能是「我们不要再因为医保控费而拒收了」。写在最后 医疗、医药、医保，与医疗健康工作者相关的每个方面都有巨大的动作。紧跟时事，拥抱变化，我们都有光明的前途。（责任编辑：刘冬宸、任悠悠）附：改革后 26 个国务院组成部门一览图片来源：人民日报&
10:41:48.0
胺碘酮注射液是急诊医师的一件重要武器，其抗心律失常作用稳定而有效，药物不良反应少，可以改善远期预后，最近十几年一直是心律失常界炙手可热的「大明星」。「万金油」胺碘酮是如何炼成的？&胺碘酮是上世纪 60 年代问世的一种合成药，属于Ⅲ类抗心律失常药物，能轻度非竞争性地阻滞α及β肾上腺素受体，兼具轻度Ⅰ类及 Ⅳ 类抗心律失常药性质。最早是利用其扩张冠脉的作用治疗心绞痛，随后发现其在抗心律失常方面的独特优势，进而广泛运用于心律失常的治疗。胺碘酮的主要电生理效应，是延长各部心肌组织的动作电位及有效不应期，有利于消除折返激动；抑制心房及心肌传导纤维的快钠离子内流，减慢传导速度；减低窦房结自律性；对静息膜电位及动作电位高度无影响，对房室旁路前向传导的抑制大于逆向。由于复极过度延长，心电图有 Q-T 间期延长及 T 波改变；静注有轻度负性肌力作用，但通常不抑制左室功能；对冠状动脉及周围血管有直接扩张作用；因成分中含碘，可影响甲状腺素代谢。胺碘酮可用于房性心律失常（房扑、房颤转律和转律后窦性心律的维持）、阵发性室上性心动过速、室性快速心律失常的治疗，包括危及生命的室性期前收缩和室性心动过速、心室纤颤的治疗和预防，尤其合并器质性心脏病（冠状动脉供血不足及心力衰竭）的病例。作用范围广泛，却并非样样首选作为一名急诊医生，我对胺碘酮的印象并非完美，反而觉得它是那种典型的「万金油」——虽然具有广谱的抗心律失常作用，但具体到每一种心律失常，却又都并非首选。先说阵发性室上性心动过速，就是狭义的室上速，首选药物是维拉帕米。通常 5 mg 维拉帕米刚一推完，病人心室率就能降到一百次以下；如果 5 mg 不能终止，再追加 5 mg 基本可以解决战斗。如果维拉帕米不能用，还可以选择普罗帕酮，效果也非常显著。这时，我们几乎遗忘了胺碘酮也可以用于室上速的治疗。胺碘酮的确可以有效终止房室结折返性心动过速和房室折返性心动过速，但应优先选择疗效更快或毒性作用小的药物。对于房颤，我一向不喜欢静脉使用胺碘酮复律。很多情况下，「敌情」并不完全明了：心房有没有增大？心房内有没有栓子? 总是提心吊胆。但很多时候，情况并不由我们掌控：一接班，就看到一个老爷子在泵胺碘酮，再一看病历，昨天白天就来了，已经足足静脉泵注了一天了！查看心电图，心室率也就 80 bpm 左右，为什么非要静脉使用胺碘酮复律呢？但是，在急性心肌缺血或心功能不全时，其他抗心律失常药属于禁忌，而胺碘酮不增加重症心血管病患者的死亡率，也不会促使心功能恶化，成为重症心血管病患者发生房颤时的首选药物，胺碘酮也是房颤转复后维持窦律的最常用的药物。来了就上泵，一泵好几天一个月前，一个静脉使用胺碘酮纠正房颤的病例给了我很大的震动。一位 62 岁的老年女性，因「突发心悸 5 小时」入院，既往有高血压病史，心电图显示: 心房颤动，心室率 96 次/分。值班医生请了心内科的会诊，于是像往常一样——胺碘酮先给负荷量，随后持续静脉泵入! 直到我第二天晚上接班，老太太的心律仍没有转为窦性，再一看心电监护：心室率不到 60 次/分。下意识地让护士给做了个心电图，一看马上警觉起来：心电图不仅显示心室率慢，而且 QT 间期明显延长，所有胸前导联都出现了深倒的 T 波！再一对比昨天的心电图，之前完全没有这一情况！立刻让护士停了胺碘酮的泵。正说话间，老太太突然说了一声：「哎呀，我头晕呢！眼睛也发黑！」只见心电监护上出现了一连串的多形性室速，有六七个之多，穿插几个正常心律，随后又是一连串的多形性室速。我不再犹豫，立即在床边下达口头医嘱：25% 硫酸镁 10 mL 缓慢静脉注射，立即执行！护士开始还漫不经心，看到我一副如临大敌的架势，随即以最快的速度执行了医嘱。接着，再给 0.9% 氯化钠 500 mL+氯化钾 15 mL+25% 硫酸镁 20 mL 静脉滴注。这么一处理，心电监护上的多形性室速不再出现了，我也长舒了一口气。经过处理，老太太情况有所稳定，很快收住了心内科继续治疗。尽管以前，经常在书上看到「胺碘酮可以引起 QT 间期的延长」之类的叙述，但真正在临床工作中遇到，并且发生多形性室速的情况，这还是第一次遇到。口服或者静脉使用胺碘酮后，心电图会出现 QT 延长，T 波切迹，u 波明显，T 波振幅下降乃至 ST 改变等现象，这是药物效应的表现。虽然胺碘酮延长 QT，但使心肌复极趋于一致，不宜以 QT 间期的长短来决定是否减量或停药；只有在发生低血钾，或与其他延长 QT 的药物协同时，才有发生尖端扭转性室速的可能。作用再广谱，也有使用禁忌反过来说，如果病人出现了多形性室速，特别是长 QT 间期引起的尖端扭转型室速，胺碘酮是使用禁忌，首选治疗是静脉注射硫酸镁，然后静滴硫酸镁和氯化钾，也可以利多卡因静注。早年在心内科实习时遇见一个病例，病人主诉「频繁晕厥、抽搐」入院。刚入院时，病情还挺稳定，护士给吸上氧、扎上液体、接上心电监护，病人还和家属说说笑笑。突然间，病人大叫一声，意识丧失，全身抽搐。心电监护显示不规则、杂乱无章的宽大 QRS 波，频率达 200 次/分以上！值班医生就在床边，也来不及多想，赶紧接上除颤仪，150 J 打了过来。然而没过几分钟，患者再次意识丧失、抽搐，再次电除颤。就这样反复电击了好几次，上级医师、实习和进修医师都闻讯赶了过来。继续除颤！又是好几回！有人建议静脉注射胺碘酮，有人说用利多卡因……正当大家莫衷一是、拿不定主意时，主任来了。简要了解情况后，主任说道:「把她来时的心电图拿过来。」值班大夫递了过来，主任仔细看了一遍。「把心电监护的心电图调出来，长长地拉一份！」主任指挥着抢救。这个过程中又电击了一次！「不发作时的心电图 QT 间期明显延长，发作时是多形性室速，而且 QRS 波的主波围绕基线上下摆动，是尖端扭转型室速！」随后，主任下令静注 2.5 g 硫酸镁，随后硫酸镁+氯化钾静脉滴注，病人很快就稳定了。有人说：胺碘酮不仅能够有效治疗各类快速性心律失常，而且非常安全。 这种说法有一定道理，却不完全正确。和许多药物一样，胺碘酮也有其特定的不良反应，如：窦性心动过缓、房室传导阻滞及 Q-T 间期延长，尖端扭转性室速偶见，静脉给药常见低血压，长期用药可见角膜褐色微粒沉着，少数患者发生甲状腺功能亢进或减退及肝坏死，个别患者出现间质性肺炎或肺纤维化。静脉使用胺碘酮，也遭遇过惊心动魄的案例。几年前遇到一位男性患者，40 岁，主因「突发头晕、心悸 3 小时」入院。心电图显示：预激合并房颤，心室率 180 次/分。当时血压 70/50 mmHg。给予胺碘酮注射液 150 mg+0.9% 氯化钠 20 mL 缓慢静脉注射，注射 5 分钟。药物注射一半时，患者突然意识丧失，心电监护显示室颤！除颤仪就在手边，立即 200 J 电除颤，病人才转危为安，惊出大家一身冷汗！胺碘酮如何使用才正确？在临床工作中，静脉胺碘酮的使用方法和剂量，应根据心律失常的类型特点和患者整体情况调节，即个体化治疗。静脉使用胺碘酮必须给予负荷量静脉注射，需要维持时改为静脉滴注，单纯小剂量静滴无法在短时间内发挥作用。使用疗程最好不要超过 3～4 天，应特别注意使用大静脉，最好是中心静脉给药。另外注意一点：胺碘酮在有循环的室速和心脏骤停的室速/室颤，使用方法是不同的，第一种情况：胺碘酮 150 mg＋5% GS 10 mL，10 min 内静注完毕；后一种情况：胺碘酮 300 mg＋5% GS 10 mL，快速静注。请大家记住：胺碘酮的溶媒载体是 5% 的葡萄糖注射液。尽管把胺碘酮戏称为「万金油」有点调侃的味道，却绝没有诋毁之意。在很多关键时刻，胺碘酮往往能力挽狂澜，当仁不让，像急性心肌梗死伴发的各种心律失常，以及各种室扑、室颤、无脉性室速，胺碘酮绝对是不二之选。胺碘酮的总体评价是：有效的广谱抗心律失常作用，无明显的负性肌力作用，抗缺血作用，可用于冠心病、心功能不全等器质性心脏病患者，心血管不良反应少，促心律失常作用小，但心外不良反应发生率较高，不增加死亡率，胺碘酮是治疗室上性或室性心律失常的药物基石，胺碘酮与其他抗心律失常药物相比, 循证医学资料最多，经历了循证医学的考验。参考文献 《药理学》第八版: 人民卫生出版社，主编: 杨宝峰。《胺碘酮抗心律失常治疗应用指南（2008）》蒋文平 朱俊 杨艳敏。
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号外！ 2018 益普生第一届中国消化峰会即将召开，最新资讯抢先看三月武汉，别样「消化」，2018 益普生第一届中国消化峰会将于 3 月 17-18 日在湖北武汉召开，消化界的饕餮盛宴，精彩不容错过！给你必须看的三大理由。一、强大的专家阵容来自中国、法国、澳大利亚及日本的国内外消化界大咖云集于此，共襄盛会。知名的顶尖专家，后起的青年才俊，相约论道，共同碰撞出不一样的火花！二、丰富前沿的学术内容本届会议包含四个论坛：消化综合论坛、炎症性肠病分论坛、消化内镜与结直肠癌分论坛、肠道健康分论坛，内容涵盖基础研究、临床诊治和相关疾病的教育与预防等。专业的学术见解，丰富的学术盛宴，前沿的学术信息，你想知道的和你意想不到的这里都有！三、新颖的会议形式这不是你以为的会议！除学术探讨、病例介绍、经验分享外，还有青年对话大咖，面对面答疑解惑；《青春》诗朗诵，尽展青年医生风采；镜界 2018 宣传片，透过内镜看肠癌。另外，重磅推出「消化直播间」，多位大咖带你揭开腹泻与便秘的真相，这，不只是一场会议，更是一档前所未有的专属于消化领域的线上节目。划重点！去不了会议现场也没关系，观看网络直播让你不留遗憾，由丁香园联合益普生推出的面向消化医生的学术直播平台「丁香益起谈」，将于 3 月 17 日正式上线并对本次会议进行全程直播，通过平台即可免费收看。「丁香益起谈」是真正为消化医生量身打造的多元化线上直播互动平台，在这里你不仅可以收看并参与消化直播间、消化峰会等不同形式的直播，还可以掌握最新的消化资讯及专业文献，更有机会获取学术加油机会哦。观看峰会直播流程：点击「直播互动」菜单，选择「消化峰会」栏目，进入直播页面，可选择预约提醒，会议开始前15分钟您会收到直播提醒短信，感谢您的关注！完整会议日程长按识别下方二维码关注「丁香益起谈」微信平台，更多惊喜等着您！
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定义NAFLD 是以肝脏脂质蓄积为特点，伴胰岛素抵抗，诊断上需组织学分析有超过 5% 的肝细胞脂肪变性，或通过质子磁共振波谱分析（1 H-MRS, magnetic resonance spectroscopy）或选择性水/脂肪定量 MRI（quantitative water selective MRI）测量 PDFF（proton density fat fraction 可粗略估计肝脏中脂质占比）超过 5.6%。NAFLD 包括两个相互区别的病理状态对应不同的预后：非酒精性脂肪肝（NAFL）和非酒精性脂肪肝炎（NASH）；后者还涵盖的严重程度更宽，包括肝纤维化、肝硬化、肝细胞癌（HCC）。亚分类非酒精性单纯脂肪肝（NAFL）单纯脂肪变脂肪变及轻度小叶内炎症非酒精性脂肪肝炎（NASH）早期 NASH：无或轻度肝硬化（F0-F1）纤维化 NASH：显著的（大于等于 F2）或进展的（大于等于 F3，桥接）肝硬化肝硬化 NASH（F4）肝细胞癌（HCC）可在没有 NASH 或肝硬化组织学依据的条件下出现，但有代谢危险因素可能提示存在『burned-out』NASH代谢综合征的危险因素：腰围男性大于等于 94 cm 女性大于等于 80 cm动脉血压大于等于 130/85 mmHg 或正在接受高血压药物治疗空腹血糖大于等于 5.6 mmol/L 或正在接受二型糖尿病药物治疗血清甘油三脂大于 1.7 mmol/L高密度脂蛋白胆固醇 HDL-C 男性低于 1.0 mmol/L 女性低于 1.3 mmol/L并发症酒精性脂肪肝病（AFLD）药物引起的脂肪肝病HCV 相关的脂肪肝病（基因型 3）*以上三者同时可被称为继发性 NAFLD，原发和继发的 NAFLD 可共同存在于同一患者，包括存在代谢危险因素以及超出安全剂量的饮酒习惯的人群其他：血色病、自身免疫性肝病、乳糜泄、Wilson 病等推荐意见具有胰岛素抵抗或代谢危险因素（肥胖、代谢综合征）者，应常规进行 NAFLD 的筛查，即判断有无肝脏脂肪过度沉积。（A1）所有脂肪肝的患者，无论肝酶指标如何，都需筛查是否存在代谢综合征的特征。转氨酶持续异常的患者，需筛查是否存在脂肪肝，因为脂肪肝是肝酶升高的最主要原因。（A1）具有脂肪肝的患者，应筛查 NAFLD 的病因，包括对饮酒史的仔细询问。（A1）不健康的生活方式在 NAFLD 发生发展中发挥重要作用，对饮食和运动习惯的评估是 NAFLD 筛查中的一部分。(A1）具有代谢综合征特征的患者，肝酶指标和/或超声检查应作为 NAFLD 筛查的常规项目。对于有高危因素的患者（年龄&50 岁，T2DM，代谢综合征）建议评估有无疾病进展（肝脏纤维化 NASH）。（A2）其他的慢性肝脏疾病，可能与 NAFLD 同时存在，造成更加严重的肝脏损伤。（B1）PNPLA3 I148M 和 TM6SF2 E167K 携带者具有更高的肝脏脂质含量以及发生 NASH 的风险。此类患者不一定具有胰岛素抵抗的特征。基因检测不推荐作为常规检查。（B2)诊断方法超声可以提供更多的诊断信息，是 NAFLD 影像学检查的首选。当无条件行影像学检查时，血清生物标志物及各种评分可以作为脂肪肝的替代诊断方法。仅有 1 H-MRS 可定量肝脏脂肪含量，尽管在临床试验中有较高价值，但价格昂贵，不推荐作为临床常规使用。治疗对于无 NASH 无纤维化的 NAFLD 人群，仅需要提供健康饮食及运动的建议，不推荐药物治疗。 在肥胖的 NAFLD 患者，生活方式干预的目标是体重减轻达到 7-10%，可改善肝脏血清学及组织学指标。 有氧运动以及耐力训练都可以有效的减少肝脏脂肪。运动方式的选择在患者能够长期坚持的前提下根据患者情况来选择。
18:15:02.0
今天要为大家介绍一个实用的教学病例，笔者认为其临床价值是非常高的，因为该病例无论是诊断环节、还是治疗方案选择环节，都有很值得我们学习反思的地方。该病例诊治难度并不大，有兴趣的医生可以先自测下能否妥善处理，然后再看后面的答案（其实答案标题已暴露，关键是看该如何解析）。注：原文由 Jansson-Knodell 医生发表在近期的 Gastroenterology 上（参考文献 1）。第一环节：诊断（为何不是腹泻？）1. 病例介绍患者女性，48 岁。主因「腹泻两年余」来诊。患者自诉两年来每天须大便多次，且有「便急」感；伴随症状包括：体重下降、腹痛、恶心、便血（伴疼痛感）等。进食某些食物时上述症状会加重，而采取限制饮食（类似「饭吃七分饱」）时会有所改善。除此之外，未诉其他不适。此前患者被诊断为嗜酸性粒细胞性胃肠炎，曾使用布地奈德、美沙拉嗪等药物治疗，但病情无任何改善，特求进一步诊治。患者无长期应用抗生素史、无过敏史。其母亲患有克罗恩病，生育 9 个孩子，均体健。2. 提问及补充信息那么问题来了，该病人真的有腹泻吗？如何判断的？患者仅通过每日大便次数多来判断自己有「腹泻」显然是不严谨，目前信息不足以完成病情评估，所以首先要获取更多信息，经再次详细询问病史，患者称：近两年来极少排过稀便，且总是排便不彻底、排便费劲。3. 答案及解析上面的补充信息是至关重要的，一开始患者只说每日多次大便，并由此认为是腹泻，但却忽视了大便的性质。现在，结合其「极少有稀便，排便不彻底、排便费劲」的症状，其「腹泻」的自我诊断的准确性非常值得怀疑。事实上，根据患者的描述，作者评定该患者的通常情况下大便性质为：Bristol 分型中的 1 型（可带有部分 4 或 6 型大便）。图 1 Bristol（布里斯托）大便分型，图片源于丁香医生到了这里，答案已经很明显了：病人认为的腹泻并不是真的腹泻症状，相反，这是出口型便秘的典型表现。第二环节：治疗（针对病因是关键）1. 探查病因那么问题又来了，患者发生便秘的原因是什么呢？先看进一步获取的病例资料：体格检查：腹无膨隆，腹软，无触痛。直肠检查发现如下几个阳性体征：1. 存在外部可见的痔疮；2. 非常明显的会阴下降；3. 盆底肌肉紧张，完全不能放松。实验室化验及结肠镜检查结果均正常。由此可见，应该是盆底肌功能紊乱所致。那么，盆底肌功能紊乱的原因又是什么呢？仔细阅读的医生可能会留意到，患者病史有这么一条：生育 9 个孩子，均体健。对这一病史展开来细致询问，得到信息：所有孩子都是顺产出生，而每次因出现滞产情况，需要医生采取产钳辅助、真空吸引、会阴侧切等措施帮助下完成生产。原来病因在这里！相关检查也进一步验证了这一病因，如下：肛管直肠测压显示：肛管静息压增高；而气球排出试验异常（60 秒内不能排出），可见直肠感觉减退。钡直肠排粪造影显示：直肠轻度脱出，多次尝试却仅排出很少量大便，排便后的图像可见造影剂未能排出（图 2）。图 2 钡直肠排粪造影结果2. 治疗方案该如何选择？下面出一个多选题（答案可以是 1 个或多个），问：该患者推荐采取的合理治疗方法是哪个/哪些？A：药物治疗：每日应用聚乙二醇B：电刺激治疗：使用骶神经刺激器C：康复治疗：采取生物反馈训练来锻炼盆底肌D：饮食疗法：坚持高纤维饮食请尝试做出选择，并解释原因。3. 答案及解析从以上内容可知，该患者出现出口型便秘的主要病因是盆底功能障碍所导致的排便协同失调，因此推荐采用生物反馈训练的治疗措施，答案选 C，理由如下：盆底功能障碍是便秘的常见病因，约 27%-59% 的严重特发性便秘患者存在这一问题。可采用生物反馈训练的方法来治疗该病，主要机制为通过基于仪器的操作性条件反射训练，来改善肌肉协同性，并增强直肠的敏感性。多个随机对照临床试验证明，生物反馈训练疗法治疗便秘的有效性高达 70%-80%（研究以便秘症状缓解情况，以及完全自主性排便的次数为主要结果），优于高纤维饮食疗法、渗透性缓泻剂聚乙二醇、苯二氮卓类肌肉松弛药物等治疗方案。虽然选项 A 和 D 也可用于便秘的治疗，但对于该患者，无论是给予缓泻剂（选项 A）还是给予饮食调节（选项 D），都不能够真正治疗该疾病。只有像 C 选项那样，直接针对导致患者便秘的根本原因采取相应措施，才是合理的。选项 B 就更不能选了，因为骶神经刺激器能够达到遏制排便的作用，临床上主要是用来改善大小便失禁的。要点总结尽管大家都知道，尽可能详尽的病史采集、细致全面的体格检查对疾病的诊断是非常重要的，但在临床工作中，特别是在病人各项检查都已经比较全面的情况下，依然可能会有所疏忽。今天介绍的这个病例则再次向我们展示了病史、体格检查不可替代的重要价值，希望大家一定要重视起来。还有一点值得特别指出，即：我们不要相信患者自己对信息二次加工后的反馈，而要尽可能地请求其提供最原始的资料。比如，当患者自诉有腹泻症状时，作为医生切不可轻易相信「腹泻」二字，而是要认真询问「症状」是哪些。因为大多数患者对疾病的认识是非常有限的，如同盲人摸象，其所得结论往往与真相偏差较大。以该患者为例，他认为「两年来每天多次大便，每次都很急」是典型的腹泻，却并不知道，要想得出腹泻的判断还要考虑以下信息：每次的大便量、具体的大便频率、大便的质地，以及相关的伴随症状都有哪些等。最后作者建议，对于任何存在下消化道问题的患者，都要进行细致全面的体格检查，尤其不要忽视了通过直肠指检来检查盆底问题的价值。参考文献1.Jansson-Knodell CL,&Khanna S. The Role of Anchoring in Working Up Diarrhea: A Practical Teaching Case. Gastroenterology.&):498-499.&2.Lewis SJ, Heaton KW. Stool form scale as a useful guide to intestinal transit time. Scand J Gastroenterol. ):920-4.3.Rao SS, Patcharatrakul T. Diagnosis and Treatment of Dyssynergic Defecation. J Neurogastroenterol Motil. 2016 Jul 30;22(3):423-35.4.Lembo A, Camilleri M. Chronic constipation. N Engl J Med. 2003 Oct 2;349(14):1360-8.
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指南有时候就像临床决策中的「圣经」，是金标准。但偶尔，我们也会怀疑一下指南～看图，这是心梗吸氧不利的证据：今日问答：最新指南以 SaO2&90% 作为启动吸氧的截断值合理吗？对于心梗患者吸氧的决策，你有什么心得/经验呢？参考答案：1. 目前吸氧有害或无效的研究，吸氧流量均远高于临床实际。目前发表的 6 项临床研究&[4-9]，吸氧流量均为中高流量（4-8 L/min，其中 5 项为面罩吸氧，1 项为鼻导管吸氧）。其中，15 年 AVOID 研究&[5]，研究纳入 SaO2≥ 95% 的心梗患者，发现吸氧组对比不吸氧组，再梗死率（5.5% vs 0.9%）、严重心律失常发生率（40.4% vs 31.4% ）及 6 个月心肌梗死面积（20.3 g vs 13.1 g）增加。然而，值得关注的是，AVOID 研究中吸氧组使用 8L/min 的面罩吸氧，而实际临床上极少给如此高流量的吸氧。一般来说，对于血氧 95% 的患者，1～2 L/min 的鼻导管吸氧 SaO2就可达 100%。在 DETO2X 研究&[4]（6 L/min 面罩吸氧）及其他 4 项 2013 年以前的临床研究&[6-9]&入组 SaO2≥ 90% 或 95% 的心梗患者，均存在设置的吸氧流量高于临床实际的情况。再者，在吸氧不利作用的机制研究中&[1-3]，给予患者或动物较高的吸氧浓度（&40% 氧浓度），并使血气氧分压高于正常水平。因此，目前证据提示，对于 SaO2≥&90% 或 95% 的心梗患者，给予中高流量吸氧，或者使氧分压高于正常水平，可能是有害的。至于，低流量吸氧或适当的吸氧（通过滴定至 SaO2&95% 左右）有益还是有害，仍然未知。2. & 以 SaO2&90% 作为启动吸氧的截断值合理吗？目前主要的临床试验&[4-9]，入组患者的标准为 SaO2≥&90% 或 95%。然而，指南得出「SaO2≥ 90% 不予以吸氧（IIIB）」的结论，笔者持保留意见。仔细研读文献可发现，在 AVOID 研究中，纳入标准为 SaO2≥&95%，实际入组患者 SaO2&值的中位数为 98%（97%～99%），也就是说 75% 的患者血氧都在 97% 以上。在 DETO2X 研究中，纳入标准为 SaO2≥ 90%，实际入组患者 SaO2&值为 97%（95%～98%），也就是说 75% 的患者血氧都在 95% 以上。可见，目前的临床研究，虽然纳入标准为 SaO2≥&90%，但入组的大部分患者 SaO2&远高于 90%，达到 95% 以上，真正 SaO2&在 90%～95% 左右的患者极少。因此，得出「SaO2≥ 90% 不予以吸氧」的结论，在逻辑上是跳跃的。特别是，SaO290%～95% 的患者吸氧是否有效，仍需要更多证据去判断。要真正得出 SaO290% 这个截点，应该纳入 SaO2&90±2% 的心梗患者，一组吸氧，一组不吸氧，观察再梗死、死亡率等指标的差异。而不是根据目前有限的临床证据，就作出「SaO2&≥ 90% 不予以吸氧」的结论。3. SaO2 不是判断是否缺氧的唯一指标，吸氧也不单为了改善预后SaO2&只是判断缺氧的指标之一，如果单纯以 SaO2&作为判断是否缺氧的标准，而决定是否吸氧，是可能犯错误的。除 SaO2&外，以下指标都和缺氧相关，包括呼吸频率增快（&25 次/分），血气氧分压&60～80 mmHg，PH 小于 7.35，乳酸& 2 mol/L。举例说明，如果患者 SaO2&95%，但呼吸频率已达 30 次/分，双肺有湿罗音，显然患者心梗后合并了心衰；再者，患者的机体通过加快呼吸频率代偿，而维持 SaO2&于相对正常的水平。对于这类患者，虽然 SaO2&95%，笔者认为患者有缺氧，有必要给予吸氧。近期大部分临床研究&[4-9]认为，心梗后中高流量的吸氧不改善预后，对缓解心梗所致的胸痛亦无效。但临床上的心梗病人并不像临床试验中单纯，如上面的例子，如果患者心梗合并急性心衰，呼吸急促，吸氧至少可以缓解憋气感。硬终点很重要，但不能只关注硬终点。对于吸氧的建议显然，吸氧是双刃剑，如何用好，是难以简单地以「SaO2&≥ 90% 不予以吸氧」讲清楚的。笔者综合上述的文献资料，结合自身的看法，对于心梗患者吸氧的决策有以下的建议：1. SaO2&& 90%，应该给予吸氧。2. 对于 SaO2&≥ 90% 的心梗患者，中高流量的吸氧或者使血气氧分压高于正常值可能有害，应该避免。3. 对于低流量吸氧（1-3 L/min） 在 SaO2&≥&90% 心梗患者中有害还是有益，目前仍无相关证据支持。临床医生可考虑沿用目前的临床习惯（想给就给，要给就给低流量）。4. 吸氧的流量应该经过滴定，用相对少的氧流量，使 SaO2&维持于 95%～98% 左右。5. 对于考虑有缺氧的患者，即呼吸频率增快（&25 次/分），血气氧分压&60~80 mmHg，PH 小于 7.35，乳酸& 2 mol/L 等，即使 SaO2&≥ 90%，也应该给予吸氧。6. 心梗合并心衰、呼吸衰竭等等复杂情况时，目前无证据表明吸氧是否对预后有影响，给予吸氧可能有助于气促等症状的缓解。本文作者为中山大学孙逸仙纪念医院 心血管内科 麦憬霆主治医师参考文献1.Potentially detrimental cardiovascular effects of oxygen in patients with chronic left ventricular systolic dysfunction.Heart –538.2.Revisiting the role of oxygen therapy in cardiac patients.J Am Coll Cardiol 13-63.The role of oxidants and free radicals in reperfusion injury. Cardiovasc Res 1-904.Oxygen therapy for acute myocardial infarction.N Engl J Med. 2017 Aug 28. doi: 10.1056/NEJMoa1706222. [Epub ahead of print]5.Air versus oxygen in STsegment-elevation myocardial infarction. Circulation ):.6.High-concentration versus titrated oxygen therapy in ST-elevation myocardial infarction: a pilot randomized controlled trial. American Heart Journal ):168–75. [3034317]7.Controlled trial of oxygen in uncomplicated myocardial infarction. British Medical Journal 1–3. [3034319]8.Effect of oxygen therapy used in combination with reperfusion in patients with acute myocardial infarction. Kardiologiia ):599.Hypoxaemia and supplemental oxygen therapy in the first 24 hours after myocardial infarction: the role of pulse oximetry. Journal of the Royal College of Physicians of London –61-----------------------------------------------------&&&答案查看方法：参与评论或收藏此文章，第二个工作日 16:30 可在「我的」－「我的消息」中查看更新的答案并接收到答案推送。&&&您的评论我们都已收到，为节省大家的时间，评论区仅展示精彩评论，可点赞表示支持哟～&&&上期最佳评论：hanye123789点击阅读上期用药问答： 及答案（如果无法跳转请下载用药助手 App 阅读更多精彩问答）。
03:27:49.0
今年年初被质疑的「儿科神药」匹多莫德今天被食药总局点名修改说明书，3 月 9 日，在食药总局官网上可以看到发布的《关于修订匹多莫德制剂说明书的公告（2018 年第 30 号）》，日后匹多莫德的用法会加入 3 岁以下儿童禁用、儿童和成人使用均不超过 60 天的限制。用药助手已经将该条修订添加至对应药品说明的黑框警示中。「神药」如何走下神坛 今年 1 月，协和医学院药学硕士冀连梅发表文章对匹多莫德提出质疑。冀连梅称，多个数据库及文献检索结果显示，匹多莫德的临床疗效和安全性均不明确，且存在滥用现象，「2016 年匹多莫德在国内等级医院销售额达到了 35 亿，在零售药店的销售额是 4.27 亿，再加上在其他非等级医院的销售额，我猜总额会达到 40 亿！而这其中，绝大多数由儿童患者买单。」在这份《公告》中附上了详细的说明书修改细节，打开丁香园用药助手小程序输入「匹多莫德」，任意点入一款产品书名书，我们做一个细小对比。记者注意到，新版说明书在「用法用量」处新增「适用于 3 岁及以上儿童及青少年」的要求，并作出儿童和成人使用均不超过 60 天的限制。在禁忌方面，修订说明书特别强调 3 岁以下儿童、妊娠 3 个月内妇女以及遗传性果糖不耐受等患者禁用。此外，新说明书对药品适应症也进行了较大改动。旧版说明书中适应症和主治功能一项内容原为「本品为免疫刺激剂，适用于细胞免疫功能低下的部分感染患者&1、呼吸道反复感染（气管炎、支气管炎）；2、耳鼻喉科反复感染（鼻炎、鼻窦炎、耳炎、咽炎、扁桃体炎）；&3、泌尿系统反复感染；&4、妇科反复感染； 可用于预防感染急性期病症、缩短病程、减轻疾病的严重度、减少反复发作的次数、也可作为急性感染时抗菌药物治疗的辅助用药」。而新版说明书将适应症简化为「用于慢性或反复发作的呼吸道感染和尿路感染的辅助治疗」。国家食药总局还在公告中要求，各匹多莫德制剂生产企业应当对新增不良反应发生机制开展深入研究，采取有效措施做好使用和安全性问题的宣传培训，指导医师合理用药。临床医师应当仔细阅读匹多莫德制剂说明书的修订内容，在选择用药时，应当根据新修订说明书进行充分的效益/风险分析。官方链接：附件详情：匹多莫德制剂说明书模板（空白内容各企业根据实际情况填写）核准日期：修改日期：《匹多莫德***说明书》请仔细阅读说明书并在医师指导下使用【药品名称】【成& 份】【性& 状】【适应症】用于慢性或反复发作的呼吸道感染和尿路感染的辅助治疗。【规& 格】【用法用量】3 岁及以上儿童及青少年：每次 0.4 g，每日两次，不超过 60 天。成人：每次 0.8 g，每日两次，不超过 60 天。【不良反应】上市后监测和文献资料可观察到以下不良反应：1. 消化系统损害：偶见恶心、呕吐、腹泻、腹痛、胃部不适、口干、腹胀、食欲异常、胃灼热等，罕见肝脏氨基转移酶升高等；2. 皮肤及其附件损害：偶见可致皮肤过敏（包括皮疹和瘙痒）、皮肤潮红等；严重者可罕见皮肤、粘膜溃疡；3. 神经系统损害：偶见头晕、头痛、眩晕等；4. 其他：偶见胸闷、发热、嗜睡、心悸、面部水肿、唇部水肿等，罕见过敏性紫癜、过敏性休克等。【禁& 忌】1. 对本品过敏者禁用。2. 3 岁以下儿童禁用。3. 妊娠 3 个月内妇女禁用。4. 遗传性果糖不耐受，葡萄糖-半乳糖吸收不良患者禁用（请企业注意，处方中含有相应成份的品种请增加此条）。【注意事项】1. 用药前应仔细询问患者用药史和过敏史，过敏体质患者慎用。2. 先天性免疫缺陷（高 IgE 综合征）患者慎用。3. 由于食物会干扰本品的吸收，须空腹服用。4. 使用本品期间，如出现任何不良事件和/或不良反应，请咨询医生。【孕妇及哺乳期妇女用药】尚未有孕妇和哺乳妇女用药方面资料。尽管动物实验无生殖毒性，仍不宜用。妊娠 3 个月内妇女禁用。【儿童用药】本品可用于 3 岁及以上儿童及青少年患者，详见【用法用量】。3 岁以下儿童禁用。【老年用药】未进行该项实验且无可靠参考文献。【药物相互作用】药物可能影响抑制或诱导淋巴细胞功能活性，或影响免疫系统活性的药物的效力。【药物过量】尚未有使用本品药物过量的报道，如遇药物过量，则需用常规方法如催吐、导泻、输液等促进过量药物排出。【药理毒理】【药代动力学】本品口服吸收迅速，人体口服生物利用度为 45%，半衰期为 4 小时，以原型（静脉给药剂量的 95%）经尿液排泄。与禁食状态下给药相比，与食物同时口服时，生物利用度降低 50%，血浆浓度达到最大值时晚 2 小时。本品完全经尿液排出，肾功能不全者消除半衰期延长。严重的肾功能不全（血浆肌酐浓度 5 mg/dl），匹多莫德的消除半衰期不超过 8?9 小时。尚未进行肝功能不全患者的研究，因为本品几乎完全以原型经尿液排泄。【贮& 藏】【包& 装】【有效期】【执行标准】【批准文号】【生产企业】&
17:05:00.0
本周用药助手提供了一些抗菌药物使用相关的文章，也发现临床医生对抗菌药物使用的确非常关心。那么，不妨来做几个题试试自己的水平？今日问答：全是单选哦～1、妊娠期可以选择的抗菌药物是（ ）A.庆大霉素B.环丙沙星C.克拉霉素D.哌拉西林2、大肠埃希菌所致尿路感染治疗不宜选用（ ）A.克林霉素B.SMZ/TMPC.氨苄西林/舒巴坦D.左氧氟沙星3、下列哪种药物对铜绿假单胞菌不具抗菌活性（ ）A.哌拉西林B.头孢哌酮C.头孢他啶D.头孢噻肟4、肾功能减退时，需调整用药剂量的药物是（ ）A.头孢唑林B.克林霉素C.利福平D.大环内酯类5、抗菌药物的选择和合理使用是控制和治疗院内感染的关键和重要措施，以下哪项说法不正确（ ）A.病毒性感染者不用B.尽量避免皮肤黏膜处局部使用抗菌药物C.联合使用必须要有使用指证D.发热原因不明者应使用抗菌药物6、患者，女，63岁，诊断为支气管哮喘急性发作，使用布地奈德、沙丁胺醇吸入，氨茶碱静脉滴注治疗。6天后，患者出现咳嗽咳痰，考虑肺部感染，关于抗菌药物的选择，下列说法不正确的是（ ）A.依诺沙星可抑制茶碱代谢B.左氧氟沙星与茶碱相互作用较小C.可使用大环内酯类药物，如红霉素D.可使用头孢类口服剂型，与氨茶碱无明显药物相互作用&7、简答：抗菌药物治疗失败的常见原因有哪些？参考答案：1～6：DADADC7：抗菌治疗无效，原因可包括：病人、病原及药物选择方面。（1）病人与诊断因素：误诊与延误治；免疫缺陷与抑制；局限性、包裹性感染，如脓肿；靶器官血流不足或阻塞；坏死组织或继发性感染；异物与手术残留物；服药程度。（2）病原抗药性，可分为单一抗药性和多重抗药性；敏感性测试不准确；治疗阶段产生抗药性；突变株。（3）抗菌药物：选择失误；给药途径、剂量、剂型；药物稳定性；药物活化：有些抗菌药物是以药物前体的形式存在，依赖体内活化而转成有效形式，因此体内疗效的波动较大；已知或未知的降低或抑制抗菌药物的因素。-----------------------------------------------------&&&答案查看方法：参与评论或收藏此文章，第二个工作日 16:30 可在「我的」－「我的消息」中查看更新的答案并接收到答案推送。&