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2017年执业药师药学综合每日一练（9.19）
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呼吸系统常见疾病
1[最佳选择题]具有球后视神经炎不良反应的药物是
D.乙胺丁醇
E.吡嗪酰胺
2[最佳选择题]治疗结核病的患者的注意事项错误的是
A.患者所用食具应于餐后煮沸消毒
B.增强体质增加高蛋白和维生素的摄入，日光浴
C.口服抗结核药可自行决定饭后服用
D.充分了解抗结核药物服用中可能出现的不良反应，一旦出现要及时报告医生
E.定期随诊，监测血常规和肝肾功能
3[最佳选择题]药物治疗结核病的标准方案中，间歇疗法的含义是
A.一日用药1次
B.一日用药1～2次
C.一周用药1次
D.一周用药1～2次
E.一月用药1～2次
4[最佳选择题]结核病化学治疗成功的关键措施是
A.避免与克服细菌耐药
B.采用短程疗法
C.采用间歇疗法
D.采用大剂量
E.采用长程疗法
5[最佳选择题]青壮年和无基础疾病的CAP患者一般不选用的药物是
A.青霉素类
B.第一代头孢菌素
D.莫西沙星
E.吉米沙星
6[最佳选择题]治疗肺炎的抗菌药物的疗程一般为
7[最佳选择题]治疗窗窄以及代谢存在较大的个体差异的药物是
D.苯妥英钠
E.普萘洛尔
8[最佳选择题]哮喘急性发作的首选药为
A.沙丁胺醇
B.福莫特罗
C.沙美特罗
D.布地奈德
E.糖皮质激素
9[最佳选择题]患者，女，58岁，因慢性阻塞性肺疾病住院1个月，近5天来出现高热、咳痍，伴呼吸困难。实验室检查血肌酐及尿素氮值正常，白细胞计数为12&10/L，中性粒细胞90%，血培养为耐甲氧西林金黄色葡萄球菌，应首选的药物是
A.甲氧西林
B.头孢唑林
C.克林霉素
D.万古霉素
E.美罗培南
10[最佳选择题]以下&规范应用白三烯受体拮抗剂治疗慢性阻塞性肺疾病&的叙述中，不正确的是
A.不宜用于急性发作
B.不宜首选治疗急性哮喘
C.在治疗COPD时不宜单独应用
D.不适用于轻、中度哮喘和稳定期的控制
E.对12岁以下的儿童宜在权衡利弊后慎重应用
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短程间歇化疗方案治疗涂阳肺结核患者5年临床效果分析
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短程间歇化疗方案治疗涂阳肺结核患者5年临床效果分析
关注微信公众号肾结核的治疗方法
发布时间： 11:09
来源：互联网
作者：佚名
编辑：艳艳
摘要:血尿是肾结核的第二个重要症状，发生率为70%～80%。一般与尿频、尿急、尿痛等症状同时出现。血尿的来源大多来自膀胱病变，但也可来自肾脏本身。血尿的程度不等，多为轻度的肉眼血尿或为显微镜血尿，但有3%的病例为明显的肉眼血尿并且是惟一的首发症状。那么下面讲述肾结核的治疗方法
肾结核继发于全身性结核病，因此在治疗上必须重视全身治疗并结合局部病变情况全面考虑，才能收到比较满意的效果。肾结核的治疗方法有哪些呢？具体如下：
肾结核的治疗一、全身治疗 全身治疗包括适当的休息和医疗体育活动以及充分的营养和必要的药物治疗(包括肾结核以外的全身其他结核病灶的治疗措施)。
肾结核的治疗二、药物治疗 由于肾结核局部病变的范围和破坏的程度有很大差别，因此针对局部病变的治疗在各个病例亦有所不同。在链霉素等抗结核药发现之前，临床上一旦肾结核之诊断确立，其唯一的治疗方法就是肾切除。目前因肾结核而需行肾切除术的病例已大为减少。但在某些卫生环境较差、医疗条件不足的地区，仍然有肾结核的发生，甚至有一些晚期病人发现。对于确诊为肾结核的病人，无论其病变程度如何，无论是否需行外科手术，抗结核药必须按一定方案进行服用。
1、应用抗结核药的适应证：（1）临床前期肾结核；（2）局限在一组大肾盏以内的单侧或双侧肾结核；（3）孤立肾肾结核；（4）伴有身体其他部位的活动性结核暂时不宜肾结核手术者；（5）双侧重度肾结核而不宜手术者；（6）肾结核兼有其他部位的严重疾病暂时不宜手术者；（7）配合手术治疗，作为手术前用药；（8）肾结核手术后的常规用药。
2、常用的抗结核药物种类由于各种抗结核药物有其药理特点，药物应用的要求和注意点也各有不同。现简要介绍常用的抗结核药物如下：
（1）链霉素：对结核杆菌有杀菌作用，浓度在1.0μg/ml时有效。肌肉注射后1小时血清浓度最大，3小时后下降50％，约60～90％经肾脏自尿内排出。制菌作用在pH7.7～7.8时最强，低于5.5～6.0时作用明显减弱。如同时服用碳酸氢钠碱化尿液可增强其疗效。成人普通剂量每日1.0g，分2次肌肉注射；与其他抗结核药物联合应用时，每周注射2g或每3日注射1g。经链霉素治疗可使结核病灶纤维化。若病变位于泌尿系排泄系统，如输尿管等处，则易造成局部纤维化收缩，形成梗阻，应予注意。注射链霉素后可出现口周麻木，如不严重可继续应用，常在使用中逐渐消失。主要的副作用是对第八对脑神经前庭支的影响。少数病例可出现过敏性休克。
（2）异烟肼(雷米封)：对结核杆菌有抑制和杀灭作用。每日服200～300mg即可达到满意的杀菌浓度。口服后1～2小时血清浓度达最高峰。半衰期为6小时，24小时血中仍可测到有效抑菌浓度。一般用药剂量以每日300mg，一次服用为宜。此剂量很少引起不良反应，故可长期服用，甚至数年。服用异烟肼后迅速吸收渗入组织，对纤维化及干酪化病变亦易渗入透过，对结核病灶有促进血管再生，能促使抗结核药物更易进入病灶。其主要副作用为精神兴奋和多发性末梢神经炎，据认为与维生素B6排出增加或干扰吡哆醇代谢有关，因此服异烟肼时应加服维生素B65～10mg，可防止副作用的发生。服药时血清转氨酶可升高，但不造成肝脏损害。
（3）对氨柳酸(PAS，对氨水杨酸)：对结核杆菌有抑菌作用。服药后1～2小时血浆浓度可达高峰，4～6小时后血中仅存微量。每日剂量为8～12g，分3～4次服用。此药单独应用效果较差，但能加强链霉素及异烟肼的抗结核杆菌作用，并能使抗药性延迟发生。因此在临床上采用两种或三种抗结核药物联合应用有利于发挥其治疗作用。主要副作用有恶心、呕吐、腹泻等胃肠道反应，故目前有被利福平、乙胺丁醇取代的趋势。本品不宜与利福平合用。
（4）利福平(RFP)：为半合成的口服广谱抗生素，对细胞内外旺盛生长的结核杆菌有强力杀灭作用，比链霉素、对氨柳酸、乙胺丁醇的作用更强，对耐药的结核杆菌亦有效。服药后2～4小时药浓度出现高峰，12小时后血清浓度仍较高。每日用量600～900mg，分1～2次空腹服用。与其他抗结核药物无交叉抗药性，同异烟肼或乙胺丁醇合用可相互增强作用。副作用很少，偶有消化道反应及皮疹。近年来发现少数病例有肝功能损害、血清转氨酶升高、黄疸等。
（5）乙胺丁醇(EMB)：对各型结核杆菌均有抑菌作用。口服2～4小时后血浆浓度出现高峰，24小时后由肾脏排出50％，少部分由粪便排出。肾功能正常者无蓄积作用。该药吸收及组织渗透性较好，对干酪纤维病灶也能透入。其毒性作用主要是球后视神经炎，出现视力模糊，不能辨别颜色(尤其对绿色)或有视野缩小等，严重者可致失明。视神经炎是可逆性的，停药后多能恢复。毒性反应的发生率与剂量有关。一般用量为每日600mg，分3次或1次口服，在此范围内产生毒性反应者较少。在治疗过程中应定期检查视力与辨色力。
（6）卡那霉素：系广谱抗生素，对结核杆菌主要是抑菌作用。口服不为胃肠道所吸收，一般用量为每天0.75～1.0g肌肉注射。注射后30～60分钟血内浓度达最高峰，能维持6小时左右，24小时内从尿液排出约90％。对链霉素、异烟肼和对氨柳酸耐药的结核杆菌应用卡那霉素仍有抑制作用。单独使用易产生耐药性。与链霉素之间有单向交叉耐药性，即耐链霉素的菌株可以对卡那霉素敏感，而耐卡那霉素的菌株对链霉素却不敏感。因此，只能在不可用链霉素或结核杆菌已耐药时方可考虑应用。其毒性反应主要是对第八对脑神经的损害，可致永久性耳聋，也可使细胞神经纤维退行性变。对肾脏有轻度损害，尿中可出现管型蛋白等。
（7）环丝氨酸：抗菌谱较广，对结核杆菌有制菌作用。但只对人类结核病有效，对动物结核病和试管中的结核菌作用不大。对异烟肼、链霉素、对氨柳酸耐药的结核杆菌用环丝氨酸有效。其作用相当于对氨柳酸，较链霉素为差。口服剂量每日不超过500mg，一般与异烟肼、链霉素合用。副作用较严重，主要影响中枢神经系统，如头晕、抑郁、惊厥、癫痫样发作等。
（8）吡嗪酰胺(PZA)：是一种新用的老药。70年代后发现口服吸收后产生吡嗪酸，对人型结核菌有效，可杀死深藏在细胞内的顽固细菌。耐药性表现很快，一般在用药后1～3个月即可发生。与利福平、异烟肼合用可缩短疗程。副作用为对肝脏有毒性，严重时可引起急性黄色肝萎缩。常用剂量每天1.5～2.0g。
除上述药物外，还有紫霉素，乙硫异烟胺的用量为每日0.5～0.8g，分2～3次服用。氨硫脲的每日用量为500mg，分2次口服。卷须霉素、结核菌放线菌素等抗结核药物，在必要时可考虑选用。
3、抗结核药的使用方法
在临床应用抗结核药的早期，一般都采用单药治疗，现在则主张两种或两种以上抗结核药联合应用。单药治疗的最大缺点是容易产生耐药，也容易出现毒性反应。若联合应用两种药物，耐药的出现时间可延长1倍，并用三种药物可延长3～4倍。
抗结核药种类繁多，最理想的应该是对结核杆菌敏感，在血液中达到足以制菌或杀菌的浓度，并能为机体所忍受。以往将链霉素、异烟肼作为第一线药物，对氨柳酸作为第二线药物，其他则作为第三线药物。用药时首选的是第一、第二线药物，而三线药物只有在一线、二线药物无效或对其中某种药产生耐药性时，才考虑使用。但是现在对各种抗结核药的深入研究疗效观察，认为异烟肼、利福平、吡嗪酰胺及链霉素是抗结核的第一线药物。异烟肼杀结核杆菌力强，对细胞内外繁殖的结核杆菌均有杀灭作用，并能透进干酸性病灶及巨噬细胞内。利福平能在短期内杀灭分裂中的结核杆菌，并能进入肾空洞及巨噬细胞内。吡嗪酰胺在酸性环境中有更强的杀菌作用，能透入巨噬细胞内。巨噬细胞内的pH低，这正是吡嗪酸胺发挥杀灭细菌作用的场所。链霉素对分裂旺盛的结核菌有很好的杀灭作用，它能透进结核脓腔。关于抗结核药的具体应用，现在均采用两种或三种抗结核药物的联合应用。在国外应用链霉素、异烟肼、对氨柳酸这三种重要的抗结核药的时代已逐步过去，代之以新的药物、新的联合。在国内这三种药物仍常被采用，但亦有被利福平取代之趋势，然而异烟肼在抗结核药中的地位并未变动。现在一般采用异烟肼和利福平两者联合，或利福平与乙胺丁醇联用。而链霉素、利福平、吡嗪酰胺或异烟肼、链霉素、利福平，或异烟肼、链霉素、乙胺丁醇或异烟肼、利福平、乙胺丁醇等三者联合应用亦常为临床所选用。
随着新的有效抗结核药的不断出现，临床上抗结核药的治疗方法也有了明显改变。在治疗时必须坚持早期、联合、足量、足期和规律用药五项原则，才能取得最好的治疗效果。现在采用的治疗方案有以下几种：
（1）长程疗法：关于抗结核药应用的时间，国内外大都采用长程疗法，持续服用18～24个月。最少要在1年以上。公认此法的疗效可靠，复发机会少。
（2）短程疗法：短疗程的基本目的是尽快杀灭结核病灶中的结核杆菌，使病变组织修复取得持久的临床治愈。近些年来出现了新的抗结核杀菌药物，因此抗结核的短程治疗才有可能。
由于结核杆菌生长繁殖有一定的规律性，需13/4～31/2天，同时结核杆菌在接触抗结核药后其生长受到抑制，如接触链霉素，吡嗪酰胺、利福平等，以后可使生长期延缓分别为8～10天、5～10天及2～3天，因此抗结核药的应用可根据这些特点间歇用药，将给药时间间歇在1天以上，也可取得与连续长程疗法相同的效果。在国内一般在最初3个月内按长程疗法用药，以后再改用间歇用药治疗，但药物的用量与长程疗法相同，因此副作用较少，疗效也较好。
抗结核药的停药标准在抗结核药治疗过程中，必须密切注意病情的变化，定期进行各种有关检查，达到病变已经痊愈，则可考虑停止用药。在停止用药后，病员仍需强调继续长期随访观察，定期作尿液检查及泌尿系造影检查至少3～5年。
肾结核的治疗三、手术治疗 虽然抗结核药治疗在目前可以使大部分肾结核病人得以控制治愈，但是仍有一部分病人药物不能奏效，而仍需进行手术治疗。手术包括全肾切除、部分肾切除、肾病灶清除等几种方式，需视病变的范围、破坏程度和药物治疗的效应而选定。
1、全肾切除术
（1）全肾切除术适应证：A、单侧肾结核病灶破坏范围较大在50％以上。B、全肾结核性破坏肾功能已丧失。C、结核性脓肾。D、双侧肾结核，一侧破坏严重，而另一侧为极轻度结核，需将严重侧切除，轻度病变侧采用药物治疗。E、自截钙化灰泥肾。
（2）肾切除术前、后的抗结核药应用：由于肾结核是全身结核病的一部分，是继发性的结核，更是泌尿系结核中的一部分，当肾切除术期间，可因手术的损伤使机体的抵抗力降低，致使肾结核以外的结核病灶造成活动或播散，因此在肾切除术前、后必须应用抗结核药予以控制。
A、肾切除术前抗结核药的术前准备：抗结核药在手术前准备所选用的品种和药用剂量，同一般抗结核治疗相同。但在使用方法和使用时间上有所不同。如异烟肼100mg每日3次口服，链霉素0.5g，每天2次肌肉注射，利福平300mg每天2次口服，应用方法为每天应用，持续2周，而再手术。如果患者全身情况较差，或有其他器官结核，应酌情延长术前抗结核药的准备，有时术前用药可延长至3～4个月之久。术后仍需如此应用，直至术后体力恢复，约2周左右以后转入常规的抗结核治疗。
B、肾切除术后抗结核药的应用：就泌尿系结核而言，肾结核是其原发病灶，当病肾切除后，仅为将泌尿系的原发病灶切除，术后仍有残留的结核病变存在，这些残留的输尿管结核和膀胱结核或全身其他器官结核仍需要参照抗结核药的选择和长程或短程治疗方案按期应用，直至泌尿系结核彻底控制而停药。
2、部分肾切除术
部份肾切除术适应证：A、为局限在肾一极的1～2个小肾盏的破坏性病变，经长期的抗结核药物治疗而未能奏效。B、1，2个小肾盏结核漏斗部有狭窄引流不畅者。C、双侧肾结核破坏均轻而长期药物治疗无效。如果唯一的有功能肾脏需作部分肾切除手术时，则至少应保留2/3的肾组织，以免术后引起肾功能不全。
由于抗结核药治疗往往收到良好效果，因此部分肾切除术较少进行，对于适合此项手术的病人应在较长时间的抗结核药准备后才能施行。一般术前准备用药需3～6个月。术前尚需再次造影检查，确立病变情况后再决定手术。手术后因余留有部分肾脏和泌尿系器官的结核，故仍需继续使用抗结核药至少1年，以巩固疗效。
3、肾病灶清除术
（1）肾病灶清除术的适应证：为肾脏的实质中存在密闭的肾盏所形成的结核性空洞，常充满干酪样物质。抗结核药不能进入空洞，而空洞中仍有活动结核杆菌存在。因此须切开空洞，清除干酪样结核组织，腔内再用抗结核药。
（2）手术前后亦需较长时期的抗结核药应用，以防结核播散和术后巩固治疗。
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&抗结核化疗方案的选择
抗结核化疗方案的选择
　　化学疗法就是将主要抗结核药物组成各种化疗方案，再根据一些必须遵循的原则，来加以运用，以达到治愈病人、控制疾病流行的目的。　　制定合理的化疗方案必须遵循以下共同原则：　　首先，选用药物要合理、有效。必须遵从药物的杀菌、灭菌和防止耐药的原则。短程化疗方案要有 4 种药物联用，其中至少要有 2 种具有杀菌作用的药物，并且要选择具有相加或协同作用的药物配伍，不宜同时使用同类药物，如链霉素与卡那霉素等。　　确保治疗安全，这是组成方案的另一个原则。抗结核药物都有一定的不良反应，因此，在制定或选用方案治疗时，同时要注意病人情况，比如：是否有药物性史，有否肝、肾、神经精神方面的疾患，患者的年龄、体重能否承受等。　　再者，短程化疗必须是 2 阶段治疗。第一阶段为加强治疗阶段，一般为 4 种药联合治疗 2 个月，病人不排菌后进入第二阶段—继续治疗阶段，这一阶段一般为 4 个月。当然，根据病人不同情况，在治疗中也有延长治疗阶段的做法，主要是根据病人的痰中是否还有排菌而定。　　方案要依病人的痰中是否有排菌，既往是否有抗结核治疗过，治疗多长时间以及现阶段的病情而定。比如：是初次治疗还是以往有治疗过，或是慢性排菌还是耐多药病人，治疗方案都有不同。　　间歇的治疗原则。这就是根据药物的抗生素后效应，也就是以往说的延缓生长期而定。因此，用药可以每周 3 次（或隔天 1 次）。　　国家结核病防治规划（ NTP ）应用统一的标准化疗方案，这样能减少不规范的药物组合、不合理的单药治疗等错误。标准组合方案，是根据药物剂量、管理模式和疗程的临床疗效试验而制定的。　　由世界卫生组织（ WHO ）和国际防痨与联合会（ IUATLD ）推荐的标准治疗方案的适应指征，是依据患者以下的不同情况而定：（ 1 ）新发现的痰涂片阳性（涂阳）或重症涂阴（含肺外）结核病，既往治疗不超过 1 个月者；（ 2 ）发病超过 1 个月以上的其它类型结核病（含涂阴和肺外结核病）既往治疗未超过 1 个月者；（ 3 ）治疗一个月或以上的涂阳患者（含治疗失败、中断用药及复发）。根据以上不同情况选择不同治疗方案。　　对经规范复治后仍持续排菌的患者（慢性排菌病人，慢排），未作统一治疗方案。　　初治菌阳方案的选择&治疗对象：所谓初治菌阳病人，即：（ 1 ）痰中查到结核菌（含涂片或培养）的病人，从未因结核病应用或试用过抗结核药物治疗者；（ 2 ）因结核病应用或试用过抗结核药物治疗但不足 1 个月者；（ 3 ）新发病有空洞或粟粒型初治菌阴病人；（ 4 ）或是菌阴病人，经抗结核治疗不到 1 个月转为涂阳的病人。上述病人应用 6 ～ 8 个月主要抗结核组合方案。即：强化期以异烟肼（ INH ， H ）、利福平（ RFP ， R ）、吡嗪酰胺（ PZA ， Z ）、乙胺丁醇（ EMB ， E 或链霉素 SM ） 4 药联合治疗 2 个月，继续期为 INH 、 RFP 联合治疗 4 个月，全程 6 个月。通常书写方式为： 2HRZE （ S ） /4HR 。专家们认为对新发涂阳患者，这确实是最有效的短程治疗方案。 我国原则上推行这一治疗方案 。　　依据药物抗生素后效应的原理，联合治疗方案又衍生为：　　2HRZE （ S ） /4H 3 R 3 和 2H 3 R 3 Z 3 E 3 /4H 3 R 3 等方案。　　如何解读这些治疗方案呢？缩写字母前的“ 2 、 4 ”为用药月数，用分号把两个治疗阶段分开（ “强化期 / 继续期” ），即：加强治疗阶段：用 4 种药 HRZE （ S ）， 2 个月，继续治疗阶段用 RH2 种药 4 个月；缩写字母右下标数字为每周用药天数。　　国家卫生部于 1992 年在部分省推行“加强与促进结核病控制项目”，至 1998 年，在发现并应用 2HRZE （ S ） /4H 3 R 3 方案治疗的初治涂阳病人， 2 个月末痰菌转阴治愈率为 94.8% （
）；满疗程治愈率为 93.5% （
）。我国“世行贷款 / 英国赠款结核病控制项目”规定，对初治涂阳患者选用 2H 3 R 3 Z 3 E 3 /4H 3 R 3 治疗方案。 2 个月末痰菌转阴率为 92.7% （ 578 ）；满疗程治愈率为 94.5% （ 408 ）。　　对已广泛推行短化、耐药率较高的地区，不主张选用 2HRZ/4HR 方案治疗初治涂阳。因为可能存在 H 或 R 的原发耐药，因而治疗往往失败。如果初次治疗失败怎么办？那就要进行复治。　　　　（ 作者 刘坦业 原载《福建卫生报》 2004 ， 3 ： 15 ）
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