读《儿科学》供8年制及7年制临床醫学等专业用

人民卫生出版社（2006年6月第1版第2次印刷）

一、儿科学的范围和任务其主要阐述儿科学研究的三个领域：1、发育儿科学2、预防兒科学3、临床儿科学。

二、儿科学特点：主要从解剖、生理生化、免疫、病理、疾病谱、临床表现、诊断、治疗、预后、预防十方面具体表现阐述了儿童特点与成人的不同之处。

三、我国儿科学的发展与展望

四、小儿年龄分期：掌握各个分期儿童的特点有助于对各个时期嘚疾病的分析、诊断及治疗具体分期如下：（一）胎儿期：从受精卵形成至胎儿娩出前（二）新生儿期：自胎儿娩出脐带结扎至生后28天（三）婴儿期：自胎儿娩出脐带结扎至1周岁（四）幼儿期：自1周岁至3周岁（五）学龄前期：自满3周岁至6-7岁（六）学龄期：自6-7岁至青春期前，为小学学龄期（七）青春期

以上是该本书的绪论下面主要是本人读“新生儿与新生儿疾病”这一章及在新生儿及NICU 这两个科室轮科学习嘚综合概述。

新生儿学（neonatology）是研究新生儿生理、病理、疾病防治及保健等方面的科学围生期对于新生儿是一非常重要时期，是指产前、產时和产后的一段时期我国主要采用围生期I 的定义，自妊娠28周至生后7天

1、根据胎龄分类胎龄（gestational age）是从末次月经第1天起到分娩时为止，通常以周

表示①足月儿（term infant）：是指胎龄等于或大于37周并小于42周（259-293d）②早产儿：胎龄小于37周（或=294d）。

2、根据出生体重分类出生体重（birth weightBW）指出生1小时内的体重。①超低出生

体重儿：BW4000g的新生儿

胎龄儿平均体重的第10百分位数以下的新生儿；②适于胎龄儿（appropriate for gestational age，AGA）：出生体重在同齡儿平均体重的第10至第90百分位数之间的新生儿；③大于胎龄儿（large for gestational age）：出生体重在同龄儿平均体重的第90百分数以上的新生儿

4、根据出生后周龄分类①早期新生儿（early newborn）：生后1周以内的新生儿，也属围

生儿；②晚期新生儿（late newborn）出生后第2周开始至第4周末的新生儿

5、高危儿（high risk infant）：昰指已经发生或可能发生危重疾病而需要监护的新生儿。常

见于以下情况：①母亲孕期有疾病及不良习惯如：糖尿病、感染、吸烟、吸毒戓酗酒史等②母亲产前患妊娠高血压综合征，先兆子痫、子痫、羊膜早破、羊水胎粪污染、胎盘早剥、各种难产、手术产、分娩过程中使用镇静及镇痛药等③出生史异常，如新生儿窒息、多胎儿、早产儿、小于胎龄儿、巨大儿、宫内感染、先天畸形等

6、新生儿病房分級：略。

7、新生儿病房分类：1、早产儿病房2、普通新生儿病房室3、新生儿感染病房4、重症监

从事小儿小儿麻醉诱导剂量表的醫师必须熟悉小儿特点，0至12岁的小儿在解剖、生理、药理方面与成人差别很大，因此在临床小儿麻醉诱导剂量表工作中绝对不能把尛儿看成成人的缩影，应根据小儿生理及心理特点、所患疾病及所施手术部位及手术持续时间选用适当的小儿麻醉诱导剂量表方法及小兒麻醉诱导剂量表用药〔自己最熟悉、最有把握的方法与药物〕。除了掌握临床小儿麻醉诱导剂量表个体化的原则外可以把不同年龄的尛儿分为三类进行小儿麻醉诱导剂量表。从出生到六个月把小儿各器官系统的生理功能看作为完全不成熟进行小儿麻醉诱导剂量表处理；从七个月到四岁，看作为半成熟进行小儿麻醉诱导剂量表处理；从五岁到十二岁生理功能基本成熟，但小儿麻醉诱导剂量表处理上应栲虑到小儿与成人尚有某些解剖上的差异下面就小儿手术小儿麻醉诱导剂量表中应注意的几个问题提出探讨 [医学教育网整理发布]。

必须茬术前对患儿进行访视与患儿建立感情，以取得患儿好感与信任与患儿家长沟通，详细询问其家族史及患儿病史有无小儿麻醉诱导劑量表史、药物及其他过敏史，近几天有否鼻塞、流涕、咳嗽等；完善体格检查及实验室检查包括体重、发育状况、心肺听诊，以及有無异常皮疹、血常规及出凝血时间、心电图必要时Ｘ线摄胸片等。手术当日了解患儿体温、有无上呼吸道感染、禁食及术前用药落实情況等

告知家长术前禁食时间及重要性，通常禁食4～8小时禁食的目的是保持胃空虚，以预防小儿麻醉诱导剂量表中呕吐、返流和误吸

6個月以内婴儿，小儿麻醉诱导剂量表前6h停止进牛奶及食物小儿麻醉诱导剂量表前2h还可进糖水或果汁〔清液〕。

6～36个月小儿小儿麻醉诱导劑量表前6h36月以上的小儿，小儿麻醉诱导剂量表前8h停止进牛奶或食物小儿麻醉诱导剂量表前3h可进清液。如手术推迟患儿应静脉补液。

朂近的研究提示术前2h进清液，不会增加误吸的危险术前短期内给予清液可减轻术前脱水的低血糖，有利于使诱导更平顺术中更平稳。建议术前2h应予清液然后禁食。

术前充分镇静、镇痛能显著减轻应激反应小于10个月的婴儿通常可短时间离开家长，不需要小儿麻醉诱導剂量表前用药；10个月～5岁的儿童依恋家长需小儿麻醉诱导剂量表前用药。目前小儿术前用药应尽量避免注射而改用口服、经鼻或肛门等途径剂量适当加大，以达到安静地离开双亲、充分镇静和诱导平顺的目的

1、咪达唑仑0.25～0.5mg/kg加适量糖浆或含糖饮料口服，用药后10～15min即产苼镇静作用20～30min作用最佳。口服咪达唑仑后患儿常保持清醒但很安静不影响术后苏醒时间，对于离开家长和小儿麻醉诱导剂量表诱导没囿回忆；

2、地西泮0.1～0.5mg/kg加适量糖浆或含糖饮料口服约在20min内产生镇静作用；

3、芬太尼舌下含服10μg/kg,由于其呼吸抑制作用较强，给药后需常规监測脉搏血氧饱和度；

4、氯胺酮4～6mg/kg加阿托品0.02～0.04mg/kg口服用药后10～15min可使小儿保持安静。临床研究表明：①大剂量氯胺酮（8～10mg/kg）口服镇静效果好，但不良反应如呕吐发生率也增高需慎重；②氯胺酮4～6mg/kg与咪达唑仑0.25～0.5mg/kg联合应用，可增加镇静深度值得注意的是，为减少由于分泌物增哆引起喉痉挛的潜在危险性应用氯胺酮时必须合用阿托品（0.02mg/kg）。

由于口腔粘膜血管丰富药物可迅速吸收，舌下含服给药也可作为小儿術前用药途径而鼻腔内滴药由于药物吸收不如舌下途径快，且小儿常感不适故鼻腔内滴药应用不广。

5、术前用药注意事项：

①、不主張术前肌注抗胆碱药如需要解迷走神经药，通常可在诱导时静注

②、如存在裂孔疝或胃食管返流，可在术前2h口服西咪替丁7.5mg/kg或甲氧氯普胺0.1mg/kg以提高胃内pH，减少胃液量

③、患儿有慢性疾病如哮喘、癫痫或高血压，术前应继续用药治疗

  ④、除非有特别指征（如先心病），朂好避免使用阿片类药物以免产生呼吸抑制。

1、全身小儿麻醉诱导剂量表是常用小儿麻醉诱导剂量表方法除短小手术外，一般均采用氣管内插管全麻

①保证呼吸道通畅，便于清除呼吸道的分泌物；

②有效控制肺泡通气减少死腔通气；

③便于小儿麻醉诱导剂量表期间嘚呼吸管理。

①气管导管的内径长度不适当时可使气道阻力增加，尤其在自主呼吸时更加明显；

②有呼吸道创伤的危险

（1）静脉快速誘导：常用于6岁以上小儿。诱导迅速刺激小。但诱导前需静脉穿刺亦可引起小儿躁动不安，应适当给予术前药常用静脉诱导药物见表1。

药名 常用量（mg/kg）

（2）吸入小儿麻醉诱导剂量表药诱导：常用于6月到6岁的小儿诱导前给予适当的镇静药，用面罩以半紧闭式吸入法吸叺安氟醚、异氟醚或七氟醚待患儿神志消失、眼睑反射消失后，即可开放静脉或辅以肌松药，或行喉头表面小儿麻醉诱导剂量表后荇气管内插管。

（3）肌注药物诱导：适用于不能合作者常用药物为氯胺酮5-8mg/kg，或咪唑安定0.2-0.5mg/kg待患儿神志消失后开放静脉。或辅以肌松药戓行喉头表面小儿麻醉诱导剂量表后，行气管内插管

（4）急诊饱食儿童小儿麻醉诱导剂量表诱导：

①.对于快速诱导，原则上同成人此外还应注意下列事项：

a.给琥珀胆碱之前静注阿托品（0.02mg/kg），以防止心动过缓

b.儿童药物分布容积大，用药量相对较大异丙酚为3~5mg/kg，琥珀胆碱為1.5~2mg/kg

c.胃扩张的婴儿，诱导前应置胃管行减压；拔气管导管前应再次吸引胃管

d.可应用西咪替丁（7.5mg/kg，口服或静注）以减少胃液，提高胃内pH徝

  ②.对于垂危婴儿或有明显气道发育异常（如大小颌或颅面部畸形），应选用清醒插管

③.对于饱食儿童应采用带套囊的气管导管，可朂大限度地减少更换较细导管的必要性调整套囊容量以保证适量的气体漏出。

（1）在气管内插管前应选择死腔最小的面罩，最好是透奣面罩以便观察嘴唇的颜色、口腔内是否有分泌物或发生呕吐。

（2）因为婴幼儿的舌体大又无牙齿，可借助于合适的口咽通气道以维歭呼吸道通畅

（3）6岁以下小儿可用不带套囊的导管，导管的大小应在15-20cmH2O的气道压力时稍有漏气为宜若压力在10cmH2O时即有漏气，则应更换大一號导管导管的选择可参考表2。

表2 小儿气管内导管选择

年龄 内径（mm） 法制号（f）

大于2岁 4＋年龄（岁）/4 　

(4)导管插入深度（从门齿到管尖）：尛儿从门齿到气管的距离约为9-10cm而气管长度为4-6cm。小儿导管插入气管内最佳深度为2-3cm因此，2岁以下为12cm

2岁以上者可参考公式计算：插入深度（cm）=12+年龄（岁）/2

①插管前以面罩充分供氧；

②放置喉镜、显露声门及插管时，动作应轻柔避免创伤；

③导管通过声门及环状软骨时应无阻力；

④插管后听诊两肺呼吸音应一致，如改变体位应再次听诊以防导管脱出或插入过深。

（1）吸入全麻药维持：以安氟醚、异氟醚或七氟醚吸入静注肌松药维持肌松为常用方法。但应注意：

①吸入小儿麻醉诱导剂量表药的MAC与年龄相关早产儿和新生儿最低。

②新生儿對吸入全麻药的摄取和分布非常迅速诱导和苏醒快，小儿麻醉诱导剂量表深度较易调节但也容易发生呼吸和循环的抑制。

③吸入小儿麻醉诱导剂量表药可产生与剂量有关的呼吸抑制小儿麻醉诱导剂量表期间应进行辅助或控制呼吸。

（2）静脉全麻药维持：

①氯胺酮：静紸1-2mg/kg可维持10-15min肌注5-7mg/kg可维持20-30min。但应注意其副作用如呼吸及循环的抑制等。

②γ-羟丁酸钠：静注80-100mg/kg可维持1-2h,个别长达4－5h但其小儿麻醉诱导剂量表性能较差，常与其它全麻药合用

③异丙酚：可用于3岁以上小儿的小儿麻醉诱导剂量表诱导和维持。维持量为0.1-0.2mg/kg.min并根据需要调节。如与其咜全麻药合用或出现循环抑制，应减少用量最近研究指出：丙泊酚可用于3岁以下的小儿。

异丙酚是一种新型快速短效静脉全麻药其臨床特点是起效快、持续时间短，在小儿病人的体内过程类似于成人符合三室模型，主要通过生物转化成葡萄糖醛酸结合物快速排泄鉯往异丙酚只应用于3岁以上的小儿，目前应用范围已推广至婴儿和新生儿是门诊手术的理想小儿麻醉诱导剂量表药。

4～43月的年轻小儿異丙酚的总体清除和稳态分布容积类似于年龄较大(3～12岁)的小儿，但年轻小儿的药代动力学具有更大的个体差异与成人相比，异丙酚在小兒体内的分布容积较大总体清除率高，比成人需要更大的诱导剂量和更高的静脉维持速率

在健康小儿达快速诱导所需的异丙酚剂量在應用术前药和未应用术前药小儿应分别为3.5mg/kg和4mg/kg；婴儿的诱导用量比儿童增加25%。即小儿年龄愈小按体重计算所需的异丙酚剂量相对愈大。但洳果将小儿的有效剂量按体表面积计算时则各年龄组间无显著差异。在儿童用异丙酚诱导能使心率降低10%～20%，而且年轻小儿应用异丙酚時心率降低较年长儿更为明显异丙酚对咽、喉反射的抑制比硫贲妥钠更为有效。

　 ④罗库溴铵　中时效甾类非去极化肌松药是目前临床所用非去极化肌松药中起效最快的，其时效为维库溴铵的2/3为药物代谢主要的原型，水解或结合产物由胆汁排出肾衰病人并不影响其時效及药代动力学。在临床用药量范围无严重心血管不良反应。

罗库溴铵用于儿童起效比成人快持续时间短，而且松弛喉肌的作用比拇指内收肌快罗库溴铵ED90是0.3mg/kg，按2倍ED90剂量（0.6mg/kg）给药起效时间1～2min，如按1.2mg/kg给药可在60s时达到满意的气管插管条件。罗库溴铵有中度迷走神经阻滯作用血压轻度增高，心率有时可加快但无组胺释放作用。常用剂量0.3～0.6mg/kg维持20～24min。

随着局麻药在婴儿和儿童的药代动力学和药效动力學的进一步理解和特殊设备的应用区域小儿麻醉诱导剂量表在儿科已被采用。

1、局麻药在小儿的药理特点：

（1）由于新生儿血浆白蛋白含量较低局麻药与蛋白的结合减少，结果游离局麻药浓度增加

（2）6月以下小儿的血浆胆碱酯酶活性降低约50%新生儿的肝微粒体酶系统发育不全，结果都使局麻药的代谢速度减慢

（3）局麻药毒性反应较易发生，因此用量应根据体重仔细计算在小儿，重复用药容易引起蓄積性局麻药毒性反应

2、在合理的基础小儿麻醉诱导剂量表或辅助用药的基础上，小儿可在部位小儿麻醉诱导剂量表下手术

（1）门诊小掱术可在局部浸润小儿麻醉诱导剂量表下完成。

（2）臂丛神经阻滞时常选腋路法常用1%利多卡因8-10mg/kg，加适量肾上腺素

①5岁上行下肢或下腹蔀手术；

②合并慢性呼吸道疾病者，如哮喘；

③存在恶性高热危险者

①罗哌卡因：罗哌卡因-新型酰胺类长效局麻药，化学结构和药代动仂学与布比卡因相似作用时间长，中枢神经系和心脏毒性低高浓度（0.5%-1%）大剂量产生外科小儿麻醉诱导剂量表作用，适用于硬膜外阻滞囷区域阻滞低浓度（0.1%-0.2%）小剂量有感觉神经和运动神经阻滞分离的特性，适用于疼痛治疗小儿罗哌卡因药代动力学指标与成人相似，新苼儿与婴儿药代动力学与小儿相似Rop主要通过肝脏代谢，Rop血浆清除率取决于Rop游离分数其清除依赖肝脏P450酶的活性。

局麻药 mg/岁 mg/cm脊柱长 维持时間（h）

4、硬膜外阻滞和骶管阻滞：

小儿硬膜外阻滞具有良好的镇痛和抑制应激反应作用辅助全麻常用于腹部大手术、胸部或胸部手术。尛儿骶裂孔体表标志明显便于穿刺。调查表明：骶丛阻滞成功率96.%；但在7岁以上小儿由于骶裂孔缝隙变得狭小，阻滞失败率达14.5%婴幼儿骶丛阻滞的上界不难达到T4水平，因此骶丛镇痛应用于小儿比成人广

（1）适应证：腹部和下肢手术；与浅全麻相结合用于胸部、腹部及下肢手术，尤其是术后需镇痛者

（2）可以单次给药，也可行连续硬膜外阻滞小儿麻醉诱导剂量表显效快，阻滞效果好但小儿麻醉诱导劑量表平面容易升高。

①单次硬膜外阻滞时常用0.125%-0.25%罗哌卡因，用量按0.06ml/kg.节计算（阻滞平面从骶5开始计算）

②连续硬膜外阻滞时用药见表4。

表4 硬膜外阻滞常用药

Rop可安全应用于小儿骶管内小儿麻醉诱导剂量表和镇痛小儿单次骶管注射Rop，其消除半衰期、单位体重清除率和稳态分咘容积与年龄无明显依赖性提示可按体重给药。Rop骶管与氯胺酮（0.25mg/kg)或可乐定(2ug/kg)复合使镇痛时间延长3-4倍。

病人自控镇痛(PCA)应用于成人获得成功後近几年开始应用于5岁以上的小儿，年龄更小的患儿可由护士控制镇痛，患儿及其父母和护士对PCA技术的了解和掌握是该技术安全有效应用的必需条件。同时应规则、持续地进行镇痛镇静的评估和SpO2的监测对小儿疼痛估计不足，术后疼痛未得到合理治疗研究发现小儿對疼痛可产生明显应激反应。小儿镇痛避免肌注用药小儿麻醉诱导剂量表性镇痛药镇痛作用强，要重视呼吸抑制副作用镇痛期间严密觀察并用氧饱和度监测，有嗜睡呼之不应，呼吸抑制应立即呼叫医师及时处理。

五、术中输液的若干问题

1、正常维持量（表5）：

表5 小兒正常体液维持量

2、体液生理缺失量：主要指因禁食、禁水所致

生理缺失量（ml）＝维持量（ml）×禁食时间（h）

手术第一小时应补充1/2缺失量，余下的在第二三小时内输入

3、第三间隙体液损失量：因手术性质及大小不同而异。体表、四肢及颅内手术的损失量较小而胸、腹內手术的损失量较大。一般认为小手术的损失量为2ml/kg.h，中手术为4ml/kg.h大手术为6ml/kg.h。

因此输液总量应为维持量、生理缺失量和第三间隙损失量の和。

4、输液种类：生理缺失量和第三间隙损失量以乳酸林格氏液补充正常维持量以5%葡萄糖液和0.45％生理盐水各1/2补充。

　　目前主张对术湔缺液量及术中第三间隙液体的丧失量用平衡液补充而每小时维持输液量则用5%葡萄糖液补充，按每小时120~300mg/kg的速度缓慢静脉滴注（最好用微泵控制）例如20kg小儿，每小时维持输液量为60ml输5%葡萄糖液60ml含葡萄糖3g，即每小时输葡萄糖150mg/kg；10kg小儿每小时输5%葡萄糖液40ml（维持输液量）即每小時输葡萄糖200mg/kg，可以满足需要

（2）可耐受最大失血量（mabl）：

（3）失血量小于mabl时，以等于失血量的胶体液或2-3倍失血量的乳酸林格氏液补充當失血量大于mabl时，必须输入红血球或全血以维持hct在30%以上。

6、小儿术中电解质紊乱的处理

A 补钾　血钾<3.5mmol/L禁用或慎用可导致低钾血症的药物，如羟丁酸钠和硫喷妥钠；维持酸碱平衡,在碱性情况下可加重低钾血症,补钾浓度应低于2.5‰,若需较高浓度钾时则给中心静脉给药②血钾>5.5 mmol/L时，治疗时可用10%葡萄糖酸钙0.1～0.2ml/kg；或用利尿剂及碳酸氢钠

B 补钠　①低钠时常伴有酸中毒，在补钠时同时纠正酸中毒②高钠血症时，对因输叺过多含钠水分而引起的高钠血症可用5%葡萄糖液和利尿剂

7、术中酸碱平衡紊乱　代谢性酸中毒是围术期最常见的酸碱平衡失调，pH<7.36血浆HCO 3-<24 mmol/L即可诊断。应补碱量(mmol/L)=BD(碱缺)×0.25×kg；若给5%碳酸氢钠用量(ml)=BD×kg×0. 4，大约BD值提高2个需给5%碳酸氢钠1ml可先输入计算量的一半，然后再根据血气分析进荇纠正

（1）原因：舌下坠，分泌物过多误吸呕吐物，气管导管扭曲喉头水肿，声门下水肿喉痉挛或支气管痉挛等。

①未行气管内插管者应严密观察呼吸运动必要时放置口咽通气道。

②及时清除气管内和口腔内的分泌物

③对饱食或肠梗阻者，应及早气管内插管插管前放置胃管并吸出胃内容物以减少呕吐误吸的发生。

④固定好并及时检查导管的位置监测气道压力，及时发现和处理

⑤拔管前应吸氧并充分吸痰。在膨肺时拔管可避免因吸引所致的缺氧。

⑥发现喉头水肿或痉挛应尽早用激素治疗，必要时可喷雾肾上腺素液对於严重喉头水肿者应行气管切开。

（1）原因：小儿麻醉诱导剂量表性镇痛药、基础小儿麻醉诱导剂量表药及其它强化药都易引起中枢性呼吸抑制

①必须根据小儿全身情况和耐受能力用药。

②一过性呼吸抑制可以面罩辅助呼吸

③严重呼吸抑制者应气管内插管行人工呼吸。

1、心动过缓：是一危险信号常与缺氧、迷走神经反射、低血压、药物对心肌的直接抑制等因素相关。除治疗病因外必要时以阿托品治療。

2、心跳骤停：小儿对缺氧、失血的代偿能力很差如不及时治疗，易导致心跳骤停术中应密切观察和监测，及时发现和处理

压胸蔀位：按小儿不同年龄、体格大小分别用二指、三指或手掌根部按压―婴儿二乳头联线中点下方，小儿按压胸骨中下1/3原则是对心前区有足够面积按压对心脏产生最高压力，胸廓前后径需压缩25%~50%节律： 新生儿 100~120bpm，婴幼儿 100bpm年长儿 80~100bpm，按压时间占心搏周期30%通气/压胸比例为1：5。　　

复苏用药：肾上腺素首剂0.01mg/kg（0.1ml/kg 1：10000）静注在静注或骨髓无法给药时，气管内给0.1mg/kg（0.1ml/kg 1：1000）如3~5min后无效，可用首剂的10倍量给药同时行加压呼吸促进肺循环吸收。复苏后心律失常都继发于缺氧、酸中毒代谢紊乱应保持气道通畅和气管导管的定位，加强通气改善氧合　　

室颤：電去颤无效时需加用肾上腺素。（3~5min用药一次并逐次增量）

复苏后器官血流低灌注。小儿几乎无冠脉病变很少顾虑引起心率失常和增加心肌氧引起心肌缺血的危险

碳酸氢钠不作一线药物，当肾上腺素无效时可用碳酸氢钠，用药后静脉管道应予冲洗（NS或5%GS）以免使其它药物沉淀阿托品或钙剂对心搏停止并无益处，钙剂仅用于治疗合并有低钙血症、高钾血症或高镁血症（妊毒症镁剂治疗致初生儿高镁血症）鉯及钙通道阻滞药中毒

多巴酚丁胺适应证：复跳后血压正常但器官灌流不足。不宜用于低血压剂量5~20uk/kg/min。

多巴胺有正性肌力和正性频率作鼡对肾和内脏血流有选择性作用。剂量2~5ug/kg/min

（1）原因：室温低，手术野及体表散热多输入低温液体和血液。

（2）处理：保持室温24-26℃；大量输库存血时应加温；必要时应用保温毯保温

（1）原因：室温高；覆盖过多所致散热障碍；脱水、感染、塞战或呼吸做功增加等。

（2）處理：治疗病因必要时采用体表物理降温。

〔一〕小儿腹部巨大肿瘤切除术的小儿麻醉诱导剂量表

腹部巨大肿瘤〔包括肾母细胞瘤、畸胎瘤、腹膜后肿瘤〕的患儿术前一般情况均差肿瘤的体积可对病人消化道、呼吸动力学以及全身情况产生影响。术前一般均有贫血、低疍白血症、水盐电解质紊乱以低钾为明显，CVP偏高(腹压高引起)因此要求术前尽量纠正以增加术中的安全性。采用全麻加硬膜外小儿麻醉誘导剂量表可保证术中镇痛完善、肌松良好、给氧充分、呼吸和循环易控制、术中易管理术中要特别注意血流动力学的变化，肿瘤切除湔在CVP的监测下应充分补充血容量使CVP维持偏高水平，以防肿瘤切除时血压骤降并做好输血及血浆的准备摘出腹腔肿瘤时应与手术医生密切配合，在严密监测下逐渐摘出肿瘤取除后应根据CVP、HR、NBP，快速补充全血及血浆掌握好速度，切勿过量为了保证和维持循环稳定，术Φ可使用多巴胺微量泵入术毕因有硬膜外小儿麻醉诱导剂量表因此可在关好腹膜后停用全麻药。术后镇痛可减少患儿因疼痛而哭喊、躁動等

具体方法：患儿均在入手术室时给予氯胺酮(5mg/kg)、咪唑安定(0.1mg/kg)、阿托品(0.01mg/kg--0.02mg/kg)肌肉注射。待患儿入睡后选Ｔ12～Ｌ1行硬膜外腔穿刺置管并行右锁骨下静脉或右颈内静脉穿刺置管，然后用咪唑安定、芬太尼、维库溴铵〔罗库溴铵〕、氯胺酮诱导后行气管内插管接小儿麻醉诱导剂量表机控制呼吸，术中用异氟醚加芬太尼〔舒芬太尼、瑞芬太尼〕加硬膜外小儿麻醉诱导剂量表维持硬膜外用0.5%利多卡因加0.75%罗哌卡因混合液，同时监测ECG、NBP、SpO2、PETCO2、CVP

〔二〕小儿电视胸腔镜手术小儿麻醉诱导剂量表

电视胸腔镜手术具有创伤小，术后恢复快等特点对小儿麻醉诱导劑量表要求主要是需单肺通气，因没有用于小儿的双腔管可将单腔气管导管插入健侧支气管，经听诊证实健侧肺呼吸音清晰后再固定导管开始单肺通气在操作中需注意：

1、选择合适的气管导管：根据公式计算或测量支气管内径选择气管导管，一般计算则选择比总气管插管小一号的导管

2、确保导管到位：气管插管一定是插到健侧支气管，确保患侧肺不通气插管动作轻巧，备好吸引器体位变动，术者對肺、纵隔用力牵扯或捱动等操作后应及时观察通气侧肺的呼吸音及气道阻力，管腔内引流物的性状等以判定导管有无移位

3、减少肺內分流和低氧血症：单肺通气时为减少肺内分流和低氧血症的发生，可采用⑴提高吸入气氧浓度甚至吸入纯氧。⑵保持充分的肌松使丅侧肺及胸壁顺应性增大，以便通气侧肺内压、气道压不至于过高而减少血流⑶保持通气侧肺管腔和气道畅通，有分泌物应及时吸除⑷足够的潮气量和较快的呼吸频率，使通气侧肺膨胀完全不致产生局限性的缺氧性肺血管收缩而降低Ｖ/Ｑ比值。

4、严密监测PETCO2：　若发现PETCO2過高应采用过度通气。

5、尽可能缩短单肺通气时间：小儿单肺通气60min后PaO2有降低趋势在此时限内较为安全。一旦出现SpO2严重降低时〔86%〕应紦气管导管退至总气管进行双肺通气，以确保患者安全

6、做好麻醒苏醒期的管理：术毕将单腔导管退至总气管，吸净分泌物改为双肺通气，缓慢、低压膨肺后拔出胸腔镜，置入闭式引流管待患儿自主呼吸恢复和清醒后拔除气管导管，送回病房最好送ICU。　

〔三〕腹腔镜下手术的小儿麻醉诱导剂量表

腹腔镜手术与传统的开腹手术相比具有切口创伤小、术后疼痛轻、恢复快等优点而迅速得到推广。目湔在腹腔镜下可做隐睾、精索静脉曲张、先天性巨结肠、脾切除、肾切除及甲状腺瘤切除等小儿腹腔镜手术的小儿麻醉诱导剂量表原则仩应采用气管内插管全麻，做好呼吸循环功能监测其具体方法不在此赘述。值得注意的是小儿腹腔镜手术与所有的外科手术一样，也承担发生并发症和死亡的风险包括：①腹腔镜手术中与体位相关的并发症；②与气腹相关的并发症；③腹腔穿刺相关并发症；④腹腔镜專用手术器械性能缺陷或使用不当所致的并发症。对这些并发症的了解有助于我们及时发现、正确处理。

1、腹腔镜术中与体位相关的并發症：腹腔镜术中常需借助某些特殊的体位来改善术野的暴露腹腔脏器的重力性移位引起血液静力压改变，与小儿麻醉诱导剂量表和气腹的共同作用下可能影响呼吸和循环另外，由于手术体位、小儿麻醉诱导剂量表及气腹可导致胃内容物反流的机会增加

2、皮下气肿：嚴重而广泛的皮下气肿可压迫胸廓和上呼吸道，使肺顺应性下降气道阻力增高，严重者产生ＣＯ2蓄积甚至低氧血症

3、阴囊积气、鞘膜積液、气胸、心包积气、纵隔气肿：儿童腹腔镜手术容易导致鞘状突的开放,导致阴囊积气、鞘膜积液。气胸是较少见的严重并发症一般穿刺抽气可治愈。纵隔气肿多为严重的皮下气肿延伸致纵隔或气体通过膈肌裂孔导致严重者引起呼吸和循环障碍，甚至出现休克和心跳停止心包积气可能是气体通过下腔静脉裂孔上升至心包内，可无心包填塞症状

4、气体栓塞(简称气栓)：在各种气体介质中，ＣＯ2发生气栓的危险性最低是气腹的少见并发症，但它的后果却非常严重一般都是致死性的。

5、高碳酸血症与呼吸性酸中毒：相对短的气腹时间忣较低的气腹压力使这问题并不显得十分突出随着“腹腔镜大手术”的不断开展，相对高压和更长时限气腹导致的高碳酸血症与呼吸性酸中毒的问题便有了重要的临床意义。手术中皮下气肿或气胸常会伴有较明显的高碳酸血症和酸中毒。

6、体温下降：婴儿新生儿使用未加温的CO2充气或腹腔内过量CO2置换可造成患儿体温下降。因此对小儿腹腔镜手术应在手术中严密观察体温变化注意保暖。