第一部分 铁路事故调查经过
1.1 铁路事故情况概要
从宝塚火车站发车前往同志社前火车站的西日本旅客铁路株式会社上行快速第5418M次列车（7节编成），于日9点16分10秒离开伊丹火车站，经猪名寺站于9点18分22秒通过塚口站。该列车行驶进名神高速路南半径为304米的右曲线，其中第1节车厢于9点18分54秒向左侧倾斜脱轨，接着2~5节车厢相继脱轨，最后面得第七节车厢于9点19分04秒停止前进。
　　第一节车厢向左横向滑出，车厢前半部分撞击到铁道线东侧一幢公寓一楼的机械式停车场的内侧墙壁，后本部分撞击到该公寓西北侧的立柱上。第二节车厢中部撞击到第一节车厢后部及该公寓的西北侧立柱，车厢后部撞击到东北侧的立柱。另外第三节车厢前部两轴向左、后两轴向右、第四节车厢全轴向右、第五节车厢前部车轴向左、后部两轴左侧车轮离开车轨，相继脱轨。第六、七节车厢为出现脱轨状况。
　　此次事故死亡人数107人（乘客106人及驾驶员1人），受伤562人（乘客562人。该数据由兵库县警察本部提供）。
1.2 铁道事故调查概要
1.2.1 调查组织
航空、铁路事故调查委员会（以下称委员会）于日指定该事故调查组组长1名以及铁路事故调查员4名。随后于同年5月9日、6月2日、6月13日、6月20日、7月19日、日相继追加共计8名事故调查员。
　　另外该委员会委员长、委员及专门委员、事务局长、铁道事故调查官等相继派往现场。
　　日，任命东京大学国际部产学共同研究中心教授须田义大为该事故从事调查的专门委员，近畿运输局为协助调查派相关人员前往事故现场。
　　从铁路设施、车辆等提取的与本事故相关的残留物的分析、乘客中心移动测试实验、电脑模拟脱轨、电脑模拟车辆摇动、压载飞散实验、制动器性能测定实验（实体运行实验）等委托财团法人铁道宗鹤技术研究所进行相关测试与实验。
　　此外，被长时间录音装置记录的声音分析委托日本音响研究所及特依阿酷株式会社，监听装置实验委托小系工业株式会社完成。
　　兵库县警察本部及尼崎市消防局、神户市消防局、大阪市消防局等机构提供相关信息。
　　另外也得到了乘客及目击者的相关协助。
1.2.2 调查实施时间
日~5月6日、5月17日~28日、7月21日 现场调查
　　日~16日、10月19日~21日、日~5日列车实际行走测试（福知山线）
　　日~28日、11月12日~19日 列车实际制动测试（山阳线）
　　日~日 铁道设施及车辆调查实验
　　日~日 问卷调查及听取口述
　　日、日 压载飞散实验
　　日 受离心力乘客重心移动测试实验
　　日~日、日~8月31日 脱轨电脑模拟实验
1.2.3 调查经过报告及建议
日，根据到该日为止的调查结果向国土交通大臣进行了报告，并阐述了改善事项的建议。
1.2.4 意见听取会
日发表“事实调查报告”，日召开意见听取会，听取了13名公述人的意见。
（1）召开时间
日（星期四）10点开始
（2）召开地点
东京都千代田区霞关2-1-3号　中央合同厅舍第3号馆（10层）国土交通省公共会议室A
（3）主持人
该委员会事务局长 各务 正人
（4）公述人
由该委员会委托的公述参考人
井口 雅一 东京大学名誉教授
石井 信邦 社团法人日本铁道运输协会 顾问
有限会社日本由曼法库塔研究所 董事所长
西日本旅客铁道株式会社
副董事长兼执行董事铁道本部部长
中井工程师株式会社导管部次长
西日本旅客铁道劳动组合中央本部书记长
株式会社丽人社 主任
浅野弥三一
株式会社地域环境设计规划研究所董事长
大阪大学研究生院人类科学研究科助教
JR西日本劳动组合 中央本部 副委员长
关西大学商学部教授
国铁劳动组合西日本本部 书记长
金泽工业大学 机械工学科 教授
（5）公述概要及该委员会出席者
记载于“铁道事故相关意见听取会议记录（西日本旅客铁道株式会社福知山线列车脱轨事故2007年2月）”
1.2.5 听取相关人员的意见
第二部分 认定事实(上)
2.1 乘务员乘务线路的相关信息
2.1.1 本次事件驾驶员在事故当天的驾驶安排
日西日本旅客铁路株式会社（以下称该社）的上行特快5418M次列车（以下称该列车）驾驶员（以下称该驾驶员）所乘的乘务线路为京桥电车区"休75线路"，该驾驶员驾驶安排是休息一天工作两天，事故当天该列车属于工作日程的第1天。
　　列车驾驶员于事故的前一天在森之宫电车区放出派出所（以下称放出派出）住宿，于6点11分起床，6点21分收到出发通知。
　　随后，从7节编成列车的第七节车厢（车辆等从前向后数。从宝塚火车站到松井山手火车站方向为上行路线）驾驶室进入向下行方向行驶，于6点48分30秒从放出派出的第15号线出库，于6点51分30秒驶入放出站2号线。
　　到达放出车站后，由于上行方向放出车站发车松井山手方向行驶的回送电车第回218S（出库时为7节编成。以下称"回218S"）要在6点56分从放出车站发车，7点26分30秒到达松井山手车站2号线，因此该列车让出2号线，先让回218S先走。回218S驶出后再重新回到2号线。
　　随后松井山手站发车前往京桥站的下行区间快速电车第5769M次列车（与回218S属同一组编成列车。以下称"5769M"）于7点35分0秒从松井山手站发车，8点07分50秒到达京桥站。
　　接着京桥站发到尼崎站的下行普通电车第4469M号列车（5769M列车到达京桥站后继续下行，列车编号变化。以下称"4469M"）于8点09分00秒由京桥站驶出，8点26分30秒到达尼崎站。
　　然后，由尼崎站发往宝塚站的下行回送第回4469M列车（4469M回送列车继续向下行方向行驶。以下称"回4469M"）于8点31分00秒由尼崎站发车，8点55分30秒到达宝塚站。
　　到达宝塚站后，由宝塚站发往同志社前站7节编成的上行快速电第5418M次列车（与回4469M同编列列车。以下称"5418M"）于9点03分45秒从宝塚站发车，计划9点37分55秒到达京桥站完成此次乘务工作。（参考附图1、32）
2.1.2 该事件列车员在事故当天的乘务安排
该事件列车的乘务员（以下称"该车乘务员"）属京桥乘务员区"休平150线路"，干两天休一天，事故当天属于第二个工作日。
　　乘务员于当日6点36分在放出站乘务员宿舍接到出发通知到放出站2号线月台上回218S次列车，7点26分30秒到达松井山手站后在该站2号线月台下车，再由2号线上回218S次列车。
　　然后担当5769M、4469M、回4469M次列车的乘务工作到宝塚站。
　　并担当5418M次列车的乘务工作，计划9点37分55秒到达京桥站。
　　之后5418M就由另外的驾驶员驾驶，5418M就作为普通车4500C列车使用，上行至松井山手站，下行普通列车4527C次到京桥站结束乘务工作。（参照附图32）
2.2运行经过
事故当天的回218S（以下事故当天的其他列车同样表述）、5769M、4469M、回4469M及事故列车的运行经过，本着下述试验结果的记录、概略2.2.1~2.2.7的叙述。试验结果和叙述　　内容未发现相互矛盾的情况。
　　（1）第一节车厢的ATS-P形（"ATS"自动列车停止装置的英文缩写，以下简称P）车上装置所残留的记录（一线简称（P1记录）及第七节车厢的P车上装置所残留的记录（以下简称P2）（参照2.13.6）
　　（2）5~7节车厢的监听器装置残留记录及监听器末端器残留记录统称为监听器记录（参照2.9.5）
　　（3）第一节及第七节车厢的ATS-SW形（以下简称SW）车上装置记录（以下称7节车厢"SW记录"）（参展2.13.5）
　　（4）塚口站继电连动装置动作记忆装置（以下称为"连动存储"）遗留记录（以下称为"连动记录"）（参照2.8.8）
　　（5）第一新横枕道口的道口保安装置动作记忆装置（以下称为"道口存储"）的遗留记录（以下称为"道口记录"）（参照2.8.5）
　　（6）宗鹤指令所的列车运行管理系统（以下称为"PRC"）的运行记录（以下称为"PRC记录"）（参照2.8.8）
　　（7）综合指令所的长时间录音装置记录的通讯记录（参照2.8.7）
2.2.1从放出派出出库到当天回218S到达松井山手站的运行经过
事故列车由7节车厢编成，从放出派出电留15号线出库（按要求6点48分30秒）在放出站2号线停留后（按时6点51分30秒），与运行方向相反的回218S同站，预定6点56分00出发，到达松井山手站2号线（按时7点26分30秒）。
　　其间非常制动器（以下将"制动器"略称"B"，称为"非常B"）及根据P的常用最大制动器（以下称为"P最大B"）无动作。
2.2.2 当天5769M次从松井山手站到京桥站运行经过
事故列车在松井山手站进入线路后转换运行方向再停入2号线。
　　事故列车当天作为5769M次列车由松井山手站按规定7点35分00秒出发，但当天离站时比预定时间晚点1分20秒左右，到达京桥站1号线时晚点1分钟左右。
　　其间非常B、P最大B以及直通预备制动器（以下称"预备B"）无动作。（参照附图32）
2.2.3 当日4469M次列车从京桥站到尼崎站运行经过
事故列车当天作为4469M次列车由京桥站出发时间比预定时间晚了50秒于8点09分50秒左右出发，后经过大阪城北诘站到海老江站之间到达时间都晚点45~50秒左右（到达北新地站约45秒）。
　　其间，4469M次列车到御币岛站时间比规定时间晚点约44秒于8点22分14秒左右到达，由该站出发也比预定时间晚点49秒于8点22分39秒出发。加岛站向前就进入了半径250米的左弯道线，到99米位置是8点23分46秒P最大B开始运作，限制速度65KM/h进入左弯道线。
　　关于P最大B运作，在约5.2秒前，根据P的曲线速度超过防止机能（以下称"曲线速照机能"），第七节车厢内的驾驶室里的图案接近表示灯亮起，警报音（断续音）响起。该车驾驶员在约1.6秒后使用B3（常用制动3挡。以下用同样的表示方法），后约0.8秒使用B4，后约2.8秒使用B5，接着P曲线照速机能在最大B约1.8秒后开始运动，并且该驾驶员在1.8秒间使用B5，后从B4到B2用了约0.6秒，当天4469M次列车惯性行驶约1.2秒，限制速度约65Km/h进入左转弯线的同时力行开始。P曲线速照机能最大B运作约1.8秒时，制动运作显示灯亮起并且发出警报音（连续音），其间制动器操纵杆（以下称"B操纵杆"）位置由于没有记录器没有记载该操作记录功能，所以没有记录。
　　当天4469M次列车到达加岛站比规定时间晚约41秒于8点24分31秒到达，并晚点47秒于8点24分57秒由该站出发。（参照附图20、32）
2.2.4 当天4469M次列车从尼崎站到宝塚站运行经过
事故列车当天作为回4469M次列车在尼崎站按规定停车时间为4分30秒，于8点31分出发（在尼崎站停车期间在8点30分39秒时该车驾驶员发送了条短信）。
　　随后，通过塚口站时比规定时间提前10秒左右于8点34分20秒前后通过。
　　"图案接近显示灯"是在根据P曲线速照机能最大B运作时亮起的橙黄色显示灯。
　　"惯性行驶"是指列车动力装置驱动力、制动装置的制动力未使用的情况下运行。
　　"力行"是指使用列车动力装置的驱动力行驶。另外，在遇到坡度较大的破路时驱动力减弱，即使力行速度也不快的情况也有。
　　"列车运行规划"是指列车到着时间，到着线路的系统规划，列车到着时间用列车运行图标表示，被称作列车时刻表。列车运行规划变更常被称为"时刻表变更"。
　　当天回4469M次列车于8点46分06秒前后通过川西池田站——中山寺站间的城丸路口后，闭塞信号机等信号显示（以下称"G显示"），在道口区间行驶时时速会减速10Km/h低速行驶，下一个中筋道口前917米处开始力行后，惯性通过中筋道口于8点50分42秒前后通过中山寺站（站中心）。
　　通过新池道口后，使用B1和B2约9.6秒后开始惯性行驶，惯性行驶大约在60.2——约60.6秒后（参照2.21.1）8点52分22秒开始，在总长16k769m长的14.3‰的下坡区间行驶。前方半径400m的右转弯道区间限速80km/h，当时记录表显示该车时速为61km/h（参照2.9.4.2），B1及B2使用共43.6秒。8点53分12秒左右，减速信号亮起（以下用"YG"表示"），以36k/h的时速通过第二闭塞信号机，之后不久停止信号显示（以下场合信号机、出发线号机及闭塞信号机停止信号用"R显示"表示）进入宝塚站2号线，对从下行场内信号机1RA2的SW长距离地上子1RQ1要求确认信息（向驾驶员确认信息时R显示）进行了处理确认信息。注意信号显示（以下用"Y显示"）下一个闭塞信号机速度约11km/h通过，从R显示变化成Y显示的场内信号机1RA2从前方约200m力行5档，并且又从最近的加速力行，通过同场内信号机时是速度是55km/h。
　　当天回4469M次列车在持续加速力行如2.10.1.8记述那样Y显示，通过该点时已经超过了限速55km/h，并且根据SW长距离地上子56RQ1发出的确认信息要求后驾驶室红色灯亮起、铃声响起月0.4-0.5秒后力行终止，力行终止约0.2-0.4秒后B5、B6，力行终止约04-0.6秒后B7，相继的使用未进行确认处理，8点54分43秒如2.13.2记述那样根据SW长距离机能非常B开始运作。随后，B操作杆，阶段性地移动到低档位，非常B运作约6.0秒后变稳，约1.0秒后回到B3、B4档位，约5.4秒后（非常B运行了12.4秒后）在宝塚站2号线月台的尼崎方端附近停止。当天回4469M力行终止时以及使用B5时计速器显示"63""64"km/h，31号分歧器放置处如2.10.1.8记述那样速度限制标示要限制速度，通过曲线分歧器时超过限速40km/h达到65km/h。
　　如2.21.7记述，根据当天回4469M次列车到达宝塚站的车辆摇动电脑模拟结果显示，接到SW长距离机能指令铃声等开始月1.6秒后，以超过限速的速度通过31号分歧器，接到确认信息要求后约2.3秒后的加速度最大值约为2.0m/s。
　　并且在停止约1.8秒后B操作杆档位在非常位置，约8.6秒后按下驾驶室棚顶的ATS恢复开关，ATS恢复。根据SW长距离机能发出的指令非常B运作时如2.13.7.2记述那样，在ATS恢复前与应与调度联系，但驾驶员未与调度联系。
　　ATS恢复运作约2.8秒后，力行操纵杆使用了约0.8。当天回4469M次列车收回力行操纵杆后约0.4秒从B1到B3到B4的操作公用了14.2秒。从0.4秒到14.2秒间该列车加速到18km/h。
　　随后在约27.8秒的惯性行驶时B2在3.6秒间使用，相继B3、B4共使用1.4秒，从SW防止误出发地上子6R3Q2接到即时停止信息（如2.13.2记述）根据SW防误出发机能非常B在8点56分12秒启动，当天回4469M在应停位置附近停止，晚点44秒于8点56分14秒左右到达宝塚站。此时，B操纵杆的位置根据SW防误出发机能非常B启动时约0.4秒后B3启动约1.8秒后启动B5，其后0.6秒启动B3，后1秒缓行。
　　并且，对于在车站停车时B操纵杆操作到缓慢行驶档位，当天4469M次列车在御币岛站约0.6秒，到加岛站约1.0秒，各自存在同样的状况，为停止时的动机缓和，到达宝塚站时因SW防误出发机能非常B启动所以那样的操作是没有意义的。
　　另外，从SW防误出发地上子6R3Q2发出的及时停止信息，回4469次列车停靠在宝塚站23号线月台尼崎站方向附近，通过上行出发信号机3L附近的轨道电路界第七节车厢后台车的第2轴到该车厢的SW车上子SW防误出发地上子6R3Q2时间要用约84秒（如2.13.3.2记述），超过该地上子防误出发设定时间44秒。
2.2.5 当天回4469M次列车从到达宝塚站再从该站出发的经过
当天回4469M次列车如2.2.4记述的情况晚点44秒于8点56分14秒到达宝塚站，B操纵杆用1.0秒换着缓行档位，0.2秒后换入非常位置档位，随后2.0秒后ATS恢复按键启动ATS恢复启动，约4秒后主杆控制器按键抬起。随后该车如2.2.6记述情况一样晚点15秒左右于9点04分00秒离开宝塚站，其间7分45秒该车驾驶员一直在宝塚站。
　　如2.21.8记述的平均状况来看的话，该车乘务员从到达宝塚站后走到驾驶员室需要2分20秒，按照2.2.8中的（5）记述内容，该车乘务员口述称到达驾驶室后30秒左右驾驶员仍然在驾驶室内，按照这种说法该驾驶员在列车到达宝塚站后的2分50秒一直在驾驶室内。这样根据2.21.8记述的平均值应该超出1分钟左右。
　　该车驾驶员随后从第七节车厢的驾驶室走向第一节车厢的驾驶室。
　　根据2.5.4.2记述驾驶员于8点57分00秒到8点57分59秒间发了一条短信，这个时间与记述内容相符合。
　　另外根据2.8.7.2记述，试验信号记录下来的长时间录音装置内信息交换记录文件夹"204Y090118a"里记载8点58分04秒前后驾驶员从第七节车厢的驾驶室出来走到月台随后走进第一节车厢里的驾驶室，与该列车9点04分00秒从宝塚站出发的时间吻合。
2.2.6 该列车从宝塚站出发到伊丹站运行经过
该车晚点15秒左右于9点04分00秒由宝塚站出发，到中山寺站停车后晚点25秒左右于9点07分40秒出发。到达川西池田站规定位置约36秒后，晚点35秒左右于9点11分20秒前后由该站发出。从宝塚站出发到川西池田站期间非常B未运作，另外未发现制动器异常信息。
　　该车晚点34秒于9点13分39秒以时速120km/h力行通过北伊丹站，并惯性行驶了42秒。在距离伊丹站规定停车位置的643m处时速为113km/h。根据P停车语音系统会有女性声音"停车、停车"的语音提示，然后继续惯性行驶。在距离停车点位置468m时速度约为112km/h，P的防治通过停车站警报机能开始有男性声音发出"停车、停车"的警报音，然后使用了B7、B8。
　　并且当通过伊丹站2号线月台最前端（福知山车站方向，距离停车点199m）的时速为83km/h，约11秒后以速度为46km/h，再过5秒后距所停位置44m处速度为28km/h，第七节车厢的非常制动开关（以下称"非常B开关"）启动，约3.4秒后第一节车厢的B操纵杆到非常位置档位，该车停止位置超出预定停止位置72m。第七节车厢的非常B启动至少在5秒前开始，第一节车厢的B操纵杆在B8档位上，另外第一节车厢的直通预备制动开关也启动了。
　　由于该趟列车停车位置超过了规定位置，在12秒后向后退行以16km/h的速度惯性行驶5秒后，使用了B6以下的通常制动，此次又比预定停车位置退后了3米，晚点1分08秒与9点15分43秒左右到达伊丹站。
2.2.7 该趟列车由伊丹站出发到事故现场的运行进过
该列车晚点1分20秒于9点16分10秒由伊丹站出发，9点17分38秒通过猪名寺站。该列车提速行驶。前进至塚口站上行场内信号机8LC前约75米处，根据2.10.1.2记述的列车超过最高时速120km/h，达到124km/h——125km/h，此时列车进入惯性行驶状态，通过塚口站的时间为9点18分22秒，晚点1分12秒。
　　该列车在继续惯性行驶，速度为122km/h时通过塚口站上行出发信号机6L，制动器开始启动通过该位置，118km/h的速度通过上行第四闭塞信号机。随后，驶入限速70km/h事故现场的右侧弯道时的速度为116km/h。并且在驶过上行1927m处的久保田川大桥后，在9点18分50秒B1、B3、B4合计使用0.0~0.2秒，B7使用了2.4秒，驶过上行1814m附近的41号柱的时速为105km/h时使用的是B8，9点18分54秒左右第一节车厢向左侧脱轨。
　　脱轨时该列车使用B操作杆不应在非常B设备启动的情况下启动了非常B，约1.0秒后预备B启动。
　　最后第七节车厢在9点19分04秒左右停下来。第七节车厢停下来最尾端位置位于上行1825m处。
　　根据2.8.7.2的记述，事故前该车乘务员和综合指令所的传输指令员A使用列车无线电沟通的信息记录存储在长时间录音装置记录的信息交换记录文件夹"204T091757a"里的内容是该列车在通过猪名寺站到塚口站间上行第一闭塞信号机附近到该列车第七节车厢最后停止时的内容。
2.2.8 该车车长口述内容
该列车车长对到事故之前的经过口述内容如下：
　　（1）当天回218S到松井山手站之前
　　事故当天6电51分左右，当天的回218S停放在放出站2号线通常的位置。与从该列车下来的驾驶员见面后相互寒暄，确认列车番号时未发现驾驶员有异常。到松井山手站2号线停车的时候也未发现列车运行状况的异常。另外，与该驾驶员以前在同一个单位（天王寺乘务员区）虽然认识此人，但不知道名字。
　　（2）当天5769M次列车到京桥站之前
　　到达松井山手站2号线后，该列车变成上行列车。有一列晚点的列车进入2号线出发后，该列车再次驶回2号线。其间我在2号线的月台上从第七节车厢走到第一节车厢，未发现异常。该车进入2号线后按照5769M次列车当天时刻表（7点35分00秒）开车的时间不多了，车门关闭后，列车差不多在预定时间出发了。那时候属于上班高峰，列车到达京桥站时晚点40~50秒。
　　（3）当天4469M次列车到达尼崎站之前
　　当天的4469M次列车由于上班高峰乘客较多，在京桥站停车时间稍长，为此晚点50秒由京桥站驶出，驶入大阪城北詰站一号线。由于有弯道，因此列车与月台间缝隙较大，在右弯道侧月台的右边有一个妨碍物，正好挡住了第一节车厢乘务员的视线，在关闭车门前驾驶员应从驾驶室右侧窗户探出头来确认乘客上车情况，一般驾驶员会看在月台上的第一节车厢位置上的一个称为ITV的设备，那天由于挡住了视线，没有看到驾驶员。另外在关闭车门后列车也未马上驶出站台。一般车门关闭2~3秒左右列车就出发了，那天经过了5秒或者5~10秒后列车才出发。
　　到下一站大阪天满宫时，当天的4469M次列车在规定停车位置稍向前停了3~6米，乘务员用后部界限表示没有过线，因此就在那个位置开门了。
　　到达下一站北新地站时比规定时间提前了10秒，按照规定时间8点15分10秒出发（根据2.2.3记述，P2记录器记录的时间在北新地站延迟了45秒）
　　随后在到达加岛站前没有感觉到有加速的情况。
　　在加岛站1号线与在大阪城北詰站时一样，驾驶员通过后方的ITV确认乘客上车情况，但是我没看见驾驶员把脸探出来。在事故当天以前我不会认为驾驶员是另外一个人，好几次驾驶员都没有探头出来确认乘客上车情况。
　　此后再到尼崎站之前4469M次列车运行状况均未发现异常。
　　（4）当天4469M次列车到宝塚站
　　在尼崎站当天的回4469M次列车变成回送列车，因此车内蜂鸣声响起，告知旅客注意，便出发了。
　　当天回4469次列车向宝塚站行驶的时候感觉车速比较慢，我以为是驾驶员在调整时间。
　　当天回4469M次列车在8点53、54分左右的时候在宝塚站前面一段距离时突然停了。感觉不是规定停车像是非常B启动。我在当天回4469M次列车最后部的第一节车厢探出头想前看，车在一个道口处停下来的。
　　车辆停下来后，驾驶员马上用车内对讲机与乘务员联系，确认马上车要行驶，请大家注意。此时通过对讲机没有听见ATS发出警报声音。
　　当按下车内联络对讲机后，列车马上行驶起来，此时晚点1分半左右到达宝塚站，在停车之前没有感觉到强烈的制动感。
　　（5）该列车到伊丹站之前
　　该列车到达宝塚站后，当天下行列车回4469M次列车变成上行列车，驾驶室也由第七节车厢驾驶室变为第一节城乡驾驶室，我就走向第七节驾驶室方向。
　　我从月台走到第七节车厢驾驶室后坐在驾驶席上，不知为什么一下子站了起来。因为我在驾驶室里，所以面对着木津车站方面站了有30秒左右。那时我感觉驾驶员比平常从驾驶室里出来的早。
　　随后该列车后部标示灯亮起，确认停车位置1m都不差。
　　从我到第七节车厢驾驶室到列车出发大概有2分钟左右。
　　该列车按照规定时间在关闭车门后马上就出发了。
　　到达下一站中山寺站时稍微提前了一些，停车的位置也是丝毫不差。在中山寺站关闭车门的时候有乘客跑进车厢，因此列车推迟了10~20秒出发的。
　　下一站川西池田站的乘客较多，还是有到最后跑进车厢的乘客，因此列车比预定时间晚了20~30秒或者30秒发车的。
　　因为是快速列车，在通过北伊丹站时我从第七节驾驶室左侧窗户伸出头和左手，右手按非常B按键，看前往5、6节车厢通过月台的时候感觉到车速比较快，非常B按键稍稍的按一下，驾驶员意识到使用了非常B了吧？开始大幅度减速，非常B按键没有全部按下。
　　列车进站停下后我立即与驾驶员联系请他调整停车位置，驾驶员说现在倒车，我就立即用对外扩音器告诉大家注意倒车了，说完车就后退了一些。
倒车时感觉倒车速度有点快。
　　倒退后停下来的位置我觉得还是比既定停车位置少靠前了一些，（根据2.2.6记述P1记录的运行经过及2.2.10.10记述的乘客2C、2.2.10.13记述的乘客4B和2.2.11记述的乘客3B口述内容，列车比既定停车位置靠后2~4米）
　　（6）到事故发生之前
　　在伊丹站，打开车门乘客上下车后，尽快关闭车门。在伊丹站发车时最多也就超过1分半到2分钟。
伊丹站发车后广播里告知"下一站是尼崎"，话音刚落驾驶员通过对讲机告知我，我便通过广播告知乘客"从尼崎开始进入东西线快速同志社方向"，说完那边打来车内电话，具体说了什么我不记得了，大概是我报告时在停车距离问题上少报一点。
　　就在我和驾驶员通车内电话时一名男乘客敲我驾驶室门上的玻璃，那时我正和驾驶员说""后就把电话挂掉了，打开驾驶室与车厢之间的门。此时驾驶员不知道第七节车厢发生了什么，可能以为我生气了就把电话挂掉了吧。
　　男乘客说列车晚点了为什么不在广播里道歉，我说正准备跟大家道歉呢，请稍等一下。
　　随后我通过列车无线电与综合指令所报告列车因在伊丹站停靠时位置不正确导致列车延误进行说明。那个时候我在想给驾驶员少说点吧，位置差了8米，时间晚了1分半这样报告。报告的时间大概在9点17~19这样，那时候到哪里了我忘记了。
　　当时报告停车距离偏差说少一点，是因为驾驶员又不是不认识的人，也没考虑虚假报告回露馅。
　　当时列车无线电机感度、音质也没什么问题。
　　传输指令员听到报告后"嗯"的回答道，报告后1分还是10秒感觉突然前面碰到了什么，身子向前要摔倒的样子。感觉至今为止也没有过的紧急刹车。为什么这个时候停车了？发生了什么事？这个时候我准备通过车内广播告知大家马上到尼崎站，进入尼崎站6号线月台右侧。
　　这时我看见站在第七节车厢的乘客都向前方摔倒，基本上都倒在地上。车停下来后我听到乘客的悲鸣声，第七节车厢与其他车厢相比人数比较少，坐席50人，站着的有10~15人左右，一共有60人左右。
　　从伊丹站出发后，我认为就是普通的回程运行，不可能那样摇晃呀。另外从来没有过的紧急刹车说明列车速度很快，输送指令员问"没和汽车撞上吧？那就是脱轨了？"我回答："可能是呀。速度很快有可能脱轨了，但是现在我也不清楚"。我为什么要那样回答我也记不起来了。
2.2.9 传输指令员A的口述
该列车从伊丹站出发后，车长用无线电与综合指令所的传输指令员A进行了通话，内容如下：
　　该车车长用无线电报告说列车在伊丹站停靠的时候停靠位置比规定位置超过了8米，因此晚点1分半出发的。我就回复说超过8米，通常按规定应该说"1分30秒"的，但是车长说"一分半"。
　　与车长联系完毕后，便呼叫驾驶员，在伊丹站前方我不知道没有道口，如果有道口的话列车要倒退，道口的栏杆放没放下来，列车与道口的位置关系等相关事项想与驾驶员确认一下。
　　另外，如果停车位置超过8米的话一般晚点30秒左右出发差不多，但此次晚点1分30秒出发的，这样会不会影响乘客上下车情况。我没想是该车车长虚假汇报。
　　我曾经做过车长，但没有驾驶员的经历，现在列车驾驶员忙不忙我也不清楚，如果用无线电呼叫驾驶员，他有可能没时间接听，如果没时间接听的话也就不会跟我对话，所以我当时觉得没必要非要那个时候与驾驶员联系。
2.2.10.1 乘客1A（十来岁的女性）的口述
我从宝塚站上的车，从该列车的第一节车厢上车，在第二车门和第三车门中间面相车辆行驶的方向坐在坐席上。
　　从伊丹站发车后到塚口站附近我睡着了，这时车体发出"哐当哐当"的声音并且摇晃的很严重把我弄醒了。第一节车厢一下倾斜，撞到了事故香肠附近线路东侧的公寓上。车厢西侧的人全部倾斜到东侧这边，与此同时车厢变得很暗。
　　我的手脚被割伤，我自己从第一节车厢里爬出来的。从哪出来的我不清楚了，好像爬上一个机械式的停车场垂下来的金属网出来的。我与一个受重伤的乘客一起被送到医院去了。
2.2.10.2 乘客1B（四十多岁的男性）口述
我从川西池田站进入第一节车厢，在右侧第三车门前向外面看，坐席都坐满了，站着的人也有几名。
　　从伊丹站出发后没什么情况。从塚口站出去没多远突然一个紧急刹车，我向前倾倒。
　　达到伊丹站时前面超过了第五闭塞信号机，然后车开始后退，我看见前面信号机已经是蓝色灯了，我想是不是超出的比较多了。后退的时候列车也是草草了事。
　　伊丹站发车后也没有发现异常情况。从塚口站发车后不就一个急刹车，我感觉到速度挺快的，马上我的视线就倾斜了，感觉受到离心力的影响身体向外侧压过去。我手紧紧地拉住把手，由于离心力太强了，我一下子就撞到车壁上。然后感觉车体右侧像翘了起来，左侧的车轮像是离开了轨道，正前方看到了一幢公寓，像是直接撞进公寓似的。
　　这时我才发现我脚下已经有好几人都倒在地上，因为这次事故我的肺部受到严重挫伤。
2.2.10.3 乘客1C（二十多岁女性）的口述
我在宝塚站上车，在第一节车厢的第三和第四个车门中间列车行进方向右侧坐席的旁边，和朋友面相后方站着。
　　伊丹站发车后，广播里告知下一站是尼崎站，并且对列车晚点出发向乘客表示歉意。
　　快到事故现场的位置时，朋友说"好快啊"，车窗发出"嘎哒嘎哒"的声音，突然有一种非常刺耳的声音像是急刹车的声音，车辆一下子向左开始倒下，越过朋友肩膀可以看到第二节车厢前端窗户，大概有40°~45°的倾斜程度，此时车内照明没有了。第二节车厢与第一节车厢同样方向倾斜出去。
　　然后"咚"的一声，比阪神大地震时还多5、6倍的震感，车厢里的人像在洗衣机里那样。我的身体被一个人压在下面。我们大概有三个人顺着机械式停车站的卷帘网爬出来的。
这次事故造成我左脚内侧脚踝挫伤。
2.2.10.4 乘客1D（二十多岁男性）的口述
事故当天我从川西池田站上车的，在月台的时候没发现列车超出了规定停车位。
　　我是在第一节车厢第二与第三车门中间的面向列车前进方向的右侧坐席旁站着的。我上车的时候已经没有空座位了，很多人都站着，到了伊丹站人数几乎没什么变化。
　　从伊丹站发车后，广播里说在停车时超出规定位置导致列车出发晚点这样的道歉的广播。
　　以前在塚口站周围的时候就应该减速了，事故当天感觉列车并没有减速。
　　从名神高速进入事故现场的弯道处，平时的车体应该是向右倾斜些，那天感觉车体并没有倾斜。连驾驶室里的驾驶员我都能看见，渐渐的车体向左倾斜，我双手抓着的扶手都拉直了，后来一下没拉住倒向了左侧的坐席上。什么原因我不清楚，那时左侧的车窗都碎了。
　　当时也没注意别的，就看见前面都是倒下的人。车厢内有人在喊疼，有人说快报警。我也是和其他人一样从车窗爬出去的。
2.2.10.5 乘客1E（四十多岁男性）的口述
我从川西池田站上车进入一号车厢，在左侧第四车门后面左肩靠着栏杆面向列车前进方向站着。
　　在下一站伊丹站附近，感觉制动器开始启动了，身体向前倾。停车后我就觉得这速度肯定越线了。从伊丹站出发我就感觉好像得晚点1分多钟，平常要是遇见这种情况应该马上广播道歉啊，这次怎么还没有播啊，我这么想着眼睛看着前方。就在这时看见驾驶室里的驾驶员拿起电话说了些什么，然后车长就通过广播道歉了，那个时间非常短。
　　途中看见有些工厂我就知道快到塚口站了。那个时候没觉得速度与平时有什么不同。
　　在事故现场附近的时候没感觉车体倾斜，但自己身边的一位女性像是漂浮在宇宙中似的。突然感觉我的左肩方向有挤压感，然后车厢就有连续的摇晃发出声音。
　　到后来我就不记得了，我只记得机械式停车场的卷帘网落了下来，还看见刚才那位女性横在我右手边。有人从垂下来的卷帘网上爬出，我由于受伤比较疼没能爬出去。后来有个梯子状的东西伸了进来，我慢慢地爬了出去，爬到头发现有一个栏杆我翻不过去，后来有人帮我扶了过去，大约一个小时后一台家庭用车把我送到医院。
2.2.10.6 乘客1F（十来岁男性）的口述
我在伊丹站上的车，进入一号车厢在左侧第一个车门前面面向车前进方向的左侧，握着扶手站着的。
　　眼睛一直望着车窗外，脱轨瞬间我看到了驾驶员的背影，那个时候握着操纵杆，也没看出慌张的样子，像平时那样的架势姿势那样倾斜下去的。
　　在车体开始倾斜的时候我看到附近有工厂。然后就倒下去了，听到其他乘客凄惨的声音。车厢在倾斜的时候听到了车轮发出的声音，然后就是撞击声。
　　在我有意识的时候周围一片黑暗，驾驶室后面的玻璃碎了，我倒在驾驶席的位置上，好像倒在驾驶席的仪器盘上。
　　这时有人在切割电车最前面的玻璃，是救援队的人把我救出去的。把我救出去的时候已经离事发有22个小时了。
2.2.10.7 乘客1G（三十多岁男性）的口述
川西池田站乘车进入第一节车厢，背对着前进方向站在第三车门前面的把手。
　　列车在伊丹站停靠的时候好像越线了，大概过了10秒或者更长时间一下子向后倒退。感觉倒退的速度很快，然后有马上停下来。
　　从伊丹站出发后车内广播播放的什么内容我不记得了。该列车速度很快，像从大阪到三之宫那趟快速电车一样。
　　在事故现场附近的时候感觉并没有减速就开始拐弯了，窗外的景色也过的很快，景色一段一段地从右侧划过感觉到电车有点向坐倾斜着。此时感觉碰到了什么东西似的，我身体一倾。这个时候我看了一下驾驶室，驾驶员和平时驾驶的姿势一样，丝毫没动。当我看驾驶员的时候好像倾斜刚刚开始。
　　列车一下子倾斜的时候有一种从后面坠落下来的感觉，有个人跟我撞在了一起。然后车子就停了下来，车厢内就像洗衣机一样，那时我发现左侧的玻璃碎了，散落的玻璃碎片到处都是。
　　后来我发现我压在坐在座位上人的身上，我还被另一个人压在身下。从人缝间看到了我下面就是窗户，由于很多人挤压在一起，到救援队营救之前我一点都动不了。此次事故造成我盆骨骨折这样的重伤。
2.2.10.8 乘客2A（30多岁的男性）口述
当天我从宝塚站2号车厢4号车门进入车厢，在第三和第四车门间列车行驶方向右侧的座位上坐下。
　　开车后我就睡着了，所以车到伊丹站时停靠位置的情况我不知道。车体在摇晃的时候我醒来，大概1-2秒左右，站着的人一下都向前面倒去，自己对车辆倾斜程度没什么记忆了，只是知道这么摇晃肯定是出轨了。
　　乘客都倒向前面。由于自己是坐在座位上的，当站着的人倒向前面1-2秒后我发现列车撞到公寓了。我的头撞到了前面座位上的人，车辆撞击的声音就像压易拉罐那种声音。
　　当我有意识的时候发现我已经在2号车厢的第一车门附近了。我的脚夹在人群中，在2号车厢与公寓西侧的金属板缝处，当时一点也动不了。不一会我上面的人稍稍动了饿一下，把蓝色坐席挪开，自己的脚才拔了出来，可以动了。我那个位置至少有15到20人挤压在一起像一座小山一样。
　　后来我帮着营救伤员，给身边负伤人员递水、三角巾、冰袋之类的东西。此次事故造成我肋骨骨折等重伤。
2.2.10.9 乘客2B（20多岁的男性）口述
我是从中山寺站上车的，在2号车厢第三和第四车门间列车行驶方向右侧坐席前站着，一只手握着把手。
　　从伊丹站发车后车速提升很快，我觉得到塚口站转弯处不会摇晃，就把行李放在下面，双手握住把手。就这样通过塚口站后速度很快的原因吧造成了这次事故。
　　那个时候从右侧的窗户有阳光照进来，能看到很多尘土。人们几乎都从后面倒向前面。从停车场那个方位救援队员说从这里出来。这次事故我的右手小手指受了轻伤。
2.2.10.10 乘客2C（二十多岁男性）的口述
我和朋友在一边聊天，一边在吸烟室尼崎站方向9个椅子的中央附近的椅子上坐着等列车到来。列车到来后我们从椅子上站起直接来到列车旁，当列车后退后停下来的时候我正好在2号车厢的1号门那里。从1号门进入车厢后站在了列车行进方向左侧位置，通过塚口站的时候车体有些摇晃，身体有点失去平衡紧握着把手。
　　进入事故现场弯道的时候听到金属的声音，我就和朋友说这车开得真快啊。
　　我看到了一号车厢向左倾斜的情形。最初我认为就是进入弯道了，但是发现渐渐的车厢的右侧角，像菱形一样倾斜着。之后我就失去知觉了，好像谁帮我抬上救护车的。这次事故造成我脑撞伤、骨折等重伤。
　　（注）根据这个人的口述，该趟列车在伊丹站后退后停靠的位置应该在规定位置靠后约3米处。
2.2.10.11 乘客3A（40多岁男性）的口述
我是从宝塚站上车的，当时坐在3号车厢右侧第一个座位上。
　　伊丹站发车后车速很快，即使坐在座位上也感觉到了摇晃。
　　随后咯噔一下晃了一下，站着的人都倒向列车行驶的方向。我马上感觉到这肯定是列车快速进入弯道导致的情况。那我看到时2号车厢向左倾斜了20°~30°那样。就感觉想坐过山车一样，然后我就失去知觉了。此次事故造成我左脚复杂性骨折。
2.2.10.12 乘客4A（40多岁女性）的口述
我是从宝塚站上的车，坐在4号车厢2号和3号车门中间列车前进方向左侧的座位上。
　　列车从伊丹站开车后大概1分钟左右车上过的播音员因列车由于停靠位置的失误导致列车晚点向大家解释。
　　因事故列车停下来后，包括在座位上的人所有乘客都倒在地上。刚起来不久就有人喊"开前门""开后门"。9点24分离开车厢的。
　　不一会有人指引到停在附近道口的警察大巴上去，大概有40多人一起去了 医院。大巴10点15左右出发的，到医院大概10点半。
2.2.10.13 乘客4B（30多岁男性）的口述
我是在伊丹站的尼崎站方向电梯正下方像仓库一样的墙壁的外面等车的。我想看看这趟车终点是哪里，因此列车过线停车时我看到了车长室右前方，车长没有惊慌的样子，用广播指示大家"请下车"。
　　我是在第四节车厢1号车门进入列车的，站在车门左侧位置。车厢内没有空座位了，还有人没有握住把手。
　　在进入塚口站附近弯道时车体有些摇晃，从塚口站驶出后进入直线行驶，车体就没有摇晃。
　　随后车子"哐当"一声撞击，我想车辆脱轨了。这起事故造成我两只脚挫伤。
　　（注）根据此人口述，在伊丹站该列车越线停止处在规定停止处尼崎站方向75米，后退后停车位置应该是规定停车点后4米左右。
2.2.10.14 乘客6A（50多岁男性）的口述
我从宝塚站上的车，坐在6号车厢第三和第四车门列车前进方向左侧的座位上。
　　从伊丹站发车后我就闭上眼睛考虑事情，突然感觉车体在震动，然后就是急刹车，列车听了下来。停车的时候我没又从椅子上跌落，我旁边的人倒是跌倒了，前面站着的人也飞了出去。大概过了5、6分钟不到10分钟的时候，车长跑过来说"大家没事吧？"就向前面跑去，也没看见车长再回来。当时没有人指引我们，周围的人一起从前一节车厢的右侧第四个们出去了。
2.2.10.15 乘客7A（40多岁男性）的口述
当天我是在伊丹站的福知山方向楼梯和候车室中间的垃圾箱附近等车的，列车来的时候从我面前通过，在楼梯前面停下来。后来列车倒退的时候没像平时那样慢慢地倒车，而是一下子就倒了回来。
　　停车后我从7号车厢3号门进入车厢，走到4号车门前面面向后方右肩依靠在栏杆上站着。
　　上车后，列车立即出发了，停车也就10秒钟那样。出发后30秒后广播播放的内容我记不得了。出发时列车的加速度很快，自己的身体向后倾斜着。我后背依靠着栏杆将身体转到列车前进方向的左面。
　　转身后听到"咚咚"强烈的敲打声音，顺着方向看过去有一个男人在敲打驾驶室的门。那时车长手里拿着电话听筒，看着敲门的男性一边像是说稍等之类的话。过了3~5秒后，车长放下电话听筒打开门与敲门男性说话。
　　敲门的男子在车厢里大声的说"为什么不道歉"之类的话，车长大概说知道了，便关上驾驶室的门，马上通过广播道歉。那时车长面对列车行驶方向播音，播音完毕后车长好像又说了些什么。
　　之后我记得该列车速度非常快，像做新快速列车一样。平常通过阪急线进入塚口站周围这段区间会减速一下，可是这趟列车并没有按照平时列车那样减速，马上就向我的左前方飞奔着，随后有5、6次撞击。在撞击中有一次撞击的声音非常大。7号车厢大概七、八成的人都没抓住任何把手之类的东西，大家都像相互挽着胳膊向前涌过去。车停下后右侧第一个门打开，穿橙色衣服的人说"请从这里下车"，大家按顺序下车，随后乘坐警察大巴被送往医院。
　　这次事故造成我肋骨以及骨盆骨折等重伤。
2.2.11 在伊丹站下车的乘客3B（30多岁女性）的口述
根据从3号车厢在伊丹站下车乘客3B的口述，到达伊丹站的经过大概如下：
　　我在宝塚站上车，在3号车厢座位坐着，快到伊丹站的时候起来，到4号车门等待下车。
　　该列车后退之后，左侧4号车门打开，正好是电梯旁，大概在电梯门口1-2米的后面我感觉很幸运。
　　（注）根据口述，停靠伊丹站规定位置的后方约2米左右。
2.2.12 作为乘坐该列车的该列车同公司职员的口述
在4号车厢及6号车厢各有一名该列车所在公司职员，其中根据6号车厢乘车人（20多岁男性）的口述，事故发生和其后的经过大概的情况如下：
　　我在中山寺站上车，在6号车厢3号车门旁边的栏杆站着。
　　进入伊丹站时速度比较快，我估计不会在规定位置停下，正常情况下右面3号车门打开正好是月台的候车室，那时已经过了尼崎站方向的电梯间了。停车之前的震动比通常要大一些，另外倒车的时候速度过快，倒车的时候听到车长用广播告知大家是在调整停车位置。
　　从伊丹站出发后不久车长通过广播向大家致歉。
　　速度与平常没什么变化，摇晃感也一样。通常6号车厢到达塚口站出发信号机旁边的时候会稍微刹一下车，但那次没有刹车。在名神高速路高架桥前面也没有刹车，让我感觉速度很快。
　　通过名神高速路时有很大的摇晃，我想抓稳栏杆，结果没抓稳摔倒了。其他乘客也都滚到第一、第二车门哪里。列车不像使用了紧急制动而且另外一种外力"咚"的一下停了下来。那时车内照明全部熄灭，我还记得应急灯亮了起来。车停下来的时候周围的乘客都在喊疼，一位50来岁的白领说"脱轨了"。
　　随后我走到7号车厢坐下的时候看见车长在使用电话还是无线电之类的东西说着什么，但是说什么听不见，防护无线电的声音也听不见。
　　大概30分钟后从前面车厢周来的警官说跟我走，到五号车厢下车。当我在7号车厢的时候给公司打了个电话说"电车脱轨了，我正在电车里"那边说"你几点上班？"我说"下午2点上班，我想我那个时候应该能从车厢里出去吧"就把电话挂了。
2.2.13 该事故目击者的口述
在事故现场附近的居民的口述内容大致如下：
　　当时正和孩子在阳台上看电车，和平时不同的是列车发出"唧唧"的声音，我说"这是怎么回事。"话音刚落就发生事故了。
　　和平常的列车时速不一样，从尼崎方向来的列车通过电线杆（上行第1814米的41号柱（副柱））发出"噶"的声音，第一节车厢右侧稍微翘起。随后细小的尘土便浮起来，我觉得可能是紧急刹车了吧，可是看着第一节车厢慢慢第倾斜过来，卷起尘土从轨道上脱离滑向公寓。电车撞击到公寓的瞬间卷起很大的尘土，发出"咚"的巨大声响。
2.3 被害人相关信息
2.3.1 被害人概要
根据兵库县警察本部提供的本次事故的伤亡人数情况见下表：
重伤人数*2
轻伤人数*2
（未确定人数*3）
*1乘客死亡人数106人当中有一人是在事故发生24小时之后死亡1
　　 2 重伤人员属于遵医嘱治疗30天以上受伤人员，轻伤者属于重伤者以外人员
　　 3 未确定人数是轻伤程度（医生需不需要治疗30以上）在日为确定的负伤者人数
另外，我公司提供的资料记载乘客重伤人数361人，轻伤人数201人。
2.3.2 死伤者在车中的位置
每辆车厢男女死伤者人数根据警察提供的信息（附图55），在死亡乘客当中，除四名无法确定在车里位置的人之外102人都是在1号车厢到3号车厢的乘客。
2.3.3 死亡者的情况
2.3.3.1 性别、年龄及死亡时间
在死亡的乘客当中男性58名（约55%），女性48名（约45%）。
　　年龄方面包含男性和女性从10~70岁的人。10多岁、30多岁以及50岁以后的男性居多，30多岁的女性较少。
　　根据警察信息在死亡的107人当中送入医院后死亡的有7人，其余几乎都是在事故现场死亡的。
2.3.3.2死亡原因
乘客死亡原因归纳一下几方面：
　　（1）脑部、头部损伤
头部损伤主要体现在"颅内损伤""脑挫伤""脑压迫"及头部受重外伤、挫伤等，脑部损伤死亡者最多，有42人占死亡人数的40%。
　　（2）胸腹部压迫（窒息）
　　胸部、腹部受压迫窒息死亡人数19人（约18%）。全部都布是因为鼻、口呼吸不畅导致窒息，而是乘客之间挤压到胸部、腹部导致无法呼吸而死亡的。
　　其中有三人耳或鼻有出血现象，疑似脑部也收到伤害。
　　（3）胸腹腔内受伤
　　　　"胸腹腔内脏损伤"及"胸腹腔出血"死亡17名（约16%）
　　　　其中胸腹腔脏器损伤死亡者9人，原因是肋骨、脊椎等骨折、挫伤等。另外胸腹腔出血8人，原因是内脏破裂、挫伤及肋骨骨折等引起。
　　（4）颈椎损伤
　　颈椎骨折及过于伸展导致死亡14人（约13%）。其中两人因颈椎损伤导致急性呼吸不畅死亡。
　　（5）骨盆骨折（失血）
　　骨盆骨折导致动脉损伤失血过多死亡者11人（约10%）。其中5人伴有肋骨及其他骨折现象、内脏破裂和下腿断裂等症状导致死亡。
　　（6）碰碎症群体
　 由于多处骨折及多脏器受伤外伤性撞击引起的碰碎症人群3人（约3%）
2.3.3.3 在各个车厢的死亡原因及乘车位置的关系
乘客乘车位置基于警察给出的信息（附图56）。这是根据乘客记忆的调查结果，其中有在单数人座位上坐着复数人的情况，如图示。
　　这里不包含没有把握确定乘车位置的死亡者及受伤者。
　　在各个车厢内死亡原因及乘车位置关系如下所示：
　　（1）1号车厢
　该车厢除去驾驶员共死亡42人，其中能确定死者位置的有2人，剩余40人位置不明。
　　死亡原因：由于"脑和头部受伤"14人（占1号车厢死者的33%），由于"胸腹腔受伤"8人（约19%），"骨盆骨折（失血）"7人（约17%），由于"胸腹部压迫（窒息）"6人（约14%），由于"颈椎受伤"5人（约12%）。因撞击导致"脑和头部受伤"、"胸腹腔受伤"、"骨盆骨折（失血）"、"胸腹部压迫（窒息）"、"颈椎受伤"占约80%。另外，驾驶员属于腹腔内出血死亡。
　　（2）2号车厢
　　 在2号车厢内死亡的57人当中，能确定死者位置的有7人，其他50名死者的位置无法确认。
　　死亡原因："脑和头部受伤"27人（占2号车厢死亡人数的约47%），属死亡原因最多，其次是"胸腹部压迫（窒息）"11人（约19%），"胸腹腔受伤"8人（约14%），"颈椎受伤"7人（约12%），从撞击事故来看，"脑和头部受伤"之外"胸腹部压迫（窒息）"导致死亡的人数比较多。
　　（3）3号车厢
　　3号车厢内死亡人数3人，其中2人死亡位置能够确认，主要在与2号车厢接近部分乘车的乘客。
　　3名死者的死亡原因是"胸腹腔内出血"、"胸腹部压迫（窒息）"、"骨盆骨折（失血）"。
　　（4）所在车厢不明者
还有4名乘客死亡车厢不明确，其中2人死于"颈椎受伤"，"脑及头部受伤"和"胸腹部压迫（窒息）"各一名。
2.3.4 受伤者状况
2.3.4.1 对受伤者进行问卷调查的概要
受伤人数为559人（这是我公司截止于2005年12月的暂定人数，与2.3.1记述的警察提供的受伤人数562人有所不同）。对于受伤着的受伤种类、受伤经过进行了问卷调查，其中男性231人中回收105人（回收率45%），女性328人中回收142人（约43%），共计247人（约44%）。
　　从每个车厢的回收率来看约30%~50%。
2.3.4.2 受伤种类
根据2.3.4.1记述对负伤者回答来看，附图62，骨折80人、撞伤、挫伤192人、刮伤、割伤128人、颈部扭伤76人、挫伤、脱臼（颈部挫伤除外）36人，其他（内脏受伤、韧带损伤等）68人。
　　根据每节车厢受伤种类回答的人当中，附图63，骨折及割伤人数1~3号车厢人数居多。
2.3.4.3 回答者在受伤之前所在位置
回答者在事故之前的乘车位置附图64，乘车位置没有回答的有4人，在剩下的243人中，134人（约55%）站在车厢里，109人（45%）坐在座位上。
　　在上述243人当中，在事故发生的时候由于握住把手、拉手、栏杆、坐席把手，在撞击中自己没有飞出去，这样受伤较轻的回答人数有51人。
　　另外，站在车厢里把住扶手、拉手附图65，有97人（约72%），依靠在车厢壁的19人（14%），有18人（约13%）没有任何支撑。
2.2.4.4 事故当时乘客的反应及受伤情况
在事故之前把住把手或拉手接受回答的97名伤员当中，从他们的受伤情况来看附图66，受伤比较中的就是骨折。在事故发生后车停下来的时候手还是紧握把手、拉手的有2人，在停车之前手离开把手、拉手的有5人，稍早一些时候手离开把手、拉手的有26人，从这些数据来看，手越早离开把手、拉手骨折的几率越高。
　　把手及拉手配置图如附图15，一般在坐席的前面，离地高约170cm，每隔28cm一个，车门附近的拉手离地180cm，每隔30cm一个。
　　关于坐在坐席上的109名回答问题的负伤者来看，附图67，受伤较重的还是骨折，列车停止下来仍然坐着的26人有2名骨折，事故当时被甩出座位的90人当中有23人骨折，在事故当时被甩出座位骨折的人数较多。
　　从事故发生前坐在坐席上的收到回答的伤者情况来看，附图68，除3名不确定乘车位置的人除外，在列车停止下来后坐在长条座椅上的骨折人数占64人的14%（约9人）。坐在座椅边上的骨折人数占约38%有16人。坐在座椅边上的受伤人数在停车的时候没有被甩出去的率比较高。
　　根据2.3.4.1记述的对受伤者的问卷调查得出的信息、从受伤者口述的信息与警察提供的信息相结合，整理处事故当时乘客移动的状况，附图69.
　　从列车脱轨到列车停止下来这段期间，受害人从事故前所在位置到最后所在的位置移动的详情无法确定，我们只是示意一下受害者从事故发生前到事故发生后最后所在的位置。
　　根据每节车厢的情况，整理如下：
　　从1、2号车厢来看，乘客大多数都向左前方移动过去，也有被甩出车外、以及事故发生前与发生后在同一位置的人。
　　从3号车厢来看，大多数乘客被甩到前面，向后面或者左右两侧摔倒的人也有。还有一部分人是由于手拉把手或坐在座位上的乘客，他们的位置几乎没有变化。
　　从4~7号车厢来看，向前移动的人较多。还有一部分人是由于手拉把手或坐在座位上的乘客，他们的位置几乎没有变化。
2.4 物体被损害信息
2.4.1 铁道设施破坏情况
2.4.1.1 轨道
No.100枕木（上行1886m的枕木为No.1，从尼崎方向的第100根枕木。以下同样记述）。从上行1823m附近开始到No.202枕木（上行1757m）这段区间的上行线轨道损坏。
　　另外从下行1757m到下行1746m附近的轨道也遭损坏。
2.4.1.2 电线杆
事故附近的41号柱（副柱上行1814m处）损坏。
2.4.1.3 其他铁路设施
从第125号枕开始的木事故现场附件线路左侧的围墙破坏，从第130号枕木开始到公寓附近的围墙倒塌。
　　另外4号车厢将39号柱附近的围墙撞坏。
2.4.2 车辆破坏情况
2.4.2.1 一号车厢
车厢整体左侧横移，前部分撞上公寓1楼机械式停车场内侧墙壁弯曲，后半部撞上公寓西北角的墙柱上与2号车厢折叠撞在一起。
　　主要遭破坏情况：
　　（1）车厢前面走廊口的柱被撞弯，窗户破坏。另外前面的右下部分撞击到公寓北广场的机械式停车场上的上下调节驱动轴上，其中一根插入车厢内。
　　（2）第一车门到第二车门中间由于收到整车的挤压力，变成蛇形。驾驶室和车厢的部分的天棚已经塌陷。
　　（3）从第二车门后部到第四车门前部，车体没有较大的变形。
　　（4）从第四车门到车厢最后端撞在公寓西北角的柱子上，车体遭到较大的破损。
　　（5）车轮还在车体上，车轴变形，左侧车轮、轴箱在脱轨时的摩擦痕和油污清晰可见，车轴撞击到公寓的墙柱上，有撞击、摩擦的痕迹。另外车厢前面的第一轴掉落在公寓一层的机械式停车。
由于撞击到公寓西北角的墙柱上，车体断面遭撞击呈菱形，车厢中间部位的左侧撞击到第一号车厢后部和公寓西北侧墙柱，车厢左侧弯曲，车厢后端撞击到东北侧的墙柱上，破损较重。
　　主要破损情况如下：
　　（1）从车相关前端到一号车门后部由于收到前后两面的挤压，车厢左前部分侧面破损较大。
　　（2）从1号车门到3号车门由于撞击到公寓西北侧的立柱，车厢断面撞击呈菱形，3号车门前面的挡雨板撞击呈L型，车体侧面撞击呈菱形，车厢内被撞击的几乎没有空间。
　　（3）车厢后部撞击到公寓东北侧的立柱上，车体被挤压呈菱形，车厢后部整体向下挤压破损严重。
　　（4）车厢前端的架势受电弓脱落，前侧空调机从车顶掉落。后侧架势受电弓的上半部分在41号柱（副柱）附近掉落，下半部分仍在车体原处。
　　（5）车轮轴还在原位。前后左侧车轮踏面、左侧轴箱、主电动机、驱动装置的下面等部位，在脱轨时的摩擦痕、油污痕比较明显。右侧车轮踏面的破损不严重。
车厢逆时针转140°停下来，前部与2号车厢撞击，后部左侧与4号车厢撞击。
　　主要破损情况：
　　（1）车厢前部遭撞击损坏较重，左侧1号车门损坏严重。
　　（2）左后部与4号车厢的左前部撞击
　　（3）车轮轴主要框架在原位。公寓北侧广场的机械式停车场的驱动轴穿入车体内，前车轮轴受撞击垂在原位。主电动机（驱动用电动机）及驱动装置下面有摩擦痕迹，左侧车轮踏面在脱轨时摩擦印迹和油污清晰可见。
　　后车轮轴逆时针转60°，主电机及驱动装置下面有摩擦痕，车轮踏面在脱轨时所造成的摩擦痕迹和油污清晰可见。第一轴的轮轴及驱动装置的涂料掉落，右侧辅助空气室下面及轴箱等有摩擦痕迹。
呈顺时针30°停下，左前部上方破损，车厢中间的右侧面与39号柱摩擦。
　　主要破损如下：
　　（1）车厢前部左上部位凹陷下去，左侧面前半部分的车窗损坏。
　　（2）左侧面与三号车厢后部撞击，车体扭曲。
　　（3）从右侧1号车门后部到2号车门中间，这段部分的侧面与下行线39号柱摩擦。
　　（4）车后部驾驶室右侧与5号车厢前部碰撞，驾驶室玻璃全部破碎。
　　（5）前车轮向右脱轨，整个车轮踏面有摩擦痕迹及油污可见，右侧轴箱下面有摩擦痕迹。
　　后车轮向右脱轨，左侧车轮的法兰盘、第一轴有车轮踏面及制动器箱有摩擦痕迹。
前部与4号车厢前面的玻璃破碎，连接器等有破损。
前部与5号车厢的连接器有破损。
没有发现破损。
铁路设施及车辆以外物体受损情况
2.4.3.1 公寓损坏情况
在公寓一层有四组机械式停车站，在东北侧和西北侧有立柱，北侧没有墙体，脱轨电车撞击到东北侧及西北侧立柱及横梁上，主体表面瓷砖有一部分脱落。
　　公寓一层的机械式停车场中间有一面钢筋混凝土墙壁，1号车厢撞击到最北面的墙壁上，下部分破损，中间部分有一个很大的凹槽。墙体水泥脱落，钢筋露出，墙体下部钢筋断裂。另外墙壁北侧机械式停车位的天花板掉落。
机械式停车场破损情况
在公寓北侧广场有一组机械式停车位，主体结构全部损坏（如2.4.2.1所述）。其中一根上下调节升降杆插入1号车厢前部。
　　车辆撞击到停车场地下段内侧墙壁，公寓北侧墙体上部被车辆撞出裂缝。
　　公寓1曾最北侧一组机械式停车位主体被撞损。
其他设施、物品破损情况
公寓北侧广场停有三台汽车，北侧广场机械式停车位有3台汽车，公寓1曾最北面的机械式停车位停有3台汽车，从北面数第二组机械式停车位有两台汽车，共计11台车有的损伤，有的完好。其中一台车流出汽油。
2.5 本事件驾驶员相关信息
2.5.1 性别、年龄等
（1）性别、年龄
　　（2）进入该公司后的履历
　　该公司入职时间
　　长尾站运输管理系
　　天王寺乘务区乘务员
　　京桥电车区驾驶员
　　甲种电气车驾驶证
2.5.2 死亡情况
2.5.2.1 服装等的情况
本事件驾驶员在第一节的驾驶室室内死亡。据该公司2.10.14.1的记述："佩戴单位发的手套、扣好纽扣"，事后调查时发现该事件驾驶员左手戴了手套，右手未戴，右手的手套在驾驶室内。
　　就此事对参与救援的人、警察等相关人员进行了调查，没有人将本事件驾驶员右手手套摘掉。
　　另外，该公司发的本事件驾驶员的工作用手机在乘务包内。私人物品（本事件驾驶员所有）的手机在裤子的左侧口袋中。无法确认事故发生前是否关机。
该公司发的本事件驾驶员的乘务包在第一节的驾驶室内，其内放有规定类、2.7.3.2所述本事件驾驶员自制并使用的类似于《基准运行表》的驾驶笔记（卡套内收纳的B6大小。以下简　　称《驾驶员笔记》）、与上述相同的红色铅笔、手套（一副）、橡胶手套（数付）以外，还有工作用手机的耳机线等。
　　另外，该公司发的本事件驾驶员的辅助包（挎包）也在第一节驾驶室内，其内有香蕉一根、装有茶水的500mL水瓶等。
2.5.2.2 解刨结果等
根据警察信息，死亡原因如下：
　　① 直接原因 腹腔内出血
　　病发（症发）或受伤到死亡的时间
　　② ①的原因 小肠肠间膜以及大网断裂
　　病发（症发）或受伤到死亡的时间
　　③ ②的原因 腹部撞伤
　　从刨检时取样的血液及尿液分析，未检出因饮酒起因的酒精成分以及药物。另外，无脑部及心脏的明显异常。
2.5.3 出勤情况（休日及休假的天数）
该公司提供的本事件驾驶员就任京桥电车区以后的休日以及休假天数如下：
　　表2 本事件驾驶员的京桥电车区就任以后的休日以及休假天数
休日的天数
休假的天数
1.2004年5月为同月18日京桥电车区间就任后的天数
　　2.2005年4月为同月25日事故当天为止的天数
2.5.4 行动等的情况
事故前一星期的行动等
4月18日（星期一）
　　15点57分
　　4月19日（星期二）
　　1点25分
工作结束（[放出派出]留宿）
　　6点21分
　　9点58分
　　10点00分
京桥电车区的定期个人面谈。面谈记录本事件驾驶员将来
　　"希望在特急列车上工作（大阪、天电）"以及"新干线的驾驶员"、1～2年后希望担任的业务是"指导操纵者"，其理由是"今后后辈等会不断的增加，希望可以将自己的经验传授给他们避免他们犯同样的错误"。另外是"没有烦恼和不满"。"希望在特急列车上工作（大阪、天电）"被认为是希望调到大阪电车区或者天王寺电车区驾驶特急列车。
个人面谈结束
　　4月20日（星期三）
　　6点52分
　　17点13分
　　17点～18点
在桃谷站附近与同期入社的3名同事吃饭
　　22点左右
　　此后（确切时间不明） 在大阪站附近继续二次会
　　24点左右
　　4月21日（星期四）
　　4月22日（星期五）
　　11点55分
　　22点53分
工作结束（京桥电车区间留宿）
　　4月23日（星期六）
　　5点25分
　　11点06分
与同事在新今宫吃饭
　　17点左右
在同事家打羽毛球和游戏（家庭用游戏机）
　　19点左右
与同事在天王寺吃饭
　　21点～22点左右
与弟弟打游戏（家庭用游戏机）
　　4月24日（星期日）
　　9点左右
起床（此为本事件驾驶员的家人（以下简称"家人"口述）
　　10点30左右
　　据其家人口述，带了白天和晚上吃的杯面以及2个饭团出门的。家里也买了香蕉和点心面包，也有带这个的时候。
　　出门的时候和平时一样。
　　12点16分
出勤点名（规定的点名时间为13点05分）
　　（1）据点名者口述，本事件驾驶员的出勤较早，在勤务开始前45分钟到1小时左右出勤。
　　出勤点名时，像平常一样大声的报"休日乘75路来出勤。身心状态良好。"而且，脸色也好，无酒气。
　　（2）根据京桥电车区驾驶员A的口述，在京桥电车区的2楼更衣室，换好衣服放好包等后见到的。当时进行了简短的对话，没感觉他有疲惫或者烦恼。
　　13点05分
　　13点15分
　　根据点名执行者（京桥电车区系长A）的口述，与出勤点名时一样无异常。
　　14点56分～15点02分 乘坐大阪站到尼崎站的大阪站始发筱山口站方向第2737M次列车（以下简称"2737M"）。
　　根据该公司的2737M的驾驶员（福知山支社篠山口铁道部所属）的口述称，虽记不太清楚了，但是本事件的驾驶员好像没有异常。
　　19点56分
新三田站（正点19点56分30秒到站）
　　根据本事件驾驶员驾驶的高槻站始发新三田站方向下行普通电车第1205B次列车上乘务的大阪乘务区乘务员的口述，在终点的新三田站，车内点检进行到最前面时 ，在车厢内对本事件的驾驶员打招呼说"驾驶员辛苦了，工作结束了"，好像有回应"谢谢"，当时好像并无异常。
　　工作中，停车时没有驶过规定位置，但是在北伊丹站到站时，刹车有点急。
　　22点32分左右 京桥站（正点22点31分50秒到达）
　　根据京桥电车区驾驶员B的口述，在今桥站从本事件驾驶员手上接替新三田站发同志社前站方向上行快速电车第5522M次列车。当时说了几句话，但未见异常。
　　23点03分 到达放出派出点名
　　23点14分 工作结束（在放出派出留宿）
　　23点20分左右
　　根据京桥电车区驾驶员C的口述，23点20左右接到点名，往休息区走，看到本事件驾驶员和其他一名，本事件驾驶员当时在喝果汁。当时和本事件驾驶员说了几句话，并无身体不舒服心情不好等。
　　24点00分左右
　　根据京桥电车区驾驶员C的口述，正好0点时 ，本事件驾驶员因为是6点左右起床就说了句"你们先睡"，我们因为是第二天4点左右起床就回了句"我先睡了"，大家就都回房间睡觉了。
　　另外，这之后本事件驾驶员好像没有去洗澡。20点左右结束的会有人去，但是23点一般都想睡觉了，去洗澡的人很少。（参照附图32（其1））
　　4月25日（星期一）
　　6点08分
发车点名（规定的点名事件为6点21分）
　　根据点名执行者（森之宫电车区放出派出系长）的口述，本事件驾驶员计划起床时间是6点11分，实际时间不清楚。
　　点名时，本事件驾驶员，和平时一样，声音正常，身体也无疲惫状态，没什么异常。见他的时间很短，没太主意脸色，说话等未见异常。
　　6点20分左右 放出派出所
　　根据京桥电车区驾驶员D的口述，在放出派出所，接下来乘务的车辆要进行出区点检，在驾驶室看见了本事件驾驶员走过，并无异常。
　　6点51分
　　参照2.2.8的（1）中的本事件列车员的口述。
　　7点58分左右 住道站（出发时间为正点7点58分50秒）
　　根据京桥电车区驾驶员A的口述，自己驾驶的片町线四条畷站发京桥站方向下行普通列车第4475S次列车在住道站停车，站在月台上，看到本事件驾驶员当日5769M到站，有说"辛苦了，今天人真多啊"。当时，本事件驾驶员并没有异常、或者疲惫睡眠不足等。
　　8点50分
中山寺站附近
　　根据该公司报告中的京桥电车区驾驶员的E的口述，本事件驾驶员驾驶的列车与当日回4469M擦身而过时，看到本事件驾驶员，并没有异常。
　　9点00分左右 宝塚站
　　参照2.2.8 的（5）本事件乘务员的口述。
　　9点38分
原计划到达京桥站
　　9点58分
原计划工作结束
　　（参照附图32（其2））
2.5.4.2 私人物品的手机通话记录、短信记录
私人手机上并没有事故当日的电话通话记录以及短信记录。但是，手机上有8点30分（手机公司的服务器上固定的时间）Email、8点57分（手机公司的服务器上固定的时间）发送给本事件驾驶员的信息记录。另外，事故当日的0点02分46秒到0点07分12秒有五次阅读网页的记录。此外，事故前日虽无通话记录，但是在12点49分41秒到23点49分41秒本事件驾驶员非驾驶时间内有共计42次邮件通信记录。
另一方面，本事件驾驶员所持的业务用手机，事故当日以及事故前日没有电话的通话记录和邮件的收发记录。
（参照附图32（其2））
2.5.5 健康情况等
该公司2000年到2005年间的本事件驾驶员的定期健康诊断以及医学适应性检查报告记录上，并未发现异常。
2.5.5.1 健康诊断
本事件驾驶员接受了该公司的下表所示定期健康检查，其体检报告结果并无异常。
表3 定期健康诊断的实施月
＊2002年2月
＊2003年2月
＊2003年2月
＊2005年2月
※【＊】实施月的定期健康诊断时，兼实施了2.5.5.2所述的医学适应性检查。
　　另外，体格指数（BMI），2001年2月的定期健康诊断以后，上升到标准的"18.5≦BMI&25.0"的范围内。
　　根据2005年2月的定期健康诊断记录，身高为168.6cm、体重为77.8kg。
2.5.5.2 医学适应性检查
本事件驾驶员接受了2.5.5.1所述的实施月进行的医学适应性检查，其结果并无异常。
（参照附图33）
2.5.5.3 脑波检查
本事件驾驶员2002年2月接受了脑波检查，其检查结果无异常。
2.5.5.4 睡眠时无呼吸症候群检查表
为进行2.7.1.4所述睡眠时无呼吸症候群的检查，本事件驾驶员于2005年2月递交了检查表，其递交的检查表内容无异常。
（参照附图34）
2.5.6 驾驶适应性检查的结果
根据该公司记录，本事件驾驶员于2001年3月、2002年4月以及2003年4月接受了驾驶适应性检查（大阪支社安全对策室长实施的），其结果无异常。另外，2001年3月所接受的驾驶适应性检查是为了成为乘务员而进行的以乘务员等为对象的试验，2002年4月以及03年4月的驾驶适应性检查是以驾驶员为对象的试验。
2.5.7 教育培训
2.5.7.1 驾驶讲习
本事件驾驶员在日～同年12月3日接受了"西日本旅客铁道株式会社社员研修中心"（以下简称"研修中心"）的第一类甲种电气车驾驶学习课程（以下简称"学习课程"）的学科学习，同年12月9日～次年日接受了技能学习。
　　学科学习上，根据国土交通铁道部的指导基准要求400学时（1学时50分）以上，如下表所示，接受了共计478学时的学习。另外，该公司提供的作为本事件驾驶员在学科学习时使用的驾驶法规辅助教材上，如附图35所示，有记载"遵守驾驶速度是列车安全驾驶的绝对条件"、"行驶至转弯出的列车上，加上可致向外侧飞出的离心力影响，一旦超速将有脱轨的危险"、"列车安全行驶转弯由速度决定，按曲线限速"等。
表4 本事件驾驶员接受的学科学习
（单位：学时）
本事件驾驶员
所受的学科学习
指导基准※2（下限）
※1."其他"为现场实习、保健体育等。
　　2."指导基准"为国土交通省铁道局规定的"指定动力车操纵者养成指导基准"。
国土交通省铁道局的指导基准规定技能学习在400小时以上，如下表所示接受了635小时的学习。
表5 本事件驾驶员接受的技能学习
本事件驾驶员
学习的技能学习
23小时15分
542小时34分
15小时30分
54小时15分
635小时34分
指导基准※（下限）
※"指导基准"为国土交通省铁道局规定的《指定动力车操纵者养成指导基准》
另外，研究中心是根据《动力车操纵者驾驶执照相关省令》国土交通大臣的指定日成立的动力车操纵者养成所，在此修完课程的人，地方运输局长组织的动力车操纵者试验将全部免考。
2.5.7.2 学习课程的修完考试以及驾照的取得
本事件驾驶员，于日～12月2日在研究中心学科考试合格，于日～4月21日在研究中心技能考试合格，于日拿到近畿运输局长颁发的甲种电气车驾驶执照。
　　学科成绩是11科各100分满分总计1100分满分，参加考试共83名平均分993分，本事件驾驶员为1056分（偏差值63）。
　　另外，本事件驾驶员的技能考试成绩为下表所示，12科各100分满分总计1200分满分，参加试验合格者65名、平均分为1118分，本事件驾驶员为1120分（偏差值50）。
表6 本事件驾驶员的技能考试成绩
本事件驾驶员的得分
2.5.7.3 陪同指导以及培训情况
本事件驾驶员的陪同指导以及培训的实施情况如下表所示。
　　本事件驾驶员在京桥电车区任职前，于2004年4月开始到2005年4月间 ，进行了每月2小时的教育培训。2004年度的培训事件为24小时，符合2.7.3.1所述《乘务员指导要领》规定的年度24小时以上的要求。（参照附图36）
表7 本事件驾驶员的陪同指导以及培训的实施情况
驾驶室指导（次）※1
车厢指导（次）※2
培训（时间）
※1. "驾驶室指导（次）"是指指导者为指导驾驶员进驾驶室指导的次数。
　　2. "车厢指导（次）"是指在驾驶员无意识下在驾驶室后的车厢内掌握驾驶情况而进行的指导次数。
2.5.7.4 日勤教育情况
该公司称，本时间驾驶员因下述3件事曾进行过日勤教育（参照2.7.41）。
　　具体如下：2.5.11.2所述2006年6月因片町线下狛站驶过规定停车位置进行了13天的日勤教育，2.5.11.5所述2002年5月因阪和线津久野站未停车进行了4天的日勤教育，以及2.5.11.6的2003年8月阪和线凤站至和泉府中站因乘务员执勤中睡觉进行了1天的日勤教育。
　　但是，2006年6月片町线下狛站驶过规定位置进行13天日勤教育的报告项目中，如附图37所示，精神上的项目比较多，行驶中需主意的适当操作方法上的项目比较少，更是没有刹车操作相关的项目。另外，本时间驾驶员的报告内容，几乎都是精神方面的。
　　和本事件驾驶员一同进行数日的日勤教育的京桥电车区驾驶员F对本事件驾驶员的日勤教育情况口述如下：
　　在下狛站驶过规定停车位置的本事件驾驶员，半开玩笑的说，回到京桥电车区，因没有及时就给予的指导道谢，触犯了上司。
　　日勤教育时，本事件驾驶员情绪很低，一起吃饭时，自己一直鼓励本事件的驾驶员。
　　被日勤教育的本事件驾驶员，正好能看见被点名的其他驾驶员大声的朗读本事件驾驶员驶过规定位置的通报，而且可以能听到点名者问"如果是你怎么办？"的回答，他应该是很难受的。
　　而且，本事件驾驶员按要求写了报告，但担任指导的系长并未马上认可，差不多一半左右都是多次重写的。
　　日勤教育的报告，如果不按照指导系长等要求的词语写，就需要修改很多次。写的时候指导的系长会告诉哪种方式写比较好，比如这里要这样写之类的。即使自己不是这样想的，如果不这样写的话，就不能回到工作岗位，只有按要求那样写才行，然后再用圆珠笔撰写清楚才算完稿。
　　接受过日勤教育的，都不想再在大家面前出丑，也不想出事故，日勤教育在这方面上作用很大。
　　还有，乘务员向运输指令员用列车无线报告驶过规定停车位置等时，运输指令员也会问驾驶员当时的情况的。（参照附图39）
2.5.7.5 驾驶技术考核结果
如2.7.3.3所述，本事件驾驶员于日接受了包括"定时驾驶"、"刹车技术"以及"确保停车位置"的驾驶技术考核，共53名人员参加考核，列车上考核27名的平均分为560分，本事件驾驶员的总分为566分（偏差值52），刹车操作的平均分是79分，其得分为74分（偏差值44）。
2.5.8 乘务实绩
该公司称，本事件驾驶员于日在京桥电车区间就任后，累计驾驶42320km，其车辆型号、路线如下表所示：
表8 本事件驾驶员行驶列车的距离（按车辆型号、路线类别）（单位：km）
关西线(难波～天王寺)
关西线（其他）
207系－0号代
207系－1000号代
207系－2000号代
1. 207系电车组成的列车行驶距离中，0号代、1000号代、2000号代类别中，型号不明的660km计入在207系1000号代中。
　　2. 因每个计数均进行了四舍五入，以至合计值略不一致。
2.5.8 乘务实绩
该公司称，本事件驾驶员于日在京桥电车区间就任后，累计驾驶42320km，其车辆型号、路线如下表所示：
表8 本事件驾驶员行驶列车的距离（按车辆型号、路线类别）（单位：km）
关西线(难波～天王寺)
关西线（其他）
207系－0号代
207系－1000号代
207系－2000号代
1. 207系电车组成的列车行驶距离中，0号代、1000号代、2000号代类别中，型号不明的660km计入在207系1000号代中。
　　2. 因每个计数均进行了四舍五入，以至合计值略不一致。
2.5.9 勤务考评记录概要
2004年下半年京桥电车区长进行了勤务考评。京桥电车区驾驶员的考评综合平均分为7.3分，本事件驾驶员的得分为10分（偏差值61）。
　　综合所见栏内就确认呼唤评价为：大声明确到位。
2.5.10 惩戒处罚等的情况
该公司称，2.7.5.1所述处罚、警告、严重警告以及注意指导（以下简称"惩戒处罚"）中，本事件驾驶员未受过处罚，受过4次警告。
　　具体为2.5.11.2的2004年6月驶过片町线下狛站规定停车位置警告、2.5.11.5的2002年5月阪和线津久野站未停车警告、2.5.11.6的2003年8月阪和线凤站至和泉府中站乘务员执勤中睡觉的严重警告、以及2.7.5.3的（1）的2001年6月的迟到3分钟的注意指导。（参照2.7.5.1）
2.5.11 本事故以前发生的驶过规定停车位置等的情况
本事件驾驶员的本次事故之前发生的驶过规定停车位置等的情况，如下所述。对此，运输部乘务员指导负责人称："刚当上驾驶员不满一年的本事件驾驶员，还不熟练，而且有的驾驶员也不汇报。汇报的驶过规定停车位置的情况也不多。"
2.5.11.1 2004年6月片町线放出站的驶过规定停车位置
本事件驾驶员写的hiyarihat[34]报告书[35]上，日18时04分，本事件驾驶员，驾驶207系电车7节车厢组成的同志社前站始发宝塚站方向下行快速电车第5485M次列车在放出站停车时，从速度90km/h开始刹车时,因突然下雨,使用了B6之后,刚进3号站台(木津站方向)时此车的速度为55km/h,因没有充分的减速,在站台中央附近时使用了B8。但是，此车在驶过规定停车位置4m后停止，后退，车门开闭后，晚30秒从此站出发。（参照附图38（其1））
　　3号线站台开始端到规定停车位置距离为162m。2.9.2.7所述B6（有再生）（再生制动[36]启动时的B6。下文同样表述。）的减速度[37]与实测值几乎统统每秒2.3km/h的情况下，从速度55km/h开始刹车距离约为131m。
　　此报告上未写明原因。
2.5.11.2 2004年6月片町线下狛站驶过规定停车位置
根据该公司记录，日9点34分，本事件驾驶员驾驶207系电车4节车厢组成的篠山口站始发木津站方向上行快速电车第5412M次列车在下狛站停车时 ，最初使用B5，之后因溜号，听到P停车警报功能[38]的第二警报响声后按B8，随即使用非常B，该车在驶过规定停车位置100m后停车。因为该车的尾部驶过站台的终端，联系运输指令员后，后退，在该站晚点8分钟到达。（参照附图39）
　　此事件发生时，本事件驾驶员的乘务路线为附图38（其2）所示。
　　此事是2.19.1所述行驶事故报告程序的反省事故I[39]。
　　本事件驾驶员也因为此事受到了2.5.7.4所述的13天的日勤教育以及警告。
2.5.11.3 2004年7月东海道线滩站的驶过停车位置
根据本事件驾驶员所记hiyarihat报告书等，日16点02分，本事件驾驶员驾驶的207系电车7节车厢组成的松井山手站始发西明石站方向品普通电车第4523B次列车在滩站停车时，因为夕阳的关系，很难辨别信号灯，在看信号灯的时候错过了通停确认位置标记[40]，通过了平时使用刹车的位置，在速度约为108km/h下使用B6，接着使用B8，B摇杆在B8位置与紧急位置间约2～3秒钟，该车在驶过规定停车位置15m后停车，后退，车门开闭后在该站迟10秒钟发车。
　　另外，此车的前导车辆（207～1038），B摇杆位于B8位置与紧急位置间时，易发生常用B、紧急B都没反应的情况。（参照2.9.2.2）
　　此外，京桥电车区的驾驶员驾驶的列车中，因B摇杆一时置于B8与紧急位置之间，列车驶过规定停车位置的情况，仅该公司提供的hiyarihat报告书中，2004年就发生3起（其中2起发生在实习驾驶员驾驶的列车上）,其中一起发生在易发生此情况的1000号代的一辆车（包括此列车的第7节车厢），一件发生在不易发生此类情况的2000号代的一辆车上，剩下一件车型不明。
2.5.11.4 2004年10月大阪环线野田站因P误通过防止机能而发生的停车
根据本事件驾驶员记录的hiyarihat报告书，日16点16分，本事件驾驶员驾驶103系电车8节车厢组成的天王寺站始发樱岛站方向普通电车第2557E次列车在大阪环线野田站停车时，如2.13.2所述，因P误通过防止机能，在接近情况表示灯亮起以及警报声（断续音）响起后，最大B启动，该车在规定停车位置前约30m处停车。
　　对此事，hiyarihat报告书中未记录原因。在该公司提供的hiyarihat报告书中，2004年以及2005年度几乎在相同位置发生此类情况的还有3起。
2.5.11.5 2002年5月阪和线津久野站未停车
根据本事件驾驶员被天王寺乘务区调查的记录，日，作为乘务员工作时 ，在和泉砂川站始发天王寺站方向上行快速电车第212H次列车（以下简称"212H"）迟到晚点13分钟时，本事件驾驶员（当时是212H的乘务员）在凤站站员手上接到了212H临时各站停车内容的《行驶通告券》。（参照附图40）《行驶通告券》上写了"上野芝站""各站临时停车待客注意"等的内容，但是因为没有写应该临时停车的站名等，本事件驾驶员从凤站站员手中接过《行驶通告券》时，问了"津久野停车吗"，得到的回答是"可能停吧"。
　　但是，212H通过至津久野站时，再次看了《行驶通告券》，以为"各站临时停车待客注意"的意思是津久野站不停从上野芝站开始，如2.11.1，没有操作紧急B开关使紧急B启动，致使212H未停车驶过津久野站。
　　另外，212H的驾驶员也同样拿到了《行驶通告券》，也以为仅上野芝站临时停车，所以212H在津久野站未停车。
　　因此事，本事件驾驶员（212H的乘务员）受到了为期4天的日勤教育以及警告。（212H的驾驶员受到了3天的日勤教育以及警告。而凤站的站员未受到再教育、惩戒处罚等处分）此外，在《列车乘务员标准（在来线）》[41]（以下简称"列标"）《车站运输系员作业标准（在来线）》以及《动力车乘务员作业标准（在来线）》[42]（以下简称"动标"）的附册《行驶通告券填写示例》中，规定了此情况下需填写应临时停车的站名。
2.5.11.6 2003年8月阪和线凤站至和泉府中站的乘务员执勤中睡觉
根据该公司记录，日，本事件驾驶员作为实习乘务员的指导员在天王寺站始发根野站方向下行电车第2179H次列车上执勤时，在阪和线凤站至和泉府中站之间，站着睡觉。
因此事，本事件驾驶员受到了1天的日勤教育以及严重警告。
2.5.12. 家人等的口述
2.5.12.1 家人的口述
其家人口述如下：
　　本事件驾驶员兄弟4人排行第三。兄弟中其性格最开朗活泼。并不是集中精神做事就会忘记其他事的人。爱好体育运动，喜欢边走边吃、旅行，痴迷于雪橇运动。因为JR的部门活动同时加入几个都可以，他好像加入了滑雪、网球、排球等社团。
　　据本人讲，进入JR并不是因为对铁路感兴趣，他的希望当一名驾驶员，理想是成为新干线的驾驶员。
　　下狛站的驶过规定停车位置的事也听说过。偶尔问起工作上的事，类似与"你也犯过那样的错吗？"，说也犯过，工资也奖金也被扣了。当时并未感觉有什么特别的，不消沉，给人的感觉也只是"犯错误了"。工作上的事情，如果不问他的话，他也不说，并不把工作带回家。
　　能起早。上夜班回来，有时能看出来很疲惫。在家睡觉的时间不固定，也有睡2个小时再出去玩的情况，也有晚上回来直接就睡觉的时候。
　　有时晚上出去吃饭，如果第二天早上要出勤的话，会控制避免迟到。
　　不能喝酒，公司的活动或者和朋友一起的机会多一些。
　　是否去医院的事，不问的话绝对不主动说，应该是没有去过。
　　关于打鼾，上夜班早上回来时等，有时会打鼾，但是声音并不大，没有打鼾打到一半就呼吸不上来的情况。
2.5.12.2 女性朋友的口述
其女性朋友口述如下：
与本事件驾驶员是在高中打工的地方认识的。
　　本事故前一星期左右时，他的健康上并无异常，他也没有白天特别困的情况发生。而且，也说过"如果上班时候困了的话，就把车窗打开驾驶，或者站着驾驶"。
　　本事件驾驶员也没有什么烦恼，也没有经济上的困难。
　　2004年6月在下狛站驶过规定停车位置时，曾说过"奖金没了好心疼"。而且当时被进行日勤教育，说"几乎整天一直在写报告，烦到上厕所都必须要上司同意"。认识他以来，那个阶段他最消沉。
　　他曾说过2004年5月片町线祝园站至下狛站间倒车，被调到其他电车区的车辆管理系的京桥电车区驾驶员（以下简称"京桥电车区驾驶员G"）的事情。而且，2004年6月在下狛站发生驶过规定停车位置后，还说过类似如果再发生这种错误的话就当不了驾驶员的话。
　　他刚当上驾驶员的时候，因为JR东西线的地下区间很黑看不清刹车的位置，为了学习这个，曾经在休息天我们两个人乘JR东西线的列车到兵库县。
　　另外，他在工作中绝对没有用私人手机发邮件的事情，工作中私人手机应该也是调成静音模式的。他上夜班的晚上也发过邮件，他发过来"明天要早起，睡了啊"之类的就不再发邮件了。
2.5.12.3 朋友A的口述
本事件驾驶员的朋友A口述如下：
　　和他是在高中2年级的时候认识的，和另外一名三个人经常在一起玩。
　　高中的时候，他可能就想在铁路上工作。一般人的性格是不会改变的。而且，他从不给人看到他的消沉，也会有强颜欢笑的时候。
　　2004年6月发生下狛站开过站的时候，第二天见到他，因为和我的工作完全不同，他也没说的很详细。说了"日勤教育就是照抄类似于社训之类的东西，真不知道有什么意义"。也说过"被刷掉了怎么办"之类的话。
　　还有，他担任乘务员时候，在阪和线的快速列车应该停车的位置没停车，作为乘务员应该拉刹车器的而没有拉的时候，他说过"下次再发生的话就危险了"之类的话。
　　当上京桥电车区的驾驶员以后，说过"人手不够，工作量大，很辛苦"。休息日也经常代替别人去上班，他说过"很累"，但是没有说过驾驶中会困。
　　曾经和他两个人去滑雪橇，黎明时候两个人都睡着了，撞到了卡车上。还有，自己驾驶的车的前方的车突然刹车，我也紧急刹车，他驾驶的车没来得及刹车撞到了我的车上，也有碰到电线杆或步行路的情况。
　　他不怎么喝酒的，而且工作是绝对优先，会根据第二天的上班事件，说好今天到几点结束。私人手机的话，虽不清楚他工作时候是否关机，在他工作的时候发过去信息的话，他会在结束工作后回复说"工作刚结束"。打电话过来几乎都是他休息的时候。另外，夜班时候的短信回复也都是"睡觉了"，从没发到很晚过。
2.5.12.4 朋友B的口述
对本事件驾驶员，其朋友B的描述如下：
　　和他在高中二年级的时候认识，经常一起玩，关系很好。
　　本事故发生前不久虽没见过他，但是在事故发生大约10天前曾通过电话，他和平时一样。
　　他是那种自己积极主动交谈的类型，朋友应该很多。像雪撬等，和什么比赛的时候都是很认真的去比赛。聪明也好不聪明也好，感觉他属于那种可以解决一切困难的人。
　　也和我们一起玩过TV游戏。感觉他不是很热衷这个，他喜欢运动，加入了JR的网球部。
　　本事故发生一年前吧，不清楚是否是他被日勤教育的时候，那时候见到他，他说"被要求写作文了""日勤教育是很严厉的研修啊"。
　　但是在事故前几个月开始吧就不怎么和他打电话或者发短信了。"休息呢啊"之类会在他休息的时候回复给我，如果是工作中的话就根本不回复。
　　一起喝过酒，他酒量一般，如果第二天工作的话，就不喝了。一般在家附近喝。
　　事故发生前4年左右一起去旅行时，睡着的他鼾声稍大，但是没有上不来气的感觉。
2.6 本事件乘务员相关信息
（1）性别、年龄
　　（2）进入该公司后的履历
　　进入该公司
　　京桥站营业系（森之宫站在职）
　　天王寺乘务区乘务员
　　京桥乘务区乘务员
　　另外，从旧日本国有铁路（以下简称"国铁"）开始的工龄为22年零1个月。
2.7乘务员管理以及教育训练的相关信息
2.7.1健康管理
2.7.1.1健康诊断
该公司，新员工录用时，进行以下入职前体检和定期体检
　　（1） 录用时的体检
　　欲录取员工时，进行入职前体检。
　　对于司机，此要求于平成十一年（1999年）实施。录用时的健康体检项目如图33所示。
　　（2） 定期健康体检
　　司机，乘务员，每2年进行一次定期体检。具体实施状况，如2.5.5.1所述。无未实施情况。定期健康体检项目如图33所示。
2.7.1.2医学适性检查
司机，乘务员，每年进行一次医学适性检查。具体实施状况，如2.5.5.2所述。无未实施情况。医学适性检查项目如图33所示。
2.7.1.3脑电波检查
该公司，对首次报名参加机动车驾驶学校培训的人员进行脑电波检查。如2.5.5.3所述。此项目于平成十四年（2002年）2月实施。
2.7.1.4睡眠时无呼吸症候群
该社，对司机进行定期体检的问诊时，要求司机本人填写为了诊断无呼吸症候群的确认文件，并进行必要的问诊。根据诊察结果，医生诊断必要者进行进一步的紧密检查，并根据医生诊断进行必要的治疗。
　　对于司机，如2.5.5.4所述.确认列表于平成十七年（2005年）提出。（参照附图34）
　　该社，对司机进行定期体检的问诊时，要求司机本人填写为了诊断无呼吸症候群的确认文件，并进行必要的问诊。根据诊察结果，医生诊断必要者进行进一步的紧密检查，并根据医生诊断进行必要的治疗。
　　对于司机，如2.5.5.4所述.确认列表于平成十七年（2005年）提出。（参照附图34）
2.7.2驾驶适应性检