交班会上,主任交待住院总分配我的工作,我到了马副主任组,这是一组以甲状腺、乳腺、血管外科为主要业务的小组,马副主任担任二线医师。整个普通外科,包括两大组:胃肠与腺体。所有本院的医师几乎都是二线,而接近二十来个一线医生里,只有两三个本院合同制医生,其它的都是进修医生，还有几个规培生。这样的队伍对我来说完全不像一个教学医院的样子。由于部队医院近年来大规模整编的结果,一线年轻军队医师已几乎没有,完全靠地方输送进修生维持整个医院的运转。这样的现状会造成怎样的局面,仁者见仁，智者见智。　　早上马副主任没有查房,也没有交班，因为他要去坐门诊。杨主任(也就是前面所说的本人的导师)为了增加病人收治,加强了门诊的医疗力量,派出两个副高及一个主治坐门诊,因为据说好多患者都被消化内科抢走了，呵呵！现在的医疗体制就这样,都在抢饭碗，经济建设为中心嘛！没有病人就没有收入,没有收入就没有奖金，没有奖金就留不住人,留不住人医院就得关门。这不是危言耸听,如果不是每年那么多的进修医生,这医院早关门了。　　这真的是个大型三甲教学医院吗?　　询问很多患者,为什么小病都跑这儿来治疗？答曰:我们相信大医院。噢,好吧,那你们就好好忍受高治疗费用和冷漠的一些态度及一些不专业的医生治疗。不要说看病贵看病难,很大程度上是自找的。从这个角度来看,我并不同情他们，当然并不代表我不同情他们患病的躯体。　　－－－摘自丁香园论坛一《普通外科硕士之临床生活》　　文中所提及的大型三甲教学医院即重庆直辖市排名前三的第三军医大学新桥医院。作者文笔犀利，道出了该院的些许不为外人知的内幕，我却成了其中一个被消化内科抢去的病人。由于手术介入不及时，在消化内科的密切观察与保守治疗下，我成了消化内科的牺牲品－－－被他们害成了“超短肠综合征”病人，终生不能吃饭、进食，也许便成了重庆直辖以来首位尚还活着的“无肠人”。　　事情得从日说起……。
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　　我叫余小文，生病之前是重庆市綦南供电局的一名职工，也理所当然地醉情于上天对我的恩赐之中，享受生活、快乐工作。那天是星期三，晚餐后不久，本人（以下简称患者）无明显诱因突发左上腹疼痛伴呕吐，呈持续性。从次日开始，腹痛、腹胀加重，肛门停止排气排便，为求治疗先后到綦江区文龙街道卫生院（以下简称綦江文龙医院）和中国人民解放军第三军医大学新桥医院（以下简称新桥医院或重庆新桥医院）就诊，门诊诊断均为肠梗阻，前者建议转上级医院（手术）治疗，后者以不全性肠梗阻收入消化科病区住院保守治疗。由于消化内科跨专业收治病人，诊断治疗延误，病情监测不力，治疗方案不合理，手术时机把握不好，致使患者在不到40个小时的时间里，小肠大面积坏死，升结肠穿孔，不得不切除大部分小肠及升结肠，仅余小肠管空肠57.17cm（南京军区南京总医院腹部CT精确测量），形成短肠综合征，今生注定与中华美食无缘，只能靠特殊的营养药物－－肠外（内）营养液维持生命。新桥医院的过错，给我造成了极大的创伤，对我的健康和生命质量造成了极大伤害。
　　.cn/s/blog_d8ffq8t.html　　.cn/s/blog_d8ffqs0.html　　.cn/s/blog_d8ffqs4.html　　
　　一、就诊及保守治疗过程　　～25日（綦江区文龙街道社区诊所输液）：　　腹痛、腹胀加重，肛门停止排气排便，綦江区文龙街道社区诊所输液治疗。　　日（綦江区文龙街道卫生院门诊）：　　9:00分左右，腹胀、腹痛进一步加重，綦江区文龙街道卫生院急诊，被安排到外科病房就诊，接诊医生检查后口头交待：“肠鸣音都没得了，是肠梗阻，要马上做手术。我们医院不具备条件，要转到人民医院，我马上给你联系。”他说完，又问了一句“你的医保在哪里？綦江还是重庆？”我答：“在重庆。”他便说：“你还是到重庆大医院算了，那里条件好一些。”门诊病历[A1，P1]相关内容：病情摘要、诊断及处置意见：患者余小文，男，39岁，因“腹痛、腹胀伴呕吐3-天，肛门停止排气、排便2-天”就诊。入院查体：患者神清、痛苦面色，心肺未见明显异常，腹部明显膨隆，可见肠型，未见明显蠕动波，肝脾未扪及，左上腹肠型为明显，全腹均有压痛，以左侧为重，听诊肠鸣音弱，未闻及气过水声等。四肢活动尚可。初步诊断：腹痛待诊：肠梗阻？胰腺炎？处理：1，建议转上级医院治疗；2，门诊随访。　　日（星期六，新桥医院入院第一天）：　　09:45分左右，同事张建华及其夫人李明鲜代患者挂了李宜辉教授专家号并候诊。　　10:30分左右，到达新桥医院，张建华及其夫人李明鲜看着患者蜷着身体异常痛苦的样子，调侃：“平时那么精神的嘛，脸色苍白，现在路都走不直了嗦，快点找根椅子坐起。”　　10:50分左右，李宜辉教授专家门诊就诊，11:00分[A2.08，P10]安排作腹部平片。　　11:15分[A2.47，P121]，拿到腹部平片结果，检查所见：膈下未见游离气体，空、回肠胀气扩张，可见数个长短不一、高低不等呈阶梯状液平。双侧腰大肌影及腹壁脂肪线清晰，腰椎骨质未见异常。印象：低位不全性肠梗阻可能性大，建议密切随访观察。教授安排消化科病区住院。门诊病历[A2.46，P118]记载：主诉：腹胀、腹痛、呕吐二天。诊断：肠梗阻。患者询问手术的事情，教授答复先保守治疗。　　12:37分[A2.03，P4]，患者入住消化科病区34床。　　13:25分[A2.04，P5]，值班医生龙刚入院查体。大致记录为：自然面容（急性痛苦面容），……，神志清晰，……，腹部膨隆，可见胃型，腹式呼吸存在，无腹壁静脉曲张，无压痛及反跳痛，未触及包块。腹部鼓音区正常，无移动性浊音。肠鸣音正常（肠鸣音消失），未闻及血管杂音及磨擦音。现病史：缘于日晚无明显诱因出现腹痛、腹胀，以上腹部为主，呈持续性，伴有呕吐，呕吐物为胃内容物，无呕血，呕吐后腹痛、腹胀症状减轻，当时解便一次，呈黄色稀便，无里急后重，便血史，……，从11月24日开始，腹痛、腹胀加重，伴有肛门停止排气排便，现为求治疗遂来我院，……。否认有严重创伤及手术史。初步诊断：1.不全性肠梗阻。（出院记录：急性痛苦面容、肠鸣音消失）　　13:50分[A2.20，P44]，急诊静脉抽血查血常规、肝功、肾功、血脂、电解质、血糖、凝血四项、肿瘤标志物、血沉、结核抗体、血淀粉酶，心电图、CR胸部正位片、腹部彩超（含肝胆胰脾双肾）、大便常规+寄生虫检查、隐血试验，尿常规分析。上述紫罗兰色的三项辅助检查经证实未安排[A2.49，P124] [A2.25，P62]。　　14:00分开始[A2.19，P39]，禁食、水，持续胃肠减压，液体复苏（约2600ml/日），液体石蜡30ml（胃管入） 2/日，0.9%生理盐水1000ml清洁灌肠2/日。　　16:05分[A2.10－12，P13－15]，抽血检查部分结果：WBC：8.85，NEUT%78.5↑，血钠130.4↓（135-150），氯88.7↓,前白蛋白135.2↓（200-400）,红细胞压积43.50。显示：一般情况尚可，水、电解质及酸碱平衡轻度紊乱，主要是低钠、轻度缺水、前白蛋白偏低。　　16:00分左右，同事周敬鸥及其岳母（重庆医科大学教授、博士生导师、内分泌专家，以下简称同事岳母）前来探视，此时患者感觉疼痛尚可忍受，至少未进一步加剧，但腹胀不仅未缓解，反而更严重了。同事岳母仔细了解病情后，将患者妻子叫到病房外，说：“肠梗阻，而且是低位梗阻，住消化科，似乎不妥，在重医的话应该是直接送手术室了”。 随后，她又说了一句：“也许新桥医院是大医院，做法不一样吧”。（由于是教授，说话比较委婉，言下之意是：病情不轻哟，家属不要过于乐观，肠梗阻这病说不清楚，说不定今天住院明天就没有了，要引起重视。后来，同事对患者说，他本打算次日来探望患者的，但其岳母告诉了他肠梗阻这种病的不可预见性之后，才决定当天赶来了。）同事岳母离开后，仍不放心，便通过关系联系上新桥医院消化内科的杨主任，主任答应晚上到病房了解一下患者病情。　　19:30分左右，消化科主任受三院夏主任之托从涪陵赶回病房了解患者病情，值班医生龙刚陪同，患者反映腹胀进一步加重，腹痛尚可忍受，并询问手术治疗事宜。主任查体后，指示先保守治疗，增加补液量并于次日复查腹部平片以观察胃肠减压效果，暂定周一上午（11月28日）专家会诊。　　21:00分[A2.20，P45]，当日输液治疗结束，补液2650ml。
　　日（星期日，新桥医院入院第二天）：　　6:00分[A2.21，P45]，静脉抽血查血常规、电解质、血糖、糖化血红蛋白。结果[A2.14，P17]：WBC：4.86，NEUT%：81.4↑，血钠：130.7↓,红细胞压积40.90↓。　　9:00分左右，值班医生龙刚到病床问好些没有，答：“差不多，感觉好象肚子还要胀些了，还是比较难受。”　　9:41分[A2.13，P16]，大便隐血试验报告：阳性。注意：此时应考虑有肠绞窄的发生[01.P205] [01.P152]。　　18:30分[A2.21，P46]，当日输液治疗结束，补液2510ml。　　18:45分左右，患者腹胀、腹痛加重至无法忍受的程度，且感觉腹部形成两个完全独立的压力容器，并告诉护士。注意：需紧急手术的时间点推定。　　19:01分[A2.48，P151]，值班医生石庆秀查体后下临时医嘱[A2.21，P47]并吩咐：先灌肠，后拍腹部平片。注意：当日已灌肠两次（上、下午各一次）。　　19:20分[A2.21，P46]，护士灌肠完毕，肠子穿孔，同时畏寒、发热，腹部剧烈疼痛。据22:00分普外科护理记录[A2.35，P79]记载：患者于今晚19:20分（实际应为18:45分左右）出现腹痛、腹胀加重，伴畏寒、发热，查体腹膜刺激征阳性，急诊腹部立卧位片示：膈下可见游离气体，考虑空腔脏器穿孔。注意：此时已具有肠绞窄的绝对征象，需急诊手术[01.P203]。　　20:07分[A2.48，P122] [A2.25，P63]，腹部平片结果提示：空腔脏器穿孔，影像科医生嘱咐马上找医生动手术。　　20:50分[A2.21，P46]，急诊抽血查血常规。注意：此时仍未考虑到需紧急手术治疗前的抽血查HIV、交叉合血，即仍未想到必须紧急手术才能挽救患者生命。　　21:11分血常规结果[A2.12，P16]：WBC：2.42↓，NEUT%：72.2↑,红细胞压积38.50↓。　　21:23分[A2.31，P69]，消化科值班医生石庆秀找患者家属谈话，下病重通知书。主要内容为：临床诊断：不全性肠梗阻合并空腔脏器穿孔；病情预后：患者因“腹痛、腹胀伴呕吐3+天，肛门停止排气排便2+天”入院，入院后给予禁食、胃肠减压、抗感染等保守治疗，患者症状体征进一步加重，腹胀明显，压痛反跳痛明显，腹部平片示：膈下游离气体。需立即转普外科手术治疗。患者目前病情急重，预后差，随时可能有生命危险。家属表示理解，愿意积极配合医院的抢救治疗。　　22:00分[A2.35，P78]，患者转入普外科ICU。护理记录示：体温37.1℃，脉搏145次/分，呼吸21次/分，血压132/89，氧饱和度100%，意识清醒。医嘱予重症临护、一级护理、持续心电监护、持续吸氧2升/天。　　22:35分[A2.21，P46]，备皮。　　22:40分[A2.21，P46]，留置导尿管。　　22:45分[A2.21，P46]，急诊抽血查HIV、交叉合血。注意：此两项应为入院首日第一次抽血检验项目。　　23:20分[A2.27，P64] [A2.35，P80]，患者从普外科ICU转手术室，开始术前准备。术前诊断：不全性肠梗阻合并空腔脏脏器穿孔。麻醉记录[A2.26，P63]记载：体温36.3℃，脉搏141次/分，呼吸28次/分，血压122/78。特殊情况：感染性休克、低钠血症。　　日（星期一，新桥医院入院第三天）：　　0:05-3:30分[A2.05，P7]，急诊行剖腹探查术。打开腹腔后，腹腔内已有大量脓液及粪便，约2000ml，升结肠近肝曲部位可见一直径约1cm大小穿孔，同时大部分小肠（呈暗红色）及升结肠（灰红色）已经缺血坏死，行空肠－横结肠吻合术，切除空回肠220cm、升结肠20cm，余空肠管60cm左右。术中确诊为肠系膜扭转、升结肠穿孔、急性弥漫性腹膜炎。病理图文诊断报告[A2.09，P11]：小肠及结肠（最大直径分别为4cm及4.5cm）肠壁全层急性炎、水肿、出血，局灶小肠肠壁急性化脓性炎伴坏死，双切缘粘膜轻度慢性炎，符合急性肠梗阻伴感染，炎症累及阑尾浆膜层；另送小肠肠壁急性炎、水肿、出血，双切缘粘膜轻度慢性炎。　　4:10分[A2.27，P64]，术毕清醒后送回ICU病房。　　日[A2.04，P7]：补充诊断：短肠综合症。
　　二、关于短肠综合征　　小肠是人体最重要的消化器官，人体所需的几乎全部均需通过小肠吸收。没了小肠，就像鱼儿离开了水一样，若无特殊的营养支持，将会被活活饿死。短肠综合征（Short bowel syndrome，SBS）是指大段小肠切除后，残存的功能性肠管不能维持病人营养需要的吸收不良综合征。手术时测量正常成人小肠的长度约3m左右[04.P1521]。若术后残存小肠少于75cm（有完整结肠），或丧失回盲瓣、残存小肠少于100cm者可产生严重腹泻、水电解质紊乱、代谢障碍、吸收不良和进行性营养不良等SBS症状[06.P561]。　　肠切除后残存肠管将出现适应性改变，即肠道代偿。肠代偿期短者数月，长者可达1～2年，但一般以2年为度。此后，进入代偿后期，该期患者营养支持的方式与量已定型，但需要继续维持营养，预防并发症[SBS.31]。患者的预后主要取决于残存肠管的代偿程度，而临床上有许多因素影响肠道的代偿。残存小肠长度是关键性因素，残存小肠越短、代偿越困难。肠道的代偿潜力还与患者年龄、保留小肠部位等因素密切相关。年龄愈小，代偿能力愈强。回肠切除后所产生的营养障碍相对较空肠切除为重。回盲瓣及结肠的完整性是短肠综合征预后的重要影响因素：与不保留回盲瓣的剩余小肠相比，其吸收能力大约增加2倍[131.P328]；保留1/2结肠相当于50cm的小肠[SBS.111]。一般而言，成年人保留小肠100cm，具有回盲部；或是残留小肠长150cm，但无回盲部，经自然代偿后，绝大部分病人都能经口服饮食维持机体所需的营养[SBS.31]。肠道有很强的代偿能力，经治疗后，更短一些的残留小肠也可维持机体所需的营养。如术后能获得良好的代偿，保留50～70cm小肠、回盲部与结肠即可以肠内营养来维持营养，若回盲部与部分结肠已切除，则小肠剩余的长度需有110～150cm才可仅用肠内营养来维持营养[04.P1521]。南京军区南京总医院经过30年的研究，根据SBS是否依赖肠外、肠内营养将成年SBS病人分为短肠综合征及超短肠综合征，前者界定为有回盲瓣，小肠长度≤100cm；无回盲瓣，小肠长度≤150cm。而超短肠综合征则是指有回盲瓣，小肠长度≤35cm；无回盲瓣，小肠长度≤75cm。超短肠综合征病人不能通过肠内营养维持机体的营养、液体需求，是小肠移植的适应征[SBS.26]。超短肠综合征病人即是医学上所说的“无肠人”。　　短肠综合征的治疗是一项棘手的临床课题。20世纪70年代前，胃肠外营养尚未应用于临床时，大多数残留小肠少于70cm的病人不能存活。之后，随着胃肠外营养的成功实施，短肠综合征的救治成功率已大为提高。短肠综合征的处理可分为四个方面: ①营养支持；②肠康复治疗；③手术治疗；④小肠移植。营养支持是短肠综合征的最主要、最基本的处理方法。当前，营养支持途径选择的金标准是“应用全营养支持，首选肠内营养，必要时肠内与肠外营养联合应用”。肠康复治疗是在营养支持的基础上增用生长激素、谷氨酰胺与膳食纤维，可有效改善短肠病人的营养状况，并能促进肠功能代偿，减少病人对肠外营养的依赖，直到最终完全摆脱肠外营养，在残留小肠代偿较好的情况下，病人能恢复口服日常饮食或肠内营养制剂，是当前治疗短肠综合征的最佳选择。肠康复治疗可以重复进行，一个疗程的治疗结束后大多可依靠低脂普通饮食和肠内营养维持正常营养状况达1年以上。如果残余小肠长度超过60cm，有希望脱离全肠外营养，应积极进行肠康复治疗，如果残余小肠过短（少于25cm），不足以耐受肠内营养，则应积极争取小肠移植。某些使肠蠕动速度减慢的手术方式不符合生理，效果不满意，能获益者甚少，甚至是有害无益[SBS.31] [SBS.66]。SBS患者在治疗过程中可能发生营养物质（如维生素、电解质和微量元素等）吸收障碍，出现各种营养和代谢并发症，如高胃酸、胆（肾）结石、骨质疏松、贫血和味觉障碍等。上述并发症一旦出现，处理起来比较棘手，因此，应以预防为主，及时监测，定期补充[SBS.66]。　　目前，由中国工程院黎介寿院士领衔的南京军区南京总医院全军普通外科研究所是国内唯一的短肠综合征专科治疗中心，其“肠功能障碍的治疗”项目获2010年度国家科技进步一等奖，截至2010年底，已收治SBS病人207例。患者为第209例（可能是新重庆直辖市首例存活的SBS病例）。　　患者残存小肠仅57.17cm（此为全腹CT检查结果，手术记录为60cm左右），且同时切除了回盲瓣及右半结肠，肠道吸收能力仅与残余小肠25～30cm、回盲瓣及结肠完整的短肠综合征患者相当，为超短肠综合征，能够部分摆脱肠外营养、仅靠肠内营养维持生存（每月体重下降0.5kg左右），已属不易，更不敢奢求此生能得以恢复口服日常饮食。按照伤残等级鉴定标准，患者小肠切除超过3/4以上，且回盲瓣及右半结肠缺失，属三级伤残。目前，患者已出现骨质疏松等营养和代谢并发症。　　目前，患者需每年行1～2次肠康复治疗，每次1个月左右、费用约6万元，全年约需12万元；其余时间需在家行肠内营养治疗，[1500ml能全力（管饲）＋160g能全素（冲服）＋钾4g、钠4g、钙2.5g]/天，费用约400元/天，全年约需12万元；每季度进行一次血生化全套检查并根据检查结果不定期到社区诊所静脉补充液体、矿物质及微量元素，全年约需2万元。每年的后续治疗费用约需26万元。
　　中国人民解放军第三军医大学新桥医院　　门诊病历　　ID号：
科室：消化科门诊
别：　　姓名：余小文
年龄：39岁
住院号：　　――――――――――――――――――――――――――――――――――――――　　主诉：腹胀、腹痛、呕吐二天。　　过去史：无　　家庭史：无　　过敏史：无　　现病史：　　体检：　　诊断：肠梗阻。　　建议：住院。　　医生：李宜辉 日期：日　　处置：腹部立、卧位片。　　医生：李宜辉 日期：日
　　新桥门诊腹部立、卧位平片：
　　新桥门诊腹部立、卧位平片： 　　
　　日门诊腹部立、卧位平片报告：－－未描述提示小肠扭转的空回肠换位征，属误诊。　　
　　.09:41分大便隐血试验结果阳性提示肠管有缺血可能，即绞窄性肠梗阻可能。　　
　　.12：37分入院后临时医嘱单（1）：－－注意：腹部彩超、心电图、胸部X片三项根本未安排。　　
　　.12：37分入院后临时医嘱单（2）：　　
　　.12：37分入院后临时医嘱单（3）：--注意：补液量一天只有2500ml左右，24小时尿量仅100ml，远低于1000ml/天的最低要求，补液量严重不足。　　
　　体温单：－－入院后禁食，24小时尿量仅100ml,远低于1000ml/天的最低要求，补液量严重不足。　　
　　在消化内科的密切观察下保守治疗两天后，第二天晚上高热、心跳快、血压升高，感染性休克，清洁灌肠后腹部平片检查提示：已出现肠穿孔。　　
　　.入院记录与.出院记录：－－注意：入院记录中的急性痛苦面容和肠鸣音消失被篡改为：正常面容和肠鸣音正常。即除了腹部膨隆，可见胃型外，均正常。　　
　　入院记录（Word）：　　主诉：腹痛、腹胀伴呕吐3+天，肛门停止排气、排便2+天。　　现病史：缘于日晚无明显诱因出现腹痛、腹胀，以上腹部为主，呈持续性，伴有呕吐，呕吐物为胃内容物，无呕血，呕吐后腹痛、腹胀症状减轻，当时解便一次，呈黄色稀便，无里急后重，便血史，无胸痛、胸闷、心慌、心悸、咳嗽、咳痰、潮热、盗汗，从11月24日开始，腹痛、腹胀加重，伴有肛门停止排气排便，现为求治疗遂来我院，门诊行腹部平片后提示“低位不全性肠梗阻”收入我科，起病以来，患者精神、食欲差，小便正常，体重无明显减轻。　　既往史：平素体健，于2008年在西南医院诊断为“慢性胃窦炎”，否认有“伤寒、疟疾、肝炎、结核”等疾病史，否认有“高血压和糖尿病”等疾病史，否认有严重创伤及手术史，否认有药物和食物过敏史，预防接种史不详，其他系统回顾无特殊。　　个人史：出生于原籍。无长期外地居留史，否认疫区疫水接触史，无吸烟不良嗜好，饮酒史10余年，每天2两。　　婚姻史：已婚，配偶健在。　　家族史：父母健在，否认家族中类似疾病，遗传病及传染病病史。　　体格检查　　体温36.8℃，脉搏80次/分，呼吸20次/分，血压120/75 mmHg　　发育正常，营养中等，自然面容，自主体位，神志清晰，语言流利，语调正常，应答切题，检查配合，皮肤色泽正常，无黄染、无皮疹及皮下出血。毛发正常，皮肤温暖，皮肤弹性好，无肝掌、蜘蛛痣及皮下结节。全身浅表淋巴结无肿大。头颅正常，无畸形及肿块。双眼无内翻倒睫、充血、压痛，无红肿，无上睑下垂，双眼无充血、黄染。双眼瞳孔大小约2mm，等大等圆，对光反射灵敏。颜面部外形对称、无畸形。口唇无发绀，口腔无特殊异味。舌苔正常，伸舌无偏斜，口腔粘膜无溃疡，牙龈无出血，无龋齿。颈动脉搏动正常，颈静脉无怒张，颈静脉回流征阴性，气管正中，甲状腺大小正常，双侧对称，质软，无压痛、震颤、血管杂音。胸廓对称无畸形，胸部无压痛。双肺呼吸运动、频率正常，双肺语颤正常。无胸膜摩擦感，胸壁及肋骨无压痛，双肺叩诊呈浊音，听诊呼吸音正常，未闻及干湿啰音。心前区无隆起及凹陷，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5cm，搏动范围正常，心前区未触及震颤和心包摩擦感，心浊音界正常，心率80次/分，心律齐。各瓣膜区未闻及心脏杂音。双侧桡动脉搏动正常、对称，脉律规则，无洪脉、细脉、水冲脉、交替脉、奇脉、迟脉和重搏脉，动脉壁，柔软，弹性好，未闻及枪击音、Duroziez双重杂音、毛细血管搏动征和动、静脉杂音。腹部膨隆，可见胃型，腹式呼吸存在，无腹壁静脉曲张，无压痛及反跳痛，未触及包块，肝脾肋下未触及，未触及胆囊，Murphy征阴性。腹部鼓音区正常，无移动性浊音。肝上界位于右锁骨中线第5肋间，下界位于右季肋下缘，肝区无叩痛，脾浊音区正常，胆囊区无叩痛。肠鸣音正常，未闻及血管杂音及磨擦音。肋脊骨及腰角无隆起，无腰大肌刺激征。平卧位肾脏未触及，上输尿管点、下输尿管点、肋脊点和肋腰点无压痛。剑突下、肋脊角未闻及血管杂音。耻骨上区无膨隆，无压痛，未触及包块。肛门、外生殖器未查。脊柱、四肢无畸形及压痛、叩击痛，关节无红肿，活动自如。双下肢无浮肿，四肢肌力、肌张力未见异常，膝、跟键反射正常，双侧Hoffmann征、Babinski征、Kernig征均阴性。　　辅助检查　　腹部平片提示：低位不全性肠梗阻可能性大，建议密切随访观察。　　最后诊断：（日）
初步诊断：　　1.不全性肠梗阻合并空腔脏器穿孔？
1.不全性肠梗阻　　经治医生：石庆秀
经治医生：龙刚
手签：　　日
　　出院记录（Word）：　　入院诊断：1.不全性肠梗阻。　　入院时病情：患者于日晚无明显诱因出现腹痛、腹胀，以上腹部为主，呈持续性，伴有呕吐，呕吐物为胃内容物，无呕血，呕吐后腹痛、腹胀症状减轻，当时解便一次，呈黄色稀便，无里急后重，便血史，无胸痛、胸闷、心慌、心悸、咳嗽、咳痰、潮热、盗汗，从11月24日开始，腹痛、腹胀加重，伴有肛门停止排气排便，现为求治疗遂来我院，门诊行腹部平片后提示“低位不全性肠梗阻”收入我科，起病以来，患者精神、食欲差，小便正常，体重无明显减轻。查体：T36.8℃P80次/分R20次/分BP120/75 mmHg，发育正常，营养中等，正力体型，神清、神萎，急性痛苦面容，步入病房，自动体位，查体合作，全身皮肤，粘膜无黄染，全身浅表淋巴结未扪及明显肿大。头颅五官无畸形，颈软，气管居中，两侧甲状腺未扪及明显肿大。双侧胸廓对称无畸形，呼吸动度一致，节律齐，双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音及哮鸣音。心界大小正常，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹部膨隆，可见胃型，肝脾肋下未触及，肝肾区无叩痛，全腹无明显压痛、反跳痛及肌紧张，移动性浊音阴性，肠鸣音消失。肛门及外生殖器未查，双下肢无凹陷性水肿，神经系统生理反射存在，病理征未引出。　　治疗经过：患者经我科会诊后在完善检查后于急诊行“剖腹探查术+肠切除吻合术”，术后予以生长抑素、抑酸、消炎、静脉营养、输血、补液及对症支持治疗后于术后第10天出院肠瘘，经充分引流、负压吸引、静脉高营养、生长抑素及对症治疗半月后肠瘘治愈，但患者进食半流质饮食后解大便次数较多，经用药物控制效果仍不理想，经请营养科会诊建议继续静脉补充营养。　　出院情况：　　1.症状体征转归：目前患者已无腹痛、腹胀、恶心、呕吐等不适，腹部切口处仍有一约1*1cm大小未愈创面，进食半流质饮食后解大便4-8次/天。　　2.辅助检查结果：日腹部平片提示：“低位不全性肠梗阻”可能性大，建议密切随访观察。　　3.治疗效果判断：痊愈　　出院诊断：1.肠系膜扭转；2.升结肠穿孔；3.急性弥漫性腹膜炎；4.短肠综合症。　　出院医嘱：　　1.出院带药：复方紫草油☆，30ml，外用；洛哌丁胺胶囊★（乙类），2mg，口服。　　2.给病人的建议：1、加强营养，少食多餐；2、针对短肠综合征建议到南京军区总医院进行进一步治疗。　　3.复诊时间：1个月。　　医师：王军
　　手术记录：－－错误清洁灌肠，出现肠穿孔后，近五个小时之后，方才行急诊剖腹探查手术！！　　
　　－27日余小文消化内科住院病程记录（Word）（1）　　 16:23:05
首次病程记录　　姓名：余小文，性别：男，年龄：39岁，ID号：，住院号：584072，费别：异地医保　　入院日期： 13:20　　病情特点：1，患者，青年男性，起病急，病程短。2，以“腹痛、腹胀伴呕吐3＋天，肛门停止排气、排便2＋天”入院。3，平素体健，于2008年在西南医院诊断为“慢性胃窦炎”， 否认有“伤寒、疟疾、肝炎、结核”等疾病史，否认有“高血压和糖尿病”等疾病史，否认有严重创伤及手术史，否认有药物和食物过敏史，预防接种史不详，其他系统回顾无特殊。4，缘于日晚无明显诱因出现腹痛、腹胀，以上腹部为主，呈持续性，伴有呕吐，呕吐物为胃内容物，无呕血，呕吐后腹痛、腹胀症状减轻，当时解便一次，呈黄色稀便，无里急后重，便血史，无胸痛、胸闷、心慌、心悸、咳嗽、咳痰、潮热、盗汗，从11月24日开始，腹痛、腹胀加重，伴有肛门停止排气排便，现为求治疗遂来我院，门诊行腹部平片后提示“低位不全性肠梗阻”收入我科，起病以来，患者精神、食欲差，小便正常，体重无明显减轻。5，查体：体温36.8℃，脉搏80次/分，呼吸20次/分，血压120/75 mmHg，发育正常，营养中等，正力体型，神清，神萎，急性痛苦面容，步入病房，自动体位，查体合作，全身皮肤、粘膜无黄染，全身浅表淋巴结未扪及明显肿大。头颅五官无畸形，颈软，气管居中，两侧甲状腺未扪及明显肿大。双侧胸廓对称，呼吸动度一致，节律齐，双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音及哮鸣音。心界大小正常，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音，腹部膨隆，可见胃型，肝脾肋下未触及，肝肾区无叩痛，全腹无明显压痛反跳痛及肌紧张，移动性浊音阴性，肠鸣音消失。肛门及外生殖器未查。双下肢无凹陷性水肿，神经系统生理反射存在，病理征未引出。6，辅查：腹部平片提示：低位不全性肠梗阻可能性大，建议密切随访观察。　　初步诊断：不全性小肠梗阻。　　诊断依据：1，患者，青年男性，起病急，病程短。2，以“腹痛、腹胀伴呕吐3＋天，肛门停止排气、排便2＋天”入院。3，平素体健，于2008年在西南医院诊断为“慢性胃窦炎”， 否认有“伤寒、疟疾、肝炎、结核”等疾病史，否认有“高血压和糖尿病”等疾病史，否认有严重创伤及手术史，否认有药物和食物过敏史，预防接种史不详，其他系统回顾无特殊。4，缘于日晚无明显诱因出现腹痛、腹胀，以上腹部为主，呈持续性，伴有呕吐，呕吐物为胃内容物，无呕血，呕吐后腹痛、腹胀症状减轻，当时解便一次，呈黄色稀便，无里急后重，便血史，无胸痛、胸闷、心慌、心悸、咳嗽、咳痰、潮热、盗汗，从11月24日开始，腹痛、腹胀加重，伴有肛门停止排气排便，现为求治疗遂来我院，门诊行腹部平片后提示“低位不全性肠梗阻”收入我科，起病以来，患者精神、食欲差，小便正常，体重无明显减轻。5，查体：体温36.8℃，脉搏80次/分，呼吸20次/分，血压120/75 mmHg，发育正常，营养中等，正力体型，神清，神萎，急性痛苦面容，步入病房，自动体位，查体合作，全身皮肤、粘膜无黄染，全身浅表淋巴结未扪及明显肿大。头颅五官无畸形，颈软，气管居中，两侧甲状腺未扪及明显肿大。双侧胸廓对称，呼吸动度一致，节律齐，双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音及哮鸣音。心界大小正常，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音，腹部膨隆，可见胃型，肝脾肋下未触及，肝肾区无叩痛，全腹无明显压痛反跳痛及肌紧张，移动性浊音阴性，肠鸣音消失。肛门及外生殖器未查。双下肢无凹陷性水肿，神经系统生理反射存在，病理征未引出。6，辅查：腹部平片提示：低位不全性肠梗阻可能性大，建议密切随访观察。　　鉴别诊断：诊断明确，无需鉴别。　　诊疗计划：　　1.入院后按消化内科常规护理、二级护理；2.完善血常规、肝肾功、电解质等化验；3.完善胸片、心电图、腹部超声等检查；4.暂以禁食、补液等对症治疗；5.请示上级医师查房指导诊治。　　上级医师：王雷
手签：凌贤龙　　经治医师：龙刚
　　首次上级医生查房记录　　 21:26:46
首次上级医生查房记录　　凌贤龙副主任医师查房记录　　凌贤龙副主任医师急诊查房：患者今晚19时20分左右出现腹痛、腹胀加重，伴畏寒、发热，体温39.2℃， P：136次/分，R：20 次/分，BP：146/86mmHg，神清，急性痛苦病容，被动体位，查体欠合作，全身皮肤、粘膜无黄染，全身浅表淋巴结未扪及明显肿大。头颅五官无畸形，颈软，气管居中，两侧甲状腺未扪及明显肿大。双侧胸廓对称，呼吸动度一致，节律齐，双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音及哮鸣音。心界大小正常，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹部膨隆，肝脾肋下未触及，肝肾区无叩痛，腹肌紧，全腹轻压痛，反跳痛可疑阳性，移动性浊音阴性，肠鸣音消失。肛门及外生殖器未查。双下肢无凹陷性水肿，神经系统生理反射存在，病理征未引出。血常规（）：白细胞（8.95×109/L）；红细胞（4.88×1012/L）；中性粒细胞百分率（78.5%）；血红蛋白（147.00g/L）；红细胞压积（43.5%）；血小板（162.00×109/L）；血常规（）：白细胞（4.96×109/L）；红细胞（4.58×1012/L）；中性粒细胞百分率（81.4%）；血红蛋白（140.00g/L）；红细胞压积（40.90%）；血小板（168.00×109/L）；电解质（）：钠（130.4）；血糖：（7.1mmol/L）；电解质（）：钠（130.7）；血糖：（8.4mmol/L）；尿常规：尿胆原（1＋）；胆红素（1＋）；尿糖（4＋）；蛋白质（2＋）；糖化血红蛋白、血淀粉酶、凝血四项、肝功、血脂、肾功无明显异常；结核抗体：阴性；大便常规 大便隐血试验（免疫法）：阳性。凌贤龙副主任医师查房后考虑诊断：1.低位肠梗阻并空腔脏器穿孔？，凌贤龙副主任医师查房后分析：患者入院后诊断不全性肠梗阻，今晚患者出现腹痛、腹胀加重，腹膜刺激征阳性，急查腹部立卧位平片提示穿孔可能性大，请普外科急会诊后建议转普外科进一步治疗。凌贤龙副主任医师指示：与患者家属交待病情，告病重，患者家属表示知晓，并同意转科继续治疗。　　上级医师：王雷 21:31:54
手签：凌贤龙　　经治医师：石庆秀
手签：石庆秀
　　 21:28:49
转科记录　　姓名：余小文，性别：男，年龄：39岁，ID号：，住院号：584072，费别：异地医保　　入院日期：
转科日期：日　　入院情况：以“腹痛、腹胀伴呕吐3＋天，肛门停止排气、排便2＋天”入院。缘于日晚无明显诱因出现腹痛、腹胀，以上腹部为主，呈持续性，伴有呕吐，呕吐物为胃内容物，无呕血，呕吐后腹痛、腹胀症状减轻，当时解便一次，呈黄色稀便，无里急后重，便血史，无胸痛、胸闷、心慌、心悸、咳嗽、咳痰、潮热、盗汗，从11月24日开始，腹痛、腹胀加重，伴有肛门停止排气排便，现为求治疗遂来我院，门诊行腹部平片后提示“低位不全性肠梗阻”收入我科，起病以来，患者精神、食欲差，小便正常，体重无明显减轻。查体：体温36.8℃，脉搏80次/分，呼吸20次/分，血压120/75 mmHg，发育正常，营养中等，正力体型，神清，神萎，急性痛苦面容，步入病房，自动体位，查体合作，全身皮肤、粘膜无黄染，全身浅表淋巴结未扪及明显肿大。头颅五官无畸形，颈软，气管居中，两侧甲状腺未扪及明显肿大。双侧胸廓对称，呼吸动度一致，节律齐，双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音及哮鸣音。心界大小正常，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音，腹部膨隆，可见胃型，肝脾肋下未触及，肝肾区无叩痛，全腹无明显压痛反跳痛及肌紧张，移动性浊音阴性，肠鸣音消失。肛门及外生殖器未查。双下肢无凹陷性水肿，神经系统生理反射存在，病理征未引出。辅查：腹部平片提示：低位不全性肠梗阻可能性大，建议密切随访观察。　　入院诊断：1.不全性肠梗阻。　　诊治经过：入院完善相关辅助检查，给予持续胃肠减压，抑酸，抗感染，清洁灌肠，补液等对症支持治疗。　　治疗情况：患者今晚19时20分左右出现腹痛、腹胀加重，伴畏寒、发热，体温39.2℃，P：136次/分，R：20 次/分，BP：146/86mmHg，神清，急性痛苦病容，被动体位，查体欠合作，全身皮肤、粘膜无黄染，全身浅表淋巴结未扪及明显肿大。头颅五官无畸形，颈软，气管居中，两侧甲状腺未扪及明显肿大。双侧胸廓对称，呼吸动度一致，节律齐，双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音及哮鸣音。心界大小正常，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹部膨隆，肝脾肋下未触及，肝肾区无叩痛，腹肌紧，全腹轻压痛，反跳痛可疑阳性，移动性浊音阴性，肠鸣音消失。肛门及外生殖器未查。双下肢无凹陷性水肿，神经系统生理反射存在，病理征未引出。　　转科原因：患者目前腹痛、腹胀加重，查体腹膜刺激征阳性，急查腹部立卧位平片提示穿孔可能性大，请普外科急会诊后建议转普外科进一步治疗。与患者家属交待病情，告病重，患者家属表示知晓，并同意转科继续治疗。　　会诊意见：转普外科继续治疗。　　上级医师：王雷 21:32:04
手签：凌贤龙　　经治医师：石庆秀
手签：石庆秀
　　 22:28:08
（普外科）转入记录　　姓名：余小文，性别：男，年龄：39岁，ID号：，住院号：584072，费别：异地医保　　入院日期：
转科日期：日　　入院情况：以“腹痛、腹胀伴呕吐3＋天，肛门停止排气、排便2＋天”入院。缘于日晚无明显诱因出现腹痛、腹胀，以上腹部为主，呈持续性，伴有呕吐，呕吐物为胃内容物，无呕血，呕吐后腹痛、腹胀症状减轻，当时解便一次，呈黄色稀便，无里急后重，便血史，无胸痛、胸闷、心慌、心悸、咳嗽、咳痰、潮热、盗汗，从11月24日开始，腹痛、腹胀加重，伴有肛门停止排气排便，现为求治疗遂来我院，门诊行腹部平片后提示“低位不全性肠梗阻”收入我科，起病以来，患者精神、食欲差，小便正常，体重无明显减轻。查体：体温36.8℃，脉搏80次/分，呼吸20次/分，血压120/75 mmHg，发育正常，营养中等，正力体型，神清，神萎，急性痛苦面容，步入病房，自动体位，查体合作，全身皮肤、粘膜无黄染，全身浅表淋巴结未扪及明显肿大。头颅五官无畸形，颈软，气管居中，两侧甲状腺未扪及明显肿大。双侧胸廓对称，呼吸动度一致，节律齐，双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音及哮鸣音。心界大小正常，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音，腹部膨隆，可见胃型，肝脾肋下未触及，肝肾区无叩痛，全腹无明显压痛反跳痛及肌紧张，移动性浊音阴性，肠鸣音消失。肛门及外生殖器未查。双下肢无凹陷性水肿，神经系统生理反射存在，病理征未引出。辅查：腹部平片提示：低位不全性肠梗阻可能性大，建议密切随访观察。　　入院诊断：不全性肠梗阻合并空腔脏器穿孔。　　诊疗经过：入院后完善相关辅助检查，给予禁食水、持续胃肠减压、抑酸、抗感染、清洁灌肠、补液等对症支持处理。　　目前情况：患者腹痛症状进一步加重，腹部平片示：膈下游离气体，考虑空腔脏器穿孔。　　转科原因：转入我科拟行手术治疗。　　诊断依据：患者症状体征加相关检查。　　诊疗计划：完善相关检查，行手术治疗。　　经治医师：王军
手签：王军
　　非常同情楼主的遭遇，现在的医院也不知道是怎么了，程序乱七八糟，结肠炎是非常危险的突发疾病，中药大泄，或手术开刀，争取的是时间，疏通就好了，楼主都是被耽误了才造成这样的，唉！　　
　　术后送检小肠病理图文报告：　　大体描述：小肠及部分升结肠标本一段。小肠总长113cm，最大直径4cm，肠壁弥漫呈暗红色，局灶浆膜面附着脓苔，肠壁厚0.3～0.4cm。结肠长11cm，最大直径4.5cm，距结肠切缘3cm处，可见一长2.5cm的手术缝合区，其余粘膜灰红色，未见确切穿孔区；回盲部见阑尾一段，长4cm，最大直径0.7cm。另见小肠一段，最大直径3.5cm，肠壁弥漫呈暗红色，壁厚0.4～0.5cm。　　病理诊断：小肠及结肠肠壁全层急性炎、水肿、出血，局灶小肠肠壁急性化脓性炎伴坏死，双切缘粘膜轻度慢性炎，符合急性肠梗阻伴感染，炎症累及阑尾浆膜层；另送小肠肠壁急性炎、水肿、出血，双切缘粘膜轻度慢性炎。
　　.04：30.术后病危通知书：－－注意：手术结束后立即下达的病危通知书，并无“先天性肠旋转不良”的原发疾病诊断。　　
　　三、医院分析意见　　术后当日上午，患者同事母亲通过关系找到医院领导，院领导找来消化内科、普外科主任及相关人员，了解相关情况，并作了分析。初步意见有三点：　　一是入院时考虑不全性肠梗阻的诊断是明确的。结合患者的病情相对比较平稳，没有急骤的、剧烈的、持续的甚至伴阵发性加剧的腹痛，也没有体温升高，脉搏加快，血压下降等，故考虑为单纯性肠梗阻，根据目前的权威著作，一般单纯性机械性肠梗阻，尤其是早期不全性肠梗阻，可以非手术治疗，即使是肠套叠、肠扭转引起的肠梗阻也可以在严密观察下非手术治疗。因此，病人入院的早期，实施严密观察下的非手术的观察保守治疗，具有合理的论据，符合医疗领域的主流观点和医疗常规。　　二是患者入院的第二天晚，病情骤然发生变化，骤然加重。首诊科室消化内科观察到位，检查也比较迅速，邀请专科会诊和实施手术也比较及时，病人来得很快，一来就是腹膜炎，肠穿孔，结肠穿孔，腹膜炎，肺又感染呀，休克呀，所以最后除了肠坏死没法恢复保留以外，整个病情的处理还算可以。病情突然发生，变化，急转直下，这个发展发生的过程，这个发现是及时的，处置也是及时的。　　三是患者入院时腹痛、腹胀伴呕吐三天余，然后肛门停止排气排便两天余，手术之前又是突然寒战，又是高热的，又是穿孔的，结合手术当中发现肠系膜扭转，往前推，病情剧变，整个看了一下，大概有4个小时左右，这段时间出现了一个完全性的，突然发生的完全性的肠系膜根部的720度扭转，因为疼痛，痉挛，肠子就发生了旋转，以至于血供完全中断，如果不是因为这种突发情况的话，很难解释那么短的时间内发生完全坏死，进去以后恢复还原后观察，一直看不到血供恢复迹象，这种情况我们感觉到应该是一个短暂的、急性的，突然发生的不完全的，完全梗阻，否则的话，几天之内，早就发生其他的了。另外，这一种情况，其实在临床上，发展应该是相对不是多见的，应该是相对少见的，这种情况，其准确预见和完全杜绝，非常困难。应当是在先天性肠道畸形，旋转不全的基础上，迅速发生不可逆肠梗死是根本原因，乃疾病的一个急性自然转归。
　　四、治疗情况　　新桥医院住院55天，南京军区南京总医院治疗165天后出院回家行完全肠内营养继续，每日ml百普力（或能全力）肠内营养液支持治疗，但无法维持正常营养需要，体重每月下降1斤左右，需每年到南京行1～2次短肠康复治疗。2012年12月、月先后到南京军区南京总医院住院1月、1个半月。目前，两年的肠代偿期已满，肠管吸收能力无法再进一步提高，必须终生肠内（外）营养支持方可维持生存。
　　五、协商途径　　日（星期一）8:00分，患者及其家属来到新桥医院病案室，请求复印除主观病历外的全套病历资料，非常顺利。拿到复印好的病历后，患者无意中翻阅入院记录时，发现入院时病情与出院转南京军区总医院时院方提供的诊断证明及出院证有明显矛盾：急性痛苦面容、肠鸣音消失两项变成了正常面容、肠鸣音正常。细看下去，入院首日医嘱中加入了心电图、CR胸部正位片、腹部彩超（含肝胆胰脾双肾）等三项并未作的辅助检查等内容，而入院首日三大常规及抽血相关检查却无检验报告单，入院次日的腹部平片无影像诊断报告，消化科住院期间的护理记录也没有。询问病案室工作人员消化科病历资料不全的问题，答：“我们这儿的病历是已经归档的完整病历，如果差的话，只有自己去找消化科”。到了消化科，原患者的接诊医生已经离开医院，详细了解后才知道该医院一线医生大都是各区县医院来的进修生或规培生，本院医生多为二线医生。患者说明来意后，接待医生很热情，马上进入系统查询，检验报告单找到了，腹部平片诊断报告却怎么也找不到，便说到：“护理记录你去找护士长，腹平片报告找放射科”。护士长也很热情，吩咐一位护士处理此事，但找了近半小时，却找不到任何护理记录，护士长解释道：“你在消化科住院期间是二级护理，不需要作护理记录。”到了放射科，医生了解情况后，说：“你回去找消化科，在系统里面有。”又返回消化科时，已经是中午12点了，医生护士已经就餐去了。下电梯时，患者及其家属感觉象皮球一样被踢来踢去，不由有些伤感。无耐之下，到得住院大楼外的花园中，稍事休息。坐在桂树下的长凳上，闻着八月的桂花清香，心情好了许多。翻看着消化科住院两天的检查报告单，好似又回到了入院那天，心下想：“如果时光真能倒流，那该多好呀！”身旁坐下了一位喝着豆浆、嚼着馒头的年青人，想着一年多没有吃饭的自己，心中一阵酸楚，眼中竟泛出些许泪花。唉，现实虽然残酷，毕竟生命仍然延续，好好珍惜吧。心念至此，又轻松了许多。继续无聊地翻着检查报告单，发现入院时大便隐血试验结果阳性，以及其他一些阳性检查结果。出于追根究底的好奇心驱使，便打电话给在另一三甲医院普外科工作的高中同学询问……。这一问不打紧，新桥医院存在医疗过错的念头迅速划过脑际。　　下午上班后，患者及其家属径直找到医患中心。医患沟通办公室大门紧闭，询问隔壁办公室工作人员，答开会去了，需等一会儿。其间，陆续有三拔患者家属找到此地，均无功而返。我们较有耐心，等了近两个小时，办公室终于有人了。刚开始，工作人员较有耐心，患者表明目的――封存病历。了解情况后，工作人员劝道：“象你这种情况，能保住命已经是万幸了，我们医院也已尽力了，有必要封存病历么。”患者不为所动：“对，我很感谢普外科的天使们救了我，但也对消化科的诊疗行为有些不解，希望你们理解我的心情。”见我态度坚决，医患中心工作人员只好同意封存病历的要求。病历封存完毕后，患者及其家属带着种种疑虑离开了这个改变了自己及整个家庭命运的伤心地。　　日，国庆节后上班第一天，患者家属向新桥医院医患中心提交了其对患者的诊疗行为存在过错的相关书面材料，主要有：跨科室收治病人、门诊阅片及不全性梗阻诊断错误、入院检查不全面、会诊不及时、治疗方案不合理、手术时机把握不好等，希望院方认真对待，给患者及家属一个明确的答复。医患中心接下材料后，答复两周内给予回复。两周过去了，没有动静。第三周过去了，院方仍然无动于衷。日，患者再次主动电话询问，医患中心答：“最近我们在忙三甲医院复评，没忙得过来，现在才刚检查完。你再等两天。”又过了三天，再次电询，答：“我们通知了相关科室，但他们还没有回复。不过象这种情况，他们一般都认为自己是没有问题的。”又问：“作为患者，只不过想双方坐下来聊一下都这么难么？本人也是有知识有文化的人，不可能象医闹那样，给你们的正常工作造成大的影响的。”再答：“没必要，科室认为没问题就没问题。”沟通协商的路一下被医院给堵死了，患者第一次有了“有冤无处申”的无耐。协商不成，那就走司法途径吧！
　　六、过错分析　　（一）跨专业收治病人，疾病得不到有效及时的治疗　　《临床诊疗指南》中，将肠梗阻列入外科学分册[01]中，急诊医学分册[01.P236]（2009.09）中明确指出“肠梗阻是外科常见的病症”，消化系统疾病分册[51]中除了特发性假性肠梗阻外对肠梗阻疾病并未述及。卫办医政发〔2011〕88号文－卫生部办公厅关于印发乳腺良性肿瘤等普通外科21个病种临床路径的通知[F015.P1]中，明确应在普通外科病区而非消化内科住院治疗。高等学校教材中，肠梗阻列入《外科学》[06]而非《内科学》[53]。《中华人民共和国执业医师法》[F101]、中国人民解放军实施《中华人民共和国执业医师法》办法[F102]、卫医发[号－卫生部《关于医师执业注册中执业范围的暂行规定》[F103.P2-P3]中明确规定：一个执业医师只可能从事外科专业或内科专业之一（三甲医院），即内科执业医师只能在内科专业范围内执业。新桥医院消化内科对已确诊为肠梗阻的病人的诊疗行为超出了其执业范围，实属违法。由于消化内科违规、违法跨专业收治急性肠梗阻病人，患者得不到及时有效的专科治疗，直接导致患者肠管大面积坏死和出现短肠综合征的严重后果。　　消化内科收治肠梗阻重病人的行为，违反了《中华人民共和国执业医师法》[F101]、中国人民解放军实施《中华人民共和国执业医师法》办法[F102]、卫医发[号－卫生部《关于医师执业注册中执业范围的暂行规定》[F103.P2-P3]关于“内科执业医师只能在内科专业范围内执业”的规定，实属违法；还违反了首诊负责制关于“诊断为非本科疾病，及时转到其它科室诊治”[F100.P31]，以及会诊制度关于“非本科疾病应当及时申请会诊”[F100.P24]的规定。
　　（二）不全性肠梗阻的诊断属误诊（梗阻疾病的程度诊断错误、延误诊断）。对肠梗阻的诊断不仅要辨明是否有肠梗阻，还必须对梗阻的类型、性质、部位、程度、原因等作出判断，特别是有无绞窄（肠缺血）。院方仅在作出了“肠梗阻”的正确诊断，梗阻的程度（不全性肠梗阻）诊断错误，更未对梗阻的类型、性质、部位和原因作出明确诊断（尤未明确肠管是否有血运障碍），便在首次病程记录中以“诊断明确，无需鉴别”为由完成诊断，违反了临床诊疗指南关于“在肠梗阻诊断过程中必须辨明以下问题：是否有肠梗阻，是机械性还是动力性梗阻，是单纯性还是绞窄性，是高位还是低位梗阻，是完全性还是不完全性梗阻，是什么原因引起梗阻。”的规定[01.P238]。根据门诊腹部平片，有明显的“空回肠换位”征，提示小肠扭转；结肠内未见明显气体及粪便影，提示完全性梗阻。结合“持续性腹痛腹胀伴呕吐3－天，伴肛门停止排气排便2＋天，且腹痛、腹胀逐渐加重，查体腹部明显膨隆，可见胃（肠）型，全腹均有压痛，左侧为重，听诊肠鸣音弱→肠鸣音消失”的临床表现与体征，符合或部分临床诊疗指南绞窄性肠梗阻表现[01.P200－P201]的①②⑨项、高校教材《外科学》第7版绞窄性肠梗阻表现[06.P454]的①④⑤⑥⑦项，完全性肠梗阻关于“完全停止排便排气；X线腹部检查见梗阻以上肠袢明显充气和扩张，梗阻以下结肠内无气体。”[06.P454]，小肠扭转关于“腹部X线检查可见空肠和回肠换位等特有的征象。”[06.P458]的诊断标准，应诊断为“完全性梗阻”而非不全性，病因为“小肠扭转”，怀疑肠绞窄（缺血）可能。只要诊断了以上三项（完全性、小肠扭转、肠绞窄可能）的任一项，就应考虑及早手术治疗[01.P202]。因此，院方“不全性肠梗阻”的诊断既有误诊（梗阻疾病的程度诊断错误），也存在明显的诊断延误，从而耽误了病情，延误了手术时机。即使是按院方诊断的不全性肠梗阻，考虑到无腹部手术史[01.P202]，病程已有3天，病情在加重（腹痛、腹胀加重，肠鸣音弱→消失[39.P623][66.P123][14.P334]提示肠绞窄可能），下级医院经两天（48小时）的非手术治疗无效并建议转上级医院治疗，也应该尽早手术治疗。院方违反了临床诊疗指南关于“无腹部手术史及炎症史的机械性小肠梗阻，经非手术治疗无缓解时，应及早手术。”以及“经24～48小时非手术治疗症状不缓解的病人具有手术适应征，应考虑手术治疗。”的规定。考虑到肠管本身并无器质性病变，只要及时实施了手术，患者就可以完全恢复健康，更不会因切除大部分肠管而致短肠综合征，三级残疾，终身无法恢复正常的工作和生活。　　此外，患者门诊腹部平片报告单诊断报告[A2.P10]中，报告医师和审核医师均由同一人完成，违反了全国医院工作制度与人员岗位职责（2011年版）“医学影像科（室）工作制度”部分第8条[F100.P65]关于“实行每天由主治医师以上人员主持的集体读片制度”的规定。单人阅片直接导致了未能发现至关重要的提示小肠扭转的“空回肠换位征”，以及提示完全性肠梗阻的“结肠内未见明显气体及粪便影”征象，从而作出了“低位不全性肠梗阻可能性大”的错误影像学诊断，误导临床医师作出“不全性肠梗阻”的错误诊断并选择非手术治疗的治疗方案，耽误了病情，延误了手术时机。
　　（三）未完善相关检查，查明病情，耽误了病情，延误了手术时机。肠梗阻是外科急腹症，应尽早作出明确诊断。对肠梗阻的诊断不仅要辨明是否有肠梗阻，还必须对梗阻的类型、性质、部位程度、原因等作出判断，特别是有无绞窄（肠缺血）。明确梗阻原因、判断肠管血运，是决定治疗方法和手术时机的依据[01.P200]。要完成肠梗阻的全部诊断过程，必须通过X线检查、超声、CT等检查方可明确诊断。比较影像学告诉我们，对疾病的影像诊断应采用最有效、最能准确获取诊断价值的优先的影像诊断方法。从比较影像学的角度看，CT是肠梗阻的最佳影像学检查手段，特别是腹部增强CT，对梗阻原因和是否存在肠绞窄的准确性可达80%以上，能为手术与否以及手术时机提供重要依据。X线检查用于怀疑肠梗阻患者的初步评估，常作为最初的临床治疗和随后的诊断性成像检查的基础。因此，X线检查是用于判断是否存在肠梗阻的初始的基础的检查，CT则诊断肠梗阻的首选的最佳的检查方法。的确，只要通过X线检查明确诊断了肠梗阻（包括是否有肠梗阻、梗阻的类型、性质、部位和原因等），就没有必要作进一步的检查。院方仅通过X线检查作出了“肠梗阻”的正确诊断，梗阻的程度（不全性肠梗阻）诊断错误，但未对梗阻的类型、性质、部位和原因作出明确诊断（尤未明确肠管是否有血运障碍），需通过进一步的辅助检查如超声、增强CT等来查明病情、明确诊断。患者入院时，肠鸣音消失，应考虑肠绞窄[39.P623][66.P123][14.P334]，次日9:41分大便隐血试验阳性，同样提示肠绞窄 [01.P200][20.P14][01.P237]。因此，为及时查明病情，明确梗阻性质与原因，采取超声、增强CT等辅助检查是非常有必要的。考虑到增强CT的诊断优势，毫无疑问首选腹部增强CT检查。院方在未及时作出肠梗阻的各种分型诊断的情况下，便在首次病程记录中以“诊断明确，无需鉴别”为由完成诊断，以“缺乏‘肠绞窄’症状、体征”为由认为没有必要进行增强CT检查为明显的责任性诊断延误。诊断的延误必将造成治疗的延误，从而错过最佳的手术治疗时机。因此，院方“不全性肠梗阻”的诊断既有误诊，也存在明显的诊断延误，从而耽误了病情，延误了手术时机。院方违反了临床诊疗指南关于，“在肠梗阻诊断过程中必须辨明以下问题：是否有肠梗阻，是机械性还是动力性梗阻，是单纯性还是绞窄性，是高位还是低位梗阻，是完全性还是不完全性梗阻，是什么原因引起梗阻。”的规定。超声检查发现肠蠕动强度下降多提示肠功能下降，若同时腹腔出现游离液性暗区，则提示伴有肠管血运障碍可能，积液的迅速增长对绞窄性肠梗阻有诊断意义，此时通过彩色多普勒超声也可观察肠管壁的血流情况，以判断肠管壁的缺血程度，这对指导临床治疗的选择有重要意义[88.P216]。院方未安排患者行超声检查，违反了临床诊疗指南关于“（对肠梗阻病人），B型超声应常规使用。”的规定。
　　（四）未按规定密切观察病情变化，导致未能及时发现肠绞窄征象，耽误了病情，延误了手术时机。对肠梗阻重病人，应密切观察病情变化，1～2小时观察记录一次。日13:59分医嘱：按消化科护理常规，二级护理。患者入院当日经治医师为龙刚，次日为石庆秀，上级医师为王雷，科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格医师为凌贤龙。患者在消化内科住院两天的两次病程记录相隔的“28小时”时间内，只有首次病程记录和首次上级医生（凌贤龙副主任医师）查房记录，至少缺少日常病程记录、主治医师（王雷）首次查房记录、交班记录（龙刚）、接班记录（石庆秀）等病程记录，以及护士填写部分的临时医嘱单、病重（病危）患者护理记录等护理文书。院方以与病历资料不符且没有依据的“患者病情相对平稳”为由不作相应记录违反了卫医政发〔2010〕11号－卫生部关于印发《病历书写基本规范》的通知、卫办医政发〔号-卫生部办公厅关于在医疗机构推行表格式护理文书的通知，以及渝卫医〔 号-重庆市护理文书规范（试行）等文件关于“（1）病重患者至少2天记录一次日常病程记录；（2）主治医师每日至少查房一次；（3）交接班应有交（接）班记录；（4）护士填写部分的临时医嘱单应归入病历；（5）病重患者，以及病情发生变化的患者应填写病重（病危）患者护理记录。”的规定，同时还违反了卫生部卫医政发〔2009〕49号、卫医政发〔2010〕7号、卫医政发〔2011〕55号文关于“（二级护理）护士应当每2小时巡视患者，密切观察患者的生命体征和病情变化，并对患者消化系统进行“四诊”评估与检查：详细记录引流液的颜色、性质和量的变化，评估腹部体征及胃肠功能恢复情况。”的规定，以及临床诊疗指南、肠梗阻诊疗指南及权威专著关于“在肠梗阻的治疗过程中应严密观察病情变化，进行反复检查，检查频度不得少于每1～2小时一次，监测的内容包括腹部体征和肠鸣音改变、胃肠减压液与肛门排出物性状等，配以必要的X线（6～12小时小时复查一次腹部X线平片）、CT和超声等检查，以及试验性腹腔穿刺，每隔6小时进行一次病情的回顾与评估，以及时发现肠绞窄的症状、体征并尽早（2～3小时）中转手术治疗。”的规定。病历资料中没有患者消化科住院期间的护理记录，查房记录或病情观察记录等，无法证明院方按要求密切观察病情变化，只能推定院方未按要求密切观察病情变化并作记录。　　在消化科内科非手术治疗期间，应在密切观察病情变化的情况下，及时发现肠绞窄的症状、体征并尽早中转手术治疗。患者在消化内科保守治疗过程中，血常规、电解质检查报告以及体温单记录等提示非手术治疗无效且病情在进一步发展（白细胞计数8.95→4.86→2.42↓、中性细胞百分率78.5↑→81.4↑、红细胞压积43.5→40.9↓、Na+130.4↓→130.7↓、24小时尿量100ml↓），肠鸣音一直消失且无好转迹象[39.P623][66.P123][14.P334]提示梗阻病程的晚期（肠麻痹）及肠绞窄可能，保守治疗第二天的9:41分大便隐血试验报告阳性提示肠管血运障碍[39.P623][66.P123][14.P334]，说明病情严重，且在进一步加重，并出现肠绞窄可能。在非手术治疗过程中，只要存在肠绞窄可能，就应考虑及早手术治疗[01.P202]。院方违反了临床诊疗指南有关“在非手术治疗过程中，对怀疑有绞窄性肠梗阻的病人，观察与术前准备的时间不宜过长，应在4～6小时内完成而后施行手术”的规定[01.P205]。
　　（五）患者出现腹膜刺激征等肠绞窄症状后，手术时间延误，进一步加重了病情，直接导致了短肠综合征的发生。即使是27日晚19时20分左右院方才发现患者出现腹膜刺激征等肠绞窄症状，院方只要按照“经过2～3小时的非手术治疗，实际上是术前准备，纠正病人的生理失衡状况后即进行手术治疗”[04.P1490]的要求，于当晚22时20分左右进行手术，仍然可以避免切除大量坏死肠管，更不致于出现短肠综合征。但是，院方直到28日凌晨0:05分才行剖腹探查术，手术时间延误4小时45分，显见耽误了病情，延误了手术时机。　　肠管一般仅能忍受2～3小时的缺血，绞窄肠袢可在4～6小时之内坏死并破裂穿孔，产生严重的经常是致命的细菌性腹膜炎。肠缺血分为三期。初期：肠壁可逆性缺血，主要表现为静脉回流受阻，肠壁的毛细血管及小静脉淤血，肠壁充血、水肿、增厚、呈暗红色。中期：黏膜下和肌层受损，肠壁上有出血点，并有血性渗出液渗入肠腔和腹腔。随着血运障碍的发展，继而出现动脉血运受阻，血栓形成，肠壁失去活力，肠管变成紫黑色。末期：全层肠壁坏死、溃破穿孔。因此，原则上机械性完全性梗阻采用手术治疗，绞窄性肠梗阻则应急诊手术[01.P202]。患者出现明显的肠绞窄症征约5小时后剖腹时，发现肠缺血介于初期到不可逆转的中期[A2.09，P11]。由于患者肠管本身并无器质性病变，只要剖腹手术能够早1～2小时，肠缺血将可逆转而无需切除或仅需切除部分肠管，并可完全恢复健康，同样不致因广泛肠切除而出现短肠综合征的严重后果。院方手术时间延误4小时45分，违反了第7版《黄家驷外科学》关于“采用非手术方法治疗肠梗阻时，应严密观察病情的变化，绞窄性肠梗阻或已出现腹膜炎症状的肠梗阻，经过2～3小时的非手术治疗，实际上是术前准备，纠正病人的生理失衡状况后即进行手术治疗。”的规定。
　　（六）非手术治疗过程中违反诊疗常规。消化内科在未明确梗阻类型、性质、部位和原因的情况下，选择先行保守治疗，违规使用清洁灌肠，液体复苏不充分，不但未能阻抑肠梗阻病情的发展，反而导致患者病情进行性加重，升结肠穿孔、急性弥漫性腹膜炎、感染性休克等，又进一步加速了病情的恶化，造成大量肠管坏死而切除，以致形成短肠综合征。　　①清洁灌肠违反诊疗护理规范（常规）。临床诊疗指南_外科学分册指出[01.P205]，对有腹膜炎或疑有肠绞窄、完全性肠梗阻、闭袢性梗阻者，中药、泻药与灌肠均应忌用。临床技术操作规范_护理分册（2005）“八、大量不保留灌肠法”[100.P8]中指出其禁忌症为急腹症、妊娠早期、消化道出血。卫医政发〔2010〕9号－卫生部关于印发《住院患者基础护理服务项目（试行）》等三个文件的通知-附件3. 常用临床护理技术服务规范 灌肠技术中明确规定[F006.P10]：对急腹症、妊娠早期、消化道出血的患者禁止灌肠。液体石蜡及灌肠治疗主要适应于粘连性肠梗阻、堵塞性肠梗阻及麻痹性肠梗阻[04.P1314]，当肠梗阻病因不明时，应慎重使用，清洁灌肠更应忌用，否则有加重梗阻的可能。但在日9:41分大便隐血试验报告阳性，18:45分左右又出现绞窄性肠梗阻的征象后，院方仍下达先清洁灌肠，再拍腹部平片的临时医嘱，严重违反了上述诊疗护理规范（常规）。清洁灌肠导致升结肠穿孔的理由如下。　　清洁灌肠液体量要根据患者年龄、身高、体重及耐受情况而定。结肠的直径自其起端6cm，逐渐递减为乙状结肠末端的2.5cm，平均约4cm，结肠横截面积约16平方厘米，升结肠15cm，横结肠50cm，降结肠20cm，乙状结肠45cm，结肠全长约130cm，所以理论上结肠容积约16×130＝2080ml，清洁灌肠量500～1000ml。　　患者升结肠11cm、最大直径4.5cm[A2.09，P11]（无充气扩张，故穿孔非肠梗阻所致），因此结肠穿孔处以远的容积＝（11/15）×（4.5/6）×（115/130）×ml，考虑结肠内粪便尚占据相当一部分的结肠容量，1000ml灌肠后完全有可能导致患者升结肠近肝曲部位穿孔。因此，清洁灌肠是患者升结肠穿孔的可能原因之一的结论是有理论依据的，甚至可以认为：清洁灌肠直接导致了患者升结肠穿孔。升结肠穿孔后，大量粪便涌入腹腔，导致严重的腹腔感染和感染性休克，引起肠管血流动力学改变，甚至脓毒血症和多器官衰竭，又进一步加重了肠管缺血，加剧了肠管快速坏死的进程，形成大量坏死肠管而不得不切除，从而直接导致短肠综合征的严重后果。　　②水和电解质补充不足，且违背“见尿补钾”原则。根据临床诊疗指南_外科学分册[01.P19]，采用估算法估计丢失钠程度：即按照轻度缺钠每公斤体重缺失氯化钠0.5g，折合成体重总缺氯化钠量。患者入院时体重46kg[A2.43.P109]，每日需补充氯化钠15g。当日输液量 ＝ 按失钠量测算的液体缺失量的1/2～2/3 + 每日生理需要量（约2000ml）[01.P19]。按院方选用的0.9%氯化钠注射液计算，需1667ml，加上日生理需要量则需3667ml。但实际11月26日当日仅补钠12.9g、补液2650ml；次日补钠10.2g、补液2510ml，均远远低于估算量，直接导致了次日晨血钠几无变化（130.7），尿量只有100ml[A2.43.P109]，手术时仍然存在低钠血症。医嘱中患者入院不久即开始补钾，违反了“见尿补钾”的原则。　　可见，院方的“正规内科保守治疗”并不“正规”，违反了临床诊疗指南、临床技术操作规范、卫医政发〔2010〕9号－卫生部关于印发《住院患者基础护理服务项目（试行）》等三个文件的通知等诊疗护理规范（常规）或文件关于“急腹症、消化道出血患者，尤其是有腹膜炎或疑有肠绞窄的肠梗阻病人禁止灌肠”，以及临床诊疗指南及权威专著关于“见尿补钾”[01.P22]和“肠梗阻病人补液量应达到ml＋呕吐、胃肠减压、失血、渗液等”[02.P335]的规定。
　　（七）“难以预料和防范的‘先天肠畸形（旋转不全）’致突发性绞窄肠梗阻”的说法无依据。手术记录中有“在手术过程中再次与患者家属交待病情的严重性，患者家属表示理解”的描述，即只交待了患者病情严重，但是并未告知患者家属说患者有“先天肠畸形（旋转不全）”，院方于术后立即开具的“病危通知”中，也只有“1、升结肠穿孔？2、小肠及升结肠系膜扭转；3、急性弥漫性腹膜炎。”的临床诊断告知，并未指出患者有“先天性肠旋转不良”这一疾病，出院记录、诊断证明也无此疾病的诊断。仅凭术中向家属交待了病情的严重性，院方何以认为经过了医患沟通并告知了患者家属患者有“先天肠畸形（旋转不全）”？证据何在？如果患者存在“先天肠畸形（旋转不全）”并引起肠扭转，就应有“先天性肠旋转不良”疾病的最后诊断。即：如果“先天性肠旋转不良”是原发病，小肠扭转就属于并发症，就应该作为原发病出现在出院记录和诊断证明中。因此，可以推定，患者并不存在“先天肠畸形（旋转不全）”。　　无解剖异常同样可发生小肠扭转[04.P1495]。但是，扭转的产生常常是解剖、物理、动力等三个因素同时存在：即在解剖因素基础上，肠襻本身需要有一定的重量，如饱餐后等，再加上强烈的蠕动或体位的突然改变，从而引起小肠扭转[04.P1495]。导致扭转的先天性肠旋转不良很少以延迟的方式表现出来；只有少数青少年和成年原发性小肠扭转患者存在明显的肠系膜固定长度不够的病理解剖。在解剖上，高危人群的小肠更长，肠系膜也更长但固定位置更窄，肠系膜脂肪较少。有趣的是，小肠扭转患者通常并不瘦弱，却反而有结实、肌肉发达的腹部。这种体质在理论上可能会限制小肠于身体前后平面的活动度。这些观察到的差异是否为致病的因素或者仅仅是有关，目前尚不清楚。然而，综合起来，上述观察结果支持一个流行的理论，即：食糜快速涌入近端小肠使该肠段因重力作用进入盆腔，而排空了内容物的远端肠段上升，从而形成了扭转[33.P874]。导泻的肠道准备已被描述为小肠扭转的一个诱因[33.P874]。　　肠旋转不良所致小肠扭转多见于儿童或青少年，成年人中罕见。患者已健康生存38年，肠道畸形诱发小肠扭转的说法，概率太低甚或几无可能。分析如下：解剖因素方面，院方仅在手术记录中提及患者存在肠旋转不全的先天性畸形（出院记录及诊断证明中均无“先天性肠旋转不良”疾病的诊断），病历资料中并无与家属沟通或告知相关记录，即使属实，也并未发现有肠系膜固定长度不够的病理解剖；诱发因素方面，患者住院期间，一直禁食水并行胃肠减压，并不存在诱发小肠扭转的物理因素；但院方一直使用导泻药物液体石蜡灌肠，并多次清洁灌肠，以达到刺激肠道蠕动的目的，可能形成了引起小肠扭转的动力因素。因此完全有理由相信患者小肠扭转的诱发因素是清洁灌肠，而非肠旋转不全，如果院方认为扭转是入院次日晚19时左右迅速发生的话。　　即使肠道畸形诱发小肠扭转成立，虽然小肠扭转、先天肠畸形（旋转不全）多在术中始能明确判断，但术前是完全能够作出绞窄性肠梗阻的诊断的。只要疑诊或确诊肠绞窄，或者已经具有剖腹探查手术指征，就应该及时手术以避免肠管坏死大量切除后的短肠综合征。患者入院时症状、体征已具有明确的手术指征，应该及时进行手术。在消化内科保守治疗期间，症状、体征及实验室检查结果提示保守治疗无效或有加重趋势，以及出现肠绞窄可能，也应及时手术治疗。梗阻原因是作出是否行手术治疗的重要因素，但有了明确的手术指征并考虑行剖腹探查术之后，引起梗阻的原因也就不再重要，术中即可得到明确诊断。患者肠管并无器质性病变，只要及时进行了手术，将扭转肠管反向复位，便无需切除或仅需切除部分肠管，并可完全恢复健康，更不会出现短肠综合征。
　　综上，只要诊断为完全性肠梗阻、绞窄性肠梗阻或小肠扭转之一，即必须进行手术。在非手术治疗过程中，应密切观察病情变化，同时完善相关检查，查明病情，只要发现肠绞窄征象，诊断或疑诊绞窄性肠梗阻，即必须及时中转手术治疗。出现肠绞窄症状后，只要立即进行手术治疗，仍然可以避免切除大量坏死肠管。由于肠管本身并无器质性病变，只要及时进行手术，患者就不会被切除大量肠管而致短肠综合征。采取手术治疗完全可以阻抑病情的进展，并且完全能够治愈。所以，肠梗阻原发病不应当考虑在短肠综合征原因之内。因此，患者短肠综合征是由于医院没有及时明确肠梗阻的分型（尤其是有无血运障碍），没有及时发现肠绞窄，一味的采取保守治疗，延误治疗时机，患者肠梗阻没有得到及时有效的手术治疗，最终导致患者出现肠管大范围坏死而不得切除，造成患者短肠综合征的严重后果。因此，手术时机的延误才是导致患者短肠综合征的根本原因。
　　此外，院方还隐匿了11月27日20:07分的腹部立卧位平片检查报告、11月28日0:05分手术前的消化科住院期间的部分病程记录，包括：日常病程记录、主治医师（王雷）首次查房记录、交班记录（龙刚）、接班记录（石庆秀）等病程记录，以及护士填写部分的临时医嘱单、病重（病危）患者护理记录等护理文书等病历资料。在住院志体格检查部分，篡改患者入院时“急性痛苦面容和肠鸣音消失”的病情为“正常面容和肠鸣音正常”（出院证、出院诊断证明、出院记录，以及病程记录中均描述为急性痛苦面容和肠鸣音消失。）。
　　全国医院工作制度与人员岗位职责（2011年版）患者知情同意告知制度中指出[F100.P11]，患者知情同意即是患者对病情、诊疗（手术）方案、风险益处、费用开支、临床试验等真实情况有了解与被告知的权利，患者在知情的情况下有选择、接受与拒绝的权利。医院需要列出对患者执行书面“知情同意”的目录，并对临床医师进行相关培训，由主管医师用以患者易懂的方式和语言充分告知患者，履行签字同意手续。临床医师在对患者初步诊断后要向患者进行告知疾病特点及检查、治疗方法、治疗的后果、可能出现的不良反应等，对于特殊检查、特殊治疗应在取得患者的理解同意后，方可实施。卫医管发〔2009〕99号－卫生部关于印发《临床路径管理指导原则（试行）》的通知[F016.P4]指出，患者版临床路径告知单是用于告知患者其需要接受的诊疗服务过程的表单。并在附件3.临床路径实施流程图中明确由“护理人员下发患者版临床路径告知单”这一实施流程。日12:37分入院后，一直未告知患者病情及拟采取的诊疗方案，直到次日21:23分患者病情危重时，才找患者家属谈话，并下病重通知书，违反了患者知情同意告知制度关于“主管医师应充分告知患者有关病情及诊疗方案，并履行签字同意手续。”，以及《临床路径管理指导原则（试行）》关于“护理人员应下发患者版临床路径告知单”的规定，剥夺了患者的知情权。　　卫医政发〔2010〕9号－卫生部关于印发《住院患者基础护理服务项目（试行）》等三个文件的通知_附件3.常用临床护理技术服务规范_七、灌肠技术[F006.P9]中明确要求，2.告知患者及家属灌肠的目的及注意事项，指导患者配合。清洁灌肠可能引起肠穿孔等严重并发症，属特殊治疗，应履行书面告知手续。但是医方不但不履行告知义务（应书面告知灌肠操作可能发生的风险及并发症），反而在患者及家属一再提醒不宜清洁灌肠的情况下，在日晚18:45分左右患者腹部高度膨胀时，于19:00分左右强行灌肠，违反了灌肠技术服务规范关于“清洁灌肠前应告知患者及家属灌肠的目的及注意事项” 的规定，导致灌肠过程中出现升结肠穿孔的严重后果。
　　基于以上事实，根据《侵权责任法》第五十五条“医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施。需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其书面同意：不宜向患者说明的，应当向患者的近亲属说明，并取得其书面同意。医务人员未尽到前款义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。”的规定，院方未尽到“在诊疗活动中向患者说明病情和医疗措施。实施特殊治疗应及时向患者说明医疗风险并取得其书面同意。”的义务，造成患者损害，重庆新桥医院应当承担赔偿责任。
　　参考文献　　A1.綦江文龙街道卫生院门诊病历　　A2.中国人民解放军第三军医大学新桥医院病历　　01.临床诊疗指南：外科学分册、急诊医学分册　　02.钱礼腹部外科学（张启瑜 主篇）（2006.01）　　03.腹部外科学（黄洁夫 主篇）（2001.06）：　　04.黄家驷外科学（吴孟超 吴在德 主篇）（2008.10）　　06.外科学（八年制）（第2版）（2010.08）　　08.克氏外科学（第18版）（2007.11）　　20.肠梗阻诊断治疗学（吕云福 主编）（2007.05）　　33.Shackelford's 消化道外科学（第7版）（2012.07）　　38.小肠梗阻临床管理指南（中文翻译版）（2007.05）　　39.肠梗阻诊疗指南（美国外科医师协会编著）（中文翻译版）（2004.03）　　51.临床诊疗指南：消化系统疾病分册　　52.实用内科学（第13版）　　53.内科学（八年制）（第2版）（2010.08）　　85.美国放射学会（ACR）怀疑小肠梗阻患者影像学检查推荐标准（2010）　　86.X线诊断学（第二版）（第2册）：腹部（荣独山 主编）（1997.05）　　100.临床技术操作规范_护理分册（2005.06）　　131.肠内营养（蒋朱明 吴蔚然 主编）（第二版）（2004.06）　　SBS论文：　　SBS.26.短肠综合征肠道再手术分析(2011.09.李幼生)　　SBS.31.成人短肠综合征的治疗进展(2005.09.黎介寿)　　SBS.66.小肠切除术后短肠综合征的治疗选择(2010.11.朱维铭.张伟)　　说明：　　[A2.47，P121]-该上标表示：A2.中国人民解放军第三军医大学新桥医院病历第47项证明材料，在第121页（打开中国人民解放军第三军医大学新桥医院病历后首页有超链接，可直接跳转到相应页面）；　　[A2.10－12，P13－15]-该上标表示：A2.中国人民解放军第三军医大学新桥医院病历第10－12项证明材料，在第13－15页；　　[01.P196]-该上标表示：01.临床诊疗指南_外科学分册，第196页；　　[04.P]-该上标表示：04.黄家驷外科学，第页。
　　附录一：肠梗阻与肠绞窄　　肠内容物不能正常运行、顺利通过肠道，称为肠梗阻，是外科常见的病症。肠壁有血运障碍时，便称为肠绞窄（肠缺血）或绞窄性肠梗阻。严格地讲，肠梗阻不是一种独立的疾病，而是众多疾病所共有的临床表现，但由于它病因复杂，病情变化快，容易导致肠绞窄、肠坏死和全身性病理生理紊乱，后果严重，需要早期处理等特点，人们通常把它作为一种疾病或严重情况来看待[20.P1]。　　完全性梗阻如小肠扭转可致肠绞窄。肠管一般仅能忍受2～3小时的缺血，绞窄肠袢可在4～6小时之内坏死并破裂穿孔，产生严重的经常是致命的细菌性腹膜炎。肠缺血分为三期。初期：肠壁可逆性缺血，主要表现为静脉回流受阻，肠壁的毛细血管及小静脉淤血，肠壁充血、水肿、增厚、呈暗红色。中期：黏膜下和肌层受损，肠壁上有出血点，并有血性渗出液渗入肠腔和腹腔。随着血运障碍的发展，继而出现动脉血运受阻，血栓形成，肠壁失去活力，肠管变成紫黑色。末期：全层肠壁坏死、溃破穿孔。因此，原则上机械性完全性梗阻采用手术治疗，绞窄性肠梗阻则应急诊手术[01.P202]。患者出现明显的肠绞窄症征约5小时后剖腹时，发现肠缺血介于初期到不可逆转的中期[A2.09，P11]。由于肠管本身并无器质性病变，患者出现小肠扭转后，如果剖腹手术能够早1～2小时，肠缺血将可逆转而无需切除或仅需切除部分肠管，并可完全恢复健康，不致因广泛肠切除而出现短肠综合征的严重后果。
　　附录二：清洁灌肠与升结肠穿孔　　灌肠治疗有其严格的适应征，主要适用于粘连性肠梗阻、堵塞性肠梗阻及麻痹性肠梗阻[04.P1314]。当肠梗阻病因不明时，应慎重使用，清洁灌肠更应忌用，否则有加重梗阻的可能。清洁灌肠液体量要根据患者年龄、身高、体重及耐受情况而定。结肠的直径自其起端6cm，逐渐递减为乙状结肠末端的2.5cm，平均约4cm，结肠横截面积约16平方厘米，升结肠15cm，横结肠50cm，降结肠20cm，乙状结肠45cm，结肠全长约130cm，所以理论上结肠容积约16×130＝2080ml，清洁灌肠量500～1000ml。　　患者升结肠11cm、最大直径4.5cm[A2.09，P11]（无充气扩张，故穿孔非肠梗阻所致），因此结肠穿孔处以远的容积＝（11/15）×（4.5/6）×（115/130）×ml，考虑结肠内粪便尚占据相当一部分的结肠容量，1000ml灌肠后完全有可能导致患者升结肠近肝曲部位穿孔。因此，清洁灌肠是患者升结肠穿孔的可能原因之一的结论是有理论依据的，甚至可以认为：清洁灌肠直接导致了患者升结肠穿孔。
　　总之，根据《侵权责任法》第五十四条“患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。”、第五十五条“医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施。需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其书面同意：不宜向患者说明的，应当向患者的近亲属说明，并取得其书面同意。医务人员未尽到前款义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。”、第五十七条“医务人员在诊疗活动中未尽到与当时的医疗水平相应的诊疗义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。”、第五十八条“患者有损害，因下列情形之一的，推定医疗机构有过错：（一）违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定；（二）隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料；（三）伪造、篡改或者销毁病历资料。”的规定，院方在对患者的诊疗活动中，未尽到与当时的医疗水平相应的诊疗义务，未充分履行告知义务，造成患者损害，其诊疗行为有过错，且与患者损害存在因果关系，应当承担赔偿责任。
　　七、讨论　　（一）关于门诊腹部立、卧位平片的阅片意见　　影像表现：膈下未见游离气体，腹部可见数个气液平，左上腹胃内可见宽液平，最下方气液平在下腹部水平，腹部小肠积气扩张，盆腔部及右侧腹部小肠粘膜较上腹部小肠粘膜明显，结肠内未见气体及粪便影。　　影像诊断：典型小肠梗阻，依据是小肠积气扩张，腹部可见数个气液平，结肠未见积气及扩张。低位小肠梗阻可能性大，理由是最下方气液平位置低，卧位腹部平片盆腔内都可见到积气扩张小肠影。是完全性小肠梗阻，依据是结肠内未见明显气体及粪便影。高度怀疑绞窄性小肠梗阻，因为患者腹痛、腹胀症状逐渐加重，右侧腹部见空肠影且盆腔部小肠粘膜纹较上腹部小肠粘膜纹明显，为空回肠换位征。　　结论及建议：完全性低位小肠梗阻，高度怀疑肠绞窄。建议进一步行腹部CT检查（平扫＋增强），以了解梗阻点情况，必要时剖腹探查。　　因此，根据“结肠内未见明显气体及粪便影”的影像学表现，提示完全性肠梗阻，而非不全性肠梗阻。另外，院方未能发现至关重要的提示小肠扭转的空回肠换位征。　　依据：X线诊断学（第二版）（荣独山 主编）指出，空回肠换位征是指环状皱襞纹分布较稠密的肠曲位于下腹偏右，而环状皱襞纹分布稀少或无皱襞纹的肠曲位于上腹偏左，表示原来位于左上腹的空肠和右下腹的回肠调换了位置，为诊断绞窄性小肠梗阻的可靠X线征象，并且提示全部或大部小肠扭转[86.P192]。　　此外，患者门诊腹部平片报告单诊断报告[A2.P10]中，报告医师和审核医师均由同一人完成，违反了全国医院工作制度与人员岗位职责（2011年版）“医学影像科（室）工作制度”部分第8条[F100.P65]关于“实行每天由主治医师以上人员主持的集体读片制度”的规定。
　　好大夫网站教授阅片意见：　　
　　全国最大的医生专业论坛丁香园论坛影像医学和核医学讨论版阅片意见：　　参见网址：/bbs/thread/　　东门飘雪（ 21:53，铁杆站友，医师认证放射科）：影像表现：立位腹部平片腹部可见多个气液平面，主要位于两侧及左上腹，应为结肠及胃内液平；卧位腹平片大肠全程积气，直肠可见积气。意见：未见肠梗阻征象，反射性肠郁张。　　吸引力杜（ 23:54，丁香园准中级站友，医师认证放射科）：结肠内未见气体， 应该是完全性小肠梗阻。梗阻点可能在回肠末端。外院转过来的为什么不做个CT，平扫也好，在肠梗阻状态，梗阻点还是比较好找的。　　Hlht（ 11:00，铁杆站友，医师认证外科）：咋没有年龄和性别这两个资料呢，很关键的！完全性肠梗阻可以确定，部位是低位小肠，因为盆腔和右下方有扩展的小肠，病程大于8小时，有手术指针，术前能有CT检查就最好，可以行腹腔镜探查术。　　Hlht（ 11:05，铁杆站友，医师认证外科）：从次日开始，腹痛、腹胀加重，伴有肛门停止排气排便，起病以来，精神、食欲差，尿少，体重无明显减轻，不知体征变化如何，所以绞窄性不能排除。　　yxw（ 11:14，常驻站友，楼主）：回hlht老大，平片上年龄和性别都有哇：39 years M，意思是：39岁，男性。 体征变化：患者仅感觉腹胀加重，腹痛一般般，好象NG减压没啥效果。　　Zhuyunwei（ 14:56，常驻站友，医师认证影像科）：影像表现：膈下未见游离气体，腹部可见数个气液平，最下方气液平在下腹部水平，腹部小肠积气扩张，盆腔部小肠粘膜较上腹部小肠粘膜明显，结肠内未见气体影。影像诊断：典型小肠梗阻，依据是小肠积气扩张，腹部可见数个气液平，结肠未见积气及扩张。肯定是低位小肠梗阻，理由是最下方气液平位置低，卧位腹部平片盆腔内都可见到积气扩张小肠影。是完全性小肠梗阻，依据是结肠内未见明显气体及粪便影。绞窄性小肠梗阻不除外，因为患者症状明显加重，且盆腔部小肠粘膜纹较上腹部小肠粘膜纹明显，不排除空回肠换位征。建议腹部CT检查，以了解梗阻点情况，必要时剖腹探查。鉴别诊断：反射性肠郁张，不会出现大范围肠管连续充气扩张，且病人症状明显，可排除。　　Hlht（ 22:10，铁杆站友，医师认证外科）：从体征来看没用绞窄。腹股沟情况呢？？有CT吗？现在情况呢？　　溜溜ljyjy（ 00:25，入门站友）：没有经验，坐等高手。到底结肠内有气没有呀，长液平是胃内液平吗，以上各位战友的看法有矛盾呀！　　基层医生-05-12 09:20，入门站友）：诊断低位小肠梗阻应无大问题，扩张肠管肠管为小肠，结肠无扩张充气。　　飞鹰行动（ 17:03，丁香园准中级站友，医师认证放射科）：单从平片来看，支持低位肠梗阻，有空回场换位征，绞窄性肠梗阻可能。　　Buxueyong（ 20:30，丁香园中级站友，医师认证影像科）：低位小肠完全性梗阻；左上腹宽液平应该为胃内液平；右侧腹部见空场影，而左上腹空肠影不明显，高度怀疑空-回肠转位，为绞窄性肠梗阻，CT不可少（应该增强，更好地显示肠系膜血管扭转）。
　　（二）关于患者诊疗过程在丁香园论坛消化内科版块的讨论情况　　参考网址：/bbs/topic/　　Mikall（ 12:01，常驻站友，楼主）：　　门诊病历：　　主诉：腹胀、腹痛、呕吐二天。处置：腹部立、卧位片。检查所见：膈下未见游离气体，空、回肠胀气扩张，可见数个长短不一、高低不等呈阶梯状液平。双侧腰大肌影及腹壁脂肪线清晰，腰椎骨质未见异常。印象：低位不全性肠梗阻可能性大，建议密切随访观察。诊断：肠梗阻。建议：住院。　　疑问：该不该转普外科还是消化科继续治疗？　　Tangmaochun（ 21:00，常驻站友）：　　无手术史的话，均可以。进一步检查腹部CT或病情好转后肠镜等检查了解梗阻原因。　　Mikall（ 23:47，常驻站友，楼主）：　　虽经保守治疗（禁食、胃肠减压、液体复苏、石蜡油、清洁灌肠等），但腹部胀痛更甚了，尤其是腹胀越来越厉害。晚上七点时主任来了，摸了肚子，还是说先保守治疗，实在不行再手术。病人是领导的领导，又直叫1000ml清洁灌肠难受，各位大大，斟酌下。　　病史：　　三天前晚饭后无明显诱因出现腹痛、腹胀，以上腹部为主，呈持续性，伴有呕吐，呕吐物为胃内容物，无呕血，呕吐后腹痛、腹胀症状减轻，当时解便一次，呈黄色稀便，无里急后重，便血史，……，第二天开始，腹痛、腹胀加重，伴有肛门停止排气排便。当地街道医院初步诊断为肠梗阻，说要马上手术，大领导怕呀，到了现在的大医院。　　查体：　　急性痛苦面容，腹部膨隆，可见胃型，无压痛及反跳痛，肠鸣音消失。　　实验室检查：　　三大常规、生化全套、大便隐血、电解质基本正常，低钠131，前白蛋白低135。　　辅助检查：　　低位不全性梗阻。　　问题：　　1，大领导一直喊腹胀得难受，加之持续性腹痛，肠音消失，左上腹胃型，该不会有绞窄或肠扭转吧？　　2，下午那位岳母博导说低位梗阻一般都是直接开腹，需不需要手术呢？　　Wwmply（ 05:09，铁杆站友，医师认证胃肠外科）：　　老年人癌症的多，可以洗肠机洗肠后，肠镜检查，明确诊断。也可CT检查，明确硬阻部位，及性质。　　Mikall（ 12:34，常驻站友，楼主）：　　患者只有38岁。来看望他的是他同事的老岳母，医科大学的内分泌学方面的博导。她觉得好象不应住消化科。另：患者今日上午腹胀更厉害了，腹痛还那些，肠音很弱，管床医生只是看了一下，也没说什么。　　Wwmply（ 13:20，铁杆站友，医师认证胃肠外科）：　　当然，肠梗阻要住普外科，内外科临床思路都不一样。可上传ＣＴ看一下。　　徐向右走（ 18:39，常驻站友，医师认证消化内科）：　　肠梗阻是普外科疾病，消化内科是超范围执业。就是保守治疗也是普外　　Mikall（ 20:51，常驻站友，楼主）：　　各位老大，麻烦了，上坛子晚了，后悔呀。我老婆的领导刚才19点左右病情加重：刚输完今天的液不久，感觉腹部被分隔成了两个完全独立的压力容器，值班医生看后嘱先清洁灌肠，再照X片。灌肠过程中，好象肠爆了，出现发热、畏寒，心跳加快等指征，医生仍让去照片，20：00左右结果出来，膈下见游离气体，穿孔了。现值班医生正在联系普外科会诊。唉，上午大便隐血阳性就该怀疑绞窄的，学艺不精呀。现正赶往医院途中......　　Mikall（ 22:28，常驻站友，楼主）：　　20:50急诊抽血，21：11分结果：WBC：2.42 NEUT%：72.2；　　21：20找家属谈话，患者病重，需立即转普外手术；