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注意事项DK crush演示：经得起检验的双对吻挤压技术-大爱养生网
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DK crush演示：经得起检验的双对吻挤压技术
手术演示一直是国内外重大心脏病学术会议的重头戏。美国丹佛当地时间11月1日10点，在经导管心血管治疗学术会议（TCT 2017）上，南京市第一医院受邀进行两场手术直播，分别演示经皮肺动脉去交感神经术（PADN）治疗原发性肺动脉高压、双对吻挤压术（DK crush）治疗左主干末端分叉病变。两场手术均由陈绍良教授担任主要术者，张俊杰教授、叶飞教授担任DK crush演示的助手。
图1. TCT冠脉分会场。
患者是一位51岁的冠心病女性，临床表现为不稳定心绞痛2月余，合并高血压。今年9月15日在右冠状动脉置入支架。超声心动图示左室功能正常，射血分数为65%。蜘蛛位造影显示左主干末端真性分叉，且左回旋支（LCX）开口病变长度＞10 mm；右前斜头位造影显示左前降支（LAD）近端弥漫性病变。
图2. 患者基线冠脉造影图像。
图3. 患者病历资料。
风险评估方面，患者SYNTAX评分为23，NERSⅡ评分为19.39。
对该例复杂分叉病变患者，陈绍良教授团队选择在IVUS/OCT指导下采用DK crush技术进行治疗。
术前使用无创QFR评价LM-LAD病变的功能学意义，显示LM-LAD的QFR值为0.64。
1）首先，LCX置入支架，突出左主干约2 mm。
2）使用3.5/12球囊进行挤压，随后4.5/8NC球囊进一步挤压，再次下导丝从近端网眼进入LCX，使用球囊锚定技术，推送球囊进入LCX。
3）第一次球囊对吻扩张。
4）主干支架置入，4.5/8NC球囊近端优化（POT）。
5）最终对吻球囊扩张，然后再次进行近端优化。
图10. 术后影像。
精彩的手术演示之后，陈绍良教授指出，手术成功得益于以下几点。
（1）在决定左主干分叉病变血运重建策略前，需要进行危险分层。对于SYNTAX评分&33的低中危左主干分叉病变，采用PCI治疗可以获得与CABG相似的疗效。
（2）使用DEFINITION标准，可以筛选出复杂的左主干分叉病变。
（3）对于复杂的左主干分叉病变，与必要时分支支架术（PS）相比，使用DK crush技术可以获得更好的疗效。
（4）使用IVUS/OCT指导可进一步优化DK crush技术的精准运用。
关于DK crush技术
DK crush技术是南京市第一医院陈绍良教授于2004年首创的一种治疗左主干分叉病变的术式，在球囊挤压技术的基础上进行了改进。当主干球囊挤压分支支架后，立即进行第一次对吻，然后重复经典挤压技术的步骤。DK crush技术关键的操作要点包括两次下导丝进分支都要求从近端支架网眼进入，以及使用非顺应性球囊完成高质量的对吻扩张。
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一、Crush技术 现在大都采用我国学者陈绍良教授提出的DK-Crush技术或Mini-Crush技术。其主要优点：主支与分支保持通畅，无分支闭塞风险；导丝再进入分支比较容易。但该技术也存在自身一些缺点，尤其是再进入导丝进入边支时位置不合适，容易导致边支支架变形，进而影响患者的远期预后。
左图显示，当再进入导丝至分支支架时，如果导丝从分支近端网眼进入分支，对吻扩张后，会导致金属分叉脊延长，内皮化不全；同时对吻扩张后，分叉脊处边支支架会存在贴壁不良。这些因素均会导致支架血栓和支架再狭窄发生。右图显示，当再进入导丝至分支支架时，如果导丝从分支远端网眼进入分支，导丝容易在分叉脊处行走于支架与血管壁之间的缝隙进入边支，此时进入球囊会比较困难，暴力送入球囊进入边支对吻时，会导致边支支架变形，甚至会导致边支闭塞风险；也是导致支架血栓和支架再狭窄的重要因素。 一项研究显示（附表），DK-Crush技术从分支近、中、远端网眼再进入导丝至分支时，最终对吻成功率（FKBI）、对吻不满意率（KUS）与边支再狭窄发生率的比较，可见，导丝从分叉中间网眼进入边支远期效果最佳。从个人经验看，如果导丝再进人边支位置适合，2.5mm直径已预扩张球囊进入边支并不困难。如果已预扩张的球囊进入边支阻力较大，应考虑重新再进入导丝至边支。
FKBI(％) KUS(％) ISR(SB,％) 分支支架网眼近端(n=148) 100 5.4 6.4 分支支架网眼中端(n=26) 100 3.9 0.0 分支支架网眼远端(n=52) 69.2 36.1 22.2 P值 <0.001 <0.001 <0.001 最终对吻扩张时，两个球囊近端在主支内重叠越短越好，如果近端主支较长，对吻扩张后，采用更大的球囊在近端主支内进行后扩张（主支近端优化技术，POT）；尽可能采用非顺应性球囊对吻扩张；先分支高压扩张，后主支高压扩张，最后中等压力对吻扩张；边支扩张时间要接近60S。365医学网 转载请注明 365医学网 转载请注明
二、Culotte技术 包括经典和改良Culotte技术，尤其是我国学者陈良龙教授提出的DK-mini-Culotte技术可能具有更好的远期预后效果，适用于主支与分支血管直径相似的真性分叉病变。缺点是操作相对费时。 技术要点：边支支架进入主支2-3mm，当边支支架释放后，回撤支架球囊进入主支2-3mm，以更大的压力扩张主支内的分支支架，使分支支架充分贴壁主支，以保证导丝再进入主支时不会通过分支支架与主支之间缝隙通过。再进入导丝至主支时，导丝进入位置也是影响远期预后的重要因素，将再进入导丝塑形为U弯，先进入边支远端，然后再慢慢回撤导丝，在分叉脊位置进入主支，这样对吻扩张后，既不会增加分叉脊长度，又充分保证分叉脊处有支架丝覆盖；如果导丝从主支上缘进入主支远端，对吻扩张后，人为增加分叉脊长度，则易发生支架再狭窄与血栓。同样，当主支支架释放后，再进入导丝至分支时，也要先将导丝送入主支远端，回撤导丝至分叉脊处进入分支，最终完成对吻扩张。 与Crush技术相同，最终对吻扩张时，两个球囊近端在主支内重叠越短越好，如果近端主支较长，对吻扩张后，采用更大的球囊在近端主支内进行后扩张（主支近端优化技术，POT）；尽可能采用非顺应性球囊对吻扩张；先分支高压扩张，后主支高压扩张，最后中等压力对吻扩张；边支扩张时间要接近60S。 三、T支架技术 优点是边支支架不容易变形，如果解剖位置合适，操作相对简单容易。 缺点是如果分叉角度不接近90°时，为了保证边支口部充分覆盖，就会有更多的支架丝突入主支内，人为增加分叉脊长度，导致内皮化不全，进而影响远期预后。如果不突入主支内，则不能保证口部病变被完全覆盖。如果解剖位置不合适，或存在严重钙化扭曲，边支支架到位会存在困难。 与Culotte技术一样，再进入边支导丝时应从分叉脊位置进入边支，这样，首次对吻后(分支口部优化技术，OOT)，一部分主支支架丝贴合在分支近心端的口部，这样，当分支支架到位后，支架标记点的内侧缘平行于主支支架即可，既保证口部充分覆盖，又不至于使支架突入主支，保证更好的远期预后。 最终对吻扩张方式同Crush技术。 四、V支架技术 亦称对吻支架技术，适用于病变为0,1,1分型，近端主支无明显病变，近端主支血管粗大，至少大于两分支直径之和的2/3。 优点是操作简单，两条支架同时到位，先主支支架释放，后分支支架释放，最终完成高压球囊对吻扩张。 缺点是人为增加金属分叉脊长度，不能充分内皮化，需要长期服用双联抗血小板药物。但生物可吸收支架(BVS)的应用可能会改变这一结局。365医学网 转载请注明 365医学网 转载请注明
总之，分叉病变技术策略应根据患者病变特征、患者的全身状态、导管室条件和介入医师的技术水平决定，各种技术可以相互转换，不是一成不变的。重要目的是提高手术成功率，改善患者的远期预后。
Crush技术 编辑 Crush技术系冠状动脉分叉病变双支架技术策略的一种术式，称为挤压支架技术（Crash stent technique，CRT），首先由Colombo医生发明，最初的Crash是将主支与分支支架同时到位，将分支支架拉入主支3-5mm时先行释放，撤出分支支架球囊及导丝后释放主支支架，最后导丝通过支架网孔进入分支后进行球囊对吻技术。这就是经典的Crush技术，随着发展与实际应用，衍生出了Reverse Crush、Inverted Crush、step Crush、DK Crush等更加适合不同分叉病变特点方法。 Crash技术Reverse Crush技术 也被认为是必要性支架术，仅考虑在主支置入支架，而对分支进行球囊扩张，当分支开口或近端血管不理想，才考虑在分支置入支架。主支先置入支架(与经典Crush方法相反)，接着球囊扩张分支开口后送入另一个支架，放置方法同Crush技术，即在打开分支支架前，主支需保留支架球囊，完成Crush后再交换引导钢丝行对吻球囊扩张。 Crash技术Step Crush技术 是先释放边支支架，在主支内以球囊进行挤压，随后释放主支支架，其后的步骤与标准crush技术一样。 Crash技术Inverted Crush技术 在主支及分支均放置支架，分支支架更偏向近端些，先释放主支支架，其余步骤同标准Crush。一般当两支血管管径相当，且主支与分支角度不利于导丝再次通过分支时，选用Inverted Crush技术。 Crash技术DK crush技术 DK crush（double kissing crush）技术，该技术特点是在分支支架置入后进行第一次对吻扩张操作，再在主支置入支架后再行第二次对吻扩张操作。陈绍良等研究表明，DK Crush技术较常规Crush技术能降低支架内血栓、减少靶血管重建率。 Crash技术mini-Crush 与标准crush技术比，mini-crush技术分支支架伸入主支仅l～2mm。Colombo认为，对于拟定用crush技术治疗的分叉病变均应行Mini-crush，在保证分支口部完全覆盖的情况下，尽量避免过多的金属重叠于分叉处。 Crash技术“Crush”技术优点与缺点 编辑 Crash技术Crush技术的优点 能保证主支和分支的即时开通，减少缺血时间，手术操作安全性高。mini-crush技术可最大程度的避免过多的金属重叠在分叉处。Step crush、Reverse Crush技术用6 F口径的指引导管即可完成，适用于经桡动脉径路。 Crash技术Crush技术的缺点 (1).标准crush、Inverted Crush技术要求同时送入2个支架，需用较大口径的7F或8F指引导管； (2).分支支架的近端挤压在分支开口上缘的主支外侧，形成了3层支架的重叠，增加最终的对吻球囊扩张(final kissing )的难度； (3).若分支口部支架扩张不充分，则增加近期急性或亚急性血栓形成，以及远期的分支口部再狭窄。 Crush技术 编辑 Crush技术系冠状动脉分叉病变双支架技术策略的一种术式，称为挤压支架技术（Crash stent technique，CRT），首先由Colombo医生发明，最初的Crash是将主支与分支支架同时到位，将分支支架拉入主支3-5mm时先行释放，撤出分支支架球囊及导丝后释放主支支架，最后导丝通过支架网孔进入分支后进行球囊对吻技术。这就是经典的Crush技术，随着发展与实际应用，衍生出了Reverse Crush、Inverted Crush、step Crush、DK Crush等更加适合不同分叉病变特点方法。 Crash技术Reverse Crush技术 也被认为是必要性支架术，仅考虑在主支置入支架，而对分支进行球囊扩张，当分支开口或近端血管不理想，才考虑在分支置入支架。主支先置入支架(与经典Crush方法相反)，接着球囊扩张分支开口后送入另一个支架，放置方法同Crush技术，即在打开分支支架前，主支需保留支架球囊，完成Crush后再交换引导钢丝行对吻球囊扩张。 Crash技术Step Crush技术 是先释放边支支架，在主支内以球囊进行挤压，随后释放主支支架，其后的步骤与标准crush技术一样。 Crash技术Inverted Crush技术 在主支及分支均放置支架，分支支架更偏向近端些，先释放主支支架，其余步骤同标准Crush。一般当两支血管管径相当，且主支与分支角度不利于导丝再次通过分支时，选用Inverted Crush技术。 Crash技术DK crush技术 DK crush（double kissing crush）技术，该技术特点是在分支支架置入后进行第一次对吻扩张操作，再在主支置入支架后再行第二次对吻扩张操作。陈绍良等研究表明，DK Crush技术较常规Crush技术能降低支架内血栓、减少靶血管重建率。 Crash技术mini-Crush 与标准crush技术比，mini-crush技术分支支架伸入主支仅l～2mm。Colombo认为，对于拟定用crush技术治疗的分叉病变均应行Mini-crush，在保证分支口部完全覆盖的情况下，尽量避免过多的金属重叠于分叉处。 Crash技术“Crush”技术优点与缺点 编辑 Crash技术Crush技术的优点 能保证主支和分支的即时开通，减少缺血时间，手术操作安全性高。mini-crush技术可最大程度的避免过多的金属重叠在分叉处。Step crush、Reverse Crush技术用6 F口径的指引导管即可完成，适用于经桡动脉径路。 Crash技术Crush技术的缺点 (1).标准crush、Inverted Crush技术要求同时送入2个支架，需用较大口径的7F或8F指引导管； 三亿文库包含各类专业文献、中学教育、专业论文、各类资格考试、行业资料、外语学习资料、15新型支架技术等内容。　
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